Delirium Diagnóstico, tratamento, prevenção - UpToDate

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Delirium e estados confusos agudos: prevenção,
tratamento e prognóstico
INTRODUÇÃO
Delirium é um estado de confusão agudo caracterizado por uma alteração da consciência
com redução da capacidade de focar, sustentar ou desviar a atenção. Isto resulta em um
distúrbio cognitivo ou perceptivo que não é melhor explicado por uma demência
preexistente, estabelecida ou em evolução. O delirium se desenvolve durante um curto
período de tempo (geralmente horas ou dias) e tende a flutuar ao longo do dia. O delírio
geralmente é causado por uma condição médica, intoxicação por substância ou efeito
colateral de medicamento.
O delirium é considerado por alguns como um tipo específico de estado de confusão que se
caracteriza por aumento da vigilância juntamente com hiperatividade psicomotora e
autonômica e se manifesta como agitação, tremores e alucinações. Nesta discussão, contudo,
o termo "delirium" será usado como sinônimo de "estado de confusão aguda" e incluirá
estados caracterizados por sonolência e diminuição da excitação, os chamados "delirium
hipoativo".
O manejo do delirium baseia-se principalmente no consenso de especialistas e em estudos
observacionais, e apenas em um pequeno número de ensaios clínicos controlados, que são
difíceis de realizar em pacientes com comprometimento cognitivo. A preponderância de
evidências é mais convincente para a prevenção primária do delirium usando abordagens não
farmacológicas e multicomponentes direcionadas amplamente a pacientes de alto risco [ 1-3
]. A prevenção e a terapia do delirium baseiam-se nos seguintes princípios:
®
�����: Joseph Francis, Jr, MD, MPH
�������� �� �����: Michael J Aminoff, MD, DSc, Kenneth E Schmader, MD
������ �������: Janet L Wilterdink, médica
Todos os tópicos são atualizados à medida que novas evidências são disponibilizadas e nosso processo de revisão por
pares é concluído.
Revisão da literatura atualizada até:  fevereiro de 2024.
Última atualização deste tópico:  22 de maio de 2019.
https://www.uptodate.com/
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/1-3
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/contributors
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/contributors
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/contributors
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/contributors
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
https://www.uptodate.com/home/editorial-policy
A prevenção, o tratamento e o prognóstico do delirium serão revistos aqui. A definição,
epidemiologia, patogênese, características clínicas e diagnóstico de delirium são discutidos
separadamente. (Veja "Diagnóstico de delirium e estados confusos" .)
PREVENÇÃO
Nenhuma intervenção ou grupo de intervenções previne de forma confiável o delirium; no
entanto, intervenções não farmacológicas multicomponentes que controlam muitos dos
fatores de risco modificáveis parecem reduzir a incidência de delirium [ 3,4 ].
Modificação dos fatores de risco  —  Vários fatores foram identificados como causadores ou
contribuintes para o delirium em pacientes de risco.
Exemplos de intervenções destinadas a mitigar os fatores de risco de delirium incluem:
Evitar fatores conhecidos por causar ou agravar o delirium, como múltiplos
medicamentos, desidratação, imobilização, comprometimento sensorial e interrupção
do ciclo sono-vigília
●
Identificando e tratando a doença aguda subjacente●
Fornecer cuidados de suporte e restauradores para prevenir maior declínio físico e
cognitivo
●
Quando apropriado, controlar comportamentos perigosos e gravemente perturbadores
usando agentes farmacológicos de baixa dosagem e ação curta para que as três
primeiras etapas possam ser realizadas
●
Protocolos de orientação – O fornecimento de relógios, calendários, janelas com vistas
externas e a reorientação verbal dos pacientes podem mitigar a confusão resultante da
desorientação em ambientes desconhecidos.
●
Estimulação cognitiva – Pacientes com comprometimento cognitivo, em particular,
podem se beneficiar de atividades como visitas regulares de familiares e amigos. Ao
mesmo tempo, a superestimulação sensorial deve ser evitada, principalmente à noite.
●
Facilitação do sono fisiológico – Procedimentos médicos e de enfermagem, incluindo a
administração de medicamentos, devem ser evitados durante as horas de sono, quando
possível. O ruído noturno deve ser reduzido. Um ensaio randomizado descobriu que o
uso de tampões de ouvido à noite estava associado a uma menor incidência de
confusão em pacientes da unidade de terapia intensiva (UTI) [ 5 ].
●
Mobilização precoce e uso minimizado de restrições físicas para pacientes com
mobilidade limitada – Um estudo em pacientes críticos sob ventilação mecânica
●
https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/3,4
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/5
constatou que a instituição precoce de terapia física e ocupacional, juntamente com a
consequente interrupção do uso de sedativos, estava associada a um menor número de
dias de internação com delírio [ 6 ].
Aparelhos visuais e auditivos para pacientes com essas deficiências●
Evitar e/ou monitorizar o uso de medicamentos problemáticos – Os medicamentos
estão frequentemente implicados na precipitação do delirium, particularmente naqueles
que já estão em risco ( tabela 1 ).
●
Os benzodiazepínicos, em particular, estão frequentemente implicados. Em uma revisão
sistemática, os autores concluíram que os benzodiazepínicos devem ser evitados em
pacientes de alto risco, enquanto deve-se ter cautela na prescrição de opioides,
diidropiridinas e anti-histamínicos [ 7 ].
Em um grande estudo de controle randomizado por cluster baseado em lares de idosos,
a implementação de um sistema informatizado para identificar o uso de medicamentos
problemáticos e desencadear uma revisão de medicação foi associada a uma menor
incidência de delirium (HR = 0,42) [8 ] .
Evitar e tratar complicações médicas – Sabe-se que várias condições médicas causam
ou agravam o delirium; estes devem ser geridos de forma agressiva e evitados sempre
que possível.
