X 6 - INSUFICIENCIA RENAL - RESUMO

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Injúria Renal
João Lucas Furtado – MEDICINA UNOESTE
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Definição
Injúria Renal Aguda (IRA) ou Lesão Renal Aguda (LRA) Redução abrupta da taxa de filtração glomerular(TFG) 
TFG Volume de sangue que os glomérulos filtram por minuto
· Elevação desses metabólitos AZOTEMIA (↑ DAS ESCÓRIAS NITROGENADAS) Elevação da Ur e Cr
Epidemiologia
· IRA ↑ MORTALIDADE
Etiologia e Fisiopatologia
· IRA – 3 ETIOLOGIAS
· PRÉ RENAL (60 – 70 %)
· INTRÍNSECA (25 – 40 %)
· PÓS – RENAL (5 – 10 %)
· Néfron Unidade funcional dos rins
· Constituído por:
· 
· Glomérulo renal
· Cápsula de Bowman
· 
Injúria Pré – Renal PRINICPAL
· + PREVALENTE DENTES AS 3 60 – 70 %
· HIPOPERFUSÃO RENAL
· INTEGRIDADE DO PARÊNQUIMA RENAL
· PROBLEMA HEMODINÂMICO E NÃO NO NEFRON
· PODEM SER REVERTIDAS
· URINA BEM CONCENTRADA COM CHEIRO FORTE
Fisiopatologia
· ↓ REDUÇÃO DO FLUXO SANGUÍNEO RENAL DILATAÇÃO ARTERÍOLA AFERENTE (AA)
· EFERENTES CONTRAÇÃO
SRAA
· SISTEMA REGULADOR DE FEEDBACK
· 5 ETAPAS
· ↓ PA (< 100 mmHg) RINS SECRETAM A RENINA
· AUTORREGULAÇÃO LIMITE
· ATÉ PAS = 80 mmHg
· ↓ PACIENTE HIPOPERFUSÃO RENAL MECANISMO FISIOPATOLÓGICO DA IRA
· HIPOPERFUSÃO NÃO PRECISA APRESENTAR TAMANHA MAGNITUDE
· PACIENTES IDOSOS, DM E HAS PODEM APRESENTAR HIPOFLUXO RENAL ANTES DA PAS 80 
· 4 GRANDES CAUSAS LESÃO RENAL
1. DEPLEÇÃO ABSOLUTA DO FLUIDO CORPORAL
· Redução do volume circulante
· Pode ser causada por hemorragia
2. VASOCONSTRIÇÃO RENAL
· 
· Sepse
· Doenças hepatorrenais
3. 
4. REDUÇÃO DO DÉBITO CARDÍACO
5. ALTERAÇÕES NA AUTORREGULAÇÃO
· 
· AINES
· IECA
· BRA
Injúria Renal Intrínseca
· IRA RESULTANTE DE DANO ESTRUTURAL NO PARÊNQUIMA
· PRINCIPAIS FATORES DE LESÃO:
· Vasculares
· Intersticiais
· Glomerulares
· PRINCIPAIS SUBTIPOS
· Doença Vascular Renal Ex: Infarto renal decorrente de dissecção da aorta
· Ocorre obstrução do lúmen
· Doenças Tubulares e Intersticiais Ex: Necrose tubular aguda (NTA)
· Ocorre dano na estrutura tecidual e/ou celular
· Doenças glomerulares
· Inflamação ou degeneração do glomérulo renal
· 
· Primária
· Secundária
· 
· 2 PADRÕES
· 
· Nefrítico
· Nefrótico PROTEINÚRIA SEVERA
· 
· PROTEINÚRIA MICROSCÓPICA
· Glomerulonefrite rapidamente progressiva
· Nefrite intersticial aguda
· 
· Inflamação aguda do interstício renal
· Rash cutâneo eritematoso
· Febre
· Eosinofilia
· Eosinofilúria
