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José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Cirurgia d0
Terceiro
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Passo a Passo
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kí"^J Editora
Cirurgia do Terceiro
Molar Impactado
Passo a Passo
O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,
AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas
áreas científica, técnica e profissional.
Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis,
com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de
várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma
gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina,Odontologia, Educação Físicae muitas outras
ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.
Nossa missãoé prover o melhor conteúdo científicoe distribuí-lo de maneira flexível e
conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei
ros, funcionários, colaboradores e acionistas.
Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental
são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres
cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.
Cirurgia do Terceiro
Molar Impactado
Passo a Passo
I santos
l^~A E d i tora
José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Título:
Autores:
Revisão de Texto:
Diagramação:
Capa:
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
Marilda Ivanov
Roberto César Gomes
Gilberto R. Salomão
Copyright © 2012 by
LIVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.
Uma editora integrante do GEN I Grupo Editorial Nacional
Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. Nenhuma parte desta publicação
poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor.
CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE
SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ
G392c
Gil, José Nazareno
Cirurgia do terceiro molar impactado: passo a passo / José Nazareno Gil, Luiz Fernando Gil. - São Paulo:
Santos, 2012.
184p. : il.; 28 cm
Inclui bibliografia
ISBN 978-85-7288-926-1
1. Terceiros molares. 2. Dentes - Extração. I. Gil, Luiz Fernando. II. Título.
11-5075. CDD: 617.605
CDU: 616.314-007-089
Isantos
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www.grupogen.com.br
Autores
José Nazareno Gil
• Mestre e Doutor em CTBMF pela UFRJ
• Residência em CTBMF no Hospital de Ipanema, RJ
• Professor das disciplinas de CTBMF I, II, III e IV da UFSC
• Professor dos Cursos de Especialização, Mestrado e Doutorado em Implantodontia da UFSC
• Coordenador da Residência em CTBMF HU/UFSC
• Coordenador do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC
• Coordenador do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC
Luiz Fernando Gil
• Especialista em CTBMFHU/UFSC
• Professor do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC
• Professor do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC
• Mestrando em Implantodontia - CEPID/UFSC
Dedicatória
Dedico este livro ao meu tio e mestre Adércio Miguel Domingues. Sua sinceridade, honestidade, ensi
namentos, dedicação ao ensino, carinho com o aprendizado e amor à ciência jamais esquecerei; servem de
exemplos que norteiam as minhas condutas acadêmicas e profissionais.
Agradeço a oportunidade que vocême permitiu de estar ao seu lado até hoje. Não existem palavras para
dizer o quanto sou grato.
José Nazareno Gil
Dedico esta obra ao meu pai, Antônio Miguel, à minha mãe, Elisabeth, e ao meu irmão, Felipe, por serem
minha base de sustentação; à minha esposa, Renata, pelo amor e paciência incondicionais; à minha avó Nair e
tia Nem (em memória) e aos meus avós Deodato e Maria Célia por me ensinarem, através de seus exemplos,
que as coisas mais sublimes da vida não são aprendidas nos bancos universitários.
Luiz Fernando Gil
Ao aceitar o honroso e instigante convite dos
meus colegas e amigos, José Nazareno Gil e Luiz
Fernando Gil,para prefaciar este maravilhoso livro,
decidi: serei isento e sincero. Não abro mão, entre
tanto, de celebrar o fato dos dois fazerem parte da
minha vida e, ao mesmo tempo, permitirem que eu
faça, para sempre, parte da vida deles.
José Nazareno Gil é para mim uma referência
pessoal, por sua amizade, caráter, prestatividade,
disponibilidade, competência, espírito crítico, cora
gempara manter as suas convicções e espíritoaberto
à evolução do ensino da cirurgia e traumatologia
bucomaxilofacial.
Luiz Fernando Gil resume tudo de bom que se
pode dizer de um ser humano que valoriza a vida
comoum bem precioso e de valor inestimável. Sobri
nho que qualquer tio se orgulharia de ter.Atencioso,
educado, estudioso, dedicado, inteligente, vivaz, leal
e competente.
Ao observar a estrutura da obra, constatei que
os 17 capítulos atendem todos os aspectos da ci
rurgia para remoção do terceiro molar impactado.
Dos motivos para a sua remoção, mesmo quando
assintomático, até às recomendações pós-operatórias.
Do diagnóstico, planejamento, medicação e exames
pré-operatórios, até as melhores técnicasde remoção.
Sintetiza de forma objetiva as dificuldades, complica
ções e avanços. Oferece soluções inovadoras, práticas
e de alta qualidade. Viabiliza o desenvolvimento de
Prefácio
diferentes habilidades e estimula a criatividade, a
análise e a investigação.
A maravilhosa documentação fotográfica com
plementa o excelente texto. Brinda precisamente
àqueles que desejarem oferecer a seus pacientes
um procedimento cirúrgico de máxima qualidade.
Acima de tudo, os leitores vão se extasiar com de
talhadas seqüências clínicas que são soberbamente
ilustradas.
Emconjunto,os autores oferecemos seus saberes
acumulados ao longo de muitos anos de trabalho,
estudo e suor, de forma pródiga e atual aos poten
ciais leitores.
Dessa forma, este livro atende uma das minhas
crenças: "livro é instrumento de trabalho". Este, por
exemplo, deve ser recomendado como parte inerente
do processo de ensino-aprendizagem.
Éum instrumento quepodeserindicado tantoao
iniciante como ao mais veterano especialista.
A partir do seu lançamento, este livro passa a ser
um instrumento no processo de ensino-aprendiza
gem e na transformação do leitor em um ser crítico,
capaz de contribuir, criar e construir o saber.
Sylvio Monteiro Júnior
Professor Titular de Dentística da
Universidade Federal de Santa Catarina
Consideramos a cirurgia dos terceiros molares
impactados uns dos procedimentos mais fascinan
tes da Odontologia, em todos os aspectos. E um ato
cirúrgico complexo, que exige muito conhecimento
científico, técnica e habilidade para ser realizado.
Estamos envolvidos com este tipo de cirurgia
desde 1980,onde, ainda como graduados, realizáva
mos cominexperiência, comdúvidas, mas querendo
fazê-la sempre da maneira mais correta possível. Só
conseguimos realizá-la da maneira ideal, com toda
técnica e instrumental necessários, após concluir
nossa pós-graduação em Cirurgia e Traumatolo
gia Bucomaxilofacial. A partir daí, colocamos no
procedimento mais conhecimento científico, mais
experiência e osensinamentosde outros professores
renomados. Hoje, podemos dizer, realizamos a cirur
gia dos terceiros molares com maestria.
Nossa técnica atualmente é sedimentada, simples,
fácil de ensinar e de aprender. Temosensinado alunos
de graduação, de pós-graduação nosníveis Especiali
zação e Atualização desde 1990.Nossos pacientes são
acompanhados por longo tempo antes da alta defi
nitiva. Isto nos dá a certeza de que o que realizamos
permite a recuperação total dos pacientes.
Colocamos neste livro toda a experiência cirúrgi
ca e de ensinamento do nosso grupo sobre terceiros
molares. Está disposto em 17 capítulos, escritos de
forma prática e clara, para ler, estudar e praticar.
Baseados na literatura atual e em nossa experiência,
discutimos o porquê remover os terceiros molares
assintomáticos, quais os exames solicitar e como
prever as dificuldades da remoção; um passo a
passo da seqüência cirúrgica, de como fazer e qual
instrumental utilizar nas etapas,desde a exposição
do dente, passando pela ostectomia, odontosecção e
remoção do dente e sutura. Destacamos ainda, em
capítulosespecíficos, detalhescirúrgicos diferenciais
sobre as diversas impactações. Ainda abordamos as
germectomias e as coronectomias.
Gostaria de dizer algumas palavras sobre o Dr
Luiz Fernando Gil, o outro autor desta obra. Ele
foi incansável para podermos chegar ao final. Con
seguiu colocar no papel, por meio de fotografias,
desenhos e da sua maneira clara e fácil de escrever
o pensamento e a filosofia do nosso grupo de tra
balho. Documentou os capítulos com fotografias
belíssimas, mantendo um padrão inacreditável.
Meu sobrinho e amigo, obrigado! Sem você esse
livro nem teria iniciado.
Muitos contribuíram para que este sonho se con
cretizasse, e por isso temosque agradecer. Obrigado
aos amigos e professores Charles Marin, Rodrigo
Granato, Antônio Miguel Domingues Gil, Jonathas
Daniel Paggi Claus e Eliane Fossati Gonçalves. Em
especial agradecemos aos residentes Danielle Sales
Marques da Cruz e Victor Lousan do Nascimento
Poubel pela contribuição na realização dos casos.
Aos pacientes que permitiram que suas cirurgias
fossem fotografadas de maneira exaustiva, o nosso
agradecimento.
Estamos certos que este livro será útil tanto para
estudantes de Odontologia e Cirurgiões Dentistas,
como também para especialistas em Cirurgia e
Traumatologia Bucomaxilofacial. Quem fizer uso
dele, será auxiliado na remoção dos terceiros mola
res, assim como encontrará informações colocadas
de maneira didática, para o ensino deste tipo de
cirurgia.
Então, desfrutem deste livro, leiam-no com aten
ção, estudem e pratiquem.
hU
Capítulo 1
Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?.
Capítulo 2
Exames Pré-operatórios
Capítulo 3
Medicação Pré-operatória.
Capítulo 4
Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar
Capítulo 5
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
Capítulo 6
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento.
Capítulo 7
Ostectomia Necessária
Suimano
13
21
27
35
47
67
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Capítulo 8
Odontossecção e Remoção do Dente 77
Capítulo 9 !
Toalete da Cavidade e Sutura 89
Capítulo 10
Recomendações Pós-operatórias 107
Capítulo 11
Terceiro Molar Mesioangular 111
Capítulo 12
Terceiro Molar Horizontal 123
Capítulo 13
Terceiro Molar Vertical 133
Capítulo 14
Terceiro Molar Distoangulado 143
Capítulo 15
Terceiro Molar Superior 155
Capítulo 16
Germectomia 165
Capítulo 17
Coronectomia 173
Capítulo 1
Terceiro Molar Assintomático:
Por que Remover?
As indicações absolutas para a remoção de um
terceiro molar incluso ou impactado estão muito bem
detalhadas em diversos livros de cirurgia. E grande a
demanda de pacientes jovens no consultório, com a
presença assintomática (que não produziu nem está
produzindo doença) destes dentes, perguntando:
este dente não está me incomodando - devo ou não
extrair? Quais os problemas que podem me acontecer
se eles permanecerem aí?
O cirurgião-dentista (CD), ao examinar uma
radiografia, pergunta-se: devo indicar a cirurgia
de um dente assintomático, com todo o potencial
de complicação pós-operatória? É correto esperar
o surgimento de uma doença, piorando a saúde do
paciente, para indicar a cirurgia? Irá aparecer uma
doença se este dente for mantido na boca?
Este é um assunto muito controverso na lite
ratura. Com este capítulo temos o objetivo de dar
Fig. 1.1A
subsídios, baseados na literatura e em nossa expe
riência, para a tomada destas decisões, discutindo as
principais complicações advindas da manutenção de
um terceiro molar assintomático.
Cárie Dentária
A cárie é uma doença multifatorial dependente
da presença da placa cariogênica, hábitos de higiene e
dieta. Os terceiros molares, por sua posição na arcada
e diferentes graus de impactações, tornam-se nichos
de acúmulo de placa bacteriana, dificultando ou
até mesmo impossibilitando a higienização correta,
contribuindo para o desenvolvimento da cárie den
tária. A cárie pode aparecer na superfície oclusal do
terceiro molar e/ou na face distai do segundo molar
(Figs. l.lAeB).
Fig. 1.1B
Figs. 1.1A,B - (A) Radiografia panorâmica. Observar a presença de cárie oclusal no dente 48 e distai no 47. (B) Visão clínica mostrando a
cavitação no dente 48.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Em relação à presença de cáries oclusais, Shugars
et ai. (2004) avaliaram terceiros molares assintomáti
cos em 303 pacientes, concluindo que 39% deles com
mais de 25 anos de idade apresentavam pelo menos
um terceiro molar cariado. Outro trabalho conduzido
por Shugars et ai. (2005), em pacientes com média de
idade de 26,6 anos, comparou a experiência de cárie
oclusal em terceiros molares assintomáticos no início
e final do estudo (média 2,9 anos), contabilizando um
aumento de 4%entre estes períodos. Inicialmente, 43%
dos pacientes mais velhos (mais de 25anos) apresenta
vam pelo menos um terceiro molar com cárie oclusal,
contra 9% dos mais jovens. De maneira semelhante,
Ahmad et ai. (2008) avaliaram a presença de cárie oclu
sal em terceirosmolares assintomáticos, em pacientes
com uma média de idade de 20,5anos. A experiência
inicial de ausência de cárie evoluiu para 27%no último
controle (média de acompanhamento de 5,1 anos).
Estes estudos científicos apresentados mostram
maior prevalência de cárie oclusal em terceiros mo
lares nos grupos etários mais avançados, bem como
o aumento da incidência nos grupos mais jovens ao
longo do tempo. A remoção precoce destes dentes
evita procedimentos restauradores e/ou endodôn-
ticos complicados, com redução de tempo, custos e
complicações para o paciente.
A manutenção de um terceiro molar assinto
mático pode também contribuir para o surgimento
de cáries distais nos segundos molares. Este tipo de
cárie é bastante específico, tendo incidência baixa,
não despertando muito interesse por parte dos pro
fissionais.
Alguns estudos objetivam predizer qual tipo de
impactação torna o surgimento destas cáries mais
suscetível. McArdle & Renton (2005) avaliaram
100 pacientes que tiveram seus terceiros molares
removidos devido à presença de cárie na face distai
do segundo molar. Dos 122 dentes extraídos, todos
estavam parcialmente erupcionados e 119 estavam
impactados na junção cemento-esmalte (JCE) do
segundo molar ou muito próximos a ela. Os autores
observaram que 82% dos dentes removidos eram
mesioangulares com angulação entre 40 e 80° com
o plano oclusal mandibular, concluindo que a cárie
distai do segundo molar não se desenvolveria na
ausência do terceiro molar.
Õzeç et ai. (2009) avaliaram a presença de cáries
distais em segundos molares, relacionando com ida
de, angulação do terceiro molar e sua proximidade
com a JCE do segundo molar. Foram estudados 585
terceiros molares parcialmente erupcionados, em
pacientes com média de idade de 25,2 anos, sendo
observada cárie distai em segundo molar em 20%dos
casos. Os autores encontraram maior incidência, esta
tisticamente significativa, em terceiros molares com
angulações entre 30-90°, em contato com a JCE do
segundo molar e em pacientes com maior idade.
De maneira semelhante, Chang et ai. (2009)com
pararam grupos de pacientes com ou sem cárie na
distai do segundo molar, avaliando a idade, angula
ção do terceiro molar, sua classificaçãoPell-Gregory
em relação ao nível oclusal do segundo molar e dis
tâncias entre a JCE do segundo e terceiros molares.
A proporção de terceiros molares com angulação de
41-80°, Pell-Gregory A, distâncias entre JCE de 7-9
mm e em pacientes com mais idade (média 33,8 anos)
foi significativamente maior no grupo com cárie do
que no grupo sem cárie.
A literatura nos mostra que este tipo de cárie
também é mais prevalente em indivíduos com idade
superior a 25 anos. O tratamento de cáries distais em
segundos molares pode exigir,além da extração do ter
ceiro molar, procedimentos restauradores, endodônti-
cos, periodontais ou até mesmo a extraçãodo segundo
molar,onerando e piorando a saúde do paciente.
Concluímos,a partir dos estudos apresentados,
que os terceiros molares com as seguintes característi
cas parecem ter maior potencial de desenvolvimento
de cárie,commelhor indicaçãode remoçãoprofilática
(Fig. 1.2):
• parcialmente erupcionados (Pell-Gregory A
ouB);
• mesioangulares entre 40-80°;
• em intimo contato com a JCE do segundo
molar, com uma distância de 7-9 mm entre
as JCE dos dois dentes.
Doença Periodontal
O raciocínio que fizemos em relação à cárie
dentária pode ser feito com a doença periodontal. A
localizaçãoanatômica do terceiro molar pode facilitar
a instalação da placa periodontopatogência e dificultar
sua remoção por parte do paciente, mesmo nos mais
colaboradores e motivados, contribuindo para a pro
gressão da doença periodontal (Figs. 1.3e 1.4Ae B).
Fig. 1.2 - Radiografia periapical. Presença de ampla cárie distai no
dente 47. Em amarelo: maneira de calcular a distância entre as JCE
do terceiro e segundo molares. Em vermelho: calcula-se a angula
ção do terceiro molar mesioangulado através da intersecção entre o
plano oclusal mandibular e a superfície oclusal do terceiro molar.
Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?
Fig. 1.4A Fig. 1.4B
Fig. 1.3 - Ampla lesão endoperiodontal envolvendo o dente 48. A presença de cálculo subgengival é generalizada, mas a progressão da
doença, devido às dificuldades de higienização, é maior na região do terceiro molar.
Figs. 1.4A.B - (A) Presença de cálculosubgengival (seta amarela) associado ao dente 48, e o defeitoósseo (seta preta) resultante do pro
blema periodontal. (B)Após a remoção do dente, pode-se notar a perda óssea considerável na face vestibular do terceiro molar (seta preta)
e na distai do segundo molar (seta amarela).
Para debater este e outros temas relacionados aos
terceiros molares, a AAOMS (Associação Americana
de Cirurgiões Bucomaxilofaciais) desenvolveu um
trabalho multicêntrico intitulado Wliite paper on third
molar data. Este estudo apresenta as melhores evidên
cias na literatura sobre o assunto até o ano 2007. Em
relação aos aspectos ligados à doença periodontal,
este trabalho concluiu que:
• a ausência de sintomas não indica ausência
de doença. A doença periodontal progride na
ausência destes;
• a presença de bactérias patogênicas e indi
cadores da inflamação, bem como profundi
dade de sondagem igual ou maior que 4 mm
existem nos e ao redor dos terceiros molares
assintomáticos;
• defeitos periodontais ao redor de terceiros
molares pioram com o passar da idade;
• o aumento da severidade da doença perio
dontal na presença de um terceiro molar
irrompido; a natureza progressiva desta
doença nos demais dentes da arcada quando
um terceiro molar irrompido está presente;
sua relação com a doença periodontal severa
e refratária; um pior resultado do tratamento
da doença periodontal, apoiam a hipótese de
que a presença de um terceiro molar irrompi
do é preditor de doença periodontal.
Outros estudos na mesma linha foram publicados
após este documento da AAOMS. White et ai. (2008)
estudaram indivíduos com quatro terceiros molares
assintomáticos, em uma média de idade de 26,2 anos
e com controle médio de 5,9 anos. Todos os dentes da
arcada foram sondados e classificados da seguinte
maneira:
• ausência de doença: sondagem periodontal
menor que 4 mm;
• doença incipiente: de 1 a 3 locais com sonda
gem periodontal igual ou maior que 4 mm;
• doença inicial: quatro ou mais locais com
profundidade igual ou maior que 4 mm.
Os autores concluíram que os pacientes com
doença incipiente ou inicial ao redor do terceiro
3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
molar no início do estudo tinham significativamente
mais chances de desenvolver esta doença na região
do terceiro molar e dos demais dentes da arcada,
quando avaliados no acompanhamento.
Moss et ai. (2009)estudaram adultos e idosos para
avaliar a severidade da doença periodontal nestes
grupos etários, quando um terceiro molar irrompi
do estava presente. Foram avaliados 6793 pacientes
com uma média de idade de 62,4 anos, através de
sondagem periodontal em todos os dentes presentes.
Quando havia um terceiro molar irrompido, foi en
contrado piora significativa da média de sondagem
periodontal, bem como o aumento de locais com pro
fundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com
níveis de inserção clínica maior ou igual a 3 mm nos
primeiro e segundo molares, quando comparados
com o grupo sem terceiro molar irrompido.
Blakey et ai. (2010) estudaram a prevalência de
doença periodontal em jovens, nas regiões diferentes
do terceiro molar, quando da presença de terceiros
molares irrompidos. Foram avaliados clínica e ra-
diograficamente 411 pacientes com uma média de
26 anos e divididos em dois grupos, os sem terceiros
molares irrompidos e os com pelos menos um ter
ceiro molar irrompido. O grupo com terceiro molar
irrompido foi significativamente mais suscetível a ter
pelo menos um local com profundidade de sondagem
maior ou igual a 4 mm nas regiões diferentes dos ter
ceiros molares, quando comparados com o grupo sem
terceiros molares irrompidos.
Diante do impacto negativo da presença dos
terceiros molares com relação ao início, progressão e
severidade da doença periodontal, nos parece benéfico
ao paciente a extração profilática destes. E importante
estabelecer parâmetros de avaliação do periodonto dos
terceiros molares, através de radiografias, profundida
de de sondagem, presença de sangramento à sondagem
e nível de inserção clínica. Desta maneira, pode-se de
terminar quais indivíduos são mais suscetíveis, tornan
do a indicação da remoção cirúrgica mais precisa.
Fratura de Mandíbula
O espaço ocupado por um terceiro molar im
pactado no ramo e/ou corpo da mandíbula reduz a
quantidade e resistência óssea, concentrando forças,
tornando a região mais suscetível à fratura (Fig. 1.5).
Desta maneira, quanto maior o grau de impactação,
maior a predisposição de um indivíduo a sofrer uma
fratura de mandíbula neste local, quando exposto a
um traumatismo.
A afirmação feita é respaldada por alguns estudos.
Subhashraj (2009) observou, através de radiografias,
2033 pacientes com fratura de mandíbula. Ao rela
cionar a presença de terceiro molar, ficou constatado
que dos 341 pacientes com um terceiro molar não
irrompido, 265 (77,7%) possuíam uma fratura de ân
íG
gulo mandibular, demonstrando risco maior quando
comparado com ausência, erupção parcial ou total
destes. Analisando suas posições, houve associação
significativa de maior suscetibilidade de fratura de
ângulo mandibular em terceiros molares Classe C-III
de Pell e Gregory (Fig. 1.6).
Meisami et ai. (2002) em estudo biomecânico
concluíram que a resistência mandibular é dada pelas
corricais e não pela parte medular. Estabeleceram que
a presença de um terceiro molar na região do ângulo
mandibular, quando em posição mais superficial, rom
peria a cortical superior, tornando a mandíbula mais
fraca e suscetível a fraturas nesta região (Fig. 1.7).
Duan & Zang (2008), após a observação de 700
pacientes com fratura mandibular, constataram que
a presença de um terceiro molar aumenta significati
vamente o risco de fratura de ângulo mandibular. A
freqüência maior estava nos terceiros molares Classe
B-II de Pell e Gregory, demonstrando que o rompi
mento da cortical aumentaria o risco de fratura. Re
sultados semelhantes foram obtidos por Thangavelu
et ai. (2010), que encontraram, após a análise de 200
pacientes com fratura de ângulo mandibular, maior
freqüência desta em pacientes com terceiro molar
Classe B-II. (Fig. 1.8)
Dentre os muitos estudos em relação a este as
sunto, há tendência maior de relacionar os terceiros
molares mesioangulares, Classe B-II, às fraturas de
ângulo mandibular. Independentemente do grau de
impactação, é forte a associação da presença do ter
ceiro molar com o aumento da freqüência de fraturas
de ângulo mandibular.
Não há como comparar a complexidade e os riscos
da extração de um terceiro molar com o tratamento
de uma fratura de ângulo mandibular (Fig. 1.9). A
ocorrência de uma fratura favorável oudesfavorável
ao tratamento exigirá a redução cirúrgica e/ou o blo
queio maxilomandibular, com todos os seus riscos e
inconvenientes, como: possibilidade de parestesias
relacionadas ao nervo alveolar inferior, dificuldade de
alimentação e higienização com socialização prejudi
cada, acessos cirúrgicos intra e/ou extrabucais, uso
de miniplacas e miniparafusos para fixação. Convém
lembrar que estes procedimentos requerem, na maioria
das vezes, hospitalização e anestesia geral (Fig. 1.10).
Dessa maneira, concluímos que a extração de um
terceiro molar assintomático contribui, e muito, para
a prevenção de uma fratura mandibular.
Cistos e Tumores
A possibilidade de transformação cística e tumo-
ral ao redor de um terceiro molar é bem relatada na
literatura (Figs. 1.11A-F e 1.12A,B). Dentre os vários
trabalhos relacionando a presença do terceiro molar
e o surgimento de cistos e tumores, há consenso de
que a freqüência é muito baixa.
Terceiro Molar Assintomático: Porque Remover?
Fig. 1.7 Fig. 1.8
Fig. 1.9 Fig. 1.10
Fig. 1.5 - Dente 48 impactado. A presença do terceiro molar no ângulo mandibular reduz sua resistência, tornando-o mais suscetível a fraturas.
Fig. 1.6 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: impactações C-lll, por ocu
parem maior volume ósseo nesta região, estariam mais relacionadas às fraturas de ângulo mandibular.
Fig. 1.7 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: a resistência da mandíbula
nesta região estaria relacionada à integridade da cortical superior. Dessa maneira, terceiros molares total ou parcialmente irrompidos esta
riam mais relacionados às fraturas de ângulo mandibular.
Fig.1.8- Terceiro molarmesioangular Classe B-II de Pelle Gregory relacionado à fratura de ângulo mandibular. Notarque o dente já rompeu
a cortical mandibular superior.
Fig. 1.9 - Fratura de ângulo mandibular relacionada a um germe de terceiro molar. Após a redução cruenta, a fratura de ângulo mandibular
foi fixada com duas miniplacas 2.0 mm.
Fig. 1.10 - Transoperatório de redução cruenta de fratura de ângulo mandibular, sob anestesia geral. A fixação da fratura foi obtida através
da instalação de uma miniplaca de 2.0 mm na borda superior da mandíbula. Note a complexidade do procedimento (amploacesso para expor
a fratura), quando comparada com a extração de um terceiro molar.
•8
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 1.11A Fig. 1.11B Fig. 1.11C
Fig. 1.11D Fig. 1.11E Fig. 1.11F
Fig. 1.12A Fig. 1.12B
Figs. 1.11A-F - Cistos relacionados aos terceiros molares inferiores.
Figs. 1.12A.B - (A) Posição ectópica do dente 28 deslocado pelo cisto. (B) Tomografia computadorizada mostrando grande cisto deslocando
o dente 28. Realizar este tipo de cirurgia é tecnicamente difícil e mais complexa quando comparado a uma exodontia comum.
IíG
Guven et ai. (2000) analisaram retrospectiva
mente 9.994 terceiros molares impactados, apresen
tando 231 cistos (2,31%) e 79 tumores (0,79%), sendo
dois deles malignos (0,02%). E mportante salientar
que destes 310 pacientes, 131não possuíam sintomas
relacionados à doença.
Al-Khateeb & Bataineh (2006) estudaram 2432
terceiros molares inferiores em jordanianos, com
relação a várias alterações, entre elas a radiolucidez
pericoronária. Todas elas foram histologicamente
estudadas e classificadas como cistos ou tumores em
1,2%e 0,5% da totalidade dos casos, respectivamente.
O cisto mais comum foi o dentígero e o tumor mais
presente foi o ameloblastoma. Foram detectados 2
casos de carcinoma de células escamosas.
Trabalhos diferentes dos anteriores procuraram
avaliar o potencial de tranformação cística ao redor
dos terceiros molares inferiores impactados. Baykul
et ai. (2005) avaliaram histologicamente folículos
pericoronários em pacientes que possuíam aspecto
radiográfico de normalidade (capuz pericoronário
menor que 2,5 mm). Das 94 peças cirúrgicas obtidas,
47 (50%) possuíam alterações císticas em análise histo-
lie,Terceiro Molar Assintomático: Por queRemover?
lógica. A maioria destes se encontrava em indivíduos
com faixa etária entre 20-25 anos. Estudo semelhante
conduzido por Saravana & Subhashraj (2007) avaliou
100 pacientes com terceiros molares assintomáticos e
com radiolucidez pericoronal menor que 2,5 mm. Al
terações císticas foram observadas em 46% dos casos,
com incidência maior no grupo etário de 20-24 anos.
Podemos concluir desses trabalhos que se a opção
para estes casos fosse a manutenção destes dentes,
os pacientes necessitariam de cirurgia muito mais
complexa (marsupialização com posterior exodontia
ou enucleação cística com exodontia concomitante)
em idade mais avançada, com maior grau de morbi-
dade e complicações pós-operatórias.