●
Alguns estudos focaram especificamente na reposição volêmica precoce em pacientes
com delirium. Embora um pequeno estudo não tenha conseguido demonstrar um
benefício para o manejo da hidratação na incidência de delirium em um ambiente de
cuidados de longo prazo, o pequeno número de pacientes (98) e o curto período de
intervenção (quatro semanas) limitaram a capacidade deste estudo de demonstrar
eficácia [ 9 ].
Hipoxemia e infecções são outras complicações comuns em ambientes e pacientes de
alto risco. Estes podem contribuir para o delirium e devem ser ativamente
monitorizados e tratados quando identificados. Um programa de intervenção
administrado por uma equipe de consultores geriátricos que enfatizou evitar
complicações médicas alcançou uma redução de um terço na incidência de delirium
entre 126 pacientes idosos submetidos a cirurgia de quadril [ 10 ].
Gerenciando a dor – A dor pode ser um fator de risco significativo para delirium. O uso
de medicamentos não opioides deve ser utilizado sempre que possível, pois são menos
propensos a agravar o delirium. Os médicos devem equilibrar os benefícios do uso de
opioides para tratar a dor significativa com o potencial de delírio relacionado aos
opioides. As intervenções não farmacológicas são atraentes neste cenário. Em um
●https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/6
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F70449&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F70449&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/7
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/8
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/9
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/10
Em um estudo, uma intervenção multicomponente utilizou protocolos padronizados para
rastrear e controlar seis fatores de risco para delirium em 852 pacientes hospitalizados com
70 anos ou mais: comprometimento cognitivo, privação de sono, imobilidade, deficiência
visual, deficiência auditiva e desidratação [19 ] . Intervenções como as listadas acima foram
direcionadas aos fatores de risco identificados. Este programa resultou numa redução
significativa no número de episódios de delirium em comparação com os cuidados habituais
(62 versus 90) e no número total de dias com delirium (105 versus 161); não houve efeito na
gravidade do delirium ou na taxa de recorrência. Desde então, os investigadores relataram
que os hospitais comunitários foram capazes de implementar este programa com sucesso
quando houve um compromisso de recursos por parte da liderança do hospital e uma
adaptação adequada dos protocolos às necessidades locais [ 20 ]. Estudos randomizados
subsequentes confirmaram que tais intervenções multicomponentes podem reduzir a
incidência de delirium e/ou complicações relacionadas [ 3,21-23 ].
estudo, o bloqueio do compartimento da fáscia ilíaca após cirurgia de quadril foi
associado a uma incidência reduzida de delirium pós-operatório em pacientes de risco
intermediário, mas não em pacientes de alto risco [ 11 ].
Estudos em pacientes submetidos a cirurgia sugerem que o tratamento preventivo da
dor pode reduzir a incidência de delirium. Em um estudo com 58 pacientes mais velhos,
a administração de cetamina (administrada em dose única durante a indução da
anestesia para cirurgia cardíaca) foi associada a uma taxa mais baixa de delirium pós-
operatório (3 versus 31 por cento) [ 12 ]. No entanto, é difícil fazer recomendações
generalizadas a partir de tais estudos devido ao pequeno tamanho da amostra, ao uso
inconsistente de intervenções não farmacológicas e à falta de informações sobre
resultados a longo prazo [ 13 ]. A cetamina não parece ser mais útil na prevenção do
delírio pós-operatório, conforme discutido na seção seguinte.
Certas classes de opioides são provavelmente melhor evitadas em pacientes idosos e
outros propensos ao delirium. A meperidina , em particular, demonstrou em vários
estudos prospectivos aumentar o risco de delirium [ 14–16 ].
Pacientes com câncer com delírio terminal e dor podem se beneficiar da mudança de
opioides de ação mais curta para agentes de ação prolongada, como a metadona [ 17 ].
Os médicos também devem considerar a possibilidade de que a hiperalgesia induzida
por opioides possa causar dor irruptiva e devem considerar o uso de analgesia não
opioide para controle da dor. (Consulte “Prevenção e tratamento de efeitos colaterais em
pacientes que recebem opioides para dor crônica”, seção ‘Hiperalgesia induzida por
opioides’ .)
Demonstrou-se que o uso de protocolos de enfermagem para melhor controlar a dor
reduz a gravidade e a duração, mas não a incidência, do delirium [ 18 ].
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/19
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/20
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/3,21-23
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/11
https://www.uptodate.com/contents/ketamine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/12
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/13
https://www.uptodate.com/contents/meperidine-pethidine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/14-16
https://www.uptodate.com/contents/methadone-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-management-of-side-effects-in-patients-receiving-opioids-for-chronic-pain?sectionName=Opioid-induced%20hyperalgesia&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H1335116040&source=see_link#H1335116040
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-management-of-side-effects-in-patients-receiving-opioids-for-chronic-pain?sectionName=Opioid-induced%20hyperalgesia&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H1335116040&source=see_link#H1335116040
https://www.uptodate.com/contents/prevention-and-management-of-side-effects-in-patients-receiving-opioids-for-chronic-pain?sectionName=Opioid-induced%20hyperalgesia&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H1335116040&source=see_link#H1335116040
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/18
Medicamentos para prevenir o delirium  –  As evidências disponíveis não apoiam o uso de
medicamentos para prevenir o delirium em ambientes de alto risco, como cuidados agudos,
cuidados intensivos, cirurgia cardíaca ou outros cuidados pós-operatórios [ 24-27 ]. Os
investigadores continuam a estudar o benefício potencial dos inibidores da colinesterase,
agentes antipsicóticos e outros:
Inibidores da colinesterase (por exemplo, rivastigmina , donepezil ) foram propostos
como um meio de prevenir o delirium em pacientes selecionados e ambientes de alto
risco (por exemplo, pacientes idosos com ou sem demência, ambientes pós-operatórios
e pós-AVC) [ 28,29 ]. No entanto, os ensaios clínicos não demonstraram uma redução na
prevalência ou incidência de delirium, e os efeitos colaterais foram maiores em
pacientes que receberam esses medicamentos [ 29–33 ].
