Apostila - Cortes Ecocardiograficos Fundamentais

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Cortes	ecocardiográficos	fundamentais	
	
	
	
	
	
	
	
Dr.	Wercules	Oliveira	
Dr.	Rafael	Piveta	
Dr.	Miguel	Osman	
INTRODUÇÃO	
Janelas	ecocardiográficas	são	pontos	padronizados	na	parede	torácica	para	o	posicionamento	do	
transdutor	do	ecocardiograma	a	fim	de	permitir	boa	penetração	da	onda	de	ultrassom	até	o	coração,	
sem	alteração	de	sua	condução	e,	assim,	formar	a	adequadamente	a	imagem	ecocardiográfica.	Para	a	
realização	do	ecocardiograma	direcionado	ao	ambiente	de	terapia	intensiva,	preconiza-se	a	realização	
de	3	cortes	ecocardiográficos:	paraesternal,	apical	e	subcostal.	
	
CORTE	PARAESTERNAL	-	EIXO	LONGITUDINAL	
A	janela	paraesternal	está	localizada	próxima	ao	esterno,	habitualmente	entre	o	3°	e	o	5°	espaços	
intercostais.	O	indicador	luminoso	(ou	ponteiro)	do	transdutor	deve	ser	direcionado	ao	ombro	direito	
(cerca	de	9	a	10	horas	-	considerando	12	horas	na	fúrcula	esternal).	
	
Coloque	o	transdutor	contra	a	borda	lateral	esquerda	do	esterno,	no	ângulo	esterno-costal.	
Comece	no	espaço	intercostal	mais	alto,	onde	pode-se	adquirir	uma	boa	imagem	(3°	ou	4°)		e	vá	para	
o		espaço	intercostal	seguinte,	logo	abaixo,	caso	não	consiga	uma		boa	imagem.	
	
Critério	de	qualidade	para	um	bom	corte	paraesternal	eixo	longitudinal	
• O	septo	deve	estar	o	mais	horizontal	possível.	
• Não	se	deve	visualizar	o	ápice	do	ventrículo	esquerdo	
• Deve-se	observar	as	valvas	aórtica		e	mitral,	mas	não	a	tricúspide	
O	que	observar	num	corte	paraesternal	eixo	longitudinal?	
 