Não é possível negar a baixa freqüência destas
doenças, quando comparadas com doenças mais bran
das, como a cárie e a doença periodontal. Como tam
bém é impossível comparar o tratamento de um ame
loblastoma com o de uma cárie distai em um segundo
molar causada pela presença do terceiro molar.
Realizar uma boa marsupialização cística na re
gião de um terceiro molar é tecnicamente difícil (Figs.
1.13A,B), bem como a manutenção da higiene da loja
Fig. 1.13A Fig. 1.13B
Figs. 1.13A.B - (A) Marsupialização do cisto apresentado na figura 1.11C. Acesso intrabucal ao ramo mandibular para expor a lesão. (B)
Note a grande ostectomia realizada para a exposição da cápsula cística. Este será o tamanho da comunicação da loja cirúrgica com a cavi
dade bucal.
'8
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
cirúrgica por parte do paciente. Se empregada, neces
sitará longos períodos de acompanhamento, extração
do terceiro molar incluso, bem como possível segun
do tempo cirúrgico para o fechamento da cavidade
(Figs. 1.14A,B). Se a opção for pela enucleação, haverá
mais possibilidade de complicações trans (fraturas
patológicas, danos ao nervo alveolar inferior etc.) e
pós-operatórias (Figs. 1.15A,B).
Com relação aos tumores benignos, as grandes
ressecções geralmente são empregadas, causando
enormes defeitos na continuidade mandibular, mui
tas vezes difíceis de reconstruir. Qual profissional
gostaria de indicar o acompanhamento de um tercei
ro molar incluso e, após alguns anos, através de um
achado radiográfico, diagnosticar um tumor benigno
Fig. 1.14A
Fig. 1.15A
ou maligno relacionado a ele? Se considerarmos o
grau de complexidade destas doenças e todas suas
conseqüências para o paciente, mesmo possuindo
baixa freqüência, optamos pela extração do terceiro
molar assintomático (Figs. 1.16A-F). Consideramos
prudente não esperar que estas doenças se desenvol
vam (Figs. 1.17A,B).
Apinhamento Dental
E comum o profissional se deparar com pacien
tes que culpam a erupção dos terceiros molares
pelos seus apinhamentos dentais, principalmente
da bateria anteroinferior. Sabe-se que a causa do
Fig. 1.14B
Fig. 1.15B
Figs. 1.14A.B - (A) Presença do dente 38 incluso associado a um tumor odontogênico ceratocistico. (B) Observar a quantidade de remoção
óssea necessária para a marsupialização e remoção do dente. Esta cirurgia apresenta mais morbidade quando comparada apenas com a
exodontia do terceiro molar incluso.
Figs. 1.15A.B - (A) Paciente com grande cisto mandibular recidivado, com histórico de extração de terceiro molar seguida de enucleação
cística. (B) Três anos antes, o paciente apresentava um cisto relacionado ao dente 48. A dificuldade de enucleação nesta região foi a provável
causa da manutenção e do crescimento posterior da lesão.
Terceiro MolarAssintomático: Por queRemover?
Fig. 1.16E Fig. 1.16F
Figs. 1.16A-F - Este caso mostra uma possível conseqüência da não remoção de um terceiro molar impactado. (A) Amelobiastoma rela
cionado ao dente 38 impactado. (B) Acesso submandibular para a mandibulectomia segmentar, necessária para a ressecção do tumor. (C)
Peça cirúrgica ressecada. (D) Observe o defeito ósseo criado após a mandibulectomia. Placa de reconstrução instalada. (E) Enxertoósseo
de crista ilíaca para reconstruir o defeito. (F) Resultado pós-operatório imediato obtido.
apinhamento dental é multifatorial, contudo, a con
tribuição dada pela presença de um terceiro molar
ainda é incerta.
O White paper on third molar data, após uma revisão
criteriosa da literatura presente a respeito deste tema,
chegou às conclusões descritas a seguir:
• Existem estudos que suportam e refutam o
papel do terceiro molar no desenvolvimento
do apinhamento dental. Os estudos que su
portam esta teoria sugerem que, embora o ter
ceiro molar influencie o apinhamento dental,
este papel não tem significância clínica.
Édifícil estabelecer, com osestudos presentes
até o momento, uma causa e efeito relacio
nando a presença dos terceiros molares e o
apinhamento dental.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
K X ^*" ^~ jC
Fig. 1.17A Fig. 1.17B
Figs. 1.17A,B - Paciente com 60 anos de idade apresentando os dentes 38 e 48 inclusos. Observar que o dente 48 encontra-se sem doença,
já o dente 38 apresenta um amelobiastoma. Como não podemos prever o surgimento destas doenças, é preferível realizar a exodontia na
juventude a ressecar um amelobiastoma na terceira idade.
Fig. 1.18- Não há como negar que o mau posicionamento do dente
47 possa estar relacionado com a presença do dente 48. A correção
ortodontica do caso só será possível após a extração do terceiro
molar incluso.
Não acreditamos que a presença de um terceiro
molar inferior possa ser responsável pelo apinhamento
dos incisivos inferiores. Entretanto, a presença destes
dentes pode causar mau posicionamento do segundo
molar (Fig. 1.18) e impedir a distalização ortodontica
destes dentes. Nestes casos, a extração destes dentes,
mesmo quando assintomáticos, está indicada.
10
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3
Quando falamos em exames pré-operatórios em
cirurgia de terceiro molar impactado estamos abran
gendo duas áreas principais: os exames laboratoriais e
de imagem do dente. O perfil, geralmente jovem, dos
pacientes que buscam esse tipo de cirurgia acaba crian
do um protocolo básico de exames a serem solicitados.
Esta rotina, por vezes, torna o cirurgião desatento às
variações locais e sistêmicas apresentadas por seus
pacientes, que poderiam exigir exames adicionais.
Temos por premissa básica em nossa prática
diária obter de todos os pacientes uma anamnese
e exame físico completo. Os exames complementa-
res, por mais modernos e valiosos que sejam, não
substituem o exame clínico. Realizar a cirurgia sem
conhecer o paciente (e sua radiografia panorâmica)
é para nós inadmissível. A avaliação completa do
paciente, independentemente da idade que possua,
é um grande aliado na prevenção de urgências, bem
como das complicações trans e pós-operatórias.
Debateremos neste capítulo quais critérios devem
ser utilizados para se solicitar exames complemen-
tares:
• Quando devo solicitar exames de sangue?
• Qual o melhor exame de imagem a ser pe
dido?
• Em quais casos devo lançar mão de uma
tomografia computadorizada?
Esperamos que ao final deste capítulo o leitor
possa criar bases para responder esta e outras per
guntas.
Exames Laboratoriais
O cirurgião deve ter em mente três variáveis a
serem avaliadas antes de solicitar exames laborato
riais: a cirurgia a ser executada, a classificação ASA a
que pertence o paciente e sua idade. A análise destes
três elementos orienta na tomada de decisão para
qual paciente é necessário solicitar determinado tipo
de exame.
Capítulo 2
Exames Pré-operatórios
a.
b.
Tipo de Cirurgia: podemos classificar a cirur
gia de um terceiro molar incluso como Catego
ria I, que representa um procedimento cirúrgi
co pouco invasivo, com pouca perda sangüínea
e risco mínimo para o paciente, independente
da técnica anestésica a ser empregada (local
ou geral). Intervenções nesta categoria são
geralmente realizadas de maneira segura em
caráter ambulatorial. Ao considerarmos esta
variável isoladamente, o paciente submetido
à extração de um terceiro molar incluso não
necessitaria exame laboratorial.
Classificação ASA: outro fator a ser consi
derado, e que pode variar em nosso caso, é a
classificação ASA a que pertence o paciente.
A maioria dos que nos procuram é ASA I, por
serem jovens e, de maneira geral, hígidos.
Esta regularidade do tipo de paciente é que
faz alguns cirurgiões não conduzirem uma
boa anamnese, deixando de solicitar exames
importantes na condução do seu plano cirúr
gico. E recomendável solicitar exames labo
ratoriais para pacientes ASA II ou superior,
de acordo com sua doença preexistente. O
quadro 2.1 mostra as indicações dos exames
que solicitamos com mais freqüência em nos
sa prática diária, de acordo com o problema
apresentado pelo paciente.
Gostaríamos de ressaltar que qualquer alteração
nestes valores, sendo o paciente ciente ou não de sua
doença, indica seu encaminhamento ao médico assis
tente. O tratamento e a liberação para o procedimento
cirúrgico dependem da avaliação médica.
c. Idade: o terceiro fator a se avaliar é a idade do
paciente que será operado. Para procedimen
tos sob anestesia geral, pacientes com mais de50 anos de idade e saudáveis necessitam reali
zar eletrocardiograma, radiografia de tórax e
hemograma completo. Não solicitamos estes
exames, mas acreditamos ser prudente que
3õ)
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
uma avaliação médica recente tenha sido feita
antes de submeter estes pacientes à cirurgia
sob anestesia local, uma vez que, pelo fator
idade, são mais propensos a complicações
transoperatórias (Fig. 2.1).
Quadro 2.1 - Exames laboratoriais freqüentemente utilizados, de
acordo com a doença preexistente.
Exame Indicação
Leucograma Infecção recente
HIV
Quimioterapia/radiação
Uso crônico de corticoides
Hematócrito Anemias
Hemoglobina
Contagem de hemácias
Contagem de plaquetas Histórico de sangramento
Doenças hepáticas
Glicemia Diabetes
Tempo de sangramento Desordens sangüíneas
Tempo de protrombina Coagulopatias
Tempo de tromboplas- Alcoolismo
tina ativada Terapia com anticoagulante
Doenças hepáticas
Histórico de AVC
Exames de Imagem
A radiografia panorâmica é, sem dúvidas, o
exame radiográfico mais utilizado na avaliação dos
terceiros molares, sendo nossa primeira escolha para
a avaliação do caso. Entretanto, solicitamos radiogra
fias periapicais da região de terceiro molar, de forma
complementar, quando estes dentes já apresentarem
rizogênese completa. A tomada periapical apresenta
menos distorção e melhor detalhamento no estudo da
anatomia radicular (número, formato, dilacerações e
divergências) (Figs 2.2A,B).
A panorâmica, por sua vez, permite a avaliação
completa de todos os dentes da arcada e estruturas
adjacentes em um único exame, sendo mais rápida e
com menor dose de radiação para o paciente, quando
comparada com um levantamento periapical comple
to (Fig. 2.3). A radiografia panorâmica apresenta as
seguintes utilidades no diagnóstico e planejamento
da cirurgia de terceiro molar:
• identificar a presença dos terceiros molares;
• localizar posições ectópicas;
• demonstrar a posição do terceiro molar (an
gulação e posicionamento vertical);
• indicar doenças relacionadas ao terceiro ou
segundo molar (cárie, doença periodontal,
cistos etc);
• relacionar o canal mandibular ao terceiro
molar inferior;
Exodontia de
terceiro molar
Paciente ASA I
Idade inferior a Idade superior ou
50 anos igual a 50 anos
Paciente ASA II
Solicitar exame de acordo
com a doença preexistente
Encaminhar para
avaliação médica Exames norma,s Exames alterados
Agendar cirurgia
Encaminhar para
avaliação médica
Fig. 2.1 - Fluxograma de conduta frente aos diversos tipos de pacientessubmetidos à cirurgia de terceiros molares, em relação à idade e
classificação ASA.
^!W ,4
• relacionar o seio maxilar ao terceiro molar
superior.
Uma limitaçãoda radiografia panorâmica, sendo
ela digital ou convencional, é a impossibilidade de
mostrar a relação tridimensional dos ápices dos tercei
ros molares com o canal mandibular. Esta avaliação é
importante naprevenção ediminuição daincidência de
alterações neurológicas relacionadas aonervoaveloar
inferior (NAI). O trabalho clássicode Rood & Shehab
(1990) listouas características em tomada panorâmica
que indicavam maior riscode dano ao NAI:
• Escurecimento da raiz do terceiro molar:
indica contato íntimo da raiz com o canal
mandibular, o que resulta em sua menor
densidade radiográfica (Fig. 2.4A).
• Interrupçãoda cortical do canalmandibular:
a linha radiopaca fica descontínua devido à
inserção da raiz no canal (Fig. 2.4B).
Fig. 2.2A
Exames Pré-operatórios
• Divergência do canal mandibular: ocorre
mudança na sua direção quando em contato
com a raiz (Fig. 2.4C).
• Desvio ou estreitamento da raiz do terceiro
molar: observa-se dilaceração abrupta da raiz
ou diminuição do seu diâmetro, quando em
contato com o canal mandibular (Fig. 2.4D).
• Estreitamento do canal mandibular (Fig.
2.4E).
Valelembrar que a radiografia panorâmica apre
senta, para este fim, pobre sensibilidade (capacidade
de identificar uma relação íntima com o NAI) e boa
especificidade (capacidade de excluir uma relação
íntima com o NAI). Isto significa que a radiografia
panorâmica é melhor para excluir a relação da raiz
com o canal mandibular quando da ausência dos
sinais radiográficos, do que confirmar uma relação
real quando os sinais radiográficos estão presentes.
Fig. 2.2B
Fig. 2.3
Figs. 2.2A.B - Diferença de detalhes entre radiografias panorâmica e periapical para a avaliação de terceiros molares. (A) Atomada pa
norâmica não mostra com nitidez a morfologia radicular. (B) Radiografia periapical mostra com mais detalhes o terço apical da raiz (seta
amarela).
Fig. 2.3-A radiografia panorâmica deve ser o primeiro exame radiográfico a ser solicitado na avaliação dos terceiros molares.
r-U
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Possoa Passo
Fig. 2.4A Fig. 2.4B Fig. 2.4C
Fig. 2.4D Fig. 2.4E
Figs. 2.4A-E - Desenho esquemático e tomada panorâmica dos cinco indicativos de risco de dano ao NAI. (A) Escurecimento da raiz do
terceiro molar; (B) Interrupção da corticaldo canal mandibular; (C) Divergência do canal mandibular; (D) Mudança na morfologia da raiz do
terceiro molar; (E) Estreitamento do canal mandibular.
Sedaghatfar et ai. (2005) procuraram estabelecer
a especificidade e sensibilidade da radiografia pa
norâmica em relação aos cinco indicativos de risco
aumentado de dano ao NAI. Foram avaliados 230
pacientes, identificando sinais radiográficos de risco
ao NAI, relacionando-as à exposição intraoperatória
do nervo. Os autores encontraram sensibilidade
variando de 42-75% e especificidade de 66-91%. De
todos os sinais radiográficos estudados, o escureci
mento da raiz obteve maior relação com a exposição
intraoperatória do NAI.
Uma importante revisão sistemática e meta-aná-
lise sobre este assunto foi publicada por Atieh (2010).
Este autor revisou 940 estudos e selecionou apenas 5
deles, considerando sua relevância. Uma amostra de
1179pacientes foi obtida, testando-se a sensibilidade e
especificidade da radiografia panorâmica em detectar
a exposição intraoperatória do NAI, na presença de
três sinais radiográficos, os quais o autor considerou
como principais. Transcrevemos a seguir os resulta
dos, de acordo com o sinal radiográfico analisado:
Escurecimento da Raiz
Descontinuidade
do Canal Mandibular
Divergência
do Canal Mandibular
lí\l 16
Sensibilidade: 51,2%
Especificidade: 89%
Sensibilidade: 53,5%
Especificidade: 80%
Sensibilidade: 29,4%
Especificidade: 94,7%
O autor conclui que a tomografia computado
rizada (TC) deve ser solicitada quando mais de um
sinal radiográfico estiver presente, já que a sensibi
lidade do exame estaria alta, aumentando a chance
de haver uma relação real entre os ápices e o canal
mandibular.
Ao observarmos na radiografia panorâmica mais
de um dos cinco indicativos de maior risco de envol
vimento da raiz do terceiro molar com o NAI, pode
mos lançar mão da TC. A TC ConeBeam está cada vez
mais acessível,demonstrando com grande precisão a
posição tridimensional da raiz do terceiro molar com
o canal mandibular. Dessa maneira, discordamos de
muitos profissionais que solicitama TCde rotina para
seus pacientes para a avaliação e o planejamento em
cirurgias de terceiros molares. A TC apresenta dose
de radiação e custo superior quando comparada com
a radiografia panorâmica.
Tantanapornkul et ai. (2007) conduziram um es
tudo objetivando comparar a radiografia panorâmica
e a TC Cone Beam em relação às suas capacidades de
indicar a posição real do terceiro molar em relação
ao canal mandibular. Foram avaliados 120 pacientes,
num total de 142 terceiros molares com indicativos de
relação com o NAI. Estes dentes foram removidos e
o alvéolo foi inspecionado para a visualização da ex
posição do NAI. Após a análise estatística, os autores
obtiveram os seguintes resultados:
• Escurecimento da raiz, perda da continuidade
e divergência do canal mandibular e estreita-
mento radicular foram sinais na radiografia
panorâmica estatisticamente correlacionados
com exposição do NAI.
• A radiografia panorâmica apresentou sensi
bilidade de 70% especificidadede 63%.
• A TC Cone Beam obteve sensibilidade de 93%
e especificidade de 77%.
ATC Cone Beam mostrou-se superior à radiografia
panorâmica (diferença estatisticamente significante)
na predição de exposição do NAI. Os autores con
cluem que a TC Cone Beam tem sua importância na
avaliação dos terceiros molares impactados.
Susarla et ai. (2010) procuraram avaliar a relação
da integridade do canal mandibular e tamanho do
defeito cortical vistos na TC com a exposição tran-
soperatória do NAI. Após analisar 80 pacientes, com
um total de 52 terceiros molares com perda da conti
nuidade do canal mandibular, os autores concluíram
que o os defeitos corticais, principalmente aqueles
Fig. 2.5A
Fig. 2.5C1
Exames Pré-operatórios
superiores ou iguais a 3 mm estão estatisticamente
associados à maior exposição do NAI e subsequente
risco de parestesia.
Dessa forma, o cirurgião tem bases suficientes
para saber quando e qual exame pedir, para que
possa mudar seu planejamento cirúrgico. Em nossa
rotina, quando recebemos uma radiografia panorâ
mica com mais de um indicativo dos já citados, solici
tamos sempre uma TC, de preferência do Cone Beam.
Uma vez avaliada esta tomografia, observamos se a
relação de contato íntimo com o NAI é real. Havendo
perda da continuidade do canal mandibular, inde
pendentemente do tamanho do defeito, oferecemos
ao paciente a coronectomia ou o acompanhamento
clínico-radiográfico (Figs. 2.5A-C). Optando o pa
ciente pela remoção convencional, o mesmo assume
o risco da possibilidade de distúrbio neurossensorial.
A figura 2.6 resume o nosso protocolo para solicita
ção de exames de imagem em cirurgias de terceiros
molares.
Fig. 2.5B1 Fig. 2.5B2
Fig. 2.5C2
Figs. 2.5A-C -Avaliação dos exames de imagem tendo em vista o risco de dano ao NAI. (A) radiografia panorâmica evidenciando dois
indicativos de contato do terceiro molar com o NAI nos dentes 38 e 48: interrupção da cortical do canal mandibular e fim abrupto da raiz.
(B1 e B2) Corte tomográfico confirmando o íntimo contato entre as raízes e o canal mandibular. (C1 e C2) Controle do caso após 1 ano da
realização da coronectomia. Observar a migração radicular dos dentes 38 e 48, diminuindo o contato com o NAI.
33
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Exames de imagem para
terceiros molares
Radiografia panorâmica
Avaliar indicativos de
contato com NAI
(rever Figs. 2.4A-E)
Presença de mais de
um indicativo de contato
com NAI
Nenhum ou apenas
um indicativo de contato
com NAI
TC ConeBeam indicada Terceiro molar com
rizogênese incompleta
Nenhum outro exame
indicado
Terceiro molar com
rizogênese completa
Radiografia periapical
indicada
Fig. 2.6 - Fluxograma resumindo de maneira lógica a escolha frente os diferentes exames de imagem disponíveis para a avaliação de ter
ceiros molares.
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Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9.
16
17
18
3
Capítulo 3
Medicação Pré-operatória
Toda vez que o profissional prescreve um medi
camento no pré-operatório é com o objetivo de evitar
situações passíveis de ocorrerem no pós-operatório,
como diminuir a incidência de infecção, ou ainda dimi
nuir a magnitude de eventos que são esperados, como
edema, dor e trismo. O cirurgião poderá optar, dessa
maneira, por duas categorias principais de fármacos:
os antibióticos e os corticóides.
Também de maneira pré-operatória podemos
utilizar medicamentos para controle da ansiedade. A
cirurgia de terceiro molar talvez seja, dentre todos os
procedimentos realizados pelo cirurgião-dentista, o
que desperta mais medo e ansiedade. Está no imagi
nário popular o mito que a extração do terceiro molar
é sempre difícil, demorada, resultando em muita dor
e edema pós-operatórios. Quando nos deparamos
com um paciente com este perfil na avaliação pré-
-operatória, podemos utilizar medicamentos para o
controle da ansiedade.
Debateremos neste capítulo estas três categorias
de medicamentos, com sua indicação de uso e proto
colo por nós preconizado. Análise dos trabalhos mais
relevantes em relação aos antibióticos e corticóides
será feita, na tentativa de elucidar este tema, ainda
muito controverso.
Antibioticoterapia ProfiláticaA discussão da necessidade ou não da antibio
ticoterapia profilática será feita aqui para os pa
cientes saudáveis. As indicações precisas para seu
uso como, por exemplo, em pacientes suscetíveis à
endocardite bacteriana, não serão aqui abordadas.
Os procedimentos cirúrgicos bucais, por estarem em
contato com o trato alimentar, são classificados como
potencialmente contaminados, sendo esperada uma
taxa de infecção em torno de 10%. Segundo Wood
& Dellinger (1998), os procedimentos cirúrgicos em
locais potencialmente contaminados, contaminados
ou infectados necessitam de antibioticoterapia pro
filática. Este fato seria, por si só, um motivo para seu
uso na cirurgia dos terceiros molares inclusos.
Os profissionais que são contra o uso do anti
biótico profilático baseiam-se em três argumentos
principais:
• as baixas taxas de infecção pós-operatória em
cirurgias de terceiros molares;
• o aumento da resistência bacteriana;
• aparecimento de reações adversas.
Aqueles que argumentam que a infecção pós-
-operatória em cirurgias de terceiros molares não é
um evento comum de acontecer estão corretos neste
ponto, o que também é constatado em nossa rotina.
Halpern & Dodson (2007) citam que a taxa de infec
ção pós-operatória em cirurgias de terceiros molares
varia de 1,2 - 27%, sendo que a maioria dos estudos
mostra uma taxa inferior a 5%, não associada a com
plicações mais sérias, como a celulite facial.
A possibilidade do aumento da resistência bacte
riana é pouco respaldada cientificamente. Desconhe
cemos, até o presente momento, algum estudo que
faça relação do uso de antibioticoterapia profilática
em cirurgias bucais com o surgimento de resistência
bacteriana. De acordo com Peterson et ai. (2003) a pro-
filaxia antibiótica diminui o uso total de antibióticos,
e seu uso correto altera pouco a flora do paciente,
não estimulando a resistência bacteriana.
O surgimento de reações adversas é inerente ao
uso do antibiótico, sendo ele administrado de forma
profilática ou não. Catalogar o índice de reação adver
sa de um antibiótico é tarefa difícil, havendo poucos
estudos na literatura a esse respeito. Solensky (2003)
numa revisão sobre a epidemiologia das reações
alérgicas aos antibióticos beta-lactâmicos, cita que
estes eventos são reportados por 10% dos pacientes.
Entretanto, quando estes são submetidos a testes
alérgicos, cerca de 90%não possuem anticorpos IgE
para penicilina, isto é, não eram verdadeiramente
alérgicos, tolerando muito bem a administração deste
antibiótico.
•
21
•
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
A respeito deste tema Ozgun et ai. (2010) rela
tam que o uso incorreto da profilaxia antibiótica, na
utilização de antibióticos de amplo espectro e por
períodos prolongados, contribuem na seleção de mi
croorganismos resistentes e aumentam os custos do
tratamento. A aplicação em momento inoportuno, por
sua vez, reduz a eficácia da terapia. Segundo os auto
res, a profilaxia cirúrgica tem seu maior benefício na
diminuição dos índices de infecção pós-operatória, no
período de hospitalização e no uso do antibiótico para
fins terapêuticos (quando a infecção se estabelece).
Sabemos que o tema é extremamente controver
so. Existem diversos estudos, bem delineados, que
apoiam e outros que refutam o uso da antibioticote
rapia profilática, sendo as revisões sistemáticas e as
meta-análises as melhores evidências científicas. O
cirurgião tem hoje respaldo científico para utilizá-la
ou não nas cirurgias de terceiros molares inclusos,
ficando a escolha a critério próprio.
Hojeutilizamos a profilaxia antibiótica na exodon
tia de terceiros molares inferiores inclusos baseada na
única meta-análise de ensaios clínicos randomizados
a respeito deste assunto, publicada por Ren &Malms-
tron (2007). Os autores realizaram pesquisa em base
de dados, sendo selecionados inicialmente os ensaios
clínicos envolvendo antibioticoterapia profilática e
exodontia de terceiros molares inferiores. Após análise
inicial foram excluídos os estudos não randomizados,
sem grupo controle ou que não apresentavam os
resultados em relação à infecção e alveolite seca. Os
principais resultados encontrados listamos a seguir:
• Em relação à alveolite seca, 2.932 pacientes
foram randomizados em 16 ensaios clínicos.
A taxa de alveolite seca encontrada no grupo
que recebeu antibiótico prévio foi de 6,2% e
de 14,4% no grupo controle, diferença esta
estatisticamente significante.
• Quando o parâmetro avaliado foi infecção
pós-operatória, 2.936 pacientes foram ran
domizados em 12 ensaios clínicos. Infecção
pós-operatória ocorreu em 4% dos pacientes
que receberam profilaxia antibiótica, contra
6,1%do grupo controle, sendo esta diferença
significante.
Os autores avaliaram ainda qual a melhor droga
a ser utilizada, bem como seu esquema de admi
nistração. As principais conclusões obtidas por este
estudo foram:
• O uso de antibiótico é efetivo para reduzir a
freqüência de alveolite seca e infecção pós-
-operatória em cirurgias de terceiros molares
inferiores;
• As penicilinas e o metronidazol foram efe
tivos para reduzir as taxas de alveolite seca,
X
sendo que o último não se mostrou eficaz em
reduzir a infecção pós-operatória;
• O antibiótico só é efetivo quando dado no
pré-operatório, sendo ineficaz quando admi
nistrado após a cirurgia;
• Uma dose única de antibiótico administrado 1
hora antes da cirurgia parece ser a estratégia
com melhor custo benefício.
Este estudo, embora seja a melhor evidência dis
ponível, deve servir como um bom argumento para
o uso do antibiótico prévio à cirurgia, mas não como
a regra absoluta. Mais estudos são necessários sobre
este assunto para que se chegue a uma conclusão
definitiva.
O uso ou não da profilaxia antibiótica, como
colocado anteriormente, é da escolha do cirurgião.
Contudo, ao decidir pelo seu uso, deve fazê-lo da
maneira correta. Muitos colegas utilizam o antibió
tico de maneira equivocada, quando o objetivo é
a diminuição do risco de infecção pós-operatória.
Julgamos importante reforçar a maneira correta de
administração da antibioticoterapia profilática, para
que se possa tirar o melhor proveito dela.
A profilaxia cirúrgica compreende a utilização do
antibiótico por um curto período de tempo, contra
determinados patógenos antes de entrar em contato
com a ferida cirúrgica. Para que se possa tirar maior
proveito, o antibiótico de espectro adequado deve
estar em concentração suficiente no sítio cirúrgico
enquanto a incisão estiver aberta e susceptível à
contaminação bacteriana. Dessa maneira, a correta
profilaxia fica dependente de três fatores básicos:
escolha correta do tipo e concentração do antibiótico
e o tempo correto para sua administração.
Os agentes causadores das infecções odontogêni-
cas são bem conhecidos, devendo o antibiótico a ser
escolhido ser eficaz na eliminação desses microor
ganismos (bactericida) e de espectro reduzido, para
que altere pouco a microbiota indígena do paciente.
Assim, a escolha principal recai sobre a penicilina,
podendo ser substituída nos alérgicos pelos macro-
lídeos (Azitromicina) ou pelas lincosaminas (Clin-
damicina).
Após selecionado o antibiótico correto, deve-se
administrá-lo em uma concentração alta, para que
esteja em doses corretas no sítio cirúrgico. Há con
senso que a droga a ser administrada de maneira
profilática deva ser utilizada em uma concentração
no mínimo duas vezes a dose terapêutica usual. Para
as penicilinas, onde são usualmente utilizadas doses
terapêuticas de 500 mg, está indicado o uso de 1 g.
