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<p>José Nazareno Gil</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>Cirurgia d0</p><p>Terceiro</p><p>[Violar</p><p>Passo a Passo</p><p>**.</p><p>isaios</p><p>kí"^J Editora</p><p>Cirurgia do Terceiro</p><p>Molar Impactado</p><p>Passo a Passo</p><p>O GEN | Grupo Editorial Nacional reúne as editoras Guanabara Koogan, Santos, Roca,</p><p>AC Farmacêutica, Forense, Método, LTC, E.P.U. e Forense Universitária, que publicam nas</p><p>áreas científica, técnica e profissional.</p><p>Essas empresas, respeitadas no mercado editorial, construíram catálogos inigualáveis,</p><p>com obras que têm sido decisivas na formação acadêmica e no aperfeiçoamento de</p><p>várias gerações de profissionais e de estudantes de Administração, Direito, Enferma</p><p>gem, Engenharia, Fisioterapia, Medicina,Odontologia, Educação Físicae muitas outras</p><p>ciências, tendo se tornado sinônimo de seriedade e respeito.</p><p>Nossa missãoé prover o melhor conteúdo científicoe distribuí-lo de maneira flexível e</p><p>conveniente, a preços justos, gerando benefícios e servindo a autores, docentes, livrei</p><p>ros, funcionários, colaboradores e acionistas.</p><p>Nosso comportamento ético incondicional e nossa responsabilidade social e ambiental</p><p>são reforçados pela natureza educacional de nossa atividade, sem comprometer o cres</p><p>cimento contínuo e a rentabilidade do grupo.</p><p>Cirurgia do Terceiro</p><p>Molar Impactado</p><p>Passo a Passo</p><p>I santos</p><p>l^~A E d i tora</p><p>José Nazareno Gil</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>Título:</p><p>Autores:</p><p>Revisão de Texto:</p><p>Diagramação:</p><p>Capa:</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>José Nazareno Gil</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>Marilda Ivanov</p><p>Roberto César Gomes</p><p>Gilberto R. Salomão</p><p>Copyright © 2012 by</p><p>LIVRARIA SANTOS EDITORA LTDA.</p><p>Uma editora integrante do GEN I Grupo Editorial Nacional</p><p>Todos os direitos reservados à Livraria Santos Editora Com. Imp. Ltda. Nenhuma parte desta publicação</p><p>poderá ser reproduzida sem a permissão prévia do Editor.</p><p>CIP-BRASIL. CATALOGAÇÃO-NA-FONTE</p><p>SINDICATO NACIONAL DOS EDITORES DE LIVROS, RJ</p><p>G392c</p><p>Gil, José Nazareno</p><p>Cirurgia do terceiro molar impactado: passo a passo / José Nazareno Gil, Luiz Fernando Gil. - São Paulo:</p><p>Santos, 2012.</p><p>184p. : il.; 28 cm</p><p>Inclui bibliografia</p><p>ISBN 978-85-7288-926-1</p><p>1. Terceiros molares. 2. Dentes - Extração. I. Gil, Luiz Fernando. II. Título.</p><p>11-5075. CDD: 617.605</p><p>CDU: 616.314-007-089</p><p>Isantos</p><p>t^~J E d i tona</p><p>Rua Dona Brígida, 7011 Vila Mariana</p><p>Tel.: 11 5080-0770 | Fax: 11 5080-0789</p><p>04111-0811 São Paulo | SP</p><p>www.grupogen.com.br</p><p>Autores</p><p>José Nazareno Gil</p><p>• Mestre e Doutor em CTBMF pela UFRJ</p><p>• Residência em CTBMF no Hospital de Ipanema, RJ</p><p>• Professor das disciplinas de CTBMF I, II, III e IV da UFSC</p><p>• Professor dos Cursos de Especialização, Mestrado e Doutorado em Implantodontia da UFSC</p><p>• Coordenador da Residência em CTBMF HU/UFSC</p><p>• Coordenador do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC</p><p>• Coordenador do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>• Especialista em CTBMFHU/UFSC</p><p>• Professor do Curso de Cirurgia Oral Menor UniABO/SC</p><p>• Professor do Curso de Cirurgia Avançada para Implantodontia da UFSC</p><p>• Mestrando em Implantodontia - CEPID/UFSC</p><p>Dedicatória</p><p>Dedico este livro ao meu tio e mestre Adércio Miguel Domingues. Sua sinceridade, honestidade, ensi</p><p>namentos, dedicação ao ensino, carinho com o aprendizado e amor à ciência jamais esquecerei; servem de</p><p>exemplos que norteiam as minhas condutas acadêmicas e profissionais.</p><p>Agradeço a oportunidade que vocême permitiu de estar ao seu lado até hoje. Não existem palavras para</p><p>dizer o quanto sou grato.</p><p>José Nazareno Gil</p><p>Dedico esta obra ao meu pai, Antônio Miguel, à minha mãe, Elisabeth, e ao meu irmão, Felipe, por serem</p><p>minha base de sustentação; à minha esposa, Renata, pelo amor e paciência incondicionais; à minha avó Nair e</p><p>tia Nem (em memória) e aos meus avós Deodato e Maria Célia por me ensinarem, através de seus exemplos,</p><p>que as coisas mais sublimes da vida não são aprendidas nos bancos universitários.</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>Ao aceitar o honroso e instigante convite dos</p><p>meus colegas e amigos, José Nazareno Gil e Luiz</p><p>Fernando Gil,para prefaciar este maravilhoso livro,</p><p>decidi: serei isento e sincero. Não abro mão, entre</p><p>tanto, de celebrar o fato dos dois fazerem parte da</p><p>minha vida e, ao mesmo tempo, permitirem que eu</p><p>faça, para sempre, parte da vida deles.</p><p>José Nazareno Gil é para mim uma referência</p><p>pessoal, por sua amizade, caráter, prestatividade,</p><p>disponibilidade, competência, espírito crítico, cora</p><p>gempara manter as suas convicções e espíritoaberto</p><p>à evolução do ensino da cirurgia e traumatologia</p><p>bucomaxilofacial.</p><p>Luiz Fernando Gil resume tudo de bom que se</p><p>pode dizer de um ser humano que valoriza a vida</p><p>como um bem precioso e de valor inestimável. Sobri</p><p>nho que qualquer tio se orgulharia de ter.Atencioso,</p><p>educado, estudioso, dedicado, inteligente, vivaz, leal</p><p>e competente.</p><p>Ao observar a estrutura da obra, constatei que</p><p>os 17 capítulos atendem todos os aspectos da ci</p><p>rurgia para remoção do terceiro molar impactado.</p><p>Dos motivos para a sua remoção, mesmo quando</p><p>assintomático, até às recomendações pós-operatórias.</p><p>Do diagnóstico, planejamento, medicação e exames</p><p>pré-operatórios, até as melhores técnicasde remoção.</p><p>Sintetiza de forma objetiva as dificuldades, complica</p><p>ções e avanços. Oferece soluções inovadoras, práticas</p><p>e de alta qualidade. Viabiliza o desenvolvimento de</p><p>Prefácio</p><p>diferentes habilidades e estimula a criatividade, a</p><p>análise e a investigação.</p><p>A maravilhosa documentação fotográfica com</p><p>plementa o excelente texto. Brinda precisamente</p><p>àqueles que desejarem oferecer a seus pacientes</p><p>um procedimento cirúrgico de máxima qualidade.</p><p>Acima de tudo, os leitores vão se extasiar com de</p><p>talhadas seqüências clínicas que são soberbamente</p><p>ilustradas.</p><p>Emconjunto,os autores oferecemos seus saberes</p><p>acumulados ao longo de muitos anos de trabalho,</p><p>estudo e suor, de forma pródiga e atual aos poten</p><p>ciais leitores.</p><p>Dessa forma, este livro atende uma das minhas</p><p>crenças: "livro é instrumento de trabalho". Este, por</p><p>exemplo, deve ser recomendado como parte inerente</p><p>do processo de ensino-aprendizagem.</p><p>Éum instrumento quepodeserindicado tantoao</p><p>iniciante como ao mais veterano especialista.</p><p>A partir do seu lançamento, este livro passa a ser</p><p>um instrumento no processo de ensino-aprendiza</p><p>gem e na transformação do leitor em um ser crítico,</p><p>capaz de contribuir, criar e construir o saber.</p><p>Sylvio Monteiro Júnior</p><p>Professor Titular de Dentística da</p><p>Universidade Federal de Santa Catarina</p><p>Consideramos a cirurgia dos terceiros molares</p><p>impactados uns dos procedimentos mais fascinan</p><p>tes da Odontologia, em todos os aspectos. E um ato</p><p>cirúrgico complexo, que exige muito conhecimento</p><p>científico, técnica e habilidade para ser realizado.</p><p>Estamos envolvidos com este tipo de cirurgia</p><p>desde 1980,onde, ainda como graduados, realizáva</p><p>mos cominexperiência, comdúvidas, mas querendo</p><p>fazê-la sempre da maneira mais correta possível. Só</p><p>conseguimos realizá-la da maneira ideal, com toda</p><p>técnica e instrumental necessários, após concluir</p><p>nossa pós-graduação em Cirurgia e Traumatolo</p><p>gia Bucomaxilofacial. A partir daí, colocamos no</p><p>procedimento mais conhecimento científico, mais</p><p>experiência e osensinamentosde outros professores</p><p>renomados. Hoje, podemos dizer, realizamos a cirur</p><p>gia dos terceiros molares com maestria.</p><p>Nossa técnica atualmente é sedimentada, simples,</p><p>fácil de ensinar e de aprender. Temosensinado alunos</p><p>de graduação, de pós-graduação nosníveis Especiali</p><p>zação e Atualização desde 1990.Nossos pacientes são</p><p>acompanhados por longo tempo antes da alta defi</p><p>nitiva. Isto nos dá a certeza de que o que realizamos</p><p>permite a recuperação total dos pacientes.</p><p>Colocamos neste livro toda a experiência cirúrgi</p><p>ca e de ensinamento do nosso grupo sobre terceiros</p><p>molares. Está disposto em 17 capítulos, escritos de</p><p>forma prática e clara, para ler, estudar e praticar.</p><p>Baseados na literatura atual e em nossa experiência,</p><p>discutimos o porquê remover os terceiros molares</p><p>assintomáticos, quais os exames solicitar e como</p><p>prever as dificuldades da remoção; um passo a</p><p>passo da seqüência cirúrgica, de como fazer e qual</p><p>instrumental utilizar nas etapas,</p><p>vulsivantes. Como estes fármacos atuam de maneira</p><p>indireta no SNC, dependendo da presença de uma</p><p>substância endógena, apresentam boa margem de</p><p>segurança clínica.</p><p>Os efeitos fisiológicos destes medicamentos no</p><p>organismo não se restringem ao SNC. Em relação</p><p>ao sistema respiratório, uma depressão moderada</p><p>é esperada, sendo clinicamente insignificante em</p><p>pacientes saudáveis. Esta depressão deve ser con</p><p>siderada em idosos e pacientes que apresentem</p><p>comorbidades relacionadas ao sistema respiratório.</p><p>As alterações cardíacas são praticamente insignifi</p><p>cantes, sendo representada por uma queda tênue da</p><p>pressão arterial. E importante que o paciente sedado</p><p>seja monitorado através de um oxímetro de pulso,</p><p>que mede os batimentos cardíacos e a saturação de</p><p>oxigênio.Níveis de saturação abaixode 90%merecem</p><p>atenção especial do profissional, que deve solicitar</p><p>ao paciente que respire profundamente e, na falha</p><p>deste, administrar oxigênio via cânula nasal em um</p><p>volume 2-3 l/min.</p><p>Os benzodiazepínicos estão contraindicados nos</p><p>seguintes casos:</p><p>• hipersensibilidade aos benzodiazepínicos;</p><p>• miastenia gravis;</p><p>• Insuficiência respiratória grave;</p><p>• glaucoma de ângulo agudo;</p><p>• apneia do sono;</p><p>• gestantes e lactantes, a menos que não haja</p><p>alternativa mais segura. Independentemente</p><p>do trimestre em que será utilizado (o Ia tri</p><p>mestre o que apresenta maior risco),o médico</p><p>assistente deve ser contatado.</p><p>O uso com precaução deve ser observado nas</p><p>seguintes situações:</p><p>• uso concomitante de outros agentes depres-</p><p>sores do SNC;</p><p>• histórico de dependência de drogas;</p><p>• insuficiência respiratória;</p><p>• idosos e debilitados;</p><p>• comprometimentos renal e hepático.</p><p>Os benzodiazepínicos de uso mais comum são</p><p>o diazepam e o midazolam. Ambos apresentam boa</p><p>segurança e eficácia de uso. Apresentamos aqui o</p><p>protocolo de uso destas duas drogas, sendo que</p><p>nossa escolha recai sobre o midazolam, pois tem</p><p>seu início de ação mais rápido e menor meia-vida</p><p>plasmática, quando comparado com o diazepam.</p><p>Midazolam 7,5-15 mg: administrar 30 minutos</p><p>antes do procedimento</p><p>ou</p><p>Diazepam 5-10mg: administrar 1 hora antes do</p><p>procedimento.</p><p>Deve-se informar ao paciente que faça uma refei</p><p>ção leve e utilize seus medicamentos de uso normal,</p><p>sem restrições. Toda vez que for optado pela sedação</p><p>consciente, o paciente deve vir acompanhado, já que</p><p>não estará apto a sair em via pública, dirigir e operar</p><p>máquinas após o procedimento.</p><p>Referências</p><p>1. Alexander RE, Throndson RR. A review of perioperative</p><p>corticosteroid use in dentoalveolar surgery. Oral Surg</p><p>Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 90:406 2000.</p><p>2. Dan AEB, Thygesen TH, Pinholt EM. Corticosteroid</p><p>Administration in Oral and Orthognathic Surgery: A</p><p>3.</p><p>10.</p><p>II</p><p>12</p><p>13</p><p>Medicação Pré-operatória</p><p>SystematicReview of the Literature and Meta-Analysis.</p><p>J Oral Maxillofac Surg 2010 68:2207-20.</p><p>Dione AR, Yagiela JA, Moore PA, Gonty A, Zuniga J,</p><p>Beirne OR. Comparing efficacy and safety of four intra-</p><p>venous sedation regimens in dental outpatients. JADA</p><p>132 2001.</p><p>Garip H, Gurkan Y, Toker K, Goker K. A comparison of</p><p>midazolam and midazolam with remifentanil for patient-</p><p>controlled sedation during operations on third molars.</p><p>British J Oral Maxillofac Surg 45 (2007) 212-216.</p><p>Halpern LR, Dodson TB. Does prophylactic adminis</p><p>tration of systemic antibiotics prevent postoperative</p><p>inflammatory complications after third molar surgery?</p><p>J Oral Maxillofac Surg 2007 65:177-185.</p><p>Markiewicz MR, Brady MF, Ding EL, Dodson TB. Cor-</p><p>ticosteroids reduce postoperative morbidity after third</p><p>molar surgery: A systematic review and meta analysis. J</p><p>Oral Maxillofac Surg 66:1881, 2008.</p><p>Meechan JG. Controlled-sedation for oral surgery - per-</p><p>tinent papers published during 2004-2006: A personal</p><p>choice. British J Oral Maxillofac Surg 2007 45:396-98.</p><p>Ozgun H, Ertugrul MB, Soyder A, Ozturk B, Aydemir</p><p>M. Peri-operative antibiotic prophylaxis: Adherence to</p><p>guidelines and effects of educational intervention. Int J</p><p>Surg. 2010: 8:159-63.</p><p>Peden, CJ.Sedation for dental and other procedures. Ana-</p><p>esthesia and intensive care medicine 2008 9:8 334-37.</p><p>Peterson LJ, Ellis E. III, Hupp JR, Tucker MR. Cotempo-</p><p>rary oral and maxillofacial surgery. St Lovis: CV Mosby,</p><p>2003.</p><p>Solensky R. Hypersensitivity Reactions to Beta-Lactam</p><p>Antibiotics. Clinicai Reviews in Allergy & Immunology</p><p>2003: 24:201-19.</p><p>Venchard GR, Thomsom PJ, Boys R. Improved sedation</p><p>for oral surgery by combining nitrous oxide and intra-</p><p>venous Midazolam: a randomized, controlled trial. Int J</p><p>Oral Maxillofac Surg. 2006; 35:522-527.</p><p>Woods RK,Dellinger EP. Current guidelines for antibiotic</p><p>prophylaxis of surgical wounds. Am Fam Physician 1998;</p><p>57(ll):2731-40.</p><p>25</p><p>Capítulo 4</p><p>Como Prever a Dificuldade na</p><p>Remoção do Terceiro Molar</p><p>As exodontias dos terceiros molares variam no</p><p>grau de dificuldade, com casos onde somente a rea</p><p>lização do retalho e luxação são resolutivas, e outros</p><p>onde grandes remoções ósseas e odontossecções são</p><p>necessárias. Cabe ao cirurgião, no seu planejamento</p><p>pré-operatório, reconhecer os fatores que tornarão o</p><p>procedimento difícil ou fácil.</p><p>Os protocolos para a remoção dos terceiros mola</p><p>res são bem estabelecidos, baseando-se em sistemas</p><p>de classificação já consagrados. O conhecimento</p><p>destes sistemas, bem como de outros fatores que</p><p>influenciam na dificuldade da remoção dos terceiros</p><p>molares, permitem ao cirurgião realizar a cirurgia de</p><p>maneira segura, sistemática e previsível.</p><p>A classificação dos terceiros molares baseia-se</p><p>primordialmente na análise radiográfica destes, con</p><p>firmada durante o ato operatório. Durante o estudo da</p><p>radiografia, o cirurgião deve focar-se em diversos fato</p><p>res, que determinarão o protocolo cirúrgico, tais como</p><p>qual o tipo de retalho a ser realizado, a quantidade de</p><p>remoção óssea, entre outros. Este capítulo tem por ob</p><p>jetivoapresentar quais os fatores que mais influenciam</p><p>na dificuldade do procedimento cirúrgico.</p><p>Anatomia do Dente</p><p>a. Tamanho da coroa: coroas volumosas necessi</p><p>tam maior remoção óssea para sua exposição,</p><p>bem como maior necessidade de odontossec</p><p>ção para sua remoção (Figs. 4.1A,B).</p><p>b. Morfologia radicular: a presença de anomalias</p><p>de forma e número da porção radicular do</p><p>terceiro molar dita a necessidade ou não de</p><p>separação radicular. Em geral na presença de</p><p>dilacerações, convergência ou divergência</p><p>radicular, a odontossecção estará indicada</p><p>(Fig. 4.2).</p><p>Posicionamento do Dente</p><p>Este fator deverá ser analisado sob três aspectos.</p><p>a. Angulação dodente: este fator determina como</p><p>o ciente deve ser seccionado e discrimina</p><p>diferentes graus de dificuldade, de acordo</p><p>com a classificação. Baseia-se na angulação</p><p>Fig. 4.1A Fig. 4.1B</p><p>Figs. 4.1A,B - (A) Terceiro molar com coroa pequena. O círculo representa a quantidade de ostectomia para sua exposição. (B) Terceiros</p><p>molares com coroas volumosas necessitam de maior remoção óssea para exposição, bem como possível odontossecção para sua remoção.</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>do terceiro molar inferior em relação ao longo</p><p>eixo do segundo molar, possuindo quatro</p><p>categorias, apresentadas aqui em ordem</p><p>crescente de dificuldade:</p><p>mesioangular (Fig. 4.3A);</p><p>horizontal (Fig. 4.3B);</p><p>vertical (Fig. 4.3C);</p><p>distoangular (Fig. 4.3D).</p><p>Fig. 4.2</p><p>Fig. 4.3A</p><p>Fig. 4.3C</p><p>Relação do dente com o ramo mandibular (Pell e</p><p>Gregory 1,2 e 3): Este segundo aspecto faz a</p><p>relação do posicionamento do terceiro molar</p><p>em relação ao ramo mandibular, o que deter</p><p>minará maior ou menor cobertura óssea do</p><p>dente, no sentido anteroposterior.</p><p>Pell e Gregory 1 - o diâmetro mesiodistal do</p><p>dente encontra-se completamente à frente</p><p>da borda anterior do ramo mandibular. Se</p><p>relacionarmos esta angulação com o tipo de</p><p>angulação, é esperado que os terceiros mola</p><p>res verticais tenham maior possibilidade de</p><p>erupcionarem (Fig. 4.4A).</p><p>Pell e Gregory 2 - Cerca de metade da coroa</p><p>do dente encontra-se encoberta pelo ramo</p><p>mandibular. Em relação à Classe 1, será ne</p><p>cessária a remoção óssea da parte distai da</p><p>coroa (Fig. 4.4B).</p><p>Pell e Gregory 3 - Nestes casos, o terceiro</p><p>molar encontra-se completamente dentro do</p><p>ramo mandibular. Esta impacção é a mais</p><p>difícil de resolver, pois há mais dificuldade</p><p>de acesso e maior necessidade de remoção</p><p>óssea (Fig. 4.4C).</p><p>Fig. 4.3B</p><p>Fig. 4.3D</p><p>Fig. 4.2 - Dente 48 com raízes divergentes. A odontossecção é antecipada, tornando o procedimento mais difícil, quando comparado com</p><p>um caso onde ela não for necessária.</p><p>Figs. 4.3A-D - (A) terceiro molar inferior mesioangulado; (B) terceiro molar inferior horizontal; (C) terceiro molar inferior vertical; (D) terceiro</p><p>molar inferior distoangulado.</p><p>S</p><p>Como Prevera Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar</p><p>Fig. 4.4A Fig. 4.4B</p><p>Fig. 4.4C</p><p>Figs. 4.4A-C - (A) Terceiro molar inferior mesioangulado - Pell e Gregory 1: o diâmetro mesiodistal da superfície oclusal da coroa está</p><p>completamente à frente do ramo mandibular; (B) terceiro molar inferiorvertical - Pell e Gregory 2: observar que apenas a cúspide mesial do</p><p>dente encontra-se à frente do ramo mandibular; (C) terceiro molar inferior mesioangulado - Pell e Gregory 3: toda a coroa encontra-se dentro</p><p>do ramo mandibular.</p><p>c. Profundidade deimpactação (Pell e Gregory A, Be</p><p>C): esta terceira maneira de classificar o tercei</p><p>ro molar com relação ao seu posicionamento</p><p>também foi proposta por Pell e Gregory. Ela</p><p>determina a quantidade de tecido ósseo que</p><p>recobre o dente acima de sua coroa, avalian</p><p>do seu posicionamento em relação ao plano</p><p>oclusal do segundo molar.</p><p>• Pell e Gregory A: a superfície oclusal do</p><p>terceiro molar encontra-se no mesmo nível</p><p>oclusal do segundo molar (Fig. 4.5A).</p><p>• Pell e Gregory B: o plano oclusal do terceiro</p><p>molar encontra-se entre a superfície oclusal e a</p><p>linha cervical do segundo molar (Fig. 4.5B).</p><p>• Pell e Gregory C: a superfície oclusal do tercei</p><p>ro molar encontra-se abaixo da linha cervical</p><p>do segundo molar. Este tipo de impactação é</p><p>a mais complicada pela grande quantidade de</p><p>tecido ósseo que recobre a coroa, dificultando</p><p>o acesso para os procedimentos de odontos</p><p>secção e luxação (Fig. 4.5C).</p><p>Outros Fatores</p><p>Complicadores</p><p>Dificuldade de acesso à região a ser ope</p><p>rada:</p><p>Macroglossia (Fig. 4.6).</p><p>Trismo (Fig. 4.7).</p><p>Limitação de abertura de boca.</p><p>29</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 4.5A Fig. 4.5B</p><p>Fig. 4.5C</p><p>Fig. 4.6 Fig. 4.7</p><p>Figs. 4.5A-C - (A) Terceiro molar inferior distoangulado - Pell e Gregory A: a coroa do terceiro molar encontra-se no mesmo nível da coroa</p><p>do segundo molar; (B) terceiro molar inferior distoangulado - Pell e Gregory B: a coroa do terceiro molar está entre a superfície oclusal e</p><p>a linha cervical do segundo molar; (C) terceiro molar inferior horizontal - Pell e Gregory C: a coroa do terceiro molar está abaixo da linha</p><p>cervical do segundo molar.</p><p>Fig. 4.6 - Paciente com macroglossia. Observar que a língua cobre a região do trígono retromolar, dificultando a visualização desta área.</p><p>Durante todo o procedimento cirúrgico, a língua deve ser afastada.</p><p>Fig. 4.7 - Paciente com limitação de abertura de boca, o que dificulta a realização do procedimento cirúrgico.</p><p>O 30</p><p>b. Densidade óssea:</p><p>Pacientes com mais idade (mais de 35 anos de</p><p>idade)possuemmaiordensidade óssea, dificultando</p><p>a luxação dental.</p><p>c. Tamanho do capuz pericoronário:</p><p>Pacientes jovens possuem capuz pericoronário</p><p>alargado,o que exigemenor quantidade de ossoa ser</p><p>removido. Seeste espaço não estiver naturalmente pre</p><p>sente,deve ser criadopor meiode brocas,aumentando</p><p>a dificuldade do procedimento (Figs. 4.8A,B).</p><p>d. Proximidade com o nervo alveolar infe</p><p>rior:</p><p>Raízes muito próximas ao canal mandibular</p><p>necessitam odontossecção para que se diminua a</p><p>pressão durante a luxação dental, dificultando a</p><p>extração do terceiro molar (Fig. 4.9).</p><p>e. Proximidade com o segundo molar:</p><p>A proximidade do terceiro molar com o segundo</p><p>dificulta os procedimentos de luxação dental, uma</p><p>vez que não há espaço natural para a aplicação de</p><p>Fig. 4.9</p><p>Figs. 4.8A.B - (A) Boa parte da coroa deste terceiro molar já se encontra naturalmente exposta, pela presença do capuz pericoronário. (B)</p><p>Paciente de idade mais avançada, com terceiro molar incluso com capuz periocoronário reduzido. A cirurgia é dificultada, pois toda a expo</p><p>sição da coroa será feita com brocas.</p><p>Fig.4.9-A profundidadede impactação deste terceiro molar resulta em grande proximidadecom o canal mandibular. O procedimento cirúr</p><p>gico é mais difícil, devendo ser realizado com mais cautela.</p><p>Fig. 4.10 -A grande proximidade entre o terceiro e segundo molares dificulta o procedimento cirúrgico. Observar que não há espaço natural</p><p>para a aplicação da alavanca.</p><p>31</p><p>Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar</p><p>alavancas. O procedimento cirúrgico deve ser reali</p><p>zado com mais cautela, para que não ocorra lesão ao</p><p>segundo molar (Fig. 4.10).</p><p>Considerações sobre os</p><p>Terceiros Molares Superiores</p><p>A maioria dos pontos debatidos anteriormente</p><p>também se aplica aos terceiros molares superiores,</p><p>contudo, algumas diferenças merecem destaque. A</p><p>primeira delas encontra-sena escalade dificuldade da</p><p>cirurgia em relação à angulação do dente (Figs. 4.11</p><p>A-C). Para os terceiros molares superiores, os dentes</p><p>mesioangulares são os que apresentam maior dificul</p><p>dade, uma vez que o osso da região posterior da túber</p><p>deve ser removido, que é mais denso, dificultando</p><p>sua remoção e expansão. Os dentes verticalizados</p><p>e distoangulares resultam em cirurgias mais fáceis</p><p>(Figs. 4.12A,B).</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 4.11A Fig. 4.11B</p><p>Fig. 4.11C</p><p>Fig. 4.12A Fig. 4.12B</p><p>Figs. 4.11 A-C -Terceiro molar superior (A) mesioangulado; (B) verticalizado; (C) distoangulado.</p><p>Figs. 4.12A.B - (A) Terceiro molar superior mesioangulado. Atentar para o volume ósseo presente na parte distai do dente, que exigirá maior</p><p>remoção óssea, dificultando a cirurgia. (B) terceiro molar superior distoangulado. Observar a ausência de tecido ósseo recobrindo a parte</p><p>distai do dente. O procedimento cirúrgico é facilitado, pois o eixo de saída do dente está naturalmente liberado.</p><p>ií\i 32</p><p>A classificação Pell e Gregory 1,2 e 3 não se aplica</p><p>aos terceiros molares superiores. A classificação A, B</p><p>e C é aplicável, merecendo as mesmas considerações</p><p>em relação à dificuldade (Figs.4.13A-C).Um fator que</p><p>deve ser considerado no planejamento da extração</p><p>destes dentes, e que não se aplica aos terceiros molares</p><p>Fig. 4.13A Fig. 4.13B</p><p>Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar</p><p>inferiores, é a proximidade com o seio maxilar. Dentes</p><p>com relação íntima com o seio maxilar merecem melhor</p><p>exposição e luxação mais cautelosa, para que o dente</p><p>não seja inadvertidamente deslocado para esta cavida</p><p>de anatômica. Dentes com esta proximidade apresen</p><p>tam mais dificuldade na sua remoção (Fig. 4.14).</p><p>Fig. 4.13C</p><p>Fig. 4.14</p><p>Figs. 4.13A-C -Terceiro molar superior: (A) Pell e Gregory A; (B) Pell e Gregory B; (C) Pell e Gregory C.</p><p>Fig. 4.14-Terceiro molar superior Pell e Gregory C e distomolar. Notara proximidade destes dentes com o seio maxilar. Qualquer movimento</p><p>intempestivo, principalmente em sentido superior, poderá deslocar os dentes para dentro do seio maxilar.</p><p>Referências</p><p>Marciani RD. Third molar removal: an overview of indi-</p><p>cations, imaging, evaluation, and assessment of risk. Oral</p><p>Maxillofac Surg Clin North Am 2007; 19:1-13.</p><p>Peterson LJ. Principies of management of impacted</p><p>teeth. In: Peterson LJ, Ellis E, Hupp JR, et ai. editors.</p><p>Contemporary oral and maxillofacial surgery. St. Louis:</p><p>CV Mosby; 2003.</p><p>3. Pell GJ, Gregory GT. Report on a ten-year study of a tooth</p><p>division technique for the removal of impacted teeth. Am</p><p>JOrthod 1942; 28:660.</p><p>3</p><p>Capítulo 5</p><p>Instrumental e Seqüência Cirúrgica</p><p>A seguir, descrevemos os instrumentais neces</p><p>sários, de acordo com cada etapa cirúrgica.</p><p>1° Passo- Incisão</p><p>Deve compreender a mucosa e o periósteo, deli</p><p>mitando o retalho a ser realizado (Fig. 5.1).</p><p>Material necessário</p><p>• Cabo de bisturi nü3 (Fig. 5.2-a).</p><p>• Lâmina de bisturi números 15 (Fig. 5.2-a), 15</p><p>"C" (Fig. 5.2-b) e 12 (Fig. 5.2-c).</p><p>2° Passo - Descolamento</p><p>Mucoperiósteo</p><p>Desloca o retalho desenhado pela incisão, per</p><p>mitindo boa visualização e</p><p>acesso seguro aos tecidos</p><p>subjacentes (Fig. 5.3).</p><p>Material necessário</p><p>• Descolador inicialdelicado (p.ex.,cureta para</p><p>dentina) (Fig. 5.4-a).</p><p>• Descolador de Molt (Fig. 5.4-b).</p><p>Fig. 5.1 - Incisão sendo realizada.</p><p>3° Passo - Afastamento do</p><p>Retalho</p><p>Afasta e mantém afastado o retalho de espessura</p><p>total rebatido, além de protegê-lo (Fig. 5.5).</p><p>Material necessário</p><p>• Afastador de minessota (Fig. 5.6).</p><p>4Q Passo - Ostectomia</p><p>Utilizado pela liberar o dente de sua retenção</p><p>óssea oclusal, vestibular e distai (Figs. 5.7A,B).</p><p>Material necessário</p><p>• Peça de mão reta (Fig. 5.8A).</p><p>• Micromotor elétrico.</p><p>• Broca Carbide nQ 703 (Fig. 5.8B).</p><p>• Seringa para irrição de 20 ml (Fig. 5.8C).</p><p>• Agulha para irrigação.</p><p>• Cuba para solução de irrigação.</p><p>• Solução para irrigação estéril.</p><p>• Ponta aspiradora (Fig. 5.8D).</p><p>• Aspirador a vácuo.</p><p>•</p><p>35</p><p>•</p><p>Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 5.2</p><p>Fig. 5.3</p><p>Fig. 5.2 - Instrumentais necessários para incisão: (a) Cabo de bisturi ne 3 com lâmina 15; (b) 15 "C" e (c) 12.</p><p>Fig. 5.3 - Descolamento mucoperiósteo rebatendo o retalho criado pela incisão.</p><p>Im 36</p><p>Instrumental e Seqüência Cirúrgica</p><p>Fig. 5.4</p><p>Fig. 5.5</p><p>Fig. 5.4 - Instrumentais utilizados durante o descolamento dos tecidos: (a) cureta de dentina; (b) descolador de Molt.</p><p>Fig. 5.5- Retalho devidamente protegido e afastado, para a visualização da área cirúrgica.</p><p>3</p><p>•</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 5.6</p><p>Fig. 5.7B</p><p>Fig. 5.6 - Afastador de Minessota.</p><p>Figs. 5.7A.B - (A) Início da ostectomia. (B) Ostectomia finalizada expondo a face vestibular, a superfície oclusal e a parte distai do dente.</p><p>38u\l 38</p><p>Instrumental e Seqüência Cirúrgica</p><p>mf^wp"-11</p><p>Fig. 5.8A</p><p>II 1 li ii ti</p><p>ag Oi</p><p>—* CJi 1</p><p>o</p><p>Fig. 5.8C Fig. 5.8D</p><p>Figs. 5.8A-D - Instrumentais necessários para a execução da ostectomia: (A) peça de mão reta a ser acoplada ao micromotor elétrico;</p><p>(B) broca Carbide n2 703; (C) seringa de irrigação. Preferencialmente, o motor elétrico deve possuir sistema de irrigação estéril; (D) ponta</p><p>aspiradora</p><p>5° Passo - Odontossecção</p><p>E o ato de seccionar o dente, para facilitar sua</p><p>remoção (Figs. 5.9A-C).</p><p>Material Necessário:</p><p>• Peça de mão reta.</p><p>• Micromotor elétrico.</p><p>Broca n</p><p>Nas cirurgias de terceiro molar, a incisão é feita</p><p>sobre o local da remoção óssea e/ou sobre o den</p><p>te a ser removido. Devido a este fator, é comum</p><p>observarmos deiscência de sutura, principal</p><p>mente nos terceiros molares inferiores.</p><p>Uma vez relembrados estes princípios, partiremos</p><p>para as peculiaridades entre a colocação das incisões</p><p>de terceiros molares superiores e inferiores.</p><p>Incisão</p><p>Fig. 6.2A</p><p>Terceiros molares inferiores</p><p>O entendimento correto do desenho da incisão</p><p>para a remoção de terceiros molares inferiores de</p><p>pende do conhecimento da anatomia da mandíbula</p><p>nesta região. O maior problema encontra-se durante</p><p>a execução da parte posterior da incisão, pois há</p><p>tendência dos profissionais não experimentados</p><p>neste tipo de cirurgia em colocar a incisão em linha</p><p>reta seguindo o alinhamento da arcada dentária,</p><p>caindo no espaço sublingual e colocando em risco</p><p>o nervo lingual (que possui seu trajeto em tecido</p><p>mole nesta área, em alturas variadas) (Figs. 6.3A,B).</p><p>Devemos lembrar que a mandíbula após o segundo</p><p>molar não continua em linha reta, mas, sim, diverge</p><p>lateralmente (Fig. 6.4). Como as incisões devem ser</p><p>feitas sobre osso e preservando estruturas nobres, o</p><p>cirurgião deve colocara incisão lateralmente, a partir</p><p>Fig. 6.2B</p><p>Células</p><p>epiteliais</p><p>sem suporte</p><p>conjuntivo</p><p>Fig. 6.3A Fig. 6.3B</p><p>Figs. 6.2A,B - (A)Com a incisão perpendicular à mucosa, ao deslocaro retalho, o epitélio mantém seu suprimento conjuntivo. (B) Quando a in</p><p>cisão é bizelada na mucosa, ao descolaro retalho, a margemepitelial ficará sem seu suprimento sangüíneo, propiciando a necrose da margem.</p><p>Figs. 6.3A,B - (A) Vista axial da trajetória do nervo lingual na regiãode terceiro molar inferior. (B)Corte parasagitalda regiãode mostrando</p><p>as inúmeras possibilidades do posicionamento do nervo lingual no sentido vertical.