CASO CLÍNICO 1

Prévia do material em texto

CASO CLÍNICO 1
Paciente: Ana Silva Idade: 26 anos Sexo: Feminino Profissão: Secretária
Queixa Principal: Dor no pescoço e no braço direito com irradiação para o polegar e dedos indicador
e médio da mão direita, dificuldades em realizar movimentos de coluna cervical.
História da Doença Atual: Ana relata que há aproximadamente 3 meses começou a sentir uma dor
incômoda na região do pescoço, que foi se intensificando gradualmente. Ela descreve a dor como uma
sensação de queimação que se estende ao longo do braço direito até os dedos. A dor tende a piorar ao
movimentar o pescoço para os lados ou para baixo, além de ser agravada por atividades que exigem
uso repetitivo do braço direito, como digitar no teclado do computador.
História Médica Pregressa: Hipertensão arterial controlada com medicamentos. Não possui histórico
de lesões traumáticas no pescoço ou na coluna cervical. Não tem histórico de cirurgias anteriores.
História Social: Ana é secretária em uma empresa de médio porte, onde passa a maior parte do tempo
sentada em frente ao computador. Ela não pratica atividade física regularmente, mas tenta fazer
pequenas caminhadas durante os finais de semana.
Observações complementares: Presença de trigger points em região de cintura escapular direita,
protrusão de cabeça, rotação interna de ombros e tilt escapular bilateral.
1) QUAL A HIPÓTESE DIAGNÓSTICA? POR QUÊ?
Hipótese Diagnóstica: Dor cervicobraquial de origem musculoesquelética, com provável
compressão nervosa.
Justificativa:
Dor no pescoço e no braço direito: Sintoma clássico de dor cervicobraquial.
Irradiação para polegar, indicador e médio: Sugere possível compressão da raiz C6 do nervo
plexo braquial.
Dificuldades em movimentar a coluna cervical: Indica rigidez e/ou dor ao movimento.
Piora com movimentos específicos: Sinal de possível compressão nervosa.
Presença de trigger points: Pontos de gatilho musculares podem gerar dor referida no trajeto
do nervo.
Postura inadequada: Protrusão de cabeça, rotação interna de ombros e tilt escapular podem
sobrecarregar a coluna cervical e os nervos.
2) QUAL(IS) TESTE(S) CLÍNICO(S) DEVEMOS EXPOR A PACIENTE PARA
CONFIRMAÇÃO DIAGNÓSTICA? COMO SÃO/É FEITO(S) O(S) TESTE(S) E QUAL(IS)
MECANISMO(S) O FARÁ(ÃO) POSITIVO(S)?
Teste de Spurling:
Objetivo: Avaliar compressão radicular em nível cervical.
Execução: Flexão lateral da cabeça para direita, fisioterapeuta se posiciona atrás do paciente,
com os dedos entrelaçados faz uma pressão (compressão) axial sobre a cabeça.
Resultado positivo: Aumento da dor no pescoço e/ou irradiação para o membro superior.
3) QUAL(IS) EXAME(S) DE IMAGEM PODERIAM SER(EM) SOLICITADO(S) E POR
QUÊ?
Radiografia da coluna cervical: Avaliar alterações ósseas, como osteófitos e artrose.
Ressonância magnética da coluna cervical: Avaliar tecidos moles, como músculos, ligamentos,
nervos e discos intervertebrais.
4) QUAL DIGNÓSTICO CLÍNICO O(S) EXAME(S) DE IMAGEM DESCARTARIA(M)? POR
QUÊ?
Exames de imagem podem descartar:
Hérnia de disco cervical: Protrusão do disco intervertebral que comprime a raiz nervosa.
Estenose foraminal: Estreitamento do canal por onde passa a raiz nervosa.
Doença degenerativa discal: Desgaste dos discos intervertebrais.
Artrose: Degeneração das articulações facetárias.
5) O QUE MAIS DEVE CONSTAR NA AVALIAÇÃO DA PACIENTE? POR QUÊ?
Avaliar postura global: Identificar outros pontos de desequilíbrio muscular ou postural.
Palpação muscular: Buscar outros triggers points e avaliar tônus muscular.
Avaliar força muscular: Identificar fraqueza muscular específica.
Avaliar amplitude de movimento: Identificar restrições de movimento na coluna cervical.
Avaliar sensibilidade: Testar sensibilidade superficial e profunda no membro superior.
6) ELABORE UM PLANO DE TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO. (OBJETIVOS E
CONDUTAS).
Objetivos: Reduzir a dor e a inflamação.
Melhorar a mobilidade da coluna cervical.
Fortalecer os músculos do pescoço e dos ombros.
Corrigir a postura.
Melhorar a qualidade de vida da paciente.
Condutas:
Terapia manual:Massagem, técnicas de liberação miofascial, mobilização articular.
Exercícios cinesioterapêuticos: Alongamentos, exercícios de fortalecimento e propriocepção.
Eletroterapia: TENS, FES, ultrassom terapêutico.
Orientação postural: Ensinar a paciente a manter uma postura adequada no trabalho e em
casa.
Ergonomia: Adaptar o ambiente de trabalho para evitar sobrecarga na coluna cervical.
7) QUAL O PROGNÓSTICO PARA A PACIENTE ANA?
O prognóstico para a paciente Ana é bom. A maioria dos casos de dor cervicobraquial
responde bem ao tratamento fisioterapêutico. Com o tratamento adequado, a paciente deve
sentir melhora da dor e da função do membro superior em poucas semanas.