Tema 3 - Monitoramento Clínico

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Monitoramento
Clínico
Prof. Pedro Leite Azevedo
Descrição
Os princípios da monitorização terapêutica de medicamentos, fatores de
influência do processo farmacoterapêutico e a prescrição racional de
medicamentos.
Propósito
O entendimento da aplicação e da importância de realizar o
monitoramento terapêutico e de acompanhar o paciente por meio dos
marcadores biológicos na prática é essencial a todo profissional de
saúde para avaliar o prognóstico e a resposta à terapia. Além disso,
conhecer os princípios da prescrição racional e assertiva de
medicamentos garantirá uma terapia medicamentosa mais segura e
eficaz para cada paciente.
Objetivos
Módulo 1
Marcadores biológicos: conceito e principais
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marcadores
Reconhecer a importância dos marcadores biológicos na prática
clínica.
Módulo 2
Práticas farmacêuticas e monitorização
terapêutica de medicamentos
Identificar as ferramentas de práticas farmacêuticas e os fatores
influentes no processo farmacoterapêutico no monitoramento dos
medicamentos.
Módulo 3
Aspectos legais da receita médica no Brasil
Identificar os aspectos legais da receita médica no Brasil.
Introdução
Por definição, o monitoramento clínico consiste no
acompanhamento do estado clínico de um paciente. Tem sido
muito utilizado no controle da efetividade e segurança de um
tratamento, bem como no rastreamento e na identificação de
fatores de risco, na promoção da saúde e na prevenção de
doenças. De forma geral, possui como objetivo realizar uma
monitorização preventiva do estado de saúde por meio de
avaliações de parâmetros clínicos antropométricos, fisiológicos e
bioquímicos.

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Essa monitorização é essencial, por exemplo, para identificar
fatores de risco de doenças cardiovasculares e avaliar as
condições de saúde em pessoas assintomáticas com a finalidade
de prescrever medidas preventivas e encaminhar os casos
suspeitos a serviços de saúde especializados para elucidação
diagnóstica e tratamento. Além disso, o monitoramento
terapêutico é muito importante para detectar situações em que o
paciente é exposto a doses tóxicas dos medicamentos, ou até
mesmo a doses subterapêuticas, não apresentando resposta à
terapia.
Neste conteúdo, abordaremos especificamente quais
marcadores biológicos podem ser utilizados durante esse
monitoramento, discutiremos com maiores detalhes os
marcadores associados a doenças autoimunes, alterações
cardíacas, hepáticas e renais. Além disso, discutiremos também
as ferramentas de práticas farmacêuticas voltadas ao
monitoramento terapêutico e os fatores que influenciam o
processo farmacoterapêutico, tornando-o mais efetivo e seguro.
Por fim, entenderemos como deve ser confeccionada uma receita
médica com o intuito de promover o uso racional de
medicamentos, os principais erros ao prescrever, além de discutir
os aspectos legais da receita médica no Brasil.
1 - Marcadores biológicos: conceito e principais marcadores
Ao �nal deste módulo, você será capaz de reconhecer a importância dos marcadores
biológicos na prática clínica.
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Marcadores biológicos
Inicialmente, precisamos definir o que são os marcadores biológicos,
também denominados como biomarcadores. De acordo com a
Organização Mundial da Saúde (OMS, 1993), os biomarcadores são
metabólitos, enzimas e moléculas bioquímicas, que podem ser
detectados a partir da análise de tecidos e fluidos corporais, fornecendo
dados que refletem a interação complexa do sistema biológico.
Em outras palavras, os marcadores biológicos são
estruturas que podem ser medidas experimentalmente
e indicam a ocorrência de uma determinada função
normal ou patológica de um organismo ou uma
resposta a um medicamento.
E assim, podem estar relacionados com alterações fisiológicas,
bioquímicas e moleculares. É importante destacar que os marcadores
biológicos presentes no organismo, neste caso, passíveis de detecção
experimental, denominados “analitos”, demonstrem um equilíbrio
fisiológico no organismo.
Analitos
Substâncias ou componentes químicos em uma amostra, que é alvo
de análise em um ensaio.
Mas qual a importância dos marcadores biológicos?
Resposta
Por meio do uso dos biomarcadores, é possível garantir maior precisão
na avaliação de risco e, consequentemente, maior proteção da saúde
aos pacientes. O uso de biomarcadores validados para monitorar
populações expostas durante a triagem de patologias pode fornecer a
base para uma intervenção precoce e protetora da saúde. Além disso, a
utilização dos marcadores biológicos tem permitido o desenvolvimento
da medicina personalizada com a individualização de diversos
tratamentos.
Vale destacar que os marcadores biológicos mais importantes são os
bioquímicos, pois podem ser utilizados na investigação clínica do
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paciente e podem ser obtidos com relativa facilidade. E os marcadores
bioquímicos podem ser de diversos tipos, tais como:
Fisiológicos
Refletindo as funções de órgãos.
Físicos
Refletindo possíveis alterações características em estruturas biológicas.
Histológicos
Amostras de tecido obtidas por biópsia.
Anatômicos
Obtidos a partir de exames de imagem.
Dentre os mais comuns, podemos incluir as proteínas, enzimas, células,
lipídeos, antígenos, genes, eletrólitos, glicídeos, hormônios, entre outros.
Os biomarcadores possuem diversas aplicações. Por exemplo, em
processos fisiológicos normais, as enzimas, proteínas e as provas de
função hepática são marcadores biológicos. Existem alguns
marcadores cardíacos que são liberadas no sangue quando há lesão
cardíaca, como a enzima creatina-quinase, proteínas mioglobina e as
troponinas. De forma interessante, alguns marcadores podem ser
utilizados para indicar ou não a resposta terapêutica do indivíduo no
momento em que organismo se encontra exposto ao medicamento. A
detecção de sangue oculto nas fezes pode ser um indicativo de câncer
de cólon. Em processos tumorigênicos, as biópsias e os marcadores
tumorais são considerados analitos.
Exemplo
Na prática, quando o paciente em monitoramento clínico apresenta a
taxa de algum marcador tumoral acima do valor de referência, o mesmo
deve ser encaminhado para investigação. Mas é preciso ficar atento,
pois existem marcadores tumorais inespecíficos, como os níveis
elevados de ß-HCG (gonadotrofina coriônica humana), que podem ser
encontrados em tumores trofoblásticos (câncer raro que envolve o
crescimento anormal de células no interior do útero), em
coriocarcinomas (se desenvolvem a partir da proliferação celular
anormal de trofoblastos após a fertilização) e em tumores testiculares, e
ao mesmo tempo é um marcador utilizado para a detecção da gravidez.
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De forma inadequada, um homem com coriocarcinoma pode apresentar
resultado falso positivo em testes de gravidez devido à presença de
HCG em sua urina.
A identificação dos biomarcadores de forma geral pode ser feita a partir
da coleta da amostra sanguínea, geralmente utilizando soro para a
realização de métodos cinético-enzimáticos, imunoensaio fluorescente,
quimioluminescência, entre outros, que fornecem dados quantitativos
sobre a concentração de cada marcador analisado.
Na prática, quando podemos utilizar os marcadores biológicos?
Para que os marcadores possam ser úteis, uma relação bem
estabelecida entre os biomarcadores e desfecho deve estar disponível.
Assim, háa necessidade de identificar e validar para cada sistema
orgânico o parâmetro característico que é indicativo de disfunção do
tecido, toxicidade clínica ou alteração patológica, bem como estabelecer
a especificidade (capacidade do mesmo teste ser negativo nos
indivíduos que não apresentam a alteração que está sendo investigada)
e sensibilidade (corresponde ao percentual de resultados positivos
dentre as pessoas que têm uma determinada doença ou condição
clínica) de cada biomarcador e seu método de medição.
Na prática clínica ideal, espera-se que o marcador biológico apresente
elevada:
Sensibilidade
Detectando a alteração em todos os indivíduos afetados.
Especi�cidade
Detectando a alteração somente nos indivíduos afetados.
Espera-se que o marcador biológico esteja disponível no organismo
rapidamente após o desfecho, que permaneça alterado por tempo
prolongado para avaliar a evolução, cronicidade e o diagnóstico tardio
da doença. Também é importante que a detecção laboratorial seja
realizada de forma rápida e assertiva. Mas, atualmente, sabemos que é
muito difícil encontrar todos esses requisitos em um mesmo marcador
biológico. Veja a seguir dois exemplos dessa situação.
1. A mioglobina, proteína presente nas primeiras duas horas após o
início dos sintomas do IAM (infarto agudo do miocárdio). É
considerada um marcador biológico com alta sensibilidade,
essencial no diagnóstico precoce do IAM. No entanto, por estar
presente também em nossos músculos, em diversas situações
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biológicas a mesma pode estar elevada na corrente sanguínea,
sendo assim, possui baixa especificidade, uma vez que o teste
pode dar positivo em um indivíduo que não está sofrendo o IAM.
2. As enzimas hepáticas, como a gama glutamil transferase (GGT),
embora tenha grande importância no manejo clínico das doenças
hepatobiliares e no alcoolismo, também está presente em altas
concentrações nos rins. Assim, um aumento na GGT pode estar
associado a alterações hepatobiliares, mas não é possível ter
100% de garantia de que essa alteração não está ocorrendo devido
às alterações renais.