</p><p>48</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>da distai do segundo ou terceiro molar (quando total</p><p>ou parcialmente erupcionado), em direção à linha</p><p>oblíqua (Figs. 6.5A,B).Outro fator a ser considerado é</p><p>que uma incisão em linha reta nesta região não resulta</p><p>em um retalho com bom relaxamento, dificultando</p><p>as etapas seguintes.</p><p>A maioria das exodontia de terceiros molares infe</p><p>riores pode ser resolvida com um retalho em envelope</p><p>e, em casos de maior impactação, um retalho com inci</p><p>são anterior relaxante. Para melhor entender o desenho</p><p>de cada retalho, dividimos a incisão em duas partes:</p><p>• Parte posterior da incisão - E a área da inci</p><p>são que envolve a mucosa distai ao segundo</p><p>molar se estendendo até a papila mesial deste</p><p>dente, sem envolvê-la (ângulo mesial).</p><p>• Parteanterior da incisão - Compreende a parte</p><p>da incisão que vai diferenciar o tipo de retalho a</p><p>ser realizado. Sea opção for por um retalho em</p><p>envelope e a exodontia foi avaliada como de</p><p>fácil execução, a incisão termina assim. Se ava</p><p>liarmos como uma exodontia difícil, incisamos</p><p>a papila entre o segundo e primeiro molares,</p><p>o mais interno possível nesta ameia interpro-</p><p>ximal, na tentativa de obtermos bom volume</p><p>tecido gengival papilar. Seguimos a incisão</p><p>pelo sulco gengival do primeiro molar até a sua</p><p>papila mesial, sem envolvê-la (Figs. 6.6A,B).</p><p>Todavia, nos casos de impactações ainda mais</p><p>profundas, onde a opção for por um retalho</p><p>com relaxante anterior, esta parte da incisão en</p><p>volverá um relaxamento antes de atingirmos a</p><p>papila entre o segundo e primeiro molares. Nas</p><p>situações onde a gengiva inserida desta área ser</p><p>de qualidade ruim e não permitir a sutura, a pa</p><p>pila poderá ser envolvida (Figs.6.7A,B).</p><p>( ^Va jy*\</p><p>L* a. r *^~-V</p><p>\ÍM mf</p><p>ym</p><p>llrll Ên</p><p>M» /\>k§L\ Jm /</p><p>\wVt-r^T^Á//</p><p>\\^/J y^r/</p><p>Fig. 6.4</p><p>Fig. 6.5A Fig. 6.5B</p><p>Fig. 6.4 - A mandíbula diverge lateralmente a partir da região de terceiro molar. A incisão deve respeitar este direcionamento, e não em linha</p><p>reta, seguindo a arcada dentária.</p><p>Figs. 6.5A.B - (A) Visão esquematica das maneiras incorreta (vermelha) e correta (verde) de realizar a incisão para terceiro molar inferior, na</p><p>região do trígono retromolar. (B) Representação clínica do esquema anterior. Incisando da maneira correta evita-se dano ao nervo lingual.</p><p>49</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 6.6A Fig. 6.6B</p><p>Fig. 6.7A Fig. 6.7B</p><p>Figs.6.6A.B - (A) Desenho do retalho em envelope. Aparte posterior da incisão (verde) é a mesma paraos retalhos em envelope e com</p><p>incisão anterior relaxante. Adiferença encontra-se na metadeanterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões intrassul-</p><p>culares. (B) Visão esquematica do retalho em envelope.</p><p>Figs. 6.7A.B - (A) Desenho do retalho com incisão anterior relaxante. Aparte posterior da incisão (verde) é a mesma utilizada no retalho em</p><p>envelope. Adiferença encontra-se na extensão anterior(azul), que no retalhocom incisão anteriorrelaxantecompreende uma incisãorelaxante</p><p>a partir do ângulo mesial do segundo molar. Quando a qualidade da gengiva inserida na região for baixa, a relaxante poderá englobar a papila</p><p>entre o primeiro e segundo molares (linha azul tracejada), para permitir uma sutura mais eficiente. (B)Visãoesquematica do retalhocom incisão</p><p>anterior relaxante.</p><p>Retalho em envelope - passo a passo Execução daparte posterior daincisão</p><p>lí\S5o</p><p>Indicação: impactações Pell e Gregory A e B</p><p>• Iniciar após 7-10minutos de anestesia isquê-</p><p>mica local, para tirar proveito da hemostasia</p><p>proporcionada pelo vasoconstritor do anes-</p><p>tésico, respeitando os princípios básicos de</p><p>cirurgia já discutidos.</p><p>1B Passo - Tracionamento da mucosa jugal e</p><p>palpação da linha oblíqua: o tracionamento da</p><p>mucosa jugal permite que o cirurgião visualize a</p><p>real área a ser incisada, bem como manter a unifor</p><p>midade da incisão, isto é, fazê-la de maneira firme</p><p>e contínua. A palpação da linha oblíqua mostra o</p><p>direcionamento correto da incisão (para lateral),</p><p>Fig. 6.8 - O dedo do cirurgião palpa a linha oblíqua e traciona o</p><p>tecido a ser incisado.</p><p>evitando danos ao nervo lingual. Recomendamos o</p><p>dedo polegar do cirurgião para realizar esta etapa</p><p>(Fig. 6.8).</p><p>2B Passo - Incisão no trígono retromolar até a li</p><p>nha oblíqua: realizar uma incisão de espessura total,</p><p>Fig. 6.9A Fig. 6.9B</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>desde o centro da face distai do segundo ou terceiro</p><p>molar (quando parcial ou totalmente erupcionado),</p><p>divergindo em direção lateral, no sentido do dedo</p><p>que está realizando o tracionamento da mucosa (Figs.</p><p>6.9A-C).</p><p>Obs.: Se o cirurgião optar por iniciar sua incisão</p><p>próximo ao dedo polegar, indo em direção ao centro</p><p>da face distai do segundo ou terceiro molar, o tecido</p><p>junto à distai do dente poderá não ser completamente</p><p>incisado. Diante desta situação, o cirurgião deve</p><p>inverter o sentido da lâmina e completar a incisão.</p><p>Para facilitar esta etapa, uma lâmina ne 12 poderá ser</p><p>utilizada (Figs. 6.10A-C).</p><p>O cirurgião deve estender por cerca de 1 cm a</p><p>incisão em mucosa alveolar, para que o relaxamento</p><p>necessário do retalho seja obtido. Durante toda a</p><p>incisão, o contato do bisturi com o tecido ósseo e/ ou</p><p>dente deve ser sentido. Se este cuidado for observado,</p><p>facilitará a realização de um retalho mucoperiósteo</p><p>correto (Figs. 6.11A-C).</p><p>3° Passo - Incisão em torno do terceiro e segundo</p><p>molares</p><p>• Afastar a mucosa jugal da região de molar,</p><p>com um afastador tipo Minessota.</p><p>• Iniciar uma incisão intrassulcular na região do</p><p>terceiro molar (quando parcial ou totalmente</p><p>erupcionado) (Fig. 6.12).</p><p>• Continuar a incisão na distai do segundo</p><p>molar, contornando sua face vestibular, até</p><p>o seu ângulo mesial (Figs. 6.13A,B).</p><p>Fig. 6.9C</p><p>Figs. 6.9A-C - Incisão sobre o trígono retromolar. (A) Presença de terceiro molar submucoso. A linha azul mostra o desenho da incisão sobre</p><p>esta área. (B) A incisão inicia na face distai do terceiro molar em direção ao dedo que traciona a mucosa. (C) Extensão necessária dentro</p><p>da mucosa alveolar.</p><p>3</p><p>Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 6.10A Fig. 6.10B Fig. 6.10C</p><p>Figs. 6.10A-C - (A) Incisão iniciada junto ao dedo do cirurgião, em direção à face distai do terceiro molar. (B) A lâmina de</p><p>bisturi bate antes</p><p>no dente, impossibilitando a incisão completa. (C) Inverte-se o sentido da lâmina para completar a incisão.</p><p>Execução da parte anterior da incisão</p><p>• Continuar o afastamento da mucosa jugal da</p><p>região de molar.</p><p>• A partir do ângulo mesial do segundo molar,</p><p>manter a incisão intrassulcular, liberando sua</p><p>papila mesial. Esta incisão deve ser a mais in</p><p>terna possível, visando obter um bom volume</p><p>de papila (Figs. 6.14A,B).</p><p>• Continuar pelo sulco gengival vestibular</p><p>do primeiro molar até a papila mesial, sem</p><p>abrangê-la. Desta maneira, o retalho em en</p><p>velope foi concluído (Fig. 6.15).</p><p>Este é o retalho envelope tradicional para os</p><p>terceiros molares inferiores e o recomendamos para</p><p>aqueles que estão iniciando, uma vez que prove</p><p>maior afastamento e melhor manuseio. Com mais</p><p>experiência, é dispensável incisar a papila mesial</p><p>do segundo molar e envolver o sulco gengival do</p><p>primeiro molar.</p><p>Passo a passo - retalho com incisão</p><p>anterior relaxante</p><p>A diferença entre este e o retalho em envelope</p><p>encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, os</p><p>itens apresentados anteriormente (anestesia isquê-</p><p>mica e execução da parte posterior da incisão) para</p><p>o retalho em envelope, devem ser repetidos com os</p><p>mesmos cuidados.</p><p>Indicação: reservados para casos de maior impac</p><p>tação, como os terceiros molares Pell e Gregory C.</p><p>Execução da parte anterior da incisão</p><p>• Afastar a mucosa jugal na região de molares</p><p>com um afastador tipo Minessota, tracionan-</p><p>do a mucosa alveolar firmemente.</p><p>• A partir do ângulo mesial do segundo molar</p><p>realiza-se uma incisão relaxante.</p><p>• A incisão relaxante deve ser direcionada</p><p>levemente para anterior (para que a base do</p><p>retalho seja maior que seu ápice, não compro</p><p>metendo a vascularização), compreendendo a</p><p>mucosa ceratinizada e adentrando a mucosa</p><p>alveolar, de 3 a 5 mm. Nas situações onde a</p><p>gengiva inserida desta área ser de qualidade</p><p>ruim e não permitir a sutura, a papila deve ser</p><p>envolvida (Fig. 6.16).</p><p>Terceiros molares superiores</p><p>Estas incisões geram menos preocupação, uma</p><p>vez que a anatomia é mais previsível, com as estrutu</p><p>ras nobres mais afastadas. Contudo, a estrutura mais</p><p>delicada dos tecidos moles que recobrem a região do</p><p>terceiro molar superior, merece cuidado redobrado</p><p>no manuseio do retalho. A cirurgia dos terceiros</p><p>molares superiores apresenta mais dificuldade de</p><p>visualização, quando comparadas com a dos tercei</p><p>ros molares inferiores, o que exige do cirurgião mais</p><p>cuidado no desenho do retalho. Os casos podem ser</p><p>resolvidos com retalhos em envelope (Figs. 6.17A,B)</p><p>ou com incisão anterior relaxante (Figs. 6.18A,B).</p><p>Como descrito anteriormente nos dentes inferiores, a</p><p>diferença se faz na parte anterior da incisão.</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>Fig. 6.11A Fig. 6.11B</p><p>•</p><p>•i</p><p>>*1</p><p>7</p><p>•</p><p>Vi •</p><p>-</p><p>•</p><p>•</p><p>Fig. 6.11C</p><p>Figs. 6.11A-C - (A) Foto clínica mostrando o comprimento ideal da incisão sobre a mucosa alveolar (1 cm). (B) Incisão sobre o trígono re</p><p>tromolar finalizada. (C) Detalhe aproximado da incisão realizada.</p><p>53</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 6.12</p><p>Fig. 6.13A Fig. 6.13B</p><p>Fig. 6.12 - Após incisar o trígono retromolar, a incisão continua de maneira intrassulcular, ao redor do terceiro molar.</p><p>Figs. 6.13A,B - (A) A incisão intrassulcular progride, incisando na região do segundo molar, até seu ângulo mesial. (B) O ângulo mesial é o</p><p>limite anatômico que delimita as metades posterior e anterior da incisão.</p><p>s</p><p>Fig. 6.14A</p><p>Fig. 6.15</p><p>Figs. 6.14A.B - Papila mesial do segundo molar incisada.</p><p>Fig. 6.15 - Exposição obtida com o retalho em envelope.</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>Fig. 6.14B</p><p>55 jnj</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 6.16</p><p>Fig. 6.17A Fig. 6.17B</p><p>Fig.6.16 - Observar o desenho da incisão relaxante: divergente para anterior, entrando de 3-5 mm em mucosa alveolar (linhacontínua). Na</p><p>presença de gengiva inserida com qualidade ruim nesta região, pode-se iniciar a incisão relaxante mais anteriormente, englobando a papila</p><p>entre o segundo e primeiro molares (linha tracejada).</p><p>Figs. 6.17A.B - (A) Desenho do retalho em envelope. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma para os retalhos em envelope e com</p><p>incisão anterior relaxante. Adiferença encontra-se na metade anterior (azul), que no retalho em envelope envolve apenas incisões intrassul-</p><p>culares. (B) Visão esquematica do retalho em envelope.</p><p>Passo a passo - retalho em</p><p>envelope</p><p>Indicação: impacções Pell e Gregory tipo AeB</p><p>• Iniciar após 7-10minutos de anestesia isquê-</p><p>mica local, para tirar proveito da hemostasia</p><p>proporcionada pelo vasoconstrictor do anes-</p><p>tésico, respeitando os princípios básicos de</p><p>cirurgia já discutidos.</p><p>SQ</p><p>Execução da parte posterior da incisão</p><p>• Afastar a mucosa jugal da região com afastador</p><p>de Minessota para facilitar a visualização.</p><p>• Incisar sobre a mucosa ceratinizada da túber</p><p>da maxila, colocando a incisão levemente ves-</p><p>tibularizada, mantendo sempre contato com</p><p>o tecido ósseo e/ou dente. A incisão pode ser</p><p>feita do dente para o final da túber ou vice-</p><p>-versa (Figs. 6.19A,B).</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>Fig. 6.18A Fig. 6.18B</p><p>Fig. 6.19A Fig. 6.19B</p><p>Figs. 6.18A.B - (A) Desenho do retalho com incisão anterior relaxante. A parte posterior da incisão (verde) é a mesma utilizada no retalho</p><p>em envelope. A diferença encontra-se na extensão anterior (azul), que no retalho com incisão anterior relaxante compreende uma incisão</p><p>relaxante a partir do ângulo mesial do segundo molar.</p><p>Figs. 6.19A.B - (A) Visão da região do terceiro molar superior evidenciando a túber da maxila. (B) A incisão foi iniciada no final da mucosa</p><p>ceratinizada do túber, sendo levada em direção ao dente.</p><p>• Se o início da incisão for na parte posterior</p><p>do túber, o tecido junto à face distai do</p><p>segundo molar pode não ser totalmente</p><p>incisado. Diante desta situação, o sentido</p><p>da lâmina deve ser invertido, incisando</p><p>completamente o tecido. Para facilitar esta</p><p>etapa, uma lâmina nQ 12 pode ser utilizada</p><p>(Fig. 6.20).</p><p>Execução da parte anterior da incisão</p><p>• Iniciar uma incisão intrassulcular pela me</p><p>tade distai do segundo molar, contornando</p><p>sua vestibular até a liberação de sua papila</p><p>mesial, o mais dentro possível desta ameia,</p><p>na tentativa de obter o maior volume dela</p><p>(Figs. 6.21A,B).</p><p>• Continuar pelo sulco gengival vestibular do</p><p>primeiro molar, não abrangendo sua papila</p><p>mesial (Figs. 6.22A,B).</p><p>O tecido delgado desta região não nos permite</p><p>trabalhar com retalhos muito curtos. Observamos</p><p>através de nossa experiência que a tentativa de ex</p><p>trair o terceiro molar superior com incisões curtas</p><p>gera dificuldades em visualização e acesso, quase</p><p>sempre evoluindo para uma laceração. Sabe-se que</p><p>uma incisão longa e íntegra repara melhor que uma</p><p>curta e lacerada. Assim, quando o cirurgião prever</p><p>dificuldade de acesso e tensão no retalho, deve optar</p><p>por um retalho com incisão relaxante anterior.</p><p>57</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 6.20</p><p>Fig. 6.21A Fig. 6.21B</p><p>Fig. 6.20 - Se junto ao dente permanecer áreas não incisadas, o sentido da lâmina de bisturi deve ser mudado.</p><p>Figs. 6.21 A,B - Incisão da papila entre o segundo e primeiro molares.</p><p>Passo a passo - retalho com incisão</p><p>relaxante anterior</p><p>A diferença entre este e o retalho em envelope</p><p>encontra-se na parte anterior da incisão. Assim, os</p><p>itens apresentados anteriormente (anestesia isquê-</p><p>mica e execução da parte posterior da incisão) para</p><p>o retalho em envelope, devem ser repetidos com os</p><p>mesmos cuidados.</p><p>Indicação: impactações C.</p><p>Execução da parte anterior da incisão</p><p>• Afastar a mucosa jugal na região de segundo</p><p>molar com um afastador tipo Minessota, tra-</p><p>cionando a mucosa alveolar firmemente.</p><p>• A partir do ângulo mesial do segundo mo</p><p>lar, realizar uma incisão relaxante (Figs. 6.23</p><p>(fM</p><p>A,B). Nas situações onde a gengiva inserida</p><p>desta área tiver qualidade ruim e não permi</p><p>tir a sutura, a papila pode ser envolvida no</p><p>retalho.</p><p>• A incisão relaxante deve ser direcionada</p><p>levemente</p><p>para anterior (para que a base do</p><p>retalho seja maior que seu ápice, não com</p><p>prometendo a vascularização), compreen</p><p>dendo a mucosa ceratinizada e adentrando</p><p>a mucosa alveolar, de 3 a 5 mm (Figs. 6.24</p><p>A-C).</p><p>Descolamento Mucoperiósteo</p><p>Se durante a incisão o contato da lâmina com o</p><p>tecido ósseo foi respeitado em toda a extensão, o re</p><p>talho de espessura total será mais facilmente rebatido.</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>Fig. 6.22A</p><p>Fig. 6.22B</p><p>Figs. 6.22A.B - (A) A incisão intrassulcular continua na vestibular do primeiro molar, sem envolver sua papila mesial. (B) Exposição obtida</p><p>com o retalho em envelope.</p><p>59 u</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 6.23A</p><p>Fig. 6.23B</p><p>Figs. 6.23A.B - (A) A incisão intrassulcular é levada até o ângulo mesial do segundo molar. (B) A partir deste marco anatômico, realiza-se</p><p>a incisão relaxante.</p><p>IfG</p><p>Durante sua execução, o cirurgião deve estar atento se</p><p>está descolandono plano correto,istoé, subperiósteo.</p><p>Seem qualquer momento o periósteonão for liberado,</p><p>poderá ocorrer a formaçãoinadvertida de um retalho</p><p>dividido, dificultando a visualização ao tecido ósseo</p><p>ou ao dente. Será difícil o uso correto de um afastador,</p><p>bem como impossível a realização das etapas subse</p><p>quentes, sem causar traumatismo aos tecidos.</p><p>Descreveremos o descolamento em uma seqüên</p><p>cia lógica, de modo a facilitar a sua realização. Cha</p><p>mamos a atenção para as dificuldades geralmente</p><p>encontradas e como resolvê-las.</p><p>• Selecionar um descolador de Molt com suas</p><p>extremidades afiadas.</p><p>• Iniciar "riscando" toda a linha de incisão</p><p>previamente realizada com o bisturi, com</p><p>a extremidade fina do descolador, com sua</p><p>parte cortante sempre voltada para o tecido</p><p>ósseo. Esta manobra visa confirmar a incisão</p><p>mucoperióstea já realizada e, eventualmente,</p><p>liberar pequenas áreas de periósteo ainda não</p><p>incisadas. Esta etapa pode ser realizada tam</p><p>bém com um sindesmótomo mais delicado</p><p>(Figs. 6.25A,B).</p><p>• Em seguida, descolar inicialmente a papila</p><p>entre o primeiro e segundo molares nos casos</p><p>de retalhos em envelope ou o ângulo mesial</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>da relaxante, quando optar por utilizá-la na</p><p>parte anterior do retalho. Sempre manter a</p><p>ponta cortante do descolador em contato com</p><p>o tecido ósseo, para evitar danos desnecessá</p><p>rios ao periósteo (Fig. 6.26).</p><p>Continuar o descolamento pela cervical do</p><p>primeiro e segundo molares.</p><p>Após esta fase, já é possível certificar-se o</p><p>descolamento está sendo feito de maneira</p><p>subperióstea ou não (Fig. 6.27). Na presença</p><p>de dúvida, recomendamos lavar a área des</p><p>colada com soro fisiológico e aspiração, para</p><p>visualizar o tecido ósseo. Se o plano ósseo não</p><p>for confirmado, o descolamento não poderá</p><p>progredir. Indicamos incisar novamente estas</p><p>áreas, até se obter o retalho que compreenda</p><p>a mucosa e o periósteo.</p><p>O próximo passo é descolar sobre a região</p><p>retromolar ou sobre a tuberosidade da maxila</p><p>(Fig. 6.28). Adiantamos que esta é a região</p><p>onde se encontra maior dificuldade devido</p><p>à mucosa estar firmemente aderida ao capuz</p><p>pericoronário (Fig.6.29). Lembramos que se o</p><p>cirurgião não estiver obtendo descolamento</p><p>satisfatório, é preferível incisar novamente</p><p>as regiões a colocar força excessiva e tensão</p><p>no retalho.</p><p>Fig. 6.24A - Observar o desenho da incisão relaxante: divergente para anterior.</p><p>61 M</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 6.24B</p><p>Fig. 6.24C</p><p>Figs. 6.24B,C - (B) Adentra-se a mucosa alveolar, de 3-5 mm. (C) Exposição obtida com o retalho com incisão anterior relaxante.</p><p>62(S</p><p>,AfasExposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>Fig. 6.25A Fig. 6.25B</p><p>Fig. 6.26</p><p>Figs. 6.25A.B - (A) Um sindesmotomo é utilizado para iniciar o descolamento mucoperiósteo: (B) o sindesmotomo entra no sulco gengival</p><p>para "riscar" a incisão. Este procedimento deve ser feito em toda extensão do retalho.</p><p>Fig. 6.26 - Descolador de Molt iniciando o descolamento pela papila entre o primeiro e segundo molares.</p><p>•</p><p>63</p><p>•</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 6.27 - Observe no detalhe os planos obtidos ao se incisar a região retromolar.O descolamento deve ser feitosempre abaixo do periósteo.</p><p>Obs.: Gostaríamos de chamar atenção para o fato</p><p>de que até o momento o descolamento foi realizado na</p><p>mesma altura, isto é, próximo da região cervical dos</p><p>dentes. A tentativa de descolar uma região muito pro</p><p>fundamente, deixando outra aderida, gera tensão nesta,</p><p>favorecendo o surgimento de lacerações no retalho.</p><p>• Uma vez o retalho rebatido de maneira subpe-</p><p>rióstea na região mais cervical, o cirurgião</p><p>deve continuar descendo em direção apical na</p><p>região vestibular no sentido anteroposterior,</p><p>respeitando sempre a mesma altura, como já</p><p>frisado. Aquantidade de descolamento apical</p><p>depende do grau de impactação do dente.</p><p>Quanto mais apicalmente colocado o terceiro</p><p>molar, mais profundo deve ser o descola</p><p>mento.</p><p>i(\G</p><p>Durante este último estágio, um afastador</p><p>tipo Minessota deve ser colocado para afas</p><p>tar e proteger do retalho criado, permitindo</p><p>a visualização do campo operatório. O</p><p>afastador deve ser seguro pelo cirurgião, de</p><p>maneira delicada com o intuito de afastar e</p><p>não "puxar" o retalho. Um fator importan</p><p>te que deve ser observado durante todo o</p><p>procedimento é o contato do afastador com</p><p>o tecido ósseo, para proteger o periósteo. Já</p><p>observamos cirurgias muito bem executadas</p><p>com pós-operatórios péssimos devido o afas</p><p>tador ter torsido e/ou comprimido o retalho</p><p>durante todo o procedimento (Figs. 6.30A,B).</p><p>Portanto, muita atenção com o manuseio</p><p>correto do retalho.</p><p>Fig. 6.28</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento</p><p>*•</p><p>1\</p><p>ÊÊÊ</p><p>Fig. 6.29</p><p>Fig. 6.28 - O descolamento progride em direção à região retromolar, ou sobre a túber da maxila, quando se tratar de um terceiro molar</p><p>superior.</p><p>Fig. 6.29 - Notar a união do capuz pericoronário com a mucosa (seta). Esta região é a que resulta em maior dificuldade durante o descola</p><p>mento.</p><p>65</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 6.30A Fig. 6.30B</p><p>Figs. 6.30A.B - (A) Finalizado o descolamento, o afastador de Minessota é posicionado para proteger e afastar o retalho. Observar a apli</p><p>cação correta do afastador, que está em contato com o tecido ósseo. (B) Deve-se tomar cuidado para não pressionar ou torcer o retalho</p><p>durante o afastamento (seta).</p><p>66</p><p>Uma vez estudada a radiografia e o retalho afasta</p><p>do adequadamente, o cirurgião deve avaliar a quanti</p><p>dade de osso a ser removido, para permitir a próxima</p><p>etapa, qual seja, a odontosecção ou a remoção de</p><p>todo o dente. A decisão sobre a ostectomia necessária</p><p>depende principalmente do grau de impactação do</p><p>dente e também de outros fatores, como o número</p><p>e a configuração das raízes e angulação do dente.</p><p>Apresentamos neste capítulo a técnica de realização</p><p>da ostectomia, mostrando as diferenças presentes</p><p>entre os terceiros molares inferiores e superiores.</p><p>Ostectomia para Terceiro</p><p>Molar Inferior</p><p>O primeiro fator a ser considerado nesta etapa é o</p><p>instrumental a ser escolhido para realizá-la. A escolha</p><p>pelo uso de cinzel/martelo, caneta de alta rotação</p><p>ou peça de mão depende da escola de formação do</p><p>cirurgião, bem como da experiência profissional. A</p><p>nossa preferência é pela peça de mão reta, de torque</p><p>alto, acopladas a um micromotor em baixa rotação,</p><p>com irrigação conjunta.</p><p>Capítulo 7</p><p>Ostectomia Necessária</p><p>Utilizamos esta técnica em baixa rotação há muito</p><p>tempo, com segurança, rapidez e eficiência. Assim,</p><p>toda seqüência de ostectomia será ilustrada com esta</p><p>técnica. O protocolode remoçãoósseaque será apre</p><p>sentado aplica-se ao uso de instrumentos rotatórios.</p><p>Não vemos problemas em utilizar a alta rotação, se</p><p>a cadeia asséptica for mantida, não utilizando a água</p><p>do equipo odontológico para refrigeração.</p><p>Para realizar a ostectomia nossa broca de prefe</p><p>rência é a carbide nQ 703, sob irrigação abundante com</p><p>solução irrigadora estéril, acoplada a uma peça de</p><p>mão reta. Será necessária a remoção óssea da parte</p><p>oclusal, vestibular e distai da</p><p>coroa do dente, com o</p><p>intuito de expor o seu longo eixo (Figs. 7.1A-D). Ne</p><p>nhum osso da face lingual deve ser removido devido</p><p>à chance de lesão ao nervo lingual, que atravessa</p><p>esta região. A broca deve trabalhar em nível apical,</p><p>de maneira que a junção cemento-esmalte do dente</p><p>seja exposta (Fig. 7.2).</p><p>A ostectomia deve ser iniciada pela região oclu</p><p>sal. Uma vez exposta esta face, a broca seguirá mar</p><p>geando toda face vestibular do dente, de maneira a</p><p>desgastar apenas o tecido ósseo. A superfície dental</p><p>serve de guia para ostectomia. Esta etapa deve ser</p><p>feita com muita atenção, pois se o dente for também</p><p>Fig. 7.1A Fig. 7.1B</p><p>Figs. 7.1A.B - (A) Presença de terceiro molarinferior totalmente intraósseo; (B)ostectomia liberando inicialmente a face oclusal do dente.</p><p>'~ ÍAj</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 7.1C Fig. 7.1D</p><p>Fig. 7.2</p><p>Figs. 7.1C.D - (C) Aostectomia progride com a exposiçãoda face vestibular; (D) finalmente, a broca trabalha na superfície distai do dente,</p><p>liberando-o de sua retenção óssea.</p><p>Fig. 7.2- Ostectomia realizada. Asfaces oclusal, vestibular e distai estão expostas (setas). Observarque o nível apical é até a exposiçãoda</p><p>junção cemento-esmalte (linha pontilhada) ou levemente abaixo dela.</p><p>•</p><p>681aJ68</p><p>Ostectomia Necessária</p><p>desgastado, o cirurgião poderá ter dificuldade de</p><p>diferenciar o tecido ósseo do dental, já que a dentina</p><p>e o osso podem ter coloração semelhante (Figs. 7.3</p><p>A-D).</p><p>Fig. 7.3A</p><p>Fig. 7.3B</p><p>Figs.7.3A.B - (A) Visãoinicial de umterceiromolarinferior submucoso. Asuperfícieoclusaldo dente já estava naturalmenteexposta Obser</p><p>var o nível ósseo vestibulare distai do dente. (B)A broca na 703 inicia a ostectomia pela face vestibular, mantendo sempre um leve contato</p><p>com a superfície dental, que serve de guia.</p><p>3</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 7.3C</p><p>Fig. 7.3D</p><p>Figs. 7.3C.D - (C) Metade da superfície vestibular liberada. Compare o nivel correto apical e lateral de trabalho da broca, com a metade</p><p>vestibular ainda não exposta. (D) Uma vez liberada a face vestibular, a broca segue em direção distai.</p><p>E</p><p>Ostectomia Necessária</p><p>Esta exposição da face vestibular do dente não</p><p>deve desgastar todo o osso presente na região la</p><p>teral da mandíbula. A remoção deve ser feita em</p><p>forma de canaleta, na espessura da broca 703, pre</p><p>servando a estrutura óssea e criando um ponto de</p><p>apoio para a aplicação da alavanca. Esta canaleta</p><p>deve ser estendida até a linha cervical do dente</p><p>(Figs. 7.4A-D).</p><p>Fig. 7.4B</p><p>JU</p><p>pelo cinzel também é fina,</p><p>dificultando a luxação do dente.</p><p>Nossa escolha é novamente pela peça reta com</p><p>broca n2703,acoplada a um motor elétrico com irriga</p><p>ção. Este instrumental garante uma secção uniforme</p><p>e mais espessa, facilitando a luxação do dente, já que</p><p>cria um espaço para onde as partes seccionadas po</p><p>dem ser deslocadas. Durante todo o procedimento,</p><p>deve ser utilizada irrigação com aspiração.</p><p>A extensão vestibulolingual da odontosseccção,</p><p>independentemente da angulação dental, deve englo</p><p>bar dois terços da coroa. Esta medida visa à proteção</p><p>do nervo lingual, já que a broca não se aproximará da</p><p>tábua óssea lingual. A odontossecção é completada</p><p>com a inserção de uma alavanca fina na canaleta</p><p>criada pela broca. A rotação da alavanca causará</p><p>a clivagem do dente, na direção do corte (Figs. 8.1</p><p>A-D). Deixar uma pequena porção da coroa acima da</p><p>margem óssea (cerca de 2 mm) garantirá um ponto</p><p>de apoio para a alavanca, facilitando a luxação (Figs.</p><p>8.2A,B).</p><p>O cirurgião deve estar atento, durante toda a</p><p>odontossecção, no direcionamento vestibulolingual</p><p>da canaleta. Écomum observarmos, principalmente</p><p>nos profissionais menos experimentados, o início</p><p>correto da canaleta na superfície vestibular e, ao</p><p>direcioná-la em direção lingual, terminá-la em uma</p><p>posição mais distai. Desta maneira, permanecerá</p><p>grande parte da coroa ainda na região lingual, difi</p><p>cultando ou impedindo a remoção do dente. Realizar</p><p>novas odontossecções apenas na superfície lingual</p><p>põe o nervo lingual em maior risco, além de ser tec</p><p>nicamente difícil (Figs. 8.3A-C).</p><p>Finalizando esta etapa, o cirurgião deve partir</p><p>para a luxação dental. Se não for obtido sucesso em</p><p>deslocar o dente do alvéolo deve-se optar por novas</p><p>odontossecções à remoção óssea adicional.</p><p>Estes princípios estão fortemente relacionados</p><p>aos terceiros molares inferiores. Os terceiros mola</p><p>res superiores, na maioria das vezes, são removidos</p><p>apenas com a luxação. O osso da túber apresenta</p><p>menor espessura, assim como maior elasticidade, não</p><p>oferecendo grande resistência durante a luxação.</p><p>mí/l</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 8.1 B</p><p>Figs. 8.1A,B - (A) Terceiro molar inferiorapós liberada sua retenção óssea. Pelo estudo radiográfico, a odontossecção já era antecipada.</p><p>Optamos pela utilização da broca n° 703 para realizar esta etapa. (B) Odontossecção realizada apenas em dois terços da coroa, visando à</p><p>proteção do nervo lingual. A espessura da canaleta deve ser, idealmente, da espessura da broca.</p><p>E</p><p>Odontossecçãoe Remoção do Dente</p><p>Fig. 8.2A</p><p>Figs. 8.1CD - (C) A secção do terço final é completada com a inserção de uma alavanca reta na canaleta, o mais apical e lingual possível.</p><p>(D) Após a odontossecção correta e clivagem do dente, parte-se para sua luxação e remoção.</p><p>Fig. 8.2A - Observar a manutenção de pelo menos 2 mm de estrutura dental acima do nível ósseo. Este princípio de odontossecção facilita</p><p>a aplicação da alavanca e luxação da parte radicular.</p><p>79</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 8.2B</p><p>j*®</p><p>^H M ^^**^ _àà 1 V</p><p>K—i\ 1</p><p>A</p><p>Fig. 8.3A</p><p>Fig. 8.3B Fig. 8.3C</p><p>Fig. 8.2B -Alavanca meia-cana deslocando o remanescente radicular para o espaço previamente ocupado pela coroa.</p><p>Figs. 8.3A-C - (A) Observar o direcionamento incorreto, para distai, da canaleta da odontossecção, na superfície lingual. Somente uma</p><p>pequena parte da coroa nesta superfície será clivada. (B) A manutenção da porção coronal na superfície lingual impede o deslocamento do</p><p>dente em direção posterior. (C) Após nova odontossecção, o eixo de saída do dente é liberado.