●
Agentes antipsicóticos, administrados profilaticamente e em doses baixas, foram
estudados no ambiente pós-operatório e de cuidados intensivos e foram associados a
benefícios inconsistentes e, na melhor das hipóteses, modestos na incidência, gravidade
e duração do delirium [ 34-40 ]. Em um desses estudos, o tratamento foi associado ao
aumento da gravidade e maior duração do delirium [ 39 ]. Uma revisão sistemática e
meta-análise de seis estudos de 2013 concluiu que tal tratamento reduziu a incidência
de delirium, mas não a gravidade ou a duração; nem a incidência de eventos adversos
associados foi reduzida [ 37 ]. Nesta análise, os antipsicóticos de segunda geração
pareceram ser mais benéficos em comparação com o haloperidol .
●
A administração de dexmedetomidina foi estudada no tratamento e prevenção do
delirium no pós-operatório e em cuidados intensivos, com resultados mistos. Em um
ensaio randomizado, dose baixa de dexmedetomidina (0,1 mcg/kg por hora,
administrada nas primeiras 32 horas de pós-operatório) foi associada a uma menor
incidência de delirium pós-operatório (9 versus 23 por cento; OR 0,35, IC 95% 0,22-0,54) .
Alguns estudos, mas não todos, encontraram resultados semelhantes [ 41-43 ]. Os
efeitos adversos dadexmedetomidina incluem bradicardia dose-dependente e
hipotensão [ 44–46 ].
●
A gabapentina , em estudo piloto, reduziu a incidência de delírio pós-operatório, talvez
reduzindo a dor e a administração de opióides [ 47 ].
●
A melatonina mostrou eficácia inconsistente na prevenção do delírio. Em dois pequenos
ensaios em pacientes idosos internados (67.145 pacientes) com doenças médicas, os
agonistas da melatonina, ramelteon e melatonina, pareceram estar associados a uma
menor incidência de delirium [ 48,49 ]. Descobriu-se que a administração pré-operatória
de melatonina reduz a incidência de delírio pós-operatório em um ensaio randomizado
de 222 pacientes submetidos a cirurgia de quadril [ 50 ]. Por outro lado, em um estudo
●
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/24-27
https://www.uptodate.com/contents/rivastigmine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/donepezil-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/28,29
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/29-33
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/34-40
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/39
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/37
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/dexmedetomidine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/41-43
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/44-46
https://www.uptodate.com/contents/gabapentin-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/47
https://www.uptodate.com/contents/ramelteon-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/48,49
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/50
GERENCIAMENTO
Os princípios subjacentes ao manejo do delirium estão resumidos no algoritmo (
algoritmo 1 ). O algoritmo inclui dois caminhos que são seguidos simultaneamente: um
para controlar o distúrbio de comportamento e outro para encontrar e tratar o distúrbio
médico subjacente. Uma advertência importante é que os sintomas do delirium podem ter
uma duração prolongada, estendendo-se por muitas semanas até o período pós-agudo, após
a correção das causas subjacentes e dos fatores de risco.
Tratamento de condições subjacentes  —  Praticamente qualquer condição médica pode
precipitar delirium em um paciente suscetível; múltiplas condições subjacentes são
frequentemente encontradas [ 53 ]. Quando a doença aguda subjacente responsável pelo
delirium é identificada, a terapia específica é direcionada para a condição médica. (Consulte
"Encefalopatia tóxico-metabólica aguda em adultos", seção 'Etiologias específicas' .)
As condições observadas mais comumente em estudos prospectivos de delirium incluem:
maior em 452 pacientes com fratura aguda de quadril, não houve benefício da
administração de melatonina [ 51 ].
Os analgésicos para controlar a dor podem reduzir a incidência ou gravidade do
delirium, conforme discutido na secção acima. No entanto, eles não devem ser usados 
de forma não seletiva. Embora o uso profilático de cetamina para prevenir a dor tenha
sido associado à redução da incidência de delirium pós-operatório, conforme discutido
na seção acima, um estudo randomizado incluindo um amplo grupo de pacientes
submetidos a uma variedade de cirurgias não encontrou diferença na incidência de
delirium entre os grupos de cetamina e placebo [ 52 ]. Experiências negativas como
alucinações e pesadelos foram maiores em pacientes que receberam cetamina.
●
Encefalopatia metabólica – Estas incluem as seguintes, que são discutidas em detalhes
separadamente. (Veja "Encefalopatia tóxico-metabólica aguda em adultos" .)
●
Distúrbios hídricos e eletrolíticos (desidratação, hiponatremia/hipernatremia,
hipo/hipercalcemia)
•
Infecções (sepse, trato urinário, trato respiratório, pele e tecidos moles)•
Falência de órgãos (uremia, insuficiência hepática, hipoxemia/hipercarbia)•
Hipoglicemia•
Toxicidade de medicamentos - A toxicidade de medicamentos causa ou contribui para
aproximadamente 30% de todos os casos de delirium ( tabela 1 ) [ 54 ]. Os médicos
devem estar cientes de que o delirium pode ocorrer mesmo com níveis “terapêuticos” de
agentes como a digoxina ou o lítio , particularmente em pacientes de risco.
●
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F59337&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F59337&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/53
https://www.uptodate.com/contents/acute-toxic-metabolic-encephalopathy-in-adults?sectionName=SPECIFIC%20ETIOLOGIES&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H11068750&source=see_link#H11068750
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/51
https://www.uptodate.com/contents/ketamine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/52
https://www.uptodate.com/contents/acute-toxic-metabolic-encephalopathy-in-adults?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F70449&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/image?imageKey=PC%2F70449&topicKey=NEURO%2F4823&search=delirum&rank=2%7E150&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/54
https://www.uptodate.com/contents/digoxin-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/lithium-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
Embora a encefalopatia de Wernicke não seja comum, muitos pacientes hospitalizados mais
velhos apresentam evidências bioquímicas de deficiência de tiamina [ 55 ]. Além disso, o
alcoolismo crônico é muitas vezes difícil de detectar nesta população, e os sintomas de delírio
alcoólico persistente podem ser difíceis de distinguir daqueles da encefalopatia de Wernicke [
56 ]. A suplementação de tiamina é barata e praticamente isenta de riscos; deve ser fornecido
a todos os pacientes hospitalizados com evidência de deficiência nutricional. (Veja
"Encefalopatia de Wernicke" .)