Tipos de biomarcadores
Conforme descrito pela OMS, três classes de biomarcadores são
identificadas:
São usados para confirmar e avaliar a exposição individual ou de
um grupo, para determinada substância, estabelecendo uma
ligação entre a exposição externa e a quantificação da exposição
interna. Assim, uma substância exógena ou seu metabólito ou o
produto de uma interação entre o agente xenobiótico (composto
químico estranho ao organismo) e alguma molécula ou célula-
alvo é medida nos tecidos e fluidos corporais do organismo.
Eles fornecem informações sobre a dose ou a duração da
exposição. As concentrações de uma substância ou de seu
metabólito no sangue ou na urina medem as exposições
recentes, enquanto os níveis nos cabelos e nas unhas podem
mensurar a exposição em um período de meses. Um exemplo
desse biomarcador é a mensuração de chumbo nos ossos por
raios X fluorescentes, o que estima a exposição ao chumbo por
toda a vida.
São indicadores de uma capacidade inerente ou adquirida de um
organismo para responder ao desafio da exposição a uma
Biomarcadores de exposição 
Biomarcadores de suscetibilidade 
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substância xenobiótica. Ou seja, com o uso desse biomarcador
conseguiríamos responder à pergunta: por que alguns indivíduos
adoecem e outros não? Esses biomarcadores indicam quais
fatores podem aumentar ou diminuir o risco de desenvolver a
resposta do organismo decorrente da exposição aos
xenobióticos. Portanto, são usados para prever quais indivíduos
são propensos a desenvolver toxicidade em resposta a uma
dada substância.
Os exemplos mais comuns incluem polimorfismos de
nucleotídeos simples em genes de enzimas metabolizadoras
envolvidas na ativação ou desintoxicação de um tóxico. Outro
exemplo desse biomarcador são as mutações em BRCA1 e
BRCA2, genes que codificam proteínas que atuam nas vias de
proteção do genoma humano, associados com a predisposição
para desenvolver câncer de mama e de ovário. A mutação no
Fator V Leiden também predispõe para o desenvolvimento do
tromboembolismo e a presença do papiloma vírus humano
(HPV) predispõe para o desenvolvimento do câncer do colo do
útero.
É um parâmetro biológico, ou seja, uma alteração bioquímica,
fisiológica ou outra mensurável dentro de um organismo que
pode ser associada a uma doença ou comprometimento de
saúde estabelecido. Muitos biomarcadores de efeito são usados
na prática clínica para confirmar um diagnóstico clínico, ou até
mesmo utilizados para documentar alterações pré-clínicas ou
efeitos adversos à saúde provocados pela exposição a um
produto químico.
Caso o objetivo seja utilizar esse biomarcador com o propósito
de prevenção, o mesmo deve ser capaz de ser detectado em um
estágio ainda reversível (ou precoce), quando ainda não
representa agravo à saúde. No entanto, certos biomarcadores de
efeitos não reversíveis ainda podem ser muito úteis em estudos
epidemiológicos ou oferecer a oportunidade de intervenção
clínica precoce. Além disso, podem ainda ser utilizados para
estratificar doentes e identificar a gravidade ou progressão de
uma determinada doença, prever um prognóstico ou monitorizar
um determinado tratamento para que seja menos provável que
alguns efeitos secundários ocorram.
Biomarcadores de efeito 
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Discutiremos, a seguir, alguns exemplos de marcadores biológicos
utilizados na clínica, classificados como biomarcadores de efeito.
Biomarcadores associados a doenças
autoimunes
No cenário das doenças autoimunes, os marcadores biológicos quando
associados à história clínica e ao exame físico do paciente são de
grande importância para determinação da gravidade da enfermidade, do
prognóstico e ainda podem auxiliar a escolha terapêutica. Um exemplo
da utilização desses biomarcadores ocorre no diagnóstico do lúpus
eritematoso sistêmico (LES).
Inicialmente, é importante relembrarmos como era
realizado o diagnóstico do LES.
Em muitas situações, o mesmo só ocorria em estágio avançado e, por
essas razões, considerava-se uma doença grave com reduzida
sobrevida. No entanto, hoje, com a disponibilidade de biomarcadores
para o LES, como a identificação do anticorpo antinúcleo, anticorpos
anti-DNA e o anticorpo anti-SSA/Ro, é possível realizar o
reconhecimento de formas mais leves da doença, associadas a
elevadas taxas de sobrevida. Além disso, a presença de anticorpos anti-
DNA e a queda nos níveis séricos do sistema complemento,
principalmente níveis de C3 e C4, foram identificados como indicadores
de atividade da doença. Dessa forma, a detecção dessas alterações em
indivíduos em fase de remissão da doença indica a necessidade de um
acompanhamento e monitorização mais frequente e, se necessário,
iniciar a terapia farmacológica precoce com os corticosteroides e
drogas imunomoduladoras.
Exemplo
A artrite reumatoide também pode ser diagnosticada a partir da
detecção laboratorial do fator reumatoide e dos anticorpos citrulinados
(anticorpos produzidos pelo sistema imunológico e que atacam as
próprias células e tecidos saudáveis das articulações) na circulação
sanguínea do paciente.
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Da mesma forma, a detecção desses marcadores é um indicador de
artrite reumatoide, antes mesmo de surgirem os primeiros sintomas de
doença. Lembrando que o seu diagnóstico, no passado, era dependente
de achados radiológicos que detectavam erosões ósseas em estágio
avançado da doença, e assim, associado a um pior prognóstico. Desse
modo, o usodos biomarcadores permitiu ao médico um diagnóstico
precoce da doença, a definição de uma melhor estratégia de tratamento,
assim como a monitorização dessa resposta ao tratamento.
Marcadores biológicos cardíacos
Os marcadores biológicos cardíacos são essenciais para a avaliação e
triagem do risco cardíaco. Dentre eles, destacam-se os peptídeos
natriuréticos (BNP e NT-proBNP) e a proteína C-reativa de alta
sensibilidade (PCR-HS), conforme tabela 1.
Marcador O que é Razão de aumen
PCR-HS Proteína Inflamação
BNP e NT-proBNP Hormônio
Insuficiência
cardíaca (IC)
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Tabela 1: Marcadores biológicos para avaliar o risco cardíaco.
Extraído de Marcadores cardíacos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
De acordo com a Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Crônica e
Aguda, o uso dos peptídeos natriuréticos está bem estabelecido no
diagnóstico e no prognóstico da IC. Na prática, centros de emergências
hospitalares têm utilizado os níveis dos peptídeos natriuréticos para
diferenciar o quadro de dispneia (dificuldade de respirar) que ocorre na
IC e de quadros de dispneia causada por outros fatores. Mas é preciso
ficar atento, pois esses peptídeos podem elevar-se na presença de
anemia, insuficiência renal crônica e idade avançada, e de forma
contrária, apresentar níveis reduzidos na presença de obesidade.
Níveis aumentados da proteína C-reativa de alta
sensibilidade estão associados com o aumento no
risco de doença arterial periférica, infarto do
miocárdio, AVC (acidente vascular cerebral) e morte
súbita cardiovascular.
Além desses, existem marcadores cardíacos liberados no sangue
associados à lesão cardíaca aguda. Isso porque quando as células
miocárdicas sofrem lesão, suas membranas celulares perdem a
integridade, as proteínas intracelulares se difundem e vão para a
corrente sanguínea, sendo estas utilizadas como marcadores
biológicos.
Esses marcadores podem ser utilizados para diagnosticar, avaliar e
monitorar pacientes com suspeita de síndrome coronariana aguda, que
deve ser realizada de forma rápida (a angina instável e o infarto agudo
do miocárdio (IAM) compõem a SCA). Portanto, assim que o paciente
chega ao serviço de urgência apresentando os sintomas sugestivos de
SCA (dor no peito, sudorese, náuseas e dispneia), devem ser feitos a
avaliação desses marcadores e o exame físico, associados aos exames
bioquímicos, eletrocardiográficos e de imagem, além da estratificação
do risco, com resultados rápidos para minimizar a lesão cardíaca e
complicações futuras.
Síndrome coronariana aguda
SCA, caracterizada por uma diminuição súbita da quantidade de
sangue e oxigênio que chega ao coração.
Atenção!
Mas é preciso ficar atento, pois sintomas como dor ou sensação de
pressão no tórax, náuseas e/ou falta de ar podem estar associados ao
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IAM e a quadros de angina, mas também podem ser relacionados com
problemas não cardíacos, e assim, os marcadores são essenciais para
facilitar esse diagnóstico, e avaliar a gravidade da situação o mais cedo
possível, para que comece o tratamento adequado.
Atualmente, os marcadores de escolha para lesão cardíaca são: as
troponinas I e T (TnI, TnT), creatinina quinase (CK e a CK-MB) e a
mioglobina, conforme descrito a seguir na tabela 2. Dentre eles, as
troponinas apresentam maior especificidade para lesão miocárdica e
habilidade em detectar pequenas lesões miocárdicas nas SCA, não
detectáveis pela CK-MB.
Marcador O que é Tecido de orige
Creatina quinase
(CK)
Enzima – há 3
isoenzimas
Coração, cérebro
músculo
esquelético
CK-MB (isoforma
da creatinina
quinase existente
em grande
quantidade na
massa miocárdica)
Isoenzima cardíaca
da CK
Principalmente
coração, mas
também múscu
Mioglobina
Proteína
armazenadora de
oxigênio
Coração e outra
células muscula
Troponina
Complexo proteico
regulador. Duas
isoformas
específicas: I e T
Presente nos
filamentos finos
musculatura
estriada do
coração
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Tabela 2: Marcadores biológicos utilizados para diagnosticar, avaliar e monitorizar pacientes
com suspeita de síndrome coronariana aguda.