</p><p>Remoção do Dente</p><p>O cirurgião necessitará das alavancas dentais para</p><p>realizar a luxação e a remoção do dente do alvéolo. As</p><p>alavancasmais utilizadas são a reta, a meia-canae o par</p><p>de alavancasCryer ou Seldin.Em cirurgia, as alavancas</p><p>têm a função de luxar e remover o dente. Na remoção</p><p>80</p><p>de terceiro molar, as alavancas não devem ser utiliza</p><p>das com força indiscriminada (Fig. 8.4). Elas devem</p><p>ser aplicadas de maneira a obter a luxação e o deslo</p><p>camento do dente do alvéolo, pois toda impactação foi</p><p>liberada através da ostectomia e odontossecção.</p><p>A alavanca deve ser aplicada perpendicular em</p><p>relação ao dente, no espaço do ligamento periodontal,</p><p>sendo então girada de maneira a deslocar o dente em</p><p>direção ao seu eixo de saída. Após o movimento de</p><p>introdução da alavanca, um espaço será criado. O</p><p>cirurgião deve reposicioná-la o mais apical e lingual/</p><p>palatal possível, para que mantenha sua ação (Figs.</p><p>8.5A,B). Assim, é importante ser entendido que, ao</p><p>utilizar a alavanca, um movimento de introdução</p><p>firme deve ser realizado antes da rotação.</p><p>Fig. 8.4</p><p>Odontossecçãoe Remoção do Dente</p><p>Em algumas situações, para facilitar a aplicação</p><p>da alavanca, um ponto de apoio pode ser criado no</p><p>dente. Utiliza-se para este fim a broca na 703, rea</p><p>lizando um orifício ou sulco na raiz que permita a</p><p>aplicação da alavanca. Este orifício deve ser feito de</p><p>maneira que acima dele exista estrutura dental para</p><p>resistir à força da luxação (Figs. 8.6A-D).</p><p>\</p><p>Fig. 8.5A</p><p>Fig. 8.4 - Remoção de terceiro molar com fratura parcial da túber da maxila. Uma ostectomia correta e luxação gradual do dente, sem apli</p><p>cação de força indiscriminada, poderia evitar ou minimizar este acidente.</p><p>Fig. 8.5A - Ao iniciara luxação, a alavanca encontra-se apenas na parte vestibular. A mesma deve ser inserida perpendicular ao dente.</p><p>sl l/|j</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 8.5B-Aalavanca deve ser pressionada gradativamente em direção palatina para "abraçar" o dente, apresentando maior braço de ala</p><p>vanca para a luxação. Note no detalhe (seta) que a ponta da alavanca já ultrapassa a face palatina do dente.</p><p>Outras vezes, por aplicação excessiva de for</p><p>ça ou direcionamento incorreto da secção dental,</p><p>pode haver fratura da porção radicular abaixo das</p><p>margens ósseas. Nestes casos, uma nova canaleta</p><p>ao redor da raiz deve ser feita, dessa vez com uma</p><p>broca nü 701, nunca desgastando a porção lingual,</p><p>para evitar danos ao nervo lingual. A luxação destes</p><p>remanescentes radiculares deve ser realizada com um</p><p>instrumento delicado como, por exemplo, um cinzel</p><p>(E</p><p>de Oschienbien (Figs.8.7A-D). Uma boa tática para a</p><p>remoção destes fragmentos é desgastar o septo ósseo</p><p>em altura e luxar o remanesceste em direção a este</p><p>espaço criado (Figs. 8.8A-C).</p><p>Em outras situações, principalmente em raízes bul-</p><p>bosas, divergentes ou com dilacerações, novas secções</p><p>radiculares devem ser feitas para criar espaço para a</p><p>sua remoção completa. Estas secções devem ser feitas,</p><p>de preferência, com a broca n-' 701 (Figs. 8.9A,B).</p><p>Odontossecção e Remoção do Dente</p><p>Fig. 8.6A</p><p>Fig. 8.6B</p><p>Figs.8.6A.B - (A) Broca nfi 703 utilizada para realizar um sulco na parte radicular do dente, a fim de facilitar a luxação. (B) Sulco preparado.</p><p>83</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 8.6C</p><p>Fig. 8.6D</p><p>Figs. 8.6C.D- (C)Aalavanca meia-cana é inserida no sulco, deslocando a raiz mesial em direção disto-oclusal. (D)Observar o bom rema</p><p>nescente dental acima do sulco, evitando fratura indesejada.</p><p>vi\E</p><p>Odontossecção e Remoção do Dente</p><p>Fig. 8.7A</p><p>Fig. 8.7B</p><p>Figs. 8.7A.B - (A) Após a clivagem e luxação do dente, houve a permanência da raiz distai no alvéolo. Observar o nível ósseo ao redor</p><p>da raiz. (B) Uma broca de menor calibre, de preferência a n° 701, realiza ostectomia nas faces vestibular, distai e mesial (septo ósseo) do</p><p>remanescente radicular.</p><p>3</p><p>Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 8.7C</p><p>Fig. 8.7D</p><p>Figs. 8.7C.D - (C) Aspecto da canaleta criada. Atentar para a manutenção do nível ósseo lingual. Nenhum osso deve ser removido desta</p><p>face, objetivando-se a proteção do nervo lingual. (D) Um instrumento mais delicado (cinzel Oschienbien) é introduzido na canaleta criada,</p><p>entre a raiz e o osso, para a luxação e remoção da raiz.</p><p>86</p><p>Odontossecção e Remoção do Dente</p><p>Fig. 8.8A Fig. 8.8B</p><p>Fig. 8.8C</p><p>Fig. 8.9A Fig. 8.9B</p><p>Figs. 8.8A-C - Em algumas ocasiões, a remoção do septo ósseo pode ser o bastante para a remoção</p><p>da raiz remanescente.</p><p>Figs. 8.9A.B - (A) Após a odontossecção, houve insucesso na remoção da raiz. Uma nova secção radicular foi realizada, criando espaço</p><p>para sua saída. (B) A secção, clivagem e remoção de parte da raiz foram necessárias para sua remoção. Notar o posicionamento da alavanca</p><p>durante a luxação, perpendicular ao dente.</p><p>3</p><p>Capítulo 9</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>As etapas executadas anteriormente, finalizadas</p><p>com a remoção do dente, geram grandes quantidades</p><p>de debris e deixam a anatomia local alterada. Se o al</p><p>véolo for deixado desta maneira, haverá dificuldade</p><p>de reparo, com grande possibilidade de complicações</p><p>pós-operatórias, como infecção. A toaiete da cavida</p><p>de, como chamamos esta etapa do procedimento, não</p><p>pode ser negligenciada. O debridamento mecânico</p><p>da cavidade, a limagem óssea e a irrigação copiosa</p><p>com aspiração preparam o alvéolo para receber a</p><p>sutura.</p><p>A sutura, por sua vez, tem a função de recolo</p><p>car o retalho em sua posição original. Se o dente se</p><p>encontrava submucoso e o retalho não foi dema</p><p>siadamente traumatizado, as margens da sutura se</p><p>rão prontamente aproximadas, levando a um reparo</p><p>por primeira intenção. Quando o dente estiver total</p><p>ou parcialmente erupcionado, a sutura deve reapro-</p><p>ximar o tecido descolado da sua posição original,</p><p>reparando a ferida cirúrgica por segunda intenção.</p><p>Em ambos os casos, quando bem colocadas, as sutu-</p><p>ras favorecem a adesão do periósteo ao tecido ósseo,</p><p>manutenção do coágulo e proteção do alvéolo.</p><p>Toaiete da Cavidade</p><p>Este preparo da cavidade compreende três etapas</p><p>distintas: curetagem e remoção do capuz pericoro</p><p>nário remanescente, limagem das margens ósseas e</p><p>irrigação final com aspiração. Dessa maneira, não há</p><p>necessidade de executar a toaiete da cavidade etapa</p><p>quando o dente foi retirado por inteiro, sem remoção</p><p>óssea e evidência de capuz coronário remanescente.</p><p>Curetar e limar a ferida cirúrgica sem necessidade só</p><p>resulta em traumatismos adicionais.</p><p>Curetagem do alvéoio e remoção</p><p>do capuz pericoronário</p><p>A curetagem deve ser realizada com uma cureta</p><p>de Lucas. Pedaços de dente que estejam no alvéolo</p><p>devem ser removidos. Nenhum esforço deve ser feito</p><p>para curetar a porção radicular do alvéolo (a menos</p><p>que haja lesão evidente), uma vez que o ligamento</p><p>periodontal contribui para o reparo.</p><p>A parte distai do segundo molar também deve</p><p>ser inspecionada, já que esta região pode abrigar</p><p>resquícios do capuz pericoronário (Fig. 9.1).A manu</p><p>tenção deste capuz pode, como mostram os estudos</p><p>apresentados no capítulo 1, levar ao desenvolvimento</p><p>de cistos e tumores. Deve-se inspecionar a mucosa e o</p><p>interior da loja óssea (na região que abrigava a coroa)</p><p>e qualquer resto do capuz pericoronário presente</p><p>deveser removido (Figs. 9.2Ã-C).</p><p>Uma boa maneira de pesquisar a permanência ou</p><p>não do capuz é colocar o aspirador dentro do alvé</p><p>olo, próximo à margem gengival. Se ainda houver</p><p>restos, eles serão parcialmente aspirados, podendo</p><p>o cirurgião identificar sua localização. Utiliza-se</p><p>pinça hemostática do tipo Haelsted (mosquito)</p><p>ou pinça Kelly para apreender e remover o capuz</p><p>pericoronário restante.</p><p>Limagem das margens ósseas</p><p>A realização da canaleta óssea para expor o</p><p>dente nunca é realizada de maneira regular. O</p><p>apoio da alavanca no tecido ósseo também deforma</p><p>suas margens. O uso destes instrumentos resulta</p><p>em alterações da anatomia local, com formação de</p><p>389</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 9.1</p><p>Fig. 9.2A</p><p>Fig. 9.1 - Cureta de Lucas removendo o capuz pericoronário presente na distai do segundo molar.</p><p>Fig. 9.2A- Presença de capuz pericoronário na região distai da loja óssea (seta).</p><p>90</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.2B</p><p>Figs. 9.2B.C - (B) Após a remoção do capuz pericoronário, pode-se visualizar a parede óssea distai (seta). (C) Capuz pericoronário remo</p><p>vido.</p><p>3</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>espículas ósseas. Estas espículas perdem irrigação</p><p>e necrosam, podendo abrigar bactérias e levar ao</p><p>surgimento de abscessos tardios (Fig. 9.3). Por isso,</p><p>a limagem deve ser executada em todas as áreas</p><p>ósseas que entraram em contato com as brocas e</p><p>alavancas.</p><p>Para a realização desta etapa, utiliza-se lima</p><p>óssea, sempre sob irrigação abundante e aspiração.</p><p>A lima nunca deve trabalhar em movimentos de</p><p>vaivém, mas, sim, em vários movimentos de tração.</p><p>O cirurgião deve, após realizar a limagem, fazer</p><p>uma inspeção visual e verificar a uniformidade das</p><p>margens ósseas. Regiões com qualquer evidência de</p><p>Fig. 9.3</p><p>Fig. 9.4A Fig. 9.4B</p><p>irregularidade devem ser novamente limadas (Figs.</p><p>9.4A-C). Nos terceiros molares superiores, não rea</p><p>lizamos a limagem das margens ósseas.</p><p>Irrigação e aspiração final</p><p>Mesmo irrigando nos passos anteriores, realizamos</p><p>uma irrigação final com pelo menos 20 mL de solução</p><p>irrigadora. O cirurgião deve concentrar-se inicialmente</p><p>em remover debris sob a base do retalho, irrigando e</p><p>aspirando delicadamente (Fig. 9.5). Lavamos a base</p><p>do retalho novamente e dentro do alvéolo, sempre</p><p>Fig. 9.4C</p><p>Fig.9.3 - O uso de brocas e alavancas gera o surgimentode pequenas espículas ósseas, algumas delas com tamanho reduzido, que esca</p><p>pam à visão, que permanecem aderidas às paredes. Essas espículas ficam sem nutrição sangüínea e podem servir de nicho para coloniza</p><p>ção bacteriana, favorecendo o aparecimento de abscessos tardios (setas).</p><p>Figs.9.4A-C - (A) Finalizada a curetagem, o foco passa a ser a remoçãodas irregularidades ósseas decorrentes da instrumentação (setas).</p><p>(B) Alimagem das margens ósseas deve ser realizada em todas as áreas onde houve contato com a broca e a alavanca. (C) Observar a</p><p>uniformidade das margens ósseas após a limagem.</p><p>te</p><p>Fig. 9.5- Presença de debris na base do retalho, gerados durante a</p><p>instrumentação (setas). Para evitar complicações pós-operatórias,</p><p>estes resíduos devem ser delicadamente removidos com irrigação</p><p>e aspiração.</p><p>observando se há refluxo de debris. Além disso, os pro</p><p>cedimentos cirúrgicos intrabucais são potencialmente</p><p>contaminados, devendo o cirurgião admitir que houve</p><p>inoculação bacteriana durante toda a cirurgia. Uma</p><p>irrigação final reduz o número de bactérias na ferida,</p><p>proporcionando menor chance de desenvolvimento</p><p>de infecção pós-operatória.</p><p>Suturas</p><p>Vale a pena revisar alguns princípios básicos e ma</p><p>teriais de sutura antes de discutirmos sua colocação nos</p><p>diferentes tipos de retalho para terceiros molares.</p><p>Fig. 9.6A</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>A maneira correta de empunhar o porta-</p><p>-agulha resulta em maior controle do proce</p><p>dimento; este deve ser apreendido através de</p><p>suas argolas, com os dedos anular e polegar,</p><p>enquanto o indicador é utilizado como um</p><p>estabilizador, colocando-o na mesma direção</p><p>do longo eixo do instrumento (Figs. 9.6A,B).</p><p>Os fios de sutura devem ter espessura 4-0 ou</p><p>5-0.A agulha deve ser de Vi ou % círculo com</p><p>ponta atraumática. Preferimos utilizar fio de</p><p>seda ou de poliglactina 910.</p><p>O porta-agulha deve segurar a agulha na sua</p><p>metade, ao final da extremidade de sua ponta</p><p>ativa (Fig. 9.7). Dependendo da localização</p><p>da sutura, a agulha pode ser posicionada no</p><p>porta-agulha de diversas maneiras (Figs. 9.8</p><p>A-C).</p><p>A agulha deve entrar perpendicular ao tecido</p><p>e ser girada de acordo com a sua curvatura.</p><p>Deve-se passar a agulha sempre do retalho</p><p>móvel para o tecido fixo, a uma distância de</p><p>3 mm da margem do retalho, se for utilizado</p><p>um fio 5-0. No uso de um 4-0, esta distância</p><p>deve ser de 5 mm (Fig. 9.9). Quando neces</p><p>sário, o retalho pode ser estabilizado por uma</p><p>pinça Adson.</p><p>Para fios 4-0, os pontos devem distar 5 mm</p><p>entre eles. Para fios 5-0, esta distância é 3 mm</p><p>(Fig. 9.10).</p><p>O nó deve ser apertado o suficiente para apro</p><p>ximar as margens da incisão; qualquer evi</p><p>dência de isquemia do retalho resultante da</p><p>sutura poderá gerar necrose e deiscência.</p><p>Coloca-se o nó lateral à linha de incisão</p><p>para não causar pressão adicional sobre a</p><p>mesma; para tal, deve-se, enquanto estiver</p><p>apertando o nó, fazê-lo paralelo à linha de</p><p>incisão.</p><p>Fig. 9.6B</p><p>Figs. 9.6A.B - Maneira correta de empunhar o porta-agulha. Os dedos polegar e</p><p>anular são colocados na argola do porta-agulha, enquanto</p><p>o dedo indicador é posicionado em seu longo eixo.</p><p>93</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 9.7</p><p>Fig. 9.8A Fig. 9.8B</p><p>Fig. 9.8C</p><p>Fig. 9.7 - Porta-agulha apreendendo a agulha na extremidade de seu mordente. Note que a apreensão é dada na metade da agulha. Ideal</p><p>mente, não deve haver espaço entre a agulha apreendida e o final do mordente.</p><p>Figs. 9.8A-C - Para facilitar a sutura, a agulha pode ser apreendida de diversas maneiras.</p><p>94</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.9</p><p>Fig. 9.10</p><p>Fig. 9.9 -Agulha passada da parte móvel do retalho para a fixa (gengiva inserida). Utilizando-se um fio 4-0, a agulha deve ser passada a</p><p>uma distância de 5 mm da margem da incisão.</p><p>Fig. 9.10 - Uma distância de 5 mm entre pontos deve ser observada quando se utilizar um fio 4-0. Quando a opção for por fio 5-0, esta</p><p>distância passa a ser 3 mm.</p><p>95 w</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>• Os fios reabsorvíveis e que não serão removi</p><p>dos devem ser cortados rentes ao nó. Quando</p><p>o fio utilizado necessitar de remoção deve ser</p><p>cortado 3 mm acima do nó.</p><p>Passo a passo: Sutura do retalho</p><p>em envelope</p><p>V Ponto - O primeiro ponto a ser realizado deve</p><p>ser na papila distai do segundo molar, objetivando</p><p>reposicionar o retalho corretamente no sentido an-</p><p>teroposterior.</p><p>Passar a agulha pela parte vestibular do re</p><p>talho (Fig. 9.11).</p><p>Apreender a agulha e puxar o fio, deixando</p><p>uma pequena parte na vertibular, para rea</p><p>lizar o nó.</p><p>Passar a agulha para a região lingual do reta</p><p>lho, no sentido vestibulolingual, de maneira</p><p>que fique o mais próximo possível (vertical</p><p>e horizontalmente) por onde a agulha foi</p><p>introduzida na parte vestibular (Fig. 9.12).</p><p>Chamamos a atenção que durante esta pas</p><p>sagem, não raramente, o porta-agulha toca</p><p>Fig. 9.11 -Agulha passada na vestibular da papila distai do segundo molar. Esta região abrigará o primeiro ponto.</p><p>96(j\í %</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.12- Em seguida, o tecido lingual da papila distai dosegundomolar deve ser transpassado,o maispróximo possível, nosentido vertical</p><p>e anteroposterior, da penetração vestibular da agulha.</p><p>no segundo molar, dificultando ou impos</p><p>sibilitando a perfuração do retalho lingual.</p><p>Diante desta dificuldade, a agulha deve ser</p><p>reposicionada no porta-agulha.</p><p>Girar a extremidade longa do fio (que contém</p><p>a agulha) duas vezes em volta do porta-agulha,</p><p>no sentido horário e aprisionar a outra extremi</p><p>dade deixada no lado vestibular (Fig. 9.13).</p><p>Apertar para atar o nó, de maneira paralela</p><p>à linha de incisão, para que o mesmo fique</p><p>lateral a ela. Com isso estará terminado o</p><p>primeiro nó, chamado nó duplo.</p><p>Girar a extremidade longa do fio ao redor do</p><p>porta-agulha uma só vez (em sentido horário</p><p>ou anti-horário). Apreender a outra extremi</p><p>dade com o porta-agulha e apertar novamente</p><p>o nó. Com esta manobra terminamos o segun</p><p>do nó (Figs. 9.14A,B).</p><p>• Realizar mais um nó, executando-o da mesma</p><p>maneira que o anterior. Dessa forma, termina</p><p>mos o nó do cirurgião (Figs. 9.15A,B).</p><p>Em algumas situações, ao terminarmos este</p><p>ponto, o retalho pode subir e ficar sobre o segundo</p><p>molar. Nestes casos, retiramos este ponto e solucio</p><p>namos este problema refazendo o nó, introduzindo</p><p>a agulha na parte lingual do retalho, em uma altura</p><p>mais apical do que a introdução da agulha do lado</p><p>vestibular (Figs. 9.16A,B).</p><p>2Q Ponto - Fechamento da parte posterior do re</p><p>talho. São necessários mais dois pontos para fechar</p><p>3</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 9.13</p><p>Fig. 9.14A Fig. 9.14B</p><p>Fig. 9.13 - O fio dá duas voltas no porta-agulha, para formar o nó duplo.</p><p>Figs. 9.14A.B - (A) O fio dá apenas uma volta no porta-agulha. (B) Após apertado, o nó simples é finalizado.</p><p>esta parte da incisão nos terceiros molares inferiores</p><p>e superiores. O nó do cirurgião deve ser realizado da</p><p>mesma maneira.</p><p>3e Ponto - Sutura da papila mesial do segundo</p><p>molar</p><p>• Passar a agulha na parte vestibular da papila</p><p>interdental (Fig. 9.17).</p><p>• Apreender a agulha e puxar o fio, deixando</p><p>uma pequena parte na vertibular para realizar</p><p>o nó.</p><p>• Passar a agulha para o lado lingual, cruzando a</p><p>área interproximal abaixo do ponto de contato</p><p>dos dentes, sem apreender tecido (Fig. 9.18).</p><p>• Recolher novamente a agulha e passá-la no</p><p>lado lingual da papila, em sentido linguo-</p><p>98</p><p>vestibular, direcionando a agulha para re</p><p>tornar ao lado vestibular abaixo do ponto de</p><p>contato (Figs. 9.19A,B).</p><p>• O nó do cirurgião, realizar como descrito</p><p>anteriormente (Figs. 9.20A,B).</p><p>Passo a passo: Sutura do</p><p>retalho com incisão anterior</p><p>relaxante</p><p>Ia Ponto - O primeiro ponto deve ser realizado</p><p>na parte mais coronal da incisão relaxante.</p><p>• Passar a agulha primeiramente na parte mó</p><p>vel do retalho (Figs. 9.21A,B).</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.15A</p><p>J~ * ~?l '</p><p>**rJ ^ &*ã ^ \</p><p>. 1</p><p>Fig. 9.15B</p><p>Figs. 9.15A.B - (A) Após a realização de mais um nó simples, o nó docirurgião é finalizado. Quando se utilizar um fio não absorvível (como</p><p>a seda), o fio deve ser cortado cerca de 3 mm acima do nó. (B) Primeiroponto completado.</p><p>99</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 9.16A Fig. 9.16B</p><p>Fig. 9.17 Fig. 9.18</p><p>Fig. 9.19A Fig. 9.19B</p><p>Figs.9.16A.B - Maneira corretade suturar quando o tecido mole tende a recobrir o segundo molar. Vista lingual: (A) Aagulha passa para o</p><p>lado lingual (L) em uma posiçãomais apical, quando comparadocom o ladovestibular (V). (B)Aagulha é passada novamente na superfície</p><p>lingual, no sentido linguovestibular, abaixo de onde a agulha foi passada. A agulha retorna à superfície vestibular para atar o ponto, sem</p><p>perfurar novamente esta superfície.</p><p>Fig.9.17 - O ponto na papila mesialdo segundo molaré iniciado pela passagem da agulha no lado vestibularda papila.</p><p>Fig. 9.18 - Aagulha é passada para o lado lingual, abaixo do ponto de contato, sem apreender tecido.</p><p>Figs.9.19A.B- (A) Gira-seo sentidoda agulha,passando-a no lado lingual da papila. (B)Aagulha é passada para o ladovestibular, abaixo</p><p>do ponto de contato, sem apreender tecido.</p><p>100</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.20A Fig. 9.20B</p><p>Figs. 9.20A.B - (A) Ponto finalizado na papila mesial do segundo molar. (B) Sutura finalizada. Mais dois pontos foram suficientes para fechar</p><p>a parte posterior da incisão.</p><p>• Apreender a agulha e puxar o fio, deixando</p><p>uma pequena quantidade na parte móvel para</p><p>realizar o nó.</p><p>• Passar a agulha do lado fixo da incisão (gen</p><p>giva inserida) (Figs. 9.22A,B).</p><p>• Realizar o nó do cirurgião, apertando as</p><p>laçadas como descrito anteriormente (Figs.</p><p>9.23A-C).</p><p>2Q Ponto - Sutura da papila distai do segundo</p><p>molar (idem retalho em envelope) (Figs. 9.24A-C).</p><p>3a Ponto - Sutura da parte posterior do retalho</p><p>(idem retalho em envelope).</p><p>4Q Ponto - Sutura do restante da incisão rela</p><p>xante. Geralmente, são necessários mais dois pontos</p><p>para o fechamento completo. A maneira de fazê-lo é</p><p>igual ao descrito no 1Q passo deste item (Fig. 9.25).Se</p><p>ao realizarmos o primeiro ponto na incisão relaxante</p><p>ficarmos inseguros quanto à sua estabilidade, este</p><p>ponto deixa de ser o 4° e passa a ser o 2- pontos, na</p><p>técnica agora descrita.</p><p>Como princípio de cirurgia, todo retalho deve ser</p><p>reposicionado sobre osso sadio. Nas cirurgias de ter</p><p>ceiro molar, os tecidos moles são reposicionados sobre</p><p>um defeito ósseo, criado pela ostectomia e remoção do</p><p>dente. Esta situação, inerente à técnica cirúrgica, faz</p><p>com que as suturas apresentem, com grande freqüên</p><p>cia, algum grau de deiscência no pós-operatório.</p><p>ioi LJ</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 9.21A</p><p>Fig. 9.21B</p><p>Figs. 9.21 A.B - O primeiro ponto para fechar o retalho com incisão anterior relaxante é na parte mais coronal da incisão relaxante. A agulha</p><p>deve passar primeiramente na parte móvel do retalho.</p><p>[aJ 102</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.22A</p><p>Fig. 9.22B</p><p>Figs. 9.22A.B - (A) Em seguida, a agulha é passada para o lado fixo da incisão (gengiva inserida). (B) Observar a passagem do fio de sutura</p><p>pelas duas extremidades da incisão.</p><p>103</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado</p><p>desde a exposição</p><p>do dente, passando pela ostectomia, odontosecção e</p><p>remoção do dente e sutura. Destacamos ainda, em</p><p>capítulosespecíficos, detalhescirúrgicos diferenciais</p><p>sobre as diversas impactações. Ainda abordamos as</p><p>germectomias e as coronectomias.</p><p>Gostaria de dizer algumas palavras sobre o Dr</p><p>Luiz Fernando Gil, o outro autor desta obra. Ele</p><p>foi incansável para podermos chegar ao final. Con</p><p>seguiu colocar no papel, por meio de fotografias,</p><p>desenhos e da sua maneira clara e fácil de escrever</p><p>o pensamento e a filosofia do nosso grupo de tra</p><p>balho. Documentou os capítulos com fotografias</p><p>belíssimas, mantendo um padrão inacreditável.</p><p>Meu sobrinho e amigo, obrigado! Sem você esse</p><p>livro nem teria iniciado.</p><p>Muitos contribuíram para que este sonho se con</p><p>cretizasse, e por isso temosque agradecer. Obrigado</p><p>aos amigos e professores Charles Marin, Rodrigo</p><p>Granato, Antônio Miguel Domingues Gil, Jonathas</p><p>Daniel Paggi Claus e Eliane Fossati Gonçalves. Em</p><p>especial agradecemos aos residentes Danielle Sales</p><p>Marques da Cruz e Victor Lousan do Nascimento</p><p>Poubel pela contribuição na realização dos casos.</p><p>Aos pacientes que permitiram que suas cirurgias</p><p>fossem fotografadas de maneira exaustiva, o nosso</p><p>agradecimento.</p><p>Estamos certos que este livro será útil tanto para</p><p>estudantes de Odontologia e Cirurgiões Dentistas,</p><p>como também para especialistas em Cirurgia e</p><p>Traumatologia Bucomaxilofacial. Quem fizer uso</p><p>dele, será auxiliado na remoção dos terceiros mola</p><p>res, assim como encontrará informações colocadas</p><p>de maneira didática, para o ensino deste tipo de</p><p>cirurgia.</p><p>Então, desfrutem deste livro, leiam-no com aten</p><p>ção, estudem e pratiquem.</p><p>hU</p><p>Capítulo 1</p><p>Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?.</p><p>Capítulo 2</p><p>Exames Pré-operatórios</p><p>Capítulo 3</p><p>Medicação Pré-operatória.</p><p>Capítulo 4</p><p>Como Prever a Dificuldade na Remoção do Terceiro Molar</p><p>Capítulo 5</p><p>Instrumental e Seqüência Cirúrgica</p><p>Capítulo 6</p><p>Exposição Ideal: Incisões, Retalhos, Descolamento, Afastamento.</p><p>Capítulo 7</p><p>Ostectomia Necessária</p><p>Suimano</p><p>13</p><p>21</p><p>27</p><p>35</p><p>47</p><p>67</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Capítulo 8</p><p>Odontossecção e Remoção do Dente 77</p><p>Capítulo 9 !</p><p>Toalete da Cavidade e Sutura 89</p><p>Capítulo 10</p><p>Recomendações Pós-operatórias 107</p><p>Capítulo 11</p><p>Terceiro Molar Mesioangular 111</p><p>Capítulo 12</p><p>Terceiro Molar Horizontal 123</p><p>Capítulo 13</p><p>Terceiro Molar Vertical 133</p><p>Capítulo 14</p><p>Terceiro Molar Distoangulado 143</p><p>Capítulo 15</p><p>Terceiro Molar Superior 155</p><p>Capítulo 16</p><p>Germectomia 165</p><p>Capítulo 17</p><p>Coronectomia 173</p><p>Capítulo 1</p><p>Terceiro Molar Assintomático:</p><p>Por que Remover?</p><p>As indicações absolutas para a remoção de um</p><p>terceiro molar incluso ou impactado estão muito bem</p><p>detalhadas em diversos livros de cirurgia. E grande a</p><p>demanda de pacientes jovens no consultório, com a</p><p>presença assintomática (que não produziu nem está</p><p>produzindo doença) destes dentes, perguntando:</p><p>este dente não está me incomodando - devo ou não</p><p>extrair? Quais os problemas que podem me acontecer</p><p>se eles permanecerem aí?</p><p>O cirurgião-dentista (CD), ao examinar uma</p><p>radiografia, pergunta-se: devo indicar a cirurgia</p><p>de um dente assintomático, com todo o potencial</p><p>de complicação pós-operatória? É correto esperar</p><p>o surgimento de uma doença, piorando a saúde do</p><p>paciente, para indicar a cirurgia? Irá aparecer uma</p><p>doença se este dente for mantido na boca?</p><p>Este é um assunto muito controverso na lite</p><p>ratura. Com este capítulo temos o objetivo de dar</p><p>Fig. 1.1A</p><p>subsídios, baseados na literatura e em nossa expe</p><p>riência, para a tomada destas decisões, discutindo as</p><p>principais complicações advindas da manutenção de</p><p>um terceiro molar assintomático.</p><p>Cárie Dentária</p><p>A cárie é uma doença multifatorial dependente</p><p>da presença da placa cariogênica, hábitos de higiene e</p><p>dieta. Os terceiros molares, por sua posição na arcada</p><p>e diferentes graus de impactações, tornam-se nichos</p><p>de acúmulo de placa bacteriana, dificultando ou</p><p>até mesmo impossibilitando a higienização correta,</p><p>contribuindo para o desenvolvimento da cárie den</p><p>tária. A cárie pode aparecer na superfície oclusal do</p><p>terceiro molar e/ou na face distai do segundo molar</p><p>(Figs. l.lAeB).</p><p>Fig. 1.1B</p><p>Figs. 1.1A,B - (A) Radiografia panorâmica. Observar a presença de cárie oclusal no dente 48 e distai no 47. (B) Visão clínica mostrando a</p><p>cavitação no dente 48.</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Em relação à presença de cáries oclusais, Shugars</p><p>et ai. (2004) avaliaram terceiros molares assintomáti</p><p>cos em 303 pacientes, concluindo que 39% deles com</p><p>mais de 25 anos de idade apresentavam pelo menos</p><p>um terceiro molar cariado. Outro trabalho conduzido</p><p>por Shugars et ai. (2005), em pacientes com média de</p><p>idade de 26,6 anos, comparou a experiência de cárie</p><p>oclusal em terceiros molares assintomáticos no início</p><p>e final do estudo (média 2,9 anos), contabilizando um</p><p>aumento de 4%entre estes períodos. Inicialmente, 43%</p><p>dos pacientes mais velhos (mais de 25anos) apresenta</p><p>vam pelo menos um terceiro molar com cárie oclusal,</p><p>contra 9% dos mais jovens. De maneira semelhante,</p><p>Ahmad et ai. (2008) avaliaram a presença de cárie oclu</p><p>sal em terceirosmolares assintomáticos, em pacientes</p><p>com uma média de idade de 20,5anos. A experiência</p><p>inicial de ausência de cárie evoluiu para 27%no último</p><p>controle (média de acompanhamento de 5,1 anos).</p><p>Estes estudos científicos apresentados mostram</p><p>maior prevalência de cárie oclusal em terceiros mo</p><p>lares nos grupos etários mais avançados, bem como</p><p>o aumento da incidência nos grupos mais jovens ao</p><p>longo do tempo. A remoção precoce destes dentes</p><p>evita procedimentos restauradores e/ou endodôn-</p><p>ticos complicados, com redução de tempo, custos e</p><p>complicações para o paciente.</p><p>A manutenção de um terceiro molar assinto</p><p>mático pode também contribuir para o surgimento</p><p>de cáries distais nos segundos molares. Este tipo de</p><p>cárie é bastante específico, tendo incidência baixa,</p><p>não despertando muito interesse por parte dos pro</p><p>fissionais.</p><p>Alguns estudos objetivam predizer qual tipo de</p><p>impactação torna o surgimento destas cáries mais</p><p>suscetível. McArdle & Renton (2005) avaliaram</p><p>100 pacientes que tiveram seus terceiros molares</p><p>removidos devido à presença de cárie na face distai</p><p>do segundo molar. Dos 122 dentes extraídos, todos</p><p>estavam parcialmente erupcionados e 119 estavam</p><p>impactados na junção cemento-esmalte (JCE) do</p><p>segundo molar ou muito próximos a ela. Os autores</p><p>observaram que 82% dos dentes removidos eram</p><p>mesioangulares com angulação entre 40 e 80° com</p><p>o plano oclusal mandibular, concluindo que a cárie</p><p>distai do segundo molar não se desenvolveria na</p><p>ausência do terceiro molar.</p><p>Õzeç et ai. (2009) avaliaram a presença de cáries</p><p>distais em segundos molares, relacionando com ida</p><p>de, angulação do terceiro molar e sua proximidade</p><p>com a JCE do segundo molar. Foram estudados 585</p><p>terceiros molares parcialmente erupcionados, em</p><p>pacientes com média de idade de 25,2 anos, sendo</p><p>observada cárie distai em segundo molar em 20%dos</p><p>casos. Os autores encontraram maior incidência, esta</p><p>tisticamente significativa, em terceiros molares com</p><p>angulações entre 30-90°, em contato com a JCE do</p><p>segundo molar e em pacientes com maior idade.</p><p>De maneira semelhante, Chang et ai. (2009)com</p><p>pararam grupos de pacientes com ou sem cárie na</p><p>distai do segundo molar, avaliando a idade, angula</p><p>ção do terceiro molar, sua classificaçãoPell-Gregory</p><p>em relação ao nível oclusal do segundo molar e dis</p><p>tâncias entre a JCE do segundo e terceiros molares.</p><p>A proporção de terceiros molares com angulação de</p><p>41-80°, Pell-Gregory A, distâncias entre JCE de 7-9</p><p>mm e em pacientes com mais idade (média 33,8 anos)</p><p>foi significativamente maior no grupo com cárie do</p><p>que no grupo sem cárie.</p><p>A literatura nos mostra que este tipo de cárie</p><p>também é mais prevalente em indivíduos com idade</p><p>superior a 25 anos. O tratamento de cáries distais em</p><p>segundos molares pode exigir,além da extração do ter</p><p>ceiro molar, procedimentos restauradores, endodônti-</p><p>cos, periodontais ou até mesmo a extraçãodo segundo</p><p>molar,onerando e piorando a saúde do paciente.