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José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Cirurgia d0
Terceiro
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Passo a Passo
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kí"^J Editora
Cirurgia do Terceiro
Molar Impactado
Passo a Passo
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas
áreas científica, técnica e profissional.
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis,
com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de
várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina,Odontologia, Educação Físicae muitas outras
ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.
Nossa missãoé prover o melhor conteúdo científicoe distribuí-lo de maneira flexível e
conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei
ros, funcionários, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
Cirurgia do Terceiro
Molar Impactado
Passo a Passo
I santos
l^~A E d i tora
José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Título:
Autores:
Revisão de Texto:
Diagramação:
Capa:
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Marilda Ivanov
Roberto César Gomes
Gilberto R. Salomão
Copyright © 2012 by
LIVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.
Uma editora integrante do GEN I Grupo Editorial Nacional
Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. Nenhuma parte desta publicação
poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
G392c
Gil, José Nazareno
Cirurgia do terceiro molar impactado: passo a passo / José Nazareno Gil, Luiz Fernando Gil. - São Paulo:
Santos, 2012.
184p. : il.; 28 cm
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7288-926-1
1. Terceiros molares. 2. Dentes - Extração. I. Gil, Luiz Fernando. II. Título.
11-5075. CDD: 617.605
CDU: 616.314-007-089
Isantos
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www.grupogen.com.br
Autores
José Nazareno Gil
• Mestre e Doutor em CTBMF pela UFRJ
• Residência em CTBMF no Hospital de Ipanema, RJ
• Professor das disciplinas de CTBMF I, II, III e IV da UFSC
• Professor dos Cursos de Especialização, Mestrado e Doutorado em Implantodontia da UFSC
• Coordenador da Residência em CTBMF HU/UFSC
• Coordenador do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC
• Coordenador do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC
Luiz Fernando Gil
• Especialista em CTBMFHU/UFSC
• Professor do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC
• Professor do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC
• Mestrando em Implantodontia - CEPID/UFSC
Dedicatória
Dedico este livro ao meu tio e mestre Adércio Miguel Domingues. Sua sinceridade, honestidade, ensi
namentos, dedicação ao ensino, carinho com o aprendizado e amor à ciência jamais esquecerei; servem de
exemplos que norteiam as minhas condutas acadêmicas e profissionais.
Agradeço a oportunidade que vocême permitiu de estar ao seu lado até hoje. Não existem palavras para
dizer o quanto sou grato.
José Nazareno Gil
Dedico esta obra ao meu pai, Antônio Miguel, à minha mãe, Elisabeth, e ao meu irmão, Felipe, por serem
minha base de sustentação; à minha esposa, Renata, pelo amor e paciência incondicionais; à minha avó Nair e
tia Nem (em memória) e aos meus avós Deodato e Maria Célia por me ensinarem, através de seus exemplos,
que as coisas mais sublimes da vida não são aprendidas nos bancos universitários.
Luiz Fernando Gil
Ao aceitar o honroso e instigante convite dos
meus colegas e amigos, José Nazareno Gil e Luiz
Fernando Gil,para prefaciar este maravilhoso livro,
decidi: serei isento e sincero. Não abro mão, entre
tanto, de celebrar o fato dos dois fazerem parte da
minha vida e, ao mesmo tempo, permitirem que eu
faça, para sempre, parte da vida deles.
José Nazareno Gil é para mim uma referência
pessoal, por sua amizade, caráter, prestatividade,
disponibilidade, competência, espírito crítico, cora
gempara manter as suas convicções e espíritoaberto
à evolução do ensino da cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial.
Luiz Fernando Gil resume tudo de bom que se
pode dizer de um ser humano que valoriza a vida
comoum bem precioso e de valor inestimável. Sobri
nho que qualquer tio se orgulharia de ter.Atencioso,
educado, estudioso, dedicado, inteligente, vivaz, leal
e competente.
Ao observar a estrutura da obra, constatei que
os 17 capítulos atendem todos os aspectos da ci
rurgia para remoção do terceiro molar impactado.
Dos motivos para a sua remoção, mesmo quando
assintomático, até às recomendações pós-operatórias.
Do diagnóstico, planejamento, medicação e exames
pré-operatórios, até as melhores técnicasde remoção.
Sintetiza de forma objetiva as dificuldades, complica
ções e avanços. Oferece soluções inovadoras, práticas
e de alta qualidade. Viabiliza o desenvolvimento de
Prefácio
diferentes habilidades e estimula a criatividade, a
análise e a investigação.
A maravilhosa documentação fotográfica com
plementa o excelente texto. Brinda precisamente
àqueles que desejarem oferecer a seus pacientes
um procedimento cirúrgico de máxima qualidade.
Acima de tudo, os leitores vão se extasiar com de
talhadas seqüências clínicas que são soberbamente
ilustradas.
Emconjunto,os autores oferecemos seus saberes
acumulados ao longo de muitos anos de trabalho,
estudo e suor, de forma pródiga e atual aos poten
ciais leitores.
Dessa forma, este livro atende uma das minhas
crenças: "livro é instrumento de trabalho". Este, por
exemplo, deve ser recomendado como parte inerente
do processo de ensino-aprendizagem.
Éum instrumento quepodeserindicado tantoao
iniciante como ao mais veterano especialista.
A partir do seu lançamento, este livro passa a ser
um instrumento no processo de ensino-aprendiza
gem e na transformação do leitor em um ser crítico,
capaz de contribuir, criar e construir o saber.
Sylvio Monteiro Júnior
Professor Titular de Dentística da
Universidade Federal de Santa Catarina
Consideramos a cirurgia dos terceiros molares
impactados uns dos procedimentos mais fascinan
tes da Odontologia, em todos os aspectos. E um ato
cirúrgico complexo, que exige muito conhecimento
científico, técnica e habilidade para ser realizado.
Estamos envolvidos com este tipo de cirurgia
desde 1980,onde, ainda como graduados, realizáva
mos cominexperiência, comdúvidas, mas querendo
fazê-la sempre da maneira mais correta possível. Só
conseguimos realizá-la da maneira ideal, com toda
técnica e instrumental necessários, após concluir
nossa pós-graduação em Cirurgia e Traumatolo
gia Bucomaxilofacial. A partir daí, colocamos no
procedimento mais conhecimento científico, mais
experiência e osensinamentosde outros professores
renomados. Hoje, podemos dizer, realizamos a cirur
gia dos terceiros molares com maestria.
Nossa técnica atualmente é sedimentada, simples,
fácil de ensinar e de aprender. Temosensinado alunos
de graduação, de pós-graduação nosníveis Especiali
zação e Atualização desde 1990.Nossos pacientes são
acompanhados por longo tempo antes da alta defi
nitiva. Isto nos dá a certeza de que o que realizamos
permite a recuperação total dos pacientes.
Colocamos neste livro toda a experiência cirúrgi
ca e de ensinamento do nosso grupo sobre terceiros
molares. Está disposto em 17 capítulos, escritos de
forma prática e clara, para ler, estudar e praticar.
Baseados na literatura atual e em nossa experiência,
discutimos o porquê remover os terceiros molares
assintomáticos, quais os exames solicitar e como
prever as dificuldades da remoção; um passo a
passo da seqüência cirúrgica, de como fazer e qual
instrumental utilizar nas etapas,desde a exposição
do dente, passando pela ostectomia, odontosecção e
remoção do dente e sutura. Destacamos ainda, em
capítulosespecíficos, detalhescirúrgicos diferenciais
sobre as diversas impactações. Ainda abordamos as
germectomias e as coronectomias.
Gostaria de dizer algumas palavras sobre o Dr
Luiz Fernando Gil, o outro autor desta obra. Ele
foi incansável para podermos chegar ao final. Con
seguiu colocar no papel, por meio de fotografias,
desenhos e da sua maneira clara e fácil de escrever
o pensamento e a filosofia do nosso grupo de tra
balho. Documentou os capítulos com fotografias
belíssimas, mantendo um padrão inacreditável.
Meu sobrinho e amigo, obrigado! Sem você esse
livro nem teria iniciado.
Muitos contribuíram para que este sonho se con
cretizasse, e por isso temosque agradecer. Obrigado
aos amigos e professores Charles Marin, Rodrigo
Granato, Antônio Miguel Domingues Gil, Jonathas
Daniel Paggi Claus e Eliane Fossati Gonçalves. Em
especial agradecemos aos residentes Danielle Sales
Marques da Cruz e Victor Lousan do Nascimento
Poubel pela contribuição na realização dos casos.
Aos pacientes que permitiram que suas cirurgias
fossem fotografadas de maneira exaustiva, o nosso
agradecimento.
Estamos certos que este livro será útil tanto para
estudantes de Odontologia e Cirurgiões Dentistas,
como também para especialistas em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial. Quem fizer uso
dele, será auxiliado na remoção dos terceiros mola
res, assim como encontrará informações colocadas
de maneira didática, para o ensino deste tipo de
cirurgia.
Então, desfrutem deste livro, leiam-no com aten
ção, estudem e pratiquem.
hU
Capítulo 1
Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?.
Capítulo 2
Exames Pré-operatórios
Capítulo 3
Medicação Pré-operatória.