Adaptado de marcadores cardíacos (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PATOLOGIA CLÍNICA, 2019).
Conforme ilustrado na imagem a seguir, esses biomarcadores podem
ser dosados nas primeiras horas a partir do início dos sintomas, durante
o curso clínico e após a estabilização do evento, permitindo o
diagnóstico diferencial e o risco de progressão para IAM do paciente,
para que se possa seguir com o tratamento adequado. E assim,
recomenda-se que se faça a dosagem desses biomarcadores a partir da
admissão do paciente para acompanhar a sua evolução.
Descrição esquemática da cinética de vários marcadores cardíacos após um IM.
Alguns marcadores são menos específicos para lesão cardíaca e podem
aumentar com lesão de músculos esqueléticos, doenças hepáticas e
doenças renais, como, por exemplo, o uso isolado da CK-MB, tendo em
vista que ela pode ser detectada em pessoas saudáveis ou na presença
de lesão muscular esquelética. Assim, o seu uso sempre deve estar
associado com as dosagens de outros marcadores biológicos.
Marcadores biológicos de
hepatotoxicidade e nefrotoxicidade
Biomarcadores de toxicidade hepática
A toxicidade hepática tem sido estimada tradicionalmente medindo as
atividades enzimáticas, por exemplo, das aminotransferases no soro,
que são encontradas quando as células do fígado são danificadas.
Existem dois tipos de aminotransferases com importância clínica: a
alanina aminotransferase (ALT ou TGP) e a aspartato aminotransferase
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(AST ou TGO), também chamadas de transaminases. De forma
interessante, a ALT é encontrada em grande concentração no fígado e
em baixa quantidade no rim, no coração e nos músculos. Por sua vez, a
AST é menos específica ao fígado, sendo também encontrada no
músculo cardíaco e esquelético, nos rins, no cérebro, nos pulmões, no
pâncreas, nos leucócitos e nos eritrócitos.
Conforme ilustrado na imagem a seguir, essas enzimas são muito
utilizadas na prática clínica para o rastreamento de danos hepáticos e
no acompanhamento da progressão de doenças hepáticas. Além disso,
também podem ser úteis na avaliação da eficácia do tratamento e no
monitoramento da ação de fármacos potencialmente hepatotóxicos.
Situações patológicas em que há o aumento das concentrações de aminotransferases e os
valores encontrados.
As atividades séricas das enzimas fosfatase alcalina e da gama-glutamil
transpeptidase (GGT) também podem ser utilizadas como
biomarcadores de lesão hepática envolvendo principalmente a excreção
biliar. Outros testes de função hepática menos específicos também
podem ser usados, que incluem a concentração plasmática de albumina
e fatores de coagulação, ou concentrações séricas de ácidos biliares,
ambos sintetizados no fígado. No entanto, esses parâmetros carecem
de especificidade, uma vez que infecções virais hepáticas, uso de álcool
e drogas afetam essas enzimas.
A determinação da atividade das enzimas colinesterase eritrocitária e
colinesterase plasmática em indivíduos expostos à superdosagem dos
inseticidas organofosforados (Ex.: Malation) e carbamatos, que atuam
no bloqueio da atividade dessas enzimas, também é muito utilizada para
o diagnóstico e o tratamento das intoxicações. Entretanto, não
apresenta correlação muito significativa em exposições ambientais e/ou
ocupacionais leves ou moderadas a esses inseticidas. Ainda assim, é
considerado o marcador biológico de escolha.
Biomarcadores de nefrotoxicidade
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Um exemplo prático é o aumento da ureia no plasma, que pode estar
associada à doença renal aguda ou crônica, em decorrência da menor
excreção glomerular dada a insuficiência renal. O aumento da
concentração de ureia no sangue causa a hiperuricemia, cujos sinais e
sintomas incluem acidemia, náuseas e vômito, progredindo para
alteração da consciência e coma.
A creatinina também pode ser utilizada como um biomarcador de
nefrotoxicidade (resultado de lesões do glomérulo, nos túbulos, nos
vasos sanguíneos ou no tecido intersticial renal), uma vez que é filtrada
principalmente nos rins, embora uma pequena quantidade seja
secretada ativamente. O comprometimento da filtração renal eleva os
níveis plasmáticos de creatinina, no entanto, o aumento da creatinina
plasmática também pode decorrer de outras causas, como traumas,
distrofias musculares, poliomielite, esclerose amiotrófica, fome,
hipertrofia prostática, uso excessivo de diuréticos, diabetes insípido,
dentre outras causas.
A orientação é que, para a dosagem de creatinina, deve-se evitar prática
de exercício físico em um período que compreende 8h antes da
dosagem e evitar ainda a ingestão de carne vermelha em excesso 24h
antes.
Marcadores biológicos na prática
clínica: estudo de caso
Confira agora um ou mais estudos de casos que demonstrem como os
marcadores podem ser utilizados na prática clínica.

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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
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(Farmacêutico Bioquímico – CESPE/CEBRASPE – 2013) Os
marcadores tumorais são macromoléculas presentes no tumor, no
sangue ou em outros líquidos biológicos, cujo aparecimento e/ou
alterações em suas concentrações estão relacionados com a
gênese e o crescimento de células neoplásicas. Com relação a esse
assunto, assinale a opção correta.
Parabéns! A alternativa C está correta.
No caso dos marcadores tumorais, que podem ser proteínas, o uso
de mais de um marcador durante o manejo do paciente não dificulta
o processo diagnóstico, além disso, eles não são apenas
caracterizados por meios imunohistoquímicos, também podem ser
quantificados por métodos cinético-enzimáticos, imunoensaio
fluorescente e quimioluminescência. E a fração beta pode ser
utilizada no diagnóstico da gravidez.
A
Marcadores tumorais normalmente são úteis no
manejo clínico dos pacientes com câncer, mas a
presença de vários marcadores pode dificultar a
maioria dos processos de diagnóstico.
B
Os marcadores tumorais são caracterizados ou
quantificados apenas por meios
imunohistoquímicos.
C
Cada marcador tumoral tem um valor de referência
determinado. Pacientes que apresentarem taxas
acima do valor de referência devem ser
investigados.
D
Marcadores tumorais não podem ser proteínas,
apenas peptídeos e/ou aminoácidos, incluindo
antígenos de superfície celular, proteínas
citoplasmáticas, enzimas e hormônios.
E
A fração beta (ß-HCG) é utilizada apenas para
diagnóstico, monitorização e prognóstico de
pacientes com distúrbios de células germinativas.
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Questão 2
(Analista Judiciário – Medicina do Trabalho – FCC – 2011) No
estudo do câncer ocupacional, a identificação de carcinógenos
químicos constitui ainda hoje um grande desafio. A epidemiologia
molecular tem sido incorporada em nosso meio e visa identificar
biomarcadores que possam detectar sinais precoces e específicos
de exposição ou mesmo de doença em populações de risco. Os
biomarcadores que permitem avaliar o prognóstico da doença são
do tipo de
Parabéns! A alternativa E está correta.
O biomarcador de efeito permite que o clínico compreenda a
progressão da doença ou a eficácia de um fármaco durante a
terapia farmacológica, e assim, avaliar o prognóstico da doença.
A exposição.
B inferência.
C suscetibilidade.
D sensibilidade.
E efeito.
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2 - Práticas farmacêuticas e monitorização terapêutica de
medicamentos
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car as ferramentas de práticas
farmacêuticas e os fatores in�uentes no processo farmacoterapêutico no monitoramento dos
medicamentos.
Importância do farmacêutico no
processo farmacoterapêutico
Nos últimos anos, tem sido explorada a participação mais efetiva do
farmacêutico durante o processo farmacoterapêutico. Com esse intuito,
o Conselho Federal de Farmácia (CFF) publicou em 2013 duas
importantes resoluções que regulamentaram as atribuições clínicas do
farmacêutico (Resolução 585/2013), bem como a prescrição
farmacêutica (Resolução 586/2013), que juntas, fortalecem o papel do
farmacêutico clínico.
Após a publicação dessas resoluções, diversas estratégias e
orientações foram criadas para auxiliar e melhorar os serviços e
procedimentos da prática farmacêutica, além de estimular, por exemplo,
a implementação e o desenvolvimento do serviço de monitorização
terapêutica de medicamentos, importante prática clínica exercida pelos
farmacêuticos, de modo a contribuir para que os pacientes obtenham
resultados mais eficazes.
Atenção!
A monitorização terapêutica de medicamentos pode ser definida como:
especialidade clínica multidisciplinar que visa melhorar a assistência
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prestada ao paciente, ajustando individualmente a dose de
medicamentos. Em outras palavras, também pode ser definida como
“serviço que compreende a mensuração e a interpretação dos níveis
plasmáticos dos fármacos, em intervalos definidos, com o objetivo de
determinar as doses individualizadas necessárias e adequadas para a
obtenção de concentrações séricas efetivas e seguras”.