Cuidados médicos de suporte  —  O paciente delirante corre risco de complicações de
imobilidade e confusão, levando a uma alta prevalência de declínio funcional irreversível.
Há muito que se assume que o resultado do delirium poderia ser melhorado através da
identificação precoce da doença e de uma intervenção abrangente para tratar as causas
subjacentes e prevenir complicações subsequentes, como imobilidade, aspiração e ruptura da
pele. Infelizmente, existem poucos estudos controlados. Um estudo descobriu que a
identificação precoce e a consulta geriátrica abrangente para pacientescom delirium
estabelecido tiveram pouco impacto no tempo de internação, resultado funcional ou
sobrevivência [ 57 ]; outro descobriu que as intervenções multicomponentes encurtaram a
duração do delirium, mas não tiveram impacto na mortalidade ou no uso de lares de idosos [
58 ]. Evidências mais fortes apoiam o uso desses esforços interdisciplinares para a prevenção
do delirium. (Consulte 'Modificação dos fatores de risco' acima.)
No entanto, uma abordagem interdisciplinar ao delirium deve centrar-se na manutenção de
hidratação e nutrição adequadas, melhorando a mobilidade e a amplitude de movimento,
tratando a dor e o desconforto, prevenindo lesões cutâneas, melhorando a incontinência
(observada em mais de metade dos pacientes com delirium) e minimizando o risco de
aspiração. pneumonia.
Esta abordagem de equipa também deve incluir a família ou outros cuidadores que possam
sentir-se assustados ou exaustos; o delírio pode ser a “gota d'água” para aqueles que cuidam
de dementes. Os recursos do cuidador devem ser avaliados de forma realista.
Como o delirium pode levar semanas ou meses para ser totalmente resolvido, o manejo
geralmente se estende a ambientes subagudos [ 59,60 ]. As transferências de cuidados para
novos ambientes são períodos de vulnerabilidade particular para pacientes mais velhos, e é
Certas síndromes agudas de intoxicação medicamentosa podem ser rapidamente
tratadas com o antídoto apropriado. (Veja “Abordagem geral para intoxicação por
drogas em adultos” .)
Abstinência de álcool e sedativos – O tratamento da abstinência de álcool é discutido
separadamente. (Consulte "Gerenciamento de síndromes de abstinência alcoólica
moderadas e graves", seção 'Gerenciamento' .)
●
https://www.uptodate.com/contents/vitamin-b1-thiamine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/55
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/56
https://www.uptodate.com/contents/wernicke-encephalopathy?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/57
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/58
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/59,60
https://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/general-approach-to-drug-poisoning-in-adults?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes?sectionName=MANAGEMENT&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H13&source=see_link#H13
https://www.uptodate.com/contents/management-of-moderate-and-severe-alcohol-withdrawal-syndromes?sectionName=MANAGEMENT&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H13&source=see_link#H13
importante comunicar eficazmente informações sobre o estado mental à equipe que aceita o
tratamento [ 61 ].
Gerenciando a agitação  —  Gerenciar o comportamento perturbador, particularmente a
agitação e o comportamento combativo, é um aspecto desafiador da terapia do delirium.
Esse delirium hiperativo é menos comum em pacientes idosos e, quando ocorre, alterna com
períodos de delirium hipoativo, que podem ser menos óbvios para a equipe clínica [ 62 ].
Períodos de comportamento perturbador e hiperativo colocam o paciente em risco de
quedas, desvio ou remoção inadvertida de linhas intravenosas e tubos de alimentação.
Quando o delirium se manifesta por agitação, o controle dos sintomas é ocasionalmente
necessário para prevenir danos ou para permitir avaliação e tratamento. Embora as
intervenções não farmacológicas devam ser a base do tratamento, um ensaio cauteloso de
medicação psicotrópica pode ser justificado nestas circunstâncias. Infelizmente, existem
dados limitados para orientar o tratamento, pois os estudos disponíveis têm limitações
metodológicas significativas [ 25,26 ]. Também foi observado que o uso de medicação
psicotrópica para controlar o delirium parece correlacionar-se mais fortemente com o
sofrimento do cuidador do que com a gravidade real dos sintomas de delirium [ 63 ].
Intervenções não farmacológicas  —  Confusão e agitação leves podem responder a
manipulações interpessoais e ambientais. O ambiente hospitalar, caracterizado por alto ruído
ambiente, pouca iluminação, falta de janelas, mudanças frequentes de quarto e uso de
contenção, muitas vezes contribui para o agravamento da confusão. Unidades especiais que
abordam essas preocupações melhoraram os resultados funcionais da hospitalização em
pacientes tão frágeis [ 64 ]. A garantia, o toque e a orientação verbal frequentes podem
diminuir comportamentos perturbadores; membros da família ou outras pessoas conhecidas
são preferidos, mas assistentes profissionais também podem ser usados para efeito. Delírios
e alucinações não devem ser endossados nem contestados. Outras intervenções específicas
são discutidas acima. (Consulte 'Modificação dos fatores de risco' acima.)
