Revisão de ventilação mecânica

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Revisão de ventilação mecânica
A espessura do pescoço também tem sua importância na avaliação. O aumento da circunferência e a diminuição do seu comprimento (curto e grosso) dificultam a sua extensão durante a ventilação e a intubação. Outros achados, como presença de tecido adiposo em excesso, sequelas de queimaduras, presença de torcicolo congênito, higromas etc., também prejudicam as manobras de ventilação e intubação.
Preparo do paciente para intubação traqueal Após a avaliação clínica, tem início o preparo do paciente, cuja importância é capital para o sucesso do controle da via respiratória. A primeira etapa corresponde à informação e à obtenção do consentimento do paciente sobre o que será proposto para a manipulação da via respiratória. Seguese o posicionamento adequado da altura da mesa, que deve ser a do apêndice xifoide do facultativo, e a instalação dos coxins no occipício do paciente adulto para a obtenção da posição “olfatória”. O paciente na posição supina neutra apresenta completa incongruência dos eixos oral (EO), faríngeo (EF) e laríngeo (EL). No paciente adultoa introdução de um coxim de 10 cm na região occipital aproxima o eixo oral do faríngeo. Com a extensão da cabeça, ocorre aproximação dos três eixos (Figura 5.25). A otimização completa com o uso do coxim occipital se faz colocando se coxim suficiente para alinhar o pavilhão auricular externo com a altura do esterno. Na criança com menos de 1 ano de idade, pelo fato de a cabeça corresponder a uma proporção maior que o tórax, o melhor alinhamento se faz com o coxim empregado no ombro do paciente. Nos préescolares, com o crescimento maior do tórax, o emprego de coxins não é necessário. É importante destacar a obrigatoriedade de se avaliar a presença e a funcionalidade dos equipamentos e fármacos necessários para o planejamento idealizado. Devese proceder ao monitoramento, que inclui – mas não é limitado a medida da pressão arterial não invasiva, cardioscopia e oximetria de pulso. A capnografia é sempre desejável, pois trata se de método que auxilia na avaliação da eficiência da ventilação pulmonar sob máscara facial e confirma a adequação dos dispositivos utilizados para este fim (máscara laríngea, combitube, cricotireotomia e intubação traqueal). A capnografia confere precisão e segurança indispensáveis em todas as técnicas de acesso às vias respiratórias.8 A préoxigenação é um bom marcador de qualidade. Esta técnica elimina o nitrogênio alveolar e aumenta a pressão parcial de oxigênio no sangue, o que prolonga a tolerância ao tempo de apneia. A técnica clássica consiste em adaptar a máscara facial ao rosto do paciente e induzir a respiração com oxigenação a 100% por 4 min. Existem evidências de que a préoxigenação do paciente em cefaloaclive é mais eficiente.10 Variações como o uso de oxigênio a 80% em ar têm sido sugeridas como mais eficaz por supostamente diminuir a atelectasia desencadeada pelas frações puras de oxigênio.
Técnica clássica de ventilação e acessórios convencionais A diminuição do nível de consciência por lesão do sistema nervoso central ou anestesia leva à obstrução da via respiratória, primeiramente na altura da epiglote quando o relaxamento da musculatura do tecido anterior do pescoço induz à queda desta contra a laringe ou da rinofaringe, onde o palato mole entra em contato com a parede posterior da faringe. A via respiratória é mantida patente por meio da extensão da cabeça, quando não existe contraindicação desta manobra. Com a extensão, ocorre a elevação do osso hioide pelo tecido anterior do pescoço e este da epiglote, por meio de seu ligamento. A subluxação da articulação temporomandibular em sentido anterior provoca o deslocamento anterior da mandíbula e auxilia neste propósito (Figura 5.26). Para auxiliar na desobstrução da via respiratória, é possível empregar determinados dispositivos que também elevam a base da língua, como as cânulas orofaríngeas (sonda de Guedel). Devese tomar o cuidado de adequar o tamanho desta cânula ao paciente, uma vez que a cânula pequena leva a base da língua contra o palato mole, piorando a obstrução. Por outro lado, a cânula desproporcionalmente maior empurra a própria epiglote contra a laringe. A avaliação correta do tamanho da cânula pode ser feita medindose o seu tamanho da rima bucal até o ângulo da mandíbula, ou tragus da orelha (Figura 5.27). A técnica mais empregada na introdução da sonda de Guedel é colocála na disposição inversa de sua posição final pelo palato duro; em seguida, deslizase a cânula até a transição deste com o palato mole e, então, se faz a rotação de 180° e colocase na posição correta (Figura 5.28). A cânula nasofaríngea é mais bem tolerada pelos pacientes conscientes ou semiconsciente que a orofaríngea e pode ser usada para facilitar a ventilação sob máscara, sobretudo quando houver dificuldade para a abertura bucal. Na oclusão da boca e da narina contralateral, é possível conseguir a ventilação com esta cânula, a qual possibilita também a aspiração de secreções. A contraindicação da cânula nasofaríngea é a presença (ou suspeita) de fratura da base do crânio, distúrbios da coagulação e deformidades nasais importantes. A distância entre a extremidade do nariz e o lobo da orelha indica aproximadamente o comprimento da via respiratória nasofaríngea. A cânula nasofaríngea é inserida perpendicularmente à face. A lubrificação da cânula com anestésico local ou outro produto pode ser útil para facilitar sua introdução.