Dessa forma, o objetivo de aplicar a monitorização de fármacos na
prática clínica visa otimizar a terapia farmacológica, aumentar a
probabilidade de eficácia, evitar ou detectar precocemente a ocorrência
de níveis tóxicos ou subterapêuticos. Além disso, é utilizada para avaliar
a variabilidade inter e intraindivíduo dos parâmetros farmacocinéticos e
farmacodinâmicos. Vale destacar que diversos fatores podem modificar
a concentração sanguínea de um fármaco para uma dose específica,
como a própria formulação do medicamento, variações genéticas,
fatores ambientais e/ou comportamentais, dentre outros.
Mas é preciso estar atento, pois esse monitoramento não se restringe
apenas à mensuração da concentração plasmática de fármacos e
comparação com intervalos terapêuticos preestabelecidos, mas
compreende um conjunto de estratégias associadas, envolvendo
técnicas e análises farmacêuticas, farmacocinéticas e
farmacodinâmicas com o intuito de contribuir para a identificação e
resolver problemas relacionados à farmacoterapia.
Já foi observado que esse monitoramento,
desenvolvido pelo farmacêutico, é capaz de refletir
resultados positivos na saúde do paciente e reduzir o
tempo de internação, a duração do tratamento e o
consumo de medicamentos, favorecendo o seu uso
racional.
Mas qual seria o papel do farmacêutico nesse monitoramento?
Resposta
Após analisar a concentração plasmática do medicamento em
determinado paciente, o farmacêutico pode, por exemplo, recomendar,
se necessário, o ajuste de dose ou da posologia com o intuito de
alcançar concentrações ideais (dentro da janela terapêutica), e assim,
alcançar os desfechos clínicos esperados, como redução do número de
convulsões em uso dos anticonvulsivantes. Portanto, o farmacêutico
clínico junto à equipe multiprofissional pode discutir as metas e o plano
de cuidado dopaciente, individualizando as intervenções.
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Em um exemplo prático, já foi demonstrado que a individualização da
dose dos aminoglicosídeos (antibióticos), baseada na orientação do
farmacêutico após avaliação do perfil farmacocinético do medicamento
individualizado (monitoramento do medicamento), foi associada a uma
redução do tempo de internação e dos períodos febris, além de estar
associada a concentrações plasmáticas mais adequadas. Além disso, o
serviço demonstrou ser custo-efetivo, havendo uma economia anual de
mais de 2 milhões de dólares, para cada 500 pacientes submetidos a
esse serviço.
Aplicação da monitorização
terapêutica
Quando realizar a monitorização terapêutica?
Em teoria, todos os fármacos já possuem estabelecida a sua janela
terapêutica. No entanto, em alguns pacientes se observam efeitos
terapêuticos durante o uso de medicamentos em concentrações abaixo
da faixa estabelecida, bem como efeitos tóxicos mesmo em
concentrações consideradas terapêuticas. Portanto, os intervalos
terapêuticos e os valores de referência podem variar.
Sendo assim, em situações especiais, a interpretação das
concentrações plasmáticas obtidas de cada paciente por meio do
monitoramento pelo farmacêutico e a equipe multiprofissional deve ser
realizada de forma individualizada associada à resposta clínica do
paciente com o intuito de garantir o efeito terapêutico sem toxicidade.
A maioria dos fármacos pode ter sua ação terapêutica monitorada por
meio do acompanhamento clínico do paciente; no entanto, é necessária
uma avaliação de quando o monitoramento deve ser realizado. Devido
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ao elevado custo de execução, o mesmo não deve ser utilizado de forma
indiscriminada para todos os pacientes, uma vez que os regimes
posológicos já são preconizados durante o desenvolvimento dos
fármacos.
Dessa forma, quais são as condições especiais em que o
monitoramento é necessário e está indicado?
Pacientes que apresentam alguma patologia associada a
alterações nos processos farmacocinéticos, uma vez que, em
algumas situações, pode ser necessária a individualização
posológica.
Pacientes pediátricos, geriátricos, com câncer, politraumatizados,
queimados (influencia na hidratação e na resposta metabólica
devido às lesões), infecção ativa (leva ao aumento da
permeabilidade celular, ocasionando mudanças no metabolismo
de excreção), com insuficiência renal ou hepática (pode reduzir a
capacidade metabólica e alterar a ligação às proteínas
plasmáticas, bem como influenciar na depuração renal dos
fármacos), uma vez que esses pacientes são pouco contemplados
em estudos de desenvolvimento de novos fármacos.
Pacientes que utilizam medicamentos com janela terapêutica
estreita, ou seja, pequenas variações na concentração plasmática
podem ultrapassar a concentração alvo e alcançar a concentração
tóxica, sendo maior o risco de efeitos indesejados ao paciente.
Fármacos que, em altas doses, podem produzir os mesmos
efeitos da doença que está sendo tratada.
Fármacos que apresentam concentrações plasmáticas irregulares,
e que o aumento da sua concentração pode estar associado a
quadros de toxicidade e efeitos adversos.
Casos de suspeita de eventos adversos ou intoxicação, na
detecção e monitoramento de interações medicamentosas, a fim
de aumentar a segurança durante o tratamento.
Casos de suspeita de resposta subterapêutica ou ausência de
resposta terapêutica, na avaliação da adesão ao tratamento,
principalmente quando há suspeita de não adesão ao tratamento
ou para promover maior efetividade do tratamento.
Na prática clínica, os fármacos que frequentemente exigem constante
monitorização e apresentam problemas clínicos que requerem
acompanhamento farmacocinético são:
1. Antimicrobianos (amicacina, gentamicina, tobramicina,
vancomicina).
2. Antirretrovirais (lopinavir, ritonavir).
3. Anticonvulsivantes (carbamazepina, fenitoína, valproato,
fenobarbital, lamotrigina, topiramato).
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4. Antineoplásicos e imunossupressores (ciclosporina, tacrolimo,
sirolimo, ácido micofenólico, metotrexato).
5. Antidepressivos (amitriptilina, imipramina).
�. Cardiovasculares (digoxina, lidocaína, quinidina, procainamida,
amiodarona).
7. Broncodilatador (teofilina).
�. Usados no transtorno do humor (sais de lítio).
Já foi evidenciado que a utilização da terapia renal substitutiva
(hemodiálise) em unidades de terapia intensiva (UTI) pode alterar a
farmacocinética dos antibióticos. Assim, sempre que possível, a
dosagem plasmática destes medicamentos está indicada para melhor
ajustar as doses dos antibióticos, buscando sempre níveis sanguíneos
adequados, aumento da eficácia do tratamento e reduzindo de forma
significativa a mortalidade dos pacientes que apresentam infecções
graves.
Implementação da monitorização
terapêutica de medicamentos
Etapas que compõem a monitorização terapêutica
A implementação da monitorização terapêutica de medicamentos
requer uma abordagem combinada, abrangendo técnicas e análises
farmacêuticas, farmacocinéticas e farmacodinâmicas. Assim, o
farmacêutico clínico pode utilizar inúmeras ferramentas para atuar em
todas as etapas que compõem o monitoramento, permeadas por uma
prática laboratorial e clínica, e que podem ser divididas em: fase pré-
analítica, fase analítica e fase pós-analítica.
Fase pré-analítica
Nessa primeira etapa, o farmacêutico deve realizar uma anamnese
farmacêutica e coletar todos os dados do paciente, por meio de
entrevista ou a partir do prontuário (no caso de pacientes
hospitalizados), e assim, obter as informações, como idade, etnia, sexo,
hábitos sociais (tabagismo, alcoolismo), aspectos clínicos, como a
presença de comorbidades, alterações hepáticas e/ou renais, uso de
outros medicamentos, e quando possível, obter informações
farmacogenéticas em relação à presença de possíveis polimorfismos.
Essas informações são essenciais para conhecer a história de saúde do
paciente, identificar situações especiais e elaborar o perfil
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farmacoterapêutico individualizado de acordo com as suas
necessidades.
Portanto, na fase pré-analítica, é definido qual fármaco
deve ser monitorado. Em seguida, é selecionado o
método adequado para análise, é realizada a
requisição do exame, e o paciente é encaminhado para
coleta da amostra.
Além disso, após a administração, é essencial obter a amostra de
sangue no tempo correto para avaliação da concentração do fármaco. E
para isso, é importante que o médico, ao iniciar a terapia com fármacos,
estabeleça quando os níveis séricos alcançam um nível terapêutico
estável. Caso a terapia não seja iniciada com o uso da dose de ataque, o
equilíbrio de acúmulo é alcançado após aproximadamente 6 a 7 meias-
vidas de eliminação, e assim, deve-se aguardar a coleta até que o
paciente se encontre nesse equilíbrio.
Para inúmeros fármacos já está estabelecido o tempo ideal após a
administração, o tipo de amostra biológica (plasma/soro/sangue total) e
o número necessário a ser coletado para determinação dos níveis
plasmáticos do medicamento. Quando esses parâmetros não são
considerados, há o risco de interpretação equivocada das
concentrações plasmáticas. A coleta feita no momento errado é
responsável pelo maior número de erros na interpretação dos
resultados. Veja o resumo a seguir!
Antiarrítmicos:
Lidocaína
Intervalo terapêutico: 1,5-5µg/mL
Níveis tóxicos: > 6µg/mL
Meia-vida (h): 1,5-2.
Momento da coleta: A cada 24h.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Quinidina
Intervalo terapêutico: 2-5µg/mL
Níveis tóxicos: > 8µg/mL
Meia-vida (h): 6-8.Agentes cardíacos 
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Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Cardiotônicos:
Digoxina
Intervalo terapêutico: 0,8-2ng/mL.