· Clindros piocitários
· 
· 80 – 90 % DOS CASOS INSTRÍNSECOS NECROSE TUBULAR AGUDA
· Células morrem por isquemia
Injúria Pós Renal
· Causada por uma INTERRUPÇÃO NO SISTEMA URINÁRIO COLETOR
· CONGESTIONAMENTO DA URINA P GLOMERULAR SE TORNA ↑ ↓ TFG (Vasodilatação)
· Principais fatores:
· Estruturais
· Obstrução anatômica do sistema coletor (CÁLCULOS, CÓAGULOS, HPB)
· Funcionais
· 
· Bexiga neurogênica
· Antidepressivos
· Antiarrítmicos
· Anticolinérgicos
· Antipsicóticos
· 
· Redução TFG MENOR INFLUXO DE Na e H2O, Ur e Cr ↑ Concentração no sangue
· PORTADOR DESSA INJÚRIA PÓS RENAL OLIGÚRIA e URINA CONCENTRADA
· INJÚRIA PÓS RENAL MECANISMO CONJESTIVO PODE REPERCUTIR NUMA INTNRÍNSECA
· CAUSA MAIS COMUM PÓS RENAL LITÍASE RENAL
· Clínica:
· 
· Oligúria
· Dor lombar intermitente
· Hematúria
· Ardor ou dor ao urinar
· Urgência miccional
· Náusea, Febre, Sudorese
· 
· Exames:
· TC ABDOME Cálculo renal hiperdenso (Branco)
· Manifestações Clínicas
· Sintomas renais OLIGÚRIA
· Sintomas extra-renais EDEMA, HIPERTENSÃO e UREMIA
· PRINCIPAIS ALTERAÇÕES HIDROELETROLÍTICAS, DISTÚRBIO ÁCIDO BASE e UREMIA
· Alterações Hidroeletrolíticas
· RETENÇÃO DE SÓDIO HIPERNATREMIA e CONSEQUENTEMENTE DE ÁGUA SOBRECARGA DO VOLUME INTRAVASCULAR
· POTÁSSIO + COMUM DE ENCONTRAR HIPERCALEMIA
· HIPERFOSFATEMIA e HIPERCALCEMIA
· Excesso de fosfato Forte relação com o Cálcio
· Distúrbio Ácido – Base
· IRA GRAVE ACIDOSE METABÓLICA
· ÂNION GAP ELEVADO
· Uremia (Síndrome Urêmica Aguda)
· NÃO SIGNIFICA CONCENTRAÇÃO DE UREIA NO CORPO É 1 QUADRO SINDRÔMICO
· Manifestações neurológicas
· 
· Confusão mental
· Irritabilidade
· Delirium
· Convulsão
· 
· Manifestações cardiovasculares:
· 
· Pericardite urêmica (AZOTEMIA)
· Tamponamento cardíaco
· 
· Manifestações pulmonares
· 
· EAP e Congestões
· PLEURITE
· Manifestações digestivos
· 
· Náuseas
· Vômitos
· Anorexia
· 
· Manifestações hematológicas
· 
· Trombocitopenia leve
· Disfunção plaquetária
· Anormalidade nos fatores de coagulação
· 
· Sintomas leves Aparecem quando Ur > 120
· Sintomas graves Ur > 380
· Diagnóstico
· Identificação da patologia base
· Exames laboratoriais 
· Exame de função renal
· Depuração ou Clearence de Creatinina
· Cr TOTALMENTE EXCRETADA NA URINA NO RIM SAUDÁVEL
· RIM LESIONADO ↑ COCENTRAÇÃO SÉRICA (TFG < 70%)
· VR FRAÇÃO 20:1 (Para 20 Ur – 1 Cr)
· Injúria Pré Renal:
· Relação Ur/Cr ↑ VR > 40:1
· Injúria Renal Intrínseca
· NÃO HÁ AUMENTO