Capítulo 4
Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar
Capítulo 5
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
Capítulo 6
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento.
Capítulo 7
Ostectomia Necessária
Suimano
13
21
27
35
47
67
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Capítulo 8
Odontossecção e Remoção do Dente 77
Capítulo 9 !
Toalete da Cavidade e Sutura 89
Capítulo 10
Recomendações Pós-operatórias 107
Capítulo 11
Terceiro Molar Mesioangular 111
Capítulo 12
Terceiro Molar Horizontal 123
Capítulo 13
Terceiro Molar Vertical 133
Capítulo 14
Terceiro Molar Distoangulado 143
Capítulo 15
Terceiro Molar Superior 155
Capítulo 16
Germectomia 165
Capítulo 17
Coronectomia 173
Capítulo 1
Terceiro Molar Assintomático:
Por que Remover?
As indicações absolutas para a remoção de um
terceiro molar incluso ou impactado estão muito bem
detalhadas em diversos livros de cirurgia. E grande a
demanda de pacientes jovens no consultório, com a
presença assintomática (que não produziu nem está
produzindo doença) destes dentes, perguntando:
este dente não está me incomodando - devo ou não
extrair? Quais os problemas que podem me acontecer
se eles permanecerem aí?
O cirurgião-dentista (CD), ao examinar uma
radiografia, pergunta-se: devo indicar a cirurgia
de um dente assintomático, com todo o potencial
de complicação pós-operatória? É correto esperar
o surgimento de uma doença, piorando a saúde do
paciente, para indicar a cirurgia? Irá aparecer uma
doença se este dente for mantido na boca?
Este é um assunto muito controverso na lite
ratura. Com este capítulo temos o objetivo de dar
Fig. 1.1A
subsídios, baseados na literatura e em nossa expe
riência, para a tomada destas decisões, discutindo as
principais complicações advindas da manutenção de
um terceiro molar assintomático.
Cárie Dentária
A cárie é uma doença multifatorial dependente
da presença da placa cariogênica, hábitos de higiene e
dieta. Os terceiros molares, por sua posição na arcada
e diferentes graus de impactações, tornam-se nichos
de acúmulo de placa bacteriana, dificultando ou
até mesmo impossibilitando a higienização correta,
contribuindo para o desenvolvimento da cárie den
tária. A cárie pode aparecer na superfície oclusal do
terceiro molar e/ou na face distai do segundo molar
(Figs. l.lAeB).
Fig. 1.1B
Figs. 1.1A,B - (A) Radiografia panorâmica. Observar a presença de cárie oclusal no dente 48 e distai no 47. (B) Visão clínica mostrando a
cavitação no dente 48.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Em relação à presença de cáries oclusais, Shugars
et ai. (2004) avaliaram terceiros molares assintomáti
cos em 303 pacientes, concluindo que 39% deles com
mais de 25 anos de idade apresentavam pelo menos
um terceiro molar cariado. Outro trabalho conduzido
por Shugars et ai. (2005), em pacientes com média de
idade de 26,6 anos, comparou a experiência de cárie
oclusal em terceiros molares assintomáticos no início
e final do estudo (média 2,9 anos), contabilizando um
aumento de 4%entre estes períodos. Inicialmente, 43%
dos pacientes mais velhos (mais de 25anos) apresenta
vam pelo menos um terceiro molar com cárie oclusal,
contra 9% dos mais jovens. De maneira semelhante,
Ahmad et ai. (2008) avaliaram a presença de cárie oclu
sal em terceirosmolares assintomáticos, em pacientes
com uma média de idade de 20,5anos. A experiência
inicial de ausência de cárie evoluiu para 27%no último
controle (média de acompanhamento de 5,1 anos).
Estes estudos científicos apresentados mostram
maior prevalência de cárie oclusal em terceiros mo
lares nos grupos etários mais avançados, bem como
o aumento da incidência nos grupos mais jovens ao
longo do tempo. A remoção precoce destes dentes
evita procedimentos restauradores e/ou endodôn-
ticos complicados, com redução de tempo, custos e
complicações para o paciente.
A manutenção de um terceiro molar assinto
mático pode também contribuir para o surgimento
de cáries distais nos segundos molares. Este tipo de
cárie é bastante específico, tendo incidência baixa,
não despertando muito interesse por parte dos pro
fissionais.
Alguns estudos objetivam predizer qual tipo de
impactação torna o surgimento destas cáries mais
suscetível. McArdle & Renton (2005) avaliaram
100 pacientes que tiveram seus terceiros molares
removidos devido à presença de cárie na face distai
do segundo molar. Dos 122 dentes extraídos, todos
estavam parcialmente erupcionados e 119 estavam
impactados na junção cemento-esmalte (JCE) do
segundo molar ou muito próximos a ela. Os autores
observaram que 82% dos dentes removidos eram
mesioangulares com angulação entre 40 e 80° com
o plano oclusal mandibular, concluindo que a cárie
distai do segundo molar não se desenvolveria na
ausência do terceiro molar.
Õzeç et ai. (2009) avaliaram a presença de cáries
distais em segundos molares, relacionando com ida
de, angulação do terceiro molar e sua proximidade
com a JCE do segundo molar. Foram estudados 585
terceiros molares parcialmente erupcionados, em
pacientes com média de idade de 25,2 anos, sendo
observada cárie distai em segundo molar em 20%dos
casos. Os autores encontraram maior incidência, esta
tisticamente significativa, em terceiros molares com
angulações entre 30-90°, em contato com a JCE do
segundo molar e em pacientes com maior idade.
De maneira semelhante, Chang et ai. (2009)com
pararam grupos de pacientes com ou sem cárie na
distai do segundo molar, avaliando a idade, angula
ção do terceiro molar, sua classificaçãoPell-Gregory
em relação ao nível oclusal do segundo molar e dis
tâncias entre a JCE do segundo e terceiros molares.
A proporção de terceiros molares com angulação de
41-80°, Pell-Gregory A, distâncias entre JCE de 7-9
mm e em pacientes com mais idade (média 33,8 anos)
foi significativamente maior no grupo com cárie do
que no grupo sem cárie.
A literatura nos mostra que este tipo de cárie
também é mais prevalente em indivíduos com idade
superior a 25 anos. O tratamento de cáries distais em
segundos molares pode exigir,além da extração do ter
ceiro molar, procedimentos restauradores, endodônti-
cos, periodontais ou até mesmo a extraçãodo segundo
molar,onerando e piorando a saúde do paciente.
Concluímos,a partir dos estudos apresentados,
que os terceiros molares com as seguintes característi
cas parecem ter maior potencial de desenvolvimento
de cárie,commelhor indicaçãode remoçãoprofilática
(Fig. 1.2):
• parcialmente erupcionados (Pell-Gregory A
ouB);
• mesioangulares entre 40-80°;
• em intimo contato com a JCE do segundo
molar, com uma distância de 7-9 mm entre
as JCE dos dois dentes.
Doença Periodontal
O raciocínio que fizemos em relação à cárie
dentária pode ser feito com a doença periodontal. A
localizaçãoanatômica do terceiro molar pode facilitar
a instalação da placa periodontopatogência e dificultar
sua remoção por parte do paciente, mesmo nos mais
colaboradores e motivados, contribuindo para a pro
gressão da doença periodontal (Figs. 1.3e 1.4Ae B).
Fig. 1.2 - Radiografia periapical. Presença de ampla cárie distai no
dente 47. Em amarelo: maneira de calcular a distância entre as JCE
do terceiro e segundo molares. Em vermelho: calcula-se a angula
ção do terceiro molar mesioangulado através da intersecção entre o
plano oclusal mandibular e a superfície oclusal do terceiro molar.
Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?
Fig. 1.4A Fig. 1.4B
Fig. 1.3 - Ampla lesão endoperiodontal envolvendo o dente 48. A presença de cálculo subgengival é generalizada, mas a progressão da
doença, devido às dificuldades de higienização, é maior na região do terceiro molar.
Figs. 1.4A.B - (A) Presença de cálculosubgengival (seta amarela) associado ao dente 48, e o defeitoósseo (seta preta) resultante do pro
blema periodontal. (B)Após a remoção do dente, pode-se notar a perda óssea considerável na face vestibular do terceiro molar (seta preta)
e na distai do segundo molar (seta amarela).
Para debater este e outros temas relacionados aos
terceiros molares, a AAOMS (Associação Americana
de Cirurgiões Bucomaxilofaciais) desenvolveu um
trabalho multicêntrico intitulado Wliite paper on third
molar data. Este estudo apresenta as melhores evidên
cias na literatura sobre o assunto até o ano 2007. Em
relação aos aspectos ligados à doença periodontal,
este trabalho concluiu que:
• a ausência de sintomas não indica ausência
de doença. A doença periodontal progride na
ausência destes;
• a presença de bactérias patogênicas e indi
cadores da inflamação, bem como profundi
dade de sondagem igual ou maior que 4 mm
existem nos e ao redor dos terceiros molares
assintomáticos;
• defeitos periodontais ao redor de terceiros
molares pioram com o passar da idade;
• o aumento da severidade da doença perio
dontal na presença de um terceiro molar
irrompido; a natureza progressiva desta
doença nos demais dentes da arcada quando
um terceiro molar irrompido está presente;
sua relação com a doença periodontal severa
e refratária; um pior resultado do tratamento
da doença periodontal, apoiam a hipótese de
que a presença de um terceiro molar irrompi
do é preditor de doença periodontal.