Níveis tóxicos: > 2,5ng/mL.
Meia-vida (h): 150-250.
Momento da coleta: 6-12h após a dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Digitoxina
Intervalo terapêutico: 18-35ng/mL.
Níveis tóxicos: > 35ng/mL.
Meia-vida (h): 20-60.
Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Amicacina
Intervalo terapêutico: Pico: 15-30µg/mL/ Vale: 5-10µg/mL.
Níveis tóxicos: Vale: > 8µg/mL.
Meia-vida (h): 2-3.
Momento da coleta: Antes da próxima dose ou 1h após a dose.
Tipo de amostra: Soro.
Gentamicina
Intervalo terapêutico: Pico: 4-10µg/mL/ Vale: < 2µg/mL
Níveis tóxicos: Vale: > 2µg/mL.
Meia-vida (h): 2-3.
Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Soro.
Ácido valproico
Intervalo terapêutico: 50-100µg/mL
Níveis tóxicos: > 100µg/mL.
Meia-vida (h): 8-15.
Antibióticos 
Anticonvulsivantes 
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Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Carbamazepina
Intervalo terapêutico: 8-12µg/mL
Níveis tóxicos: > 12µg/mL.
Meia-vida (h): 15-40.
Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Teofilina
Intervalo terapêutico: 10-20ng/mL.
Níveis tóxicos: > 20ng/mL.
Meia-vida (h): 10.
Momento da coleta: Pico: 1h após a dose /Vale: antes da
próxima dose.
Tipo de amostra: Plasma/soro.
Haloperidol
Intervalo terapêutico: 5-15ng/mL.
Níveis tóxicos: > 50ng/mL.
Meia-vida (h): 15-40.
Momento da coleta: Pico: 3-6h após a dose
Tipo de amostra: Soro.
Lítio
Intervalo terapêutico: 0,6-1,2mEq/L.
Níveis tóxicos: > 1,5mEq/L.
Meia-vida (h): 18-24.
Momento da coleta: 12h após a dose.
Tipo de amostra: Soro.
Metotrexato
Broncodilatadores 
Psicofármacos 
Citotóxicos 
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Intervalo terapêutico: 9ng/mL.
Níveis tóxicos: > 9ng/mL.
Meia-vida (h): 5-9.
Momento da coleta: 24-72h após a infusão.
Tipo de amostra: Soro.
Ciclosporina
Intervalo terapêutico: 100-300ng/mL (rim) /200-350ng/mL
(coração, pâncreas, fígado)
Níveis tóxicos: > 400µg/mL.
Meia-vida (h): 8-24.
Momento da coleta: Pico: 2h após a dose/Vale: 12h após a dose.
Tipo de amostra: Sangue total.
Tacrolimo
Intervalo terapêutico: 4-20ng/mL.
Níveis tóxicos: -
Meia-vida (h): 10-24.
Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Sangue total.
Sirolimo
Intervalo terapêutico: 5-15ng/mL.
Níveis tóxicos: > 15ng/mL.
Meia-vida (h): -
Momento da coleta: Antes da próxima dose.
Tipo de amostra: Sangue total.
Embora as concentrações sanguíneas de muitos fármacos cheguem ao
ponto máximo 1 a 2 horas após a administração oral (concentração
denominada nível de pico), fatores como absorção lenta podem retardar
significativamente o tempo no qual as concentrações máximas são
alcançadas. Por isso, com poucas exceções, as amostras devem ser
coletadas antes da próxima dose (concentração denominada no nível de
vale). Esses níveis de vale apresentam menor probabilidade de serem
influenciados pela absorção ou por problemas de distribuição. Em geral,
a concentração no nível de pico é útil na avaliação da toxicidade e, no
nível de vale, para demonstrar a concentração terapêutica satisfatória.
Em ambos os casos, o momento da coleta e o horário da última dose
Imunossupressores 
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devem ser informados junto com o resultado, para garantir a correta
interpretação.
Fase analítica
Essa etapa é a fase laboratorial do monitoramento dos medicamentos.
A mesma deve apresentar agilidade, para que ocorra a liberação dos
resultados analíticos o mais breve possível. Para o correto
processamento da amostra, o farmacêutico clínico deve selecionar a
técnica analítica específica para cada fármaco, estando atento para a
presença de possíveis interferentes (metabólitos ou outras substâncias
similares à medicação) que podem alterar o resultado das análises
realizadas, e provocar resultados falsamente elevados ou diminuídos da
medicação.
Exemplo
Os resultados dos imunoensaios para determinar a concentração
plasmática do antibiótico vancomicina podem ser alterados devido ao
aumento da bilirrubina (>20mg/dL), elevando falsamente a
concentração da vancomicina. O aumento da lipemia (hiperlipidemia)
pode afetar os resultados dos ensaios turbidimétricos, elevando
falsamente a concentração dos fármacos por eles medidos.
O farmacêutico também deve estar atento às amostras hemolisadas,
uma vez que podem alterar a determinação das concentrações
plasmáticas dos fármacos (os hemolisados apresentam propriedades
fotométricas, fluorométricas e quimioluminescentes). Em situações
como pré-eclâmpsia e insuficiência cardíaca alguns pacientes
apresentam o interferente digoxin-like immunoreactive substances, que
pode ser responsável por reação cruzada no monitoramento da digoxina
por imunoensaios.
As técnicas laboratoriais mais comumente utilizadas
para a dosagem dos medicamentos são imunoensaios,
enzimaimunoensaios ou quimioluminescência
(eletroquimioluminescência). A técnica por
espectrometria de massas foi recentemente
introduzida com o intuito de minimizar a interferência
por reações cruzadas. No entanto, apresenta elevado
custo.
Para a maioria dos fármacos, a amostra de sangue pode ser obtida em
tubos com ou sem anticoagulantes (plasma ou soro, respectivamente).
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Fase pós-analítica
Nessa etapa, ocorre a interpretação dos resultados obtidos na fase
analítica (laboratorial). Ou seja, o farmacêutico deve realizar a
correlação da concentração plasmática dos medicamentos com o efeito
clínico, analisando se os mesmos se encontram dentro da meta
terapêutica, ou até mesmo se o paciente apresenta concentrações
elevadas do fármaco, associadas a efeitos colaterais e tóxicos. E
quando necessário, o farmacêutico pode então sugerir alterações no
tratamento para a equipe responsável pelo paciente. Quando pertinente,
pode documentar a evolução farmacêutica no prontuário do paciente,
definindo condutas e metas terapêuticas, com o intuito de otimizar as
concentrações do medicamento, aumentar a eficácia e o sucesso da
terapia farmacológica prescrita.
No resumo apresentado anteriormente, encontram-se os intervalos
terapêuticos (meta terapêutica) dos fármacos que frequentemente são
monitorados. O ideal é alcançar esses intervalos, pois com eles
aumenta-se a probabilidade de alcançar a eficácia terapêutica (resposta
farmacológica), com toxicidade mínima, na maioria dos pacientes.
Atenção!
É preciso estar atento, pois concentrações menores do que as
esperadas podem estar relacionadas a não adesão ao tratamento, ou a
erros na dose, uso errado do medicamento, baixa absorção ou
biodisponibilidade e até mesmo momento inadequado da coleta.
Quando o paciente apresenta concentrações maiores do que as
esperadas após a coleta adequada da amostra de sangue, casos em
que o risco de efeito tóxico está aumentado, deve-se considerar a
possibilidade de maior absorção ou biodisponibilidade do fármaco,
diminuição da excreção do fármaco e até mesmo volume de
distribuição diminuído. Em alguns casos, pode-se observar
concentrações corretas no sangue, mas sem resposta terapêutica
adequada. Nessas situações, pode haver diminuição da sensibilidade
dos receptores do fármaco ou antagonismo em relação a outros
fármacos.
Por fim, o farmacêutico deve acompanhar o paciente durante a
modificação da sua terapia, realizar novas avaliações quando
necessárias,para confirmar se o mesmo alcançou as metas de forma
total, parcialmente ou não atingiu, e com base nas condições do
paciente encaminhá-lo para outro profissional.

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A atuação farmacêutica em casos
clínicos de monitorização terapêutica
de medicamentos
Confira agora a atuação do farmacêutico no monitoramento de
medicamentos.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
(Farmacêutico – UFRJ – 2018) Uma das atribuições clínicas do
farmacêutico é a monitorização terapêutica por meio de dados de
farmacocinética clínica. Entretanto, tal monitoramento não se aplica
a qualquer caso, pois depende de características inerentes ao
medicamento que se pretende monitorar. Assinale a alternativa que
descreve corretamente uma característica do medicamento que
torna possível e/ou necessário o monitoramento terapêutico.
A
Janela terapêutica ampla, na qual a dose de um
fármaco que produz as concentrações terapêuticas
desejadas seja distante da dose que também pode
produzir concentração sérica tóxica.
B
Presença de um parâmetro clínico claramente
definido que permita ajustes de dose.
C
Toxicidade que possa levar à hospitalização, a
danos irreversíveis nos órgãos e até à morte.
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Parabéns! A alternativa C está correta.
O monitoramento está indicado para medicamentos que quando
apresentam aumento de seus níveis plasmáticos estão associados
a quadros de toxicidade e efeitos adversos, visando aumentar a
segurança durante a utilização desses medicamentos.