· RELAÇÃO ↓ VR < 15:1
· Injúria Pós – Renal
· VR = 20:1
· Exame de Urina 1
· Química
· 
· pH
· Glicose
· Proteína
· Outras substâncias
· 
· Física
· 
· Aspecto
· Coloração
· Densidade
· 
· Sedimentos
· Elementos celulares
· Cilindros
· 
· Injúria Pré Renal
· NENHUM ASPECTO QUÍMICO DIFERENTE
· MAIOR DENSIDADE (CONCENTRADA)
· SEDIMENTOS AUSENTES
· Injúria Renal Intrínseca
· 
· Hematúria
· Piúria
· Proteinúria
· Glicosúria
· 
· MENOR DENSIDADE (DILUÍDA)
· Podemos encontrar células epiteliais, leucócitos e cilindros
· 
· Injúria Pós Renal
· LESÃO PELA OBSTRUÇÃO
· 
· HEMATÚRIA
· PIÚRIA
· 
· Fração de Excreção do Sódio
· Pré Renal Excreção Na < 1 %
· Renal Intrínseca Excreção Na > 2 %
· Fração de Excreção da Ureia Paciente HAS em uso de DIURÉTICOS
· Pré Renal Excreção < 35 %
· Intrínseca Excreção > 50 %
· Exames de imagem
· USG das Vias Urinárias IRA PÓS RENAL SUSPEITA DE OBSTRUÇÃO
· Geralmente na IRA RIM EDEMACIADO
· TC ABDOME
· Critérios Diagnósticos
· RIFLE + ANTIGO
· AKIN + REDUZIDA
· KDIGO + RECENTE E + USADO
· IRA 1 DOS 3:
1. ↑ Creatinina Sérica > 0,3 mg/dL dentro de 48 h
2. ↑ Creatinina Sérica > 1,5 x o valor de base (Conhecido últimos 7d)
3. Débito Urinário < 0,5 mL/kg/h por 6 h
· ESTÁGIO 1 (1 dos 3)
· ↑ Cr 1,5 x o valor base
· ↑ Cr > 0,3 mg/dL
· Débito urinário < 0,5 mg/kg/h por 6 – 12 h
· ESTÁGIO 2
· ↑ Cr 2 x o valor base
· Débito urinário < 0,5 ml/kg/h > 12 h
· ESTÁGIO 3
· ↑ Cr 3 x o valor base
· ↑ Cr > 0,4 mg/dL
· Débito urinário < 0,3 ml/kg/h > 24 h
· Anúria > 12 h
Tratamento
· Cessar a causa base
· Suporte metabólico
· Injúria Pré Renal
· NORMALIZAR PAS
· ADMINISTRAR REPOSIÇÃO VOLÊMICA
· SUSPENDER DIURÉTICOS
· Injúria Renal Intrínseca
· DEPENDE DA DOENÇA
· INFARTO, TROMBO ou ÊMBOLO ANTICOAGULANTES + ESTATINA
· INTOXICAÇÃO SUSPENDIDO O AGENTE PATÓGENO
· INFLAMAÇÕES AINE ou GLICOCORTICÓIDES
· Injúria Pós Renal
· AVALIAÇÃO UROLÓGICA
· TODOS PACIENTES MESMO SUPORTE METABÓLICO
· Corrigir alterações hidroeletrolíticas, acidose metabólica e uremia
· CASO NÃO HAJA MELHORA NA FUNÇÃO RENAL APÓS TÉRMINO DA TSR Suspeitar de cronificação da LRA
· 
Medidas Gerais
· Monitoramento constante de ELETRÓLITOS, Ur e Cr (TODOS OS CASOS)
· Dieta ↓ teor de Na e K
· SUSPENSÃO DE FÁRMACOS COMO AINE, IECA e BRA INTERFEREM NA PERFUSÃO RENAL
Terapia Dialítica
· DIÁLISE FUNÇÃO FILTRADORA DO RIM LESIONADO
· NÃO MELHORA O PROGNÓSTICO
· ACIDOSE, HIPOVOLEMIA e HIPERCALEMIA, SÍNDROME URÊMICA DIÁLISE DE URGÊNCIA