Outros estudos na mesma linha foram publicados
após este documento da AAOMS. White et ai. (2008)
estudaram indivíduos com quatro terceiros molares
assintomáticos, em uma média de idade de 26,2 anos
e com controle médio de 5,9 anos. Todos os dentes da
arcada foram sondados e classificados da seguinte
maneira:
• ausência de doença: sondagem periodontal
menor que 4 mm;
• doença incipiente: de 1 a 3 locais com sonda
gem periodontal igual ou maior que 4 mm;
• doença inicial: quatro ou mais locais com
profundidade igual ou maior que 4 mm.
Os autores concluíram que os pacientes com
doença incipiente ou inicial ao redor do terceiro
3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
molar no início do estudo tinham significativamente
mais chances de desenvolver esta doença na região
do terceiro molar e dos demais dentes da arcada,
quando avaliados no acompanhamento.
Moss et ai. (2009)estudaram adultos e idosos para
avaliar a severidade da doença periodontal nestes
grupos etários, quando um terceiro molar irrompi
do estava presente. Foram avaliados 6793 pacientes
com uma média de idade de 62,4 anos, através de
sondagem periodontal em todos os dentes presentes.
Quando havia um terceiro molar irrompido, foi en
contrado piora significativa da média de sondagem
periodontal, bem como o aumento de locais com pro
fundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com
níveis de inserção clínica maior ou igual a 3 mm nos
primeiro e segundo molares, quando comparados
com o grupo sem terceiro molar irrompido.
Blakey et ai. (2010) estudaram a prevalência de
doença periodontal em jovens, nas regiões diferentes
do terceiro molar, quando da presença de terceiros
molares irrompidos. Foram avaliados clínica e ra-
diograficamente 411 pacientes com uma média de
26 anos e divididos em dois grupos, os sem terceiros
molares irrompidos e os com pelos menos um ter
ceiro molar irrompido. O grupo com terceiro molar
irrompido foi significativamente mais suscetível a ter
pelo menos um local com profundidade de sondagem
maior ou igual a 4 mm nas regiões diferentes dos ter
ceiros molares, quando comparados com o grupo sem
terceiros molares irrompidos.
Diante do impacto negativo da presença dos
terceiros molares com relação ao início, progressão e
severidade da doença periodontal, nos parece benéfico
ao paciente a extração profilática destes. E importante
estabelecer parâmetros de avaliação do periodonto dos
terceiros molares, através de radiografias, profundida
de de sondagem, presença de sangramento à sondagem
e nível de inserção clínica. Desta maneira, pode-se de
terminar quais indivíduos são mais suscetíveis, tornan
do a indicação da remoção cirúrgica mais precisa.
Fratura de Mandíbula
O espaço ocupado por um terceiro molar im
pactado no ramo e/ou corpo da mandíbula reduz a
quantidade e resistência óssea, concentrando forças,
tornando a região mais suscetível à fratura (Fig. 1.5).
Desta maneira, quanto maior o grau de impactação,
maior a predisposição de um indivíduo a sofrer uma
fratura de mandíbula neste local, quando exposto a
um traumatismo.
A afirmação feita é respaldada por alguns estudos.
Subhashraj (2009) observou, através de radiografias,
2033 pacientes com fratura de mandíbula. Ao rela
cionar a presença de terceiro molar, ficou constatado
que dos 341 pacientes com um terceiro molar não
irrompido, 265 (77,7%) possuíam uma fratura de ân
íG
gulo mandibular, demonstrando risco maior quando
comparado com ausência, erupção parcial ou total
destes. Analisando suas posições, houve associação
significativa de maior suscetibilidade de fratura de
ângulo mandibular em terceiros molares Classe C-III
de Pell e Gregory (Fig. 1.6).
Meisami et ai. (2002) em estudo biomecânico
concluíram que a resistência mandibular é dada pelas
corricais e não pela parte medular. Estabeleceram que
a presença de um terceiro molar na região do ângulo
mandibular, quando em posição mais superficial, rom
peria a cortical superior, tornando a mandíbula mais
fraca e suscetível a fraturas nesta região (Fig. 1.7).
Duan & Zang (2008), após a observação de 700
pacientes com fratura mandibular, constataram que
a presença de um terceiro molar aumenta significati
vamente o risco de fratura de ângulo mandibular. A
freqüência maior estava nos terceiros molares Classe
B-II de Pell e Gregory, demonstrando que o rompi
mento da cortical aumentaria o risco de fratura. Re
sultados semelhantes foram obtidos por Thangavelu
et ai. (2010), que encontraram, após a análise de 200
pacientes com fratura de ângulo mandibular, maior
freqüência desta em pacientes com terceiro molar
Classe B-II. (Fig. 1.8)
Dentre os muitos estudos em relação a este as
sunto, há tendência maior de relacionar os terceiros
molares mesioangulares, Classe B-II, às fraturas de
ângulo mandibular. Independentemente do grau de
impactação, é forte a associação da presença do ter
ceiro molar com o aumento da freqüência de fraturas
de ângulo mandibular.
Não há como comparar a complexidade e os riscos
da extração de um terceiro molar com o tratamento
de uma fratura de ângulo mandibular (Fig. 1.9). A
ocorrência de uma fratura favorável oudesfavorável
ao tratamento exigirá a redução cirúrgica e/ou o blo
queio maxilomandibular, com todos os seus riscos e
inconvenientes, como: possibilidade de parestesias
relacionadas ao nervo alveolar inferior, dificuldade de
alimentação e higienização com socialização prejudi
cada, acessos cirúrgicos intra e/ou extrabucais, uso
de miniplacas e miniparafusos para fixação. Convém
lembrar que estes procedimentos requerem, na maioria
das vezes, hospitalização e anestesia geral (Fig. 1.10).
Dessa maneira, concluímos que a extração de um
terceiro molar assintomático contribui, e muito, para
a prevenção de uma fratura mandibular.
Cistos e Tumores
A possibilidade de transformação cística e tumo-
ral ao redor de um terceiro molar é bem relatada na
literatura (Figs. 1.11A-F e 1.12A,B). Dentre os vários
trabalhos relacionando a presença do terceiro molar
e o surgimento de cistos e tumores, há consenso de
que a freqüência é muito baixa.
Terceiro Molar Assintomático: Porque Remover?
Fig. 1.7 Fig. 1.8
Fig. 1.9 Fig. 1.10
Fig. 1.5 - Dente 48 impactado. A presença do terceiro molar no ângulo mandibular reduz sua resistência, tornando-o mais suscetível a fraturas.
Fig. 1.6 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: impactações C-lll, por ocu
parem maior volume ósseo nesta região, estariam mais relacionadas às fraturas de ângulo mandibular.
Fig. 1.7 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: a resistência da mandíbula
nesta região estaria relacionada à integridade da cortical superior. Dessa maneira, terceiros molares total ou parcialmente irrompidos esta
riam mais relacionados às fraturas de ângulo mandibular.
Fig.1.8- Terceiro molarmesioangular Classe B-II de Pelle Gregory relacionado à fratura de ângulo mandibular. Notarque o dente já rompeu
a cortical mandibular superior.
Fig. 1.9 - Fratura de ângulo mandibular relacionada a um germe de terceiro molar. Após a redução cruenta, a fratura de ângulo mandibular
foi fixada com duas miniplacas 2.0 mm.
Fig. 1.10 - Transoperatório de redução cruenta de fratura de ângulo mandibular, sob anestesia geral. A fixação da fratura foi obtida através
da instalação de uma miniplaca de 2.0 mm na borda superior da mandíbula. Note a complexidade do procedimento (amploacesso para expor
a fratura), quando comparada com a extração de um terceiro molar.
•8
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 1.11A Fig. 1.11B Fig. 1.11C
Fig. 1.11D Fig. 1.11E Fig. 1.11F
Fig. 1.12A Fig. 1.12B
Figs. 1.11A-F - Cistos relacionados aos terceiros molares inferiores.
Figs. 1.12A.B - (A) Posição ectópica do dente 28 deslocado pelo cisto. (B) Tomografia computadorizada mostrando grande cisto deslocando
o dente 28. Realizar este tipo de cirurgia é tecnicamente difícil e mais complexa quando comparado a uma exodontia comum.
IíG
Guven et ai. (2000) analisaram retrospectiva
mente 9.994 terceiros molares impactados, apresen
tando 231 cistos (2,31%) e 79 tumores (0,79%), sendo
dois deles malignos (0,02%). E mportante salientar
que destes 310 pacientes, 131não possuíam sintomas
relacionados à doença.
Al-Khateeb & Bataineh (2006) estudaram 2432
terceiros molares inferiores em jordanianos, com
relação a várias alterações, entre elas a radiolucidez
pericoronária. Todas elas foram histologicamente
estudadas e classificadas como cistos ou tumores em
1,2%e 0,5% da totalidade dos casos, respectivamente.