Questão 2
(Farmacêutico – FGV – 2021) A monitoração laboratorial de
medicamentos é uma prática clínica laboratorial importante para
identificar a ocorrência de concentrações tóxicas ou concentrações
subterapêuticas, em pacientes internados em unidade hospitalar.
Essas diferenças interindividuais podem ser causadas por:
I. Fatores farmacocinéticos, como capacidade de absorção, volume
de distribuição do medicamento, biodisponibilidade e função renal
e/ou hepática.
II. Fatores farmacodinâmicos, como interações medicamentosas,
polimorfismo no receptor do fármaco e tolerância ao medicamento.
III. Fatores biológicos, como pacientes que possuem função renal
diminuída, causando toxicidade mesmo com a dose dentro do
intervalo terapêutico, e na infância devido à capacidade
metabolizante dos medicamentos ser menor.
Está correto o que se afirma em:
D Relação previsível entre a dose e o desfecho clínico.
E
Ausência de correlação entre a concentração sérica
do fármaco e sua eficácia e toxicidade.
A I, somente.
B I e II, somente.
C I e III, somente.
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Parabéns! A alternativa E está correta.
Diversos fatores farmacocinéticos, farmacodinâmicos e biológicos
podem alterar a biodisponibilidade dos medicamentos, e
consequentemente, a concentração plasmática dos mesmos,
alcançando concentrações tóxicas, terapêuticas ou
subterapêuticas. Dessa forma, o monitoramento está indicado para
pacientes que apresentam alterações clínicas significativas nesses
fatores.
3 - Aspectos legais da receita médica no Brasil
Ao �nal deste módulo, você será capaz de identi�car os aspectos legais da receita médica no
Brasil.
Prescrição racional e suas etapas
Após o paciente ser avaliado e diagnosticado com algum problema
clínico, o médico, baseado nos protocolos clínicos, pode optar entre
diversas abordagens terapêuticas, como a utilização dos
D II e III, somente.
E I, II e III.
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medicamentos, cirurgia, fisioterapia, entre outras, sendo o tratamento
farmacológico uma escolha frequente, fazendo-se necessária a
confecção de uma prescrição médica.
A prescrição ou receita médica descreve em detalhes o tratamento
específico para determinado paciente. A receita médica é um
documento com valor legal, fruto de uma anamnese cuidadosa, um
exame físico rigoroso e uma hipótese diagnóstica embasada. E então,
para que essa prescrição possa ser realizada de maneira correta, etapas
racionais devem ser seguidas:
 Inicialmente, baseado nas diretrizes clínicas e nos
protocolos terapêuticos, o médico deve estabelecer
um diagnóstico específico, mesmo que presuntivo
(que tem possibilidades de ser; provável). Assim, a
prescrição não deve ser baseada apenas no desejo
de satisfazer as necessidades psicológicas do
paciente por algum tipo de tratamento.
 Após estabelecido o diagnóstico específico, o
médico deve considerar a sua fisiopatologia, ou
seja, quais alterações fisiológicas estão sendo
alteradas. Além disso, o médico deve explicar essas
alterações ao paciente em linguagem simples,
passível de entendimento.
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 Após identificar os processos fisiopatológicos, o
médico deve selecionar um objetivo terapêutico
para cada processo. Nessa etapa, vale destacar que
o paciente com uma única patologia pode
apresentar mais de um objetivo terapêutico. Como,
por exemplo, na artrite reumatoide, o paciente pode
apresentar dois objetivos terapêuticos, um no
sentido de alívio da dor (redução do processo
inflamatório), e outro para bloqueio da evolução do
processo patológico.
 A partir da definição do objetivo terapêutico, deve-
se selecionar o fármaco de escolha, ou um conjunto
deles, para cada objetivo, considerando as
características específicas do paciente e de sua
apresentação clínica. Ou seja, deve-se avaliar a
faixa etária, a presença de outras doenças,
confirmar a inexistência de contraindicação e se o
paciente já consome outra medicação, que pode
culminar em interação farmacológica.
 Após escolher o fármaco, deve-se determinar o
esquema posológico baseado nos parâmetros
farmacocinéticos do fármaco. Por exemplo, o uso
de medicamentos em pacientes com insuficiência
renal ou hepática deve ser realizado com muita
cautela, devido a importantes processos de
metabolismo e à excreção dos medicamentos
estarem comprometidos.
 Após definida a terapia farmacológica, o médico
deve elaborar um plano para a monitorização da
ação do fármaco, ou seja, explicar ao paciente
todos os efeitos esperados com a utilização
d l fá f f it ã
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Nesse sentido, essas instruções ao paciente sobre como e quando
tomar os medicamentos, a duração do tratamento e os objetivos da
prescrição devem ser explicados de forma detalhada tanto pelo médico
como também pelo farmacêutico. Por exemplo, no momento da
dispensação do medicamento na farmácia, o farmacêutico não pode
acreditar que o médico já tenha realizado as instruções, e nem mesmo o
médico confiar que o farmacêutico realizará as instruções, pois caso
nenhum profissional o faça, quem sairá sem a correta orientação será o
paciente.
Relembrando
É preciso relembrarmos que o diagnóstico e a prescrição de
medicamentos são atos de competência exclusiva do médico, cirurgião-
dentista e veterinário, nos casos restritos às respectivas especialidades.
No entanto, o farmacêutico também pode realizar a indicação de
medicamentos isentos de prescrição (MIPs – regulamentados pela RDC
98, de 01/08/2016. Exemplo: naproxeno, ibuprofeno, fenilefrina,
daquele fármaco e a forma como os efeitos serão
monitorados, além de determinar um parâmetro de
avaliação final para a terapia.Um exemplo prático
dessa etapa é em relação aos pacientes que
frequentemente deixam de tomar umamedicação
após parar de apresentar os sintomas iniciais,
como durante o uso da penicilina no tratamento da
faringite estreptocócica. Diversos pacientes não
são alertados durante a consulta médica para a
importância de continuar a tomar o medicamento
mesmo após o desaparecimento dos sintomas
agudos. E que esse uso irracional dos antibióticos
pode favorecer a resistência bacteriana.
 Por fim, o médico deve planejar um programa de
educação do paciente. E assim, estar disponível ao
paciente para repetir, estender e reforçar as
informações transmitidas tantas vezes quanto for
necessário. Deve-se reconhecer o valor de informar
e envolver o paciente em cada uma das etapas
discutidas acima, refletindo no aumento da adesão
desses pacientes ao tratamento.
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cetoprofeno, neomicina etc.), desde que atendidos os critérios éticos e
legais previstos, conforme disposto no item 5.17.2 do Anexo da RDC
67/2007. Já o enfermeiro só pode atuar como prescritor de
medicamentos quando fizer parte de uma equipe médica, seguir as
orientações de um Programa de Saúde Pública, ou regimento interno de
instituição de saúde.
Elementos da prescrição médica
Apresentaremos agora os principais elementos do receituário simples
utilizado para prescrição de medicamentos que apresentam tarja
vermelha, com os dizeres “venda sob prescrição médica” e que seguem
as regras descritas na Lei nº 5.991/1973. Esse receituário pode ser
utilizado para prescrição de medicamentos de uso contínuo, mas
limitado ao uso por 60 dias.
O receituário simples pode ser feito de forma impressa, eletrônica ou
manuscrita (à mão), desde que sejam cumpridas todas as exigências
legais. Nesse sentido, alguns elementos devem obrigatoriamente estar
presentes na prescrição médica, conforme ilustrado na imagem a
seguir.
Elementos obrigatórios no receituário simples.
Entre os elementos obrigatórios destacados na imagem, encontram-se:
Devem ser descritos o nome completo do médico, sua
especialidade, endereço e número de telefone do consultório.
Esse campo é essencial, pois, caso haja alguma dúvida antes de
Identidade do médico 
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dispensar a prescrição, por meio desse contato é possível
facilitar a comunicação entre os profissionais envolvidos.
Devem ser descritos o nome completo do paciente, endereço e a
idade. Esses dados asseguram que o fármaco chegue ao
paciente específico e também para fins de identificação e
registro. A descrição do peso do paciente pode ser útil para
evitar erros de cálculo da dose, principalmente quando os
fármacos são prescritos à população pediátrica.
Nesse local devem ser descritas todas as informações da
medicação, como o nome do princípio ativo do fármaco, a sua
concentração, dosagem, forma farmacêutica, posologia e as
instruções para a administração.
Considerando que a prescrição tem valor legal e que, em geral,
há alguma relação com a data da consulta médica, o
farmacêutico deve recusar-se a dispensar a prescrição sem
antes solicitar confirmação telefônica caso tenha se passado
muito tempo desde a data registrada.
Esses dados são úteis para fins de identificação do médico e de
registro.
As instruções de uso devem ser específicas para cada paciente; no caso
de uma preparação oral, as instruções devem começar com tomar ou
administrar; para os produtos de uso externo, as instruções devem
começar com o termo aplicar; para os supositórios, com o termo
Identificação do paciente 
Instruções da terapia 
Data da prescrição 
Assinatura do prescritor e dados de identificação do
conselho da profissão 
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colocar; e para as soluções oculares, otológicas ou nasais, prefere-se o
termo pingar. Expressões como “usar como indicado”, “tomar quando
necessário”, “tome conforme recomendado” não devem ser usadas, pois
podem confundir os pacientes durante a administração.