Para os alérgicos, pode-se optar pela Clindamicina
600 mg ou Azitromicina 500 mg.
O último fator a ser considerado é o momento
oportuno para o emprego do antibiótico. De acordo
com Peterson et ai. (2003), o correto para a profila-
xia cirúrgica seria administrar o antibiótico antes
da cirurgia, no máximo 2 horas antes da incisão.
Vimos anteriormente, na revisão sistemática de Ren
& Malmstron (2007), que o antibiótico aplicado após
a cirurgia não apresenta nenhum benefício. Usual
mente, recomenda-se administraro fármaco 1 hora
antes da cirurgia, podendo manter seu uso por no
máximo 24 horas após a cirurgia.
De acordo com o exposto, adotamos como regime
profilático o seguinte esquema:
Primeira escolha: amoxicilina em dose única de
1 g, uma hora antes da cirurgia.
Alérgicos à penicilina: clindamicina em dose
única de 600 mg ou azitromicina em dose única
de 500 mg, uma hora antes do procedimento.
De maneira alguma, o uso da profilaxia cirúrgica
pode resultar em negligência das manobras de assep
sia, como a esterilização correta do material, desinfec-
ção dos utensílios não esterilizáveis e antissepsia do
campo operatório. A manutenção da cadeia asséptica
é a forma sacramentada de diminuir a possibilidade
de surgimento de infecção pós-operatória.
Corticoide
Toda cirurgia, seja ela simples ou complexa,
resulta em traumatismo tecidual. Este traumatismo,
iniciado com a incisão e terminado com a sutura final,
desencadeia no paciente a liberação de mediadores
da inflamação como a prostaglandina, histamina,
bradicinina, serotonina, entre outros. Os eventos
decorrentes da inflamação resultam em edema, dor
e perda de função por parte do paciente. Se por um
lado a inflamação é responsável pelo reparo tecidual,
seu excesso causa dor e desconforto adicional ao
paciente.
Os corticóides são drogas que reduzem a resposta
inflamatória pela diminuição da permeabilidade ca
pilar e síntese de prostaglandinas. Como resultado,
há a diminuição, teoricamente, da magnitude da dor,
edema e trismo pós-operatórios. O seu uso como
medicação pré-operatória em cirurgias de terceiros
molares também é controverso na literatura. Não há
consenso sobre a sua validade, qual a melhor forma
de administração, bem como reações adversas, como
o atraso do reparo tecidual. Há sim boas evidências
apontando para seu uso, com bons resultados e de
maneira segura.
Markiewicz et ai. (2008) realizaram uma revisão
sistemática da literatura, bem como uma meta-
-análise para observar o efeito do uso do corticoide
nas cirurgias de terceiros molares, em relação ao
edema, dor e trismo. De 599 artigos analisados sobre
MedicaçãoPré operatória
o tema, apenas 12 foram considerados relevantes e
com bom delineamento. Listamos a seguir os prin
cipais resultados.
• Edema: indivíduos que receberam corticoide
prévio à cirurgia apresentaram redução sig
nificativa do edema, 1-3 dias após a cirurgia,
bem como do 4Q ao 7° dias pós-operatórios,
quando comparados com o grupo controle.
• Trismo: os pacientes que fizeram uso do cor
ticoide apresentaram maior grau de abertura
bucal (estatisticamente significativo) quando
comparados com o grupo controle, nos dois
períodos de tempo.
• Dor: durante o período de avaliação inicial,
aqueles pacientes que receberam corticoide
apresentaram redução significativa da dor,
quando comparados com o grupo controle.
Quando avaliados do 4aao 7° dia pós-opera
tório, não houve diferença estatisticamente
significativa.
Os autores concluem que o uso de corticóides no
pré-operatório produz uma redução moderada dos
sintomas da inflamação até o 7° dia pós-operatório.
Pelos poucos estudos presentes avaliando a dor, os
mesmos consideram fracos os resultados desta meta-
-análise em relação a este fator.
Mais recentemente, Dan et ai. (2010) realizaram
um estudo semelhante ao anterior, avaliando o efei
to do corticoide no edema e analgesia, bem como o
risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, em
cirurgias bucais. Após a exclusão dos trabalhos com
pouco valor científico e o cruzamento dos relevan
tes, os autores concluíram que o uso do corticoide
prévio à cirurgia bucal diminui a dor e o edema de
maneira significativa, sem aumento da infecção pós-
-operatória e com efeitos adversos mínimos.
Um grande problema encontrado pelos estudos
citados foi a padronização do tipo de corticoide
utilizado, sua dose, momento e via de aplicação.
Sem sombra de dúvidas, a administração por via
oral é a mais prática e mais utilizada no consultório
odontológico. Optamos pelo uso da dexametasona,
por apresentar duração mais longa e maior potência
quando comparado com a prednisona. Baseamos
nosso protocolo de uso dos corticóides pelo estudo
de revisão conduzido por Alexander & Throndson
(2000) a cerca deste tema. Os pontos de maior inte
resse clínico são descritos a seguir.
• O uso dos corticóides está contraindicado em
pacientes com tuberculose, infecções fúngicas
ou virais ativas, glaucoma primário e pacien
tes com tendências psicóticas. Apesar de estas
contraindicações serem para o uso prolonga
do do fármaco, deve ser também utilizado
com prudência em períodos curtos.
r
23 \í\VI
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
• A literatura mostra que quando o corticoide
é utilizado por 3-5 dias não resulta em risco
ao paciente. Os efeitos sistêmicos são pouco
perceptíveis, não excedendo às variações
normais do organismo. O uso de uma dose
de até 12 mg de dexametasona não resulta em
efeitos colaterais.
• Todos corticóides devem ser administrados
antes da cirurgia, e não durante ou depois
dela. As formas orais devem ser administra
das de 2-4 horas antes da cirurgia.
Apesar deste estudo apresentar um guia para o uso
do corticoide, não se coloca como protocolo definiti
vo, necessitando de mais estudos a respeito do tema.
Apresentamos aqui o protocolo por nós utilizado.
Dose profilática de 12mg de dexametasona, 2-4
horas antes da cirurgia.
Reservamos o uso deste fármaco aos terceiros
molares inferiores impactados abaixo do plano
oclusal do segundo molar, onde maior traumatismo
tecidual é esperado. Lembramos que, apesar de o
corticoide ser um bom coadjuvante, a melhor forma
de diminuir a dor, o edema e trismo pós-operatórios
é utilizar boa técnica cirúrgica, com traumatismo
tecidual mínimo.
Ansiolíticos
A ansiedade frente ao tratamento odontológico é
sentida por grande parte dos pacientes, variando de
um nervosismo "normal" até casos graves de fobias. O
controle do medo e da ansiedade deve ser preocupa
çãobásica do cirurgião-dentista (CD),principalmente
para aqueles que trabalham com cirurgia. Controlar
a ansiedade do paciente também traz benefícios ao
profissional, que passa a realizar o procedimento de
maneira mais rápida, tranqüila e segura.
Conhecer e conversar primeiro com o paciente é
imprescindível. Ao questionarmos sobre experiên
cias anteriores frente ao tratamento odontológico,
teremos uma boa idéia do possível comportamento
do paciente diante do ato cirúrgico. Em posse destas
informações, poderemos lançar mão ou não de um
ansiolítico. Entretanto, o uso destes é apenas um item
de um protocolo a ser adotado pelo cirurgião para o
controle da ansiedade. Diminuir o tempo na sala de
espera, demonstrar confiança e utilizar palavras po
sitivas durante o tratamento, realizar uma anestesia
profunda são alguns exemplos de outras ações que
compõem este protocolo.
De acordo com Peden (2008), a sedação consciente
pode ser definida como uma "técnica onde o uso de
drogas produz um estado de depressão do sistema
BB
nervoso central (SNC), permitindo a realização do
tratamento, onde o contato verbal é mantido durante
todo o período da sedação. O nível de consciência a
ser obtido deve ser aquele onde o paciente mantém-
-se consciente, com seus reflexos protetores ativos,
estando apto a entender e responder a comandos
verbais". São diversos os fármacos utilizados para
este fim, sendo administrados por via oral, nasal ou
endovenosa. Em Odontologia, os benzodiazepínicos
são as drogas de escolha, sendo administradas por
via oral.
Os benzodiazepínicos atuam em receptores
específicos no SNC, que estão relacionados aos
receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA).
GABA é um neurotransmissor inibidor do SNC, que
filtra e diminui as informações dirigidas ao cérebro.
Os benzodiazepínicos facilitam a ação de GABA,
aumentando o tempo para que um novo impulso
excitatório seja transmitido pelos neurônios. Dessa
maneira, a diminuição dos impulsos que chegam ao
cérebro produz sedação, diminuição da ansiedade,
relaxamento muscular, amnésia e efeitos anticon-vulsivantes. Como estes fármacos atuam de maneira
indireta no SNC, dependendo da presença de uma
substância endógena, apresentam boa margem de
segurança clínica.
Os efeitos fisiológicos destes medicamentos no
organismo não se restringem ao SNC. Em relação
ao sistema respiratório, uma depressão moderada
é esperada, sendo clinicamente insignificante em
pacientes saudáveis. Esta depressão deve ser con
siderada em idosos e pacientes que apresentem
comorbidades relacionadas ao sistema respiratório.
As alterações cardíacas são praticamente insignifi
cantes, sendo representada por uma queda tênue da
pressão arterial. E importante que o paciente sedado
seja monitorado através de um oxímetro de pulso,
que mede os batimentos cardíacos e a saturação de
oxigênio.Níveis de saturação abaixode 90%merecem
atenção especial do profissional, que deve solicitar
ao paciente que respire profundamente e, na falha
deste, administrar oxigênio via cânula nasal em um
volume 2-3 l/min.
Os benzodiazepínicos estão contraindicados nos
seguintes casos:
• hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;
• miastenia gravis;
• Insuficiência respiratória grave;
• glaucoma de ângulo agudo;
• apneia do sono;
• gestantes e lactantes, a menos que não haja
alternativa mais segura. Independentemente
do trimestre em que será utilizado (o Ia tri
mestre o que apresenta maior risco),o médico
assistente deve ser contatado.
O uso com precaução deve ser observado nas
seguintes situações:
• uso concomitante de outros agentes depres-
sores do SNC;
• histórico de dependência de drogas;
• insuficiência respiratória;
• idosos e debilitados;
• comprometimentos renal e hepático.
Os benzodiazepínicos de uso mais comum são
o diazepam e o midazolam. Ambos apresentam boa
segurança e eficácia de uso. Apresentamos aqui o
protocolo de uso destas duas drogas, sendo que
nossa escolha recai sobre o midazolam, pois tem
seu início de ação mais rápido e menor meia-vida
plasmática, quando comparado com o diazepam.
Midazolam 7,5-15 mg: administrar 30 minutos
antes do procedimento
ou
Diazepam 5-10mg: administrar 1 hora antes do
procedimento.
Deve-se informar ao paciente que faça uma refei
ção leve e utilize seus medicamentos de uso normal,
sem restrições. Toda vez que for optado pela sedação
consciente, o paciente deve vir acompanhado, já que
não estará apto a sair em via pública, dirigir e operar
máquinas após o procedimento.
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25
Capítulo 4
Como Prever a Dificuldade na
Remoção do Terceiro Molar
As exodontias dos terceiros molares variam no
grau de dificuldade, com casos onde somente a rea
lização do retalho e luxação são resolutivas, e outros
onde grandes remoções ósseas e odontossecções são
necessárias. Cabe ao cirurgião, no seu planejamento
pré-operatório, reconhecer os fatores que tornarão o
procedimento difícil ou fácil.
Os protocolos para a remoção dos terceiros mola
res são bem estabelecidos, baseando-se em sistemas
de classificação já consagrados. O conhecimento
destes sistemas, bem como de outros fatores que
influenciam na dificuldade da remoção dos terceiros
molares, permitem ao cirurgião realizar a cirurgia de
maneira segura, sistemática e previsível.
A classificação dos terceiros molares baseia-se
primordialmente na análise radiográfica destes, con
firmada durante o ato operatório. Durante o estudo da
radiografia, o cirurgião deve focar-se em diversos fato
res, que determinarão o protocolo cirúrgico, tais como
qual o tipo de retalho a ser realizado, a quantidade de
remoção óssea, entre outros. Este capítulo tem por ob
jetivoapresentar quais os fatores que mais influenciam
na dificuldade do procedimento cirúrgico.
Anatomia do Dente
a. Tamanho da coroa: coroas volumosas necessi
tam maior remoção óssea para sua exposição,
bem como maior necessidade de odontossec
ção para sua remoção (Figs. 4.1A,B).
b. Morfologia radicular: a presença de anomalias
de forma e número da porção radicular do
terceiro molar dita a necessidade ou não de
separação radicular. Em geral na presença de
dilacerações, convergência ou divergência
radicular, a odontossecção estará indicada
(Fig. 4.2).
Posicionamento do Dente
Este fator deverá ser analisado sob três aspectos.
a. Angulação dodente: este fator determina como
o ciente deve ser seccionado e discrimina
diferentes graus de dificuldade, de acordo
com a classificação. Baseia-se na angulação
Fig. 4.1A Fig. 4.1B
Figs. 4.1A,B - (A) Terceiro molar com coroa pequena. O círculo representa a quantidade de ostectomia para sua exposição. (B) Terceiros
molares com coroas volumosas necessitam de maior remoção óssea para exposição, bem como possível odontossecção para sua remoção.
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
do terceiro molar inferior em relação ao longo
eixo do segundo molar, possuindo quatro
categorias, apresentadas aqui em ordem
crescente de dificuldade:
mesioangular (Fig. 4.3A);
horizontal (Fig. 4.3B);
vertical (Fig. 4.3C);
distoangular (Fig. 4.3D).
Fig. 4.2
Fig. 4.3A
Fig. 4.3C
Relação do dente com o ramo mandibular (Pell e
Gregory 1,2 e 3): Este segundo aspecto faz a
relação do posicionamento do terceiro molar
em relação ao ramo mandibular, o que deter
minará maior ou menor cobertura óssea do
dente, no sentido anteroposterior.
Pell e Gregory 1 - o diâmetro mesiodistal do
dente encontra-se completamente à frente
da borda anterior do ramo mandibular. Se
relacionarmos esta angulação com o tipo de
angulação, é esperado que os terceiros mola
res verticais tenham maior possibilidade de
erupcionarem (Fig. 4.4A).
Pell e Gregory 2 - Cerca de metade da coroa
do dente encontra-se encoberta pelo ramo
mandibular. Em relação à Classe 1, será ne
cessária a remoção óssea da parte distai da
coroa (Fig. 4.4B).
Pell e Gregory 3 - Nestes casos, o terceiro
molar encontra-se completamente dentro doramo mandibular. Esta impacção é a mais
difícil de resolver, pois há mais dificuldade
de acesso e maior necessidade de remoção
óssea (Fig. 4.4C).
Fig. 4.3B
Fig. 4.3D
Fig. 4.2 - Dente 48 com raízes divergentes. A odontossecção é antecipada, tornando o procedimento mais difícil, quando comparado com
um caso onde ela não for necessária.
Figs. 4.3A-D - (A) terceiro molar inferior mesioangulado; (B) terceiro molar inferior horizontal; (C) terceiro molar inferior vertical; (D) terceiro
molar inferior distoangulado.
S
Como Prevera Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar
Fig. 4.4A Fig. 4.4B
Fig. 4.4C
Figs. 4.4A-C - (A) Terceiro molar inferior mesioangulado - Pell e Gregory 1: o diâmetro mesiodistal da superfície oclusal da coroa está
completamente à frente do ramo mandibular; (B) terceiro molar inferiorvertical - Pell e Gregory 2: observar que apenas a cúspide mesial do
dente encontra-se à frente do ramo mandibular; (C) terceiro molar inferior mesioangulado - Pell e Gregory 3: toda a coroa encontra-se dentro
do ramo mandibular.
c. Profundidade deimpactação (Pell e Gregory A, Be
C): esta terceira maneira de classificar o tercei
ro molar com relação ao seu posicionamento
também foi proposta por Pell e Gregory. Ela
determina a quantidade de tecido ósseo que
recobre o dente acima de sua coroa, avalian
do seu posicionamento em relação ao plano
oclusal do segundo molar.
• Pell e Gregory A: a superfície oclusal do
terceiro molar encontra-se no mesmo nível
oclusal do segundo molar (Fig. 4.5A).
• Pell e Gregory B: o plano oclusal do terceiro
molar encontra-se entre a superfície oclusal e a
linha cervical do segundo molar (Fig. 4.5B).
• Pell e Gregory C: a superfície oclusal do tercei
ro molar encontra-se abaixo da linha cervical
do segundo molar. Este tipo de impactação é
a mais complicada pela grande quantidade de
tecido ósseo que recobre a coroa, dificultando
o acesso para os procedimentos de odontos
secção e luxação (Fig. 4.5C).
Outros Fatores
Complicadores
Dificuldade de acesso à região a ser ope
rada:
Macroglossia (Fig. 4.6).
Trismo (Fig. 4.7).
Limitação de abertura de boca.
29
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 4.5A Fig. 4.5B
Fig. 4.5C
Fig. 4.6 Fig. 4.7
Figs. 4.5A-C - (A) Terceiro molar inferior distoangulado - Pell e Gregory A: a coroa do terceiro molar encontra-se no mesmo nível da coroa
do segundo molar; (B) terceiro molar inferior distoangulado - Pell e Gregory B: a coroa do terceiro molar está entre a superfície oclusal e
a linha cervical do segundo molar; (C) terceiro molar inferior horizontal - Pell e Gregory C: a coroa do terceiro molar está abaixo da linha
cervical do segundo molar.
Fig. 4.6 - Paciente com macroglossia. Observar que a língua cobre a região do trígono retromolar, dificultando a visualização desta área.
Durante todo o procedimento cirúrgico, a língua deve ser afastada.
Fig. 4.7 - Paciente com limitação de abertura de boca, o que dificulta a realização do procedimento cirúrgico.
O 30
b. Densidade óssea:
Pacientes com mais idade (mais de 35 anos de
idade)possuemmaiordensidade óssea, dificultando
a luxação dental.
c. Tamanho do capuz pericoronário:
Pacientes jovens possuem capuz pericoronário
alargado,o que exigemenor quantidade de ossoa ser
removido. Seeste espaço não estiver naturalmente pre
sente,deve ser criadopor meiode brocas,aumentando
a dificuldade do procedimento (Figs. 4.8A,B).
d. Proximidade com o nervo alveolar infe
rior:
Raízes muito próximas ao canal mandibular
necessitam odontossecção para que se diminua a
pressão durante a luxação dental, dificultando a
extração do terceiro molar (Fig. 4.9).
e. Proximidade com o segundo molar:
A proximidade do terceiro molar com o segundo
dificulta os procedimentos de luxação dental, uma
vez que não há espaço natural para a aplicação de
Fig. 4.9
Figs. 4.8A.B - (A) Boa parte da coroa deste terceiro molar já se encontra naturalmente exposta, pela presença do capuz pericoronário. (B)
Paciente de idade mais avançada, com terceiro molar incluso com capuz periocoronário reduzido. A cirurgia é dificultada, pois toda a expo
sição da coroa será feita com brocas.
Fig.4.9-A profundidadede impactação deste terceiro molar resulta em grande proximidadecom o canal mandibular. O procedimento cirúr
gico é mais difícil, devendo ser realizado com mais cautela.
Fig. 4.10 -A grande proximidade entre o terceiro e segundo molares dificulta o procedimento cirúrgico. Observar que não há espaço natural
para a aplicação da alavanca.
31
Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar
alavancas. O procedimento cirúrgico deve ser reali
zado com mais cautela, para que não ocorra lesão ao
segundo molar (Fig. 4.10).
Considerações sobre os
Terceiros Molares Superiores
A maioria dos pontos debatidos anteriormente
também se aplica aos terceiros molares superiores,
contudo, algumas diferenças merecem destaque. A
primeira delas encontra-sena escalade dificuldade da
cirurgia em relação à angulação do dente (Figs. 4.11
A-C). Para os terceiros molares superiores, os dentes
mesioangulares são os que apresentam maior dificul
dade, uma vez que o osso da região posterior da túber
deve ser removido, que é mais denso, dificultando
sua remoção e expansão. Os dentes verticalizados
e distoangulares resultam em cirurgias mais fáceis
(Figs. 4.12A,B).
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 4.11A Fig. 4.11B
Fig. 4.11C
Fig. 4.12A Fig. 4.12B
Figs. 4.11 A-C -Terceiro molar superior (A) mesioangulado; (B) verticalizado; (C) distoangulado.
Figs. 4.12A.B - (A) Terceiro molar superior mesioangulado. Atentar para o volume ósseo presente na parte distai do dente, que exigirá maior
remoção óssea, dificultando a cirurgia. (B) terceiro molar superior distoangulado. Observar a ausência de tecido ósseo recobrindo a parte
distai do dente. O procedimento cirúrgico é facilitado, pois o eixo de saída do dente está naturalmente liberado.
ií\i 32
A classificação Pell e Gregory 1,2 e 3 não se aplica
aos terceiros molares superiores. A classificação A, B
e C é aplicável, merecendo as mesmas considerações
em relação à dificuldade (Figs.4.13A-C).Um fator que
deve ser considerado no planejamento da extração
destes dentes, e que não se aplica aos terceiros molares
Fig. 4.13A Fig. 4.13B
Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar
inferiores, é a proximidade com o seio maxilar. Dentes
com relação íntima com o seio maxilar merecem melhor
exposição e luxação mais cautelosa, para que o dente
não seja inadvertidamente deslocado para esta cavida
de anatômica. Dentes com esta proximidade apresen
tam mais dificuldade na sua remoção (Fig. 4.14).
Fig. 4.13C
Fig. 4.14
Figs. 4.13A-C -Terceiro molar superior: (A) Pell e Gregory A; (B) Pell e Gregory B; (C) Pell e Gregory C.
Fig. 4.14-Terceiro molar superior Pell e Gregory C e distomolar. Notara proximidade destes dentes com o seio maxilar. Qualquer movimento
intempestivo, principalmente em sentido superior, poderá deslocar os dentes para dentro do seio maxilar.
Referências
Marciani RD. Third molar removal: an overview of indi-
cations, imaging, evaluation, and assessment of risk. Oral
Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19:1-13.
Peterson LJ. Principies of management of impacted
teeth. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et ai. editors.
Contemporary oral and maxillofacial surgery. St. Louis:
CV Mosby; 2003.
3. Pell GJ, Gregory GT. Report on a ten-year study of a tooth
division technique for the removal of impacted teeth. Am
JOrthod 1942; 28:660.
3
Capítulo 5
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
A seguir, descrevemos os instrumentais neces
sários, de acordo com cada etapa cirúrgica.
1° Passo- Incisão
Deve compreender a mucosa e o periósteo, deli
mitando o retalho a ser realizado (Fig. 5.1).
Material necessário
• Cabo de bisturi nü3 (Fig. 5.2-a).
• Lâmina de bisturi números 15 (Fig. 5.2-a), 15
"C" (Fig. 5.2-b) e 12 (Fig. 5.2-c).
2° Passo - Descolamento
Mucoperiósteo
Desloca o retalho desenhado pela incisão, per
mitindo boa visualização eacesso seguro aos tecidos
subjacentes (Fig. 5.3).
Material necessário
• Descolador inicialdelicado (p.ex.,cureta para
dentina) (Fig. 5.4-a).
• Descolador de Molt (Fig. 5.4-b).
Fig. 5.1 - Incisão sendo realizada.
3° Passo - Afastamento do
Retalho
Afasta e mantém afastado o retalho de espessura
total rebatido, além de protegê-lo (Fig. 5.5).
Material necessário
• Afastador de minessota (Fig. 5.6).
4Q Passo - Ostectomia
Utilizado pela liberar o dente de sua retenção
óssea oclusal, vestibular e distai (Figs. 5.7A,B).
Material necessário
• Peça de mão reta (Fig. 5.8A).
• Micromotor elétrico.
• Broca Carbide nQ 703 (Fig. 5.8B).
• Seringa para irrição de 20 ml (Fig. 5.8C).
• Agulha para irrigação.
• Cuba para solução de irrigação.
• Solução para irrigação estéril.
• Ponta aspiradora (Fig. 5.8D).
• Aspirador a vácuo.
•
35
•
Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.2
Fig. 5.3
Fig. 5.2 - Instrumentais necessários para incisão: (a) Cabo de bisturi ne 3 com lâmina 15; (b) 15 "C" e (c) 12.
Fig. 5.3 - Descolamento mucoperiósteo rebatendo o retalho criado pela incisão.
Im 36
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
Fig. 5.4
Fig. 5.5
Fig. 5.4 - Instrumentais utilizados durante o descolamento dos tecidos: (a) cureta de dentina; (b) descolador de Molt.
Fig. 5.5- Retalho devidamente protegido e afastado, para a visualização da área cirúrgica.
3
•
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.6
Fig. 5.7B
Fig. 5.6 - Afastador de Minessota.
Figs. 5.7A.B - (A) Início da ostectomia. (B) Ostectomia finalizada expondo a face vestibular, a superfície oclusal e a parte distai do dente.
38u\l 38
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
mf^wp"-11
Fig. 5.8A
II 1 li ii ti
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—* CJi 1
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Fig. 5.8C Fig. 5.8D
Figs. 5.8A-D - Instrumentais necessários para a execução da ostectomia: (A) peça de mão reta a ser acoplada ao micromotor elétrico;
(B) broca Carbide n2 703; (C) seringa de irrigação. Preferencialmente, o motor elétrico deve possuir sistema de irrigação estéril; (D) ponta
aspiradora
5° Passo - Odontossecção
E o ato de seccionar o dente, para facilitar sua
remoção (Figs. 5.9A-C).
Material Necessário:
• Peça de mão reta.
• Micromotor elétrico.
Broca n<* 703 e 701 (Fig. 5.10A).
Alavanca reta para clivagem (Fig. 5.10B).
Seringa 20 ml.
Agulha para irrigação.
Cuba para solução de irrigação.
Solução para irrigação estéril.
Ponta aspiradora.
Aspirador a vácuo.
Fig. 5.9A-Angulação correta da broca para odontossecção.
3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.9B
Fig. 5.9C
Figs. 5.9B.C - (B) Odontossecção completada; (C) a clivagem com alavanca finaliza a divisão do dente.
Ia! 4o
Instrumental e Seqüência Cirúrgicain i
Fig. 5.10A Fig. 5.10B
Figs. 5.10A,B - (A) Broca Carbide n2 701. Ela é indicada quando a ostectomia ou secção envolver apenas a parte radicular. (B)Alavanca reta.
6° Passo - Remoção do Dente
Após liberado de suas retenções, o dente é luxado
e removido do alvéolo (Figs. 5.11A-C).
Material necessário
• Alavanca reta.
• Alavanca meia-cana (Fig. 5.12A-a).
• Par de alavancas anguladas (Fig. 5.12A-b).
• Pinça Kelly (Fig. 5.12B).
7° Passo -Toalete da Cavidade
Após a remoção do dente, as margens ósseas
são limadas, o capuz pericoronário remanescente
Fig. 5.11A - Inicialmente, a metade distai do dente é removida.
41
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.11B
Fig. 5.11C
Figs. 5.11 B,C - (B) A luxação da metade mesial é realizada em direção ao espaço anteriormente ocupado pela metade distai; (C) aspecto
do alvéolo após realizada a exodontia.
42
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
Figs. 5.12A Fig. 5.12B
Figs. 5.12A,B - (A) Instrumentais utilizados para a remoção do dente: (a) alavanca meia-cana; (b) par de alavancas anguladas. (B) Pinça
Kelly.
é removido e o retalho, bem como o interior do al-
véolo, são irrigados e aspirados. A irrigação também
é realizada durante o uso de todos os instrumentos
rotatórios (Figs. 5.13A,B).
Material necessário
• Lima para osso (Fig. 5.14A-a).
• Cureta de Lucas (Fig. 5.14A-b).
Fig. 5.13A - Curetagem
Pinça-goiva (Fig. 5.14B).
Pinça hemostática (mosquito) (Fig. 5.14C).
Seringa 20 ml.
Agulha para irrigação.
Cuba para solução de irrigação.
Solução para irrigação estéril.
Ponta aspiradora.
Aspirador a vácuo.
2/i;
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.13B
Fig. 5.14A Fig. 5.14B
Fig. 5.13B - Limagem das margens ósseas.