O cisto mais comum foi o dentígero e o tumor mais
presente foi o ameloblastoma. Foram detectados 2
casos de carcinoma de células escamosas.
Trabalhos diferentes dos anteriores procuraram
avaliar o potencial de tranformação cística ao redor
dos terceiros molares inferiores impactados. Baykul
et ai. (2005) avaliaram histologicamente folículos
pericoronários em pacientes que possuíam aspecto
radiográfico de normalidade (capuz pericoronário
menor que 2,5 mm). Das 94 peças cirúrgicas obtidas,
47 (50%) possuíam alterações císticas em análise histo-
lie,Terceiro Molar Assintomático: Por queRemover?
lógica. A maioria destes se encontrava em indivíduos
com faixa etária entre 20-25 anos. Estudo semelhante
conduzido por Saravana & Subhashraj (2007) avaliou
100 pacientes com terceiros molares assintomáticos e
com radiolucidez pericoronal menor que 2,5 mm. Al
terações císticas foram observadas em 46% dos casos,
com incidência maior no grupo etário de 20-24 anos.
Podemos concluir desses trabalhos que se a opção
para estes casos fosse a manutenção destes dentes,
os pacientes necessitariam de cirurgia muito mais
complexa (marsupialização com posterior exodontia
ou enucleação cística com exodontia concomitante)
em idade mais avançada, com maior grau de morbi-
dade e complicações pós-operatórias.
Não é possível negar a baixa freqüência destas
doenças, quando comparadas com doenças mais bran
das, como a cárie e a doença periodontal. Como tam
bém é impossível comparar o tratamento de um ame
loblastoma com o de uma cárie distai em um segundo
molar causada pela presença do terceiro molar.
Realizar uma boa marsupialização cística na re
gião de um terceiro molar é tecnicamente difícil (Figs.
1.13A,B), bem como a manutenção da higiene da loja
Fig. 1.13A Fig. 1.13B
Figs. 1.13A.B - (A) Marsupialização do cisto apresentado na figura 1.11C. Acesso intrabucal ao ramo mandibular para expor a lesão. (B)
Note a grande ostectomia realizada para a exposição da cápsula cística. Este será o tamanho da comunicação da loja cirúrgica com a cavi
dade bucal.
'8
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
cirúrgica por parte do paciente. Se empregada, neces
sitará longos períodos de acompanhamento, extração
do terceiro molar incluso, bem como possível segun
do tempo cirúrgico para o fechamento da cavidade
(Figs. 1.14A,B). Se a opção for pela enucleação, haverá
mais possibilidade de complicações trans (fraturas
patológicas, danos ao nervo alveolar inferior etc.) e
pós-operatórias (Figs. 1.15A,B).
Com relação aos tumores benignos, as grandes
ressecções geralmente são empregadas, causando
enormes defeitos na continuidade mandibular, mui
tas vezes difíceis de reconstruir. Qual profissional
gostaria de indicar o acompanhamento de um tercei
ro molar incluso e, após alguns anos, através de um
achado radiográfico, diagnosticar um tumor benigno
Fig. 1.14A
Fig. 1.15A
ou maligno relacionado a ele? Se considerarmos o
grau de complexidade destas doenças e todas suas
conseqüências para o paciente, mesmo possuindo
baixa freqüência, optamos pela extração do terceiro
molar assintomático (Figs. 1.16A-F). Consideramos
prudente não esperar que estas doenças se desenvol
vam (Figs. 1.17A,B).
Apinhamento Dental
E comum o profissional se deparar com pacien
tes que culpam a erupção dos terceiros molares
pelos seus apinhamentos dentais, principalmente
da bateria anteroinferior. Sabe-se que a causa do
Fig. 1.14B
Fig. 1.15B
Figs. 1.14A.B - (A) Presença do dente 38 incluso associado a um tumor odontogênico ceratocistico. (B) Observar a quantidade de remoção
óssea necessária para a marsupialização e remoção do dente. Esta cirurgia apresenta mais morbidade quando comparada apenas com a
exodontia do terceiro molar incluso.
Figs. 1.15A.B - (A) Paciente com grande cisto mandibular recidivado, com histórico de extração de terceiro molar seguida de enucleação
cística. (B) Três anos antes, o paciente apresentava um cisto relacionado ao dente 48. A dificuldade de enucleação nesta região foi a provável
causa da manutenção e do crescimento posterior da lesão.
Terceiro MolarAssintomático: Por queRemover?
Fig. 1.16E Fig. 1.16F
Figs. 1.16A-F - Este caso mostra uma possível conseqüência da não remoção de um terceiro molar impactado. (A) Amelobiastoma rela
cionado ao dente 38 impactado. (B) Acesso submandibular para a mandibulectomia segmentar, necessária para a ressecção do tumor. (C)
Peça cirúrgica ressecada. (D) Observe o defeito ósseo criado após a mandibulectomia. Placa de reconstrução instalada. (E) Enxertoósseo
de crista ilíaca para reconstruir o defeito. (F) Resultado pós-operatório imediato obtido.
apinhamento dental é multifatorial, contudo, a con
tribuição dada pela presença de um terceiro molar
ainda é incerta.
O White paper on third molar data, após uma revisão
criteriosa da literatura presente a respeito deste tema,
chegou às conclusões descritas a seguir:
• Existem estudos que suportam e refutam o
papel do terceiro molar no desenvolvimento
do apinhamento dental. Os estudos que su
portam esta teoria sugerem que, embora o ter
ceiro molar influencie o apinhamento dental,
este papel não tem significância clínica.
Édifícil estabelecer, com osestudos presentes
até o momento, uma causa e efeito relacio
nando a presença dos terceiros molares e o
apinhamento dental.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
K X ^*" ^~ jC
Fig. 1.17A Fig. 1.17B
Figs. 1.17A,B - Paciente com 60 anos de idade apresentando os dentes 38 e 48 inclusos. Observar que o dente 48 encontra-se sem doença,
já o dente 38 apresenta um amelobiastoma. Como não podemos prever o surgimento destas doenças, é preferível realizar a exodontia na
juventude a ressecar um amelobiastoma na terceira idade.
Fig. 1.18- Não há como negar que o mau posicionamento do dente
47 possa estar relacionado com a presença do dente 48. A correção
ortodontica do caso só será possível após a extração do terceiro
molar incluso.
Não acreditamos que a presença de um terceiro
molar inferior possa ser responsável pelo apinhamento
dos incisivos inferiores. Entretanto, a presença destes
dentes pode causar mau posicionamento do segundo
molar (Fig. 1.18) e impedir a distalização ortodontica
destes dentes. Nestes casos, a extração destes dentes,
mesmo quando assintomáticos, está indicada.
10
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3
Quando falamos em exames pré-operatórios em
cirurgia de terceiro molar impactado estamos abran
gendo duas áreas principais: os exames laboratoriais e
de imagem do dente. O perfil, geralmente jovem, dos
pacientes que buscam esse tipo de cirurgia acaba crian
do um protocolo básico de exames a serem solicitados.
Esta rotina, por vezes, torna o cirurgião desatento às
variações locais e sistêmicas apresentadas por seus
pacientes, que poderiam exigir exames adicionais.
Temos por premissa básica em nossa prática
diária obter de todos os pacientes uma anamnese
e exame físico completo. Os exames complementa-
res, por mais modernos e valiosos que sejam, não
substituem o exame clínico. Realizar a cirurgia sem
conhecer o paciente (e sua radiografia panorâmica)
é para nós inadmissível. A avaliação completa do
paciente, independentemente da idade que possua,
é um grande aliado na prevenção de urgências, bem
como das complicações trans e pós-operatórias.
Debateremos neste capítulo quais critérios devem
ser utilizados para se solicitar exames complemen-
tares:
• Quando devo solicitar exames de sangue?
• Qual o melhor exame de imagem a ser pe
dido?
• Em quais casos devo lançar mão de uma
tomografia computadorizada?
Esperamos que ao final deste capítulo o leitor
possa criar bases para responder esta e outras per
guntas.
Exames Laboratoriais
O cirurgião deve ter em mente três variáveis a
serem avaliadas antes de solicitar exames laborato
riais: a cirurgia a ser executada, a classificação ASA a
que pertence o paciente e sua idade. A análise destes
três elementos orienta na tomada de decisão para
qual paciente é necessário solicitar determinado tipo
de exame.
Capítulo 2
Exames Pré-operatórios
a.
b.
Tipo de Cirurgia: podemos classificar a cirur
gia de um terceiro molar incluso como Catego
ria I, que representa um procedimento cirúrgi
co pouco invasivo, com pouca perda sangüínea
e risco mínimo para o paciente, independente
da técnica anestésica a ser empregada (local
ou geral). Intervenções nesta categoria são
geralmente realizadas de maneira segura em
caráter ambulatorial. Ao considerarmos esta
variável isoladamente, o paciente submetido
à extração de um terceiro molar incluso não
necessitaria exame laboratorial.
Classificação ASA: outro fator a ser consi
derado, e que pode variar em nosso caso, é a
classificação ASA a que pertence o paciente.