O preenchimento dessas informações deve ser realizado de forma
simplificada, uma vez que o não entendimento de como realizar o
tratamento pode refletir na não adesão terapêutica, que é uma das
principais causas de fracasso terapêutico. Além disso, a inclusão
dessas instruções é uma medida de segurança adicional para o
paciente, porque o farmacêutico pode confirmar que o fármaco está
sendo dispensado de maneira correta com base no esquema prescrito.
Exemplo
O uso de losartana para tratar hipertensão pode necessitar de
100mg/dia (1,4mg/kg/dia), enquanto para tratar insuficiência cardíaca
congestiva, a dose não deve ultrapassar 50mg/dia, sendo assim, o
farmacêutico consegue confirmar se a dose está adequada de acordo
com a indicação terapêutica do paciente.
Nesse sentido, as melhores instruções ao paciente incluem um lembrete
quanto à finalidade pretendida do fármaco, por exemplo: fármaco
utilizado “para o alívio da dor”, “para atenuar o prurido” ou “para controle
da pressão arterial”.
A quantidade de medicação prescrita deve ser suficiente para suprir
todo o período do tratamento. Além disso, a utilização do nome genérico
quando comparado ao nome comercial dos medicamentos pode
eliminar a confusão durante a dispensação dos fármacos e favorecer a
economia do paciente.
Como identi�car e evitar erros nas
prescrições
Confira agora orientações para identificar e evitar erros de prescrição.

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Receituários segundo a legislação
brasileira
Classi�cação dos receituários
Diversos medicamentos estão sujeitos a controle especial e, para serem
adquiridos, devem apresentar outros tipos de receituários, além do
receituário simples apresentado anteriormente, obedecendo à
legislação brasileira. Entre os profissionais sempre existe a dúvida. Por
exemplo: qual receituário é utilizado na prescrição e dispensação dos
antibióticos e outros medicamentos? Dessa forma, descreveremos a
seguir cada um desses receituários.
Receituário de antimicrobianos
A receita para aquisição de antimicrobianos é determinada pela
Resolução RDC-Anvisa nº 471, de 24 de fevereiro de 2021, que definiu os
critérios para a prescrição, dispensação, controle, embalagem e
rotulagem de medicamentos à base de substâncias classificadas como
antimicrobianos. Também nessa data, foi publicada a IN (Instrução
Normativa) nº 83/21, que define a lista de substâncias classificadas
como antimicrobianos de uso sob prescrição, isoladas ou em
associação.
Não existe um modelo específico para a prescrição dos
antimicrobianos, a mesma pode ser realizada com o
receituário de controle especial devidamente
preenchido ou até mesmo com o receituário simples.
No entanto, o receituário simples obrigatoriamente deve conter o nome
completo, endereço, idade e sexo do paciente (caso o prescritor não
informe a idade e o sexo do paciente, esses dados podem ser
preenchidos pelo farmacêutico responsável pela dispensação), emitido
em duas vias, uma delas destinada à retenção pela farmácia onde se
dará a aquisição e a outra via devolvida ao paciente. No ato da
dispensação, o farmacêutico deve anotar nas duas vias a data,
quantidade e número do lote do medicamento dispensado e rubricar.
A receita de antimicrobianos é válida em todo o território nacional, por
dez dias a contar da data de sua emissão. Em situações de tratamento
prolongado, a receita poderá ser utilizada para aquisições posteriores
dentro de um período de 90 (noventa) dias a contar da data de sua
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emissão. A mesma poderá conter a prescrição de outras categorias de
medicamentos desde que não sejam sujeitos a controle especial,e não
há limitação do número de itens contendo medicamentos
antimicrobianos prescritos por receita.
Saiba mais
A retenção e a escrituração (movimento de entrada, saída, perda e
transferência de medicamentos) das receitas são obrigatórias.
Farmácias e drogarias devem realizar a escrituração por meio do
SNGPC (Sistema Nacional de Gerenciamento de Produtos Controlados).
Outros medicamentos de controle especial estão sujeitos à
regulamentação definida pela Secretaria de Vigilância Sanitária do
Ministério da Saúde (Portaria nº 344, de 12 de maio de 1998). Em geral,
esses medicamentos podem trazer riscos para a saúde e são
substâncias com ação no sistema nervoso central, capazes de causar
dependência física ou psíquica, motivo pelo qual necessitam de um
controle mais rígido do que as substâncias comuns.
Receituário de controle especial.
De acordo com a portaria nº 344, as substâncias e os medicamentos
sujeitos ao controle especial são divididos em listas: A (A1, A2 e A3), B
(B1 e B2), C (C1, C2, C3, C4 e C5), D (D1e D2), E e F. Essas listas (Anexo I
da Portaria nº 344) são atualizadas e disponibilizadas por meio de
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Resoluções de Diretoria Colegiada (RDC) da Agência Nacional de
Vigilância Sanitária (Anvisa) e devem ser acessadas por todos os
profissionais que trabalham com substâncias sujeitas a controle
especial.
Medicamentos presentes na lista A
Todos os medicamentos dessa lista estão sujeitos à retenção de receita
tipo A obrigatória. Esses medicamentos recebem tarja preta, na qual se
encontra impresso: “Venda sob prescrição médica – Atenção: pode
causar dependência física ou psíquica”.
A1
Substâncias entorpecentes. Ex.: morfina e análogos.
A2
Substâncias entorpecentes de uso permitido somente em
concentrações especiais. Ex.: codeína.
A3
Substâncias psicotrópicas. Ex.: anfetamina e análogos.
A Notificação de Receita A tem coloração amarela e é fornecida pela
Autoridade Sanitária Estadual mediante solicitação do profissional ou
instituição. Essa notificação pode conter no máximo 5 ampolas (no
caso de formulações injetáveis) e, para as demais formas farmacêuticas
de apresentação, poderá conter a quantidade correspondente no
máximo a 30 dias de tratamento. A notificação possui validade de 30
dias após realizada a prescrição.
Notificação de Receita A.
Medicamentos presentes na lista B
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Todos os medicamentos dessa lista estão sujeitos à retenção de receita
tipo B obrigatória. Esses medicamentos também recebem tarja preta, na
qual se encontra impresso: “Venda sob prescrição médica – Atenção:
pode causar dependência”.
B1
Substâncias psicotrópicas. Ex.: benzodiazepínicos e barbitúricos.
B2
Substâncias psicotrópicas anorexígenas. Ex.: sibutramina.
Para a prescrição da sibutramina, também é necessário apresentar o
“Termo de responsabilidade do prescritor para uso de medicamento
contendo a substância sibutramina”, e devem ser preenchidas três vias,
sendo uma arquivada no prontuário do paciente, outra arquivada na
farmácia e uma terceira devolvida ao paciente.
A Notificação de Receita B tem coloração azul e deve ser impressa pelo
profissional ou instituição, de acordo com o modelo definido na Portaria,
contendo sequência numérica fornecida mediante solicitação junto a
Autoridade Sanitária Estadual. Essa notificação pode conter no máximo
cinco ampolas e, para as demais formas farmacêuticas de
apresentação, quantidade correspondente a no máximo 60 dias de
tratamento. A notificação possui validade de 30 dias após realizada a
prescrição. Veja a seguir os modelos de receitas B, B2 e o termo de
responsabilidade para sibutramina.
Notificação de Receita B.
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Notificação de Receita B2.
Termo de responsabilidade para uso do medicamento contendo a substância sibutramina.
As notificações de Receita A e B são documentos que, acompanhados
da respectiva receita médica, autorizam a aquisição dos medicamentos
presentes nas listas A e B, e ficam retidos pela farmácia ou drogaria,
enquanto a receita é devolvida devidamente carimbada, como
comprovante da dispensação.
Medicamentos presentes na lista C
Conheça os medicamentos presentes na lista C: C1, C2, C3, C4 e C5.
C1
Eu, Dr.(a) ________________________________________, registrado no Conselho Regional de Medicina do Estado sob o número ___________________, sou o respon-
sável pelo tratamento e acompanhamento do(a) paciente _____________________________, do sexo ___________________, com idade de ______ anos completos,
com diagnóstico de __________________________________, para quem estou indicando o medicamento à base de SIBUTRAMINA.
Informei ao paciente que:
1. O medicamento contendo a substância sibutramina:
a. Foi submetido a um estudo realizado após a aprovação do produto, com 10.744 (dez mil, setecentos e quarenta e quatro) pacientes com sobrepeso ou obesos, com
55 (cinqüenta e cinco) anos de idade ou mais, com alto risco cardiovascular, tratados com sibutramina e observou-se um aumento de 16% (dezesseis por cento) no
risco de infarto do miocárdio não fatal, acidente vascular cerebral não fatal, parada cardíaca ou morte cardiovascular comparados com os pacientes que não usaram
o medicamento; e
item 3 e as precauções descritas no item 4.
acompanhado da diminuição de parâmetros metabólicos considerados fatores de risco da obesidade; e
b. o medicamento deve ser utilizado como terapia adjuvante, como parte de um programa de gerenciamento de peso para pacientes obesos com índice de massa
corpórea (IMC) > ou = a 30 kg/m2(maior ou igual a trinta quilogramas por metro quadrado), num prazo máximo de 2 (dois) anos, devendo ser acompanhado por um
programa de reeducação alimentar e atividade física compatível com as condições do usuário.