Ventilação com máscara facial A ventilação com este dispositivo é feita com a cabeça do paciente em extensão com um coxim occipital de aproximadamente 10 cm de altura. A máscara deve ter o tamanho adequado ao paciente e deve abarcar a cavidade oral e nasal simultaneamente. Quando adaptada sobre face, seu ápice é apoiado na ponte nasal. Deve ser pressionada suavemente apenas para evitar vazamento do gás utilizado (Figura 5.29). Caso não exista contraindicação, a mandíbula é deslocada anteriormente e a cabeça é flexionada durante o processo de ventilação. Para que este objetivo seja alcançado, o indicador da mão que segura a máscara deve ser posicionado na frente do orifício externo e o polegar atrás deste; os demais dedos são distribuídos na mandíbula para que esta seja tracionada, promovendo sua elevação e a extensão da cabeça (Figura 5.30). A ventilação é realizada com a prensa do balão com a outra mão. O sistema mais empregado é conhecido comobalãoválvulamáscara (Figura 5.31) que pode ser autoinflável (ambu) ou não (KT5). Durante a ventilação com máscara facial, não é aconselhável empregar volume corrente elevado, pois o aumento da pressão na via respiratória pode induzir a abertura do esfíncter esofágico inferior, ocasionando distensão gástrica e regurgitação gástrica.
Anestesia antes da intubação No paciente com risco imediato de morte e naquele que se encontra com diminuição do estado de vigília, algumas vezes podese realizar a manobra sem a necessidade do uso adjuvante da anestesia. Quando se indica o uso da anestesia para inibir os reflexos orolaringotraqueais, podem ser empregados anestésicos gerais ou com bloqueio locorregional. Os anestésicos gerais e suas associações são muitos e dependem da experiência do facultativo. É rotineira a associação entre um fármaco hipnótico (propofol, midazolam etc.), um analgésico (fentanila, alfentanila, sufentanila etc.) e um bloqueador neuromuscular (atracúrio, rocurônio, succinilcolina etc.). As condições hemodinâmicas do paciente, os estado de jejum e a contraindicação específica a cada fármaco determinarão a sua escolha e a dose mais adequada (Tabela 5.2). O bloqueio locorregional envolve a intervenção sobre os nervos glossofaríngeo, laríngeo superior e recorrente. Está indicado quando se quer preservar o drive ventilatório com manipulação segura e confortável da via respiratória. Em geral, o bloqueio locorregional é utilizado na via respiratória difícil reconhecida em pacientes sem uma contraindicação específica, como um distúrbio na coagulação, infecção no local da punção etc. O nervoglossofaríngeo é responsável pela sensibilidade das mucosas oral e faríngea e do terço posterior da língua, e pode ser bloqueado pela instilação tópica de anestésico local na orofaringe ou bloqueio direto do nervo pela via anterior. A aspersão de lidocaína 4 a 10% (spray) na mucosa oral e na língua anestesia tais estruturas. A rápida absorção pela mucosa exige atenção aos limites de segurança dos anestésicos locais. O uso de fármacos que diminuem a sialorreia, como a atropina, evita a diluição do anestésico local pela saliva. A estimulação dos receptores de pressão profundos encontrados no terço posterior da língua pode, via nervo glossofaríngeo, provocar o reflexo de engasgo (gag reflex). Esses receptores não são atingidos pela difusão do anestésico local através da mucosa da língua e, assim, o bloqueio bilateral do nervo glossofaríngeo pela via anterior é, em geral, realizado para abolir este reflexo. Isso se faz com a injeção do anestésico local no ponto médio do arco palatofaríngeo (pilar amigdaliano posterior). Esta técnica, se bilateral, causa bloqueio das fibras sensoriais da faringe, língua e amígdalas, bem como das fibras motoras dos músculos estilofaríngeos.