• RV	(right	ventricule)	/	VD	(A):	o	ventrículo	direito	está	no	topo	da	imagem,	mais	próximo	do	
transdutor.	Nesse	corte	pode-se	ver	o	trato	de	saída	do	ventrículo	direito.É	possível	procurar	
por	dilatação	de	VD	(	diâmetro	>	⅔	do	ventrículo	esquerdo).	Também	pode-se	ter	uma	idéia	
da	contratilidade	do	VD.	
• LV	(left	ventricule)	/	VE	(A):	Ventrículo	esquerdo.	Esse	corte	é	o	melhor	para	a	medida	do	
tamanho	e	da	espessura	das	paredes	do	VE.	
• MV	(mitral	valve):	Valva	mitral.	Esse	é	um	bom	corte	para	olhar	a	estrutura	da	valva.	
Observa-se	o	folheto	anterior	no	topo	e	o	posterior		no	fundo.	Pode-se	usar	Doppler	colorido	
para	pesquisar	regurgitação	mitral.	
• AoV	(aortic	valve):	Valva	aorta:	Deve-se	olhar	para	a	abertura	das	cúspides.	Suspeita-se	de	
estenose	aórtica	na	presença	de	calcificação	das	cúspides	e/ou	na	restrição	da	abertura	da	
valva.	Com	Doppler	colorido	pode-se	pesquisar	regurgitação	aórtica.	
• IVS	(interventricular	septum):	Septo	interventricular	e	PW	(posterior	wall):	parede	posterior.	
Pode-se	observar	sua	espessura	e	contratilidade.	
• Ao	(aorta)	/	AO	(A):	trato	aórtico.	Pode-se	medir	o	ânulo	aortico,	as	dimensões	do	seio	de	
Valsalva	e	as	dimensões	da	via	de	saída	do	ventrículo	esquerdo.	As	paredes	da	aorta	devem	
ser	paralelas.	
• LA	(left	atrium)	/	AE	(A):	átrio	esquerdo.	Deve	ter	o	mesmo/próximo	ao	diâmetro	da	via	de	
saída	do	ventrículo	esquerdo.	
• Desc	Ao:	Aorta	descendente.	Sua	identificação	auxilia	na	distinção	entre	derrame	pericárdico	
e	derrame	pleural		à	esquerda.	
• Pericárdio:	É	a	estrutura	mais	ecogênica,	aparece	muito	brilhante.	Esse	é	o	melhor	corte	para	
distinguir	derrame	pericárdico	de	derrame	pleural.	
Como	melhorar	a	imagem?	
• Se	for	vista	a	valva	tricúspide:	angule	o	transdutor	para	cima	(você	está	muito	alto	e	seu	feixe	
ultrassônico	está	anteriorizado).	
• Se	for	visto	o	ápice	ventricular:		rode	o	transdutor	alguns	graus	no	sentido	horário.	(você	está	
diminuindo	o	ventrículo	esquerdo).	
• Se	a	imagem	se	perder:	Retorne	para	próximo	ao	esterno,	você	pode	ter	deslizado	no	tórax	
(ancore	seu	pulso	mas	não	coloque	muita	pressão	no	transdutor,	você	irá	deslizar).	
CORTE	PARAESTERNAL	-	EIXO	CURTO	
O	transdutor	é	mantido	na	mesma	localização	do	paraesternal	eixo	longitudinal	e	rodado	90°	no	
sentido	horário	para	que	a	marca	do	probe	fique	voltada	para	o	ombro	esquerdo	do	paciente.	Desta	
forma,	realiza-se	um	corte	transversal	de	ventrículo	esquerdo	e	direito.	
Critério	de	qualidade	para	um	bom	corte	paraesternal	eixo	longitudinal	
• O	ventrículo	esquerdo	aparece	arredondado	e	simétrico	no	centro	da	tela	
	
Mudando-se	a	angulação	do	transdutor	é	possível	realizar	este	corte	em	diferentes	alturas:	ao	nível	
da	valve	mitral	(1),	ao	nível	dos	músculos	papilares	(2)	e	ao	nível	do	ápice	cardiaco	(3).	
	
	 	
Corte	paraesternal	de	eixo	curto:	nível	basal	(valve	aórtica	a	esquerda	e	valve	mitral	a	direita). 
RV:	ventrículo	direito;	TV:	valve	tricúspide;	RA:	átrio	direito;	AoV:	valve	aórtica;	LA:	átrio	esquerdo;	
PV:	valve	pulmonary;	IVS:	septo	interventricular;	MV:	valve	mitral.	
 
 
Esquema	mostrando	os	folhetos	anterior	e	posterior	da	valva	mitral	com	suas	subdivisões	em	
escalopes	(lateral,	media	e	central).	 
 
Corte	paraesternal	de	eixo	curto:	nível	medio	(músculos	papilares).	Neste	nível	conseguimos	ver	o	
ventrículo	esquerdo	e	os	músculos	papilares	antera-lateral	e	póstero-medial.	Importante	corte	para	
avaliação	da	contratilidade	segmentar	do	ventrículo	esquerdo. 
 
