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Apostila de Cirurgia Avaliação do estado de saúde pré- Operatório ANAMNESE A anamnese é uma aliada para o profissional de saúde. Sendo a primeira etapa em qualquer consulta odontológica. Consiste em avaliar os sinais da doença, podendo lançar mão de exames de imagens ou outros exames complementares para fechar o diagnóstico. Inspeção As principais manobras são: Palpação Auscultação Percussão A inspeção física deve levar em consideração todos as características gerais do paciente, cor de pele, desenvolvimento dos ossos da face, tonicidade, mobilidade da musculatura, a expressão dos olhos. A inspeção local é dirigida para a região de cabeça e pescoço. Estruturas anatômicas relacionadas com a cavidade oral como ATM, ossos do sistema estomatognático, glândulas salivares, língua, gânglios, devem ser inspecionadas. Inspeção intrabucal inicia-se face interna do lábio, gengiva, fundo de sulco, rebordo alveolar, mucosa jugal, língua, assoalho bucal, palato e dentes. É através dessa ficha, que se dará o direcionamento para a solicitação de exames de imagem e outros, quando preciso. Além de ser importante para as etapas sequentes do tratamento. É recomendável que o paciente seja classificado de acordo com seu estado de saúde geral. A classificação ASA (American Society of Anesthesiologists) é a mais utilizada. É uma classificação do estado físico para cálculo do risco cirúrgico. Classificação ASA 1 Se trata do grupo de pessoas que estão saudáveis, não havendo nenhum distúrbio orgânico, fisiológico, bioquímico ou psiquiátrico. Ou seja, pacientes 100% saudáveis, que não fumam e que não fazem uso de grandes quantidades de álcool. Classificação ASA I I Essa classificação engloba pacientes com doenças sistêmicas leves a moderados, que normalmente não estão relacionados a cirurgia. Essas doenças não prejudicam ou afetam as funcionalidades do organismo e nessa classificação está presente as seguintes comorbidades: • Paciente ansioso, com história mal-estar ou desmaio. • Paciente com ˃ 65 anos. • Obesidade moderada. • Primeiros dois trimestre da gestação. • Hipertensão arterial controlada com medicação. • Diabético tipo II, controlado com dieta ou medicamento. • Portador de distúrbios convulsivos. • Asmático, que usa broncodilatador. • Tabagista, sem doença pulmonar obstrutiva crônica. • Angina estável, assintomática, exceto em extremas condições de estresse. • Paciente com história de infarto do miocárdio, há mais de 6 meses – sem sintomas. Classificação ASA I I I Essa classificação engloba pacientes com distúrbios sistêmicos mais graves, que podem estar relacionados a cirurgia ou não. Essas doenças podem prejudicar ou limitar algumas funcionalidades do organismo, como por exemplo: • Obesidade mórbida. • Último trimestre da gestação. • Diabéticos tipo I (uso de insulina), com doença moderada. • Hipertensão arterial na faixa de 160-194 a 95-99 mmHg. • História de episódios frequentes de angina do peito. • Insuficiência cardíaca congestiva, com inchaço nos tornozelos. • Doença pulmonar obstrutiva crônica. • Episódios frequentes de convulsão ou crise asmática. • Paciente sob quimioterapia. https://www.asahq.org/ https://www.asahq.org/ https://blog.clinspace.com.br/cid-10-codigo-internacional-de-doencas-2020/ Classificação ASA IV Se trata de pacientes com distúrbios sistêmicos graves, que comprometem o risco de vida constante, com ou sem cirurgia. Exemplos de pacientes que encaixam nessa classificação ASA: • Paciente com dor no peito ou falta de ar, enquanto sentado. • Pacientes com angina que estão piorando, mesmo com medicação. • História de infarto do miocárdio • Pressão arterial ˃200-100. • Pacientes que necessitam da administração suplementar de oxigênio. • Pacientes com acidente vascular cerebral (AVC); • Isquemia cerebral; • Isquemia miocárdica; • Insuficiência respiratória aguda; • Insuficiência cardíaca crônica (ICC); • Doença renal grave Classificação ASA V Classificação que indica que o paciente não terá esperança de sobrevida caso não passe por uma cirurgia urgentemente. Ou seja, a cirurgia é seu último recurso. Nessa classificação, a mortalidade perioperatória é de 9,4% a 51%. Exemplos de pacientes que encaixam nessa classificação ASA: • Pacientes com doença renal, hepática ou infecciosa em estágio final. • Pacientes com câncer terminal. Classificação ASA VI Se trata de pacientes com morte cerebral declarada, em que os órgãos irão ser retirados para a doação. Nessa classificação, a mortalidade perioperatória é de 100%. Instrumental em cirurgia bucal INDUMENTARIA São as vestimentas ou roupas adequadas para a participação ou realização de um ato cirúrgico. Também conhecida como paramentação cirúrgica. A paramentação é um conjunto de barreiras contra a invasão de microrganismos nos sítios cirúrgicos dos pacientes e para proteção de exposição dos profissionais a sangue e outros fluidos orgânicos. EQUIPE CIRÚGICA A equipe cirúrgica é composta por todos aqueles que fazem parte direta ou indiretamente do ato operatório. Trabalham na sala de operação ou centro cirúrgico e tem controle direto do paciente antes, durante e depois da cirurgia. Faz parte da equipe