A maioria dos que nos procuram é ASA I, por
serem jovens e, de maneira geral, hígidos.
Esta regularidade do tipo de paciente é que
faz alguns cirurgiões não conduzirem uma
boa anamnese, deixando de solicitar exames
importantes na condução do seu plano cirúr
gico. E recomendável solicitar exames labo
ratoriais para pacientes ASA II ou superior,
de acordo com sua doença preexistente. O
quadro 2.1 mostra as indicações dos exames
que solicitamos com mais freqüência em nos
sa prática diária, de acordo com o problema
apresentado pelo paciente.
Gostaríamos de ressaltar que qualquer alteração
nestes valores, sendo o paciente ciente ou não de sua
doença, indica seu encaminhamento ao médico assis
tente. O tratamento e a liberação para o procedimento
cirúrgico dependem da avaliação médica.
c. Idade: o terceiro fator a se avaliar é a idade do
paciente que será operado. Para procedimen
tos sob anestesia geral, pacientes com mais de50 anos de idade e saudáveis necessitam reali
zar eletrocardiograma, radiografia de tórax e
hemograma completo. Não solicitamos estes
exames, mas acreditamos ser prudente que
3õ)
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
uma avaliação médica recente tenha sido feita
antes de submeter estes pacientes à cirurgia
sob anestesia local, uma vez que, pelo fator
idade, são mais propensos a complicações
transoperatórias (Fig. 2.1).
Quadro 2.1 - Exames laboratoriais freqüentemente utilizados, de
acordo com a doença preexistente.
Exame Indicação
Leucograma Infecção recente
HIV
Quimioterapia/radiação
Uso crônico de corticoides
Hematócrito Anemias
Hemoglobina
Contagem de hemácias
Contagem de plaquetas Histórico de sangramento
Doenças hepáticas
Glicemia Diabetes
Tempo de sangramento Desordens sangüíneas
Tempo de protrombina Coagulopatias
Tempo de tromboplas- Alcoolismo
tina ativada Terapia com anticoagulante
Doenças hepáticas
Histórico de AVC
Exames de Imagem
A radiografia panorâmica é, sem dúvidas, o
exame radiográfico mais utilizado na avaliação dos
terceiros molares, sendo nossa primeira escolha para
a avaliação do caso. Entretanto, solicitamos radiogra
fias periapicais da região de terceiro molar, de forma
complementar, quando estes dentes já apresentarem
rizogênese completa. A tomada periapical apresenta
menos distorção e melhor detalhamento no estudo da
anatomia radicular (número, formato, dilacerações e
divergências) (Figs 2.2A,B).
A panorâmica, por sua vez, permite a avaliação
completa de todos os dentes da arcada e estruturas
adjacentes em um único exame, sendo mais rápida e
com menor dose de radiação para o paciente, quando
comparada com um levantamento periapical comple
to (Fig. 2.3). A radiografia panorâmica apresenta as
seguintes utilidades no diagnóstico e planejamento
da cirurgia de terceiro molar:
• identificar a presença dos terceiros molares;
• localizar posições ectópicas;
• demonstrar a posição do terceiro molar (an
gulação e posicionamento vertical);
• indicar doenças relacionadas ao terceiro ou
segundo molar (cárie, doença periodontal,
cistos etc);
• relacionar o canal mandibular ao terceiro
molar inferior;
Exodontia de
terceiro molar
Paciente ASA I
Idade inferior a Idade superior ou
50 anos igual a 50 anos
Paciente ASA II
Solicitar exame de acordo
com a doença preexistente
Encaminhar para
avaliação médica Exames norma,s Exames alterados
Agendar cirurgia
Encaminhar para
avaliação médica
Fig. 2.1 - Fluxograma de conduta frente aos diversos tipos de pacientessubmetidos à cirurgia de terceiros molares, em relação à idade e
classificação ASA.
^!W ,4
• relacionar o seio maxilar ao terceiro molar
superior.
Uma limitaçãoda radiografia panorâmica, sendo
ela digital ou convencional, é a impossibilidade de
mostrar a relação tridimensional dos ápices dos tercei
ros molares com o canal mandibular. Esta avaliação é
importante naprevenção ediminuição daincidência de
alterações neurológicas relacionadas aonervoaveloar
inferior (NAI). O trabalho clássicode Rood & Shehab
(1990) listouas características em tomada panorâmica
que indicavam maior riscode dano ao NAI:
• Escurecimento da raiz do terceiro molar:
indica contato íntimo da raiz com o canal
mandibular, o que resulta em sua menor
densidade radiográfica (Fig. 2.4A).
• Interrupçãoda cortical do canalmandibular:
a linha radiopaca fica descontínua devido à
inserção da raiz no canal (Fig. 2.4B).
Fig. 2.2A
Exames Pré-operatórios
• Divergência do canal mandibular: ocorre
mudança na sua direção quando em contato
com a raiz (Fig. 2.4C).
• Desvio ou estreitamento da raiz do terceiro
molar: observa-se dilaceração abrupta da raiz
ou diminuição do seu diâmetro, quando em
contato com o canal mandibular (Fig. 2.4D).
• Estreitamento do canal mandibular (Fig.
2.4E).
Valelembrar que a radiografia panorâmica apre
senta, para este fim, pobre sensibilidade (capacidade
de identificar uma relação íntima com o NAI) e boa
especificidade (capacidade de excluir uma relação
íntima com o NAI). Isto significa que a radiografia
panorâmica é melhor para excluir a relação da raiz
com o canal mandibular quando da ausência dos
sinais radiográficos, do que confirmar uma relação
real quando os sinais radiográficos estão presentes.
Fig. 2.2B
Fig. 2.3
Figs. 2.2A.B - Diferença de detalhes entre radiografias panorâmica e periapical para a avaliação de terceiros molares. (A) Atomada pa
norâmica não mostra com nitidez a morfologia radicular. (B) Radiografia periapical mostra com mais detalhes o terço apical da raiz (seta
amarela).
Fig. 2.3-A radiografia panorâmica deve ser o primeiro exame radiográfico a ser solicitado na avaliação dos terceiros molares.
r-U
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Possoa Passo
Fig. 2.4A Fig. 2.4B Fig. 2.4C
Fig. 2.4D Fig. 2.4E
Figs. 2.4A-E - Desenho esquemático e tomada panorâmica dos cinco indicativos de risco de dano ao NAI. (A) Escurecimento da raiz do
terceiro molar; (B) Interrupção da corticaldo canal mandibular; (C) Divergência do canal mandibular; (D) Mudança na morfologia da raiz do
terceiro molar; (E) Estreitamento do canal mandibular.
Sedaghatfar et ai. (2005) procuraram estabelecer
a especificidade e sensibilidade da radiografia pa
norâmica em relação aos cinco indicativos de risco
aumentado de dano ao NAI. Foram avaliados 230
pacientes, identificando sinais radiográficos de risco
ao NAI, relacionando-as à exposição intraoperatória
do nervo. Os autores encontraram sensibilidade
variando de 42-75% e especificidade de 66-91%. De
todos os sinais radiográficos estudados, o escureci
mento da raiz obteve maior relação com a exposição
intraoperatória do NAI.
Uma importante revisão sistemática e meta-aná-
lise sobre este assunto foi publicada por Atieh (2010).
Este autor revisou 940 estudos e selecionou apenas 5
deles, considerando sua relevância. Uma amostra de
1179pacientes foi obtida, testando-se a sensibilidade e
especificidade da radiografia panorâmica em detectar
a exposição intraoperatória do NAI, na presença de
três sinais radiográficos, os quais o autor considerou
como principais. Transcrevemos a seguir os resulta
dos, de acordo com o sinal radiográfico analisado:
Escurecimento da Raiz
Descontinuidade
do Canal Mandibular
Divergência
do Canal Mandibular
lí\l 16
Sensibilidade: 51,2%
Especificidade: 89%
Sensibilidade: 53,5%
Especificidade: 80%
Sensibilidade: 29,4%
Especificidade: 94,7%
O autor conclui que a tomografia computado
rizada (TC) deve ser solicitada quando mais de um
sinal radiográfico estiver presente, já que a sensibi
lidade do exame estaria alta, aumentando a chance
de haver uma relação real entre os ápices e o canal
mandibular.
Ao observarmos na radiografia panorâmica mais
de um dos cinco indicativos de maior risco de envol
vimento da raiz do terceiro molar com o NAI, pode
mos lançar mão da TC. A TC ConeBeam está cada vez
mais acessível,demonstrando com grande precisão a
posição tridimensional da raiz do terceiro molar com
o canal mandibular. Dessa maneira, discordamos de
muitos profissionais que solicitama TCde rotina para
seus pacientes para a avaliação e o planejamento em
cirurgias de terceiros molares. A TC apresenta dose
de radiação e custo superior quando comparada com
a radiografia panorâmica.