As restrições físicas devem ser utilizadas apenas como último recurso, se é que o são, pois
frequentemente aumentam a agitação e criam problemas adicionais, tais como perda de
mobilidade, úlceras de pressão, aspiração e delírio prolongado. Em um estudo, o uso de
contenção entre pacientes em uma unidade de internação médica foi associado a um
aumento três vezes maior na probabilidade de delirium persistente no momento da alta
hospitalar [ 65 ]. Alternativas ao uso de contenção, como a observação constante (de
preferência por alguém conhecido do paciente, como um membro da família), podem ser
mais eficazes.
Medicamentos antipsicóticos  —  Quando indicados, os agentes antipsicóticos são
geralmente usados para tratar a agitação grave no paciente com delirium, porque esses
sintomas estão associados à automutilação e não há alternativas eficazes disponíveis.
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/61
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/62
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/25,26
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/63
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/64
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/65
Nenhum medicamento é atualmente aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) dos
EUA para o tratamento do delirium, portanto o uso desses agentes para tal indicação é off-
label.
Com base em evidências limitadas, sugerimos que haloperidol em dose baixa (0,5 a 1 mg)
seja usado conforme necessário para controlar a agitação moderada a grave ou sintomas
psicóticos, até uma dose máxima de 5 mg por dia. A dosagem contínua ou profilática não é
recomendada. Doses mais altas podem ser usadas em ambientes monitorados de perto
(unidade de terapia intensiva [UTI]) onde os objetivos e as necessidades de sedação são
diferentes (ver "Sedativo-analgesia em adultos ventilados: propriedades de medicação,
regimes de dose e efeitos adversos" ). O haloperidol pode ser administrado por via oral,
intramuscular (IM) ou intravenosa. O início da ação pode ocorrer 5 a 20 minutos após a
administração intravenosa ou mais com a via IM ou oral. Não se espera uma resposta
imediata. O haloperidol intravenoso tem sido associado ao prolongamento do intervalo QT
clinicamente significativo, exigindo precauções adicionais com seu uso. (Consulte "Síndromedo QT longo adquirido: definições, fisiopatologia e causas" .)
Recomendamos apenas o uso de agentes antipsicóticos por curto prazo, pois esses agentes
têm sido associados a um maior risco de mortalidade e possivelmente acidente vascular
cerebral quando usados em pacientes com demência [ 66 ]. (Veja "Gerenciamento de
sintomas neuropsiquiátricos de demência" .)
Os dados que apoiam o uso de agentes antipsicóticos para o manejo do delirium são
limitados [ 25,67,68 ]. Em um dos maiores ensaios randomizados, 1.183 pacientes com
delirium na unidade de terapia intensiva foram tratados com haloperidol , ziprasidona ou
placebo duas vezes ao dia; as doses foram ajustadas com base na resolução dos sintomas ou
no desenvolvimento de efeitos colaterais [ 69 ]. Os resultados (mediana de dias de vida sem
delirium ou coma) foram semelhantes entre os grupos de pacientes. As limitações deste
estudo incluem a inclusão de delirium hipoativo e hiperativo e o desfecho primário foi a
duração do delirium, e não o controle da agitação, que é a indicação usual para esses
agentes. Além disso, todos os pacientes foram tratados com uma intervenção não
farmacológica multicomponente, o que pode ter contribuído para a menor taxa geral de
delirium e para a capacidade de detectar diferenças relacionadas ao tratamento médico.
Outros ensaios menores sugeriram que esses agentes podem reduzir a gravidade dos
episódios de delirium [ 34,70,71 ], mas no geral, as evidências que apoiam o uso de agentes
farmacológicos são inconclusivas [ 27 ].
Devido à experiência clínica mais longa com haloperidol , ele continua sendo a terapia padrão
neste cenário [ 72 ]. Os agentes antipsicóticos atípicos mais recentes, quetiapina , risperidona
, ziprasidona e olanzapina , têm menos efeitos colaterais em outros ambientes clínicos e, em
pequenos estudos, parecem ter eficácia semelhante ao haloperidol [ 73-75 ]. Uma meta-
análise de três pequenos estudos que compararam o haloperidol com a risperidona e a
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/sedative-analgesia-in-ventilated-adults-medication-properties-dose-regimens-and-adverse-effects?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/34,70,71
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/27
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/olanzapine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/73-75
olanzapina descobriu que os três agentes foram igualmente eficazes no tratamento do
delirium [ 76 ]. Um pequeno ensaio clínico comparou doses crescentes de quetiapina com
placebo como tratamento complementar ao haloperidol conforme necessário em 36
pacientes na UTI com delirium [ 77 ]. A quetiapina foi associada a uma menor duração do
delirium, redução da agitação e maiores taxas de alta para casa após a hospitalização. Por
outro lado, um estudo randomizado comparando haloperidol, ziprasidona e placebo em
pacientes de UTI descobriu que o tratamento ativo não melhorou os resultados quando
medido pelo número de dias de vida sem alteração do estado mental ou pela incidência de
eventos adversos [ 68 ].
Os efeitos colaterais extrapiramidais são maiores em pacientes tratados com altas doses de
haloperidol (> 4,5 mg por dia), mas foram semelhantes entre os pacientes tratados com
baixas doses de haloperidol, olanzapina e risperidona em um estudo [ 76,78 ]; em geral, o
haloperidol deve ser evitado em favor de antipsicóticos atípicos em pacientes com
parkinsonismo. Sedação e hipotensão também podem ocorrer como efeito colateral desses
medicamentos [ 77 ]. (Consulte "Prognóstico e tratamento da demência com corpos de Lewy"
e "Gerenciamento de sintomas não motores na doença de Parkinson" .)
Benzodiazepínicos  —  Os benzodiazepínicos têm um papel limitado no tratamento do
delirium; são indicados principalmente em casos de abstinência de sedativos e álcool ou
quando os antipsicóticos são contraindicados. Pesquisas com médicos praticantes sugerem
que os benzodiazepínicos são prescritos em excesso para pacientes com delirium [ 79 ].
(Consulte "Sedativo-analgesia em adultos ventilados: estratégias de manejo, seleção de
agentes, monitoramento e retirada" .)