</p><p>Concluímos, a</p><p>- Passoa Passo</p><p>Fig. 9.23A</p><p>Fig. 9.23B</p><p>Fig. 9.23C</p><p>Figs. 9.23A-C - (A) Nó duplo e (B) nó simples sendo realizados. (C) Após mais um ponto simples, o nó do cirurgião é finalizado. O posicio</p><p>namento anteroposterior do retalho está garantido.</p><p>104</p><p>Toaiete da Cavidade e Sutura</p><p>Fig. 9.24A</p><p>Fig. 9.24B Fig. 9.24C</p><p>Figs. 9.24A-C - Agulha sendo passada na região da túber da maxila para fechar a parte posterior da incisão. Devido à pequena faixa de</p><p>mucosa ceratinizada na região, apenas um ponto será necessário.</p><p>105</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 9.25 - Sutura finalizada. O fechamento completoda incisão relaxante foi obtidocom a realização de dois pontos.</p><p>!i\! m</p><p>Capítulo 10</p><p>Recomendações Pós-operatórias</p><p>Boa parte do sucesso de um procedimento</p><p>cirúrgico depende da colaboração do paciente no</p><p>período pós-operatório. Esta colaboração passa pela</p><p>explicação minuciosa, por parte do cirurgião, e do</p><p>entendimento do paciente em como proceder após</p><p>a cirurgia. Os profissionais que negligenciam esta</p><p>etapa têm maior chance de terem complicações no</p><p>pós-operatório.</p><p>As recomendações pós-operatórias objetivam o</p><p>conforto do paciente frente às reações normais do or</p><p>ganismo após o traumatismo cirúrgico, tais como dor</p><p>e edema. Sendo impossível evitar o surgimento de</p><p>tais eventos, o profissional deve lançar mão de me</p><p>didas locais e sistêmicas para colocá-los em um pa</p><p>tamar tolerável para o paciente.</p><p>O cirurgião também deve expor de maneira clara</p><p>e concisa o que o paciente deve esperar no período</p><p>pós-operatório. Em nossa prática diária, temos por</p><p>hábito explicar exaustivamente os eventos possíveis</p><p>em um pós-operatório, tais como sangramento e</p><p>trismo. Esse cuidado evita que o paciente tenha um</p><p>retorno abreviado ao consultório, preocupado com</p><p>algo esperado em um pós-operatório normal. Devido</p><p>à grande importância que damos a esta etapa, colo</p><p>camos aqui a nossa conduta.</p><p>O que o Paciente deve</p><p>Esperar?</p><p>Dor</p><p>Esta deve ser leve e controlável com medicamen</p><p>tos analgésicos e anti-inflamatórios. O paciente deve</p><p>ser informado de que a dor pode persistir de maneira</p><p>mais intensa por até 2 dias após o procedimento;</p><p>se não puder ser controlada com o medicamento</p><p>prescrito ou persistir por muitos dias, uma consulta</p><p>deve ser agendada.</p><p>Edema</p><p>Muitas cirurgias de terceiro molar resultam em</p><p>edema perceptível para o paciente e para as pes que</p><p>com ele convivem. Assim, é necessário que o paciente</p><p>reconheça o edema como um processo normal. É</p><p>importante ressaltar que o mesmo apresenta seu</p><p>ponto máximo geralmente nos 2 dias subsequentes à</p><p>cirurgia, estando em geral resolvido em uma semana.</p><p>Um aumento do edema ou sua não resolução neste</p><p>prazo pode indicar algum outro problema decorrente</p><p>do procedimento, tal como infecção.</p><p>Sangramento</p><p>O paciente deve ser alertado que ocorrerá san</p><p>gramento leve da área operada, principalmente no</p><p>primeiro dia. Este sangramento traduz-se como uma</p><p>saliva sanguinolenta, visível para o paciente quando</p><p>realiza sua higiene bucal e, algumas vezes, pode</p><p>aparecer no travesseiro durante a noite. O cirurgião</p><p>deve alertar também que se houver sangramento</p><p>abundante, vermelho-vivo e por tempo prolongado,</p><p>o paciente deve contatá-lo para avaliação.</p><p>Equimose</p><p>Nada mais é que o acúmulo de sangue nos tecidos</p><p>subcutâneos, em geral resultante do afastamento do</p><p>retalho. E mais comum nas pessoas idosas devido</p><p>à maior fragilidade capilar e diminuição do tônus</p><p>tecidual. O paciente deve ser alertado que a equi</p><p>mose poderá ocorrer principalmente nas regiões</p><p>submandibular e lateral ao corpo da mandíbula, não</p><p>trazendo riscos ao mesmo. E esperado que a mesma</p><p>regrida em poucos dias, havendo mudança de cor</p><p>durante este processo.</p><p>ioS/)i</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Trismo</p><p>Eesperado que o paciente apresente limitação de</p><p>abertura bucal, de leve a moderada, principalmente</p><p>após a extração de um terceiro molar inferior. O</p><p>procedimento cirúrgico resulta em um processo in-</p><p>flamatório que envolve os músculos da mastigação,</p><p>prejudicando parcialmente suas funções. Em geral,</p><p>o trismo resolve-se em uma semana, não impedindo</p><p>a alimentação do paciente.</p><p>O que Recomendar ao</p><p>Paciente?</p><p>Medidas de ação local</p><p>Dieta</p><p>Recomendamos dieta líquida ou pastosa por 7</p><p>dias e, para maior conforto do paciente, gelada nos</p><p>2 primeiros dias. O paciente deve ser encorajado a se</p><p>alimentar bem e ingerir muito líquido, para se manter</p><p>bem hidratado.</p><p>São considerados alimentos pastosos: arroz,</p><p>feijão, massas, verduras cozidas (p. ex. cenoura),</p><p>frutas pastosas (p. ex. banana e mamão), peixe, carne</p><p>moída, entre outros. A ingestão precoce de alimentos</p><p>de maior consistência, como granola, pães e frutas</p><p>consistentas, bolachas, verduras cruas (p. ex. cenou</p><p>ra), frango, carne em forma de bife, deve ser evitada</p><p>na primeira semana. Estes alimentos causam maior</p><p>desconforto e dor durante a mastigação, bem como</p><p>possível deslocamento do retalho, com destruição do</p><p>coágulo, trazendo sangramento adicional. O paciente</p><p>também deve ser orientado a não utilizar canudos</p><p>para alimentação, uma vez que a sucção causa pres</p><p>são negativa intrabucal, facilitando o surgimento de</p><p>sangramentos.</p><p>Higiene bucal</p><p>Muitos pacientes deixam de realizar a higiene bu</p><p>cal receosos de causar dor e sangramento. O paciente</p><p>deve ser informado que deve continuar com sua</p><p>higiene normal nos dentes anteriores à área operada</p><p>e, com cuidados, higienizar o dente imediatamente</p><p>anterior ao local cirúrgico. Ele deve estar ciente de</p><p>que um bom reparo depende da manutenção da</p><p>área operada limpa. Como auxiliar na higiene bu</p><p>cal, recomendamos bochechos com digluconato de</p><p>clorexidina a 0,12%, duas vezes ao dia.</p><p>Crioterapia</p><p>Recomendamos aplicação de gelo local para que</p><p>diminua a quantidade de edema pós-cirúrgico. As</p><p>\wm</p><p>bolsas de gelo dão conforto ao paciente e faz com que</p><p>ele se prenda ao seu pós-operatório. Deve ser orien</p><p>tado que se interponha um pano fino entre a bolsa</p><p>de gelo e a pele, para não causar irritação cutânea.</p><p>O gelo deve ser aplicado nos primeiros 2 dias, sob</p><p>moderada pressão, durante 20 minutos, respeitando</p><p>um descanso de mais 20 minutos.</p><p>Calor úmido</p><p>Podemos admitir que, passados 2 dias da cirur</p><p>gia, todo edema tenha se instalado. Como existem</p><p>variações individuais no tempo de instalação do ede</p><p>ma, recomendamos a aplicação de bolsas térmicas no</p><p>quarto dia pós-operatório, para acelerar a eliminação</p><p>do edema. O paciente deve ser encorajado a aplicar</p><p>calor úmido várias vezes ao dia, protegendo também</p><p>a pele, a fim de evitar queimaduras.</p><p>Repouso</p><p>E importante que o paciente mantenha repouso</p><p>absoluto nas primeiras 48 horas após a cirurgia e que</p><p>não realize exercícios físicos aeróbicos e localizados</p><p>intensos por pelo menos 7 dias. Dependendo do ato</p><p>cirúrgico, exercícios localizados (musculação) com</p><p>pouca intensidade podem ser realizados. Esforços</p><p>desmedidos causam aumento da pressão arterial,</p><p>deslocamento do coágulo e sangramentos inespe</p><p>rados. O repouso também faz com que o paciente</p><p>concentre-se mais no seu pós-operatório, respei</p><p>tando as outras recomendações e os horários dos</p><p>medicamentos.</p><p>Fumo e álcool</p><p>Os pacientes devem ser desencorajados a fumar</p><p>durante todo o período do reparo tecidual. O fumo</p><p>gera calor e pressão negativa intrabucal, estimulando</p><p>o sangramento. Os produtos tóxicos do cigarro cau</p><p>sam atraso no reparo, favorecendo o surgimento de</p><p>alveolite. Aqueles que não conseguem deixar o hábito</p><p>do fumo devem ser orientados a evitá-lo ao máximo</p><p>nos primeiros 2 dias após a cirurgia, diminuir a</p><p>quantidade de cigarros fumados e tragar de maneira</p><p>leve, reduzindo o tempo do contato da fumaça com</p><p>a área operada.</p><p>O álcool, por sua vez, deve ser evitado devido</p><p>a uma possível interação medicamentosa ou pelo</p><p>estado de embriaguez. Se a ingestão de álcool se</p><p>restringir, por exemplo, a um copo de cerveja gelada</p><p>(350 ml) ou a um cálice de vinho (200 ml), pode ser</p><p>liberado. O álcool em grandes quantidades pode</p><p>levar o paciente a não respeitar as recomendações</p><p>pós-operatórias.</p><p>Outras recomendações</p><p>Os pacientes devem ser orientados a evitar ao</p><p>máximo cuspir,</p><p>principalmente aqueles que não tole</p><p>ram o gosto de sangue na boca. E importante que eles</p><p>saibam que cuspir causa pressão negativa intrabucal,</p><p>aumentando a possibilidade de sangramento, princi</p><p>palmente nas primeiras 24horas após o procedimen</p><p>to. Quando necessário, o paciente deve ser orientado</p><p>a enxaguar a boca com água gelada, para diluir a</p><p>saliva viscosa e facilitar a sua eliminação.</p><p>Outro cuidado que deve ser tomado é a ma</p><p>nipulação da área operada pelos pacientes, com o</p><p>dedo, a língua ou outro utensílio. Assim, devemos</p><p>orientá-los a não passar a língua sobre a área e nem</p><p>tracionar a mucosa jugal para ver a área operada.</p><p>Estes atos podem deslocar o retalho, causando dor</p><p>e sangramento.</p><p>Medidas de ação sistêmica</p><p>(drogas para o controle da dor)</p><p>Após o traumatismo cirúrgico, o organismo inicia</p><p>uma série de eventos, com a liberação de mediadores</p><p>químicose recrutamento de células responsáveis pelo</p><p>processo inflamatório, visando a defesa e o reparo</p><p>da área afetada.</p><p>A dor após um procedimento cirúrgico ocorre</p><p>pela estimulação direta dos nociceptores pelo trau</p><p>matismo tecidual e pela ação de mediadores químicos</p><p>dele decorrentes. As drogas utilizadas para o controle</p><p>da dor atuam de diferentes maneiras, bem como nas</p><p>diversas etapas do processo inflamatório. De maneira</p><p>mais simples, podemos classificar a analgesia como</p><p>periférica ou central.</p><p>Os analgésicos de ação periférica atuam direta</p><p>mente no local do traumatismo cirúrgico, tendo cada</p><p>um mecanismos de ação farmacológicas distintos, que</p><p>Recomendações Pós-operatórias</p><p>não nos cabe aqui detalhar. Para uso pós-operatório,</p><p>utilizamos nesta categoria um anti-inflamatório não</p><p>esteroidal (AINE) associado a um analgésico. Apresen</p><p>tamos aqueles que utilizamos com mais freqüência.</p><p>Aines</p><p>• Nimesulida 100 mg - 1 unidade a cada 12</p><p>horas, por 2 dias; ou</p><p>• Ibuprofeno 600 mg -1 unidade a cada 8 horas,</p><p>por 2 dias; ou</p><p>• Cetoprofeno 150 mg - 1 unidade a cada 12</p><p>horas, por 2 dias.</p><p>Analgésicos</p><p>• Paracetamol 750 mg - 1 unidade a cada 6</p><p>horas, por 2 dias; ou</p><p>• Dipirona 500 mg - 1 unidade a cada 6 horas,</p><p>por 2 dias.</p><p>Controlamos a dor pós-operatória com a associa</p><p>ção destes medicamentos de maneira muito satisfató</p><p>ria. Temos por rotina solicitar a administração destes</p><p>fármacos imediatamente após o término da cirurgia,</p><p>para que eles já estejam exercendo sua ação antes do</p><p>final da anestesia. Em alguns casos, nos quais a dor</p><p>referida pelo paciente é de grande intensidade, lan</p><p>çamos mão de analgésicos de ação central. Em geral</p><p>utilizamos para este fim a codeína em associação ao</p><p>paracetamol.</p><p>• Codeína 30 mg + Paracetamol 500 mg - 1</p><p>unidade a cada 6 horas, por 2 dias.</p><p>A escolha da droga a ser administrada para o</p><p>controle da dor não deve passar apenas pelo grau de</p><p>traumatismo resultante da cirurgia. Uma vez que a</p><p>dor tem seu componente subjetivo, a anamnese mos</p><p>tra mais uma vez sua importância na condução do</p><p>tratamento. Se ao conversarmos com o paciente e este</p><p>referir ser pouco tolerante à dor, ou que já teve epi</p><p>sódios de dores pós-operatórias fortes, podemos, de</p><p>antemão, modificar nosso protocolo farmacologico</p><p>de rotina adequando-o melhor a cada paciente.</p><p>>zu</p><p>Capítu o 11</p><p>Terceiro Molar Mesioangular</p><p>Prevendo a Dificuldade</p><p>Observar atentamente a radiografia e analisar:</p><p>• Coroa: volume, angulação, contato com o segun</p><p>do molar, e tamanho do capuz pericoronário.</p><p>• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera</p><p>ções, convergências, divergências e contato</p><p>com o nervo alveolar inferior (NAI).</p><p>Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo</p><p>com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 11.1).</p><p>Protocolo Cirúrgico</p><p>São discutidas neste capítulo apenas as diferenças</p><p>na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.</p><p>Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o</p><p>leitor é orientado a buscar informações nos capítulos</p><p>anteriores.</p><p>Pell e Gregory A-1</p><p>Incisão: retalho em envelope.</p><p>Ostectomia: geralmente este dente não requer</p><p>ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao</p><p>nível da crista óssea distai, que poderá im</p><p>pedir o movimento de luxação posterior do</p><p>dente. Se presente, esta obstrução deve ser</p><p>resolvida (Figs. 11.2A, B).</p><p>Odontossecção: a necessidade deste passo</p><p>cirúrgico depende das características radi</p><p>culares. Na presença alterações radiculares,</p><p>como divergências e dilacerações, a odontos</p><p>secção deve ser feita no longo eixo do dente,</p><p>buscando a separação radicular.</p><p>Remoção do dente: se houver espaço para a</p><p>saída em direção ao ramo, a alavanca reta pode</p><p>ser inserida na região mesial, deslocando o</p><p>dente para distai. Um ponto de aplicação vesti-</p><p>Pell e Gregory 1 Pell e Gregory 2 Pell e Gregory 3</p><p>II C</p><p>Fig. 11.1 - Terceiro molar inferior mesioangulado, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade</p><p>do procedimento.</p><p>njjji</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Figs. 11.2A,B - O cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai</p><p>dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção</p><p>óssea impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo</p><p>de saída (distai) do dente estará livre.</p><p>bular também pode ser utilizado, direcionando</p><p>o dente para fora do alvéolo (Figs. 11.3A,B).</p><p>Quando o dente for seccionado, a alavanca</p><p>reta ou angulada é inserida na canaleta onde</p><p>foi feita a clivagem, deslocando a parte distai</p><p>para o sentido disto-oclusal. Em seguida, o</p><p>segmento mesial do dente é deslocado para</p><p>distai, através da aplicação da alavanca em sua</p><p>mesial. A saída deste segmento é em sentido</p><p>oclusal, podendo a alavanca ser aplicada na</p><p>vestibular ou na câmara pulpar.</p><p>Pell e Gregory A-2 e A-3</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: deve ser realizada uma canaleta</p><p>liberando as regiões vestibular e distai do</p><p>dente.</p><p>• Odontossecção: o terceiro molar inferior</p><p>mesioangulado possui como protocolo de</p><p>*P</p><p>•#••'%* ,</p><p>«r™_,</p><p>Fig. 11.3A</p><p>odontossecção a remoção da parte distai da</p><p>coroa do dente (unirradiculares ou com raízes</p><p>fusionadas), terminando na distai, levemente</p><p>abaixo da linha cervical, ou secção no seu</p><p>longo eixo, na região da furca, para realizar a</p><p>separação do dente em duas metades, criando</p><p>um espaço para a luxação (Figs. 11.4A,B).Em</p><p>casos onde a formação radicular ainda não</p><p>for completa, a odontossecção pode não ser</p><p>necessária.</p><p>• Remoção do dente: tal remoção depende do</p><p>tipo de odontossecção realizada. Nos casos de</p><p>raízes fusionadas, onde foi removida a parte</p><p>distai da coroa, a alavanca deve ser aplicada na</p><p>região mesial, deslocando o dente para a região</p><p>posterior, no espaço criado pela odontossecção</p><p>(Figs. 11.5A,B). Nos casos de dentes com raízes</p><p>separadas e divergentes, onde a odontossecção</p><p>foi realizada no longo eixo do dente, aplica-se</p><p>a alavanca na canaleta da odontossecção, des</p><p>locando a metade distai do dente em sentido</p><p>disto-oclusal. Um ponto de apoio vestibular</p><p>pode auxiliar na remoção desta metade em</p><p>sentido superior. Em seguida, o segmento</p><p>mesial do dente é deslocado para distai, atra</p><p>vés da aplicação da alavanca em sua mesial.</p><p>A saída deste segmento é em sentido oclusal,</p><p>podendo a alavanca ser aplicada na vestibular</p><p>ou na câmara pulpar (Figs. 11.6A,B).</p><p>As figuras 11.7A-R mostram um caso clínico em</p><p>que foi realizada a odontossecção no centro do dente,</p><p>com insucesso na separação deste em duas metades,</p><p>e manutenção da raiz distai.</p><p>Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)</p><p>A técnica para os três tipos é semelhante, entre</p><p>tanto, a abordagem B3 apresenta maiores dificul-</p><p>Fig. 11.3B</p><p>Figs. 11.3A.B- (A) A alavanca é aplicada na região mesial do dente, deslocando-o para a distai. (B) Ao aplicar a alavanca na canaleta ves</p><p>tibular, o dente é deslocado para superior.</p><p>112</p><p>Terceiro Molar Mesioangular</p><p>Fig. 11.4A Fig. 11.4B</p><p>Figs. 11.5A.B</p><p>Figs. 11.6A.B</p><p>Figs. 11.4A.B - (A) Terceiro molar inferior mesioangualdo com raiz fusionada. A odontossecção é realizada para liberar a parte distai da co</p><p>roa, logo abaixo da região cervical (B) Quando as raízes forem individuais, a odontossecção é realizada no centro do dente, profundamente</p><p>na região da furca, objetivando a separação radicular.</p><p>Figs. 11.5A,B - (A)</p><p>Após a secção da parte distai da coroa, esta é removida. (B) A alavanca é aplicada na região mesial do dente. A remoção</p><p>da parte distai cria um espaço para que o restante do dente possa ser deslocado para distai.</p><p>Figs. 11.6A,B - (A) Quando a odontossecção é realizada no centro do dente, a metade distai é removida primeiramente. (B) Em seguida, a</p><p>alavanca é aplicada na região mesial do dente, deslocando a metade mesial remanescente para distai.</p><p>113 w</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>dades no acesso ao dente e exige maior quantidade</p><p>de remoção óssea.</p><p>• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida</p><p>com retalho em envelope. Seem qualquer mo</p><p>mento o cirurgião encontrar dificuldades de</p><p>afastar o retalho para obter boa visualização</p><p>do campo operatório e manusear seguramente</p><p>o instrumental, deve optar por um retalho</p><p>com incisão anterior relaxante. A experiência</p><p>e habilidade do profissional são importantes</p><p>na escolha do retalho a ser criado.</p><p>• Ostectomia: deve ser removido todo o osso</p><p>que cobre a superfície oclusal do dente. Em</p><p>seguida, a ostectomia progride, em forma de</p><p>canaleta, liberando a retenção vestibular e a</p><p>distai. Senecessário, osso da região mesial do</p><p>dente pode ser removido, para a criação de</p><p>um ponto de apoio para a alavanca, tendo o</p><p>cuidado de não atingir o segundo molar.</p><p>• Odontossecção: segue as mesmas orientações</p><p>do dente Pell e Gregory A2-A3. Quando a</p><p>formação radicular não for completa, a odon</p><p>tossecção pode não ser necessária (Figs. 11.8</p><p>A-K).</p><p>• Remoção do dente: segue as mesmas orien</p><p>tações do dente Pell e Gregory A2-A3, mas</p><p>apresenta maior dificuldade para o acesso da</p><p>alavanca e luxação do dente.</p><p>Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)</p><p>As impactações tipo C são aquelas que apresen</p><p>tam mais possibilidades de dano ao NAI, devido a</p><p>proximidade do dente com esta estrutura. A ocor</p><p>rência de danos transoperatórios ao segundo molar,</p><p>bem como a manutenção de um defeito ósseo em</p><p>sua superfície distai, é mais freqüente nestes casos.</p><p>O cirurgião deve, ao se defrontar com dentes com</p><p>este nível de impactação, considerar muito o risco-</p><p>-benefício de extraí-los.</p><p>• Incisão: devido à sua localização profunda, o</p><p>retalho com incisão anterior relaxante está in</p><p>dicado. Ele permite melhor acesso às regiões</p><p>mais profundas, tornando o procedimento</p><p>mais seguro.</p><p>• Ostectomia: igual aos dentes Pelle Gregory B,</p><p>com mais necessidade de remoção óssea.</p><p>• Odontossecção: igual aos dentes Pell e Gre</p><p>gory B.</p><p>• Remoção do dente:segue as mesmas orienta</p><p>ções do dente Pell e Gregory B,com maior di</p><p>ficuldade para o acesso da alavanca e luxação</p><p>do dente. Confeccionar um ponto de apoio</p><p>com a broca na estrutura coronária remanes</p><p>cente facilita a execução deste passo.</p><p>í\E4</p><p>Fig. 11.7A- Radiografia Panorâmica. Dente 38 mesioangulado, com raízes individuais.</p><p>Terceiro Molar Mesioangular</p><p>Fig. 11.7B</p><p>Fig. 11.7C</p><p>Figs. 11.7B,C - (B) Tracionamento dos tecidos para incisão sobre o trigono retromolar. (C) Aspecto clínico após o rebatimento do retalho</p><p>em envelope.</p><p>I15</p><p>Cirurgia doTerceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 11.7D Fig. 11.7E</p><p>Fig. 11.7F Fig. 11.7G</p><p>Figs. 11.7D-G - (D) Canaleta óssea realizada. O dente está sem suas retenções ósseas oclusal, vestibular e distai. (E) A broca n5 703 é</p><p>posicionada no centro do dente, visando sua separação em duas metades. (F) Odontossecção realizada. Observar a manutenção do terço</p><p>lingual da coroa, para preservar o nervo lingual. (G) Aplicação da alavanca reta para a clivagem do dente.</p><p>116</p><p>Terceiro MolarMesioangular</p><p>Fig. 11.7H Fig. 11.71</p><p>Fig. 11.7J 11.7K</p><p>Figs. 11.7H-K - (H) Durante a luxação da metade distai do dente, apenas a parte coronal foi removida. (I) Observar a manutenção da parte</p><p>radicular distai. (J) Aalavanca é aplicada na região mesial do dente, luxando a sua metade mesial para distai. (K) Com a manutenção da raiz</p><p>distai, o eixo de saída da metade mesial não pode ser para distai. A alavanca é então aplicada na vestibular, deslocando a metade mesial</p><p>para superior.</p><p>117</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 11.7L Fig. 11.7M</p><p>Fig. 11.7N Fig. 11.70</p><p>Figs. 11.7L-0-(L) Alvéolo mesial parcialmente preenchido por coágulo e manutenção da raiz distai. (M) Uma broca mais fina, de preferência</p><p>a n2 701, realiza a ostectomia ao redor da raiz, apenas em sua face vestibular, mesial (septo) e distai. Nenhum osso da face lingual deve ser</p><p>removido devido ao risco de injúria ao nervo lingual. (N) Aspecto clínico da ostectomia finalizada. (O) Um instrumento mais delicado (cinzel</p><p>de Oschienbien) é utilizado para a luxação radicular.</p><p>118</p><p>•</p><p>Terceiro MolarMesioangular</p><p>Fig. 11.7R</p><p>Figs. 11.7P-R - (P) Deslocamento da raiz distai para fora de seu alvéolo. (Q) Aspecto final da cavidade óssea. (R) Em detalhe o dente re</p><p>movido.</p><p>*E0</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 11.8A Fig. 11.8B Fig. 11.8C</p><p>Fig. 11.8D Fig. 11.8E Fig. 11.8F</p><p>Figs. 11.8A-F-(A) Radiografia Panorâmica. Dente 38 mesiangulado, com rizogênese incompleta. (B) Em detalhe, a região a ser incisada. O</p><p>dente encontra-se intraósseo. (C) Incisão sobre o trígono retromolar. (D) Incisão intrassulcular delimitando o retalho em envelope. (E) Retalho</p><p>em envelope rebatido. Observar a presença de uma lâmina óssea vestibular tênue (seta amarela) e integridade do capuz pericoronário (seta</p><p>preta). (F) Broca na 703 acoplada à peça de mão reta realizando a ostectomia.</p><p>Terceiro MolarMesioangular</p><p>Fig. 11.8G Fig. 11.8H</p><p>Fig. 11.81</p><p>Figs. 11.8G-I-(G) Dente liberado de suas retenções ósseas oclusal, vestibular e distai. (H) Luxação dental através da aplicação da alavanca</p><p>na parte mesial do dente. (I) A alavanca é aplicada na parte vestibular do dente, deslocando-o para superior.</p><p>121</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 11.8J1 Fig. 11.8J2</p><p>Fig. 11.8K</p><p>Figs. 11.8J-K-(J1)Nãofoi necessária a odontossecção, pois só havia a formação do terço radicular médio. (J2) Em detalhe, a papila dental.</p><p>(K) Retalho devolvido à sua posição e mantido através da sutura.</p><p>122</p><p>Capítulo 12</p><p>Terceiro Molar Horizontal</p><p>Prevendo a Dificuldade</p><p>Observar atentamente a radiografia e analisar:</p><p>• Coroa: contato com segundo molar, tamanho</p><p>do capuz pericoronário e volume da coroa. O</p><p>profissional deve esperar maior dificuldade</p><p>quando observa um contato íntimo entre a</p><p>coroa do terceiro e o segundo molar.</p><p>• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera</p><p>ções, convergências, divergências e contato</p><p>com o Nervo Alveolar Inferior (NAI).</p><p>Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo</p><p>com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 12.1).</p><p>Protocolo Cirúrgico</p><p>São discutidas neste capítulo apenas as diferenças</p><p>na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.</p><p>Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o</p><p>leitor é orientado a buscar informações nos capítulos</p><p>anteriores.</p><p>Pell e Gregory A (A 7, A2 e A3)</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: é feita em forma de canaleta e</p><p>iniciada pela face vestibular, para se expor</p><p>toda a coroa. A canaleta prossegue em direção</p><p>distai, numa profundidade aproximada de</p><p>2 mm abaixo da linha cervical do dente.</p><p>• Odontossecção e Remoção do dente: a odon</p><p>tossecção é sempre necessária para dentes</p><p>horizontais, pois a coroa deve ser primei</p><p>ramente removida para criar espaço para a</p><p>saída das raízes.</p><p>• Secção da Coroa: a broca é posicionada verti</p><p>calmente para que o segmento mais profundo</p><p>da coroa tenha o mesmo tamanho do que</p><p>o superior. Se o segmento mais inferior da</p><p>Fig. 12.1 - Terceiro molar inferior horizontal, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade do</p><p>procedimento.</p><p>123 w</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>coroa for maior que o superior, sua remoção</p><p>ficará bloqueada (Figs. 12.2A,B). E também</p><p>importante que o corte seja feito de maneira</p><p>que a parte vestibular da coroa tenha mais</p><p>volume que sua parte lingual, para facilitar</p><p>sua saída (Figs. 12.3A,B). A broca nQ 703 deve</p><p>trabalhar em toda sua extensão, em sentido</p><p>apical. Sugerimos manter 2 mm de coroa jun</p><p>to com o segmento</p><p>radicular, com o objetivo</p><p>de termos apoio para a aplicação da alavanca</p><p>e remoção da raiz.</p><p>A tentativa inicial é pela retirada da coroa em um</p><p>único bloco. Quando a coroa for muito volumosa, um</p><p>corte longitudinal adicional deve ser feito para facili</p><p>tar sua saída, e assim, removê-la em dois segmentos</p><p>(Fig. 12.4).A coroa deve ser clivada com uma alavanca</p><p>reta, nos sentidos das canaletas criadas.</p><p>A coroa deve ser inicialmente deslocada para o lo</p><p>cal da canaleta criada pela broca, através de aplicação</p><p>de alavanca entre o segundo e terceiro molares. Em</p><p>seguida, a alavanca deve ser colocada por vestibular,</p><p>Fig. 12.2</p><p>Fig. 12.3A</p><p>deslocando a coroa para superior, que será o seu eixo</p><p>de saída (Figs. 12.5A,B).</p><p>• Secção da raiz - Realizada nos casos em que</p><p>as raízes apresentem resistência à luxação,</p><p>como em divergências, dilacerações ou raízes</p><p>muito volumosas. Para raízes divergentes e/</p><p>ou com lacerações, a broca na 703 deve traba</p><p>lhar na região da furca, individualizando as</p><p>raízes (Fig. 12.6).Nos casos de raízes longas e</p><p>bulbosas, pode ser necessária uma expansão</p><p>da canaleta óssea, associada ou não à divisão</p><p>da mesma, objetivando obter espaço para sua</p><p>saída (Fig. 12.7).</p><p>A alavanca é aplicada entre a canaleta óssea e</p><p>porção dental remanescente, de modo a deslocá-la em</p><p>direção ao espaço previamente ocupado pela coroa.</p><p>Esta etapa pode ser facilitada pela confecção de um</p><p>ponto de apoio com broca. Geralmente, raízes únicas</p><p>são removidas com facilidade. Quando for necessária</p><p>secção radicular, a raiz superior é removida primeiro</p><p>(Figs. 12.8A-B).</p><p>Fig. 12.3B</p><p>Figs. 12.2A.B - (A) Quando a parte inferior da coroa é maior que a superior, a remoção fica bloqueada; (B) o corte paralelo permite a remo</p><p>ção da coroa.</p><p>Figs. 12.3A,B - A realização da odontossecção de maneira a deixar um maior volume coronal na vestibular facilita a sua remoção.</p><p>124</p><p>Terceiro Molar Horizontal</p><p>Fig. 12.4</p><p>Figs. 12.5A.B</p><p>Fig. 12.6 Fig. 12.7</p><p>Fig. 12.4- Na presença de coroas muito volumosas, a realização de um corte longitudinal facilitará a sua remoção.</p><p>Figs. 12.5A,B-(A)Após a odontossecção, a coroa é deslocada para o espaço criado pela broca nQ703. (B) Em seguida, a coroa é removida</p><p>em sentido superior.</p><p>Fig. 12.6 - Terceiro molar inferior horizontal com raízes individualizadas e retentivas (dilaceração). Para a remoção, devem-se seccionar as</p><p>raízes na região da furca, separando-as.</p><p>Fig. 12.7-Terceiro molar inferior horizontal com raiz bulbosa. O grande volume radicular impede a sua remoção. Nestes casos, para a cria</p><p>ção de espaço e remoção da raiz, outra odontossecção é indicada.</p><p>125</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Figs. 12.8A-B - Realização de odontossecção para separação radicular. A raiz superior deve ser removida primeiro; após, obtém-se acesso</p><p>para remover a raiz inferior.</p><p>As figuras 12.9A-J mostram a remoção de um tercei</p><p>ro molar inferior horizontal, com raiz única e cônica.</p><p>Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)</p><p>• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida</p><p>com retalho em envelope. Seem qualquer mo</p><p>mento o cirurgião encontrar dificuldades de</p><p>afastar o retalho para obter boa visualização do</p><p>campo operatório e em manusear seguramen</p><p>te o instrumental, deve optar por um retalho</p><p>com incisão anterior relaxante. A experiência</p><p>e habilidade do profissional são importantes</p><p>na escolha do retalho a ser criado.</p><p>• Ostectomia: são feitas as mesmas considera</p><p>ções de um dente Pelle Gregory A; no entanto,</p><p>como o dente está mais para apical, o volume</p><p>de tecido ósseo a ser removido é maior.</p><p>• Odontossecção e remoção do dente: a secção</p><p>da coroa segue as mesmas orientações do</p><p>dente Pell e Gregory A, contudo, a profun</p><p>didade do dente pode dificultar a angulação</p><p>correta da broca durante seu corte. Se não for</p><p>possível seccionar a coroa mantendo a broca</p><p>verticalizada, o cirurgião deve apontá-la em</p><p>direção ao segundo molar, para que a parte</p><p>superior da coroa fique mais volumosa que a</p><p>inferior, possibilitando sua saída (Fig. 12.10).