Figs. 5.14A.B - (A) Instrumentais necessários para a toaiete da cavidade: (a) lima para osso; (b) cureta de Lucas. (B) Pinça-goiva.
lí\n
Fig. 5.14C - Pinça Hemostática.
Instrumental e Seqüência Cirúrgica
8° Passo- Suturas
O retalho é reposicionado e mantido em sua po
sição original através da sutura (Fig. 5.15).
Material necessário
• Porta-agulha Mayo-Hegar 16 cm (com vídea)
(Fig. 5.16A).
• Fio de sutura 4-0 ou 5-0.
• Pinça para tecido (Fig. 5.16B).
• Tesoura Goldman-Fox 16 cm (Fig. 5.16C).
Fig. 5.15 - Sutura realizada, devolvendo o retalho à sua posição original.
Sol
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 5.16A Fig. 5.16B
Fig. 5.16C
Figs. 5.16A-C - Instrumentais para sutura: (A) porta-agulha; (B)pinçapara tecido; (C)tesoura Goldman-Fox.
46
Capítulo 6
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos,
Descolamento, Afastamento
Este passo cirúrgico inicial objetiva o acesso ao
osso alveolar subjacente ou ao próprio dente, quando
submucoso. Compreende a incisão, o descolamento
e afastamento da mucosa, permitindo que as etapas
subsequentes possam ser realizadas com boa visua
lização e segurança, sem danificar o retalho criado.
Uma incisão bem planejada e executada, bem
como um descolamento subperiósteo atraumático,
resulta em poucos danos ao retalho obtido, com
melhor reparo e pós-operatório para o paciente. Uma
boa exposiçãopermite ao cirurgião a visualização do
campo operatório, o afastamento adequado sem ten
são do retalho, a ostectomia, odontossecção e luxação
seguras. Um retalho bem desenhado e manipulado
corretamente permite que a sutura mantenha os
tecidos bem posicionados.
Dividimos este capítulo em duas partes: inci
sões e descolamento dos tecidos. Devido às dife
renças entre as incisões para terceiros molares
inferiores e superiores, ambas serão discutidas de
maneira separada. O descolamento subperiósteo,
por seguir os mesmos princípios para ambos, será
descrito uma só vez.
Linha de incisão
Tecido Fixo
Fig. 6.1A
Incisão
O planejamento correto da incisão compreende
em como fazê-la e onde colocá-la. O primeiro item
deste planejamento passa pelo conhecimento dos
princípios básicos de cirurgia, que julgamos ser es
sencial aqui relembrar.
• Utilizar sempre lâminas novas, para que o
tecido seja incisado de maneira eficaz, de uma
vez só, sem traumatismos adicionais.
• Incisar de maneira firme e contínua, já que
incisões interrompidas (com paradas) causam
maior traumatismo tecidual, pois formam
pequenas ilhas de tecido ("orelhinhas").
Ainda que não possa ser visto macroscopi-
camente, quando há parada no momento do
corte, o fio da lâmina do bisturi não continua
no mesmo trajeto anterior, formando outro
caminho. Estas "orelhinhas" são áreas de
irrigação diminuída e poderão sofrer necrose,
possibilitando deiscência de sutura com pos
terior cicatriz exuberante (Figs. 6.1A,B).
Fig. 6.1B
Figs. 6.1A.B - (A) Incisões contínuas resultam em margens simétricas e com menos traumatismo tecidual. (B) Incisões interrompidas resul
tam em áreas de menor suprimento sangüíneo, suscetíveis à necrose.
3
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
• Incisar de maneira perpendicular à superfície,
criando, desta maneira, margens simétricas me
lhor vascularizadas, que quando corretamente
aproximadas resultam em melhor reparo, pois
o tecido epitelial não ficará sem seu suprimento
do tecido conjuntivo (Figs. 6.2A,B).
• Manter distância segura de estruturas no
bres, como vasos e nervos. Para os terceiros
molares, a única estrutura nobre envolvida
durante a incisão é o nervo lingual.• Nas cirurgias de terceiro molar, a incisão é feita
sobre o local da remoção óssea e/ou sobre o den
te a ser removido. Devido a este fator, é comum
observarmos deiscência de sutura, principal
mente nos terceiros molares inferiores.
Uma vez relembrados estes princípios, partiremos
para as peculiaridades entre a colocação das incisões
de terceiros molares superiores e inferiores.
Incisão
Fig. 6.2A
Terceiros molares inferiores
O entendimento correto do desenho da incisão
para a remoção de terceiros molares inferiores de
pende do conhecimento da anatomia da mandíbula
nesta região. O maior problema encontra-se durante
a execução da parte posterior da incisão, pois há
tendência dos profissionais não experimentados
neste tipo de cirurgia em colocar a incisão em linha
reta seguindo o alinhamento da arcada dentária,
caindo no espaço sublingual e colocando em risco
o nervo lingual (que possui seu trajeto em tecido
mole nesta área, em alturas variadas) (Figs. 6.3A,B).
Devemos lembrar que a mandíbula após o segundo
molar não continua em linha reta, mas, sim, diverge
lateralmente (Fig. 6.4). Como as incisões devem ser
feitas sobre osso e preservando estruturas nobres, o
cirurgião deve colocara incisão lateralmente, a partir
Fig. 6.2B
Células
epiteliais
sem suporte
conjuntivo
Fig. 6.3A Fig. 6.3B
Figs. 6.2A,B - (A)Com a incisão perpendicular à mucosa, ao deslocaro retalho, o epitélio mantém seu suprimento conjuntivo. (B) Quando a in
cisão é bizelada na mucosa, ao descolaro retalho, a margemepitelial ficará sem seu suprimento sangüíneo, propiciando a necrose da margem.
Figs. 6.3A,B - (A) Vista axial da trajetória do nervo lingual na regiãode terceiro molar inferior. (B)Corte parasagitalda regiãode mostrando
as inúmeras possibilidades do posicionamento do nervo lingual no sentido vertical.
48
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
da distai do segundo ou terceiro molar (quando total
ou parcialmente erupcionado), em direção à linha
oblíqua (Figs. 6.5A,B).Outro fator a ser considerado é
que uma incisão em linha reta nesta região não resulta
em um retalho com bom relaxamento, dificultando
as etapas seguintes.
A maioria das exodontia de terceiros molares infe
riores pode ser resolvida com um retalho em envelope
e, em casos de maior impactação, um retalho com inci
são anterior relaxante. Para melhor entender o desenho
de cada retalho, dividimos a incisão em duas partes:
• Parte posterior da incisão - E a área da inci
são que envolve a mucosa distai ao segundo
molar se estendendo até a papila mesial deste
dente, sem envolvê-la (ângulo mesial).
• Parteanterior da incisão - Compreende a parte
da incisão que vai diferenciar o tipo de retalho a
ser realizado. Sea opção for por um retalho em
envelope e a exodontia foi avaliada como de
fácil execução, a incisão termina assim. Se ava
liarmos como uma exodontia difícil, incisamos
a papila entre o segundo e primeiro molares,
o mais interno possível nesta ameia interpro-
ximal, na tentativa de obtermos bom volume
tecido gengival papilar. Seguimos a incisão
pelo sulco gengival do primeiro molar até a sua
papila mesial, sem envolvê-la (Figs. 6.6A,B).
Todavia, nos casos de impactações ainda mais
profundas, onde a opção for por um retalho
com relaxante anterior, esta parte da incisão en
volverá um relaxamento antes de atingirmos a
papila entre o segundo e primeiro molares. Nas
situações onde a gengiva inserida desta área ser
de qualidade ruim e não permitir a sutura, a pa
pila poderá ser envolvida (Figs.6.7A,B).
( ^Va jy*\
L* a. r *^~-V
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llrll ÊnM» /\>k§L\ Jm /
\wVt-r^T^Á//\\^/J y^r/
Fig. 6.4
Fig. 6.5A Fig. 6.5B
Fig. 6.4 - A mandíbula diverge lateralmente a partir da região de terceiro molar. A incisão deve respeitar este direcionamento, e não em linha
reta, seguindo a arcada dentária.
Figs. 6.5A.B - (A) Visão esquematica das maneiras incorreta (vermelha) e correta (verde) de realizar a incisão para terceiro molar inferior, na
região do trígono retromolar. (B) Representação clínica do esquema anterior. Incisando da maneira correta evita-se dano ao nervo lingual.
49
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 6.6A Fig. 6.6B
Fig. 6.7A Fig. 6.7B
Figs.6.6A.B - (A) Desenho do retalho em envelope. Aparte posterior da incisão (verde) é a mesma paraos retalhos em envelope e com
incisão anterior relaxante. Adiferença encontra-se na metadeanterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões intrassul-
culares. (B) Visão esquematica do retalho em envelope.
Figs. 6.7A.B - (A) Desenho do retalho com incisão anterior relaxante. Aparte posterior da incisão (verde) é a mesma utilizada no retalho em
envelope. Adiferença encontra-se na extensão anterior(azul), que no retalhocom incisão anteriorrelaxantecompreende uma incisãorelaxante
a partir do ângulo mesial do segundo molar. Quando a qualidade da gengiva inserida na região for baixa, a relaxante poderá englobar a papila
entre o primeiro e segundo molares (linha azul tracejada), para permitir uma sutura mais eficiente. (B)Visãoesquematica do retalhocom incisão
anterior relaxante.
Retalho em envelope - passo a passo Execução daparte posterior daincisão
lí\S5o
Indicação: impactações Pell e Gregory A e B
• Iniciar após 7-10minutos de anestesia isquê-
mica local, para tirar proveito da hemostasia
proporcionada pelo vasoconstritor do anes-
tésico, respeitando os princípios básicos de
cirurgia já discutidos.
1B Passo - Tracionamento da mucosa jugal e
palpação da linha oblíqua: o tracionamento da
mucosa jugal permite que o cirurgião visualize a
real área a ser incisada, bem como manter a unifor
midade da incisão, isto é, fazê-la de maneira firme
e contínua. A palpação da linha oblíqua mostra o
direcionamento correto da incisão (para lateral),
Fig. 6.8 - O dedo do cirurgião palpa a linha oblíqua e traciona o
tecido a ser incisado.
evitando danos ao nervo lingual. Recomendamos o
dedo polegar do cirurgião para realizar esta etapa
(Fig. 6.8).
2B Passo - Incisão no trígono retromolar até a li
nha oblíqua: realizar uma incisão de espessura total,
Fig. 6.9A Fig. 6.9B
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
desde o centro da face distai do segundo ou terceiro
molar (quando parcial ou totalmente erupcionado),
divergindo em direção lateral, no sentido do dedo
que está realizando o tracionamento da mucosa (Figs.
6.9A-C).
Obs.: Se o cirurgião optar por iniciar sua incisão
próximo ao dedo polegar, indo em direção ao centro
da face distai do segundo ou terceiro molar, o tecido
junto à distai do dente poderá não ser completamente
incisado. Diante desta situação, o cirurgião deve
inverter o sentido da lâmina e completar a incisão.
Para facilitar esta etapa, uma lâmina ne 12 poderá ser
utilizada (Figs. 6.10A-C).
O cirurgião deve estender por cerca de 1 cm a
incisão em mucosa alveolar, para que o relaxamento
necessário do retalho seja obtido. Durante toda a
incisão, o contato do bisturi com o tecido ósseo e/ ou
dente deve ser sentido. Se este cuidado for observado,
facilitará a realização de um retalho mucoperiósteo
correto (Figs. 6.11A-C).
3° Passo - Incisão em torno do terceiro e segundo
molares
• Afastar a mucosa jugal da região de molar,
com um afastador tipo Minessota.
• Iniciar uma incisão intrassulcular na região do
terceiro molar (quando parcial ou totalmente
erupcionado) (Fig. 6.12).
• Continuar a incisão na distai do segundo
molar, contornando sua face vestibular, até
o seu ângulo mesial (Figs. 6.13A,B).
Fig. 6.9C
Figs. 6.9A-C - Incisão sobre o trígono retromolar. (A) Presença de terceiro molar submucoso. A linha azul mostra o desenho da incisão sobre
esta área. (B) A incisão inicia na face distai do terceiro molar em direção ao dedo que traciona a mucosa. (C) Extensão necessária dentro
da mucosa alveolar.
3
Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 6.10A Fig. 6.10B Fig. 6.10C
Figs. 6.10A-C - (A) Incisão iniciada junto ao dedo do cirurgião, em direção à face distai do terceiro molar. (B) A lâmina debisturi bate antes
no dente, impossibilitando a incisão completa. (C) Inverte-se o sentido da lâmina para completar a incisão.
Execução da parte anterior da incisão
• Continuar o afastamento da mucosa jugal da
região de molar.
• A partir do ângulo mesial do segundo molar,
manter a incisão intrassulcular, liberando sua
papila mesial. Esta incisão deve ser a mais in
terna possível, visando obter um bom volume
de papila (Figs. 6.14A,B).
• Continuar pelo sulco gengival vestibular
do primeiro molar até a papila mesial, sem
abrangê-la. Desta maneira, o retalho em en
velope foi concluído (Fig. 6.15).
Este é o retalho envelope tradicional para os
terceiros molares inferiores e o recomendamos para
aqueles que estão iniciando, uma vez que prove
maior afastamento e melhor manuseio. Com mais
experiência, é dispensável incisar a papila mesial
do segundo molar e envolver o sulco gengival do
primeiro molar.
Passo a passo - retalho com incisão
anterior relaxante
A diferença entre este e o retalho em envelope
encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, os
itens apresentados anteriormente (anestesia isquê-
mica e execução da parte posterior da incisão) para
o retalho em envelope, devem ser repetidos com os
mesmos cuidados.
Indicação: reservados para casos de maior impac
tação, como os terceiros molares Pell e Gregory C.
Execução da parte anterior da incisão
• Afastar a mucosa jugal na região de molares
com um afastador tipo Minessota, tracionan-
do a mucosa alveolar firmemente.
• A partir do ângulo mesial do segundo molar
realiza-se uma incisão relaxante.
• A incisão relaxante deve ser direcionada
levemente para anterior (para que a base do
retalho seja maior que seu ápice, não compro
metendo a vascularização), compreendendo a
mucosa ceratinizada e adentrando a mucosa
alveolar, de 3 a 5 mm. Nas situações onde a
gengiva inserida desta área ser de qualidade
ruim e não permitir a sutura, a papila deve ser
envolvida (Fig. 6.16).
Terceiros molares superiores
Estas incisões geram menos preocupação, uma
vez que a anatomia é mais previsível, com as estrutu
ras nobres mais afastadas. Contudo, a estrutura mais
delicada dos tecidos moles que recobrem a região do
terceiro molar superior, merece cuidado redobrado
no manuseio do retalho. A cirurgia dos terceiros
molares superiores apresenta mais dificuldade de
visualização, quando comparadas com a dos tercei
ros molares inferiores, o que exige do cirurgião mais
cuidado no desenho do retalho. Os casos podem ser
resolvidos com retalhos em envelope (Figs. 6.17A,B)
ou com incisão anterior relaxante (Figs. 6.18A,B).
Como descrito anteriormente nos dentes inferiores, a
diferença se faz na parte anterior da incisão.
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
Fig. 6.11A Fig. 6.11B
•
•i
>*1
7
•
Vi •
-
•
•
Fig. 6.11C
Figs. 6.11A-C - (A) Foto clínica mostrando o comprimento ideal da incisão sobre a mucosa alveolar (1 cm). (B) Incisão sobre o trígono re
tromolar finalizada. (C) Detalhe aproximado da incisão realizada.
53
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 6.12
Fig. 6.13A Fig. 6.13B
Fig. 6.12 - Após incisar o trígono retromolar, a incisão continua de maneira intrassulcular, ao redor do terceiro molar.
Figs. 6.13A,B - (A) A incisão intrassulcular progride, incisando na região do segundo molar, até seu ângulo mesial. (B) O ângulo mesial é o
limite anatômico que delimita as metades posterior e anterior da incisão.
s
Fig. 6.14A
Fig. 6.15
Figs. 6.14A.B - Papila mesial do segundo molar incisada.
Fig. 6.15 - Exposição obtida com o retalho em envelope.
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
Fig. 6.14B
55 jnj
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 6.16
Fig. 6.17A Fig. 6.17B
Fig.6.16 - Observar o desenho da incisão relaxante: divergente para anterior, entrando de 3-5 mm em mucosa alveolar (linhacontínua). Na
presença de gengiva inserida com qualidade ruim nesta região, pode-se iniciar a incisão relaxante mais anteriormente, englobando a papila
entre o segundo e primeiro molares (linha tracejada).
Figs. 6.17A.B - (A) Desenho do retalho em envelope. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma para os retalhos em envelope e com
incisão anterior relaxante. Adiferença encontra-se na metade anterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões intrassul-
culares. (B) Visão esquematica do retalho em envelope.
Passo a passo - retalho em
envelope
Indicação: impacções Pell e Gregory tipo AeB
• Iniciar após 7-10minutos de anestesia isquê-
mica local, para tirar proveito da hemostasia
proporcionada pelo vasoconstrictor do anes-
tésico, respeitando os princípios básicos de
cirurgia já discutidos.
SQ
Execução da parte posterior da incisão
• Afastar a mucosa jugal da região com afastador
de Minessota para facilitar a visualização.
• Incisar sobre a mucosa ceratinizada da túber
da maxila, colocando a incisão levemente ves-
tibularizada, mantendo sempre contato com
o tecido ósseo e/ou dente. A incisão pode ser
feita do dente para o final da túber ou vice-
-versa (Figs. 6.19A,B).
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
Fig. 6.18A Fig. 6.18B
Fig. 6.19A Fig. 6.19B
Figs. 6.18A.B - (A) Desenho do retalho com incisão anterior relaxante. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma utilizada no retalho
em envelope. A diferença encontra-se na extensão anterior (azul), que no retalho com incisão anterior relaxante compreende uma incisão
relaxante a partir do ângulo mesial do segundo molar.
Figs. 6.19A.B - (A) Visão da região do terceiro molar superior evidenciando a túber da maxila. (B) A incisão foi iniciada no final da mucosa
ceratinizada do túber, sendo levada em direção ao dente.
• Se o início da incisão for na parte posterior
do túber, o tecido junto à face distai do
segundo molar pode não ser totalmente
incisado. Diante desta situação, o sentido
da lâmina deve ser invertido, incisando
completamente o tecido. Para facilitar esta
etapa, uma lâmina nQ 12 pode ser utilizada
(Fig. 6.20).
Execução da parte anterior da incisão
• Iniciar uma incisão intrassulcular pela me
tade distai do segundo molar, contornando
sua vestibular até a liberação de sua papila
mesial, o mais dentro possível desta ameia,
na tentativa de obter o maior volume dela
(Figs. 6.21A,B).
• Continuar pelo sulco gengival vestibular do
primeiro molar, não abrangendo sua papila
mesial (Figs. 6.22A,B).
O tecido delgado desta região não nos permite
trabalhar com retalhos muito curtos. Observamos
através de nossa experiência que a tentativa de ex
trair o terceiro molar superior com incisões curtas
gera dificuldades em visualização e acesso, quase
sempre evoluindo para uma laceração. Sabe-se que
uma incisão longa e íntegra repara melhor que uma
curta e lacerada. Assim, quando o cirurgião prever
dificuldade de acesso e tensão no retalho, deve optar
por um retalho com incisão relaxante anterior.
57
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 6.20
Fig. 6.21A Fig. 6.21B
Fig. 6.20 - Se junto ao dente permanecer áreas não incisadas, o sentido da lâmina de bisturi deve ser mudado.
Figs. 6.21 A,B - Incisão da papila entre o segundo e primeiro molares.
Passo a passo - retalho com incisão
relaxante anterior
A diferença entre este e o retalho em envelope
encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, os
itens apresentados anteriormente (anestesia isquê-
mica e execução da parte posterior da incisão) para
o retalho em envelope, devem ser repetidos com os
mesmos cuidados.
Indicação: impactações C.
Execução da parte anterior da incisão
• Afastar a mucosa jugal na região de segundo
molar com um afastador tipo Minessota, tra-
cionando a mucosa alveolar firmemente.
• A partir do ângulo mesial do segundo mo
lar, realizar uma incisão relaxante (Figs. 6.23
(fM
A,B). Nas situações onde a gengiva inserida
desta área tiver qualidade ruim e não permi
tir a sutura, a papila pode ser envolvida no
retalho.
• A incisão relaxante deve ser direcionada
levementepara anterior (para que a base do
retalho seja maior que seu ápice, não com
prometendo a vascularização), compreen
dendo a mucosa ceratinizada e adentrando
a mucosa alveolar, de 3 a 5 mm (Figs. 6.24
A-C).
Descolamento Mucoperiósteo
Se durante a incisão o contato da lâmina com o
tecido ósseo foi respeitado em toda a extensão, o re
talho de espessura total será mais facilmente rebatido.
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
Fig. 6.22A
Fig. 6.22B
Figs. 6.22A.B - (A) A incisão intrassulcular continua na vestibular do primeiro molar, sem envolver sua papila mesial. (B) Exposição obtida
com o retalho em envelope.
59 u
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 6.23A
Fig. 6.23B
Figs. 6.23A.B - (A) A incisão intrassulcular é levada até o ângulo mesial do segundo molar. (B) A partir deste marco anatômico, realiza-se
a incisão relaxante.
IfG
Durante sua execução, o cirurgião deve estar atento se
está descolandono plano correto,istoé, subperiósteo.
Seem qualquer momento o periósteonão for liberado,
poderá ocorrer a formaçãoinadvertida de um retalho
dividido, dificultando a visualização ao tecido ósseo
ou ao dente. Será difícil o uso correto de um afastador,
bem como impossível a realização das etapas subse
quentes, sem causar traumatismo aos tecidos.
Descreveremos o descolamento em uma seqüên
cia lógica, de modo a facilitar a sua realização. Cha
mamos a atenção para as dificuldades geralmente
encontradas e como resolvê-las.
• Selecionar um descolador de Molt com suas
extremidades afiadas.
• Iniciar "riscando" toda a linha de incisão
previamente realizada com o bisturi, com
a extremidade fina do descolador, com sua
parte cortante sempre voltada para o tecido
ósseo. Esta manobra visa confirmar a incisão
mucoperióstea já realizada e, eventualmente,
liberar pequenas áreas de periósteo ainda não
incisadas. Esta etapa pode ser realizada tam
bém com um sindesmótomo mais delicado
(Figs. 6.25A,B).
• Em seguida, descolar inicialmente a papila
entre o primeiro e segundo molares nos casos
de retalhos em envelope ou o ângulo mesial
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
da relaxante, quando optar por utilizá-la na
parte anterior do retalho. Sempre manter a
ponta cortante do descolador em contato com
o tecido ósseo, para evitar danos desnecessá
rios ao periósteo (Fig. 6.26).
Continuar o descolamento pela cervical do
primeiro e segundo molares.
Após esta fase, já é possível certificar-se o
descolamento está sendo feito de maneira
subperióstea ou não (Fig. 6.27). Na presença
de dúvida, recomendamos lavar a área des
colada com soro fisiológico e aspiração, para
visualizar o tecido ósseo. Se o plano ósseo não
for confirmado, o descolamento não poderá
progredir. Indicamos incisar novamente estas
áreas, até se obter o retalho que compreenda
a mucosa e o periósteo.
O próximo passo é descolar sobre a região
retromolar ou sobre a tuberosidade da maxila
(Fig. 6.28). Adiantamos que esta é a região
onde se encontra maior dificuldade devido
à mucosa estar firmemente aderida ao capuz
pericoronário (Fig.6.29). Lembramos que se o
cirurgião não estiver obtendo descolamento
satisfatório, é preferível incisar novamente
as regiões a colocar força excessiva e tensão
no retalho.
Fig. 6.24A - Observar o desenho da incisão relaxante: divergente para anterior.
61 M
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 6.24B
Fig. 6.24C
Figs. 6.24B,C - (B) Adentra-se a mucosa alveolar, de 3-5 mm. (C) Exposição obtida com o retalho com incisão anterior relaxante.
62(S
,AfasExposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
Fig. 6.25A Fig. 6.25B
Fig. 6.26
Figs. 6.25A.B - (A) Um sindesmotomo é utilizado para iniciar o descolamento mucoperiósteo: (B) o sindesmotomo entra no sulco gengival
para "riscar" a incisão. Este procedimento deve ser feito em toda extensão do retalho.
Fig. 6.26 - Descolador de Molt iniciando o descolamento pela papila entre o primeiro e segundo molares.
•
63
•
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 6.27 - Observe no detalhe os planos obtidos ao se incisar a região retromolar.O descolamento deve ser feitosempre abaixo do periósteo.
Obs.: Gostaríamos de chamar atenção para o fato
de que até o momento o descolamento foi realizado na
mesma altura, isto é, próximo da região cervical dos
dentes. A tentativa de descolar uma região muito pro
fundamente, deixando outra aderida, gera tensão nesta,
favorecendo o surgimento de lacerações no retalho.
• Uma vez o retalho rebatido de maneira subpe-
rióstea na região mais cervical, o cirurgião
deve continuar descendo em direção apical na
região vestibular no sentido anteroposterior,
respeitando sempre a mesma altura, como já
frisado. Aquantidade de descolamento apical
depende do grau de impactação do dente.
Quanto mais apicalmente colocado o terceiro
molar, mais profundo deve ser o descola
mento.
i(\G
Durante este último estágio, um afastador
tipo Minessota deve ser colocado para afas
tar e proteger do retalho criado, permitindo
a visualização do campo operatório. O
afastador deve ser seguro pelo cirurgião, de
maneira delicada com o intuito de afastar e
não "puxar" o retalho. Um fator importan
te que deve ser observado durante todo o
procedimento é o contato do afastador com
o tecido ósseo, para proteger o periósteo. Já
observamos cirurgias muito bem executadas
com pós-operatórios péssimos devido o afas
tador ter torsido e/ou comprimido o retalho
durante todo o procedimento (Figs. 6.30A,B).
Portanto, muita atenção com o manuseio
correto do retalho.
Fig. 6.28
Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento
*•
1\
ÊÊÊ
Fig. 6.29
Fig. 6.28 - O descolamento progride em direção à região retromolar, ou sobre a túber da maxila, quando se tratar de um terceiro molar
superior.
Fig. 6.29 - Notar a união do capuz pericoronário com a mucosa (seta). Esta região é a que resulta em maior dificuldade durante o descola
mento.
65
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 6.30A Fig. 6.30B
Figs. 6.30A.B - (A) Finalizado o descolamento, o afastador de Minessota é posicionado para proteger e afastar o retalho. Observar a apli
cação correta do afastador, que está em contato com o tecido ósseo. (B) Deve-se tomar cuidado para não pressionar ou torcer o retalho
durante o afastamento (seta).
66
Uma vez estudada a radiografia e o retalho afasta
do adequadamente, o cirurgião deve avaliar a quanti
dade de osso a ser removido, para permitir a próxima
etapa, qual seja, a odontosecção ou a remoção de
todo o dente. A decisão sobre a ostectomia necessária
depende principalmente do grau de impactação do
dente e também de outros fatores, como o número
e a configuração das raízes e angulação do dente.
Apresentamos neste capítulo a técnica de realização
da ostectomia, mostrando as diferenças presentes
entre os terceiros molares inferiores e superiores.
Ostectomia para Terceiro
Molar Inferior
O primeiro fator a ser considerado nesta etapa é o
instrumental a ser escolhido para realizá-la. A escolha
pelo uso de cinzel/martelo, caneta de alta rotação
ou peça de mão depende da escola de formação do
cirurgião, bem como da experiência profissional. A
nossa preferência é pela peça de mão reta, de torque
alto, acopladas a um micromotor em baixa rotação,
com irrigação conjunta.
Capítulo 7
Ostectomia Necessária
Utilizamos esta técnica em baixa rotação há muito
tempo, com segurança, rapidez e eficiência. Assim,
toda seqüência de ostectomia será ilustrada com esta
técnica. O protocolode remoçãoósseaque será apre
sentado aplica-se ao uso de instrumentos rotatórios.
Não vemos problemas em utilizar a alta rotação, se
a cadeia asséptica for mantida, não utilizando a água
do equipo odontológico para refrigeração.
Para realizar a ostectomia nossa broca de prefe
rência é a carbide nQ 703, sob irrigação abundante com
solução irrigadora estéril, acoplada a uma peça de
mão reta. Será necessária a remoção óssea da parte
oclusal, vestibular e distaida coroa do dente, com o
intuito de expor o seu longo eixo (Figs. 7.1A-D). Ne
nhum osso da face lingual deve ser removido devido
à chance de lesão ao nervo lingual, que atravessa
esta região. A broca deve trabalhar em nível apical,
de maneira que a junção cemento-esmalte do dente
seja exposta (Fig. 7.2).