CORTE	APICAL	DE	4	CÂMARAS	
Coloque	o	transdutor	no	ápice	do	ventrículo	esquerdo	localizado	onde	o	ictus	cordis	é	percebido.	O	
transdutor	é	orientado	em	direção	ao	ombro	direito	com	o	indicador	luminoso	na	posição	de	2	ou	3	
horas	(para	baixo).	Deve-se		abduzir	o	braço	esquerdo	do	paciente	para	aumentar	a	abertura	dos	
espaços	intercostais	e	melhorar	a	janela	ecocardiográfica.	As	quatro	câmaras	cardíacas	(	ventrículo	
esquerdo,	átrio	esquerdo,	ventrículo	direito	e	átrio	direito)	devem	ser	visualizadas	,	assim	como	as	
valvas	atrioventriculares	mitral	e	tricúspide.	A	intersecção	entre	as	quatro	câmaras	deve	aparecer	
como	uma	cruz	com	a	linha	vertical	representada	pelo	pelos	septos	interventricular	e	interatrial.	A	
linha	horizontal	consiste	no	alinhamento	das	valvas	tricúspide	e	mitral.		
Critério	de	qualidade	de		imagem	
• O	ápice	do	VE	deve	ser	próximo	ao	probe	e	as	linhas	do	crux-cordis	devem	ser	horizontal	e	
vertical.		
• Deve-se	visualizar	as	valvas	tricuspide	e	mitral	abrindo	e	fechando	completamente,	bem	
como	os	átrios.	
• Cuidado	para	não	encurtar	o	ápice	do	VE	que	pode	aparecer	arredondado	e	hipercinético.	
Solucionando	problemas	
• Se	o	crux-cordis	estiver	inclinado	para	a	direita	da	tela,	você	está	com	o	transdutor	
exageradamente	posicionado	medialmente	e	deve	então	rodar	o	transdutor	lateralmente.	
• Se	o	crux-cordis		estiver	inclinada	para	esquerda	da	tela	você	está	muito	
lateral		(menos		frequente),	e	então	deve	rodar	o	transdutor	medialmente.	
• Se	as	valvas	mitral	e	tricúspide	não	forem	vistas	o	transdutor	está	apontado	muito	
profundamente.	Deve-se	angular	o	transdutor	para	cima,	para	visualizar	os	átrios.	
• Se	o	ápice	do	VE	não	for	visto	ou	se	o	ápice	estiver	encurtado,	você	não	está	na	janela	apical.	
Deve	deslocar	o	transdutor		um	ou	dois	espaços	intercostais	mais	abaixo.	
• Se	for	visto	um	ventrículo	direito	arredondado,	você	provavelmente	está	muito	medial	e	
muito	alto.	No	entanto,	nesse	ponto	será	mais	fácil	olhar	e	alinhar	o	feixo	numa	regurgitação	
tricúspide.	
 
• RV	/	VD	(B):	ventrículo	direito.	No	corte	apical	4	câmaras,	normalmente	o	VD	não	deve	ser	
maior	que	⅔	do	tamanho	do	VE.	Pode-se	estimar	a	função	de	VD	olhando	o	movimento	
vertical	do	ânulo	lateral	tricúspide.	A	contração	do	VD	é	principalmente	longitudinal.	
• RA	/	AD	(B):	atrio	direito.	
• TV:	valva	tricúspide.	Deve	estar		poucos	milímetros	mais	apical	que	a	valva	mitral.	É	possível	
avaliar	uma	regurgitação	tricúspide	com	Doppler	colorido.	Nesse	corte	temos	um	bom	
alinhamento	do	feixe	do	Doppler	com	o	jato	regurgitante	permitindo	fazer	a	estimativa	da	
pressão	sistólica	de	VD.	
• LV	/	VE	(B):	ventrículo	esquerdo.	É	possível	avaliar	a	função	total	do	ventrículo	esquerdo	e	a	
contratilidade	do	septo	interventricular,	ápice	e	parede	lateral.	
• LA	/	AE	(B):	átrio	esquerdo.	Nesse	corte	é	possível	medir	os	eixos	longo	e	curto	do	AE	e	sua	
área	e	volume.	Na	maioria	das	vezes	é	possível	ver	a	entrada	de	veias	pulmonares	no	AE.		
• MV:	valva	mitral.	O	folhetoanterior	é	próximo	ao	septo	e	o	folheto	posterior	é	lateral.	O	
corte	apical	4	câmaras	é	útil	para	avaliar	a	direção	de	um	jato	regurgitante	e	para	quantificar	
estenose	mitral.		
	
CORTE	APICAL	DE	5	CÂMARAS	
O	corte	apical	5	câmaras	pode	ser	adquirido	a	partir	do	4	câmaras	inclinando	a	ponta	do	transdutor	
anteriormente	até	a	visualização	da	via	de	saída	do		ventrículo	esquerdo	e	a	aorta.		
 