Os benzodiazepínicos (por exemplo, lorazepam 0,5 a 1 mg) têm um início de ação mais rápido
(cinco minutos após a administração parenteral) do que os antipsicóticos, mas podem piorar
a confusão e a sedação [ 70 ]. Em um estudo prospectivo de pacientes de UTI, o lorazepam foi
um fator de risco independente para delírio incidente, aumentando o risco em
aproximadamente 20 por cento [ 80 ]. Uma revisão sistemática do uso de benzodiazepínicos
no delirium encontrou dois estudos comparando benzodiazepínicos versus agentes
antipsicóticos; um estudo não encontrou vantagem, o outro encontrou diminuição da eficácia
dos benzodiazepínicos em comparação com os antipsicóticos [ 81 ]. Em dois ensaios
randomizados de tratamento sedativo em pacientes de UTI com ventilação mecânica, o
benzodiazepínico midazolam foi associado a significativamente mais delirium em
comparação com o tratamento com dexmedetomidina (77 versus 54 por cento) [ 82 ],
enquanto resultados semelhantes foram observados com lorazepam e dexmedetomidina [ 83
].
Inibidores da colinesterase  —  Os inibidores da colinesterase não têm função no
tratamento ou no manejo dos sintomas do delirium.
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/76
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/77
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/68
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_linkhttps://www.uptodate.com/contents/olanzapine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/76,78
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https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/79
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https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/82
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/83
Um ensaio clínico randomizado comparou a rivastigmina com placebo em 104 pacientes
hospitalizados em terapia intensiva com delirium, aos quais também foi prescrito haloperidol
. O ensaio foi interrompido precocemente devido à maior mortalidade no grupo da
rivastigmina (22 versus 8 por cento) [ 84 ]. A duração média do delirium também foi maior no
grupo da rivastigmina (5 versus 3 dias, p = 0,06). Os inibidores da colinesterase também não
são úteis na prevenção do delirium. (Veja 'Prevenção' acima.)
Outros agentes sedativos  -  Outros agentes sedativos (por exemplo, dexmedetomidina ,
propofol , bem como benzodiazepínicos e antipsicóticos) são frequentemente usados em
ambientes de cuidados intensivos para controlar a ansiedade e a dor, bem como o delirium, e
acredita-se que às vezes contribuam para o delirium, como bem como para gerenciar a
agitação. A seleção e gestão destes agentes são discutidas separadamente. (Consulte
"Analgesia sedativa em adultos ventilados: estratégias de manejo, seleção de agentes,
monitoramento e retirada" e "Analgesia sedativa em adultos ventilados: propriedades de
medicamentos, regimes de dosagem e efeitos adversos" .)
Tratamento da dor  —  No cenário apropriado (pós-operatório, pós-trauma), o papel da dor
como contribuinte para o delírio e a agitação deve ser considerado, e deve ser fornecida
analgesia. Conforme discutido acima, as terapias para reduzir a dor devem ser administradas
com alguma cautela, pois também têm o potencial de contribuir para o delirium. (Consulte
'Modificação dos fatores de risco' acima.)
Em um estudo randomizado de 53 pacientes após cirurgia cardíaca, aqueles que receberam
morfina (5 mg IM) tiveram melhora mais rápida da agitação e foram menos propensos a
necessitar de sedativos adicionais do que aqueles que receberam haloperidol (5 mg IM) [ 85 ].
Outros resultados não foram avaliados.
Delirium hipoativo  –  Em geral, o tratamento sintomático não é utilizado para delirium
hipoativo.
Um estudo sugeriu que pacientes com delirium hipoativo têm uma resposta semelhante ao
tratamento com haloperidol como aqueles que estavam agitados [ 86 ]. Outros relatos de
casos e uma série de casos não controlados sugeriram que o tratamento com o medicamento
estimulante metilfenidato pode estar associado à melhora do estado de alerta e da cognição [
87-89 ]. No entanto, na ausência de evidências mais fortes, psicoestimulantes como
metilfenidato ou modafinil não podem ser recomendados para o tratamento do delírio
hipoativo devido ao risco potencial de precipitar agitação ou agravamento dos sintomas
psicóticos [ 90 ].
Delirium terminal  –  O delirium é comum em ambientes de cuidados paliativos e causa
sofrimento significativo aos familiares [ 91 ]. As causas subjacentes são frequentemente
multifatoriais, mas até 50% dos episódios são reversíveis, especialmente quando a causa
subjacente é desidratação ou medicação relacionada [ 92,93 ].
https://www.uptodate.com/contents/rivastigmine-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
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https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/91
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/92,93
Apresentações hiperativas e hipoativas de delirium terminal são comuns; o primeiro pode
exigir tratamento com medicação antipsicótica, geralmente haloperidol , conforme descrito
acima [ 94,95 ]. No cenário de sofrimento pré-terminal grave do paciente, a sedação paliativa
com benzodiazepínicos tituláveis de ação curta, como o midazolam , foi sugerida como uma
alternativa potencial [ 96 ]. Contudo, o uso rotineiro de tais agentes no delirium no final da
vidanão é garantido. Um ensaio multicêntrico, duplo-cego e randomizado de risperidona ,
haloperidol e placebo entre pacientes que receberam cuidados paliativos em hospícios ou
hospitais descobriu que os pacientes no braço do placebo apresentavam menos sintomas de
delirium angustiantes e melhor sobrevida global [ 97 ]. (Veja 'Medicamentos antipsicóticos'
acima.)
Em uma pequena série de casos, a metadona pareceu ser eficaz no tratamento da dor
refratária e do delírio terminal quando a medicação antipsicótica não era [ 17 ]. A sedação
com midazolam também foi descrita como uma opção terapêutica nesse cenário [ 98,99 ].
(Consulte "Visão geral do tratamento de sintomas comuns não dolorosos em cuidados
paliativos", seção sobre 'Sedação paliativa' .)