A ostectomia deve ser iniciada pela região oclu
sal. Uma vez exposta esta face, a broca seguirá mar
geando toda face vestibular do dente, de maneira a
desgastar apenas o tecido ósseo. A superfície dental
serve de guia para ostectomia. Esta etapa deve ser
feita com muita atenção, pois se o dente for também
Fig. 7.1A Fig. 7.1B
Figs. 7.1A.B - (A) Presença de terceiro molarinferior totalmente intraósseo; (B)ostectomia liberando inicialmente a face oclusal do dente.
'~ ÍAj
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 7.1C Fig. 7.1D
Fig. 7.2
Figs. 7.1C.D - (C) Aostectomia progride com a exposiçãoda face vestibular; (D) finalmente, a broca trabalha na superfície distai do dente,
liberando-o de sua retenção óssea.
Fig. 7.2- Ostectomia realizada. Asfaces oclusal, vestibular e distai estão expostas (setas). Observarque o nível apical é até a exposiçãoda
junção cemento-esmalte (linha pontilhada) ou levemente abaixo dela.
•
681aJ68
Ostectomia Necessária
desgastado, o cirurgião poderá ter dificuldade de
diferenciar o tecido ósseo do dental, já que a dentina
e o osso podem ter coloração semelhante (Figs. 7.3
A-D).
Fig. 7.3A
Fig. 7.3B
Figs.7.3A.B - (A) Visãoinicial de umterceiromolarinferior submucoso. Asuperfícieoclusaldo dente já estava naturalmenteexposta Obser
var o nível ósseo vestibulare distai do dente. (B)Abroca na 703 inicia a ostectomia pela face vestibular, mantendo sempre um leve contato
com a superfície dental, que serve de guia.
3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 7.3C
Fig. 7.3D
Figs. 7.3C.D - (C) Metade da superfície vestibular liberada. Compare o nivel correto apical e lateral de trabalho da broca, com a metade
vestibular ainda não exposta. (D) Uma vez liberada a face vestibular, a broca segue em direção distai.
E
Ostectomia Necessária
Esta exposição da face vestibular do dente não
deve desgastar todo o osso presente na região la
teral da mandíbula. A remoção deve ser feita em
forma de canaleta, na espessura da broca 703, pre
servando a estrutura óssea e criando um ponto de
apoio para a aplicação da alavanca. Esta canaleta
deve ser estendida até a linha cervical do dente
(Figs. 7.4A-D).
Fig. 7.4B
JU
<fl^^^V'' * -IJi
^^B »**•11 / 1
TiJAi M \
\ '«•»• /»y\- •**• jr'^Ê
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Fig. 7.4A
Figs. 7.4A,B - (A) O desenho mostra o correto nível apical e lateral de trabalho da broca. (B) Terceiro molar inferior logo após o descolamento
mucoperiósteo.
3
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 7.4C
Fig. 7.4D
Figs. 7.4C.D- (C)O nívelde trabalho lateralda broca na703 deve ser, idealmente, de apenas sua espessura. (D)Aostectomia deve ser feita
em forma de canaleta. Observar a uniformidadeda ostectomia em toda sua extensão, importando apenas a espessura da broca utilizada.
IfS
Este mesmo princípio aplica-se à face distai,
contudo, o cirurgião deve ter prudência ao utilizar a
broca nesta face, principalmente ao se aproximar da
Fig. 7.5A
Ostectomia Necessária
região lingual da mandíbula, para a proteção do ner
vo lingual. Novamente, salientamos que a superfície
dental deve ser utilizada como guia (Figs. 7.5A-C).
Fig. 7.5B
Figs. 7.5A.B - Terceiro molar inferior restando apenas sua face distai para ser liberada. (B) Broca ns 703 iniciandoa ostectomia da região. É
importante utilizar a superfície dental como guia.
73
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 7.5C - Observar que o desgaste ósseo da superfície distai não ultrapassa a metade desta face, visando a proteção do nervo lingual.
Muitas escolas preconizam o uso de um afastador
lingual para proteger este tecido. Acreditamos que se
o profissional for cuidadoso na aproximação com o
tecido lingual, nesta etapa e durante a odontossecção
do dente, poderá realizar a cirurgia com segurança,
independentemente do uso deste tipo de afastador.
Não temos por rotina utilizar afastadores linguais.
Descrevemos, dessa maneira, a ostectomia dos
casos mais complexos. O cirurgião deve avaliar cada
caso, para realizar apenas a ostectomia necessária
para liberar o dente de sua retenção, evitando remo
ções ósseas desnecessárias. Terceiros molares pouco
impactados podem ser extraídos, muitas vezes sem a
realização de remoção óssea. Queremos salientar que
a ostectomia necessária deve permitir a realização do
próximo passo cirúrgico (odontossecção ou remoção
do dente), com boa visualização e segurança. O ideal
é que não se retorne à ostectomia ao iniciarmos o pas
74
so cirúrgico seguinte, evitando que o tempo cirúrgico
seja aumentado.
Ostectomia para Terceiro
Molar Superior
A ostectomia para os terceiros molares superiores
é, na maioria das vezes, mais fácil de executar quando
comparada com a dos terceiros molares inferiores.
Raras serão as vezes em que o profissional precisará
utilizar brocas para a remoção óssea, uma vez que
o tecido ósseo da maxila é menos denso. Utilizamos
para este fim a ponta fina do descolador de Molt nQ 9
ou cinzel de Oschienbien, realizando pressão manual.
A remoção óssea é obtida sem muita dificuldade.
O cirurgião deve iniciar a ostectomia objetivando
o centro da face vestibular do dente, determinado
pelo estudo da radiografia. Clinicamente, o cirur
gião pode pressionar pontualmente a região deter
minada, procurando sentir se o espaço do capuz
pericoronário é penetrado. O profissional que está
iniciando pode apresentar dificuldade nesta etapa,
por isso recomendamos esta procura cuidadosa
pelo dente. O cirurgião, para não perder a referên
cia, deve manter o campo operatório sempre limpo,
iluminado e com afastamento adequado. O estudo
Fig. 7.6A
Ostectomia Necessária
correto da radiografia é essencial para a execução
desta etapa.
Uma vez localizado o dente, o osso da face vestibu
lar é removido, até sua linha cervical, para expor toda
a sua coroa. Finalizando este passo, a ponta fina do
descolador deve ser colocada na mesial e distai do ter
ceiro molar superior direcionando-o à região palatina.
Assim, um espaço para a aplicação da alavanca é criado,
bem como uma luxação inicial do dente (Figs. 7.6A-C).
Fig. 7.6B
Figs. 7.6A,B - (A) Terceiro molar superior após o rebatimento do retalho. A superfície vestibular do dente já se encontrava parcialmente
exposta. (B) A parede vestibular mais fina que está cobrindo a coroa, permite que a ostectomia seja realizada somente com pressão manual.
Neste caso utilizamos a parte mais fina do descolador de Molt n2 9.
75
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 7.6C - Ostectomia finalizada. Já é possível a aplicação da alavanca.
76
Capítulo 8
Odontossecção e Remoção do Dente
Após a exposição da coroa do dente, o cirurgião
deve avaliar a necessidade ou não de seccioná-la. Esta
decisão é feita com base na angulação do dente e mor
fologia radicular. Atécnicabásica de odontossecção é
apresentada neste capítulo, ficando as modificações
para cada tipo de angulação para serem debatidas
em outros capítulos.
Utilizada ou não a odontossecção, o dente deve ser
removido pela aplicação de uma alavanca. Mais uma
vez, mostramos aqui os princípios básicos de luxação
dental, ficando as peculiaridades de cada tipo de dente
para serem discutidas nos capítulos subsequentes.
Odontossecção
O cirurgião, decidindo pela odontossecção, seja
por planejamento prévio ou por insucesso na luxa
ção, deve respeitar alguns princípios básicos. Tais
princípios facilitarão a execução da próxima etapa.
Inicialmente, o profissional deve optar pelo instru
mental a ser utilizado.
A escolha, tal qual a ostectomia, fica entre os
instrumentos rotatórios e cinzel. Para esta etapa, nos
posicionamos contra o uso de cinzel e martelo pela
dificuldade de obter um plano de clivagem único.
A secção proporcionadapelo cinzel também é fina,
dificultando a luxação do dente.
Nossa escolha é novamente pela peça reta com
broca n2703,acoplada a um motor elétrico com irriga
ção. Este instrumental garante uma secção uniforme
e mais espessa, facilitando a luxação do dente, já que
cria um espaço para onde as partes seccionadas po
dem ser deslocadas. Durante todo o procedimento,
deve ser utilizada irrigação com aspiração.
A extensão vestibulolingual da odontosseccção,
independentemente da angulação dental, deve englo
bar dois terços da coroa. Esta medida visa à proteção
do nervo lingual, já que a broca não se aproximará da
tábua óssea lingual. A odontossecção é completada
com a inserção de uma alavanca fina na canaleta
criada pela broca. A rotação da alavanca causará
a clivagem do dente, na direção do corte (Figs. 8.1
A-D). Deixar uma pequena porção da coroa acima da
margem óssea (cerca de 2 mm) garantirá um ponto
de apoio para a alavanca, facilitando a luxação (Figs.
8.2A,B).
O cirurgião deve estar atento, durante toda a
odontossecção, no direcionamento vestibulolingual
da canaleta. Écomum observarmos, principalmente
nos profissionais menos experimentados, o início
correto da canaleta na superfície vestibular e, ao
direcioná-la em direção lingual, terminá-la em uma
posição mais distai. Desta maneira, permanecerá
grande parte da coroa ainda na região lingual, difi
cultando ou impedindo a remoção do dente. Realizar
novas odontossecções apenas na superfície lingual
põe o nervo lingual em maior risco, além de ser tec
nicamente difícil (Figs. 8.3A-C).
Finalizando esta etapa, o cirurgião deve partir
para a luxação dental. Se não for obtido sucesso em
deslocar o dente do alvéolo deve-se optar por novas
odontossecções à remoção óssea adicional.
Estes princípios estão fortemente relacionados
aos terceiros molares inferiores. Os terceiros mola
res superiores, na maioria das vezes, são removidos
apenas com a luxação. O osso da túber apresenta
menor espessura, assim como maior elasticidade, não
oferecendo grande resistência durante a luxação.
mí/l
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 8.1 B
Figs. 8.1A,B - (A) Terceiro molar inferiorapós liberada sua retenção óssea. Pelo estudo radiográfico, a odontossecção já era antecipada.
Optamos pela utilização da broca n° 703 para realizar esta etapa. (B) Odontossecção realizada apenas em dois terços da coroa, visando à
proteção do nervo lingual. A espessura da canaleta deve ser, idealmente, da espessura da broca.
E
Odontossecçãoe Remoção do Dente
Fig. 8.2A
Figs. 8.1CD - (C) A secção do terço final é completada com a inserção de uma alavanca reta na canaleta, o mais apical e lingual possível.
(D) Após a odontossecção correta e clivagem do dente, parte-se para sua luxação e remoção.
Fig. 8.2A - Observar a manutenção de pelo menos 2 mm de estrutura dental acima do nível ósseo. Este princípio de odontossecção facilita
a aplicação da alavanca e luxação da parte radicular.
79
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo
Fig. 8.2B
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K—i\ 1
A
Fig. 8.3A
Fig. 8.3B Fig. 8.3C
Fig. 8.2B -Alavanca meia-cana deslocando o remanescente radicular para o espaço previamente ocupado pela coroa.
Figs. 8.3A-C - (A) Observar o direcionamento incorreto, para distai, da canaleta da odontossecção, na superfície lingual. Somente uma
pequena parte da coroa nesta superfície será clivada. (B) A manutenção da porção coronal na superfície lingual impede o deslocamento do
dente em direção posterior. (C) Após nova odontossecção, o eixo de saída do dente é liberado.
Remoção do Dente
O cirurgião necessitará das alavancas dentais para
realizar a luxação e a remoção do dente do alvéolo. As
alavancasmais utilizadas são a reta, a meia-canae o par
de alavancasCryer ou Seldin.Em cirurgia, as alavancas
têm a função de luxar e remover o dente. Na remoção
80
de terceiro molar, as alavancas não devem ser utiliza
das com força indiscriminada (Fig. 8.4). Elas devem
ser aplicadas de maneira a obter a luxação e o deslo
camento do dente do alvéolo, pois toda impactação foi
liberada através da ostectomia e odontossecção.
A alavanca deve ser aplicada perpendicular em
relação ao dente, no espaço do ligamento periodontal,
sendo então girada de maneira a deslocar o dente em
direção ao seu eixo de saída. Após o movimento de
introdução da alavanca, um espaço será criado. O
cirurgião deve reposicioná-la o mais apical e lingual/
palatal possível, para que mantenha sua ação (Figs.
8.5A,B). Assim, é importante ser entendido que, ao
utilizar a alavanca, um movimento de introdução
firme deve ser realizado antes da rotação.
Fig. 8.4
Odontossecçãoe Remoção do Dente
Em algumas situações, para facilitar a aplicação
da alavanca, um ponto de apoio pode ser criado no
dente. Utiliza-se para este fim a broca na 703, rea
lizando um orifício ou sulco na raiz que permita a
aplicação da alavanca. Este orifício deve ser feito de
maneira que acima dele exista estrutura dental para
resistir à força da luxação (Figs. 8.6A-D).
\
Fig. 8.5A
Fig. 8.4 - Remoção de terceiro molar com fratura parcial da túber da maxila. Uma ostectomia correta e luxação gradual do dente, sem apli
cação de força indiscriminada, poderia evitar ou minimizar este acidente.
Fig. 8.5A - Ao iniciara luxação, a alavanca encontra-se apenas na parte vestibular. A mesma deve ser inserida perpendicular ao dente.
sl l/|j
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 8.5B-Aalavanca deve ser pressionada gradativamente em direção palatina para "abraçar" o dente, apresentando maior braço de ala
vanca para a luxação. Note no detalhe (seta) que a ponta da alavanca já ultrapassa a face palatina do dente.
Outras vezes, por aplicação excessiva de for
ça ou direcionamento incorreto da secção dental,
pode haver fratura da porção radicular abaixo das
margens ósseas. Nestes casos, uma nova canaleta
ao redor da raiz deve ser feita, dessa vez com uma
broca nü 701, nunca desgastando a porção lingual,
para evitar danos ao nervo lingual. A luxação destes
remanescentes radiculares deve ser realizada com um
instrumento delicado como, por exemplo, um cinzel
(E
de Oschienbien (Figs.8.7A-D). Uma boa tática para a
remoção destes fragmentos é desgastar o septo ósseo
em altura e luxar o remanesceste em direção a este
espaço criado (Figs. 8.8A-C).
Em outras situações, principalmente em raízes bul-
bosas, divergentes ou com dilacerações, novas secções
radiculares devem ser feitas para criar espaço para a
sua remoção completa. Estas secções devem ser feitas,
de preferência, com a broca n-' 701 (Figs. 8.9A,B).
Odontossecção e Remoção do Dente
Fig. 8.6A
Fig. 8.6B
Figs.8.6A.B - (A) Broca nfi 703 utilizada para realizar um sulco na parte radicular do dente, a fim de facilitar a luxação. (B) Sulco preparado.
83
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 8.6C
Fig. 8.6D
Figs. 8.6C.D- (C)Aalavanca meia-cana é inserida no sulco, deslocando a raiz mesial em direção disto-oclusal. (D)Observar o bom rema
nescente dental acima do sulco, evitando fratura indesejada.
vi\E
Odontossecção e Remoção do Dente
Fig. 8.7A
Fig. 8.7B
Figs. 8.7A.B - (A) Após a clivagem e luxação do dente, houve a permanência da raiz distai no alvéolo. Observar o nível ósseo ao redor
da raiz. (B) Uma broca de menor calibre, de preferência a n° 701, realiza ostectomia nas faces vestibular, distai e mesial (septo ósseo) do
remanescente radicular.
3
Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 8.7C
Fig. 8.7D
Figs. 8.7C.D - (C) Aspecto da canaleta criada. Atentar para a manutenção do nível ósseo lingual. Nenhum osso deve ser removido desta
face, objetivando-se a proteção do nervo lingual. (D) Um instrumento mais delicado (cinzel Oschienbien) é introduzido na canaleta criada,
entre a raiz e o osso, para a luxação e remoção da raiz.
86
Odontossecção e Remoção do Dente
Fig. 8.8A Fig. 8.8B
Fig. 8.8C
Fig. 8.9A Fig. 8.9B
Figs. 8.8A-C - Em algumas ocasiões, a remoção do septo ósseo pode ser o bastante para a remoçãoda raiz remanescente.
Figs. 8.9A.B - (A) Após a odontossecção, houve insucesso na remoção da raiz. Uma nova secção radicular foi realizada, criando espaço
para sua saída. (B) A secção, clivagem e remoção de parte da raiz foram necessárias para sua remoção. Notar o posicionamento da alavanca
durante a luxação, perpendicular ao dente.
3
Capítulo 9
Toaiete da Cavidade e Sutura
As etapas executadas anteriormente, finalizadas
com a remoção do dente, geram grandes quantidades
de debris e deixam a anatomia local alterada. Se o al
véolo for deixado desta maneira, haverá dificuldade
de reparo, com grande possibilidade de complicações
pós-operatórias, como infecção. A toaiete da cavida
de, como chamamos esta etapa do procedimento, não
pode ser negligenciada. O debridamento mecânico
da cavidade, a limagem óssea e a irrigação copiosa
com aspiração preparam o alvéolo para receber a
sutura.
A sutura, por sua vez, tem a função de recolo
car o retalho em sua posição original. Se o dente se
encontrava submucoso e o retalho não foi dema
siadamente traumatizado, as margens da sutura se
rão prontamente aproximadas, levando a um reparo
por primeira intenção. Quando o dente estiver total
ou parcialmente erupcionado, a sutura deve reapro-
ximar o tecido descolado da sua posição original,
reparando a ferida cirúrgica por segunda intenção.
Em ambos os casos, quando bem colocadas, as sutu-
ras favorecem a adesão do periósteo ao tecido ósseo,
manutenção do coágulo e proteção do alvéolo.
Toaiete da Cavidade
Este preparo da cavidade compreende três etapas
distintas: curetagem e remoção do capuz pericoro
nário remanescente, limagem das margens ósseas e
irrigação final com aspiração. Dessa maneira, não há
necessidade de executar a toaiete da cavidade etapa
quando o dente foi retirado por inteiro, sem remoção
óssea e evidência de capuz coronário remanescente.
Curetar e limar a ferida cirúrgica sem necessidade só
resulta em traumatismos adicionais.
Curetagem do alvéoio e remoção
do capuz pericoronário
A curetagem deve ser realizada com uma cureta
de Lucas. Pedaços de dente que estejam no alvéolo
devem ser removidos. Nenhum esforço deve ser feito
para curetar a porção radicular do alvéolo (a menos
que haja lesão evidente), uma vez que o ligamento
periodontal contribui para o reparo.
A parte distai do segundo molar também deve
ser inspecionada, já que esta região pode abrigar
resquícios do capuz pericoronário (Fig. 9.1).A manu
tenção deste capuz pode, como mostram os estudos
apresentados no capítulo 1, levar ao desenvolvimento
de cistos e tumores. Deve-se inspecionar a mucosa e o
interior da loja óssea (na região que abrigava a coroa)
e qualquer resto do capuz pericoronário presente
deveser removido (Figs. 9.2Ã-C).
Uma boa maneira de pesquisar a permanência ou
não do capuz é colocar o aspirador dentro do alvé
olo, próximo à margem gengival. Se ainda houver
restos, eles serão parcialmente aspirados, podendo
o cirurgião identificar sua localização. Utiliza-se
pinça hemostática do tipo Haelsted (mosquito)
ou pinça Kelly para apreender e remover o capuz
pericoronário restante.
Limagem das margens ósseas
A realização da canaleta óssea para expor o
dente nunca é realizada de maneira regular. O
apoio da alavanca no tecido ósseo também deforma
suas margens. O uso destes instrumentos resulta
em alterações da anatomia local, com formação de
389
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 9.1
Fig. 9.2A
Fig. 9.1 - Cureta de Lucas removendo o capuz pericoronário presente na distai do segundo molar.
Fig. 9.2A- Presença de capuz pericoronário na região distai da loja óssea (seta).
90
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.2B
Figs. 9.2B.C - (B) Após a remoção do capuz pericoronário, pode-se visualizar a parede óssea distai (seta). (C) Capuz pericoronário remo
vido.
3
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
espículas ósseas. Estas espículas perdem irrigação
e necrosam, podendo abrigar bactérias e levar ao
surgimento de abscessos tardios (Fig. 9.3). Por isso,
a limagem deve ser executada em todas as áreas
ósseas que entraram em contato com as brocas e
alavancas.
Para a realização desta etapa, utiliza-se lima
óssea, sempre sob irrigação abundante e aspiração.
A lima nunca deve trabalhar em movimentos de
vaivém, mas, sim, em vários movimentos de tração.
O cirurgião deve, após realizar a limagem, fazer
uma inspeção visual e verificar a uniformidade das
margens ósseas. Regiões com qualquer evidência de
Fig. 9.3
Fig. 9.4A Fig. 9.4B
irregularidade devem ser novamente limadas (Figs.
9.4A-C). Nos terceiros molares superiores, não rea
lizamos a limagem das margens ósseas.
Irrigação e aspiração final
Mesmo irrigando nos passos anteriores, realizamos
uma irrigação final com pelo menos 20 mL de solução
irrigadora. O cirurgião deve concentrar-se inicialmente
em remover debris sob a base do retalho, irrigando e
aspirando delicadamente (Fig. 9.5). Lavamos a base
do retalho novamente e dentro do alvéolo, sempre
Fig. 9.4C
Fig.9.3 - O uso de brocas e alavancas gera o surgimentode pequenas espículas ósseas, algumas delas com tamanho reduzido, que esca
pam à visão, que permanecem aderidas às paredes. Essas espículas ficam sem nutrição sangüínea e podem servir de nicho para coloniza
ção bacteriana, favorecendo o aparecimento de abscessos tardios (setas).
Figs.9.4A-C - (A) Finalizada a curetagem, o foco passa a ser a remoçãodas irregularidades ósseas decorrentes da instrumentação (setas).
(B) Alimagem das margens ósseas deve ser realizada em todas as áreas onde houve contato com a broca e a alavanca. (C) Observar a
uniformidade das margens ósseas após a limagem.
te
Fig. 9.5- Presença de debris na base do retalho, gerados durante a
instrumentação (setas). Para evitar complicações pós-operatórias,
estes resíduos devem ser delicadamente removidos com irrigação
e aspiração.
observando se há refluxo de debris. Além disso, os pro
cedimentos cirúrgicos intrabucais são potencialmente
contaminados, devendo o cirurgião admitir que houve
inoculação bacteriana durante toda a cirurgia. Uma
irrigação final reduz o número de bactérias na ferida,
proporcionando menor chance de desenvolvimento
de infecção pós-operatória.
Suturas
Vale a pena revisar alguns princípios básicos e ma
teriais de sutura antes de discutirmos sua colocação nos
diferentes tipos de retalho para terceiros molares.
Fig. 9.6A
Toaiete da Cavidade e Sutura
A maneira correta de empunhar o porta-
-agulha resulta em maior controle do proce
dimento; este deve ser apreendido através de
suas argolas, com os dedos anular e polegar,
enquanto o indicador é utilizado como um
estabilizador, colocando-o na mesma direção
do longo eixo do instrumento (Figs. 9.6A,B).
Os fios de sutura devem ter espessura 4-0 ou
5-0.A agulha deve ser de Vi ou % círculo com
ponta atraumática. Preferimos utilizar fio de
seda ou de poliglactina 910.
O porta-agulha deve segurar a agulha na sua
metade, ao final da extremidade de sua ponta
ativa (Fig. 9.7). Dependendo da localização
da sutura, a agulha pode ser posicionada no
porta-agulha de diversas maneiras (Figs. 9.8
A-C).
A agulha deve entrar perpendicular ao tecido
e ser girada de acordo com a sua curvatura.
Deve-se passar a agulha sempre do retalho
móvel para o tecido fixo, a uma distância de
3 mm da margem do retalho, se for utilizado
um fio 5-0. No uso de um 4-0, esta distância
deve ser de 5 mm (Fig. 9.9). Quando neces
sário, o retalho pode ser estabilizado por uma
pinça Adson.
Para fios 4-0, os pontos devem distar 5 mm
entre eles. Para fios 5-0, esta distância é 3 mm
(Fig. 9.10).
O nó deve ser apertado o suficiente para apro
ximar as margens da incisão; qualquer evi
dência de isquemia do retalho resultante da
sutura poderá gerar necrose e deiscência.
Coloca-se o nó lateral à linha de incisão
para não causar pressão adicional sobre a
mesma; para tal, deve-se, enquanto estiver
apertando o nó, fazê-lo paralelo à linha de
incisão.
Fig. 9.6B
Figs. 9.6A.B - Maneira correta de empunhar o porta-agulha. Os dedos polegar eanular são colocados na argola do porta-agulha, enquanto
o dedo indicador é posicionado em seu longo eixo.
93
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 9.7
Fig. 9.8A Fig. 9.8B
Fig. 9.8C
Fig. 9.7 - Porta-agulha apreendendo a agulha na extremidade de seu mordente. Note que a apreensão é dada na metade da agulha. Ideal
mente, não deve haver espaço entre a agulha apreendida e o final do mordente.
Figs. 9.8A-C - Para facilitar a sutura, a agulha pode ser apreendida de diversas maneiras.
94
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.9
Fig. 9.10
Fig. 9.9 -Agulha passada da parte móvel do retalho para a fixa (gengiva inserida). Utilizando-se um fio 4-0, a agulha deve ser passada a
uma distância de 5 mm da margem da incisão.
Fig. 9.10 - Uma distância de 5 mm entre pontos deve ser observada quando se utilizar um fio 4-0. Quando a opção for por fio 5-0, esta
distância passa a ser 3 mm.
95 w
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
• Os fios reabsorvíveis e que não serão removi
dos devem ser cortados rentes ao nó. Quando
o fio utilizado necessitar de remoção deve ser
cortado 3 mm acima do nó.
Passo a passo: Sutura do retalho
em envelope
V Ponto - O primeiro ponto a ser realizado deve
ser na papila distai do segundo molar, objetivando
reposicionar o retalho corretamente no sentido an-
teroposterior.
Passar a agulha pela parte vestibular do re
talho (Fig. 9.11).
Apreender a agulha e puxar o fio, deixando
uma pequena parte na vertibular, para rea
lizar o nó.
Passar a agulha para a região lingual do reta
lho, no sentido vestibulolingual, de maneira
que fique o mais próximo possível (vertical
e horizontalmente) por onde a agulha foi
introduzida na parte vestibular (Fig. 9.12).
Chamamos a atenção que durante esta pas
sagem, não raramente, o porta-agulha toca
Fig. 9.11 -Agulha passada na vestibular da papila distai do segundo molar. Esta região abrigará o primeiro ponto.
96(j\í %
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.12- Em seguida, o tecido lingual da papila distai dosegundomolar deve ser transpassado,o maispróximo possível, nosentido vertical
e anteroposterior, da penetração vestibular da agulha.
no segundo molar, dificultando ou impos
sibilitando a perfuração do retalho lingual.
Diante desta dificuldade, a agulha deve ser
reposicionada no porta-agulha.
Girar a extremidade longa do fio (que contém
a agulha) duas vezes em volta do porta-agulha,
no sentido horário e aprisionar a outra extremi
dade deixada no lado vestibular (Fig. 9.13).
Apertar para atar o nó, de maneira paralela
à linha de incisão, para que o mesmo fique
lateral a ela. Com isso estará terminado o
primeiro nó, chamado nó duplo.
Girar a extremidade longa do fio ao redor do
porta-agulha uma só vez (em sentido horário
ou anti-horário). Apreender a outra extremi
dade com o porta-agulha e apertar novamente
o nó. Com esta manobra terminamos o segun
do nó (Figs. 9.14A,B).
• Realizar mais um nó, executando-o da mesma
maneira que o anterior. Dessa forma, termina
mos o nó do cirurgião (Figs. 9.15A,B).
Em algumas situações, ao terminarmos este
ponto, o retalho pode subir e ficar sobre o segundo
molar. Nestes casos, retiramos este ponto e solucio
namos este problema refazendo o nó, introduzindo
a agulha na parte lingual do retalho, em uma altura
mais apical do que a introdução da agulha do lado
vestibular (Figs. 9.16A,B).