Tantanapornkul et ai. (2007) conduziram um es
tudo objetivando comparar a radiografia panorâmica
e a TC Cone Beam em relação às suas capacidades de
indicar a posição real do terceiro molar em relação
ao canal mandibular. Foram avaliados 120 pacientes,
num total de 142 terceiros molares com indicativos de
relação com o NAI. Estes dentes foram removidos e
o alvéolo foi inspecionado para a visualização da ex
posição do NAI. Após a análise estatística, os autores
obtiveram os seguintes resultados:
• Escurecimento da raiz, perda da continuidade
e divergência do canal mandibular e estreita-
mento radicular foram sinais na radiografia
panorâmica estatisticamente correlacionados
com exposição do NAI.
• A radiografia panorâmica apresentou sensi
bilidade de 70% especificidadede 63%.
• A TC Cone Beam obteve sensibilidade de 93%
e especificidade de 77%.
ATC Cone Beam mostrou-se superior à radiografia
panorâmica (diferença estatisticamente significante)
na predição de exposição do NAI. Os autores con
cluem que a TC Cone Beam tem sua importância na
avaliação dos terceiros molares impactados.
Susarla et ai. (2010) procuraram avaliar a relação
da integridade do canal mandibular e tamanho do
defeito cortical vistos na TC com a exposição tran-
soperatória do NAI. Após analisar 80 pacientes, com
um total de 52 terceiros molares com perda da conti
nuidade do canal mandibular, os autores concluíram
que o os defeitos corticais, principalmente aqueles
Fig. 2.5A
Fig. 2.5C1
Exames Pré-operatórios
superiores ou iguais a 3 mm estão estatisticamente
associados à maior exposição do NAI e subsequente
risco de parestesia.
Dessa forma, o cirurgião tem bases suficientes
para saber quando e qual exame pedir, para que
possa mudar seu planejamento cirúrgico. Em nossa
rotina, quando recebemos uma radiografia panorâ
mica com mais de um indicativo dos já citados, solici
tamos sempre uma TC, de preferência do Cone Beam.
Uma vez avaliada esta tomografia, observamos se a
relação de contato íntimo com o NAI é real. Havendo
perda da continuidade do canal mandibular, inde
pendentemente do tamanho do defeito, oferecemos
ao paciente a coronectomia ou o acompanhamento
clínico-radiográfico (Figs. 2.5A-C). Optando o pa
ciente pela remoção convencional, o mesmo assume
o risco da possibilidade de distúrbio neurossensorial.
A figura 2.6 resume o nosso protocolo para solicita
ção de exames de imagem em cirurgias de terceiros
molares.
Fig. 2.5B1 Fig. 2.5B2
Fig. 2.5C2
Figs. 2.5A-C -Avaliação dos exames de imagem tendo em vista o risco de dano ao NAI. (A) radiografia panorâmica evidenciando dois
indicativos de contato do terceiro molar com o NAI nos dentes 38 e 48: interrupção da cortical do canal mandibular e fim abrupto da raiz.
(B1 e B2) Corte tomográfico confirmando o íntimo contato entre as raízes e o canal mandibular. (C1 e C2) Controle do caso após 1 ano da
realização da coronectomia. Observar a migração radicular dos dentes 38 e 48, diminuindo o contato com o NAI.
33
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Exames de imagem para
terceiros molares
Radiografia panorâmica
Avaliar indicativos de
contato com NAI
(rever Figs. 2.4A-E)
Presença de mais de
um indicativo de contato
com NAI
Nenhum ou apenas
um indicativo de contato
com NAI
TC ConeBeam indicada Terceiro molar com
rizogênese incompleta
Nenhum outro exame
indicado
Terceiro molar com
rizogênese completa
Radiografia periapical
indicada
Fig. 2.6 - Fluxograma resumindo de maneira lógica a escolha frente os diferentes exames de imagem disponíveis para a avaliação de ter
ceiros molares.
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16
17
18
3
Capítulo 3
Medicação Pré-operatória
Toda vez que o profissional prescreve um medi
camento no pré-operatório é com o objetivo de evitar
situações passíveis de ocorrerem no pós-operatório,
como diminuir a incidência de infecção, ou ainda dimi
nuir a magnitude de eventos que são esperados, como
edema, dor e trismo. O cirurgião poderá optar, dessa
maneira, por duas categorias principais de fármacos:
os antibióticos e os corticóides.
Também de maneira pré-operatória podemos
utilizar medicamentos para controle da ansiedade. A
cirurgia de terceiro molar talvez seja, dentre todos os
procedimentos realizados pelo cirurgião-dentista, o
que desperta mais medo e ansiedade. Está no imagi
nário popular o mito que a extração do terceiro molar
é sempre difícil, demorada, resultando em muita dor
e edema pós-operatórios. Quando nos deparamos
com um paciente com este perfil na avaliação pré-
-operatória, podemos utilizar medicamentos para o
controle da ansiedade.
Debateremos neste capítulo estas três categorias
de medicamentos, com sua indicação de uso e proto
colo por nós preconizado. Análise dos trabalhos mais
relevantes em relação aos antibióticos e corticóides
será feita, na tentativa de elucidar este tema, ainda
muito controverso.
Antibioticoterapia ProfiláticaA discussão da necessidade ou não da antibio
ticoterapia profilática será feita aqui para os pa
cientes saudáveis. As indicações precisas para seu
uso como, por exemplo, em pacientes suscetíveis à
endocardite bacteriana, não serão aqui abordadas.
Os procedimentos cirúrgicos bucais, por estarem em
contato com o trato alimentar, são classificados como
potencialmente contaminados, sendo esperada uma
taxa de infecção em torno de 10%. Segundo Wood
& Dellinger (1998), os procedimentos cirúrgicos em
locais potencialmente contaminados, contaminados
ou infectados necessitam de antibioticoterapia pro
filática. Este fato seria, por si só, um motivo para seu
uso na cirurgia dos terceiros molares inclusos.
Os profissionais que são contra o uso do anti
biótico profilático baseiam-se em três argumentos
principais:
• as baixas taxas de infecção pós-operatória em
cirurgias de terceiros molares;
• o aumento da resistência bacteriana;
• aparecimento de reações adversas.
Aqueles que argumentam que a infecção pós-
-operatória em cirurgias de terceiros molares não é
um evento comum de acontecer estão corretos neste
ponto, o que também é constatado em nossa rotina.
Halpern & Dodson (2007) citam que a taxa de infec
ção pós-operatória em cirurgias de terceiros molares
varia de 1,2 - 27%, sendo que a maioria dos estudos
mostra uma taxa inferior a 5%, não associada a com
plicações mais sérias, como a celulite facial.
A possibilidade do aumento da resistência bacte
riana é pouco respaldada cientificamente. Desconhe
cemos, até o presente momento, algum estudo que
faça relação do uso de antibioticoterapia profilática
em cirurgias bucais com o surgimento de resistência
bacteriana. De acordo com Peterson et ai. (2003) a pro-
filaxia antibiótica diminui o uso total de antibióticos,
e seu uso correto altera pouco a flora do paciente,
não estimulando a resistência bacteriana.
O surgimento de reações adversas é inerente ao
uso do antibiótico, sendo ele administrado de forma
profilática ou não. Catalogar o índice de reação adver
sa de um antibiótico é tarefa difícil, havendo poucos
estudos na literatura a esse respeito. Solensky (2003)
numa revisão sobre a epidemiologia das reações
alérgicas aos antibióticos beta-lactâmicos, cita que
estes eventos são reportados por 10% dos pacientes.
Entretanto, quando estes são submetidos a testes
alérgicos, cerca de 90%não possuem anticorpos IgE
para penicilina, isto é, não eram verdadeiramente
alérgicos, tolerando muito bem a administração deste
antibiótico.
•
21
•
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
A respeito deste tema Ozgun et ai. (2010) rela
tam que o uso incorreto da profilaxia antibiótica, na
utilização de antibióticos de amplo espectro e por
períodos prolongados, contribuem na seleção de mi
croorganismos resistentes e aumentam os custos do
tratamento. A aplicação em momento inoportuno, por
sua vez, reduz a eficácia da terapia. Segundo os auto
res, a profilaxia cirúrgica tem seu maior benefício na
diminuição dos índices de infecção pós-operatória, no
período de hospitalização e no uso do antibiótico para
fins terapêuticos (quando a infecção se estabelece).
Sabemos que o tema é extremamente controver
so. Existem diversos estudos, bem delineados, que
apoiam e outros que refutam o uso da antibioticote
rapia profilática, sendo as revisões sistemáticas e as
meta-análises as melhores evidências científicas. O
cirurgião tem hoje respaldo científico para utilizá-la
ou não nas cirurgias de terceiros molares inclusos,
ficando a escolha a critério próprio.
Hojeutilizamos a profilaxia antibiótica na exodon
tia de terceiros molares inferiores inclusos baseada na
única meta-análise de ensaios clínicos randomizados
a respeito deste assunto, publicada por Ren &Malms-
tron (2007). Os autores realizaram pesquisa em base
de dados, sendo selecionados inicialmente os ensaios
clínicos envolvendo antibioticoterapia profilática e
exodontia de terceiros molares inferiores. Após análise
inicial foram excluídos os estudos não randomizados,
sem grupo controle ou que não apresentavam os
resultados em relação à infecção e alveolite seca. Os
principais resultados encontrados listamos a seguir:
• Em relação à alveolite seca, 2.932 pacientes
foram randomizados em 16 ensaios clínicos.