Intubação traqueal Técnica clássica A intubação orotraqueal é a técnica mais fácil de ser aprendida e praticada, por isso é a empregada na rotina da intubações emergenciais. O cabo do laringoscópio é articulado com a lâmina escolhida e ele é empunhado com a mão esquerda. Com a extensão da cabeça, a maioria dos pacientes já apresenta abertura bucal, contudo, se isto não ocorrer, fazse a abertura dos lábios e da arcada dentária com o polegar e o indicador da mão direita. Seguese a introdução da lâmina escolhida pela direita da boca do paciente, promovendo o afastamento dos tecidos para a esquerda (Figura 5.32). Avançando lentamente, procurase visualizar a epiglote. Após a identificação desta, a valécula deve ser alcançada com aponta do laringoscópio (técnica com lâmina de Macintosh); nesta posição, o cabo forma um ângulo aproximado de 45° com o horizonte. 
A intubação nasotraqueal às cegas é realizada com o paciente sedado, mas mantendo o drive respiratório. Em semelhança com a técnica sob visão direta, analisase a patência das narinas e escolhese a de melhor fluxo aéreo. Segue se a anestesia tópica e o emprego de vasoconstritor nasal com a instilação de vasoconstritor na narina escolhida, além de anestesia tópica da cavidade nasal e, se indicado, da nasofaringe, orofaringe e bloqueios dos nervos laríngeo superior e inferior. Uma vez posicionado na orofaringe, o tubo é avançado para a glote, orientado pela opacificação de suas paredes por vapor de água, pela transmissão dos ruídos respiratórios ou pela capnografia do gás exalado. Na interrupção destes parâmetros, devese retirar aproximadamente 1 a 2 cm e reintroduzir o tubo, porém sem forçálo; caso não seja observado tal cuidado, sua extremidade distal pode penetrar no seio piriforme ou encravarse no recesso entre a base da língua e a epiglote, causando grave lesão. O tubo deve ser introduzido na laringe durante a inspiração profunda. No insucesso inicial desta técnica, podese fazer nova tentativa, rotacionandose ou flexionandose a cabeça.
Posicionamento do tubo traqueal A visão direta da passagem do tubo através das cordas vocais confirma acesso à traqueia. A partir deste ponto, o tubo deve ser introduzido até que o bordo proximal do cuff ultrapasse as cordas vocais, sendo que introdução excessiva traz o risco de intubação brônquica acidental (intubação seletiva). Quando este erro ocorre no adulto, geralmente é para a direita, excluindo o pulmão esquerdo, pelo fato de o brônquio fonte direito ser praticamente a continuação da traqueia. A correta introdução do tubo traqueal deve ser de 22 cm para o homem e de 20 cm para mulheres, uma vez que a distância entre os dentes incisivos e a carina traqueal é de aproximadamente 28 cm no homem e de 25 cm na mulher. Após o cuff traqueal ser inflado, observase a expansão simétrica do tórax do paciente, evidenciando o correto• • • • • posicionamento do tubo. A ausculta tem início na base pulmonar esquerda, base direita, ápice direito, ápice esquerdo e finalmente o estômago. A confirmação do posicionamento traqueal da prótese deve ser feita por meio da capnografia do gás exalado, que possibilita verificar a presença constante de dióxido de carbono.5 Com a cabeça na posição neutra, a sonda traqueal deve ter sua extremidade distal entre 5 e 7 cm da carina traqueal, uma vez que pode moverse 3 a 5 cm com a flexão ou extensão da cabeça. Sua largura não excederá dois terços do diâmetro da traqueia.