</p><p>Sua remoção é feita da mesma maneira que a</p><p>apresentada anteriormente.</p><p>A secção radicular, se necessária, e sua saída</p><p>seguem os mesmos passos já descritos, entretanto,</p><p>•</p><p>126</p><p>•</p><p>há maior dificuldade para o acesso da alavanca e a</p><p>realização da luxação.</p><p>Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)</p><p>As impactações tipo C são aquelas que apresentam</p><p>mais possibilidades de dano ao NAI, devido à proxi</p><p>midade do dente com esta estrutura. A ocorrência de</p><p>danos transoperatórios ao segundo molar, bem como</p><p>a manutenção de um defeito ósseo em sua face distai,</p><p>é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve, ao se</p><p>defrontar com dentes com este nível de impactação,</p><p>considerar muito o risco-benefício em extraí-los.</p><p>• Incisão: devido à sua localização profunda,</p><p>o retalho com incisão anterior relaxante está</p><p>indicado. Ele permite melhor acesso a regiões</p><p>mais profundas, tornando o procedimento</p><p>mais seguro.</p><p>• Ostectomia: segue as mesmas considerações</p><p>feitas para os dentes Pell e Gregory A e B;con</p><p>tudo, mais remoção óssea será necessária.</p><p>• Odontossecção: segue as mesmas orientações</p><p>dos dentes A e B; contudo, a profundidade</p><p>do dente pode dificultar ainda mais a an</p><p>gulação correta da broca, complicando o</p><p>procedimento.</p><p>• Remoção do dente: segue as mesmas orien</p><p>tações dos dentes Pell e Gregory A e B, com</p><p>maior dificuldade para o acesso da alavanca</p><p>e a luxação do dente. Confeccionar um ponto</p><p>de apoio com a broca na estrutura dental re</p><p>manescente facilita a execução deste passo.</p><p>Terceiro Molar Horizontal</p><p>Fig. 12.9A</p><p>Fig. 12.9B</p><p>Figs. 12.9A.B - (A) Detalhe da radiografia panorâmica, mostrando o dente 48 em posição horizontal. Observar a anatomia radicular (única</p><p>e cônica) que torna a remoção menos complicada. (B) Visão do dente após o rebatimento do retalho em envelope.</p><p>127</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 12.9C</p><p>Fig. 12.9D</p><p>Figs. 12.9CD - (C) Ostectomia realizada liberando o dente de sua retenção óssea. (D) Broca n° 703 em posição para realizar a odontos</p><p>secção.</p><p>128</p><p>Terceiro Molar Horizontal</p><p>Fig. 12.9E</p><p>Fig. 12.9F</p><p>Figs. 12.9E.F -(E) Odontossecção realizada, separando a coroa da raiz. Atentar para a estrutura radicular mantida acima do nível ósseo,</p><p>para facilitar a luxação radicular. (F) Clivagem da coroa com alavanca reta.</p><p>129</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 12.9G</p><p>Fig. 12.9H Fig. 12.91</p><p>Fig. 12.9J1 Fig. 12.9J2</p><p>Figs. 12.9G-J - (G) Após deslocar a coroa parcialmente para o espaço da odontossecção, a alavanca é aplicada entre a canaleta óssea e</p><p>a coroa, deslocando-a em sentido superior. (H)Visão logo após a remoção da coroa. A raiz será luxada em direção ao espaço previamente</p><p>ocupado pela coroa. (I) A alavanca é aplicada entre a canaleta óssea distai e a superfície radicular, propositadamente deixada acima do</p><p>nível ósseo. Perceber o deslocamento da porção radicular no espaço antes ocupado pela coroa. (J1) Visão da canaleta da odontossecção,</p><p>que deve ser da espessura da broca ne 703. (J2) Visão lingual do dente removido. Atentar para a separação tênue na superfície radicular,</p><p>realizada pela clivagem da coroa.</p><p>130</p><p>HorizTerceiro Molar Horizontal</p><p>Fig. 12.10 -As impactações mais profundas dificultam que a odontossecção seja feita de maneira vertical. Nestes casos, é preferível inclinar</p><p>a broca de maneira que sua ponta fique mais próxima ao segundo molar.</p><p>'3</p><p>Prevendo a Dificuldade</p><p>Observar atentamente a radiografia e analisar:</p><p>• Coroa: volume, contato com segundo molar e</p><p>tamanho do capuz pericoronário.</p><p>• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera</p><p>ções, divergências e contato com o Nervo</p><p>Alveloar Inferior (NAI).</p><p>Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo</p><p>com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 13.1).</p><p>Protocolo Cirúrgico</p><p>Serão discutidas neste capítulo apenas as di</p><p>ferenças na técnica cirúrgica existentes entre as</p><p>Pell e Gregory 1 Pell e Gregory 2 Pell e Gregory 3</p><p>Fig. 13.1</p><p>Capítulo 13</p><p>Terceiro Molar Vertical</p><p>impactações. Quanto aos princípios comuns a todas</p><p>as cirurgias, o leitor será orientado a buscar informa</p><p>ções nos capítulos anteriores.</p><p>Pell e Gregory A-1</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: em geral este dente não requer</p><p>ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao</p><p>nível da crista óssea distai, que pode impedir</p><p>o movimento de luxação posterior do dente.</p><p>Se presente, esta obstrução deve ser removida</p><p>(Figs. 13.2A,B)</p><p>• Odontossecção: a necessidade deste passo</p><p>cirúrgico depende das características radicu</p><p>lares. Na presença de alterações radiculares,</p><p>Fig. 13.2A.B</p><p>Fig. 13.1 - Terceiro molar inferior vertical, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade do pro</p><p>cedimento.</p><p>Figs. 13.2A.B-O cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção óssea</p><p>impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo de saída (distai) do dente estará livre.</p><p>•3</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>I como divergências e dilacerações, a odontos</p><p>secção deve ser feita no longo eixo do dente,</p><p>buscando a separação radicular.</p><p>• Remoção do dente:uma alavanca pode ser in</p><p>serida na região da furca do dente, deslocan</p><p>do-o para fora do alvéolo. Se houver espaço</p><p>para a saída em direção ao ramo, a alavanca</p><p>reta pode ser inserida na região mesial, des</p><p>locando o dente para distai (Figs. 13.3A,B).</p><p>Quando o dente for seccionado, a alavanca</p><p>reta ou angulada é inserida na canaleta onde</p><p>foi feita a clivagem, deslocando a parte distai</p><p>para o sentido disto-oclusal. Em seguida, o</p><p>segmento mesial do dente é deslocado para</p><p>distai, através da aplicação da alavanca em</p><p>sua região mesial. A saída deste segmento é</p><p>em sentido oclusal, podendo a alavanca ser</p><p>aplicada na vestibular ou na câmara pulpar.</p><p>As figuras 13.4A-E apresentam a remoção de um</p><p>terceiro molar inferior verticalizado, onde apenas a</p><p>ostectomia foi necessária para a remoção do dente.</p><p>Pell e Gregory A-2 e A-3</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: deve ser realizada uma canale</p><p>ta liberando principalmente a região distai</p><p>do dente e, quando preciso, de sua porção</p><p>vestibular.</p><p>• Odontossecção: o terceiro molar inferior ver</p><p>tical possui como protocolo de odontossecção</p><p>a remoção da parte distai da coroa do dente</p><p>(unirradiculares e com raízes fusionadas),</p><p>Fig. 13.3A</p><p>terminando na distai levemente abaixo da</p><p>linha cervical, ou secção no seu longo eixo, na</p><p>região da furca, para realizar a separação do</p><p>dente em duas metades, criando um espaço</p><p>para a luxação (Figs. 13.5A,B).</p><p>• Remoção do dente: tal remoção depende do</p><p>tipo de odontossecção realizada. Nos casos de</p><p>raízes fusionadas, onde foi removida a parte</p><p>distai da coroa, a alavanca deve ser aplicada</p><p>na região mesial, deslocando o dente para a</p><p>região posterior, no espaço criado pela odon</p><p>tossecção (Fig. 13.6).</p><p>Nos casos de dentes com raízes separadas e</p><p>divergentes, em que a odontossecção foi realizada</p><p>no longo eixo do dente, aplica-se a alavanca na</p><p>canaleta da odontossecção, deslocando a meta</p><p>de distai do dente em sentido disto-oclusal. Um</p><p>ponto de apoio vestibular pode auxiliar na remoção</p><p>desta metade em sentido superior. Em seguida, o</p><p>segmento mesial do dente é deslocado para distai,</p><p>através da aplicação da alavanca em sua mesial. A</p><p>saída deste segmento é em sentido oclusal, podendo</p><p>a alavanca ser aplicada na vestibular ou na câmara</p><p>pulpar (Fig. 13.7).</p><p>Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)</p><p>A técnica para os três tipos é semelhante, entre</p><p>tanto, a abordagem B3 apresenta maiores dificulda</p><p>des no acesso ao dente e exige maior quantidade de</p><p>remoção óssea.</p><p>• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvi</p><p>da com retalho em envelope. Se em qualquer</p><p>Fig. 13.3B</p><p>Figs. 13.3A.B - (A) O dente pode ser removido em sentido superior com alavanca na região da furca. (B) Quando houver espaço distai</p><p>suficiente, o dente pode ser removido em direção distai, pela aplicação da alavanca na região mesial.</p><p>®</p><p>Terceiro Molar Vertical</p><p>Fig. 13.4C Fig. 13.4D</p><p>Figs. 13.4A-D - (A) Dente 38 vertical, parcialmente erupcionado. (B) Retalho em envelope rebatido. (C) Visão da região após realizada a</p><p>ostectomia. Notar que a canaleta vestibular é pouco profunda, pois o dente já estava parcialmente erupcionado. A broca foi aprofundada na</p><p>superfície distai para que o dente pudesse ser luxado e removido neste sentido (D) Alavanca aplicada na região mesial do dente.</p><p>r</p><p>135 a</p><p>l/t</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 13.4E</p><p>Jmfcj</p><p>Fig. 13.5A Fig. 13.5B</p><p>Fig. 13.4 - (E) A ostectomia da região distai foi o suficiente para que o dente fosse removido no sentido disto-oclusal.</p><p>Figs. 13.5A.B - (A) A odontossecção da parte distai da coroa é indicada em dentes verticais unirradiculares ou com raízes fusionadas. (B)</p><p>Quando as raízes forem individuais, a odontossecção é feita na região da furca, visando a separação do dente.</p><p>136</p><p>momento o cirurgião encontrar dificuldades</p><p>em afastar o retalho para obter boa visuali</p><p>zação do campo operatório e de manusear</p><p>seguramente o instrumental, deve optar por</p><p>um retalho com incisão anterior relaxante.</p><p>A experiência e habilidade do profissional</p><p>são importantes na escolha do retalho a ser</p><p>criado.</p><p>Ostectomia: deve ser removido todo o osso</p><p>que cobre a superfície oclusal do dente. Em</p><p>seguida, a ostectomia progride, em forma de</p><p>canaleta, liberando as retenções vestibular e</p><p>distai. Se necessário, o osso da região mesial</p><p>do dente pode ser removido, para a criação de</p><p>um ponto de apoio para a alavanca, tendo o</p><p>cuidado de não atingir o segundo molar.</p><p>Terceiro Molar Vertical</p><p>Fig. 13.6 Figs. 13.7A.B</p><p>Fig. 13.6 - Quando a odontossecção remove a parte distai da coroa, o dente é luxado em sua mesial, em direção distai.</p><p>Figs. 13.7A.B - (A) Terceiro molar vertical após a odontossecção na região da furca. A metade distai do dente é removida primeiro. (B) Em</p><p>seguida, a metade mesial é deslocada para distai e removida em sentido superior.</p><p>• Odontossecção: segue as mesmas orientações</p><p>do dente Pell e Gregory A2-A3.</p><p>• Remoção do dente: segue as mesmas orien</p><p>tações do dente Pell e Gregory A2-A3, mas</p><p>apresenta maiores dificuldades para o acesso</p><p>da alavanca e a luxação do dente.</p><p>As figuras 13.8A-J mostram o caso de um terceiro</p><p>molar inferior vertical, em que a odontossecção foi</p><p>realizada para separar as raízes.</p><p>Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)</p><p>As impactações tipo C são aquelas que apresentam</p><p>maior possibilidade de dano ao NAI, devido à pro</p><p>ximidade do dente a esta estrutura. A ocorrência de</p><p>danos transoperatórios ao segundo molar, bem como</p><p>a manutenção de um defeito ósseo em sua superfície</p><p>distai, é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve,</p><p>ao se defrontar com dentes com este nível de impacta</p><p>ção, considerar muito o risco-benefício de extraí-los.</p><p>• Incisão: devido à sua localização profunda,</p><p>o retalho com incisão anterior relaxante está</p><p>indicado. Ele permite melhor acesso a regiões</p><p>mais profundas, tornando o procedimento</p><p>mais seguro.</p><p>• Ostectomia: igual à Pell e Gregory B, com</p><p>mais osso a ser removido.</p><p>• Odontossecção: igual a Pell e Gregory B.</p><p>• Remoção do dente: segue as mesmas orienta</p><p>ções do dente B, com mais dificuldade para</p><p>o acesso da alavanca e a luxação do dente.</p><p>Confeccionar um ponto de apoio com a broca</p><p>na estrutura coronária remanescente facilita</p><p>a execução deste passo.</p><p>Fig. 13.8 - (A) Radiografia panorâmica mostrando o dente 38 vertical, com raízes individualizadas.</p><p>137</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 13.8B Fig. 13.8C</p><p>Fig. 13.8D Fig. 13.8E</p><p>Figs. 13.8B-E - (B) Visão inicial do caso. O dente está parcialmente erupcionado. (C) Após descolado o retalho mucoperiósteo, tem-se</p><p>melhor ideia da remoção óssea necessária. Observar que a cúspide mesiovestíbular do dente está bem liberada, enquanto sua cúspide</p><p>distovestibular e sua face distai encontram-se parcialmente encobertas pelo tecido ósseo. (D) Após a ostectomia, a cúspide distovestibular e</p><p>face distai do dente podem ser bem visualizadas. O dente encontra-se sem suas retenções ósseas vestibular, oclusal e distai. (E) Broca n2</p><p>703 posicionada no centro do dente objetivando a separação do dente em duas metades.</p><p>K28</p><p>Terceiro</p><p>Molar Vertical</p><p>Fig. 13.8F</p><p>Fig. 13.8G</p><p>Figs. 13.8F.G - (F) No detalhe, a odontossecção realizada. (G) Primeiramente, a metade distai do dente é luxada e removida em sentido</p><p>disto-oclusal. A alavanca é aplicada na canaleta da odontossecção.</p><p>139</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 13.8H</p><p>Fig. 13.81</p><p>Figs. 13.8H.I - (H) Uma vez removida a metade distai do dente, um espaço é criado para a saída da metade mesial. Alavanca reta é aplicada</p><p>na mesial do dente, de maneira perpendicular (I)A metade mesial do dente é deslocada para o espaço previamente ocupado pela metade</p><p>distai.</p><p>tí\!uo</p><p>Terceiro Molar Vertical</p><p>Fig. 13.8J - Aodontossecção permitiu que o dente fosse liberado em duas metades.</p><p>141</p><p>Capítu o 14</p><p>Terceiro Molar Distoangulado</p><p>Prevendo a Dificuldade</p><p>Observar atentamente a radiografia e analisar:</p><p>• Coroa: volume, angulação, contato com segun</p><p>do molar e tamanho do capuz pericoronário.</p><p>• Raiz: tamanho, número, formato, dilacera</p><p>ções, divergências e contato com o Nervo</p><p>Alveloar Inferior (NAI).</p><p>Em seguida, classificaro terceiro molar de acordo</p><p>com Pell e Gregory 1, 2, 3 e A, B e C (Fig. 14.1).</p><p>Protocolo Cirúrgico</p><p>São discutidas neste capítulo apenas as diferenças</p><p>na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.</p><p>Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o</p><p>leitor é orientado a buscar informações nos capítulos</p><p>anteriores.</p><p>Pell e Gregory A-1</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: em geral este dente não requer</p><p>ostectomia. O cirurgião deve estar atento ao</p><p>nível da crista óssea distai, que pode impedir</p><p>o movimento de luxação posterior do dente.</p><p>Sepresente, esta obstrução deve ser removida</p><p>com uma broca nQ 703 (Figs. 14.2A,B).</p><p>• Odontossecção: o terceiro molar inferior</p><p>distoangulado possui como protocolo de</p><p>odontossecção a separação da coroa da parte</p><p>Fig. 14.1 - Terceiro molar inferior distoangulado, de acordo com a classificação Pell e Gregory. As setas indicam o aumento na dificuldade</p><p>do procedimento.</p><p>143</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Figs. 14.2A.B-0 cirurgião deve estar atento ao nível ósseo distai dos dentes Pell e Gregory A-1. (A) Quando presente, esta retenção óssea</p><p>impedirá a remoção do dente. (B) Uma vez removida, o eixo de saída (distai) do dente estará livre.</p><p>radicular. Éimportante quea secção seja feita</p><p>deixando cerca de 2 mm da porção coronal,</p><p>o que deixará estrutura dental para o apoio</p><p>da alavanca. Quando houver necessidade de</p><p>secção radicular, deve-se realizá-la na furca,</p><p>separando as raízes. Esta etapa é melhor rea</p><p>lizada após a remoção da coroa (Fig. 14.3).</p><p>• Remoção do dente: a alavanca é aplicada na</p><p>superfície mesial e/ou vestibular, próximo à</p><p>furca, luxando-o em direção superoposterior,</p><p>que será seu eixo de saída (Fig. 14.4). Sendo</p><p>necessária a separação radicular, com uma</p><p>alavanca com ponta mais fina ou um cinzel de</p><p>Oschienbien, realizamos a luxação das raízes</p><p>(Figs. 14.5A,B).</p><p>Pell e Gregory A-2 e A-3</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: deve ser realizada uma canaleta</p><p>liberando as regiões vestibular e distai do</p><p>dente.</p><p>• Odontossecção: o terceiro molar inferior</p><p>distoangulado possui como protocolo de</p><p>odontossecção a separação da coroa da parte</p><p>radicular. E importante que a secção seja feita</p><p>deixando cerca de 2 mm da porção coronal,</p><p>o que deixará estrutura dental para luxação.</p><p>Quando houver necessidade de secção radi</p><p>cular, deve-se realizá-la na furca, separando</p><p>as raízes. Esta etapa é melhor realizada após</p><p>a remoção da coroa.</p><p>Remoção do dente: uma alavanca reta ou</p><p>angulada é colocada em um ponto de apoio</p><p>vestibular, em movimentos que direcione</p><p>o dente para superior e distai. A raiz será</p><p>deslocada para o espaço antes ocupado pela</p><p>50*</p><p>coroa. Se necessário, um ponto de apoio com</p><p>broca pode ser criado.</p><p>As figuras 14.6A-0 mostram a remoção do dente</p><p>48 distoangulado, com raiz bulbosa.</p><p>Pell e Gregory B (B1, B2 e B3)</p><p>A técnica para os três tipos é semelhante, entre</p><p>tanto, a abordagem B3 apresenta maior dificuldade</p><p>no acesso ao dente e exige maior quantidade de</p><p>remoção óssea.</p><p>• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvi</p><p>da com retalho em envelope. Se em qualquer</p><p>momento o cirurgião encontrar dificuldades</p><p>em afastar o retalho para obter boa visuali</p><p>zação do campo operatório e de manusear</p><p>seguramente o instrumental, deve optar por</p><p>um retalho com incisão anterior relaxante.</p><p>A experiência e habilidade do profissional</p><p>são importantes na escolha do retalho a ser</p><p>criado.</p><p>• Ostectomia: deve ser removido todo o osso</p><p>que cobre a superfície oclusal do dente. Em</p><p>seguida, a ostectomia progride, em forma de</p><p>canaleta, liberando as retenções vestibular e</p><p>distai.</p><p>• Odontossecção: segue as mesmas orienta</p><p>ções do dente A, contudo, a impactação B-3</p><p>pode dificultar a angulação correta da broca,</p><p>dificultando o corte. Normalmente, uma re</p><p>posição inferior da cadeira odontológica e do</p><p>plano oclusal do paciente melhora a posição</p><p>da broca, contornando este problema.</p><p>• Remoção do dente: segue as mesmas orienta</p><p>ções do dente Pell e Gregory A.</p><p>Terceiro MolarDistoangulado</p><p>Fig. 14.3</p><p>Fig. 14.4</p><p>Fig. 14.5</p><p>Fig. 14.3 - Terceiro molar inferior distoangulado, com raízes individualizadas. A odontossecção é realizada para separar a coroa da raiz. As</p><p>raízes individualizadas que requeiram odontossecção, esta deve ser feita na região da furca e, de preferência, após a remoção da coroa.</p><p>Fig. 14.4 -Após a remoção da coroa, os dentes unirradiculares ou com raízes fusionadas devem ser luxados e removidos no sentido pos-</p><p>terosuperior</p><p>Figs. 14.5A.B - (A) Um instrumento mais fino é utilizadopara remover primeiramente a raiz mesial. (B) Em seguida, a raiz distai é deslocada</p><p>para fora do alvéolo.</p><p>145</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 14.6A</p><p>Fig. 14.6B</p><p>Figs. 14.6A.B - (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 48 distoangulado. Atentar para o volume radicular (raiz bulbosa),</p><p>o que pode dificultar o procedimento. (B) Visão clínica do dente 48 distoangulado, parcialmente erupcionado.</p><p>146</p><p>Terceiro MolarDistoangulado</p><p>Fig. 14.6D</p><p>Figs. 14.6C.D - (C) Após o descolamento mucoperiósteo parte-se para análise da ostectomia necessária. Observar os níveis ósseos distai e</p><p>distovestibular, mais altos que o mesiovestíbular. A canaleta deve ser mais profunda nas regiões de maior impactação óssea. (D) Ostectomia</p><p>realizada em forma de canaleta. O nível ósseo encontra-se no mesmo nível, nas faces vestibular e distai.</p><p>147 [aj</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 14.6E</p><p>Fig. 14.6F</p><p>Figs. 14.6E.F - (E) Broca n° 703 posicionada para a odontossecção, que separará a coroa da raiz. (F) Em detalhe, a canaleta da odontossec</p><p>ção. É importante observar dois fatores: a estrutura radicular deixada acima do nível ósseo, para facilitar a luxação dental, e a manutenção</p><p>da parede lingual da coroa, para proteger o nervo lingual.</p><p>148</p><p>Fig. 14.6G</p><p>Fig. 14.6H</p><p>Figs. 14.6G.H - (G) Alavanca reta realizando a clivagem do terço lingual da coroa. (H) Coroa removida.</p><p>Terceiro MolarDistoangulado</p><p>3149</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 14.61</p><p>Fig. 14.6J</p><p>Figs. 14.6I.J - (I) Visão da região após a remoção da coroa. Observar a integridade da tábua óssea lingual. (J) Não houve sucesso na lu</p><p>xação dental devido ao volume radicular.</p><p>lí\I«S°</p><p>Terceiro MolarDistoangulado</p><p>Fig. 14.6L</p><p>Figs. 14.6K,L-(K) Devido ao volume radicular, uma nova odontossecção foi necessária, removendo parte da região distai da raiz. A remoção</p><p>deste segmento criará espaço para a remoção do dente. (L) Dente removido através da luxação mesial. Observar a diferença de tamanho</p><p>entre as partes mesial e distai da raiz obtida após a odontossecção.</p><p>151</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 14.6M</p><p>Fig. 14.6N1 Fig. 14.6N2</p><p>Fig. 14.60</p><p>Figs. 14.6M-0 - (M) Visão do alvéolo imediatamente após a remoção do dente. (N1) Coroa e raiz separadas. (N2) Observar o segmento</p><p>distai removido da raiz, que permitiu a remoção do dente. (O) Sutura devolvendo e mantendo o retalho em posição.</p><p>152</p><p>Pell e Gregory C (Cl, C2 e C3)</p><p>As impactações tipo C são aquelas que apresentam</p><p>maior possibilidade de dano ao NAI, devido à proxi</p><p>midade do dente com esta estrutura. A ocorrência de</p><p>danos transoperatorios ao segundo molar, bem como</p><p>a manutenção de um defeito ósseo em sua superfície</p><p>distai, é mais freqüente nestes casos. O cirurgião deve,</p><p>ao se defrontar com dentes com este nível de impacta</p><p>ção, considerar muito o risco-benefício de extraí-los.</p><p>• Incisão: devido à sua localização profunda,</p><p>o retalho com incisão anterior relaxante</p><p>está indicado. Ele permite melhor acesso a</p><p>regiões mais profundas, tornando o proce</p><p>dimento mais seguro.</p><p>• Ostectomia: deve ser removido todo o osso</p><p>que cobre a superfície oclusal do dente. Em</p><p>Terceiro MolarDistoangulado</p><p>seguida, a ostectomia progride, em forma de</p><p>canaleta, liberando as retenções vestibular e</p><p>distai.</p><p>Odontossecção: segue as mesmas orientações</p><p>do dente Pell e Gregory B,contudo, a profun</p><p>didade do dente pode dificultar ainda mais</p><p>a angulação correta da broca. Neste tipo de</p><p>impactação, o posicionamento do plano oclu</p><p>sal mandibular do paciente mais inferior em</p><p>relação ao cirurgião, facilita o procedimento.</p><p>Remoção do dente: segue as mesmas orienta</p><p>ções do dente Pell e Gregory B, com maior di</p><p>ficuldade de acesso para a alavanca e a luxação</p><p>do dente. Uma manobra importante para estas</p><p>impactações é confeccionar um ponto de apoio</p><p>com a broca na estrutura coronária remanes</p><p>cente, que facilita a execução deste passo.</p><p>153</p><p>Capítu o 15</p><p>Terceiro Molar Superior</p><p>Prevendo a Dificuldade</p><p>Observar atentamente a radiografia e analisar:</p><p>• Coroa: volume, angulação, contato com segun</p><p>do molar tamanho do capuz pericoronário.</p><p>• Raiz: tamanho, número, formato, dilacerações,</p><p>divergências e proximidade com o seio maxi</p><p>lar. Geralmente, as características radiculares</p><p>são difíceis de serem analisadas pela sobrepo</p><p>sição de estruturas no exame radiográfico.</p><p>Em seguida, classificar o terceiro molar de acordo</p><p>com Pell e Gregory A, B e C e quanto à angulação</p><p>(Fig. 15.1).</p><p>Protocolo Cirúrgico</p><p>São discutidas neste capítulo apenas as diferenças</p><p>na técnica cirúrgica existentes entre as impactações.</p><p>Quanto aos princípios comuns a todas as cirurgias, o</p><p>leitor é orientado a buscar informações nos capítulos</p><p>anteriores.</p><p>Pell e Gregory A</p><p>• Incisão: retalho em envelope.</p><p>• Ostectomia: geralmente este dente não requer</p><p>ostectomia. Qualquer osso que estiver sobre o</p><p>dente, por ser fino e maleável, será expandido</p><p>durante a luxação.</p><p>• Odontossecção: os dentes superiores são</p><p>raramente seccionados, mesmo na presença</p><p>de alterações radiculares. Quando estas alte</p><p>rações estiverem presentes, o dente deve ser</p><p>luxado de maneira gradual, esperando a ex</p><p>pansão óssea e liberação do dente. Se durante</p><p>a luxação ocorrer fratura da porção apical da</p><p>raiz, recomendamos não removê-las.</p><p>• Remoção do dente: a alavanca (em geral a an</p><p>gulada) é aplicada na região mesial do dente,</p><p>luxando-o em direção distovestibular, que</p><p>será seu eixo de saída. O cirurgião deve estar</p><p>especialmente atento em ativar a alavanca em</p><p>sentido palatino, para que mantenha a ação</p><p>de luxação.</p><p>Pell e Gregory A Pell e Gregory B Pell e Gregory C</p><p>Distoangulado</p><p>Vertical</p><p>Mesioangulado</p><p>Fig. 15.1 - Classificação dos terceiros molares superiores associando Pell e Gregory e angulação.</p><p>155</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Pelle Gregory B</p><p>• Incisão: a maioria dos casos pode ser resolvida</p><p>com retalho em envelope. Seem qualquer mo</p><p>mento o cirurgião encontrar dificuldades em</p><p>afastar o retalho para obter boa visualização do</p><p>campo operatório e de manusear seguramente</p><p>o instrumental, deve optar por um retalho</p><p>com incisão anterior relaxante. A experiência</p><p>e habilidade do profissional são importantes</p><p>na escolha do retalho a ser criado.</p><p>• Ostectomia: utilizamos a parte fina do desco</p><p>lador de Molt. Em casos excepcionais, onde há</p><p>grande resistência da cortical vestibular e/ou</p><p>posicionamento palatino da coroa, o uso de</p><p>instrumentos rotatórios pode ser utilizado.</p><p>Terceiro molar Vertical e Distoangulado - remover o</p><p>tecido ósseo da face vestibular da coroa e por mesial,</p><p>para criar um ponto de aplicação para a alavanca.</p><p>(Figs. 15.2A-C).</p><p>Terceiro molar Mesioangulado - é esperada maior</p><p>dificuldade de remoção por dificuldade de acesso</p><p>para a aplicação da alavanca e por possuir mais osso</p><p>na sua região de impactação (distai), que se expande</p><p>com maior dificuldade. Nestes casos, é necessário</p><p>remover osso da superfície distai do dente, criando</p><p>um espaço para a luxação (Figs. 15.3A,B).</p><p>• Odontossecção: os dentes superiores são</p><p>raramente seccionados, mesmo na presença</p><p>de alterações radiculares. A remoção óssea é</p><p>mais facilmente executável e menos traumá</p><p>tica para o paciente, quando comparada com</p><p>a odontossecção.</p><p>• Remoção do dente: a alavanca (geralmente a</p><p>angulada) é aplicada na região mesial do den</p><p>te, luxando-o em direção distovestibular, que</p><p>será seu eixo de saída. O cirurgião deve estar</p><p>especialmente atento em ativar a alavanca em</p><p>sentido palatino, para que mantenha a ação</p><p>de luxação. Os movimentos do dente para</p><p>posterior e superior devem ser controlados</p><p>e atentamente executados, devido ao risco</p><p>de impulsioná-lo para as regiões anatômi</p><p>cas adjacentes (fossa pterigopalatina e seio</p><p>maxilar). Realizar corretamente a extensão</p><p>posterior da incisão é uma maneira de dimi</p><p>nuir a possibilidade de "envelopar" o terceiro</p><p>molar superior para a fossa pterigopalatina,</p><p>durante a sua remoção.</p><p>As figuras 15.4A-G mostram a remoção de um</p><p>terceiro molar superior mesioangulado.</p><p>Pell e Gregory C</p><p>• Incisão: devido à sua localização alta, o</p><p>retalho com incisão anterior relaxante está</p><p>indicado. Ele permite maior acesso às áreas</p><p>mais profundas, tornando o procedimento</p><p>mais seguro.</p><p>• Ostectomia: segue os mesmos princípios</p><p>da impactação Pell e Gregory B. E esperada</p><p>maior dificuldade para a remoção óssea de-</p><p>Figs. 15.2A-C - (A) Representação de um terceiro molar superior distoangulado e intraósseo. Notar a pequena espessura do osso distai.</p><p>(B) A remoção óssea contempla as faces vestibular e mesial (para o ponto de apoio da alavanca). (C) O osso distai fino é expandido durante</p><p>a luxação do dente.</p><p>156</p><p>vido à dificuldade de acesso. Pela posição</p><p>mais próxima do seio maxilar, devemos ter</p><p>atenção com esta estrutura anatômica.</p><p>Odontossecção: segue as mesmas considera</p><p>ções feitas para a impactação Pell e Gregory B.</p><p>Remoção do dente: semelhante à impactação</p><p>B,contudo, a profundidade do dente dificulta</p><p>a aplicação e a ação da alavanca. O dente deve</p><p>ser luxado de maneira prudente, realizando</p><p>com cautela os movimentos para posterior e</p><p>superior, pelo maior risco de deslocamento</p><p>Fig. 15.3A</p><p>Terceiro MolarSuperior</p><p>para as regiões anatômicas adjacentes (fossa</p><p>pterigopalatina e seio maxilar). Estes den</p><p>tes são de difícil remoção devido à grande</p><p>dificuldade de acesso; desta maneira, reco</p><p>mendamos incisões de tamanho adequado</p><p>para permitir boa iluminação e visualização,</p><p>tornando seguras as manobras cirúrgicas.</p><p>As figuras 15.5A-E e 15.6A-E mostram a remoção</p><p>de um terceiro molar superior vertical e distoangu</p><p>lado, respectivamente.</p><p>Fig. 15.3B</p><p>Fig. 15.4A</p><p>Figs. 15.3A.B - (A) Representação de um terceiro molar superior mesioangulado e intraósseo. Notar a grande espessura de osso distai.</p><p>(B) A remoção óssea deve expor as superfícies vestibular, mesial (para ponto de apoio da alavanca) e distai.</p><p>Fig. 15.4- (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 18 mesioangulado. Observar a grande espessura de osso recobrindo</p><p>a face distai do dente.</p><p>157</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 15.4B Fig. 15.4C</p><p>Fig. 15.4D Fig. 15.4E</p><p>Figs. 15.4B-E - (B) Visão clínica inicial. (C) Após a elevação do retalho mucoperiósteo em envelope, pode-se avaliar com mais precisão a</p><p>ostectomia necessária. Observar o osso recobrindo as superfícies vestibular e distai do dente. (D) Ostectomia sendo finalizada com o des</p><p>colador de Molt, através de pressão manual. Observar a quantidade de remoção óssea realizada nas faces distai e vestibular. (E) Alavanca</p><p>angulada</p><p>iniciando a luxação. Notar que a ponta ativa da alavanca está na região vestibular, com o dente ainda em posição.