Considerações éticas  —  O tratamento de pacientes com delirium é complicado pela
natureza crítica de sua doença e pela capacidade prejudicada de tomar decisões. A doutrina
do "consentimento implícito" permite o tratamento de emergência de pacientes com
delirium, a fim de estabilizar um processo com risco de vida [ 100 ]. No entanto, é importante
documentar a avaliação das capacidades cognitivas e da capacidade de tomada de decisão. A
prática atual deixa espaço considerável para melhorias. Por exemplo, num estudo prospectivo
de 173 procedimentos médicos e cirúrgicos realizados em pacientes com delirium num
hospital universitário, os investigadores não encontraram avaliações documentadas de
competência ou capacidade de tomada de decisão, com avaliações cognitivas documentadas
em apenas 4 por cento dos casos [ 101 ] . Nenhum consentimento informado foi
documentado em 19% dos procedimentos e substitutos foram usados em apenas 20%.
Confiar no consentimento implícito ou no julgamento substituído em casos de delirium
introduz outras dificuldades, uma vez que os médicos e procuradores nem sempre tomam as
mesmas decisões que os pacientes. Devem ser feitos todos os esforços para determinar quais
são as preferências de tratamento do próprio paciente e para não assumir que a capacidade
de tomada de decisão é “tudo ou nada”. Em alguns casos, por exemplo, o tratamento
psicofarmacológico do delirium pode restaurar capacidade mental suficiente para permitir
uma discussão sobre preferências de tratamento [ 102 ]. Além disso, como o delirium
normalmente varia em termos de gravidade, também pode haver períodos de lucidez em que
pode ocorrer uma discussão sobre as preferências de tratamento.
RESULTADOS
https://www.uptodate.com/contents/haloperidol-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/94,95
https://www.uptodate.com/contents/midazolam-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/96
https://www.uptodate.com/contents/risperidone-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/97
https://www.uptodate.com/contents/methadone-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/17
https://www.uptodate.com/contents/midazolam-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/midazolam-drug-information?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/98,99
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-managing-common-non-pain-symptoms-in-palliative-care?sectionName=PALLIATIVE%20SEDATION&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H29&source=see_link#H29
https://www.uptodate.com/contents/overview-of-managing-common-non-pain-symptoms-in-palliative-care?sectionName=PALLIATIVE%20SEDATION&search=delirum&topicRef=4823&anchor=H29&source=see_link#H29
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/100
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/101
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/102
O delirium tem um enorme impacto na saúde dos idosos. Pacientes com delirium apresentam
hospitalizações prolongadas, declínio funcional e cognitivo, maior mortalidade e maior risco
de institucionalização, mesmo após ajuste para diferenças basais de idade, doença
comórbida ou demência [ 103-110 ].
Mortalidade  —  A mortalidade associada ao delirium é alta. Um relatório de resultados
agrupados de vários estudos estimou a mortalidade em um e seis meses em 14 e 22 por
cento, respectivamente, aproximadamente o dobro da mortalidade de pacientes sem
delirium [ 111 ]. Estes resultados foram provavelmente devidos em parte à presença de
demência concomitante e doença física grave (por exemplo, sepse). No entanto, estudos
observacionais prospectivos que ajustaram a demência e outros potenciais fatores de
confusão ainda descobriram que o delirium era um marcador independente de mortalidade
aos 6 ou 12 meses após a hospitalização [ 103,112-115 ].
Estudos também encontraram uma relação entre a duração do delirium e a mortalidade [
116,117 ]. Em um estudo, o delirium prolongado (isto é, sintomas persistentes de confusão
aos seis meses) foi associado ao aumento da mortalidade em um ano em comparação com
aqueles cujos sintomas foram resolvidos mais rapidamente, independentemente de os
pacientes também terem ou não demência subjacente [ 115 ].
Disfunção cognitiva persistente  –  Os sinais de delirium podem persistir por 12 meses ou
mais, particularmente naqueles com demência subjacente [ 118 ].
Um estudo de acompanhamento de longo prazo descobriu que, após dois anos, apenas um
terço dos pacientes que sofreram delirium ainda viviam de forma independente na
comunidade [ 119 ]. Outro estudo prospectivo com 225 pacientes após cirurgia cardíaca
descobriu que aqueles que experimentaram delirium tinham maior probabilidade de ter uma
queda persistente nas pontuações do Mini-Exame do Estado Mental (MEEM) em relação ao
valor inicial em seis meses, em comparação com aqueles que não sofreram delirium (40
versus 24). por cento); aos 12 meses, as diferenças não foram estatisticamente significativas
(31 versus 20 por cento, p = 0,055) [ 120 ]. Num estudo com 821 pacientes internados em
cuidados intensivos médicos ou cirúrgicos, a duração do delirium foi associada a uma pior
função cognitiva aos 3 e 12 meses. Embora apenas 6% apresentassem comprometimento
cognitivo no início do estudo, aos 12 meses, 34% apresentavam déficits semelhantes aos de
pacientes com lesão cerebral traumática moderada [ 121 ]. Outros estudos descobriram que
pacientes com delirium são mais propensos a ter problemas cognitivos a longo prazo do que
pacientes hospitalizados que não sofreram de delirium [ 122 ]. Assim, embora o delirium seja
considerado potencialmente reversível, as deficiências podem ser prolongadas e talvez
permanentes, particularmente em pacientes idosos e frágeis.
Episódios de delirium durante a hospitalização afetam negativamente o curso da doença em
pacientes com doença de Alzheimer (DA). Dos 263 participantes do registro de pacientes do
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/103-110
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/111
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/103,112-115
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/116,117
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/115https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/118
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/119
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/120
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/121
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/122
Centro de Pesquisa da Doença de Alzheimer de Massachusetts que foram hospitalizados, 56%
desenvolveram delirium durante a hospitalização. Embora os pacientes com DA com e sem
delirium tivessem taxas semelhantes de declínio cognitivo antes da hospitalização, após a
hospitalização, a deterioração ocorreu duas vezes mais no ano após a hospitalização, em
comparação com os pacientes que não desenvolveram delirium. A maior taxa de declínio
cognitivo foi evidente por até cinco anos após a internação hospitalar [ 123,124 ]. Pacientes
com DA que apresentaram delirium também apresentaram risco aumentado de morte e
institucionalização [ 109 ].