2Q Ponto - Fechamento da parte posterior do re
talho. São necessários mais dois pontos para fechar
3
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 9.13
Fig. 9.14A Fig. 9.14B
Fig. 9.13 - O fio dá duas voltas no porta-agulha, para formar o nó duplo.
Figs. 9.14A.B - (A) O fio dá apenas uma volta no porta-agulha. (B) Após apertado, o nó simples é finalizado.
esta parte da incisão nos terceiros molares inferiores
e superiores. O nó do cirurgião deve ser realizado da
mesma maneira.
3e Ponto - Sutura da papila mesial do segundo
molar
• Passar a agulha na parte vestibular da papila
interdental (Fig. 9.17).
• Apreender a agulha e puxar o fio, deixando
uma pequena parte na vertibular para realizar
o nó.
• Passar a agulha para o lado lingual, cruzando a
área interproximal abaixo do ponto de contato
dos dentes, sem apreender tecido (Fig. 9.18).
• Recolher novamente a agulha e passá-la no
lado lingual da papila, em sentido linguo-
98
vestibular, direcionando a agulha para re
tornar ao lado vestibular abaixo do ponto de
contato (Figs. 9.19A,B).
• O nó do cirurgião, realizar como descrito
anteriormente (Figs. 9.20A,B).
Passo a passo: Sutura do
retalho com incisão anterior
relaxante
Ia Ponto - O primeiro ponto deve ser realizado
na parte mais coronal da incisão relaxante.
• Passar a agulha primeiramente na parte mó
vel do retalho (Figs. 9.21A,B).
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.15A
J~ * ~?l '
**rJ ^ &*ã ^ \
. 1
Fig. 9.15B
Figs. 9.15A.B - (A) Após a realização de mais um nó simples, o nó docirurgião é finalizado. Quando se utilizar um fio não absorvível (como
a seda), o fio deve ser cortado cerca de 3 mm acima do nó. (B) Primeiroponto completado.
99
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 9.16A Fig. 9.16B
Fig. 9.17 Fig. 9.18
Fig. 9.19A Fig. 9.19B
Figs.9.16A.B - Maneira corretade suturar quando o tecido mole tende a recobrir o segundo molar. Vista lingual: (A) Aagulha passa para o
lado lingual (L) em uma posiçãomais apical, quando comparadocom o ladovestibular (V). (B)Aagulha é passada novamente na superfície
lingual, no sentido linguovestibular, abaixo de onde a agulha foi passada. A agulha retorna à superfície vestibular para atar o ponto, sem
perfurar novamente esta superfície.
Fig.9.17 - O ponto na papila mesialdo segundo molaré iniciado pela passagem da agulha no lado vestibularda papila.
Fig. 9.18 - Aagulha é passada para o lado lingual, abaixo do ponto de contato, sem apreender tecido.
Figs.9.19A.B- (A) Gira-seo sentidoda agulha,passando-a no lado lingual da papila. (B)Aagulha é passada para o ladovestibular, abaixo
do ponto de contato, sem apreender tecido.
100
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.20A Fig. 9.20B
Figs. 9.20A.B - (A) Ponto finalizado na papila mesial do segundo molar. (B) Sutura finalizada. Mais dois pontos foram suficientes para fechar
a parte posterior da incisão.
• Apreender a agulha e puxar o fio, deixando
uma pequena quantidade na parte móvel para
realizar o nó.
• Passar a agulha do lado fixo da incisão (gen
giva inserida) (Figs. 9.22A,B).
• Realizar o nó do cirurgião, apertando as
laçadas como descrito anteriormente (Figs.
9.23A-C).
2Q Ponto - Sutura da papila distai do segundo
molar (idem retalho em envelope) (Figs. 9.24A-C).
3a Ponto - Sutura da parte posterior do retalho
(idem retalho em envelope).
4Q Ponto - Sutura do restante da incisão rela
xante. Geralmente, são necessários mais dois pontos
para o fechamento completo. A maneira de fazê-lo é
igual ao descrito no 1Q passo deste item (Fig. 9.25).Se
ao realizarmos o primeiro ponto na incisão relaxante
ficarmos inseguros quanto à sua estabilidade, este
ponto deixa de ser o 4° e passa a ser o 2- pontos, na
técnica agora descrita.
Como princípio de cirurgia, todo retalho deve ser
reposicionado sobre osso sadio. Nas cirurgias de ter
ceiro molar, os tecidos moles são reposicionados sobre
um defeito ósseo, criado pela ostectomia e remoção do
dente. Esta situação, inerente à técnica cirúrgica, faz
com que as suturas apresentem, com grande freqüên
cia, algum grau de deiscência no pós-operatório.
ioi LJ
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 9.21A
Fig. 9.21B
Figs. 9.21 A.B - O primeiro ponto para fechar o retalho com incisão anterior relaxante é na parte mais coronal da incisão relaxante. A agulha
deve passar primeiramente na parte móvel do retalho.
[aJ 102
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.22A
Fig. 9.22B
Figs. 9.22A.B - (A) Em seguida, a agulha é passada para o lado fixo da incisão (gengiva inserida). (B) Observar a passagem do fio de sutura
pelas duas extremidades da incisão.
103
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado- Passoa Passo
Fig. 9.23A
Fig. 9.23B
Fig. 9.23C
Figs. 9.23A-C - (A) Nó duplo e (B) nó simples sendo realizados. (C) Após mais um ponto simples, o nó do cirurgião é finalizado. O posicio
namento anteroposterior do retalho está garantido.
104
Toaiete da Cavidade e Sutura
Fig. 9.24A
Fig. 9.24B Fig. 9.24C
Figs. 9.24A-C - Agulha sendo passada na região da túber da maxila para fechar a parte posterior da incisão. Devido à pequena faixa de
mucosa ceratinizada na região, apenas um ponto será necessário.
105
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 9.25 - Sutura finalizada. O fechamento completoda incisão relaxante foi obtidocom a realização de dois pontos.
!i\! m
Capítulo 10
Recomendações Pós-operatórias
Boa parte do sucesso de um procedimento
cirúrgico depende da colaboração do paciente no
período pós-operatório. Esta colaboração passa pela
explicação minuciosa, por parte do cirurgião, e do
entendimento do paciente em como proceder após
a cirurgia. Os profissionais que negligenciam esta
etapa têm maior chance de terem complicações no
pós-operatório.
As recomendações pós-operatórias objetivam o
conforto do paciente frente às reações normais do or
ganismo após o traumatismo cirúrgico, tais como dor
e edema. Sendo impossível evitar o surgimento de
tais eventos, o profissional deve lançar mão de me
didas locais e sistêmicas para colocá-los em um pa
tamar tolerável para o paciente.
O cirurgião também deve expor de maneira clara
e concisa o que o paciente deve esperar no período
pós-operatório. Em nossa prática diária, temos por
hábito explicar exaustivamente os eventos possíveis
em um pós-operatório, tais como sangramento e
trismo. Esse cuidado evita que o paciente tenha um
retorno abreviado ao consultório, preocupado com
algo esperado em um pós-operatório normal. Devido
à grande importância que damos a esta etapa, colo
camos aqui a nossa conduta.
O que o Paciente deve
Esperar?
Dor
Esta deve ser leve e controlável com medicamen
tos analgésicos e anti-inflamatórios. O paciente deve
ser informado de que a dor pode persistir de maneira
mais intensa por até 2 dias após o procedimento;
se não puder ser controlada com o medicamento
prescrito ou persistir por muitos dias, uma consulta
deve ser agendada.
Edema
Muitas cirurgias de terceiro molar resultam em
edema perceptível para o paciente e para as pes que
com ele convivem. Assim, é necessário que o paciente
reconheça o edema como um processo normal. É
importante ressaltar que o mesmo apresenta seu
ponto máximo geralmente nos 2 dias subsequentes à
cirurgia, estando em geral resolvido em uma semana.
Um aumento do edema ou sua não resolução neste
prazo pode indicar algum outro problema decorrente
do procedimento, tal como infecção.
Sangramento
O paciente deve ser alertado que ocorrerá san
gramento leve da área operada, principalmente no
primeiro dia. Este sangramento traduz-se como uma
saliva sanguinolenta, visível para o paciente quando
realiza sua higiene bucal e, algumas vezes, pode
aparecer no travesseiro durante a noite. O cirurgião
deve alertar também que se houver sangramento
abundante, vermelho-vivo e por tempo prolongado,
o paciente deve contatá-lo para avaliação.
Equimose
Nada mais é que o acúmulo de sangue nos tecidos
subcutâneos, em geral resultante do afastamento do
retalho. E mais comum nas pessoas idosas devido
à maior fragilidade capilar e diminuição do tônus
tecidual. O paciente deve ser alertado que a equi
mose poderá ocorrer principalmente nas regiões
submandibular e lateral ao corpo da mandíbula, não
trazendo riscos ao mesmo. E esperado que a mesma
regrida em poucos dias, havendo mudança de cor
durante este processo.
ioS/)i
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Trismo
Eesperado que o paciente apresente limitação de
abertura bucal, de leve a moderada, principalmente
após a extração de um terceiro molar inferior. O
procedimento cirúrgico resulta em um processo in-
flamatório que envolve os músculos da mastigação,
prejudicando parcialmente suas funções. Em geral,
o trismo resolve-se em uma semana, não impedindo
a alimentação do paciente.
O que Recomendar ao
Paciente?
Medidas de ação local
Dieta
Recomendamos dieta líquida ou pastosa por 7
dias e, para maior conforto do paciente, gelada nos
2 primeiros dias. O paciente deve ser encorajado a se
alimentar bem e ingerir muito líquido, para se manter
bem hidratado.
São considerados alimentos pastosos: arroz,
feijão, massas, verduras cozidas (p. ex. cenoura),
frutas pastosas (p. ex. banana e mamão), peixe, carne
moída, entre outros. A ingestão precoce de alimentos
de maior consistência, como granola, pães e frutas
consistentas, bolachas, verduras cruas (p. ex. cenou
ra), frango, carne em forma de bife, deve ser evitada
na primeira semana. Estes alimentos causam maior
desconforto e dor durante a mastigação, bem como
possível deslocamento do retalho, com destruição do
coágulo, trazendo sangramento adicional. O paciente
também deve ser orientado a não utilizar canudos
para alimentação, uma vez que a sucção causa pres
são negativa intrabucal, facilitando o surgimento de
sangramentos.
Higiene bucal
Muitos pacientes deixam de realizar a higiene bu
cal receosos de causar dor e sangramento. O paciente
deve ser informado que deve continuar com sua
higiene normal nos dentes anteriores à área operada
e, com cuidados, higienizar o dente imediatamente
anterior ao local cirúrgico. Ele deve estar ciente de
que um bom reparo depende da manutenção da
área operada limpa. Como auxiliar na higiene bu
cal, recomendamos bochechos com digluconato de
clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia.
Crioterapia
Recomendamos aplicação de gelo local para que
diminua a quantidade de edema pós-cirúrgico. As
\wm
bolsas de gelo dão conforto ao paciente e faz com que
ele se prenda ao seu pós-operatório. Deve ser orien
tado que se interponha um pano fino entre a bolsa
de gelo e a pele, para não causar irritação cutânea.
O gelo deve ser aplicado nos primeiros 2 dias, sob
moderada pressão, durante 20 minutos, respeitando
um descanso de mais 20 minutos.
Calor úmido
Podemos admitir que, passados 2 dias da cirur
gia, todo edema tenha se instalado. Como existem
variações individuais no tempo de instalação do ede
ma, recomendamos a aplicação de bolsas térmicas no
quarto dia pós-operatório, para acelerar a eliminação
do edema. O paciente deve ser encorajado a aplicar
calor úmido várias vezes ao dia, protegendo também
a pele, a fim de evitar queimaduras.
Repouso
E importante que o paciente mantenha repouso
absoluto nas primeiras 48 horas após a cirurgia e que
não realize exercícios físicos aeróbicos e localizados
intensos por pelo menos 7 dias. Dependendo do ato
cirúrgico, exercícios localizados (musculação) com
pouca intensidade podem ser realizados. Esforços
desmedidos causam aumento da pressão arterial,
deslocamento do coágulo e sangramentos inespe
rados. O repouso também faz com que o paciente
concentre-se mais no seu pós-operatório, respei
tando as outras recomendações e os horários dos
medicamentos.
Fumo e álcool
Os pacientes devem ser desencorajados a fumar
durante todo o período do reparo tecidual. O fumo
gera calor e pressão negativa intrabucal, estimulando
o sangramento. Os produtos tóxicos do cigarro cau
sam atraso no reparo, favorecendo o surgimento de
alveolite. Aqueles que não conseguem deixar o hábito
do fumo devem ser orientados a evitá-lo ao máximo
nos primeiros 2 dias após a cirurgia, diminuir a
quantidade de cigarros fumados e tragar de maneira
leve, reduzindo o tempo do contato da fumaça com
a área operada.
O álcool, por sua vez, deve ser evitado devido
a uma possível interação medicamentosa ou pelo
estado de embriaguez. Se a ingestão de álcool se
restringir, por exemplo, a um copo de cerveja gelada
(350 ml) ou a um cálice de vinho (200 ml), pode ser
liberado. O álcool em grandes quantidades pode
levar o paciente a não respeitar as recomendações
pós-operatórias.
Outras recomendações
Os pacientes devem ser orientados a evitar ao
máximo cuspir,principalmente aqueles que não tole
ram o gosto de sangue na boca. E importante que eles
saibam que cuspir causa pressão negativa intrabucal,
aumentando a possibilidade de sangramento, princi
palmente nas primeiras 24horas após o procedimen
to. Quando necessário, o paciente deve ser orientado
a enxaguar a boca com água gelada, para diluir a
saliva viscosa e facilitar a sua eliminação.
Outro cuidado que deve ser tomado é a ma
nipulação da área operada pelos pacientes, com o
dedo, a língua ou outro utensílio. Assim, devemos
orientá-los a não passar a língua sobre a área e nem
tracionar a mucosa jugal para ver a área operada.
Estes atos podem deslocar o retalho, causando dor
e sangramento.
Medidas de ação sistêmica
(drogas para o controle da dor)
Após o traumatismo cirúrgico, o organismo inicia
uma série de eventos, com a liberação de mediadores
químicose recrutamento de células responsáveis pelo
processo inflamatório, visando a defesa e o reparo
da área afetada.
A dor após um procedimento cirúrgico ocorre
pela estimulação direta dos nociceptores pelo trau
matismo tecidual e pela ação de mediadores químicos
dele decorrentes. As drogas utilizadas para o controle
da dor atuam de diferentes maneiras, bem como nas
diversas etapas do processo inflamatório. De maneira
mais simples, podemos classificar a analgesia como
periférica ou central.
Os analgésicos de ação periférica atuam direta
mente no local do traumatismo cirúrgico, tendo cada
um mecanismos de ação farmacológicas distintos, que
Recomendações Pós-operatórias
não nos cabe aqui detalhar. Para uso pós-operatório,
utilizamos nesta categoria um anti-inflamatório não
esteroidal (AINE) associado a um analgésico. Apresen
tamos aqueles que utilizamos com mais freqüência.
Aines
• Nimesulida 100 mg - 1 unidade a cada 12
horas, por 2 dias; ou
• Ibuprofeno 600 mg -1 unidade a cada 8 horas,
por 2 dias; ou
• Cetoprofeno 150 mg - 1 unidade a cada 12
horas, por 2 dias.
Analgésicos
• Paracetamol 750 mg - 1 unidade a cada 6
horas, por 2 dias; ou
• Dipirona 500 mg - 1 unidade a cada 6 horas,
por 2 dias.
Controlamos a dor pós-operatória com a associa
ção destes medicamentos de maneira muito satisfató
ria. Temos por rotina solicitar a administração destes
fármacos imediatamente após o término da cirurgia,
para que eles já estejam exercendo sua ação antes do
final da anestesia. Em alguns casos, nos quais a dor
referida pelo paciente é de grande intensidade, lan
çamos mão de analgésicos de ação central. Em geral
utilizamos para este fim a codeína em associação ao
paracetamol.
• Codeína 30 mg + Paracetamol 500 mg - 1
unidade a cada 6 horas, por 2 dias.
A escolha da droga a ser administrada para o
controle da dor não deve passar apenas pelo grau de
traumatismo resultante da cirurgia. Uma vez que a
dor tem seu componente subjetivo, a anamnese mos
tra mais uma vez sua importância na condução do
tratamento. Se ao conversarmos com o paciente e este
referir ser pouco tolerante à dor, ou que já teve epi
sódios de dores pós-operatórias fortes, podemos, de
antemão, modificar nosso protocolo farmacologico
de rotina adequando-o melhor a cada paciente.
>zu
Capítu o 11
Terceiro Molar Mesioangular
Prevendo a Dificuldade
Observar atentamente a radiografia e analisar:
• Coroa: volume, angulação, contato com o segun
do molar, e tamanho do capuz pericoronário.
• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera
ções, convergências, divergências e contato
com o nervo alveolar inferior (NAI).
Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo
com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 11.1).
Protocolo Cirúrgico
São discutidas neste capítulo apenas as diferenças
na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.
Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o
leitor é orientado a buscar informações nos capítulos
anteriores.
Pell e Gregory A-1
Incisão: retalho em envelope.
Ostectomia: geralmente este dente não requer
ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao
nível da crista óssea distai, que poderá im
pedir o movimento de luxação posterior do
dente. Se presente, esta obstrução deve ser
resolvida (Figs. 11.2A, B).
Odontossecção: a necessidade deste passo
cirúrgico depende das características radi
culares. Na presença alterações radiculares,
como divergências e dilacerações, a odontos
secção deve ser feita no longo eixo do dente,
buscando a separação radicular.
Remoção do dente: se houver espaço para a
saída em direção ao ramo, a alavanca reta pode
ser inserida na região mesial, deslocando o
dente para distai. Um ponto de aplicação vesti-
Pell e Gregory 1 Pell e Gregory 2 Pell e Gregory 3
II C
Fig. 11.1 - Terceiro molar inferior mesioangulado, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade
do procedimento.
njjji
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Figs. 11.2A,B - O cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai
dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção
óssea impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo
de saída (distai) do dente estará livre.
bular também pode ser utilizado, direcionando
o dente para fora do alvéolo (Figs. 11.3A,B).
Quando o dente for seccionado, a alavanca
reta ou angulada é inserida na canaleta onde
foi feita a clivagem, deslocando a parte distai
para o sentido disto-oclusal. Em seguida, o
segmento mesial do dente é deslocado para
distai, através da aplicação da alavanca em sua
mesial. A saída deste segmento é em sentido
oclusal, podendo a alavanca ser aplicada na
vestibular ou na câmara pulpar.
Pell e Gregory A-2 e A-3
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: deve ser realizada uma canaleta
liberando as regiões vestibular e distai do
dente.
• Odontossecção: o terceiro molar inferior
mesioangulado possui como protocolo de
*P
•#••'%* ,
«r™_,
Fig. 11.3A
odontossecção a remoção da parte distai da
coroa do dente (unirradiculares ou com raízes
fusionadas), terminando na distai, levemente
abaixo da linha cervical, ou secção no seu
longo eixo, na região da furca, para realizar a
separação do dente em duas metades, criando
um espaço para a luxação (Figs. 11.4A,B).Em
casos onde a formação radicular ainda não
for completa, a odontossecção pode não ser
necessária.
• Remoção do dente: tal remoção depende do
tipo de odontossecção realizada. Nos casos de
raízes fusionadas, onde foi removida a parte
distai da coroa, a alavanca deve ser aplicada na
região mesial, deslocando o dente para a região
posterior, no espaço criado pela odontossecção
(Figs. 11.5A,B). Nos casos de dentes com raízes
separadas e divergentes, onde a odontossecção
foi realizada no longo eixo do dente, aplica-se
a alavanca na canaleta da odontossecção, des
locando a metade distai do dente em sentido
disto-oclusal. Um ponto de apoio vestibular
pode auxiliar na remoção desta metade em
sentido superior. Em seguida, o segmento
mesial do dente é deslocado para distai, atra
vés da aplicação da alavanca em sua mesial.
A saída deste segmento é em sentido oclusal,
podendo a alavanca ser aplicada na vestibular
ou na câmara pulpar (Figs. 11.6A,B).
As figuras 11.7A-R mostram um caso clínico em
que foi realizada a odontossecção no centro do dente,
com insucesso na separação deste em duas metades,
e manutenção da raiz distai.
Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)
A técnica para os três tipos é semelhante, entre
tanto, a abordagem B3 apresenta maiores dificul-
Fig. 11.3B
Figs. 11.3A.B- (A) A alavanca é aplicada na região mesial do dente, deslocando-o para a distai. (B) Ao aplicar a alavanca na canaleta ves
tibular, o dente é deslocado para superior.
112
Terceiro Molar Mesioangular
Fig. 11.4A Fig. 11.4B
Figs. 11.5A.B
Figs. 11.6A.B
Figs. 11.4A.B - (A) Terceiro molar inferior mesioangualdo com raiz fusionada. A odontossecção é realizada para liberar a parte distai da co
roa, logo abaixo da região cervical (B) Quando as raízes forem individuais, a odontossecção é realizada no centro do dente, profundamente
na região da furca, objetivando a separação radicular.
Figs. 11.5A,B - (A)Após a secção da parte distai da coroa, esta é removida. (B) A alavanca é aplicada na região mesial do dente. A remoção
da parte distai cria um espaço para que o restante do dente possa ser deslocado para distai.
Figs. 11.6A,B - (A) Quando a odontossecção é realizada no centro do dente, a metade distai é removida primeiramente. (B) Em seguida, a
alavanca é aplicada na região mesial do dente, deslocando a metade mesial remanescente para distai.
113 w
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
dades no acesso ao dente e exige maior quantidade
de remoção óssea.
• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida
com retalho em envelope. Seem qualquer mo
mento o cirurgião encontrar dificuldades de
afastar o retalho para obter boa visualização
do campo operatório e manusear seguramente
o instrumental, deve optar por um retalho
com incisão anterior relaxante. A experiência
e habilidade do profissional são importantes
na escolha do retalho a ser criado.
• Ostectomia: deve ser removido todo o osso
que cobre a superfície oclusal do dente. Em
seguida, a ostectomia progride, em forma de
canaleta, liberando a retenção vestibular e a
distai. Senecessário, osso da região mesial do
dente pode ser removido, para a criação de
um ponto de apoio para a alavanca, tendo o
cuidado de não atingir o segundo molar.
• Odontossecção: segue as mesmas orientações
do dente Pell e Gregory A2-A3. Quando a
formação radicular não for completa, a odon
tossecção pode não ser necessária (Figs. 11.8
A-K).
• Remoção do dente: segue as mesmas orien
tações do dente Pell e Gregory A2-A3, mas
apresenta maior dificuldade para o acesso da
alavanca e luxação do dente.
Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)
As impactações tipo C são aquelas que apresen
tam mais possibilidades de dano ao NAI, devido a
proximidade do dente com esta estrutura. A ocor
rência de danos transoperatórios ao segundo molar,
bem como a manutenção de um defeito ósseo em
sua superfície distai, é mais freqüente nestes casos.
O cirurgião deve, ao se defrontar com dentes com
este nível de impactação, considerar muito o risco-
-benefício de extraí-los.
• Incisão: devido à sua localização profunda, o
retalho com incisão anterior relaxante está in
dicado. Ele permite melhor acesso às regiões
mais profundas, tornando o procedimento
mais seguro.
• Ostectomia: igual aos dentes Pelle Gregory B,
com mais necessidade de remoção óssea.
• Odontossecção: igual aos dentes Pell e Gre
gory B.
• Remoção do dente:segue as mesmas orienta
ções do dente Pell e Gregory B,com maior di
ficuldade para o acesso da alavanca e luxação
do dente. Confeccionar um ponto de apoio
com a broca na estrutura coronária remanes
cente facilita a execução deste passo.
í\E4
Fig. 11.7A- Radiografia Panorâmica. Dente 38 mesioangulado, com raízes individuais.
Terceiro Molar Mesioangular
Fig. 11.7B
Fig. 11.7C
Figs. 11.7B,C - (B) Tracionamento dos tecidos para incisão sobre o trigono retromolar. (C) Aspecto clínico após o rebatimento do retalho
em envelope.
I15
Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 11.7D Fig. 11.7E
Fig. 11.7F Fig. 11.7G
Figs. 11.7D-G - (D) Canaleta óssea realizada. O dente está sem suas retenções ósseas oclusal, vestibular e distai. (E) A broca n5 703 é
posicionada no centro do dente, visando sua separação em duas metades. (F) Odontossecção realizada. Observar a manutenção do terço
lingual da coroa, para preservar o nervo lingual. (G) Aplicação da alavanca reta para a clivagem do dente.
116
Terceiro MolarMesioangular
Fig. 11.7H Fig. 11.71
Fig. 11.7J 11.7K
Figs. 11.7H-K - (H) Durante a luxação da metade distai do dente, apenas a parte coronal foi removida. (I) Observar a manutenção da parte
radicular distai. (J) Aalavanca é aplicada na região mesial do dente, luxando a sua metade mesial para distai. (K) Com a manutenção da raiz
distai, o eixo de saída da metade mesial não pode ser para distai. A alavanca é então aplicada na vestibular, deslocando a metade mesial
para superior.
117
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 11.7L Fig. 11.7M
Fig. 11.7N Fig. 11.70
Figs. 11.7L-0-(L) Alvéolo mesial parcialmente preenchido por coágulo e manutenção da raiz distai. (M) Uma broca mais fina, de preferência
a n2 701, realiza a ostectomia ao redor da raiz, apenas em sua face vestibular, mesial (septo) e distai. Nenhum osso da face lingual deve ser
removido devido ao risco de injúria ao nervo lingual. (N) Aspecto clínico da ostectomia finalizada. (O) Um instrumento mais delicado (cinzel
de Oschienbien) é utilizado para a luxação radicular.
118
•
Terceiro MolarMesioangular
Fig. 11.7R
Figs. 11.7P-R - (P) Deslocamento da raiz distai para fora de seu alvéolo. (Q) Aspecto final da cavidade óssea. (R) Em detalhe o dente re
movido.
*E0
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 11.8A Fig. 11.8B Fig. 11.8C
Fig. 11.8D Fig. 11.8E Fig. 11.8F
Figs. 11.8A-F-(A) Radiografia Panorâmica. Dente 38 mesiangulado, com rizogênese incompleta. (B) Em detalhe, a região a ser incisada. O
dente encontra-se intraósseo. (C) Incisão sobre o trígono retromolar. (D) Incisão intrassulcular delimitando o retalho em envelope. (E) Retalho
em envelope rebatido. Observar a presença de uma lâmina óssea vestibular tênue (seta amarela) e integridade do capuz pericoronário (seta
preta). (F) Broca na 703 acoplada à peça de mão reta realizando a ostectomia.
Terceiro MolarMesioangular
Fig. 11.8G Fig. 11.8H
Fig. 11.81
Figs. 11.8G-I-(G) Dente liberado de suas retenções ósseas oclusal, vestibular e distai. (H) Luxação dental através da aplicação da alavanca
na parte mesial do dente. (I) A alavanca é aplicada na parte vestibular do dente, deslocando-o para superior.
121
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 11.8J1 Fig. 11.8J2
Fig. 11.8K
Figs. 11.8J-K-(J1)Nãofoi necessária a odontossecção, pois só havia a formação do terço radicular médio. (J2) Em detalhe, a papila dental.
(K) Retalho devolvido à sua posição e mantido através da sutura.
122
Capítulo 12
Terceiro Molar Horizontal
Prevendo a Dificuldade
Observar atentamente a radiografia e analisar:
• Coroa: contato com segundo molar, tamanho
do capuz pericoronário e volume da coroa. O
profissional deve esperar maior dificuldade
quando observa um contato íntimo entre a
coroa do terceiro e o segundo molar.
• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera
ções, convergências, divergências e contato
com o Nervo Alveolar Inferior (NAI).
Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo
com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 12.1).
Protocolo Cirúrgico
São discutidas neste capítulo apenas as diferenças
na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.
Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o
leitor é orientado a buscar informações nos capítulos
anteriores.
Pell e Gregory A (A 7, A2 e A3)
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: é feita em forma de canaleta e
iniciada pela face vestibular, para se expor
toda a coroa. A canaleta prossegue em direção
distai, numa profundidade aproximada de
2 mm abaixo da linha cervical do dente.
• Odontossecção e Remoção do dente: a odon
tossecção é sempre necessária para dentes
horizontais, pois a coroa deve ser primei
ramente removida para criar espaço para a
saída das raízes.
• Secção da Coroa: a broca é posicionada verti
calmente para que o segmento mais profundo
da coroa tenha o mesmo tamanho do que
o superior. Se o segmento mais inferior da
Fig. 12.1 - Terceiro molar inferior horizontal, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade do
procedimento.