</p><p>158</p><p>Terceiro Molar Superior</p><p>Fig. 15.4F</p><p>Fig. 15.4G</p><p>Figs. 15.4F.G - (F)A medida que a luxação progride, a alavanca é direcionada em sentido palatino (observar sua ponta na região palatina),</p><p>"abraçando" o dente e deslocando-o em sentido distai. (G) Terceiro molar superior removido. A presença da dilaceração radicular não pode</p><p>ser observada na tomada panorâmica (ver Fig. 15.4A).</p><p>159</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 15.5A Fig. 15.5B</p><p>Fig. 15.5C Fig. 15.5D</p><p>Fig. 15.5E</p><p>Figs. 15.5A.E - (A) Detalhe da radiografia panorâmica mostrando o dente 18 vertical. Observar a pequena espessura de osso recobrindo</p><p>a face distai do dente. (B) Elevação do retalho mucoperiósteo com incisão anterior relaxante. Observar a quantidade de tecido ósseo reco</p><p>brindo a superfície vestibular do dente. (C) Ostectomia realizada através de pressão manual. (D)Alavanca angulada iniciando a luxação.</p><p>Notar que a ponta ativa da alavanca está na região vestibular, com o dente ainda em posição. (E) Dente sendo deslocando em sentido dis</p><p>tai. Notar que a alavanca está totalmente ativa, "abraçando" o dente.</p><p>Iíu 160</p><p>Terceiro Molar Superior</p><p>Fig. 15.6A</p><p>Fig. 15.6B</p><p>Figs. 15.6A.B - (A) Visão inicial do caso. (B) Terceiro molar superior distoangulado, após o rebatimento do retalho, com incisão anterior</p><p>relaxante e ostectomia.</p><p>3161</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 15.6C</p><p>Fig. 15.6D</p><p>Figs. 15.6C.D - (C) Alavanca angulada posicionada na região mesial do dente, no início de ativação. (D) Uma porção maior da alavanca</p><p>foi colocada na região mesial do dente, realizando pressão em sentido palatino. Notar o deslocamento parcial do dente.</p><p>162</p><p>Terceiro MolarSuperior</p><p>Fig. 15.6E - Dente removido.</p><p>163 Lj</p><p>O processo natural de desenvolvimento de um</p><p>germe de terceiro molar nos mostra mineralização da</p><p>coroa por volta dos 9 anos de idade, um terço de sua</p><p>raiz formada aos 16 anos e desenvolvimento completo</p><p>aos 26 anos de idade. O termo germectomia refere-se</p><p>à remoção destes dentes quando está iniciando a for</p><p>mação de seu primeiro terço radicular (Fig. 16.1).</p><p>A posição e angulação destes germes, quando</p><p>removidos em tempo ideal, favorecem modifica</p><p>ções na técnica exodôntica que proporcionam maior</p><p>preservação do periodonto do segundo molar. Obje</p><p>tivamos neste capítulo apresentar as modificações em</p><p>nossa técnica cirúrgica, bem como discutir a relação</p><p>entre a idade e a possibilidade de riscos em relação à</p><p>remoção dos terceiros molares.</p><p>Relação Idade versus</p><p>Complicações em Cirurgia de</p><p>Terceiro Molar</p><p>Em 2005, a Associação Americana de Cirurgiões</p><p>Bucomaxilofaciais (AAOMS) publicou os resultados</p><p>de um estudo conduzido com 3760 pacientes com 25</p><p>anos ou mais de idade, realizado especificamente</p><p>para relacionar a idade com o grau de complicações</p><p>intra e pós-operatórias. Dentre os principais resulta</p><p>dos deste estudo podemos citar:</p><p>• 24,8% dos pacientes possuíam pelo menos</p><p>uma doença crônica; 29,2%, pelo menos um</p><p>fator de risco (álcool, fumo ou uso crônico de</p><p>medicamentos).</p><p>• 14,7% dos pacientes apresentaram alveolite;</p><p>1,2%, infecção pós-operatória.</p><p>• Parestesia do Nervo Alveloar Inferior (NAI)</p><p>e nervo lingual foram observadas em 1,6% e</p><p>0,4% dos pacientes, respectivamente.</p><p>Os resultados mostraram que a cirurgia de tercei</p><p>ro molar em pacientes com 25 anos ou mais de idade</p><p>Capítulo 16</p><p>Germectomia</p><p>é associada à morbidade mínima, baixos índices de</p><p>complicações pós-operatórias, com impacto mínimo</p><p>na qualidade de vida. Dessa maneira, concluímos que</p><p>os pacientes com 25 anos ou mais de idade podem ser</p><p>submetidos de maneira segura à cirurgia de terceiro</p><p>molar, com baixo índice de complicações. Contudo,</p><p>há diferença entre os grupos com mais de 25 anos em</p><p>relação aos mais jovens?</p><p>Com o intuito de responder a este questiona</p><p>mento, a AAOMS, em 2007, apresentou um trabalho</p><p>prospectivo com o objetivo de analisar a freqüência</p><p>e identificar os fatores associados com complicações</p><p>intra e pós-operatórias, tomando a idade como fator</p><p>principal. Foram avaliados 4004 pacientes, num total</p><p>de 8748 terceiros molares removidos, divididos em</p><p>grupos, de acordo com a idade (superior ou inferior</p><p>a 25 anos de idade). Ficou constatado que pacien</p><p>tes com mais de 25 anos podem, estatisticamente,</p><p>apresentar mais complicações quando submetidos</p><p>à extração do terceiro molar (Figs. 16.2A-C).</p><p>Chiapasco (1995) realizou um estudo com 254</p><p>pacientes entre 9-16 anos de idade, num total de 500</p><p>terceiros molares removidos para avaliar o grau de</p><p>complicações pós-operatórias. Após as germecto-</p><p>mias, houve taxa de infecção de 2%, sem casos de</p><p>alveolite, nem danos nervosos.</p><p>T^»</p><p>Fig. 16.1 - Radiografia panorâmica mostrando a presença dos ger</p><p>mes dos terceiros molares.</p><p>165</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 16.2A</p><p>Fig. 16.2B Fig. 16.2C</p><p>Figs. 16.2A-C - Paciente com 65 anos de idade, hipertensa, diabética e em uso de prótese total. (A) Dente 48 com cárie oclusal extensa e</p><p>proximidade com o NAI.A atrofia mandibular aumenta a possibilidade de fratura na região. (B) TC confirmando o íntimo contato com o NAI -</p><p>devido à proximidade da cárie com a câmara pulpar, a coronectomia está contraindicada. (C) Dente parcialmente erupcionado. A exodontia</p><p>realizada neste momento tem maior potencial de complicações trans e pós-operatórias (doenças sistêmicas, proximidade com o NAI e risco</p><p>de fratura) do que se fosse realizada quando a paciente era jovem.</p><p>O "White paper on third molar data" conclui que a</p><p>germectomia parece estar associada a um menor grau</p><p>de morbidade pós-operatória, com melhor aprovei</p><p>tamento econômico, uma vez que resulta em menos</p><p>tempo de afastamento do trabalho.</p><p>Indicações</p><p>A germectomia está indicada nos seguintes casos:</p><p>• para ganhar espaço no segmento posterior</p><p>inferior, quando é necessário distalizar o</p><p>primeiro ou segundo molar.</p><p>• apinhamento dental mandibular, onde já se</p><p>espera ausência de espaço para a erupção do</p><p>terceiro molar.</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>Descreveremos a técnica da germectomia, cha</p><p>mando a atenção para os passos que a diferenciam</p><p>166</p><p>de uma extração de terceiro molar tradicional. Res</p><p>saltamos, mais uma vez, que o objetivo principal</p><p>dessas modificações cirúrgicas é a preservação do</p><p>periodonto na região do segundo molar e a diminui</p><p>ção do traumatismo cirúrgico.</p><p>A germectomia tem a desvantagem de ser reali</p><p>zada em pacientes mais jovens, com menos preparo</p><p>psicológico para o procedimento. Dessa maneira, o</p><p>cirurgião deve estar atento ao protocolo de redução</p><p>da ansiedade.</p><p>Incisão</p><p>Érealizada com osmesmos princípios da técnica</p><p>tradicional.</p><p>Descolamento</p><p>E realizado com os mesmos princípios da técnica</p><p>tradicional, até a obtenção de exposição adequada</p><p>para se realizarem a ostectomia e a odontossecção.</p><p>Ostectomia</p><p>Com o objetivo de tornar a cirurgia menos trau</p><p>mática e preservar o periodonto do segundo molar,</p><p>modificações são feitas nesta etapa cirúrgica. Os</p><p>germes, por não possuírem retenção radicular, não</p><p>exigema exposiçãototal de suas coroas.Dessa manei</p><p>ra, a ostectomia fica reduzida à porção vestibular da</p><p>coroa, sendo preservada a oclusal e, principalmente,</p><p>a parte óssea mesial, que está em contato com o se</p><p>gundo molar.Além da vantagem biológica, a janela</p><p>reduzida impede que o germe gire livremente dentro</p><p>do alvéolo, o que dificulta a sua remoção.</p><p>A execução correta desta fase está baseada em</p><p>três princípios:</p><p>• observação radiográfica atenta da localização</p><p>e inclinação do germe, para determinar o</p><p>ponto inicial da ostectomia (Fig. 16.3);</p><p>• início da ostectomia o mais próximo possível</p><p>do centro da coroa do germe (Fig. 16.4);</p><p>• remoção do tecido ósseo apenas do centro para</p><p>a parte distai, preservando o tecidoósseo rela</p><p>tivos a mesial e oclusal da coroa (Fig. 16.5).</p><p>Odontossecção e remoção do</p><p>germe</p><p>A remoção óssea conservadora torna impres</p><p>cindível a realização da secção da coroa do germe,</p><p>para a criação de espaços e subsequente liberação.</p><p>Germectomia</p><p>O leitor deve ter em mente</p><p>cinco princípios básicos</p><p>nesta etapa:</p><p>• utilizar broca nB 703, que, por ser mais cali-</p><p>brosa, aumenta o espaço entre os fragmentos</p><p>coronais, criando espaço para saída do germe</p><p>(Fig. 16.6);</p><p>• realizar a odontossecção no centro da coroa</p><p>ou o mais próximo possível dele (Fig. 16.7);</p><p>• clivar as duas metades com alavanca reta,</p><p>removendo inicialmente a parte distai (Figs.</p><p>16.8A,B);</p><p>• o espaço resultante permitirá a liberação da</p><p>parte mesial do germe (Figs. 16.9A,B);</p><p>• Salientamos que geralmente há a necessida</p><p>de de novas secções dentais para remover</p><p>a coroa do dente. Os pequenos fragmentos</p><p>resultantes da odontossecção são removidos</p><p>de dentro da cripta utilizando uma pinça</p><p>hemostática do tipo Kelly.</p><p>Limpeza da cavidade</p><p>Tem os mesmos passos da técnica tradicional: re</p><p>moção do capuz pericoronário, limagem das margens</p><p>ósseas e irrigação final (Figs. 16.10A-C).</p><p>Suturas</p><p>Realizada em pontos isolados, permitindo reparo</p><p>por primeira intenção, sem modificações adicionais</p><p>(Fig. 16.11).</p><p>Fig. 16.3</p><p>Fig. 16.3-0 estudo da radiografia deve contemplar a angulação e a determinação do centro do germe em relação ao segundo molar.</p><p>167 LÁ</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 16.4 Fig. 16.5</p><p>Fig. 16.6 Fig. 16.7</p><p>Fig. 16.4 - Determinação do centro da ostectomia, de acordo com o estudo radiográfico.</p><p>Fig. 16.5 - Ostectomia realizada. A exposição óssea compreendeu: superfície vestibulodistal e distai do germe. Observar a manutenção de</p><p>tecido ósseo na mesial. A linha preta pontilhada indica o centro do dente, onde será feita a odontossecção.</p><p>Fig. 16.6 - Broca n2 703 finalizando a odontossecção.</p><p>Fig. 16.7 - Canaleta da odontossecção finalizada.</p><p>168</p><p>Fig. 16.9A</p><p>Figs. 16.8A.B - (A) Clivagem com alavanca reta. (B) Em seguida, a metade distai do germe é removida.</p><p>Fig. 16.9A - A metade mesial do germe permanece intraóssea.</p><p>Germectomia</p><p>169</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 16.9B</p><p>Fig. 16.10A</p><p>Fig. 16.9B - Uma alavanca angulada é colocada na câmara pulpar do germe, seguida de movimentação para superior.</p><p>Fig. 16.10A-Alvéolo pós-germectomia. Observara manutenção do nível ósseo distai ao segundo molar.</p><p>170</p><p>•</p><p>Fig. 16.10C</p><p>Figs. 16.10B.C - (B) Germe em início da formação radicular. (C) Em detalhe, a papila dental.</p><p>Germectomia</p><p>3</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 16.11 - Sutura em posição.</p><p>Conclusões</p><p>Acreditamos que a germectomia, quando indica</p><p>da, traz grandes benefícios para o paciente. Por ser</p><p>realizada em pacientes mais jovens, apresenta menor</p><p>grau de complicações trans e, principalmente, pós-</p><p>operatórias. A possibilidade de se empregar uma ci</p><p>rurgia menos invasiva, com remoção óssea reduzida,</p><p>preserva o periodonto do segundo molar adjacente e</p><p>permite formação óssea completa da região.</p><p>Optar pela remoção dos terceiros molares em</p><p>fase precoce diminui o tempo cirúrgico, bem como o</p><p>afastamento do paciente de suas atividades diárias.</p><p>Consideramos este procedimento mais seguro e</p><p>de mais fácil execução, quando comparados com a</p><p>exodontia convencional de um terceiro molar com</p><p>pletamente formado.</p><p>Referências</p><p>1. Bui CH, Seldin EB, Dodson TB. Types. frequencies, and</p><p>risk factors for complications after third molar extraction.</p><p>I Oral Maxillofac Surg 61:1379, 2003.</p><p>2. Chang HH, Lee IJ, Kok SH, Yang PJ. Periodontal healing</p><p>after mandibular third molar surgery - a comparison of</p><p>distolingual alveolectomy and tooth division techniques.</p><p>Int J Oral Maxillofac Surg 33:32, 2004.</p><p>3. Chiapasco M, Crescentini M, Romanoni G. Germectomy</p><p>or delayed removal of mandibular impacted third molars:</p><p>the relationship between age and incidence of complica</p><p>tions. I Oral Maxillofac Surg 53:418,1995.</p><p>4. Chossegros C, Guyot L, Cheynet F et ai. Is lingual nerve</p><p>protection necessary for lower third molar germectomy?</p><p>SS*</p><p>5.</p><p>6.</p><p>7.</p><p>10</p><p>11</p><p>13</p><p>14</p><p>Aprospective study of 300 procedures. Int I Oral Maxillo</p><p>fac Surg 31:620, 2002.</p><p>Chuaung S-K, Perrott DH, Susarla SM. et ai. Age as a</p><p>risk factor for third molar surgery. J Oral Maxillofac Surg</p><p>2007;65(9):1685-92.</p><p>Gil JN, Claus JDP, Lima lunior SML, et ai.: Surgical Pro-</p><p>tocol for extraction of lower third molar germs. Int J Braz</p><p>Dent 3:146-149, 2007.</p><p>Haug RH, Perrott DH, Gonzalez RM, et ai. The AAOMS</p><p>age-related third molar study. J Oral Maxillofac Surg</p><p>2005;63(8):1106-14.</p><p>Takse N, Bankaoglu V, Wimmer G et ai: Primary wound</p><p>healing after lower third molar surgery: Evaluation of 2</p><p>different flap designs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol</p><p>Oral Radiol Endod 93:7, 2002.</p><p>Kim JC, Choi SS, Wang SJet ai. Minor complications after</p><p>mandibular third molar surgery: Type, incidence, and</p><p>possible prevention. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral</p><p>Radiol Endod 102:e4, 2006.</p><p>Krausz AA, Machtei EE, Peled M. Effects of lower third</p><p>molar extraction on attachment levei and alveolar boné</p><p>height of the adjacent second molar. Int J Oral Maxillofac</p><p>Surg 34:756, 2005.</p><p>Kugelberg CF, Ahlstrom U, Ericson S et ai. Periodontal</p><p>healing after impacted lower third molar surgery in adoles-</p><p>cents and adults. A prospective study. Int JOral Maxillofac</p><p>Surg 20:18,1991.</p><p>12. Kirhloglu T,Bulut E,Sümer M. et ai. Comparison of 2 Flap</p><p>Designs in the Periodontal Healing of Second Molars Af</p><p>ter Fully Impacted Mandibular Third Molar Extractions.</p><p>J Oral Maxillofac Surg 65:2206-2210, 2007.</p><p>Pogrel MA, Dodson TB, Swift JQ, et ai. White paper on</p><p>third molar surgery. Disponível em: www.aaoms.org/docs/</p><p>third_molar_white_paper.pdf. Acessado maio /2010.</p><p>Szmyd L.Impacted teeth. Dent Clin NorthAm 1971;15:299-</p><p>318.</p><p>Dentre as complicações possíveis com relação</p><p>à extração de um terceiro molar, os distúrbios em</p><p>relação ao nervo alveolar inferior (NAI) são de difí</p><p>cil resolução e trazem grandes inconvenientes para</p><p>o paciente. A literatura reporta taxas de alterações</p><p>neurossensoriais temporária pós-operatória do NAI</p><p>de 0,4-8% e permanente de 0,014-3,6%.</p><p>Quando observamos, em exames de imagem,</p><p>uma relação íntima do terceiro molar com o canal</p><p>mandibular, podemos lançar mão da coronectomia</p><p>- técnica esta que compreende apenas a remoção da</p><p>coroa do dente incluso, sem luxação radicular, dimi</p><p>nuindo a possibilidade de danos ao nervo.</p><p>Não existem muitos estudos avaliando esta técnica</p><p>a longo prazo, contudo, achamos importante apresen</p><p>tá-la, para que o leitor possa utilizá-la nos casos em</p><p>que houver grande risco de distúrbio ao NAI.</p><p>Indicações</p><p>Esta técnica está indicada nos casos em que há</p><p>risco potencial de injúria ao NAI se o terceiro molar</p><p>inferior for removido em sua totalidade. A determina</p><p>ção deste risco é dada por meio de exames de imagem</p><p>(radiografias panorâmicas, periapical ou tomografia</p><p>computadorizada).</p><p>Os sinais radiográficos que indicam a proximida</p><p>de do terceiro molar com o canal mandibular foram</p><p>discutidos no capítulo 2. Ficamos confortáveis em</p><p>indicar a coronectomia quando temos certeza desta</p><p>relação, isto é, através de comprovação por tomogra</p><p>fia computadorizada (TC).</p><p>Capítulo 17</p><p>Coronectomia</p><p>Contraindicações</p><p>Na presença de um dos fatores descritos a seguir:</p><p>• infecção aguda associada ao terceiro molar</p><p>inferior;</p><p>• terceiros molares inferiores com aumento de</p><p>mobilidade;</p><p>• cárie extensa, com provável ou comprovado</p><p>envolvimento pulpar;</p><p>• ausência de relação da raiz do terceiro molar</p><p>com o NAI - não devemos utilizar a coronec</p><p>tomia para justificar o insucesso da remoção</p><p>radicular.</p><p>Técnica Cirúrgica</p><p>O leitor encontrará na literatura diferentes ma</p><p>neiras de realizar esta técnica. Descrevemos nossa</p><p>técnica - respeitando os princípios básicos e com</p><p>algumas modificações que tornam o procedimento</p><p>mais facilmente executável. As figuras 17.1e 17.2A,B</p><p>ilustram o caso apresentado neste capítulo.</p><p>Incisão</p><p>Éamesma utilizada paraa remoção convencional</p><p>de um terceiro molar inferior. Detalhes da execução</p><p>da incisão estão no capítulo 6 (Fig. 17.3).</p><p>•</p><p>173 f\\J\)</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 17.1 Fig. 17.2A Fig. 17.2B</p><p>Fig. 17.3</p><p>Fig. 17.1 - Paciente visava realizar a extração do dente 48. Durante o estudo da radiografia panorâmica encontramos</p><p>dois indicativos de</p><p>contato com o NAI: escurecimento radicular e perda da lâmina dura do canal mandibular. Neste momento, oferecemos a coronectomia como</p><p>uma alternativa, se o contato com o NAI fosse realmente comprovado por meio da TC Cone Beam.</p><p>Figs. 17.2A.B - TC Cone Beam mostrando em detalhes o íntimo contato entre a raiz do dente 48 e o NAI. Uma vez colocados os riscos de</p><p>parestesia, a paciente optou pela coronectomia.</p><p>Fig. 17.3 - Visão inicial do caso e desenho do retalho em envelope tradicional. O dente encontra-se parcialmente erupcionado, fato este que</p><p>exigirá relaxamento do periósteo para fechamento primário da ferida cirúrgica.</p><p>CG*</p><p>Descolamento</p><p>O descolamento é realizado como já descrito no</p><p>capítulo 6 (Fig. 17.4).</p><p>Ostectomia</p><p>A remoção óssea deve ser realizada com broca</p><p>na 703, em forma de canaleta, como descrito no capí</p><p>tulo 7. Ao final da ostectomia, o profissional deverá</p><p>visualizar a junção cemento-esmalte, pois este será o</p><p>ponto inicial da odontossecção (Fig. 17.5).</p><p>Secção da coroa</p><p>• A secção é iniciada no centro da coroa, no</p><p>nível da junção esmalte-dentina e por vesti</p><p>bular, inclinando a broca n- 703 cerca de 45°</p><p>em direção apical (Figs. 17.6A,B).</p><p>Coronectomia</p><p>• Mantendo esta inclinação, o corte é levado de</p><p>mesial a distai, seccionando completamente</p><p>a coroa nestes sentidos.</p><p>• No sentido lingual, mais cuidado deve ser</p><p>tomado para evitar injúria ao nervo lingual.</p><p>Deve-se seccionar a coroa neste sentido, não</p><p>totalmente, mas até cerca de dois terços dela</p><p>(Figs. 17.7A,B).</p><p>• Parte-se, então, para clivagem com alavanca</p><p>reta. Os cortes devem ser os mais completos</p><p>possíveis para que esta etapa seja feita de</p><p>maneira delicada, não exercendo pressão</p><p>radicular (Figs. 17.8A-C).</p><p>• A coroa deve ser removida, de preferência,</p><p>em sentido oclusal. Se houver dificuldade</p><p>nesta etapa, cortes adicionais da coroa devem</p><p>ser feitos (p. ex., dividi-la ao meio), evitando</p><p>assim, pressão radicular adicional.</p><p>Obs.: Se após a remoção da coroa o cirurgião no</p><p>tar certograu de luxação radicular, o procedimento</p><p>deve ser abortado e a raiz luxada, removida.</p><p>Fig. 17.4 - Vista da região após o descolamento mucoperiósteo.</p><p>175</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 17.5 - Ostectomia realizada, expondo as faces vestibular e distai. O dente foi exposto abaixo da linha cemento-esmalte. para a visuali</p><p>zação do local da odontossecção.</p><p>Desgaste da porção radicular</p><p>Após a remoção da coroa, a porção radicular</p><p>remanescente deve estar de 2-3 mm abaixo da crista</p><p>óssea, em relação a todas as paredes ósseas (Fig. 17.9).</p><p>Pelo grau de inclinação da broca durante a secção da</p><p>coroa, é esperado que esta distância esteja correta na</p><p>parede lingual. Entretanto, via de regra, um desgaste</p><p>da porção radicular vestibular se faz necessário e</p><p>pode ser feito com uma broca diamantada esférica,</p><p>até se obter a distância desejada. Uma inspeção cui-</p><p>(G6</p><p>dadosa deve ser realizada para se certificar de que</p><p>não há esmalte sobressalente unido à parte radicular.</p><p>(Figs. 17.10A-C)</p><p>Limpeza da cavidade</p><p>Dever ser feita da mesma maneira de uma extra</p><p>ção convencional de terceiro molar. São necessárias</p><p>a limagem das tábuas ósseas e curetagem do capuz</p><p>pericoronário, sempre sob irrigação.</p><p>X PH /^~^</p><p>(1m : f *</p><p>\</p><p>11 *"</p><p>•</p><p>1^1</p><p>/ / f* I I 1*«</p><p>*ê\ i ♦</p><p>/ / i^* \ # » • *</p><p>l ^</p><p>-^^♦•t^t*^ \</p><p>»*L*À * #* Cr *Z*>+» ^</p><p>Fig. 17.6A</p><p>Coronectomia</p><p>Fig. 17.6B</p><p>Figs. 17.6A.B - (A) Representação do posicionamento inicial correto e da angulação da broca para a execução da coronectomia. Observar</p><p>que, uma vez respeitados esses princípios, a porção lingual da raiz já estará corretamente abaixo do nível ósseo. (B) Broca nQ 703 correta</p><p>mente angulada.</p><p>177</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Fig. 17.7A Fig. 17.7B</p><p>Fig. 17.8A</p><p>Figs. 17.7A.B - (A) A odontossecção progride, deixando intacto o terço lingual da coroa, para proteger o nervo lingual. (B) Odontossecção</p><p>completada. Observar que a porção radicular já se encontra abaixo da crista óssea.</p><p>Figs. 17.8A - Alavanca reta realizando a clivagem da coroa.</p><p>\7Í</p><p>Coronectomia</p><p>Fig. 17.8B</p><p>Fig. 17.8C</p><p>r</p><p>Figs. 17.8B.C - (B) A porção radicular na região lingual está corretamente abaixo da tábua óssea (2-3 mm). (C) Observar que a angulação</p><p>correta da broca provocou uma clivagem mais apical na região lingual</p><p>179</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 17.9 Fig. 17.10A</p><p>Fig. 17.10B Fig. 17.10C</p><p>Fig. 17.9-0 remanescente radicular deve estar posicionado de 2-3 mm abaixo da crista óssea.</p><p>Figs. 17.10A-C - (A) Broca esférica diamantada utilizada para o desgaste da porção radicular. (B)Broca esférica realizando o desgaste da</p><p>porção radicular. (C)Após o desgaste, a raiz encontra-se polidae posicionada corretamente em relação ao nível ósseo.</p><p>M 180</p><p>Sutura</p><p>É importante fechar o alvéolo por primeira in</p><p>tenção. Quando o terceiro molar está intraósseo ou</p><p>submucoso, as margens gengivais aproximam-se com</p><p>facilidade. Contudo, quando a coronectomia for rea</p><p>lizada em um terceiro molar totalmente erupcionado,</p><p>relaxamento periósteo se faz necessário, para que se</p><p>possa aproximar a partevestibular do retalho da sua</p><p>parte lingual (Figs. 17.11A-E).</p><p>Muitos autores indicam sutura contínua para esta</p><p>técnica.Não vemos vantagens em realizá-la, ficando</p><p>a nossa escolha pelos pontos simples.</p><p>Questionamentos a Respeito</p><p>da Técnica</p><p>Qualo destino ese há necessidade detratamento</p><p>da polpa remanescente?</p><p>Não há necessidade de manipulação nem tra</p><p>tamento da polpa exposta. Estudos em modelos</p><p>animais mostram que a polpa permanece vital após</p><p>a coronectomia. Como o tecido pulpar não estará</p><p>mais enclausurado dentro dos tecidos minerais da</p><p>coroa, o edema e a hiperemia decorrentes da secção</p><p>coronal não pressionarão as terminações nervosas</p><p>pulpares, nãocausando dor adicional emdecorrência</p><p>deste processo.</p><p>A técnica predispõe ao surgimento de infecção</p><p>ou alveolite seca pós-operatória?</p><p>Renton et ai. (2005)conduziram o primeiro ensaio</p><p>clínico para avaliar a coronectomia. Foram selecio</p><p>nados 125 pacientes com evidência radiográfica da</p><p>relaçãodo terceiro molar com o NAI, sendo divididos</p><p>em três grupos: exodontia convencional, coronecto</p><p>mia com sucesso e coronectomia sem sucesso (falha</p><p>transoperatória da técnica). Após o controle médio</p><p>de 25 meses, os três grupos apresentaram taxas de</p><p>alveolite seca semelhantes.</p><p>Leung & Cheung (2009) realizaram um ensaio</p><p>clínico controlado com 231 pacientes, num total de</p><p>349 procedimentos cirúrgicos em terceiros molares.</p><p>Os pacientes foram divididos em dois grupos: coro</p><p>nectomia e exodontia convencional. Houve um índice</p><p>significativamente menorde alveolite secano grupo da</p><p>coronectomia, sem diferença estatisticamente signifi</p><p>cativa em relação à infecção entre os dois grupos.</p><p>Pogrel (2009) relatou que de suas 450 coronec-</p><p>tomias encontrou apenas 6 casos de infecção aguda</p><p>- uma taxa de somente 1%, menor que o índice de</p><p>infecção pós-operatória em cirurgias convencionais</p><p>de terceiros molares.</p><p>Ocorre migração da porção radicular ao longo</p><p>do tempo?</p><p>Coronectomia</p><p>Com relação a este aspecto, Dolanmaz et ai. (2009)</p><p>avaliaram a quantidade de migração radicular em 47</p><p>coronectomiasao longo de 2anos.Através de análises</p><p>radiográficas pós-operatórias, os autores chegaram</p><p>às seguintes conclusões:</p><p>• avaliaçãopós-operatória de 6meses:período</p><p>de maior migraçãoradicular,comuma média</p><p>de 3,4 mm (2-4,8 mm);</p><p>• avaliação pós-operatória de 12 meses: houve</p><p>um acréscimo médio de 0,4 mm em relação</p><p>ao período anterior (0,1-0,9 mm);</p><p>• avaliaçãopós-operatória de 24meses: período</p><p>de menor migração radicular, com aumento</p><p>médio de 0,2 mm (0,0-0,3 mm).</p><p>Leung&Cheung (2009) encontraramuma média</p><p>de deslocamento superior da porção radicular após</p><p>24 meses de 3,04 mm. De acordo com seus achados,</p><p>o períodode maiorvelocidade demigração radicular</p><p>foi nos primeiros 3 meses, seguidos de decréscimo</p><p>gradual.</p><p>Há necessidade de remoção posterior da porção</p><p>radicular?</p><p>Como já demonstrado, a migração radicular é</p><p>um fator natural da técnica. Em alguns casos, este</p><p>deslocamento pode exigir remoção subsequente do</p><p>remanescente</p><p>partir dos estudos apresentados,</p><p>que os terceiros molares com as seguintes característi</p><p>cas parecem ter maior potencial de desenvolvimento</p><p>de cárie,commelhor indicaçãode remoçãoprofilática</p><p>(Fig. 1.2):</p><p>• parcialmente erupcionados (Pell-Gregory A</p><p>ouB);</p><p>• mesioangulares entre 40-80°;</p><p>• em intimo contato com a JCE do segundo</p><p>molar, com uma distância de 7-9 mm entre</p><p>as JCE dos dois dentes.</p><p>Doença Periodontal</p><p>O raciocínio que fizemos em relação à cárie</p><p>dentária pode ser feito com a doença periodontal. A</p><p>localizaçãoanatômica do terceiro molar pode facilitar</p><p>a instalação da placa periodontopatogência e dificultar</p><p>sua remoção por parte do paciente, mesmo nos mais</p><p>colaboradores e motivados, contribuindo para a pro</p><p>gressão da doença periodontal (Figs. 1.3e 1.4Ae B).</p><p>Fig. 1.2 - Radiografia periapical. Presença de ampla cárie distai no</p><p>dente 47. Em amarelo: maneira de calcular a distância entre as JCE</p><p>do terceiro e segundo molares. Em vermelho: calcula-se a angula</p><p>ção do terceiro molar mesioangulado através da intersecção entre o</p><p>plano oclusal mandibular e a superfície oclusal do terceiro molar.</p><p>Terceiro Molar Assintomático: Por que Remover?</p><p>Fig. 1.4A Fig. 1.4B</p><p>Fig. 1.3 - Ampla lesão endoperiodontal envolvendo o dente 48. A presença de cálculo subgengival é generalizada, mas a progressão da</p><p>doença, devido às dificuldades de higienização, é maior na região do terceiro molar.</p><p>Figs. 1.4A.B - (A) Presença de cálculosubgengival (seta amarela) associado ao dente 48, e o defeitoósseo (seta preta) resultante do pro</p><p>blema periodontal. (B)Após a remoção do dente, pode-se notar a perda óssea considerável na face vestibular do terceiro molar (seta preta)</p><p>e na distai do segundo molar (seta amarela).</p><p>Para debater este e outros temas relacionados aos</p><p>terceiros molares, a AAOMS (Associação Americana</p><p>de Cirurgiões Bucomaxilofaciais) desenvolveu um</p><p>trabalho multicêntrico intitulado Wliite paper on third</p><p>molar data. Este estudo apresenta as melhores evidên</p><p>cias na literatura sobre o assunto até o ano 2007. Em</p><p>relação aos aspectos ligados à doença periodontal,</p><p>este trabalho concluiu que:</p><p>• a ausência de sintomas não indica ausência</p><p>de doença. A doença periodontal progride na</p><p>ausência destes;</p><p>• a presença de bactérias patogênicas e indi</p><p>cadores da inflamação, bem como profundi</p><p>dade de sondagem igual ou maior que 4 mm</p><p>existem nos e ao redor dos terceiros molares</p><p>assintomáticos;</p><p>• defeitos periodontais ao redor de terceiros</p><p>molares pioram com o passar da idade;</p><p>• o aumento da severidade da doença perio</p><p>dontal na presença de um terceiro molar</p><p>irrompido; a natureza progressiva desta</p><p>doença nos demais dentes da arcada quando</p><p>um terceiro molar irrompido está presente;</p><p>sua relação com a doença periodontal severa</p><p>e refratária; um pior resultado do tratamento</p><p>da doença periodontal, apoiam a hipótese de</p><p>que a presença de um terceiro molar irrompi</p><p>do é preditor de doença periodontal.</p><p>Outros estudos na mesma linha foram publicados</p><p>após este documento da AAOMS. White et ai. (2008)</p><p>estudaram indivíduos com quatro terceiros molares</p><p>assintomáticos, em uma média de idade de 26,2 anos</p><p>e com controle médio de 5,9 anos. Todos os dentes da</p><p>arcada foram sondados e classificados da seguinte</p><p>maneira:</p><p>• ausência de doença: sondagem periodontal</p><p>menor que 4 mm;</p><p>• doença incipiente: de 1 a 3 locais com sonda</p><p>gem periodontal igual ou maior que 4 mm;</p><p>• doença inicial: quatro ou mais locais com</p><p>profundidade igual ou maior que 4 mm.</p><p>Os autores concluíram que os pacientes com</p><p>doença incipiente ou inicial ao redor do terceiro</p><p>3</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>molar no início do estudo tinham significativamente</p><p>mais chances de desenvolver esta doença na região</p><p>do terceiro molar e dos demais dentes da arcada,</p><p>quando avaliados no acompanhamento.</p><p>Moss et ai. (2009)estudaram adultos e idosos para</p><p>avaliar a severidade da doença periodontal nestes</p><p>grupos etários, quando um terceiro molar irrompi</p><p>do estava presente. Foram avaliados 6793 pacientes</p><p>com uma média de idade de 62,4 anos, através de</p><p>sondagem periodontal em todos os dentes presentes.</p><p>Quando havia um terceiro molar irrompido, foi en</p><p>contrado piora significativa da média de sondagem</p><p>periodontal, bem como o aumento de locais com pro</p><p>fundidade de sondagem maior ou igual a 4 mm, com</p><p>níveis de inserção clínica maior ou igual a 3 mm nos</p><p>primeiro e segundo molares, quando comparados</p><p>com o grupo sem terceiro molar irrompido.