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas por governos de países e regiões
selecionados ao redor do mundo são fornecidos separadamente. (Consulte "Links de
diretrizes da sociedade: Delirium e estados de confusão em adultos mais velhos" .)
INFORMAÇÕES PARA PACIENTES
O UpToDate oferece dois tipos de materiais educativos para pacientes, "O Básico" e "Além do
Básico". As peças básicas de educação do paciente são escritas em linguagem simples, no
nível de leitura da 5ª 6ª , e respondem às quatro ou cinco perguntas-chave que um
paciente pode ter sobre uma determinada condição. Esses artigos são melhores para
pacientes que desejam uma visão geral e preferem materiais curtos e fáceis de ler. Além do
básico, as peças de educação do paciente são mais longas, mais sofisticadas e mais
detalhadas. Esses artigos são escritos no nível de leitura do 10º 12º e são melhores para
pacientes que desejam informações aprofundadas e se sentem confortáveis com alguns
jargões médicos.
Aqui estão os artigos de educação do paciente que são relevantes para este tópico.
Recomendamos que você imprima ou envie esses tópicos por e-mail para seus pacientes.
(Você também pode localizar artigos sobre educação do paciente sobre diversos assuntos
pesquisando "informações do paciente" e as palavras-chave de interesse.)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
Delirium é um estado de confusão agudo caracterizado por uma alteração da consciência
com redução da capacidade de focar, sustentar ou desviar a atenção.
à série
ao ano
Tópico básico (consulte "Educação do paciente: Delirium (confusão) (Noções básicas)" )●
Além do tópico Básico (consulte "Educação do paciente: Delirium (Além do Básico)" )●
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/123,124
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/109
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-delirium-and-confusional-states-in-older-adults?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/society-guideline-links-delirium-and-confusional-states-in-older-adults?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-confusion-the-basics?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
https://www.uptodate.com/contents/delirium-beyond-the-basics?search=delirum&topicRef=4823&source=see_link
As medidas eficazes para prevenir o delirium incluem evitar, sempre que possível, os
factores conhecidos por causarem ou agravarem o delirium; protocolos de orientação;
modificação ambiental e auxílios não farmacológicos para dormir; mobilização precoce
e minimização do uso de restrições físicas; e aparelhos visuais e auditivos. (Veja
'Prevenção' acima.)
●
Medicamentos profiláticos (inibidores da colinesterase, cetamina , agentes
antipsicóticos) não foram conclusivamente demonstrados para prevenir o delirium. (Veja
'Prevenção' acima.)
●
A suplementação de tiamina deve ser considerada em todos os pacientes com delirium.
(Consulte 'Tratamento de condições subjacentes' acima.)
●
Quando a doença aguda subjacente responsável pelo delirium é identificada, a terapia
específica é direcionada para essa condição como o meio mais eficaz de reverter o
delirium. (Consulte 'Tratamento de condições subjacentes' acima.)
●
As restrições físicas devem ser utilizadas apenas como último recurso, se é que o são,
pois frequentemente aumentam a agitação e criam problemas adicionais, tais como
perda de mobilidade, úlceras de pressão, aspiração e delírio prolongado. (Veja
'Intervenções não farmacológicas' acima.)
●
A garantia frequente, o toque e a orientação verbal de pessoas familiares podem
diminuir comportamentos perturbadores. (Veja 'Intervenções não farmacológicas'
acima.)
●
Um teste cauteloso de medicação psicotrópica deve ser reservado para o tratamento
conforme necessário de agitação grave ou psicose com potencial para causar danos.
Nesse cenário, sugerimos o uso de haloperidol em dose baixa (0,5 a 1 mg por via oral
[PO] ou intramuscular [IM]) ( Grau 2C ). Outros agentes antipsicóticos ( quetiapina ,
risperidona , ziprasidona , olanzapina ) são alternativas razoáveis. (Veja 'Medicamentos
antipsicóticos' acima.)
●
O haloperidol está associado a uma baixa frequência de sedação e hipotensão.•
O haloperidol deve ser evitado em pacientes com parkinsonismo subjacente, para os
quais são preferidos antipsicóticos atípicos (por exemplo, quetiapina ).
•
É aconselhável o uso de agentes antipsicóticos por curto prazo.•
Os médicos devem reconhecer quando a angústia do cuidador, em vez da redução da
gravidade ou duração do delirium, é frequentemente um factor motivador na
decisão de prescrever medicação psicotrópica.
•
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O uso do UpToDate está sujeito aos Termos de Uso .
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Os benzodiazepínicos devem ser evitados em pacientes com ou em risco de delirium,
exceto em casos de abstinência de sedativos e álcool ou quando medicamentos
antipsicóticos são contraindicados. (Veja 'Benzodiazepínicos' acima.)
●
Os inibidores da colinesterase não são eficazes na prevenção ou tratamento dos
sintomas do delirium e muitas vezes criam efeitos colaterais indesejáveis. (Veja
'Inibidores da colinesterase' acima.)
●
O delirium pode levar semanas ou meses para resolver completamente. Episódios de
delirium podem afetar adversamente o curso da doença em pacientes com doença de
Alzheimer (DA). O delirium parece estar associado ao aumento da mortalidade a curto e
longo prazo. (Veja 'Resultados' acima.)
●
https://www.wolterskluwer.com/en/know/clinical-effectiveness-terms
https://www.uptodate.com/contents/delirium-and-acute-confusional-states-prevention-treatment-and-prognosis/abstract/1
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