3. O uso da sibutramina está contra-indicado em pacientes:
a. Com índice de massa corpórea (IMC) menor que 30 kg/m2 (trinta quilogramas por metro quadrado);
b. Com histórico de diabetes mellitus tipo 2 com pelo menos outro fator de risco (i.e., hipertensão controlada por medicação, dislipidemia, prática atual de tabagis-
mo, nefropatia diabética com evidência de microalbuminúria);
periférica, arritmia ou doença cerebrovascular (acidente vascular cerebral ou ataque isquêmico transitório);
d. Hipertensão controlada inadequadamente, > 145/90 mmHg (maior que cento e quarenta e cinco por noventa milímetros de mercúrio);
e. Com idade acima de 65 (sessenta e cinco) anos, crianças e adolescentes;
f. Com histórico ou presença de transtornos alimentares, como bulimia e anorexia; ou
g. Em uso de outros medicamentos de ação central para redução de peso ou tratamento de transtornos psiquiátricos.
4. As precauções com o uso dos medicamentos à base de sibutramina exigem que:
a. Ocorra a descontinuidade do tratamento em pacientes que não responderem à perda de peso após 4 (quatro) semanas de tratamento com dose diária máxima de 15
mg/dia (quinze miligramas por dia), considerando-se que esta perda deve ser de, pelo menos, 2 kg (dois quilogramas), durante estas 4 (quatro) primeiras semanas; e
b. Haja a monitorização da pressão arterial e da frequência cardíaca durante todo o tratamento, pois o uso da sibutramina tem como efeito colateral o aumento, de
forma relevante, da pressão arterial e da frequência cardíaca, o que pode determinar a descontinuidade do tratamento.
 Nº XX/20XX.
6. O paciente deve informar ao médico prescritor toda e qualquer intercorrência clínica durante o uso do medicamento.
de que tome conhecimento.
8. Para viabilizar e facilitar o contato, disponibilizo ao paciente os seguintes telefones, e-mail, fax, ou outro sistema de contato: ____________________________.
Assinatura e carimbo do(a) médico(a):
________________________________C.R.M.: _________
Data: ____/____/_____
A ser preenchido pelo(a) paciente:
Eu, _______________________________________, Carteira de Identidade Nº: ____________, Órgão Expedidor _________________, residente na rua
________________________, Cidade ___________________________, Estado _________, telefone ___________________, recebi pessoalmente as informações sobre
o tratamento que vou fazer. Entendo que este remédio é só meu e que não devo passá-lo para ninguém.
Assinatura: _____________________________________
Data: ____/____/_____
A ser preenchido pela Farmácia de manipulação no caso de o medicamento ter sido prescrito com indicação de ser manipulado:
Eu, Dr.(a) _______________________________________________, registrado(a) no Conselho Regional de Farmácia do Estado sob o número ___________________,
sendo o responsável técnico da Farmácia _________________________________________, situada no endereço _____________________________________________,
sou responsável pelo aviamento e dispensação do medicamento contendo sibutramina para o paciente ___________________________.
Informei ao paciente que:
1. Deve informar à farmácia responsável pela manipulação do medicamento relatos de eventos adversos durante o uso do medicamento; e
eventos adversos de que tome conhecimento.
3. Para viabilizar e facilitar o contato, disponibilizo ao paciente os seguintes telefones, e-mail, fax, ou outro sistema de contato: ______________________________
Assinatura e carimbo do(a) farmacêutico(a):
______________________________ C.R.F.: _________
Data: ____/____/_____
Assinatura do (a) paciente:
______________________________________________
Data: ____/____/_____
b. Portanto, a utilização do medicamento está restrita às indicações e eficácia descritas no item 2, e respeitando-se rigorosamente as contraindicações descritas no
2. As indicações e eficácia dos medicamentos contendo sibutramina estão sujeitas às seguintes restrições:
c. Com histórico de doença arterial coronariana (angina, história de infarto do miocárdio), insuficiência cardíaca congestiva, taquicardia, doença arterial obstrutiva
a. A eficácia do tratamento da obesidade deve ser medida pela perda de peso de pelo menos de 5% (cinco por cento) a 10% (dez por cento) do peso corporal inicial
5. O uso da sibutramina no Brasil está em período de monitoramento do seu perfil de segurança, conforme RDC/ANVISA
7. É responsabilidade de o médico prescritor notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, por meio do sistema NOTIVISA, as suspeitas de eventos adversos
2. É de responsabilidade do responsável técnico da Farmácia notificar ao Sistema Nacional de Vigilância Sanitária, por meio do sistema NOTIVISA, as suspeitas de
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Substâncias sujeitas a controle especial. Ex.: neurolépticos (ou
antipsicóticos): clorpromazina e droperidol; os anticonvulsivantes: ácido
valproico, carbamazepina, fenitoína e topiramato; os antidepressivos:
amitriptilina, doxepina e imipramina; buspirona etc.
Esses medicamentos estão sujeitos à Receita de Controle Especial (de
acordo com o modelo definido na Portaria, de cor branca).
C2
Substâncias retinoicas para uso sistêmico. Ex.: adapaleno, bexaroteno,
isotretinoína.
A notificação de receituário especial desses medicamentos apresenta
validade de 30 dias. Podem ser prescritas apenas cinco ampolas, e para
as demais formas farmacêuticas, a quantidade necessária para o
tratamento é correspondente, no máximo, a 30 dias a partir de sua
emissão. A Notificação de Receita Especial para a dispensação de
medicamentos de uso sistêmico contendo substâncias da lista C2 deve
ser acompanhada do “Termo de Consentimento Pós-informação”.
Notificação de receita especial dos retinoides sistêmicos.
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Termo de conhecimento de risco e de consentimento para o uso de substâncias da isotretinoína.
C3
Substâncias imunossupressoras. Ex.: talidomida. O tratamento deve ser
prescrito com duração de até 30 dias, sendo a prescrição válida por 15
dias após confeccionada.
Receituário da talidomida.
C4
Substâncias antirretrovirais. Ex.: ritonavir, zidovudina, efavirenz.
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Apresentam formulário próprio estabelecido pelo Programa de Doenças
Sexualmente Transmissíveis/Aids/MS.
C5
Substâncias anabolizantes. Ex.: testosterona, oxandrolona.
A prescrição de anabolizantes, de acordo com a Lei 9.965, de 27 de abril
de 2000, deve trazer a identificação do profissional, o número de registro
no conselho profissional, o número de Cadastro da Pessoa Física (CPF),
o endereço e o telefone profissional, além do nome e endereço do
paciente e o Código Internacional de Doenças (CID).
Medicamentos presentes na lista D
Veja os medicamentos presentes na lista D: D1 e D2.
D1
Substâncias precursoras de entorpecentes e/ou psicotrópicos
(substâncias sujeitas à Receita Médica sem Retenção) Ex.: ergometrina
e ergotamina.
D2
Insumos químicos utilizados como precursores para fabricação e
síntese de entorpecentes e/ou psicotrópicos (contêm substâncias
sujeitas a controle do Ministério da Justiça). Ex.: acetona, ácido
clorídrico, ácido sulfúrico.
Medicamentos presentes nas listas E e F
Além das citadas anteriormente, temos ainda as listas E e F:
Lista E
Plantas que podem originar substâncias entorpecentes e/ou
psicotrópicas. Ex.: Cannabis sativa e Erythroxylum coca.
Lista F
Substâncias de uso proscrito (proibido) no Brasil. Ex.: metilfentanila e
beta-hidroxifentanila.
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Receita digital
Em 2020, durante a pandemia da covid-19 foi criado no Brasil um
sistema de prescrição eletrônica por meio de uma plataforma
desenvolvida pelo Conselho Federal de Medicina (CFM) em parceria
com o Conselho Federal de Farmácia (CFF) e o Instituto Nacional de
Tecnologia da Informação (ITI), plataforma válida para todo o território
nacional. Por meio dela é possível emitir de forma mais ágil e eficiente
as receitas simples, de antimicrobianos e de controle especial
(medicamentos que contenham substâncias das listas C1 e C5 e das
listas A1, A2 e B1).
As receitas digitais são confeccionadas a partir de uma consulta médica
on-line, que pode ser enviada por arquivo eletrônico para o paciente e
para as farmácias simultaneamente. Para resguardar o paciente e as
farmácias, o Governo Federal lançou a validação de assinatura de
prescrições pela Internet. Mas atenção, a digitalização de uma receita
escrita em papel não é considerada prescrição digital.
Fluxograma do passo a passo da prescrição eletrônica e da dispensação do medicamento.
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Falta pouco para atingir seus objetivos.
Vamos praticar alguns conceitos?
Questão 1
De acordo com a Resolução da Diretoria Colegiada (RDC) nº 471, de
24 de fevereiro de 2021, os antibióticos, medicamentos indicados
para combater infecção, só podem ser comprados obrigatoriamente
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em farmácias ou em drogarias com a receita médica. A compra de
antibióticos é realizada por meio de receita médica da cor
Parabéns! A alternativa B está correta.
Os antibióticos só podem ser vendidos em farmácias e drogarias do
país mediante a apresentação da Receita de Controle Especial na
cor branca em duas vias pelo consumidor, sendo que a primeira via
da receita deve ser retida na farmácia, e a segunda deve ser
devolvida ao paciente carimbada para comprovar o atendimento.
Questão 2
A prescrição médica é um documento com orientações básicas
para o uso