A taxa de alveolite seca encontrada no grupo
que recebeu antibiótico prévio foi de 6,2% e
de 14,4% no grupo controle, diferença esta
estatisticamente significante.
• Quando o parâmetro avaliado foi infecção
pós-operatória, 2.936 pacientes foram ran
domizados em 12 ensaios clínicos. Infecção
pós-operatória ocorreu em 4% dos pacientes
que receberam profilaxia antibiótica, contra
6,1%do grupo controle, sendo esta diferença
significante.
Os autores avaliaram ainda qual a melhor droga
a ser utilizada, bem como seu esquema de admi
nistração. As principais conclusões obtidas por este
estudo foram:
• O uso de antibiótico é efetivo para reduzir a
freqüência de alveolite seca e infecção pós-
-operatória em cirurgias de terceiros molares
inferiores;
• As penicilinas e o metronidazol foram efe
tivos para reduzir as taxas de alveolite seca,
X
sendo que o último não se mostrou eficaz em
reduzir a infecção pós-operatória;
• O antibiótico só é efetivo quando dado no
pré-operatório, sendo ineficaz quando admi
nistrado após a cirurgia;
• Uma dose única de antibiótico administrado 1
hora antes da cirurgia parece ser a estratégia
com melhor custo benefício.
Este estudo, embora seja a melhor evidência dis
ponível, deve servir como um bom argumento para
o uso do antibiótico prévio à cirurgia, mas não como
a regra absoluta. Mais estudos são necessários sobre
este assunto para que se chegue a uma conclusão
definitiva.
O uso ou não da profilaxia antibiótica, como
colocado anteriormente, é da escolha do cirurgião.
Contudo, ao decidir pelo seu uso, deve fazê-lo da
maneira correta. Muitos colegas utilizam o antibió
tico de maneira equivocada, quando o objetivo é
a diminuição do risco de infecção pós-operatória.
Julgamos importante reforçar a maneira correta de
administração da antibioticoterapia profilática, para
que se possa tirar o melhor proveito dela.
A profilaxia cirúrgica compreende a utilização do
antibiótico por um curto período de tempo, contra
determinados patógenos antes de entrar em contato
com a ferida cirúrgica. Para que se possa tirar maior
proveito, o antibiótico de espectro adequado deve
estar em concentração suficiente no sítio cirúrgico
enquanto a incisão estiver aberta e susceptível à
contaminação bacteriana. Dessa maneira, a correta
profilaxia fica dependente de três fatores básicos:
escolha correta do tipo e concentração do antibiótico
e o tempo correto para sua administração.
Os agentes causadores das infecções odontogêni-
cas são bem conhecidos, devendo o antibiótico a ser
escolhido ser eficaz na eliminação desses microor
ganismos (bactericida) e de espectro reduzido, para
que altere pouco a microbiota indígena do paciente.
Assim, a escolha principal recai sobre a penicilina,
podendo ser substituída nos alérgicos pelos macro-
lídeos (Azitromicina) ou pelas lincosaminas (Clin-
damicina).
Após selecionado o antibiótico correto, deve-se
administrá-lo em uma concentração alta, para que
esteja em doses corretas no sítio cirúrgico. Há con
senso que a droga a ser administrada de maneira
profilática deva ser utilizada em uma concentração
no mínimo duas vezes a dose terapêutica usual. Para
as penicilinas, onde são usualmente utilizadas doses
terapêuticas de 500 mg, está indicado o uso de 1 g.
Para os alérgicos, pode-se optar pela Clindamicina
600 mg ou Azitromicina 500 mg.
O último fator a ser considerado é o momento
oportuno para o emprego do antibiótico. De acordo
com Peterson et ai. (2003), o correto para a profila-
xia cirúrgica seria administrar o antibiótico antes
da cirurgia, no máximo 2 horas antes da incisão.
Vimos anteriormente, na revisão sistemática de Ren
& Malmstron (2007), que o antibiótico aplicado após
a cirurgia não apresenta nenhum benefício. Usual
mente, recomenda-se administraro fármaco 1 hora
antes da cirurgia, podendo manter seu uso por no
máximo 24 horas após a cirurgia.
De acordo com o exposto, adotamos como regime
profilático o seguinte esquema:
Primeira escolha: amoxicilina em dose única de
1 g, uma hora antes da cirurgia.
Alérgicos à penicilina: clindamicina em dose
única de 600 mg ou azitromicina em dose única
de 500 mg, uma hora antes do procedimento.
De maneira alguma, o uso da profilaxia cirúrgica
pode resultar em negligência das manobras de assep
sia, como a esterilização correta do material, desinfec-
ção dos utensílios não esterilizáveis e antissepsia do
campo operatório. A manutenção da cadeia asséptica
é a forma sacramentada de diminuir a possibilidade
de surgimento de infecção pós-operatória.
Corticoide
Toda cirurgia, seja ela simples ou complexa,
resulta em traumatismo tecidual. Este traumatismo,
iniciado com a incisão e terminado com a sutura final,
desencadeia no paciente a liberação de mediadores
da inflamação como a prostaglandina, histamina,
bradicinina, serotonina, entre outros. Os eventos
decorrentes da inflamação resultam em edema, dor
e perda de função por parte do paciente. Se por um
lado a inflamação é responsável pelo reparo tecidual,
seu excesso causa dor e desconforto adicional ao
paciente.
Os corticóides são drogas que reduzem a resposta
inflamatória pela diminuição da permeabilidade ca
pilar e síntese de prostaglandinas. Como resultado,
há a diminuição, teoricamente, da magnitude da dor,
edema e trismo pós-operatórios. O seu uso como
medicação pré-operatória em cirurgias de terceiros
molares também é controverso na literatura. Não há
consenso sobre a sua validade, qual a melhor forma
de administração, bem como reações adversas, como
o atraso do reparo tecidual. Há sim boas evidências
apontando para seu uso, com bons resultados e de
maneira segura.
Markiewicz et ai. (2008) realizaram uma revisão
sistemática da literatura, bem como uma meta-
-análise para observar o efeito do uso do corticoide
nas cirurgias de terceiros molares, em relação ao
edema, dor e trismo. De 599 artigos analisados sobre
MedicaçãoPré operatória
o tema, apenas 12 foram considerados relevantes e
com bom delineamento. Listamos a seguir os prin
cipais resultados.
• Edema: indivíduos que receberam corticoide
prévio à cirurgia apresentaram redução sig
nificativa do edema, 1-3 dias após a cirurgia,
bem como do 4Q ao 7° dias pós-operatórios,
quando comparados com o grupo controle.
• Trismo: os pacientes que fizeram uso do cor
ticoide apresentaram maior grau de abertura
bucal (estatisticamente significativo) quando
comparados com o grupo controle, nos dois
períodos de tempo.
• Dor: durante o período de avaliação inicial,
aqueles pacientes que receberam corticoide
apresentaram redução significativa da dor,
quando comparados com o grupo controle.
Quando avaliados do 4aao 7° dia pós-opera
tório, não houve diferença estatisticamente
significativa.
Os autores concluem que o uso de corticóides no
pré-operatório produz uma redução moderada dos
sintomas da inflamação até o 7° dia pós-operatório.
Pelos poucos estudos presentes avaliando a dor, os
mesmos consideram fracos os resultados desta meta-
-análise em relação a este fator.
Mais recentemente, Dan et ai. (2010) realizaram
um estudo semelhante ao anterior, avaliando o efei
to do corticoide no edema e analgesia, bem como o
risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, em
cirurgias bucais. Após a exclusão dos trabalhos com
pouco valor científico e o cruzamento dos relevan
tes, os autores concluíram que o uso do corticoide
prévio à cirurgia bucal diminui a dor e o edema de
maneira significativa, sem aumento da infecção pós-
-operatória e com efeitos adversos mínimos.
Um grande problema encontrado pelos estudos
citados foi a padronização do tipo de corticoide
utilizado, sua dose, momento e via de aplicação.
Sem sombra de dúvidas, a administração por via
oral é a mais prática e mais utilizada no consultório
odontológico. Optamos pelo uso da dexametasona,
por apresentar duração mais longa e maior potência
quando comparado com a prednisona. Baseamos
nosso protocolo de uso dos corticóides pelo estudo
de revisão conduzido por Alexander & Throndson
(2000) a cerca deste tema. Os pontos de maior inte
resse clínico são descritos a seguir.
• O uso dos corticóides está contraindicado em
pacientes com tuberculose, infecções fúngicas
ou virais ativas, glaucoma primário e pacien
tes com tendências psicóticas. Apesar de estas
contraindicações serem para o uso prolonga
do do fármaco, deve ser também utilizado
com prudência em períodos curtos.
r
23 \í\VI
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
• A literatura mostra que quando o corticoide
é utilizado por 3-5 dias não resulta em risco
ao paciente. Os efeitos sistêmicos são pouco
perceptíveis, não excedendo às variações
normais do organismo. O uso de uma dose
de até 12 mg de dexametasona não resulta em
efeitos colaterais.
• Todos corticóides devem ser administrados
antes da cirurgia, e não durante ou depois
dela. As formas orais devem ser administra
das de 2-4 horas antes da cirurgia.