</p><p>Blakey et ai. (2010) estudaram a prevalência de</p><p>doença periodontal em jovens, nas regiões diferentes</p><p>do terceiro molar, quando da presença de terceiros</p><p>molares irrompidos. Foram avaliados clínica e ra-</p><p>diograficamente 411 pacientes com uma média de</p><p>26 anos e divididos em dois grupos, os sem terceiros</p><p>molares irrompidos e os com pelos menos um ter</p><p>ceiro molar irrompido. O grupo com terceiro molar</p><p>irrompido foi significativamente mais suscetível a ter</p><p>pelo menos um local com profundidade de sondagem</p><p>maior ou igual a 4 mm nas regiões diferentes dos ter</p><p>ceiros molares, quando comparados com o grupo sem</p><p>terceiros molares irrompidos.</p><p>Diante do impacto negativo da presença dos</p><p>terceiros molares com relação ao início, progressão e</p><p>severidade da doença periodontal, nos parece benéfico</p><p>ao paciente a extração profilática destes. E importante</p><p>estabelecer parâmetros de avaliação do periodonto dos</p><p>terceiros molares, através de radiografias, profundida</p><p>de de sondagem, presença de sangramento à sondagem</p><p>e nível de inserção clínica. Desta maneira, pode-se de</p><p>terminar quais indivíduos são mais suscetíveis, tornan</p><p>do a indicação da remoção cirúrgica mais precisa.</p><p>Fratura de Mandíbula</p><p>O espaço ocupado por um terceiro molar im</p><p>pactado no ramo e/ou corpo da mandíbula reduz a</p><p>quantidade e resistência óssea, concentrando forças,</p><p>tornando a região mais suscetível à fratura (Fig. 1.5).</p><p>Desta maneira, quanto maior o grau de impactação,</p><p>maior a predisposição de um indivíduo a sofrer uma</p><p>fratura de mandíbula neste local, quando exposto a</p><p>um traumatismo.</p><p>A afirmação feita é respaldada por alguns estudos.</p><p>Subhashraj (2009) observou, através de radiografias,</p><p>2033 pacientes com fratura de mandíbula. Ao rela</p><p>cionar a presença de terceiro molar, ficou constatado</p><p>que dos 341 pacientes com um terceiro molar não</p><p>irrompido, 265 (77,7%) possuíam uma fratura de ân</p><p>íG</p><p>gulo mandibular, demonstrando risco maior quando</p><p>comparado com ausência, erupção parcial ou total</p><p>destes. Analisando suas posições, houve associação</p><p>significativa de maior suscetibilidade de fratura de</p><p>ângulo mandibular em terceiros molares Classe C-III</p><p>de Pell e Gregory (Fig. 1.6).</p><p>Meisami et ai. (2002) em estudo biomecânico</p><p>concluíram que a resistência mandibular é dada pelas</p><p>corricais e não pela parte medular. Estabeleceram que</p><p>a presença de um terceiro molar na região do ângulo</p><p>mandibular, quando em posição mais superficial, rom</p><p>peria a cortical superior, tornando a mandíbula mais</p><p>fraca e suscetível a fraturas nesta região (Fig. 1.7).</p><p>Duan & Zang (2008), após a observação de 700</p><p>pacientes com fratura mandibular, constataram que</p><p>a presença de um terceiro molar aumenta significati</p><p>vamente o risco de fratura de ângulo mandibular. A</p><p>freqüência maior estava nos terceiros molares Classe</p><p>B-II de Pell e Gregory, demonstrando que o rompi</p><p>mento da cortical aumentaria o risco de fratura. Re</p><p>sultados semelhantes foram obtidos por Thangavelu</p><p>et ai. (2010), que encontraram, após a análise de 200</p><p>pacientes com fratura de ângulo mandibular, maior</p><p>freqüência desta em pacientes com terceiro molar</p><p>Classe B-II. (Fig. 1.8)</p><p>Dentre os muitos estudos em relação a este as</p><p>sunto, há tendência maior de relacionar os terceiros</p><p>molares mesioangulares, Classe B-II, às fraturas de</p><p>ângulo mandibular. Independentemente do grau de</p><p>impactação, é forte a associação da presença do ter</p><p>ceiro molar com o aumento da freqüência de fraturas</p><p>de ângulo mandibular.</p><p>Não há como comparar a complexidade e os riscos</p><p>da extração de um terceiro molar com o tratamento</p><p>de uma fratura de ângulo mandibular (Fig. 1.9). A</p><p>ocorrência de uma fratura favorável ou desfavorável</p><p>radicular, se este ficar exposto na mu</p><p>cosa,ou quando submucoso, trouxer algum grau de</p><p>incomodo ao paciente, como infecçãoou dor.</p><p>O mais importante é que esta remoção pode ser</p><p>feita posteriormente de maneira tranqüila, princi</p><p>palmente pelo fato da raiz não se encontrar mais em</p><p>contato com o NAI. Pogrel (2009) removeu apenas</p><p>9 remanescentes radiculares após realizar 450 coro</p><p>nectomias. Já Renton et ai. (2005) e Dolanmaz et ai.</p><p>(2009) não apresentaram nenhum caso de segundo</p><p>tempo cirúrgico.</p><p>A técnica é realmente efetiva na proteção do</p><p>NAI?</p><p>Leung & Cheung (2009) apresentaram apenas</p><p>1 caso de distúrbio neurossensorial temporário ao</p><p>NAI após a realização da coronectomia, sendo um</p><p>número significativamente menor quando com</p><p>parado com o grupo com exodontia convencional.</p><p>Renton et ai. (2005) não encontraram nenhum dano</p><p>ao NAI no grupo onde a coronectomia foi realizada</p><p>com sucesso.</p><p>Estes dois ensaios clínicos controlados, somados</p><p>aos baixos e nulos casos de distúrbio ao NAI em</p><p>relatos de casos, nos faz crer que esta técnica é real</p><p>mente efetiva, devendo ser apresentada ao paciente</p><p>como alternativa de tratamento nos casos em que</p><p>o risco de alteração neurossensorial pós-operatória</p><p>seja esperado.</p><p>181</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 17.11A</p><p>Fig. 17.11B</p><p>Figs. 17.11 A,B- (A) Alvéolo pronto para sutura. Observar que não é possível reaproximar as margens da ferida. (B) Início da incisão do</p><p>periósteo na base do retalho.</p><p>K32</p><p>Coronectomia</p><p>Fig. 17.11C</p><p>Fig. 17.11D</p><p>Figs. 17.11C.D - (C) Incisão do periósteo realizada em toda a extensão do retalho. (D) Descolador de Molt realizando o relaxamento do</p><p>retalho.</p><p>183</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 17.11E - Fechamento primário da ferida.</p><p>Referências</p><p>i.</p><p>2.</p><p>4.</p><p>Assael LA. Coronectomy: a time to ponder or a time to</p><p>act? J Oral Maxillofac Surg 2004;62:1445-6.</p><p>Cook RT, Hutchens LH, Burkes EJ. Periodontal osseous</p><p>defectsassociated with vitally submerged roots. J Perio</p><p>dontal 48:249, 1977.</p><p>Dolanmaz D, Yildirim G, Isik K et ai. A Preferable Tech</p><p>nique for Protecting the Inferior Alveolar Nerve: Coronec</p><p>tomy. J Oral Maxillofac Surg 67:1234-1238, 2009.</p><p>Garcia-Garcia A. Is coronectomy really preferable to</p><p>extraction? BrJ Oral Maxillofac Surg 2006;44:75.</p><p>Leung YY, Cheung LK: Safety of coronectomy versus</p><p>excision of wisdom teeth: A randomized controlled trial.</p><p>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</p><p>2009;108: 821-827.</p><p>«\U84</p><p>6.</p><p>7.</p><p>l>.</p><p>Kl.</p><p>II.</p><p>0'Riordan BC. Coronectomy (intentional partial odon-</p><p>tectomyof lower third molars).Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod 98:274, 2004.</p><p>Plata RL, Kelln EE, Linda L. Intentional retention of vital</p><p>submerged roots in dogs. Oral Surg Oral Med Oral Pathol</p><p>42:100,1976.</p><p>Pogrel MA, Lee JS, Muff DF. Coronectomy: a technique</p><p>to protect the inferior alveolar nerve. J Oral Maxillofac</p><p>Surg 2004;62:1447-52.</p><p>Pogrel MA:Na update on coronectomy.JOral Maxillofac</p><p>Surg 2009;67:1782-83.</p><p>Pogrel MA: Partial odontectomy. Oral Maxillofac Surg</p><p>Clin N Am 2007;19:85-91.</p><p>Renton T, Hankins M, Sproate C, McGurk M. A rando-</p><p>mised controlled clinicai trial to compare the incidence</p><p>of injury to the inferior alveolar nerve as a result of co</p><p>ronectomy and removal of mandibular third molars. Br</p><p>I Oral Maxillofac Surg 2005; 43:7-12.</p><p>José Nazareno Gil</p><p>Luiz Fernando Gil</p><p>M»</p><p>Cirurgia do</p><p>Terceiro</p><p>oiar</p><p>Impactado</p><p>Passo a Passo</p><p>Este livro detalha, passo a passo, a remoção do terceiro molar impactado. Os seus capítulos iniciais</p><p>mostram bases científicas que indicam a remoção dos sisos impactados e assintomáticos, orientando</p><p>quais os exames a solicitar e definindo as dificuldades em cada caso. A seqüência cirúrgica e o instrumen</p><p>tal a serem utilizados em cada etapa da cirurgia são colocados de modo simples e didático. As modifica</p><p>ções da técnica cirúrgica utilizada nas diferentes impactações (vertical, horizontal, mésio ou distoangular</p><p>etc.) são mostradas com bastante ênfase e com ilustrações e esquemas para tornar fácil o entendimento.</p><p>Nos últimos capítulos, são apresentadas as técnicas cirúrgicas de germectomia e coronectomia, dando as</p><p>razões para sua utilização. A clareza e a didática ao apresentarem os assuntos e ilustrações são o ponto</p><p>forte desta obra; isso permite o fácil entendimento e é um incentivo para os cirur~"</p><p>experientes na execução de exodontia dos terceiros molares impactados.</p><p>ü mm</p><p>ww.grupogen.com.br</p><p>ao tratamento exigirá a redução cirúrgica e/ou o blo</p><p>queio maxilomandibular, com todos os seus riscos e</p><p>inconvenientes, como: possibilidade de parestesias</p><p>relacionadas ao nervo alveolar inferior, dificuldade de</p><p>alimentação e higienização com socialização prejudi</p><p>cada, acessos cirúrgicos intra e/ou extrabucais, uso</p><p>de miniplacas e miniparafusos para fixação. Convém</p><p>lembrar que estes procedimentos requerem, na maioria</p><p>das vezes, hospitalização e anestesia geral (Fig. 1.10).</p><p>Dessa maneira, concluímos que a extração de um</p><p>terceiro molar assintomático contribui, e muito, para</p><p>a prevenção de uma fratura mandibular.</p><p>Cistos e Tumores</p><p>A possibilidade de transformação cística e tumo-</p><p>ral ao redor de um terceiro molar é bem relatada na</p><p>literatura (Figs. 1.11A-F e 1.12A,B). Dentre os vários</p><p>trabalhos relacionando a presença do terceiro molar</p><p>e o surgimento de cistos e tumores, há consenso de</p><p>que a freqüência é muito baixa.</p><p>Terceiro Molar Assintomático: Porque Remover?</p><p>Fig. 1.7 Fig. 1.8</p><p>Fig. 1.9 Fig. 1.10</p><p>Fig. 1.5 - Dente 48 impactado. A presença do terceiro molar no ângulo mandibular reduz sua resistência, tornando-o mais suscetível a fraturas.</p><p>Fig. 1.6 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: impactações C-lll, por ocu</p><p>parem maior volume ósseo nesta região, estariam mais relacionadas às fraturas de ângulo mandibular.</p><p>Fig. 1.7 - Relação entre o grau de impactação do terceiro molar e a presença de fraturas de ângulo mandibular: a resistência da mandíbula</p><p>nesta região estaria relacionada à integridade da cortical superior. Dessa maneira, terceiros molares total ou parcialmente irrompidos esta</p><p>riam mais relacionados às fraturas de ângulo mandibular.</p><p>Fig.1.8- Terceiro molarmesioangular Classe B-II de Pelle Gregory relacionado à fratura de ângulo mandibular. Notarque o dente já rompeu</p><p>a cortical mandibular superior.</p><p>Fig. 1.9 - Fratura de ângulo mandibular relacionada a um germe de terceiro molar. Após a redução cruenta, a fratura de ângulo mandibular</p><p>foi fixada com duas miniplacas 2.0 mm.</p><p>Fig. 1.10 - Transoperatório de redução cruenta de fratura de ângulo mandibular, sob anestesia geral. A fixação da fratura foi obtida através</p><p>da instalação de uma miniplaca de 2.0 mm na borda superior da mandíbula. Note a complexidade do procedimento (amploacesso para expor</p><p>a fratura), quando comparada com a extração de um terceiro molar.</p><p>•8</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>Fig. 1.11A Fig. 1.11B Fig. 1.11C</p><p>Fig. 1.11D Fig. 1.11E Fig. 1.11F</p><p>Fig. 1.12A Fig. 1.12B</p><p>Figs. 1.11A-F - Cistos relacionados aos terceiros molares inferiores.</p><p>Figs. 1.12A.B - (A) Posição ectópica do dente 28 deslocado pelo cisto. (B) Tomografia computadorizada mostrando grande cisto deslocando</p><p>o dente 28. Realizar este tipo de cirurgia é tecnicamente difícil e mais complexa quando comparado a uma exodontia comum.</p><p>IíG</p><p>Guven et ai. (2000) analisaram retrospectiva</p><p>mente 9.994 terceiros molares impactados, apresen</p><p>tando 231 cistos (2,31%) e 79 tumores (0,79%), sendo</p><p>dois deles malignos (0,02%). E mportante salientar</p><p>que destes 310 pacientes, 131não possuíam sintomas</p><p>relacionados à doença.</p><p>Al-Khateeb & Bataineh (2006) estudaram 2432</p><p>terceiros molares inferiores em jordanianos, com</p><p>relação a várias alterações, entre elas a radiolucidez</p><p>pericoronária. Todas elas foram histologicamente</p><p>estudadas e classificadas como cistos ou tumores em</p><p>1,2%e 0,5% da totalidade dos casos, respectivamente.</p><p>O cisto mais comum foi o dentígero e o tumor mais</p><p>presente foi o ameloblastoma. Foram detectados 2</p><p>casos de carcinoma de células escamosas.</p><p>Trabalhos diferentes dos anteriores procuraram</p><p>avaliar o potencial de tranformação cística ao redor</p><p>dos terceiros molares inferiores impactados. Baykul</p><p>et ai. (2005) avaliaram histologicamente folículos</p><p>pericoronários em pacientes que possuíam aspecto</p><p>radiográfico de normalidade (capuz pericoronário</p><p>menor que 2,5 mm). Das 94 peças cirúrgicas obtidas,</p><p>47 (50%) possuíam alterações císticas em análise histo-</p><p>lie,Terceiro Molar Assintomático: Por queRemover?</p><p>lógica. A maioria destes se encontrava em indivíduos</p><p>com faixa etária entre 20-25 anos. Estudo semelhante</p><p>conduzido por Saravana & Subhashraj (2007) avaliou</p><p>100 pacientes com terceiros molares assintomáticos e</p><p>com radiolucidez pericoronal menor que 2,5 mm. Al</p><p>terações císticas foram observadas em 46% dos casos,</p><p>com incidência maior no grupo etário de 20-24 anos.</p><p>Podemos concluir desses trabalhos que se a opção</p><p>para estes casos fosse a manutenção destes dentes,</p><p>os pacientes necessitariam de cirurgia muito mais</p><p>complexa (marsupialização com posterior exodontia</p><p>ou enucleação cística com exodontia concomitante)</p><p>em idade mais avançada, com maior grau de morbi-</p><p>dade e complicações pós-operatórias.</p><p>Não é possível negar a baixa freqüência destas</p><p>doenças, quando comparadas com doenças mais bran</p><p>das, como a cárie e a doença periodontal. Como tam</p><p>bém é impossível comparar o tratamento de um ame</p><p>loblastoma com o de uma cárie distai em um segundo</p><p>molar causada pela presença do terceiro molar.</p><p>Realizar uma boa marsupialização cística na re</p><p>gião de um terceiro molar é tecnicamente difícil (Figs.</p><p>1.13A,B), bem como a manutenção da higiene da loja</p><p>Fig. 1.13A Fig. 1.13B</p><p>Figs. 1.13A.B - (A) Marsupialização do cisto apresentado na figura 1.11C. Acesso intrabucal ao ramo mandibular para expor a lesão. (B)</p><p>Note a grande ostectomia realizada para a exposição da cápsula cística. Este será o tamanho da comunicação da loja cirúrgica com a cavi</p><p>dade bucal.</p><p>'8</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>cirúrgica por parte do paciente. Se empregada, neces</p><p>sitará longos períodos de acompanhamento, extração</p><p>do terceiro molar incluso, bem como possível segun</p><p>do tempo cirúrgico para o fechamento da cavidade</p><p>(Figs. 1.14A,B). Se a opção for pela enucleação, haverá</p><p>mais possibilidade de complicações trans (fraturas</p><p>patológicas, danos ao nervo alveolar inferior etc.) e</p><p>pós-operatórias (Figs. 1.15A,B).</p><p>Com relação aos tumores benignos, as grandes</p><p>ressecções geralmente são empregadas, causando</p><p>enormes defeitos na continuidade mandibular, mui</p><p>tas vezes difíceis de reconstruir. Qual profissional</p><p>gostaria de indicar o acompanhamento de um tercei</p><p>ro molar incluso e, após alguns anos, através de um</p><p>achado radiográfico, diagnosticar um tumor benigno</p><p>Fig. 1.14A</p><p>Fig. 1.15A</p><p>ou maligno relacionado a ele? Se considerarmos o</p><p>grau de complexidade destas doenças e todas suas</p><p>conseqüências para o paciente, mesmo possuindo</p><p>baixa freqüência, optamos pela extração do terceiro</p><p>molar assintomático (Figs. 1.16A-F). Consideramos</p><p>prudente não esperar que estas doenças se desenvol</p><p>vam (Figs. 1.17A,B).</p><p>Apinhamento Dental</p><p>E comum o profissional se deparar com pacien</p><p>tes que culpam a erupção dos terceiros molares</p><p>pelos seus apinhamentos dentais, principalmente</p><p>da bateria anteroinferior. Sabe-se que a causa do</p><p>Fig. 1.14B</p><p>Fig. 1.15B</p><p>Figs. 1.14A.B - (A) Presença do dente 38 incluso associado a um tumor odontogênico ceratocistico. (B) Observar a quantidade de remoção</p><p>óssea necessária para a marsupialização e remoção do dente. Esta cirurgia apresenta mais morbidade quando comparada apenas com a</p><p>exodontia do terceiro molar incluso.</p><p>Figs. 1.15A.B - (A) Paciente com grande cisto mandibular recidivado, com histórico de extração de terceiro molar seguida de enucleação</p><p>cística. (B) Três anos antes, o paciente apresentava um cisto relacionado ao dente 48. A dificuldade de enucleação nesta região foi a provável</p><p>causa da manutenção e do crescimento posterior da lesão.</p><p>Terceiro MolarAssintomático: Por queRemover?</p><p>Fig. 1.16E Fig. 1.16F</p><p>Figs. 1.16A-F - Este caso mostra uma possível conseqüência da não remoção de um terceiro molar impactado. (A) Amelobiastoma rela</p><p>cionado ao dente 38 impactado. (B) Acesso submandibular para a mandibulectomia segmentar, necessária para a ressecção do tumor. (C)</p><p>Peça cirúrgica ressecada. (D) Observe o defeito ósseo criado após a mandibulectomia. Placa de reconstrução instalada. (E) Enxerto ósseo</p><p>de crista</p><p>ilíaca para reconstruir o defeito. (F) Resultado pós-operatório imediato obtido.</p><p>apinhamento dental é multifatorial, contudo, a con</p><p>tribuição dada pela presença de um terceiro molar</p><p>ainda é incerta.</p><p>O White paper on third molar data, após uma revisão</p><p>criteriosa da literatura presente a respeito deste tema,</p><p>chegou às conclusões descritas a seguir:</p><p>• Existem estudos que suportam e refutam o</p><p>papel do terceiro molar no desenvolvimento</p><p>do apinhamento dental. Os estudos que su</p><p>portam esta teoria sugerem que, embora o ter</p><p>ceiro molar influencie o apinhamento dental,</p><p>este papel não tem significância clínica.</p><p>Édifícil estabelecer, com osestudos presentes</p><p>até o momento, uma causa e efeito relacio</p><p>nando a presença dos terceiros molares e o</p><p>apinhamento dental.</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>K X ^*" ^~ jC</p><p>Fig. 1.17A Fig. 1.17B</p><p>Figs. 1.17A,B - Paciente com 60 anos de idade apresentando os dentes 38 e 48 inclusos. Observar que o dente 48 encontra-se sem doença,</p><p>já o dente 38 apresenta um amelobiastoma. Como não podemos prever o surgimento destas doenças, é preferível realizar a exodontia na</p><p>juventude a ressecar um amelobiastoma na terceira idade.</p><p>Fig. 1.18- Não há como negar que o mau posicionamento do dente</p><p>47 possa estar relacionado com a presença do dente 48. A correção</p><p>ortodontica do caso só será possível após a extração do terceiro</p><p>molar incluso.</p><p>Não acreditamos que a presença de um terceiro</p><p>molar inferior possa ser responsável pelo apinhamento</p><p>dos incisivos inferiores. Entretanto, a presença destes</p><p>dentes pode causar mau posicionamento do segundo</p><p>molar (Fig. 1.18) e impedir a distalização ortodontica</p><p>destes dentes. Nestes casos, a extração destes dentes,</p><p>mesmo quando assintomáticos, está indicada.</p><p>10</p><p>Referências</p><p>1. Ahmad N, Gelesko S, Shugars D et ai. Caries experience</p><p>and periodontal pathology in erupting third molars. J</p><p>Oral Maxillofac Surg 2008;66(5):948-53.</p><p>2. Al-KhateebTH, Bataineh AB.Pathology Associated With</p><p>Impacted Mandibular Third Molars in a Group of Jorda-</p><p>nians. J Oral Maxillofac Surg 64:1598-1602, 2006.</p><p>3. Baykul T, Saglam AA, Aydin U et ai. Incidence of cystic</p><p>changes in radiographically normal impacted lower third</p><p>molar folheies. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral</p><p>Radiol Endod 2005;99:542-5.</p><p>4. Brakley GH, Gelesko S, Marciani RD et ai. Third Molars</p><p>and Periodontal Pathology in American Adolescents and</p><p>Young Adults: A Prevalence Study. JOral Maxillofac Surg</p><p>2010 68 (2): 325-29.</p><p>5. Duan DH, Zhang Y. Does the presence of mandibular</p><p>third molars increase the risk of angle fracture and si-</p><p>multaneously decrease the risk of condylar fracture? Int</p><p>J Oral Maxillofac Surg 37:25, 2008.</p><p>6. Guven O, Keskin A, Akal UK. The incidence of cysts and</p><p>tumors around impacted third molars. Int J Oral Maxillo</p><p>fac Surg 29:131, 2000.</p><p>7. McArdle LW, Renton TF. Distai cervical caries in the man</p><p>dibular second molar: an indication for the prophylactic</p><p>removal of the third molar? Br J Oral Maxillofac Surg</p><p>2006;44:42-5.</p><p>8. Meisami T, Sojat A, Sandor GK et ai.: Impacted third</p><p>molar and risk of angle fracture. Int J Oral Maxillofac</p><p>Surg 31:140, 2002.</p><p>9. Moss KL, Oh ES, Fisher E et ai. Third molars and pe</p><p>riodontal pathology in middle aged Americans. J Oral</p><p>Maxillofac Surg 67:2592, 2009.</p><p>10. Õzeç.r, S, Hergu" ner SisoU, Tasademir S^Ezirganli G, 14.</p><p>Go'ktolga. Prevalence and factors affecting the formation</p><p>of second molar distai caries in a Turkish population. Int</p><p>J Oral Maxillofac Surg 2009: 38: 1279-1282. 15.</p><p>11. Saravana GHL, Subhashraj K. Cystic changes in dental</p><p>follicle associated with radiographically normal impacted</p><p>mandibular third molar. British J. Oral Maxillofac Surg 16.</p><p>46 (2008) 552-553.</p><p>12. Pogrel MA, Dodson TB, Swift JQ, et ai. White paper on</p><p>third molar surgery. Disponível em: www.aaoms.org/docs/</p><p>third_molar_white_paper.pdf. Acessado maio /2010 17.</p><p>13. Shugars DA, Elter JR,Jacks MT et ai. Incidence of occlusal</p><p>dental caries in asymptomatic third molars. J Oral Ma</p><p>xillofac Surg 2005;63(3):341-6.</p><p>Terceiro MolarAssintomático: Por queRemover?</p><p>Shugars DA, Jacks MT, White RP Jr et ai. Occlusal caries</p><p>experience in patients with asymptomatic third molars.</p><p>J Oral Maxillofac Surg 2004;62(8):973-9.</p><p>Subhashraj K. A Study on the Impact of Mandibular</p><p>Third Molars on Angle Fractures. J Oral Maxillofac Surg</p><p>67:968-972, 2009.</p><p>Thangavelu A, Yoganandha R, Vaidhyanathan A: Impact</p><p>of impacted mandibular third molars in mandibular angle</p><p>and condylar fractures. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2010;</p><p>39:136-139.</p><p>White RP Jr, Phillips C, Hull DJ et ai. Risk markers for</p><p>periodontal pathology over time in the third molar and</p><p>non-third molar regions in young adults. J Oral Maxillo</p><p>fac Surg 66:749, 2008.</p><p>3</p><p>Quando falamos em exames pré-operatórios em</p><p>cirurgia de terceiro molar impactado estamos abran</p><p>gendo duas áreas principais: os exames laboratoriais e</p><p>de imagem do dente. O perfil, geralmente jovem, dos</p><p>pacientes que buscam esse tipo de cirurgia acaba crian</p><p>do um protocolo básico de exames a serem solicitados.</p><p>Esta rotina, por vezes, torna o cirurgião desatento às</p><p>variações locais e sistêmicas apresentadas por seus</p><p>pacientes, que poderiam exigir exames adicionais.</p><p>Temos por premissa básica em nossa prática</p><p>diária obter de todos os pacientes uma anamnese</p><p>e exame físico completo. Os exames complementa-</p><p>res, por mais modernos e valiosos que sejam, não</p><p>substituem o exame clínico. Realizar a cirurgia sem</p><p>conhecer o paciente (e sua radiografia panorâmica)</p><p>é para nós inadmissível. A avaliação completa do</p><p>paciente, independentemente da idade que possua,</p><p>é um grande aliado na prevenção de urgências, bem</p><p>como das complicações trans e pós-operatórias.</p><p>Debateremos neste capítulo quais critérios devem</p><p>ser utilizados para se solicitar exames complemen-</p><p>tares:</p><p>• Quando devo solicitar exames de sangue?</p><p>• Qual o melhor exame de imagem a ser pe</p><p>dido?</p><p>• Em quais casos devo lançar mão de uma</p><p>tomografia computadorizada?</p><p>Esperamos que ao final deste capítulo o leitor</p><p>possa criar bases para responder esta e outras per</p><p>guntas.</p><p>Exames Laboratoriais</p><p>O cirurgião deve ter em mente três variáveis a</p><p>serem avaliadas antes de solicitar exames laborato</p><p>riais: a cirurgia a ser executada, a classificação ASA a</p><p>que pertence o paciente e sua idade. A análise destes</p><p>três elementos orienta na tomada de decisão para</p><p>qual paciente é necessário solicitar determinado tipo</p><p>de exame.</p><p>Capítulo 2</p><p>Exames Pré-operatórios</p><p>a.</p><p>b.</p><p>Tipo de Cirurgia: podemos classificar a cirur</p><p>gia de um terceiro molar incluso como Catego</p><p>ria I, que representa um procedimento cirúrgi</p><p>co pouco invasivo, com pouca perda sangüínea</p><p>e risco mínimo para o paciente, independente</p><p>da técnica anestésica a ser empregada (local</p><p>ou geral). Intervenções nesta categoria são</p><p>geralmente realizadas de maneira segura em</p><p>caráter ambulatorial. Ao considerarmos esta</p><p>variável isoladamente, o paciente submetido</p><p>à extração de um terceiro molar incluso não</p><p>necessitaria exame laboratorial.</p><p>Classificação ASA: outro fator a ser consi</p><p>derado, e que pode variar em nosso caso, é a</p><p>classificação ASA a que pertence o paciente.</p><p>A maioria dos que nos procuram é ASA I, por</p><p>serem jovens e, de maneira geral, hígidos.</p><p>Esta regularidade do tipo de paciente é que</p><p>faz alguns cirurgiões não conduzirem uma</p><p>boa anamnese, deixando de solicitar exames</p><p>importantes na condução do seu plano cirúr</p><p>gico. E recomendável solicitar exames labo</p><p>ratoriais para pacientes ASA II ou superior,</p><p>de acordo com sua doença preexistente. O</p><p>quadro 2.1 mostra as indicações dos exames</p><p>que solicitamos com mais freqüência em nos</p><p>sa prática diária, de acordo com o problema</p><p>apresentado pelo paciente.</p><p>Gostaríamos de ressaltar que qualquer alteração</p><p>nestes valores, sendo o paciente ciente ou não de sua</p><p>doença, indica seu encaminhamento ao médico assis</p><p>tente. O tratamento e a liberação para o procedimento</p><p>cirúrgico dependem da avaliação médica.</p><p>c. Idade: o terceiro fator a se avaliar é a idade do</p><p>paciente que será operado. Para procedimen</p><p>tos sob anestesia geral, pacientes com mais de</p><p>50 anos de idade</p><p>e saudáveis necessitam reali</p><p>zar eletrocardiograma, radiografia de tórax e</p><p>hemograma completo. Não solicitamos estes</p><p>exames, mas acreditamos ser prudente que</p><p>3õ)</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>uma avaliação médica recente tenha sido feita</p><p>antes de submeter estes pacientes à cirurgia</p><p>sob anestesia local, uma vez que, pelo fator</p><p>idade, são mais propensos a complicações</p><p>transoperatórias (Fig. 2.1).</p><p>Quadro 2.1 - Exames laboratoriais freqüentemente utilizados, de</p><p>acordo com a doença preexistente.</p><p>Exame Indicação</p><p>Leucograma Infecção recente</p><p>HIV</p><p>Quimioterapia/radiação</p><p>Uso crônico de corticoides</p><p>Hematócrito Anemias</p><p>Hemoglobina</p><p>Contagem de hemácias</p><p>Contagem de plaquetas Histórico de sangramento</p><p>Doenças hepáticas</p><p>Glicemia Diabetes</p><p>Tempo de sangramento Desordens sangüíneas</p><p>Tempo de protrombina Coagulopatias</p><p>Tempo de tromboplas- Alcoolismo</p><p>tina ativada Terapia com anticoagulante</p><p>Doenças hepáticas</p><p>Histórico de AVC</p><p>Exames de Imagem</p><p>A radiografia panorâmica é, sem dúvidas, o</p><p>exame radiográfico mais utilizado na avaliação dos</p><p>terceiros molares, sendo nossa primeira escolha para</p><p>a avaliação do caso. Entretanto, solicitamos radiogra</p><p>fias periapicais da região de terceiro molar, de forma</p><p>complementar, quando estes dentes já apresentarem</p><p>rizogênese completa. A tomada periapical apresenta</p><p>menos distorção e melhor detalhamento no estudo da</p><p>anatomia radicular (número, formato, dilacerações e</p><p>divergências) (Figs 2.2A,B).</p><p>A panorâmica, por sua vez, permite a avaliação</p><p>completa de todos os dentes da arcada e estruturas</p><p>adjacentes em um único exame, sendo mais rápida e</p><p>com menor dose de radiação para o paciente, quando</p><p>comparada com um levantamento periapical comple</p><p>to (Fig. 2.3). A radiografia panorâmica apresenta as</p><p>seguintes utilidades no diagnóstico e planejamento</p><p>da cirurgia de terceiro molar:</p><p>• identificar a presença dos terceiros molares;</p><p>• localizar posições ectópicas;</p><p>• demonstrar a posição do terceiro molar (an</p><p>gulação e posicionamento vertical);</p><p>• indicar doenças relacionadas ao terceiro ou</p><p>segundo molar (cárie, doença periodontal,</p><p>cistos etc);</p><p>• relacionar o canal mandibular ao terceiro</p><p>molar inferior;</p><p>Exodontia de</p><p>terceiro molar</p><p>Paciente ASA I</p><p>Idade inferior a Idade superior ou</p><p>50 anos igual a 50 anos</p><p>Paciente ASA II</p><p>Solicitar exame de acordo</p><p>com a doença preexistente</p><p>Encaminhar para</p><p>avaliação médica Exames norma,s Exames alterados</p><p>Agendar cirurgia</p><p>Encaminhar para</p><p>avaliação médica</p><p>Fig. 2.1 - Fluxograma de conduta frente aos diversos tipos de pacientessubmetidos à cirurgia de terceiros molares, em relação à idade e</p><p>classificação ASA.</p><p>^!W ,4</p><p>• relacionar o seio maxilar ao terceiro molar</p><p>superior.</p><p>Uma limitaçãoda radiografia panorâmica, sendo</p><p>ela digital ou convencional, é a impossibilidade de</p><p>mostrar a relação tridimensional dos ápices dos tercei</p><p>ros molares com o canal mandibular. Esta avaliação é</p><p>importante naprevenção ediminuição daincidência de</p><p>alterações neurológicas relacionadas aonervoaveloar</p><p>inferior (NAI). O trabalho clássicode Rood & Shehab</p><p>(1990) listouas características em tomada panorâmica</p><p>que indicavam maior riscode dano ao NAI:</p><p>• Escurecimento da raiz do terceiro molar:</p><p>indica contato íntimo da raiz com o canal</p><p>mandibular, o que resulta em sua menor</p><p>densidade radiográfica (Fig. 2.4A).</p><p>• Interrupçãoda cortical do canalmandibular:</p><p>a linha radiopaca fica descontínua devido à</p><p>inserção da raiz no canal (Fig. 2.4B).</p><p>Fig. 2.2A</p><p>Exames Pré-operatórios</p><p>• Divergência do canal mandibular: ocorre</p><p>mudança na sua direção quando em contato</p><p>com a raiz (Fig. 2.4C).</p><p>• Desvio ou estreitamento da raiz do terceiro</p><p>molar: observa-se dilaceração abrupta da raiz</p><p>ou diminuição do seu diâmetro, quando em</p><p>contato com o canal mandibular (Fig. 2.4D).</p><p>• Estreitamento do canal mandibular (Fig.</p><p>2.4E).</p><p>Valelembrar que a radiografia panorâmica apre</p><p>senta, para este fim, pobre sensibilidade (capacidade</p><p>de identificar uma relação íntima com o NAI) e boa</p><p>especificidade (capacidade de excluir uma relação</p><p>íntima com o NAI). Isto significa que a radiografia</p><p>panorâmica é melhor para excluir a relação da raiz</p><p>com o canal mandibular quando da ausência dos</p><p>sinais radiográficos, do que confirmar uma relação</p><p>real quando os sinais radiográficos estão presentes.