Corte	apical	5	câmaras.	Correlação	anatomo	(A)	–	Ecocardiográfica	(B)	
Neste	corte	conseguiremos	ver	a	via	de	saída	do	ventrículo	esquerdo	e	a	aorta.		Aqui	também	
podemos	estudar	o	fluxo	transvalvar	aórtico	por	meio	do	Doppler	colorido	e	espectral.	
 
CORTE	APICAL	DE	2	CÂMARAS	
O	Corte	apical	2	câmaras	pode	ser	obtido	a	partir	do	corte	apical	4	câmaras	direcionando	o	indicador	
luminoso	do	transdutor	para	o	ombro	esquerdo	do	paciente.	Este	corte	é	uma	forma	interessante	de	
avaliar	as	paredes	inferior	e	anterior,	bem	como	a	dinâmica	do	fluxo	transvalvar	mitral.		
	
	
CORTE	SUBCOSTAL	
O	paciente	deve	estar	deitado	em	decúbito	dorsal	com	o	abdome	relaxado.	Se	ele	estiver	consciente	
e	cooperativo	pode-se	pedir	que	ele	dobre	os	joelhos	melhorando	o	relaxamento	abdominal	
facilitando	a	aquisição	de	imagens.	Às	vezes	gases	abdominais	podem	prejudicar	a	penetração	do	
ultrassom	e	impedir	a	visualização	de	algumas	imagens.	
A	janela	subcostal	ou	subxifoide	está	localizada	medialmente,	sob	o	processo	xifóide.	O	indicador	
luminoso	(ponteiro)	está	na	posição	de	3	horas	e	o	transdutor	é	orientado	em	direção	ao	esterno	do	
paciente.	Será	mais	fácil	adquirir	a	imagem	se	o	transdutor	for	colocado	primeiro	na	posição	vertical,	
3	a	4	centímetros	abaixo	do	processo	xifóide	e	então	angulado	para	cima	até	que	as	quatro	câmaras	
sejam	vistas.	
 
COMO	ACESSAR	A	VEIA	CAVA	INFERIOR	(	VCI)	
	
	
A	partir	do	corte	subcostal	4	câmaras	direcione	o	transdutor	medialmente	para	visualizar	o	átrio	
direito	à	direita	da	tela	e	observar	uma	grande	parte	do	fígado.	Então	rode	o	transdutor	90	graus	
antihorário	até	o	longo	eixo	da	VCI	através	do	fígado	e	entrando	no	átrio	direito.	
	
É	muito	importante	visualizar	a	VCI	com	o	átrio	direito,	já	que	VCI	é	paralela	à	aorta	abdominal	e	tem	
quase	o	mesmo	diâmetro	e	aparência,	pode	ser	muito	difícil	distinguir	uma	da	outra.	Visualizar	a	
fusão	com	o	átrio	direito	é	o	único	jeito	de	estar	100%	certo	de	que	você	está	olhando	para	VCI	e	não	
para	a	aorta.	Outra	importante	dica	é	que	a	aorta	tem	pulsabilidade.	
	
	VCI	atravessando	o	fígado	e	“entrando”	no	átrio	direito	
	Aorta	abdominal	“atravessando”	o	fígado.	
	
A	medida	do	diâmetro	da	VCI	e	sua	variação	respiratória	é	o	pilar	da	avaliação	do	status	de	volume	do	
paciente.	
A	medida	é	feita	2	a	3	cm	antes	da	sua	fusão	com	o	átrio	direito,	na	interface	com	sangue.	
Para	avaliar	as	variações	respiratórias,	deve-se	comparar	o	menor	e	maior	diâmetro	da	VCI.	Um	jeito	
fácil	de	determinar	os	diâmetros	extremos	é	usar	imagem	em	modo	M	(tem	melhor	resolução	
temporal).	Na	mesma	imagem	será	vista	a	variação	do	diâmetro	da	VCI	durante	o	ciclo	respiratório.