Apesar deste estudo apresentar um guia para o uso
do corticoide, não se coloca como protocolo definiti
vo, necessitando de mais estudos a respeito do tema.
Apresentamos aqui o protocolo por nós utilizado.
Dose profilática de 12mg de dexametasona, 2-4
horas antes da cirurgia.
Reservamos o uso deste fármaco aos terceiros
molares inferiores impactados abaixo do plano
oclusal do segundo molar, onde maior traumatismo
tecidual é esperado. Lembramos que, apesar de o
corticoide ser um bom coadjuvante, a melhor forma
de diminuir a dor, o edema e trismo pós-operatórios
é utilizar boa técnica cirúrgica, com traumatismo
tecidual mínimo.
Ansiolíticos
A ansiedade frente ao tratamento odontológico é
sentida por grande parte dos pacientes, variando de
um nervosismo "normal" até casos graves de fobias. O
controle do medo e da ansiedade deve ser preocupa
çãobásica do cirurgião-dentista (CD),principalmente
para aqueles que trabalham com cirurgia. Controlar
a ansiedade do paciente também traz benefícios ao
profissional, que passa a realizar o procedimento de
maneira mais rápida, tranqüila e segura.
Conhecer e conversar primeiro com o paciente é
imprescindível. Ao questionarmos sobre experiên
cias anteriores frente ao tratamento odontológico,
teremos uma boa idéia do possível comportamento
do paciente diante do ato cirúrgico. Em posse destas
informações, poderemos lançar mão ou não de um
ansiolítico. Entretanto, o uso destes é apenas um item
de um protocolo a ser adotado pelo cirurgião para o
controle da ansiedade. Diminuir o tempo na sala de
espera, demonstrar confiança e utilizar palavras po
sitivas durante o tratamento, realizar uma anestesia
profunda são alguns exemplos de outras ações que
compõem este protocolo.
De acordo com Peden (2008), a sedação consciente
pode ser definida como uma "técnica onde o uso de
drogas produz um estado de depressão do sistema
BB
nervoso central (SNC), permitindo a realização do
tratamento, onde o contato verbal é mantido durante
todo o período da sedação. O nível de consciência a
ser obtido deve ser aquele onde o paciente mantém-
-se consciente, com seus reflexos protetores ativos,
estando apto a entender e responder a comandos
verbais". São diversos os fármacos utilizados para
este fim, sendo administrados por via oral, nasal ou
endovenosa. Em Odontologia, os benzodiazepínicos
são as drogas de escolha, sendo administradas por
via oral.
Os benzodiazepínicos atuam em receptores
específicos no SNC, que estão relacionados aos
receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA).
GABA é um neurotransmissor inibidor do SNC, que
filtra e diminui as informações dirigidas ao cérebro.
Os benzodiazepínicos facilitam a ação de GABA,
aumentando o tempo para que um novo impulso
excitatório seja transmitido pelos neurônios. Dessa
maneira, a diminuição dos impulsos que chegam ao
cérebro produz sedação, diminuição da ansiedade,
relaxamento muscular, amnésia e efeitos anticon-vulsivantes. Como estes fármacos atuam de maneira
indireta no SNC, dependendo da presença de uma
substância endógena, apresentam boa margem de
segurança clínica.
Os efeitos fisiológicos destes medicamentos no
organismo não se restringem ao SNC. Em relação
ao sistema respiratório, uma depressão moderada
é esperada, sendo clinicamente insignificante em
pacientes saudáveis. Esta depressão deve ser con
siderada em idosos e pacientes que apresentem
comorbidades relacionadas ao sistema respiratório.
As alterações cardíacas são praticamente insignifi
cantes, sendo representada por uma queda tênue da
pressão arterial. E importante que o paciente sedado
seja monitorado através de um oxímetro de pulso,
que mede os batimentos cardíacos e a saturação de
oxigênio.Níveis de saturação abaixode 90%merecem
atenção especial do profissional, que deve solicitar
ao paciente que respire profundamente e, na falha
deste, administrar oxigênio via cânula nasal em um
volume 2-3 l/min.
Os benzodiazepínicos estão contraindicados nos
seguintes casos:
• hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;
• miastenia gravis;
• Insuficiência respiratória grave;
• glaucoma de ângulo agudo;
• apneia do sono;
• gestantes e lactantes, a menos que não haja
alternativa mais segura. Independentemente
do trimestre em que será utilizado (o Ia tri
mestre o que apresenta maior risco),o médico
assistente deve ser contatado.
O uso com precaução deve ser observado nas
seguintes situações:
• uso concomitante de outros agentes depres-
sores do SNC;
• histórico de dependência de drogas;
• insuficiência respiratória;
• idosos e debilitados;
• comprometimentos renal e hepático.
Os benzodiazepínicos de uso mais comum são
o diazepam e o midazolam. Ambos apresentam boa
segurança e eficácia de uso. Apresentamos aqui o
protocolo de uso destas duas drogas, sendo que
nossa escolha recai sobre o midazolam, pois tem
seu início de ação mais rápido e menor meia-vida
plasmática, quando comparado com o diazepam.
Midazolam 7,5-15 mg: administrar 30 minutos
antes do procedimento
ou
Diazepam 5-10mg: administrar 1 hora antes do
procedimento.
Deve-se informar ao paciente que faça uma refei
ção leve e utilize seus medicamentos de uso normal,
sem restrições. Toda vez que for optado pela sedação
consciente, o paciente deve vir acompanhado, já que
não estará apto a sair em via pública, dirigir e operar
máquinas após o procedimento.
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25
Capítulo 4
Como Prever a Dificuldade na
Remoção do Terceiro Molar
As exodontias dos terceiros molares variam no
grau de dificuldade, com casos onde somente a rea
lização do retalho e luxação são resolutivas, e outros
onde grandes remoções ósseas e odontossecções são
necessárias. Cabe ao cirurgião, no seu planejamento
pré-operatório, reconhecer os fatores que tornarão o
procedimento difícil ou fácil.
Os protocolos para a remoção dos terceiros mola
res são bem estabelecidos, baseando-se em sistemas
de classificação já consagrados. O conhecimento
destes sistemas, bem como de outros fatores que
influenciam na dificuldade da remoção dos terceiros
molares, permitem ao cirurgião realizar a cirurgia de
maneira segura, sistemática e previsível.
A classificação dos terceiros molares baseia-se
primordialmente na análise radiográfica destes, con
firmada durante o ato operatório. Durante o estudo da
radiografia, o cirurgião deve focar-se em diversos fato
res, que determinarão o protocolo cirúrgico, tais como
qual o tipo de retalho a ser realizado, a quantidade de
remoção óssea, entre outros. Este capítulo tem por ob
jetivoapresentar quais os fatores que mais influenciam
na dificuldade do procedimento cirúrgico.
Anatomia do Dente
a. Tamanho da coroa: coroas volumosas necessi
tam maior remoção óssea para sua exposição,
bem como maior necessidade de odontossec
ção para sua remoção (Figs. 4.1A,B).
b. Morfologia radicular: a presença de anomalias
de forma e número da porção radicular do
terceiro molar dita a necessidade ou não de
separação radicular. Em geral na presença de
dilacerações, convergência ou divergência
radicular, a odontossecção estará indicada
(Fig. 4.2).
Posicionamento do Dente
Este fator deverá ser analisado sob três aspectos.
a. Angulação dodente: este fator determina como
o ciente deve ser seccionado e discrimina
diferentes graus de dificuldade, de acordo
com a classificação. Baseia-se na angulação
Fig. 4.1A Fig. 4.1B
Figs. 4.1A,B - (A) Terceiro molar com coroa pequena. O círculo representa a quantidade de ostectomia para sua exposição. (B) Terceiros
molares com coroas volumosas necessitam de maior remoção óssea para exposição, bem como possível odontossecção para sua remoção.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
do terceiro molar inferior em relação ao longo
eixo do segundo molar, possuindo quatro
categorias, apresentadas aqui em ordem
crescente de dificuldade:
mesioangular (Fig. 4.3A);
horizontal (Fig. 4.3B);
vertical (Fig. 4.3C);
distoangular (Fig. 4.3D).
Fig. 4.2
Fig. 4.3A
Fig. 4.3C
Relação do dente com o ramo mandibular (Pell e
Gregory 1,2 e 3): Este segundo aspecto faz a
relação do posicionamento do terceiro molar
em relação ao ramo mandibular, o que deter
minará maior ou menor cobertura óssea do
dente, no sentido anteroposterior.
Pell e Gregory 1 - o diâmetro mesiodistal do
dente encontra-se completamente à frente
da borda anterior do ramo mandibular. Se
relacionarmos esta angulação com o tipo de
angulação, é esperado que os terceiros mola
res verticais tenham maior possibilidade de
erupcionarem (Fig. 4.4A).
Pell e Gregory 2 - Cerca de metade da coroa
do dente encontra-se encoberta pelo ramo
mandibular. Em relação à Classe 1, será ne
cessária a remoção óssea da parte distai da
coroa (Fig. 4.4B).
Pell e Gregory 3 - Nestes casos, o terceiro
molar encontra-se completamente dentro do