</p><p>Fig. 2.2B</p><p>Fig. 2.3</p><p>Figs. 2.2A.B - Diferença de detalhes entre radiografias panorâmica e periapical para a avaliação de terceiros molares. (A) Atomada pa</p><p>norâmica não mostra com nitidez a morfologia radicular. (B) Radiografia periapical mostra com mais detalhes o terço apical da raiz (seta</p><p>amarela).</p><p>Fig. 2.3-A radiografia panorâmica deve ser o primeiro exame radiográfico a ser solicitado na avaliação dos terceiros molares.</p><p>r-U</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Possoa Passo</p><p>Fig. 2.4A Fig. 2.4B Fig. 2.4C</p><p>Fig. 2.4D Fig. 2.4E</p><p>Figs. 2.4A-E - Desenho esquemático e tomada panorâmica dos cinco indicativos de risco de dano ao NAI. (A) Escurecimento da raiz do</p><p>terceiro molar; (B) Interrupção da corticaldo canal mandibular; (C) Divergência do canal mandibular; (D) Mudança na morfologia da raiz do</p><p>terceiro molar; (E) Estreitamento do canal mandibular.</p><p>Sedaghatfar et ai. (2005) procuraram estabelecer</p><p>a especificidade e sensibilidade da radiografia pa</p><p>norâmica em relação aos cinco indicativos de risco</p><p>aumentado de dano ao NAI. Foram avaliados 230</p><p>pacientes, identificando sinais radiográficos de risco</p><p>ao NAI, relacionando-as à exposição intraoperatória</p><p>do nervo. Os autores encontraram sensibilidade</p><p>variando de 42-75% e especificidade de 66-91%. De</p><p>todos os sinais radiográficos estudados, o escureci</p><p>mento da raiz obteve maior relação com a exposição</p><p>intraoperatória do NAI.</p><p>Uma importante revisão sistemática e meta-aná-</p><p>lise sobre este assunto foi publicada por Atieh (2010).</p><p>Este autor revisou 940 estudos e selecionou apenas 5</p><p>deles, considerando sua relevância. Uma amostra de</p><p>1179pacientes foi obtida, testando-se a sensibilidade e</p><p>especificidade da radiografia panorâmica em detectar</p><p>a exposição intraoperatória do NAI, na presença de</p><p>três sinais radiográficos, os quais o autor considerou</p><p>como principais. Transcrevemos a seguir os resulta</p><p>dos, de acordo com o sinal radiográfico analisado:</p><p>Escurecimento da Raiz</p><p>Descontinuidade</p><p>do Canal Mandibular</p><p>Divergência</p><p>do Canal Mandibular</p><p>lí\l 16</p><p>Sensibilidade: 51,2%</p><p>Especificidade: 89%</p><p>Sensibilidade: 53,5%</p><p>Especificidade: 80%</p><p>Sensibilidade: 29,4%</p><p>Especificidade: 94,7%</p><p>O autor conclui que a tomografia computado</p><p>rizada (TC) deve ser solicitada quando mais de um</p><p>sinal radiográfico estiver presente, já que a sensibi</p><p>lidade do exame estaria alta, aumentando a chance</p><p>de haver uma relação real entre os ápices e o canal</p><p>mandibular.</p><p>Ao observarmos na radiografia panorâmica mais</p><p>de um dos cinco indicativos de maior risco de envol</p><p>vimento da raiz do terceiro molar com o NAI, pode</p><p>mos lançar mão da TC. A TC ConeBeam está cada vez</p><p>mais acessível,demonstrando com grande precisão a</p><p>posição tridimensional da raiz do terceiro molar com</p><p>o canal mandibular. Dessa maneira, discordamos de</p><p>muitos profissionais que solicitama TCde rotina para</p><p>seus pacientes para a avaliação e o planejamento em</p><p>cirurgias de terceiros molares. A TC apresenta dose</p><p>de radiação e custo superior quando comparada com</p><p>a radiografia panorâmica.</p><p>Tantanapornkul et ai. (2007) conduziram um es</p><p>tudo objetivando comparar a radiografia panorâmica</p><p>e a TC Cone Beam em relação às suas capacidades de</p><p>indicar a posição real do terceiro molar em relação</p><p>ao canal mandibular. Foram avaliados 120 pacientes,</p><p>num total de 142 terceiros molares com indicativos de</p><p>relação com o NAI. Estes dentes foram removidos e</p><p>o alvéolo foi inspecionado para a visualização da ex</p><p>posição do NAI. Após a análise estatística, os autores</p><p>obtiveram os seguintes resultados:</p><p>• Escurecimento da raiz, perda da continuidade</p><p>e divergência do canal mandibular e estreita-</p><p>mento radicular foram sinais na radiografia</p><p>panorâmica estatisticamente correlacionados</p><p>com exposição do NAI.</p><p>• A radiografia panorâmica apresentou sensi</p><p>bilidade de 70% especificidade de 63%.</p><p>• A TC Cone Beam obteve sensibilidade de 93%</p><p>e especificidade de 77%.</p><p>ATC Cone Beam mostrou-se superior à radiografia</p><p>panorâmica (diferença estatisticamente significante)</p><p>na predição de exposição do NAI. Os autores con</p><p>cluem que a TC Cone Beam tem sua importância na</p><p>avaliação dos terceiros molares impactados.</p><p>Susarla et ai. (2010) procuraram avaliar a relação</p><p>da integridade do canal mandibular e tamanho do</p><p>defeito cortical vistos na TC com a exposição tran-</p><p>soperatória do NAI. Após analisar 80 pacientes, com</p><p>um total de 52 terceiros molares com perda da conti</p><p>nuidade do canal mandibular, os autores concluíram</p><p>que o os defeitos corticais, principalmente aqueles</p><p>Fig. 2.5A</p><p>Fig. 2.5C1</p><p>Exames Pré-operatórios</p><p>superiores ou iguais a 3 mm estão estatisticamente</p><p>associados à maior exposição do NAI e subsequente</p><p>risco de parestesia.</p><p>Dessa forma, o cirurgião tem bases suficientes</p><p>para saber quando e qual exame pedir, para que</p><p>possa mudar seu planejamento cirúrgico. Em nossa</p><p>rotina, quando recebemos uma radiografia panorâ</p><p>mica com mais de um indicativo dos já citados, solici</p><p>tamos sempre uma TC, de preferência do Cone Beam.</p><p>Uma vez avaliada esta tomografia, observamos se a</p><p>relação de contato íntimo com o NAI é real. Havendo</p><p>perda da continuidade do canal mandibular, inde</p><p>pendentemente do tamanho do defeito, oferecemos</p><p>ao paciente a coronectomia ou o acompanhamento</p><p>clínico-radiográfico (Figs. 2.5A-C). Optando o pa</p><p>ciente pela remoção convencional, o mesmo assume</p><p>o risco da possibilidade de distúrbio neurossensorial.</p><p>A figura 2.6 resume o nosso protocolo para solicita</p><p>ção de exames de imagem em cirurgias de terceiros</p><p>molares.</p><p>Fig. 2.5B1 Fig. 2.5B2</p><p>Fig. 2.5C2</p><p>Figs. 2.5A-C -Avaliação dos exames de imagem tendo em vista o risco de dano ao NAI. (A) radiografia panorâmica evidenciando dois</p><p>indicativos de contato do terceiro molar com o NAI nos dentes 38 e 48: interrupção da cortical do canal mandibular e fim abrupto da raiz.</p><p>(B1 e B2) Corte tomográfico confirmando o íntimo contato entre as raízes e o canal mandibular. (C1 e C2) Controle do caso após 1 ano da</p><p>realização da coronectomia. Observar a migração radicular dos dentes 38 e 48, diminuindo o contato com o NAI.</p><p>33</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>Exames de imagem para</p><p>terceiros molares</p><p>Radiografia panorâmica</p><p>Avaliar indicativos de</p><p>contato com NAI</p><p>(rever Figs. 2.4A-E)</p><p>Presença de mais de</p><p>um indicativo de contato</p><p>com NAI</p><p>Nenhum ou apenas</p><p>um indicativo de contato</p><p>com NAI</p><p>TC ConeBeam indicada Terceiro molar com</p><p>rizogênese incompleta</p><p>Nenhum outro exame</p><p>indicado</p><p>Terceiro molar com</p><p>rizogênese completa</p><p>Radiografia periapical</p><p>indicada</p><p>Fig. 2.6 - Fluxograma resumindo de maneira lógica a escolha frente os diferentes exames de imagem disponíveis para a avaliação de ter</p><p>ceiros molares.</p><p>Referências</p><p>2.</p><p>3.</p><p>4.</p><p>18</p><p>American Society of Anesthesiologists Task Force on Pre-</p><p>anesthesia Evaluation. Practice advisory for preanesthesia</p><p>evaluation. Anesthesiology 2002;96(2):485-96.</p><p>Atieh MA. Diagnostic Accuracy of Panoramic Radi-</p><p>ography in Determining Relationship Between Inferior</p><p>Alveolar Nerve and Mandibular Third Molar. J Oral</p><p>Maxillofac Surg 68:74-82, 2010.</p><p>Benediktsdottir IS, Hintze H, Petersen JK, Wenzel A.</p><p>Accuracy of digital and film panoramic radiographs for</p><p>assessment of position and morphology of mandibular</p><p>third molars and prevalence of dental anomalies and</p><p>pathologies. Dentomaxillofac Radiol 2003;32:109-15.</p><p>Bundy MJ, Cavola CF, Dodson TB. Panoramic radio-</p><p>graphic findings as predictors of mandibular nerve ex-</p><p>posure following third molar extraction: Digital versus</p><p>conventional radiographic techniques. Oral Surg Oral</p><p>Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2009;107: e36-e40.</p><p>5. De Vos W, Casselman J, Swennen GRJ. Cone-beam com-</p><p>puterized tomography (CBCT) imaging of the oral and</p><p>maxillofacial region: A systematic review of the literature.</p><p>Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2009; 38: 609-625.</p><p>6. Fattahi T. Perioperative Laboratory and Diagnostic</p><p>Testing-What is Needed and When? Oral Maxillofacial</p><p>Surg Clin N Am 2006; 18:1-6.</p><p>7. Férrus-Torres E, Gargallo-Albiol J, Berini Aytés L et ai.</p><p>Diagnostic predictability of digital versus conventional</p><p>panoramic radiographs in the presurgical evaluation of</p><p>impacted mandibular third molars. Int I Oral Maxillofac.</p><p>Surg 2009; 38: 1184-1187.</p><p>8. Ghaeminia H, Meijer GJ, Soehardi A et ai. Position of the</p><p>impacted third molar in relation to the mandibular canal.</p><p>Diagnostic accuracy of cone beam computed tomography</p><p>compared with panoramic radiography. Int. J. Oral Maxil</p><p>lofac. Surg. 2009; 38: 964-971.</p><p>9. Haug RH, Reifeis RL. A Prospective Evaluation of the</p><p>Value of Preoperative Laboratory Testing for Office</p><p>Anesthesia and Sedation. J Oral Maxillofac Surg. 1999;</p><p>57:16-20.</p><p>10. Molander B, Grondahl H-G, Ekesrubbe A. Quality of</p><p>film-based and digital panoramic radiography. Dento-</p><p>maxillofac Radiol 2004: 33: 32-36.</p><p>11. Neugebauer ], Shirani R, Mischkowski RA et ai. Com-</p><p>parison of cone-beam volumetric imaging and combined</p><p>plain radiographs for localization of the mandibular</p><p>canal before removal of impacted lower third molars.</p><p>Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod</p><p>2008;105:633-42.</p><p>12. Parissis N, Kondylidou-Sidira A, Tsirlis A, Patias P.</p><p>Conventional radiographs vs digitized radiographs:</p><p>image quality assessment. Dentomaxillofac Radiol</p><p>2005;34:3536.</p><p>13. Pasternak LR. Preoperative laboratory testing: general</p><p>issues and considerations. Anesthesiology Clin North</p><p>Am 2004; 22:13 -25.</p><p>14. Pasternak LR. Preoperative screening for ambulatory</p><p>patients. Anesthesiology Clin N Am 2003; 21:229-242.</p><p>é-opExames Pré-operatórios</p><p>15. Rood JP, Shehab BA. The radiological prediction of infe</p><p>rior alveolar nerve injury during third molar surgery.Br</p><p>J Oral Maxillofac Surg 1990;28:20-5.</p><p>Sedaghatfar M, August MA, Dodson TB. Panoramic</p><p>radiographic findings as predictors of inferior alveolar</p><p>nerve exposure following third molar extraction. J Oral</p><p>Maxillofac Surg 2005;63:3-7.</p><p>Susarla SM, Sidhu HK, Avery LLet ai. Does Computed</p><p>Tomographic Assessment of Inferior Alveolar Canal Cor</p><p>tical Integrity Predict Nerve Exposure During Third Mo</p><p>lar Surgery? J Oral Maxillofac Surg 68:1296-1303, 2010.</p><p>Szalma J, Lempel E,Jeges S et ai. The prognostic value of</p><p>panoramic radiography of inferior alveolar nerve dam-</p><p>age after mandibular third molar removal: Retrospective</p><p>study of 400 cases. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral</p><p>Radiol Endod 109:294, 2010.</p><p>19. Tantanapornkul W, Okouchi K, Fujiwara Y et ai. A com-</p><p>parative study of cone-beam computed tomography and</p><p>conventional panoramic radiography in assessing the</p><p>topographic relationship between the mandibular canal</p><p>and impacted third molars. Oral Surg Oral Med Oral</p><p>Pathol Oral Radiol Endod 2007;103:253-9.</p><p>16</p><p>17</p><p>18</p><p>3</p><p>Capítulo 3</p><p>Medicação Pré-operatória</p><p>Toda vez que o profissional prescreve um medi</p><p>camento no pré-operatório é com o objetivo de evitar</p><p>situações passíveis de ocorrerem no pós-operatório,</p><p>como diminuir a incidência de infecção, ou ainda dimi</p><p>nuir a magnitude de eventos que são esperados, como</p><p>edema, dor e trismo. O cirurgião poderá optar, dessa</p><p>maneira, por duas categorias principais de fármacos:</p><p>os antibióticos e os corticóides.</p><p>Também de maneira pré-operatória podemos</p><p>utilizar medicamentos para controle da ansiedade. A</p><p>cirurgia de terceiro molar talvez seja, dentre todos os</p><p>procedimentos realizados pelo cirurgião-dentista, o</p><p>que desperta mais medo e ansiedade. Está no imagi</p><p>nário popular o mito que a extração do terceiro molar</p><p>é sempre difícil, demorada, resultando em muita dor</p><p>e edema pós-operatórios. Quando nos deparamos</p><p>com um paciente com este perfil na avaliação pré-</p><p>-operatória, podemos utilizar medicamentos para o</p><p>controle da ansiedade.</p><p>Debateremos neste capítulo estas três categorias</p><p>de medicamentos, com sua indicação de uso e proto</p><p>colo por nós preconizado. Análise dos trabalhos mais</p><p>relevantes em relação aos antibióticos e corticóides</p><p>será feita, na tentativa de elucidar este tema, ainda</p><p>muito controverso.</p><p>Antibioticoterapia Profilática</p><p>A discussão da necessidade ou não da antibio</p><p>ticoterapia profilática será feita aqui para os pa</p><p>cientes saudáveis. As indicações precisas para seu</p><p>uso como, por exemplo, em pacientes suscetíveis à</p><p>endocardite bacteriana, não serão aqui abordadas.</p><p>Os procedimentos cirúrgicos bucais, por estarem em</p><p>contato com o trato alimentar, são classificados como</p><p>potencialmente contaminados, sendo esperada uma</p><p>taxa de infecção em torno de 10%. Segundo Wood</p><p>& Dellinger (1998), os procedimentos cirúrgicos em</p><p>locais potencialmente contaminados, contaminados</p><p>ou infectados necessitam de antibioticoterapia pro</p><p>filática. Este fato seria, por si só, um motivo para seu</p><p>uso na cirurgia dos terceiros molares inclusos.</p><p>Os profissionais que são contra o uso do anti</p><p>biótico profilático baseiam-se em três argumentos</p><p>principais:</p><p>• as baixas taxas de infecção pós-operatória em</p><p>cirurgias de terceiros molares;</p><p>• o aumento da resistência bacteriana;</p><p>• aparecimento de reações adversas.</p><p>Aqueles que argumentam que a infecção pós-</p><p>-operatória em cirurgias de terceiros molares não é</p><p>um evento comum de acontecer estão corretos neste</p><p>ponto, o que também é constatado em nossa rotina.</p><p>Halpern & Dodson (2007) citam que a taxa de infec</p><p>ção pós-operatória em cirurgias de terceiros molares</p><p>varia de 1,2 - 27%, sendo que a maioria dos estudos</p><p>mostra uma taxa inferior a 5%, não associada a com</p><p>plicações mais sérias, como a celulite facial.</p><p>A possibilidade do aumento da resistência bacte</p><p>riana é pouco respaldada cientificamente. Desconhe</p><p>cemos, até o presente momento, algum estudo que</p><p>faça relação do uso de antibioticoterapia profilática</p><p>em cirurgias bucais com o surgimento de resistência</p><p>bacteriana. De acordo com Peterson et ai. (2003) a pro-</p><p>filaxia antibiótica diminui o uso total de antibióticos,</p><p>e seu uso correto altera pouco a flora do paciente,</p><p>não estimulando a resistência bacteriana.</p><p>O surgimento de reações adversas é inerente ao</p><p>uso do antibiótico, sendo ele administrado de forma</p><p>profilática ou não. Catalogar o índice de reação adver</p><p>sa de um antibiótico é tarefa difícil, havendo poucos</p><p>estudos na literatura a esse respeito. Solensky (2003)</p><p>numa revisão sobre a epidemiologia das reações</p><p>alérgicas aos antibióticos beta-lactâmicos, cita que</p><p>estes eventos são reportados por 10% dos pacientes.</p><p>Entretanto, quando estes são submetidos a testes</p><p>alérgicos, cerca de 90%não possuem anticorpos IgE</p><p>para penicilina, isto é, não eram verdadeiramente</p><p>alérgicos, tolerando muito bem a administração deste</p><p>antibiótico.</p><p>•</p><p>21</p><p>•</p><p>Cirurgia do Terceiro MolarImpactado - Passoa Passo</p><p>A respeito deste tema Ozgun et ai. (2010) rela</p><p>tam que o uso incorreto da profilaxia antibiótica, na</p><p>utilização de antibióticos de amplo espectro e por</p><p>períodos prolongados, contribuem na seleção de mi</p><p>croorganismos resistentes e aumentam os custos do</p><p>tratamento. A aplicação em momento inoportuno, por</p><p>sua vez, reduz a eficácia da terapia. Segundo os auto</p><p>res, a profilaxia cirúrgica tem seu maior benefício na</p><p>diminuição dos índices de infecção pós-operatória, no</p><p>período de hospitalização e no uso do antibiótico para</p><p>fins terapêuticos (quando a infecção se estabelece).</p><p>Sabemos que o tema é extremamente controver</p><p>so. Existem diversos estudos, bem delineados, que</p><p>apoiam e outros que refutam o uso da antibioticote</p><p>rapia profilática, sendo as revisões sistemáticas e as</p><p>meta-análises as melhores evidências científicas. O</p><p>cirurgião tem hoje respaldo científico para utilizá-la</p><p>ou não nas cirurgias de terceiros molares inclusos,</p><p>ficando a escolha a critério próprio.</p><p>Hojeutilizamos a profilaxia antibiótica na exodon</p><p>tia de terceiros molares inferiores inclusos baseada na</p><p>única meta-análise de ensaios clínicos randomizados</p><p>a respeito deste assunto, publicada por Ren &Malms-</p><p>tron (2007). Os autores realizaram pesquisa em base</p><p>de dados, sendo selecionados inicialmente os ensaios</p><p>clínicos envolvendo antibioticoterapia profilática e</p><p>exodontia de terceiros molares inferiores. Após análise</p><p>inicial foram excluídos os estudos não randomizados,</p><p>sem grupo controle ou que não apresentavam os</p><p>resultados em relação à infecção e alveolite seca. Os</p><p>principais resultados encontrados listamos a seguir:</p><p>• Em relação à alveolite seca, 2.932 pacientes</p><p>foram randomizados em 16 ensaios clínicos.</p><p>A taxa de alveolite seca encontrada no grupo</p><p>que recebeu antibiótico prévio foi de 6,2% e</p><p>de 14,4% no grupo controle, diferença esta</p><p>estatisticamente significante.</p><p>• Quando o parâmetro avaliado foi infecção</p><p>pós-operatória, 2.936 pacientes foram ran</p><p>domizados em 12 ensaios clínicos. Infecção</p><p>pós-operatória ocorreu em 4% dos pacientes</p><p>que receberam profilaxia antibiótica, contra</p><p>6,1%do grupo controle, sendo esta diferença</p><p>significante.</p><p>Os autores avaliaram ainda qual a melhor droga</p><p>a ser utilizada, bem como seu esquema de admi</p><p>nistração. As principais conclusões obtidas por este</p><p>estudo foram:</p><p>• O uso de antibiótico é efetivo para reduzir a</p><p>freqüência de alveolite seca e infecção pós-</p><p>-operatória em cirurgias de terceiros molares</p><p>inferiores;</p><p>• As penicilinas e o metronidazol foram efe</p><p>tivos para reduzir as taxas de alveolite seca,</p><p>X</p><p>sendo que o último não se mostrou eficaz em</p><p>reduzir a infecção pós-operatória;</p><p>• O antibiótico só é efetivo quando dado no</p><p>pré-operatório, sendo ineficaz quando admi</p><p>nistrado após a cirurgia;</p><p>• Uma dose única de antibiótico administrado 1</p><p>hora antes da cirurgia parece ser a estratégia</p><p>com melhor custo benefício.</p><p>Este estudo, embora seja a melhor evidência dis</p><p>ponível, deve servir como um bom argumento para</p><p>o uso do antibiótico prévio à cirurgia, mas não como</p><p>a regra absoluta. Mais estudos são necessários sobre</p><p>este assunto para que se chegue a uma conclusão</p><p>definitiva.</p><p>O uso ou não da profilaxia antibiótica, como</p><p>colocado anteriormente, é da escolha do cirurgião.</p><p>Contudo, ao decidir pelo seu uso, deve fazê-lo da</p><p>maneira correta. Muitos colegas utilizam o antibió</p><p>tico de maneira equivocada, quando o objetivo é</p><p>a diminuição do risco de infecção pós-operatória.</p><p>Julgamos importante reforçar a maneira correta de</p><p>administração da antibioticoterapia profilática, para</p><p>que se possa tirar o melhor proveito dela.</p><p>A profilaxia cirúrgica compreende a utilização do</p><p>antibiótico por um curto período de tempo, contra</p><p>determinados patógenos antes de entrar em contato</p><p>com a ferida cirúrgica. Para que se possa tirar maior</p><p>proveito, o antibiótico de espectro adequado deve</p><p>estar em concentração suficiente no sítio cirúrgico</p><p>enquanto a incisão estiver aberta e susceptível à</p><p>contaminação bacteriana. Dessa maneira, a correta</p><p>profilaxia fica dependente de três fatores básicos:</p><p>escolha correta do tipo e concentração do antibiótico</p><p>e o tempo correto para sua administração.</p><p>Os agentes causadores das infecções odontogêni-</p><p>cas são bem conhecidos, devendo o antibiótico a ser</p><p>escolhido ser eficaz na eliminação desses microor</p><p>ganismos (bactericida) e de espectro reduzido, para</p><p>que altere pouco a microbiota indígena do paciente.</p><p>Assim, a escolha principal recai sobre a penicilina,</p><p>podendo ser substituída nos alérgicos pelos macro-</p><p>lídeos (Azitromicina) ou pelas lincosaminas (Clin-</p><p>damicina).</p><p>Após selecionado o antibiótico correto, deve-se</p><p>administrá-lo em uma concentração alta, para que</p><p>esteja em doses corretas no sítio cirúrgico. Há con</p><p>senso que a droga a ser administrada de maneira</p><p>profilática deva ser utilizada em uma concentração</p><p>no mínimo duas vezes a dose terapêutica usual. Para</p><p>as penicilinas, onde são usualmente utilizadas doses</p><p>terapêuticas de 500 mg, está indicado o uso de 1 g.</p><p>Para os alérgicos, pode-se optar pela Clindamicina</p><p>600 mg ou Azitromicina 500 mg.</p><p>O último fator a ser considerado é o momento</p><p>oportuno para o emprego do antibiótico. De acordo</p><p>com Peterson et ai. (2003), o correto para a profila-</p><p>xia cirúrgica seria administrar o antibiótico antes</p><p>da cirurgia, no máximo 2 horas antes da incisão.</p><p>Vimos anteriormente, na revisão sistemática de Ren</p><p>& Malmstron (2007), que o antibiótico aplicado após</p><p>a cirurgia não apresenta nenhum benefício. Usual</p><p>mente, recomenda-se administrar</p><p>o fármaco 1 hora</p><p>antes da cirurgia, podendo manter seu uso por no</p><p>máximo 24 horas após a cirurgia.</p><p>De acordo com o exposto, adotamos como regime</p><p>profilático o seguinte esquema:</p><p>Primeira escolha: amoxicilina em dose única de</p><p>1 g, uma hora antes da cirurgia.</p><p>Alérgicos à penicilina: clindamicina em dose</p><p>única de 600 mg ou azitromicina em dose única</p><p>de 500 mg, uma hora antes do procedimento.</p><p>De maneira alguma, o uso da profilaxia cirúrgica</p><p>pode resultar em negligência das manobras de assep</p><p>sia, como a esterilização correta do material, desinfec-</p><p>ção dos utensílios não esterilizáveis e antissepsia do</p><p>campo operatório. A manutenção da cadeia asséptica</p><p>é a forma sacramentada de diminuir a possibilidade</p><p>de surgimento de infecção pós-operatória.</p><p>Corticoide</p><p>Toda cirurgia, seja ela simples ou complexa,</p><p>resulta em traumatismo tecidual. Este traumatismo,</p><p>iniciado com a incisão e terminado com a sutura final,</p><p>desencadeia no paciente a liberação de mediadores</p><p>da inflamação como a prostaglandina, histamina,</p><p>bradicinina, serotonina, entre outros. Os eventos</p><p>decorrentes da inflamação resultam em edema, dor</p><p>e perda de função por parte do paciente. Se por um</p><p>lado a inflamação é responsável pelo reparo tecidual,</p><p>seu excesso causa dor e desconforto adicional ao</p><p>paciente.</p><p>Os corticóides são drogas que reduzem a resposta</p><p>inflamatória pela diminuição da permeabilidade ca</p><p>pilar e síntese de prostaglandinas. Como resultado,</p><p>há a diminuição, teoricamente, da magnitude da dor,</p><p>edema e trismo pós-operatórios. O seu uso como</p><p>medicação pré-operatória em cirurgias de terceiros</p><p>molares também é controverso na literatura. Não há</p><p>consenso sobre a sua validade, qual a melhor forma</p><p>de administração, bem como reações adversas, como</p><p>o atraso do reparo tecidual. Há sim boas evidências</p><p>apontando para seu uso, com bons resultados e de</p><p>maneira segura.</p><p>Markiewicz et ai. (2008) realizaram uma revisão</p><p>sistemática da literatura, bem como uma meta-</p><p>-análise para observar o efeito do uso do corticoide</p><p>nas cirurgias de terceiros molares, em relação ao</p><p>edema, dor e trismo. De 599 artigos analisados sobre</p><p>MedicaçãoPré operatória</p><p>o tema, apenas 12 foram considerados relevantes e</p><p>com bom delineamento. Listamos a seguir os prin</p><p>cipais resultados.</p><p>• Edema: indivíduos que receberam corticoide</p><p>prévio à cirurgia apresentaram redução sig</p><p>nificativa do edema, 1-3 dias após a cirurgia,</p><p>bem como do 4Q ao 7° dias pós-operatórios,</p><p>quando comparados com o grupo controle.</p><p>• Trismo: os pacientes que fizeram uso do cor</p><p>ticoide apresentaram maior grau de abertura</p><p>bucal (estatisticamente significativo) quando</p><p>comparados com o grupo controle, nos dois</p><p>períodos de tempo.</p><p>• Dor: durante o período de avaliação inicial,</p><p>aqueles pacientes que receberam corticoide</p><p>apresentaram redução significativa da dor,</p><p>quando comparados com o grupo controle.</p><p>Quando avaliados do 4aao 7° dia pós-opera</p><p>tório, não houve diferença estatisticamente</p><p>significativa.</p><p>Os autores concluem que o uso de corticóides no</p><p>pré-operatório produz uma redução moderada dos</p><p>sintomas da inflamação até o 7° dia pós-operatório.</p><p>Pelos poucos estudos presentes avaliando a dor, os</p><p>mesmos consideram fracos os resultados desta meta-</p><p>-análise em relação a este fator.</p><p>Mais recentemente, Dan et ai. (2010) realizaram</p><p>um estudo semelhante ao anterior, avaliando o efei</p><p>to do corticoide no edema e analgesia, bem como o</p><p>risco de desenvolvimento de efeitos colaterais, em</p><p>cirurgias bucais. Após a exclusão dos trabalhos com</p><p>pouco valor científico e o cruzamento dos relevan</p><p>tes, os autores concluíram que o uso do corticoide</p><p>prévio à cirurgia bucal diminui a dor e o edema de</p><p>maneira significativa, sem aumento da infecção pós-</p><p>-operatória e com efeitos adversos mínimos.</p><p>Um grande problema encontrado pelos estudos</p><p>citados foi a padronização do tipo de corticoide</p><p>utilizado, sua dose, momento e via de aplicação.</p><p>Sem sombra de dúvidas, a administração por via</p><p>oral é a mais prática e mais utilizada no consultório</p><p>odontológico. Optamos pelo uso da dexametasona,</p><p>por apresentar duração mais longa e maior potência</p><p>quando comparado com a prednisona. Baseamos</p><p>nosso protocolo de uso dos corticóides pelo estudo</p><p>de revisão conduzido por Alexander & Throndson</p><p>(2000) a cerca deste tema. Os pontos de maior inte</p><p>resse clínico são descritos a seguir.</p><p>• O uso dos corticóides está contraindicado em</p><p>pacientes com tuberculose, infecções fúngicas</p><p>ou virais ativas, glaucoma primário e pacien</p><p>tes com tendências psicóticas. Apesar de estas</p><p>contraindicações serem para o uso prolonga</p><p>do do fármaco, deve ser também utilizado</p><p>com prudência em períodos curtos.</p><p>r</p><p>23 \í\VI</p><p>Cirurgia do Terceiro Molar Impactado - Passo a Passo</p><p>• A literatura mostra que quando o corticoide</p><p>é utilizado por 3-5 dias não resulta em risco</p><p>ao paciente. Os efeitos sistêmicos são pouco</p><p>perceptíveis, não excedendo às variações</p><p>normais do organismo. O uso de uma dose</p><p>de até 12 mg de dexametasona não resulta em</p><p>efeitos colaterais.</p><p>• Todos corticóides devem ser administrados</p><p>antes da cirurgia, e não durante ou depois</p><p>dela. As formas orais devem ser administra</p><p>das de 2-4 horas antes da cirurgia.</p><p>Apesar deste estudo apresentar um guia para o uso</p><p>do corticoide, não se coloca como protocolo definiti</p><p>vo, necessitando de mais estudos a respeito do tema.</p><p>Apresentamos aqui o protocolo por nós utilizado.</p><p>Dose profilática de 12mg de dexametasona, 2-4</p><p>horas antes da cirurgia.</p><p>Reservamos o uso deste fármaco aos terceiros</p><p>molares inferiores impactados abaixo do plano</p><p>oclusal do segundo molar, onde maior traumatismo</p><p>tecidual é esperado. Lembramos que, apesar de o</p><p>corticoide ser um bom coadjuvante, a melhor forma</p><p>de diminuir a dor, o edema e trismo pós-operatórios</p><p>é utilizar boa técnica cirúrgica, com traumatismo</p><p>tecidual mínimo.</p><p>Ansiolíticos</p><p>A ansiedade frente ao tratamento odontológico é</p><p>sentida por grande parte dos pacientes, variando de</p><p>um nervosismo "normal" até casos graves de fobias. O</p><p>controle do medo e da ansiedade deve ser preocupa</p><p>çãobásica do cirurgião-dentista (CD),principalmente</p><p>para aqueles que trabalham com cirurgia. Controlar</p><p>a ansiedade do paciente também traz benefícios ao</p><p>profissional, que passa a realizar o procedimento de</p><p>maneira mais rápida, tranqüila e segura.</p><p>Conhecer e conversar primeiro com o paciente é</p><p>imprescindível. Ao questionarmos sobre experiên</p><p>cias anteriores frente ao tratamento odontológico,</p><p>teremos uma boa idéia do possível comportamento</p><p>do paciente diante do ato cirúrgico. Em posse destas</p><p>informações, poderemos lançar mão ou não de um</p><p>ansiolítico. Entretanto, o uso destes é apenas um item</p><p>de um protocolo a ser adotado pelo cirurgião para o</p><p>controle da ansiedade. Diminuir o tempo na sala de</p><p>espera, demonstrar confiança e utilizar palavras po</p><p>sitivas durante o tratamento, realizar uma anestesia</p><p>profunda são alguns exemplos de outras ações que</p><p>compõem este protocolo.</p><p>De acordo com Peden (2008), a sedação consciente</p><p>pode ser definida como uma "técnica onde o uso de</p><p>drogas produz um estado de depressão do sistema</p><p>BB</p><p>nervoso central (SNC), permitindo a realização do</p><p>tratamento, onde o contato verbal é mantido durante</p><p>todo o período da sedação. O nível de consciência a</p><p>ser obtido deve ser aquele onde o paciente mantém-</p><p>-se consciente, com seus reflexos protetores ativos,</p><p>estando apto a entender e responder a comandos</p><p>verbais". São diversos os fármacos utilizados para</p><p>este fim, sendo administrados por via oral, nasal ou</p><p>endovenosa. Em Odontologia, os benzodiazepínicos</p><p>são as drogas de escolha, sendo administradas por</p><p>via oral.</p><p>Os benzodiazepínicos atuam em receptores</p><p>específicos no SNC, que estão relacionados aos</p><p>receptores do ácido gama-aminobutírico (GABA).</p><p>GABA é um neurotransmissor inibidor do SNC, que</p><p>filtra e diminui as informações dirigidas ao cérebro.</p><p>Os benzodiazepínicos facilitam a ação de GABA,</p><p>aumentando o tempo para que um novo impulso</p><p>excitatório seja transmitido pelos neurônios. Dessa</p><p>maneira, a diminuição dos impulsos que chegam ao</p><p>cérebro produz sedação, diminuição da ansiedade,</p><p>relaxamento muscular, amnésia e efeitos anticon-</p>