123 w
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
coroa for maior que o superior, sua remoção
ficará bloqueada (Figs. 12.2A,B). E também
importante que o corte seja feito de maneira
que a parte vestibular da coroa tenha mais
volume que sua parte lingual, para facilitar
sua saída (Figs. 12.3A,B). A broca nQ 703 deve
trabalhar em toda sua extensão, em sentido
apical. Sugerimos manter 2 mm de coroa jun
to com o segmentoradicular, com o objetivo
de termos apoio para a aplicação da alavanca
e remoção da raiz.
A tentativa inicial é pela retirada da coroa em um
único bloco. Quando a coroa for muito volumosa, um
corte longitudinal adicional deve ser feito para facili
tar sua saída, e assim, removê-la em dois segmentos
(Fig. 12.4).A coroa deve ser clivada com uma alavanca
reta, nos sentidos das canaletas criadas.
A coroa deve ser inicialmente deslocada para o lo
cal da canaleta criada pela broca, através de aplicação
de alavanca entre o segundo e terceiro molares. Em
seguida, a alavanca deve ser colocada por vestibular,
Fig. 12.2
Fig. 12.3A
deslocando a coroa para superior, que será o seu eixo
de saída (Figs. 12.5A,B).
• Secção da raiz - Realizada nos casos em que
as raízes apresentem resistência à luxação,
como em divergências, dilacerações ou raízes
muito volumosas. Para raízes divergentes e/
ou com lacerações, a broca na 703 deve traba
lhar na região da furca, individualizando as
raízes (Fig. 12.6).Nos casos de raízes longas e
bulbosas, pode ser necessária uma expansão
da canaleta óssea, associada ou não à divisão
da mesma, objetivando obter espaço para sua
saída (Fig. 12.7).
A alavanca é aplicada entre a canaleta óssea e
porção dental remanescente, de modo a deslocá-la em
direção ao espaço previamente ocupado pela coroa.
Esta etapa pode ser facilitada pela confecção de um
ponto de apoio com broca. Geralmente, raízes únicas
são removidas com facilidade. Quando for necessária
secção radicular, a raiz superior é removida primeiro
(Figs. 12.8A-B).
Fig. 12.3B
Figs. 12.2A.B - (A) Quando a parte inferior da coroa é maior que a superior, a remoção fica bloqueada; (B) o corte paralelo permite a remo
ção da coroa.
Figs. 12.3A,B - A realização da odontossecção de maneira a deixar um maior volume coronal na vestibular facilita a sua remoção.
124
Terceiro Molar Horizontal
Fig. 12.4
Figs. 12.5A.B
Fig. 12.6 Fig. 12.7
Fig. 12.4- Na presença de coroas muito volumosas, a realização de um corte longitudinal facilitará a sua remoção.
Figs. 12.5A,B-(A)Após a odontossecção, a coroa é deslocada para o espaço criado pela broca nQ703. (B) Em seguida, a coroa é removida
em sentido superior.
Fig. 12.6 - Terceiro molar inferior horizontal com raízes individualizadas e retentivas (dilaceração). Para a remoção, devem-se seccionar as
raízes na região da furca, separando-as.
Fig. 12.7-Terceiro molar inferior horizontal com raiz bulbosa. O grande volume radicular impede a sua remoção. Nestes casos, para a cria
ção de espaço e remoção da raiz, outra odontossecção é indicada.
125
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Figs. 12.8A-B - Realização de odontossecção para separação radicular. A raiz superior deve ser removida primeiro; após, obtém-se acesso
para remover a raiz inferior.
As figuras 12.9A-J mostram a remoção de um tercei
ro molar inferior horizontal, com raiz única e cônica.
Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)
• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida
com retalho em envelope. Seem qualquer mo
mento o cirurgião encontrar dificuldades de
afastar o retalho para obter boa visualização do
campo operatório e em manusear seguramen
te o instrumental, deve optar por um retalho
com incisão anterior relaxante. A experiência
e habilidade do profissional são importantes
na escolha do retalho a ser criado.
• Ostectomia: são feitas as mesmas considera
ções de um dente Pelle Gregory A; no entanto,
como o dente está mais para apical, o volume
de tecido ósseo a ser removido é maior.
• Odontossecção e remoção do dente: a secção
da coroa segue as mesmas orientações do
dente Pell e Gregory A, contudo, a profun
didade do dente pode dificultar a angulação
correta da broca durante seu corte. Se não for
possível seccionar a coroa mantendo a broca
verticalizada, o cirurgião deve apontá-la em
direção ao segundo molar, para que a parte
superior da coroa fique mais volumosa que a
inferior, possibilitando sua saída (Fig. 12.10).
Sua remoção é feita da mesma maneira que a
apresentada anteriormente.
A secção radicular, se necessária, e sua saída
seguem os mesmos passos já descritos, entretanto,
•
126
•
há maior dificuldade para o acesso da alavanca e a
realização da luxação.
Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)
As impactações tipo C são aquelas que apresentam
mais possibilidades de dano ao NAI, devido à proxi
midade do dente com esta estrutura. A ocorrência de
danos transoperatórios ao segundo molar, bem como
a manutenção de um defeito ósseo em sua face distai,
é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve, ao se
defrontar com dentes com este nível de impactação,
considerar muito o risco-benefício em extraí-los.
• Incisão: devido à sua localização profunda,
o retalho com incisão anterior relaxante está
indicado. Ele permite melhor acesso a regiões
mais profundas, tornando o procedimento
mais seguro.
• Ostectomia: segue as mesmas considerações
feitas para os dentes Pell e Gregory A e B;con
tudo, mais remoção óssea será necessária.
• Odontossecção: segue as mesmas orientações
dos dentes A e B; contudo, a profundidade
do dente pode dificultar ainda mais a an
gulação correta da broca, complicando o
procedimento.
• Remoção do dente: segue as mesmas orien
tações dos dentes Pell e Gregory A e B, com
maior dificuldade para o acesso da alavanca
e a luxação do dente. Confeccionar um ponto
de apoio com a broca na estrutura dental re
manescente facilita a execução deste passo.
Terceiro Molar Horizontal
Fig. 12.9A
Fig. 12.9B
Figs. 12.9A.B - (A) Detalhe da radiografia panorâmica, mostrando o dente 48 em posição horizontal. Observar a anatomia radicular (única
e cônica) que torna a remoção menos complicada. (B) Visão do dente após o rebatimento do retalho em envelope.
127
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 12.9C
Fig. 12.9D
Figs. 12.9CD - (C) Ostectomia realizada liberando o dente de sua retenção óssea. (D) Broca n° 703 em posição para realizar a odontos
secção.
128
Terceiro Molar Horizontal
Fig. 12.9E
Fig. 12.9F
Figs. 12.9E.F -(E) Odontossecção realizada, separando a coroa da raiz. Atentar para a estrutura radicular mantida acima do nível ósseo,
para facilitar a luxação radicular. (F) Clivagem da coroa com alavanca reta.
129
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 12.9G
Fig. 12.9H Fig. 12.91
Fig. 12.9J1 Fig. 12.9J2
Figs. 12.9G-J - (G) Após deslocar a coroa parcialmente para o espaço da odontossecção, a alavanca é aplicada entre a canaleta óssea e
a coroa, deslocando-a em sentido superior. (H)Visão logo após a remoção da coroa. A raiz será luxada em direção ao espaço previamente
ocupado pela coroa. (I) A alavanca é aplicada entre a canaleta óssea distai e a superfície radicular, propositadamente deixada acima do
nível ósseo. Perceber o deslocamento da porção radicular no espaço antes ocupado pela coroa. (J1) Visão da canaleta da odontossecção,
que deve ser da espessura da broca ne 703. (J2) Visão lingual do dente removido. Atentar para a separação tênue na superfície radicular,
realizada pela clivagem da coroa.
130
HorizTerceiro Molar Horizontal
Fig. 12.10 -As impactações mais profundas dificultam que a odontossecção seja feita de maneira vertical. Nestes casos, é preferível inclinar
a broca de maneira que sua ponta fique mais próxima ao segundo molar.
'3
Prevendo a Dificuldade
Observar atentamente a radiografia e analisar:
• Coroa: volume, contato com segundo molar e
tamanho do capuz pericoronário.
• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera
ções, divergências e contato com o Nervo
Alveloar Inferior (NAI).
Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo
com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 13.1).
Protocolo Cirúrgico
Serão discutidas neste capítulo apenas as di
ferenças na técnica cirúrgica existentes entre as
Pell e Gregory 1 Pell e Gregory 2 Pell e Gregory 3
Fig. 13.1
Capítulo 13
Terceiro Molar Vertical
impactações. Quanto aos princípios comuns a todas
as cirurgias, o leitor será orientado a buscar informa
ções nos capítulos anteriores.Pell e Gregory A-1
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: em geral este dente não requer
ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao
nível da crista óssea distai, que pode impedir
o movimento de luxação posterior do dente.
Se presente, esta obstrução deve ser removida
(Figs. 13.2A,B)
• Odontossecção: a necessidade deste passo
cirúrgico depende das características radicu
lares. Na presença de alterações radiculares,
Fig. 13.2A.B
Fig. 13.1 - Terceiro molar inferior vertical, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade do pro
cedimento.
Figs. 13.2A.B-O cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção óssea
impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo de saída (distai) do dente estará livre.
•3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
I como divergências e dilacerações, a odontos
secção deve ser feita no longo eixo do dente,
buscando a separação radicular.
• Remoção do dente:uma alavanca pode ser in
serida na região da furca do dente, deslocan
do-o para fora do alvéolo. Se houver espaço
para a saída em direção ao ramo, a alavanca
reta pode ser inserida na região mesial, des
locando o dente para distai (Figs. 13.3A,B).
Quando o dente for seccionado, a alavanca
reta ou angulada é inserida na canaleta onde
foi feita a clivagem, deslocando a parte distai
para o sentido disto-oclusal. Em seguida, o
segmento mesial do dente é deslocado para
distai, através da aplicação da alavanca em
sua região mesial. A saída deste segmento é
em sentido oclusal, podendo a alavanca ser
aplicada na vestibular ou na câmara pulpar.
As figuras 13.4A-E apresentam a remoção de um
terceiro molar inferior verticalizado, onde apenas a
ostectomia foi necessária para a remoção do dente.
Pell e Gregory A-2 e A-3
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: deve ser realizada uma canale
ta liberando principalmente a região distai
do dente e, quando preciso, de sua porção
vestibular.
• Odontossecção: o terceiro molar inferior ver
tical possui como protocolo de odontossecção
a remoção da parte distai da coroa do dente
(unirradiculares e com raízes fusionadas),
Fig. 13.3A
terminando na distai levemente abaixo da
linha cervical, ou secção no seu longo eixo, na
região da furca, para realizar a separação do
dente em duas metades, criando um espaço
para a luxação (Figs. 13.5A,B).
• Remoção do dente: tal remoção depende do
tipo de odontossecção realizada. Nos casos de
raízes fusionadas, onde foi removida a parte
distai da coroa, a alavanca deve ser aplicada
na região mesial, deslocando o dente para a
região posterior, no espaço criado pela odon
tossecção (Fig. 13.6).
Nos casos de dentes com raízes separadas e
divergentes, em que a odontossecção foi realizada
no longo eixo do dente, aplica-se a alavanca na
canaleta da odontossecção, deslocando a meta
de distai do dente em sentido disto-oclusal. Um
ponto de apoio vestibular pode auxiliar na remoção
desta metade em sentido superior. Em seguida, o
segmento mesial do dente é deslocado para distai,
através da aplicação da alavanca em sua mesial. A
saída deste segmento é em sentido oclusal, podendo
a alavanca ser aplicada na vestibular ou na câmara
pulpar (Fig. 13.7).
Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)
A técnica para os três tipos é semelhante, entre
tanto, a abordagem B3 apresenta maiores dificulda
des no acesso ao dente e exige maior quantidade de
remoção óssea.
• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvi
da com retalho em envelope. Se em qualquer
Fig. 13.3B
Figs. 13.3A.B - (A) O dente pode ser removido em sentido superior com alavanca na região da furca. (B) Quando houver espaço distai
suficiente, o dente pode ser removido em direção distai, pela aplicação da alavanca na região mesial.
®
Terceiro Molar Vertical
Fig. 13.4C Fig. 13.4D
Figs. 13.4A-D - (A) Dente 38 vertical, parcialmente erupcionado. (B) Retalho em envelope rebatido. (C) Visão da região após realizada a
ostectomia. Notar que a canaleta vestibular é pouco profunda, pois o dente já estava parcialmente erupcionado. A broca foi aprofundada na
superfície distai para que o dente pudesse ser luxado e removido neste sentido (D) Alavanca aplicada na região mesial do dente.
r
135 a
l/t
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 13.4E
Jmfcj
Fig. 13.5A Fig. 13.5B
Fig. 13.4 - (E) A ostectomia da região distai foi o suficiente para que o dente fosse removido no sentido disto-oclusal.
Figs. 13.5A.B - (A) A odontossecção da parte distai da coroa é indicada em dentes verticais unirradiculares ou com raízes fusionadas. (B)
Quando as raízes forem individuais, a odontossecção é feita na região da furca, visando a separação do dente.
136
momento o cirurgião encontrar dificuldades
em afastar o retalho para obter boa visuali
zação do campo operatório e de manusear
seguramente o instrumental, deve optar por
um retalho com incisão anterior relaxante.
A experiência e habilidade do profissional
são importantes na escolha do retalho a ser
criado.
Ostectomia: deve ser removido todo o osso
que cobre a superfície oclusal do dente. Em
seguida, a ostectomia progride, em forma de
canaleta, liberando as retenções vestibular e
distai. Se necessário, o osso da região mesial
do dente pode ser removido, para a criação de
um ponto de apoio para a alavanca, tendo o
cuidado de não atingir o segundo molar.
Terceiro Molar Vertical
Fig. 13.6 Figs. 13.7A.B
Fig. 13.6 - Quando a odontossecção remove a parte distai da coroa, o dente é luxado em sua mesial, em direção distai.
Figs. 13.7A.B - (A) Terceiro molar vertical após a odontossecção na região da furca. A metade distai do dente é removida primeiro. (B) Em
seguida, a metade mesial é deslocada para distai e removida em sentido superior.
• Odontossecção: segue as mesmas orientações
do dente Pell e Gregory A2-A3.
• Remoção do dente: segue as mesmas orien
tações do dente Pell e Gregory A2-A3, mas
apresenta maiores dificuldades para o acesso
da alavanca e a luxação do dente.
As figuras 13.8A-J mostram o caso de um terceiro
molar inferior vertical, em que a odontossecção foi
realizada para separar as raízes.
Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)
As impactações tipo C são aquelas que apresentam
maior possibilidade de dano ao NAI, devido à pro
ximidade do dente a esta estrutura. A ocorrência de
danos transoperatórios ao segundo molar, bem como
a manutenção de um defeito ósseo em sua superfície
distai, é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve,
ao se defrontar com dentes com este nível de impacta
ção, considerar muito o risco-benefício de extraí-los.
• Incisão: devido à sua localização profunda,
o retalho com incisão anterior relaxante está
indicado. Ele permite melhor acesso a regiões
mais profundas, tornando o procedimento
mais seguro.
• Ostectomia: igual à Pell e Gregory B, com
mais osso a ser removido.
• Odontossecção: igual a Pell e Gregory B.
• Remoção do dente: segue as mesmas orienta
ções do dente B, com mais dificuldade para
o acesso da alavanca e a luxação do dente.
Confeccionar um ponto de apoio com a broca
na estrutura coronária remanescente facilita
a execução deste passo.
Fig. 13.8 - (A) Radiografia panorâmica mostrando o dente 38 vertical, com raízes individualizadas.
137
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 13.8B Fig. 13.8C
Fig. 13.8D Fig. 13.8E
Figs. 13.8B-E - (B) Visão inicial do caso. O dente está parcialmente erupcionado. (C) Após descolado o retalho mucoperiósteo, tem-se
melhor ideia da remoção óssea necessária. Observar que a cúspide mesiovestíbular do dente está bem liberada, enquanto sua cúspide
distovestibular e sua face distai encontram-se parcialmente encobertas pelo tecido ósseo. (D) Após a ostectomia, a cúspide distovestibular e
face distai do dente podem ser bem visualizadas. O dente encontra-se sem suas retenções ósseas vestibular, oclusal e distai. (E) Broca n2
703 posicionada no centro do dente objetivando a separação do dente em duas metades.
K28
TerceiroMolar Vertical
Fig. 13.8F
Fig. 13.8G
Figs. 13.8F.G - (F) No detalhe, a odontossecção realizada. (G) Primeiramente, a metade distai do dente é luxada e removida em sentido
disto-oclusal. A alavanca é aplicada na canaleta da odontossecção.
139
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 13.8H
Fig. 13.81
Figs. 13.8H.I - (H) Uma vez removida a metade distai do dente, um espaço é criado para a saída da metade mesial. Alavanca reta é aplicada
na mesial do dente, de maneira perpendicular (I)A metade mesial do dente é deslocada para o espaço previamente ocupado pela metade
distai.
tí\!uo
Terceiro Molar Vertical
Fig. 13.8J - Aodontossecção permitiu que o dente fosse liberado em duas metades.
141
Capítu o 14
Terceiro Molar Distoangulado
Prevendo a Dificuldade
Observar atentamente a radiografia e analisar:
• Coroa: volume, angulação, contato com segun
do molar e tamanho do capuz pericoronário.
• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera
ções, divergências e contato com o Nervo
Alveloar Inferior (NAI).
Em seguida, classificaro terceiro molar de acordo
com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 14.1).
Protocolo Cirúrgico
São discutidas neste capítulo apenas as diferenças
na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.
Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o
leitor é orientado a buscar informações nos capítulos
anteriores.
Pell e Gregory A-1
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: em geral este dente não requer
ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao
nível da crista óssea distai, que pode impedir
o movimento de luxação posterior do dente.
Sepresente, esta obstrução deve ser removida
com uma broca nQ 703 (Figs. 14.2A,B).
• Odontossecção: o terceiro molar inferior
distoangulado possui como protocolo de
odontossecção a separação da coroa da parte
Fig. 14.1 - Terceiro molar inferior distoangulado, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade
do procedimento.
143
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Figs. 14.2A.B-0 cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção óssea
impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo de saída (distai) do dente estará livre.
radicular. Éimportante quea secção seja feita
deixando cerca de 2 mm da porção coronal,
o que deixará estrutura dental para o apoio
da alavanca. Quando houver necessidade de
secção radicular, deve-se realizá-la na furca,
separando as raízes. Esta etapa é melhor rea
lizada após a remoção da coroa (Fig. 14.3).
• Remoção do dente: a alavanca é aplicada na
superfície mesial e/ou vestibular, próximo à
furca, luxando-o em direção superoposterior,
que será seu eixo de saída (Fig. 14.4). Sendo
necessária a separação radicular, com uma
alavanca com ponta mais fina ou um cinzel de
Oschienbien, realizamos a luxação das raízes
(Figs. 14.5A,B).
Pell e Gregory A-2 e A-3
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: deve ser realizada uma canaleta
liberando as regiões vestibular e distai do
dente.
• Odontossecção: o terceiro molar inferior
distoangulado possui como protocolo de
odontossecção a separação da coroa da parte
radicular. E importante que a secção seja feita
deixando cerca de 2 mm da porção coronal,
o que deixará estrutura dental para luxação.
Quando houver necessidade de secção radi
cular, deve-se realizá-la na furca, separando
as raízes. Esta etapa é melhor realizada após
a remoção da coroa.
Remoção do dente: uma alavanca reta ou
angulada é colocada em um ponto de apoio
vestibular, em movimentos que direcione
o dente para superior e distai. A raiz será
deslocada para o espaço antes ocupado pela
50*
coroa. Se necessário, um ponto de apoio com
broca pode ser criado.
As figuras 14.6A-0 mostram a remoção do dente
48 distoangulado, com raiz bulbosa.
Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)
A técnica para os três tipos é semelhante, entre
tanto, a abordagem B3 apresenta maior dificuldade
no acesso ao dente e exige maior quantidade de
remoção óssea.
• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvi
da com retalho em envelope. Se em qualquer
momento o cirurgião encontrar dificuldades
em afastar o retalho para obter boa visuali
zação do campo operatório e de manusear
seguramente o instrumental, deve optar por
um retalho com incisão anterior relaxante.
A experiência e habilidade do profissional
são importantes na escolha do retalho a ser
criado.
• Ostectomia: deve ser removido todo o osso
que cobre a superfície oclusal do dente. Em
seguida, a ostectomia progride, em forma de
canaleta, liberando as retenções vestibular e
distai.
• Odontossecção: segue as mesmas orienta
ções do dente A, contudo, a impactação B-3
pode dificultar a angulação correta da broca,
dificultando o corte. Normalmente, uma re
posição inferior da cadeira odontológica e do
plano oclusal do paciente melhora a posição
da broca, contornando este problema.
• Remoção do dente: segue as mesmas orienta
ções do dente Pell e Gregory A.
Terceiro MolarDistoangulado
Fig. 14.3
Fig. 14.4
Fig. 14.5
Fig. 14.3 - Terceiro molar inferior distoangulado, com raízes individualizadas. A odontossecção é realizada para separar a coroa da raiz. As
raízes individualizadas que requeiram odontossecção, esta deve ser feita na região da furca e, de preferência, após a remoção da coroa.
Fig. 14.4 -Após a remoção da coroa, os dentes unirradiculares ou com raízes fusionadas devem ser luxados e removidos no sentido pos-
terosuperior
Figs. 14.5A.B - (A) Um instrumento mais fino é utilizadopara remover primeiramente a raiz mesial. (B) Em seguida, a raiz distai é deslocada
para fora do alvéolo.
145
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 14.6A
Fig. 14.6B
Figs. 14.6A.B - (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 48 distoangulado. Atentar para o volume radicular (raiz bulbosa),
o que pode dificultar o procedimento. (B) Visão clínica do dente 48 distoangulado, parcialmente erupcionado.
146
Terceiro MolarDistoangulado
Fig. 14.6D
Figs. 14.6C.D - (C) Após o descolamento mucoperiósteo parte-se para análise da ostectomia necessária. Observar os níveis ósseos distai e
distovestibular, mais altos que o mesiovestíbular. A canaleta deve ser mais profunda nas regiões de maior impactação óssea. (D) Ostectomia
realizada em forma de canaleta. O nível ósseo encontra-se no mesmo nível, nas faces vestibular e distai.
147 [aj
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 14.6E
Fig. 14.6F
Figs. 14.6E.F - (E) Broca n° 703 posicionada para a odontossecção, que separará a coroa da raiz. (F) Em detalhe, a canaleta da odontossec
ção. É importante observar dois fatores: a estrutura radicular deixada acima do nível ósseo, para facilitar a luxação dental, e a manutenção
da parede lingual da coroa, para proteger o nervo lingual.
148
Fig. 14.6G
Fig. 14.6H
Figs. 14.6G.H - (G) Alavanca reta realizando a clivagem do terço lingual da coroa. (H) Coroa removida.
Terceiro MolarDistoangulado
3149
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo
Fig. 14.61
Fig. 14.6J
Figs. 14.6I.J - (I) Visão da região após a remoção da coroa. Observar a integridade da tábua óssea lingual. (J) Não houve sucesso na lu
xação dental devido ao volume radicular.
lí\I«S°
Terceiro MolarDistoangulado
Fig. 14.6L
Figs. 14.6K,L-(K) Devido ao volume radicular, uma nova odontossecção foi necessária, removendo parte da região distai da raiz. A remoção
deste segmento criará espaço para a remoção do dente. (L) Dente removido através da luxação mesial. Observar a diferença de tamanho
entre as partes mesial e distai da raiz obtida após a odontossecção.
151
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo
Fig. 14.6M
Fig. 14.6N1 Fig. 14.6N2
Fig. 14.60
Figs. 14.6M-0 - (M) Visão do alvéolo imediatamente após a remoção do dente. (N1) Coroa e raiz separadas. (N2) Observar o segmento
distai removido da raiz, que permitiu a remoção do dente. (O) Sutura devolvendo e mantendo o retalho em posição.
152Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)
As impactações tipo C são aquelas que apresentam
maior possibilidade de dano ao NAI, devido à proxi
midade do dente com esta estrutura. A ocorrência de
danos transoperatorios ao segundo molar, bem como
a manutenção de um defeito ósseo em sua superfície
distai, é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve,
ao se defrontar com dentes com este nível de impacta
ção, considerar muito o risco-benefício de extraí-los.
• Incisão: devido à sua localização profunda,
o retalho com incisão anterior relaxante
está indicado. Ele permite melhor acesso a
regiões mais profundas, tornando o proce
dimento mais seguro.
• Ostectomia: deve ser removido todo o osso
que cobre a superfície oclusal do dente. Em
Terceiro MolarDistoangulado
seguida, a ostectomia progride, em forma de
canaleta, liberando as retenções vestibular e
distai.
Odontossecção: segue as mesmas orientações
do dente Pell e Gregory B,contudo, a profun
didade do dente pode dificultar ainda mais
a angulação correta da broca. Neste tipo de
impactação, o posicionamento do plano oclu
sal mandibular do paciente mais inferior em
relação ao cirurgião, facilita o procedimento.
Remoção do dente: segue as mesmas orienta
ções do dente Pell e Gregory B, com maior di
ficuldade de acesso para a alavanca e a luxação
do dente. Uma manobra importante para estas
impactações é confeccionar um ponto de apoio
com a broca na estrutura coronária remanes
cente, que facilita a execução deste passo.
153
Capítu o 15
Terceiro Molar Superior
Prevendo a Dificuldade
Observar atentamente a radiografia e analisar:
• Coroa: volume, angulação, contato com segun
do molar tamanho do capuz pericoronário.
• Raiz: tamanho, número, formato, dilacerações,
divergências e proximidade com o seio maxi
lar. Geralmente, as características radiculares
são difíceis de serem analisadas pela sobrepo
sição de estruturas no exame radiográfico.
Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo
com Pell e Gregory A, B e C e quanto à angulação
(Fig. 15.1).
Protocolo Cirúrgico
São discutidas neste capítulo apenas as diferenças
na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.
Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o
leitor é orientado a buscar informações nos capítulos
anteriores.
Pell e Gregory A
• Incisão: retalho em envelope.
• Ostectomia: geralmente este dente não requer
ostectomia. Qualquer osso que estiver sobre o
dente, por ser fino e maleável, será expandido
durante a luxação.
• Odontossecção: os dentes superiores são
raramente seccionados, mesmo na presença
de alterações radiculares. Quando estas alte
rações estiverem presentes, o dente deve ser
luxado de maneira gradual, esperando a ex
pansão óssea e liberação do dente. Se durante
a luxação ocorrer fratura da porção apical da
raiz, recomendamos não removê-las.
• Remoção do dente: a alavanca (em geral a an
gulada) é aplicada na região mesial do dente,
luxando-o em direção distovestibular, que
será seu eixo de saída. O cirurgião deve estar
especialmente atento em ativar a alavanca em
sentido palatino, para que mantenha a ação
de luxação.
Pell e Gregory A Pell e Gregory B Pell e Gregory C
Distoangulado
Vertical
Mesioangulado
Fig. 15.1 - Classificação dos terceiros molares superiores associando Pell e Gregory e angulação.
155
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Pelle Gregory B
• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida
com retalho em envelope. Seem qualquer mo
mento o cirurgião encontrar dificuldades em
afastar o retalho para obter boa visualização do
campo operatório e de manusear seguramente
o instrumental, deve optar por um retalho
com incisão anterior relaxante. A experiência
e habilidade do profissional são importantes
na escolha do retalho a ser criado.
• Ostectomia: utilizamos a parte fina do desco
lador de Molt. Em casos excepcionais, onde há
grande resistência da cortical vestibular e/ou
posicionamento palatino da coroa, o uso de
instrumentos rotatórios pode ser utilizado.
Terceiro molar Vertical e Distoangulado - remover o
tecido ósseo da face vestibular da coroa e por mesial,
para criar um ponto de aplicação para a alavanca.
(Figs. 15.2A-C).
Terceiro molar Mesioangulado - é esperada maior
dificuldade de remoção por dificuldade de acesso
para a aplicação da alavanca e por possuir mais osso
na sua região de impactação (distai), que se expande
com maior dificuldade. Nestes casos, é necessário
remover osso da superfície distai do dente, criando
um espaço para a luxação (Figs. 15.3A,B).
• Odontossecção: os dentes superiores são
raramente seccionados, mesmo na presença
de alterações radiculares. A remoção óssea é
mais facilmente executável e menos traumá
tica para o paciente, quando comparada com
a odontossecção.