Manejo do tubo traqueal, cuff e aspiração traqueal A adequada fixação do tubo não apenas evita a desintubação e a intubação brônquica acidental por manipulação inadequada, mas também minimiza o traumatismo da traqueia e do aparelho glótico. Rotineiramente, a sonda traqueal é fixada com fitas adesivas coladas a ela e na pele da região da arcada dentária superior e bochecha. A pele da região pode ser limpa com tintura de benjoim para facilitar a fixação. Uma alternativa é utilizar um tubo de aspiração de 15 cm com uma fenda ao meio por onde se passa uma fita de algodão (cadarço) umbelicada. Através do umbigo, fixase a sonda e a fita ao pescoço do paciente; o emprego de tiras de algodão pode, ao longo do tempo, lesar a rima bucal. Devese cuidar para não obstruir as veias do pescoço. Existem dispositivos comerciais específicos para este fim (velcro). É interessante marcar com caneta apropriada, na sonda traqueal, o local correto da rima bucal em relação a esta, para diagnóstico imediato da mobilização inadvertida.
Intubação em sequência rápida A aspiração pulmonar é uma complicação da intubação traqueal cuja incidência varia conforme a população estudada. Ela é rara no paciente em período perioperatório. Devese ressaltar que determinados grupos, como pacientes obstétricas, atendimentos na unidade de urgência, reanimação cardiopulmonar, sepse, obstrução intestinal, eleva sobremaneira a sua frequência.1720 Portanto, os pacientes de risco, como portadores de refluxo gastresofágico, grávidas, sépticos, politraumatizados, com obstrução intestinal, em uso de opioides etc., devem ser conduzidos se a intubação traqueal for indicada com a intubação em sequência rápida, especialmente nos pacientes que apresentam contraindicação de intubação traqueal acordado. A técnica utilizada para a intubação com sequência rápida envolve muitas controvérsias, como posicionamento do paciente (cefaloaclive versus cefalodeclive), tempo de préoxigenação (3 min versus 10 min), concentração de oxigênio (80% versus 100%), eficácia da manobra de Sellick etc. Classicamente, ela é descrita segundo as etapas: Preparo e avaliação do material necessário e monitoramento do paciente Posicionamento adequado, como coxins, altura da mesa, cefaloaclive Préoxigenação por 10 min com 100% de oxigênio por meio de máscara facial coaptada ao rosto Indução de anestesia com fármacos de ação rápida, como propofol ou etomidato, succinilcolina ou rocurônio, alfentanila ou fentanila etc. Manobra de Sellick, apesar das recentes discussões, tornandose um passo opcional
A princípio, não se deve ventilar o paciente Intubação traqueal Confirmação da intubação traqueal Liberação da manobra de Sellick (se realizada).
Complicações da intubação traqueal A exata incidência das complicações relacionadas com intubação traqueal é desconhecida. Fatores como tamanho do tubo empregado, pressão do cuff utilizada e aprendizado da técnica são fatores entre muitos que tornam esta incidência difícil de mensurar. As complicações relacionadas com a intubação traqueal podem estar relacionadas com falha do equipamento, com a técnica e com o método, estas podendo ser precoces ou tardias. Complicações relacionadas com falha do equipamento são aquelas que decorrem da falta de avaliação prévia do equipamento necessário.
Troca do tubo traqueal A troca do tubo traqueal se faz com o auxílio de dispositivo apropriado encontrado em vários tamanhos (CiagliaIntubating Suction Catheter®, Cook Inc., EUA). Tratase de tubo semirrígido com diâmetro inferior ao do tubo traqueal, de 45 cm de comprimento para uso pediátrico e de 83 cm para uso em adultos. Ele torna possível a administração de oxigênio (O2) com fluxos baixos. Podese empregar a ventilação a jato de alta frequência (VJAF) por meio do dispositivo, devendose ter o cuidado de um tempo expiratório prolongado. Sua abertura proximal é constituída de uma conexão de 15 mm tipo luer lock, que deve ser retirada ao realizar a troca de sonda traqueal. Em sua parede externa, estão gravadas marcas graduadas para orientar seu posicionamento e, na extremidade distal, apresenta aberturas laterais. As principais complicações com o uso do trocador de tubo são a lesão de brônquio e o barotrauma. Máscara laríngea clássica A máscara laríngea é um dispositivo supraglótico idealizado por Brain em 1981. Inicialmente, foi empregada para manter a via respiratória patente em pacientes submetidos a procedimentos anestésicos convencionais. Atualmente, também é usada no acesso à via respiratória difícil. A máscara propriamente dita consiste em um manguito inflável no qual se funde um tubo que termina proximalmente em conexão padrão de 15 mm. Nos modelos convencionais, a abertura distal do tubo é protegida por trabéculas que impedem a “herniação” da epiglote para dentro dela. Com a evolução, observam se vários modelos que lembram aqueles sem trabéculas, os com formato anatômico, as máscaras de conduto para intubação etc.