• Remoção do dente: a alavanca (geralmente a
angulada) é aplicada na região mesial do den
te, luxando-o em direção distovestibular, que
será seu eixo de saída. O cirurgião deve estar
especialmente atento em ativar a alavanca em
sentido palatino, para que mantenha a ação
de luxação. Os movimentos do dente para
posterior e superior devem ser controlados
e atentamente executados, devido ao risco
de impulsioná-lo para as regiões anatômi
cas adjacentes (fossa pterigopalatina e seio
maxilar). Realizar corretamente a extensão
posterior da incisão é uma maneira de dimi
nuir a possibilidade de "envelopar" o terceiro
molar superior para a fossa pterigopalatina,
durante a sua remoção.
As figuras 15.4A-G mostram a remoção de um
terceiro molar superior mesioangulado.
Pell e Gregory C
• Incisão: devido à sua localização alta, o
retalho com incisão anterior relaxante está
indicado. Ele permite maior acesso às áreas
mais profundas, tornando o procedimento
mais seguro.
• Ostectomia: segue os mesmos princípios
da impactação Pell e Gregory B. E esperada
maior dificuldade para a remoção óssea de-
Figs. 15.2A-C - (A) Representação de um terceiro molar superior distoangulado e intraósseo. Notar a pequena espessura do osso distai.
(B) A remoção óssea contempla as faces vestibular e mesial (para o ponto de apoio da alavanca). (C) O osso distai fino é expandido durante
a luxação do dente.
156
vido à dificuldade de acesso. Pela posição
mais próxima do seio maxilar, devemos ter
atenção com esta estrutura anatômica.
Odontossecção: segue as mesmas considera
ções feitas para a impactação Pell e Gregory B.
Remoção do dente: semelhante à impactação
B,contudo, a profundidade do dente dificulta
a aplicação e a ação da alavanca. O dente deve
ser luxado de maneira prudente, realizando
com cautela os movimentos para posterior e
superior, pelo maior risco de deslocamento
Fig. 15.3A
Terceiro MolarSuperior
para as regiões anatômicas adjacentes (fossa
pterigopalatina e seio maxilar). Estes den
tes são de difícil remoção devido à grande
dificuldade de acesso; desta maneira, reco
mendamos incisões de tamanho adequado
para permitir boa iluminação e visualização,
tornando seguras as manobras cirúrgicas.
As figuras 15.5A-E e 15.6A-E mostram a remoção
de um terceiro molar superior vertical e distoangu
lado, respectivamente.
Fig. 15.3B
Fig. 15.4A
Figs. 15.3A.B - (A) Representação de um terceiro molar superior mesioangulado e intraósseo. Notar a grande espessura de osso distai.
(B) A remoção óssea deve expor as superfícies vestibular, mesial (para ponto de apoio da alavanca) e distai.
Fig. 15.4- (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 18 mesioangulado. Observar a grande espessura de osso recobrindo
a face distai do dente.
157
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 15.4B Fig. 15.4C
Fig. 15.4D Fig. 15.4E
Figs. 15.4B-E - (B) Visão clínica inicial. (C) Após a elevação do retalho mucoperiósteo em envelope, pode-se avaliar com mais precisão a
ostectomia necessária. Observar o osso recobrindo as superfícies vestibular e distai do dente. (D) Ostectomia sendo finalizada com o des
colador de Molt, através de pressão manual. Observar a quantidade de remoção óssea realizada nas faces distai e vestibular. (E) Alavanca
anguladainiciando a luxação. Notar que a ponta ativa da alavanca está na região vestibular, com o dente ainda em posição.
158
Terceiro Molar Superior
Fig. 15.4F
Fig. 15.4G
Figs. 15.4F.G - (F)A medida que a luxação progride, a alavanca é direcionada em sentido palatino (observar sua ponta na região palatina),
"abraçando" o dente e deslocando-o em sentido distai. (G) Terceiro molar superior removido. A presença da dilaceração radicular não pode
ser observada na tomada panorâmica (ver Fig. 15.4A).
159
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 15.5A Fig. 15.5B
Fig. 15.5C Fig. 15.5D
Fig. 15.5E
Figs. 15.5A.E - (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 18 vertical. Observar a pequena espessura de osso recobrindo
a face distai do dente. (B) Elevação do retalho mucoperiósteo com incisão anterior relaxante. Observar a quantidade de tecido ósseo reco
brindo a superfície vestibular do dente. (C) Ostectomia realizada através de pressão manual. (D)Alavanca angulada iniciando a luxação.
Notar que a ponta ativa da alavanca está na região vestibular, com o dente ainda em posição. (E) Dente sendo deslocando em sentido dis
tai. Notar que a alavanca está totalmente ativa, "abraçando" o dente.
Iíu 160
Terceiro Molar Superior
Fig. 15.6A
Fig. 15.6B
Figs. 15.6A.B - (A) Visão inicial do caso. (B) Terceiro molar superior distoangulado, após o rebatimento do retalho, com incisão anterior
relaxante e ostectomia.
3161
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 15.6C
Fig. 15.6D
Figs. 15.6C.D - (C) Alavanca angulada posicionada na região mesial do dente, no início de ativação. (D) Uma porção maior da alavanca
foi colocada na região mesial do dente, realizando pressão em sentido palatino. Notar o deslocamento parcial do dente.
162
Terceiro MolarSuperior
Fig. 15.6E - Dente removido.
163 Lj
O processo natural de desenvolvimento de um
germe de terceiro molar nos mostra mineralização da
coroa por volta dos 9 anos de idade, um terço de sua
raiz formada aos 16 anos e desenvolvimento completo
aos 26 anos de idade. O termo germectomia refere-se
à remoção destes dentes quando está iniciando a for
mação de seu primeiro terço radicular (Fig. 16.1).
A posição e angulação destes germes, quando
removidos em tempo ideal, favorecem modifica
ções na técnica exodôntica que proporcionam maior
preservação do periodonto do segundo molar. Obje
tivamos neste capítulo apresentar as modificações em
nossa técnica cirúrgica, bem como discutir a relação
entre a idade e a possibilidade de riscos em relação à
remoção dos terceiros molares.
Relação Idade versus
Complicações em Cirurgia de
Terceiro Molar
Em 2005, a Associação Americana de Cirurgiões
Bucomaxilofaciais (AAOMS) publicou os resultados
de um estudo conduzido com 3760 pacientes com 25
anos ou mais de idade, realizado especificamente
para relacionar a idade com o grau de complicações
intra e pós-operatórias. Dentre os principais resulta
dos deste estudo podemos citar:
• 24,8% dos pacientes possuíam pelo menos
uma doença crônica; 29,2%, pelo menos um
fator de risco (álcool, fumo ou uso crônico de
medicamentos).
• 14,7% dos pacientes apresentaram alveolite;
1,2%, infecção pós-operatória.
• Parestesia do Nervo Alveloar Inferior (NAI)
e nervo lingual foram observadas em 1,6% e
0,4% dos pacientes, respectivamente.
Os resultados mostraram que a cirurgia de tercei
ro molar em pacientes com 25 anos ou mais de idade
Capítulo 16
Germectomia
é associada à morbidade mínima, baixos índices de
complicações pós-operatórias, com impacto mínimo
na qualidade de vida. Dessa maneira, concluímos que
os pacientes com 25 anos ou mais de idade podem ser
submetidos de maneira segura à cirurgia de terceiro
molar, com baixo índice de complicações. Contudo,
há diferença entre os grupos com mais de 25 anos em
relação aos mais jovens?
Com o intuito de responder a este questiona
mento, a AAOMS, em 2007, apresentou um trabalho
prospectivo com o objetivo de analisar a freqüência
e identificar os fatores associados com complicações
intra e pós-operatórias, tomando a idade como fator
principal. Foram avaliados 4004 pacientes, num total
de 8748 terceiros molares removidos, divididos em
grupos, de acordo com a idade (superior ou inferior
a 25 anos de idade). Ficou constatado que pacien
tes com mais de 25 anos podem, estatisticamente,
apresentar mais complicações quando submetidos
à extração do terceiro molar (Figs. 16.2A-C).
Chiapasco (1995) realizou um estudo com 254
pacientes entre 9-16 anos de idade, num total de 500
terceiros molares removidos para avaliar o grau de
complicações pós-operatórias. Após as germecto-
mias, houve taxa de infecção de 2%, sem casos de
alveolite, nem danos nervosos.
T^»
Fig. 16.1 - Radiografia panorâmica mostrando a presença dos ger
mes dos terceiros molares.
165
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 16.2A
Fig. 16.2B Fig. 16.2C
Figs. 16.2A-C - Paciente com 65 anos de idade, hipertensa, diabética e em uso de prótese total. (A) Dente 48 com cárie oclusal extensa e
proximidade com o NAI.A atrofia mandibular aumenta a possibilidade de fratura na região. (B) TC confirmando o íntimo contato com o NAI -
devido à proximidade da cárie com a câmara pulpar, a coronectomia está contraindicada. (C) Dente parcialmente erupcionado. A exodontia
realizada neste momento tem maior potencial de complicações trans e pós-operatórias (doenças sistêmicas, proximidade com o NAI e risco
de fratura) do que se fosse realizada quando a paciente era jovem.
O "White paper on third molar data" conclui que a
germectomia parece estar associada a um menor grau
de morbidade pós-operatória, com melhor aprovei
tamento econômico, uma vez que resulta em menos
tempo de afastamento do trabalho.
Indicações
A germectomia está indicada nos seguintes casos:
• para ganhar espaço no segmento posterior
inferior, quando é necessário distalizar o
primeiro ou segundo molar.
• apinhamento dental mandibular, onde já se
espera ausência de espaço para a erupção do
terceiro molar.
Técnica Cirúrgica
Descreveremos a técnica da germectomia, cha
mando a atenção para os passos que a diferenciam
166
de uma extração de terceiro molar tradicional. Res
saltamos, mais uma vez, que o objetivo principal
dessas modificações cirúrgicas é a preservação do
periodonto na região do segundo molar e a diminui
ção do traumatismo cirúrgico.
A germectomia tem a desvantagem de ser reali
zada em pacientes mais jovens, com menos preparo
psicológico para o procedimento. Dessa maneira, o
cirurgião deve estar atento ao protocolo de redução
da ansiedade.
Incisão
Érealizada com osmesmos princípios da técnica
tradicional.
Descolamento
E realizado com os mesmos princípios da técnica
tradicional, até a obtenção de exposição adequada
para se realizarem a ostectomia e a odontossecção.
Ostectomia
Com o objetivo de tornar a cirurgia menos trau
mática e preservar o periodonto do segundo molar,
modificações são feitas nesta etapa cirúrgica. Os
germes, por não possuírem retenção radicular, não
exigema exposiçãototal de suas coroas.Dessa manei
ra, a ostectomia fica reduzida à porção vestibular da
coroa, sendo preservada a oclusal e, principalmente,
a parte óssea mesial, que está em contato com o se
gundo molar.Além da vantagem biológica, a janela
reduzida impede que o germe gire livremente dentro
do alvéolo, o que dificulta a sua remoção.
A execução correta desta fase está baseada em
três princípios:
• observação radiográfica atenta da localização
e inclinação do germe, para determinar o
ponto inicial da ostectomia (Fig. 16.3);
• início da ostectomia o mais próximo possível
do centro da coroa do germe (Fig. 16.4);
• remoção do tecido ósseo apenas do centro para
a parte distai, preservando o tecidoósseo rela
tivos a mesial e oclusal da coroa (Fig. 16.5).
Odontossecção e remoção do
germe
A remoção óssea conservadora torna impres
cindível a realização da secção da coroa do germe,
para a criação de espaços e subsequente liberação.
Germectomia
O leitor deve ter em mentecinco princípios básicos
nesta etapa:
• utilizar broca nB 703, que, por ser mais cali-
brosa, aumenta o espaço entre os fragmentos
coronais, criando espaço para saída do germe
(Fig. 16.6);
• realizar a odontossecção no centro da coroa
ou o mais próximo possível dele (Fig. 16.7);
• clivar as duas metades com alavanca reta,
removendo inicialmente a parte distai (Figs.
16.8A,B);
• o espaço resultante permitirá a liberação da
parte mesial do germe (Figs. 16.9A,B);
• Salientamos que geralmente há a necessida
de de novas secções dentais para remover
a coroa do dente. Os pequenos fragmentos
resultantes da odontossecção são removidos
de dentro da cripta utilizando uma pinça
hemostática do tipo Kelly.
Limpeza da cavidade
Tem os mesmos passos da técnica tradicional: re
moção do capuz pericoronário, limagem das margens
ósseas e irrigação final (Figs. 16.10A-C).
Suturas
Realizada em pontos isolados, permitindo reparo
por primeira intenção, sem modificações adicionais
(Fig. 16.11).
Fig. 16.3
Fig. 16.3-0 estudo da radiografia deve contemplar a angulação e a determinação do centro do germe em relação ao segundo molar.
167 LÁ
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 16.4 Fig. 16.5
Fig. 16.6 Fig. 16.7
Fig. 16.4 - Determinação do centro da ostectomia, de acordo com o estudo radiográfico.
Fig. 16.5 - Ostectomia realizada. A exposição óssea compreendeu: superfície vestibulodistal e distai do germe. Observar a manutenção de
tecido ósseo na mesial. A linha preta pontilhada indica o centro do dente, onde será feita a odontossecção.
Fig. 16.6 - Broca n2 703 finalizando a odontossecção.
Fig. 16.7 - Canaleta da odontossecção finalizada.
168
Fig. 16.9A
Figs. 16.8A.B - (A) Clivagem com alavanca reta. (B) Em seguida, a metade distai do germe é removida.
Fig. 16.9A - A metade mesial do germe permanece intraóssea.
Germectomia
169
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 16.9B
Fig. 16.10A
Fig. 16.9B - Uma alavanca angulada é colocada na câmara pulpar do germe, seguida de movimentação para superior.
Fig. 16.10A-Alvéolo pós-germectomia. Observara manutenção do nível ósseo distai ao segundo molar.
170
•
Fig. 16.10C
Figs. 16.10B.C - (B) Germe em início da formação radicular. (C) Em detalhe, a papila dental.
Germectomia
3
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo
Fig. 16.11 - Sutura em posição.
Conclusões
Acreditamos que a germectomia, quando indica
da, traz grandes benefícios para o paciente. Por ser
realizada em pacientes mais jovens, apresenta menor
grau de complicações trans e, principalmente, pós-
operatórias. A possibilidade de se empregar uma ci
rurgia menos invasiva, com remoção óssea reduzida,
preserva o periodonto do segundo molar adjacente e
permite formação óssea completa da região.
Optar pela remoção dos terceiros molares em
fase precoce diminui o tempo cirúrgico, bem como o
afastamento do paciente de suas atividades diárias.
Consideramos este procedimento mais seguro e
de mais fácil execução, quando comparados com a
exodontia convencional de um terceiro molar com
pletamente formado.
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318.
Dentre as complicações possíveis com relação
à extração de um terceiro molar, os distúrbios em
relação ao nervo alveolar inferior (NAI) são de difí
cil resolução e trazem grandes inconvenientes para
o paciente. A literatura reporta taxas de alterações
neurossensoriais temporária pós-operatória do NAI
de 0,4-8% e permanente de 0,014-3,6%.
Quando observamos, em exames de imagem,
uma relação íntima do terceiro molar com o canal
mandibular, podemos lançar mão da coronectomia
- técnica esta que compreende apenas a remoção da
coroa do dente incluso, sem luxação radicular, dimi
nuindo a possibilidade de danos ao nervo.
Não existem muitos estudos avaliando esta técnica
a longo prazo, contudo, achamos importante apresen
tá-la, para que o leitor possa utilizá-la nos casos em
que houver grande risco de distúrbio ao NAI.
Indicações
Esta técnica está indicada nos casos em que há
risco potencial de injúria ao NAI se o terceiro molar
inferior for removido em sua totalidade. A determina
ção deste risco é dada por meio de exames de imagem
(radiografias panorâmicas, periapical ou tomografia
computadorizada).
Os sinais radiográficos que indicam a proximida
de do terceiro molar com o canal mandibular foram
discutidos no capítulo 2. Ficamos confortáveis em
indicar a coronectomia quando temos certeza desta
relação, isto é, através de comprovação por tomogra
fia computadorizada (TC).
Capítulo 17
Coronectomia
Contraindicações
Na presença de um dos fatores descritos a seguir:
• infecção aguda associada ao terceiro molar
inferior;
• terceiros molares inferiores com aumento de
mobilidade;
• cárie extensa, com provável ou comprovado
envolvimento pulpar;
• ausência de relação da raiz do terceiro molar
com o NAI - não devemos utilizar a coronec
tomia para justificar o insucesso da remoção
radicular.
Técnica Cirúrgica
O leitor encontrará na literatura diferentes ma
neiras de realizar esta técnica. Descrevemos nossa
técnica - respeitando os princípios básicos e com
algumas modificações que tornam o procedimento
mais facilmente executável. As figuras 17.1e 17.2A,B
ilustram o caso apresentado neste capítulo.
Incisão
Éamesma utilizada paraa remoção convencional
de um terceiro molar inferior. Detalhes da execução
da incisão estão no capítulo 6 (Fig. 17.3).
•
173 f\\J\)
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 17.1 Fig. 17.2A Fig. 17.2B
Fig. 17.3
Fig. 17.1 - Paciente visava realizar a extração do dente 48. Durante o estudo da radiografia panorâmica encontramosdois indicativos de
contato com o NAI: escurecimento radicular e perda da lâmina dura do canal mandibular. Neste momento, oferecemos a coronectomia como
uma alternativa, se o contato com o NAI fosse realmente comprovado por meio da TC Cone Beam.
Figs. 17.2A.B - TC Cone Beam mostrando em detalhes o íntimo contato entre a raiz do dente 48 e o NAI. Uma vez colocados os riscos de
parestesia, a paciente optou pela coronectomia.
Fig. 17.3 - Visão inicial do caso e desenho do retalho em envelope tradicional. O dente encontra-se parcialmente erupcionado, fato este que
exigirá relaxamento do periósteo para fechamento primário da ferida cirúrgica.
CG*
Descolamento
O descolamento é realizado como já descrito no
capítulo 6 (Fig. 17.4).
Ostectomia
A remoção óssea deve ser realizada com broca
na 703, em forma de canaleta, como descrito no capí
tulo 7. Ao final da ostectomia, o profissional deverá
visualizar a junção cemento-esmalte, pois este será o
ponto inicial da odontossecção (Fig. 17.5).
Secção da coroa
• A secção é iniciada no centro da coroa, no
nível da junção esmalte-dentina e por vesti
bular, inclinando a broca n- 703 cerca de 45°
em direção apical (Figs. 17.6A,B).
Coronectomia
• Mantendo esta inclinação, o corte é levado de
mesial a distai, seccionando completamente
a coroa nestes sentidos.
• No sentido lingual, mais cuidado deve ser
tomado para evitar injúria ao nervo lingual.
Deve-se seccionar a coroa neste sentido, não
totalmente, mas até cerca de dois terços dela
(Figs. 17.7A,B).
• Parte-se, então, para clivagem com alavanca
reta. Os cortes devem ser os mais completos
possíveis para que esta etapa seja feita de
maneira delicada, não exercendo pressão
radicular (Figs. 17.8A-C).
• A coroa deve ser removida, de preferência,
em sentido oclusal. Se houver dificuldade
nesta etapa, cortes adicionais da coroa devem
ser feitos (p. ex., dividi-la ao meio), evitando
assim, pressão radicular adicional.
Obs.: Se após a remoção da coroa o cirurgião no
tar certograu de luxação radicular, o procedimento
deve ser abortado e a raiz luxada, removida.
Fig. 17.4 - Vista da região após o descolamento mucoperiósteo.
175
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo
Fig. 17.5 - Ostectomia realizada, expondo as faces vestibular e distai. O dente foi exposto abaixo da linha cemento-esmalte. para a visuali
zação do local da odontossecção.
Desgaste da porção radicular
Após a remoção da coroa, a porção radicular
remanescente deve estar de 2-3 mm abaixo da crista
óssea, em relação a todas as paredes ósseas (Fig. 17.9).
Pelo grau de inclinação da broca durante a secção da
coroa, é esperado que esta distância esteja correta na
parede lingual. Entretanto, via de regra, um desgaste
da porção radicular vestibular se faz necessário e
pode ser feito com uma broca diamantada esférica,
até se obter a distância desejada. Uma inspeção cui-
(G6
dadosa deve ser realizada para se certificar de que
não há esmalte sobressalente unido à parte radicular.
(Figs. 17.10A-C)
Limpeza da cavidade
Dever ser feita da mesma maneira de uma extra
ção convencional de terceiro molar. São necessárias
a limagem das tábuas ósseas e curetagem do capuz
pericoronário, sempre sob irrigação.
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Fig. 17.6A
Coronectomia
Fig. 17.6B
Figs. 17.6A.B - (A) Representação do posicionamento inicial correto e da angulação da broca para a execução da coronectomia. Observar
que, uma vez respeitados esses princípios, a porção lingual da raiz já estará corretamente abaixo do nível ósseo. (B) Broca nQ 703 correta
mente angulada.
177
Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo
Fig. 17.7A Fig. 17.7B
Fig. 17.8A
Figs. 17.7A.B - (A) A odontossecção progride, deixando intacto o terço lingual da coroa, para proteger o nervo lingual. (B) Odontossecção
completada. Observar que a porção radicular já se encontra abaixo da crista óssea.
Figs. 17.8A - Alavanca reta realizando a clivagem da coroa.
\7Í
Coronectomia
Fig. 17.8B
Fig. 17.8C
r
Figs. 17.8B.C - (B) A porção radicular na região lingual está corretamente abaixo da tábua óssea (2-3 mm). (C) Observar que a angulação
correta da broca provocou uma clivagem mais apical na região lingual
179
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 17.9 Fig. 17.10A
Fig. 17.10B Fig. 17.10C
Fig. 17.9-0 remanescente radicular deve estar posicionado de 2-3 mm abaixo da crista óssea.
Figs. 17.10A-C - (A) Broca esférica diamantada utilizada para o desgaste da porção radicular. (B)Broca esférica realizando o desgaste da
porção radicular. (C)Após o desgaste, a raiz encontra-se polidae posicionada corretamente em relação ao nível ósseo.
M 180
Sutura
É importante fechar o alvéolo por primeira in
tenção. Quando o terceiro molar está intraósseo ou
submucoso, as margens gengivais aproximam-se com
facilidade. Contudo, quando a coronectomia for rea
lizada em um terceiro molar totalmente erupcionado,
relaxamento periósteo se faz necessário, para que se
possa aproximar a partevestibular do retalho da sua
parte lingual (Figs. 17.11A-E).
Muitos autores indicam sutura contínua para esta
técnica.Não vemos vantagens em realizá-la, ficando
a nossa escolha pelos pontos simples.
Questionamentos a Respeito
da Técnica
Qualo destino ese há necessidade detratamento
da polpa remanescente?
Não há necessidade de manipulação nem tra
tamento da polpa exposta. Estudos em modelos
animais mostram que a polpa permanece vital após
a coronectomia. Como o tecido pulpar não estará
mais enclausurado dentro dos tecidos minerais da
coroa, o edema e a hiperemia decorrentes da secção
coronal não pressionarão as terminações nervosas
pulpares, nãocausando dor adicional emdecorrência
deste processo.
A técnica predispõe ao surgimento de infecção
ou alveolite seca pós-operatória?
Renton et ai. (2005)conduziram o primeiro ensaio
clínico para avaliar a coronectomia. Foram selecio
nados 125 pacientes com evidência radiográfica da
relaçãodo terceiro molar com o NAI, sendo divididos
em três grupos: exodontia convencional, coronecto
mia com sucesso e coronectomia sem sucesso (falha
transoperatória da técnica). Após o controle médio
de 25 meses, os três grupos apresentaram taxas de
alveolite seca semelhantes.
Leung & Cheung (2009) realizaram um ensaio
clínico controlado com 231 pacientes, num total de
349 procedimentos cirúrgicos em terceiros molares.
Os pacientes foram divididos em dois grupos: coro
nectomia e exodontia convencional. Houve um índice
significativamente menorde alveolite secano grupo da
coronectomia, sem diferença estatisticamente signifi
cativa em relação à infecção entre os dois grupos.
Pogrel (2009) relatou que de suas 450 coronec-
tomias encontrou apenas 6 casos de infecção aguda
- uma taxa de somente 1%, menor que o índice de
infecção pós-operatória em cirurgias convencionais
de terceiros molares.
Ocorre migração da porção radicular ao longo
do tempo?
Coronectomia
Com relação a este aspecto, Dolanmaz et ai. (2009)
avaliaram a quantidade de migração radicular em 47
coronectomiasao longo de 2anos.Através de análises
radiográficas pós-operatórias, os autores chegaram
às seguintes conclusões:
• avaliaçãopós-operatória de 6meses:período
de maior migraçãoradicular,comuma média
de 3,4 mm (2-4,8 mm);
• avaliação pós-operatória de 12 meses: houve
um acréscimo médio de 0,4 mm em relação
ao período anterior (0,1-0,9 mm);
• avaliaçãopós-operatória de 24meses: período
de menor migração radicular, com aumento
médio de 0,2 mm (0,0-0,3 mm).
Leung&Cheung (2009) encontraramuma média
de deslocamento superior da porção radicular após
24 meses de 3,04 mm. De acordo com seus achados,
o períodode maiorvelocidade demigração radicular
foi nos primeiros 3 meses, seguidos de decréscimo
gradual.
Há necessidade de remoção posterior da porção
radicular?
Como já demonstrado, a migração radicular é
um fator natural da técnica. Em alguns casos, este
deslocamento pode exigir remoção subsequente do
remanescenteradicular, se este ficar exposto na mu
cosa,ou quando submucoso, trouxer algum grau de
incomodo ao paciente, como infecçãoou dor.
O mais importante é que esta remoção pode ser
feita posteriormente de maneira tranqüila, princi
palmente pelo fato da raiz não se encontrar mais em
contato com o NAI. Pogrel (2009) removeu apenas
9 remanescentes radiculares após realizar 450 coro
nectomias. Já Renton et ai. (2005) e Dolanmaz et ai.
(2009) não apresentaram nenhum caso de segundo
tempo cirúrgico.
A técnica é realmente efetiva na proteção do
NAI?
Leung & Cheung (2009) apresentaram apenas
1 caso de distúrbio neurossensorial temporário ao
NAI após a realização da coronectomia, sendo um
número significativamente menor quando com
parado com o grupo com exodontia convencional.
Renton et ai. (2005) não encontraram nenhum dano
ao NAI no grupo onde a coronectomia foi realizada
com sucesso.
Estes dois ensaios clínicos controlados, somados
aos baixos e nulos casos de distúrbio ao NAI em
relatos de casos, nos faz crer que esta técnica é real
mente efetiva, devendo ser apresentada ao paciente
como alternativa de tratamento nos casos em que
o risco de alteração neurossensorial pós-operatória
seja esperado.
181
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 17.11A
Fig. 17.11B
Figs. 17.11 A,B- (A) Alvéolo pronto para sutura. Observar que não é possível reaproximar as margens da ferida. (B) Início da incisão do
periósteo na base do retalho.
K32
Coronectomia
Fig. 17.11C
Fig. 17.11D
Figs. 17.11C.D - (C) Incisão do periósteo realizada em toda a extensão do retalho. (D) Descolador de Molt realizando o relaxamento do
retalho.
183
Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo
Fig. 17.11E - Fechamento primário da ferida.
Referências
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José Nazareno Gil
Luiz Fernando Gil
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Cirurgia do
Terceiro
oiar
Impactado
Passo a Passo
Este livro detalha, passo a passo, a remoção do terceiro molar impactado. Os seus capítulos iniciais
mostram bases científicas que indicam a remoção dos sisos impactados e assintomáticos, orientando
quais os exames a solicitar e definindo as dificuldades em cada caso. A seqüência cirúrgica e o instrumen
tal a serem utilizados em cada etapa da cirurgia são colocados de modo simples e didático. As modifica
ções da técnica cirúrgica utilizada nas diferentes impactações (vertical, horizontal, mésio ou distoangular
etc.) são mostradas com bastante ênfase e com ilustrações e esquemas para tornar fácil o entendimento.
Nos últimos capítulos, são apresentadas as técnicas cirúrgicas de germectomia e coronectomia, dando as
razões para sua utilização. A clareza e a didática ao apresentarem os assuntos e ilustrações são o ponto
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experientes na execução de exodontia dos terceiros molares impactados.
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