cirúrgica: • Cirurgião: responsável pelo processo cirúrgico. • Auxiliar: ajudar o cirurgião dentista durante o ato cirúrgico, no preparo do paciente. Deve estar um passo à frente do cirurgião. • Instrumentador: responsável pelo preparo da mesa, fornece instrumentais ao cirurgião e o auxiliar. • Circulante: é responsável por buscar materiais, medicamentos e pegar tudo que não está esterilizado. (não está paramentado) • Equipe de enfermagem: enfermeiras, técnicos de enfermagem e auxiliar de enfermagem. ANESTESIA Seringa carpule INCISÃO O instrumento básico para fazer incisão é o bisturi, composto por um cabo reutilizável e por uma lâmina descartável estéril. A lâmina de bisturi mais utilizada em cirurgias odontológica é a 15. As lâminas 15, 15c, 12, 11 e 10 também são empregadas. Para minimizar as chances de lesionar os dedos, a lâmina de bisturi deve ser montada no cabo com o auxílio de um porta agulha. No momento da incisão a empunhadura deve ser em caneta a fim de permitir o máximo de controle da lâmina durante a incisão. DESLOCAMENTO O Instrumento básico para fazer sindesmotomia dos tecidos é o molt (n°9). Depois de realizar a incisão o tecido deve ser descolado do osso cortical subjacente em apenas uma camada com um descolador de periósteo. A parte pontiaguda é utilizada para iniciar o descolamento e para descolar a papila gengival entre os dentes, e a parte mais larga e arredondada é utilizada para continuar o descolamento do periósteo do osso. APREENSÃO DE TECIDOS Pinça de Adson – sem dentes (pode usar com mais força) e com dentes (coisas refinadas). Pinça Dietrich – tecidos mais delicados (sutura) Pinça de Allis - utilizada para biópsia e no nosso caso para pegar objetos (tubetes e agulhas) assim como transferência de materiais. REMOÇÃO DE TECIDO OSSEO Pinça goiva/ alveolótomo - para remoção de osso em maior quantidade. Cinzeis – Remoção de osso Monoangulados/simples (remoção de osso mais duro) Golvo (mais utilizado) com formato de calçadeira Biangulado/duplo (odontosecção). Lima para osso – regulariza e arredonda ou remover espiculas ósseas. HEMOSTASIA Pinça hemostática Reta, curva e angulada – servem para hemostasiae pegar gazes. Para a maioria das cirurgias dentoalveolares, manter pressão sobre a ferida geralmente é suficiente para controlar o sangramento. REMOÇÃO DE TECIDOS MOLES Cureta periapical de Lucas - inspeção do alveolo e remoção de tecido de granulação ou lesões periapicais. SUTURA Porta Agulhas Mayo Hegar - segura a agulha do fio de sutura. Tesouras Dean Tesouras Iris – remoção de sutura Tesoura Metzenbaum - utilizada no transoperatório, tem a ponta romba e não agride os tecidos. AFASTAMENTO DE TECIDOS MOLES Afastador de Minessota - Afastar tecidos e bochecha. Afastador de Farabeuf – afastar a língua. Afastador de Bruenings – afastar a língua. ASPIRAÇÃO Aspiradores Fraser - desentupidor e controle de aspiração. Aspiradores metálicos – normal PINÇA DE CAMPO Backhaus - Preensão de objetos no campo (ex: mangueira do sugador para não escorregar. IRRIGAÇÃO Seringa descartavel – é utilizada para irrigação de alveolo quando há necessidade, para resfriar as pontas quando utilizado alta rotação (usar soro fisiologico ou água destilada) e para remover algumas lesões. EXTRATORES (ALAVANCAS) São os instrumentos de exerese e nós utilizamos 5 deles. Quando utilizado a empunhadura é com a palma da mão e o dedo indicador proximo da ponta ativa para aumentar a sensibilidade e diminuir as chances de acidentes. Seldin retos: a parte reta que encosta no dente com apoio na crista óssea alveolar. Seldin angulados: trabalha-se com movimentos de roda e eixo. (bandeirinha). 301 e 304: indicado para extração de restos radiculares. FÓRCEPS Existem fórceps especificos para cada grupo de dentes tanto da mandibula quanto para a maxila. O que diferem eles é a angulação tendo em vista que os mandibulares são mais angulados os maxilares são mais retos. Para definir a escolha de um fórceps é necessário saber o colo anatômico desse dente pois isso que determina a escolha do fórceps. Os fórceps maxilares são seguros com a palma da mão sob o fórceps de maneira que a ponta ativa seja direcionada para cima. Os fórcepses mandibulares são seguros com a palma da mão sobre o fórceps de maneira que a ponta seja direcionada para baixo. 1 – caninos 16 – molar inferior sem coroa 17 – molar inferior com coroa 18R – molar superior lado direito 18L – molares superior lado esquerdo 150 – de pré molar a pré molar superior 151 – de pré molar a pré molar inferior 65 – resto radicular superior 69 – resto radicular inferior AGULHA DE SUTURA A agulha utilizada no fechamento de incisões em mucosa geralmente é uma agulha de sutura pequena de meio círculo ou de 3/8 de círculo. A agulha é curva para permitir que ela passe por espaços pequenos, onde uma agulha reta não alcança, permitindo sua passagem com o giro do punho. Princípios de cirurgia Necessidade básica para cirurgia Para uma boa visibilidade são necessários três fatores: 1. Acesso adequado - O paciente deve abrir amplamente a boca, e também requer uma] exposição criada cirurgicamente. A retração dos tecidos para longe do campo operatório proporciona uma boa visualização. 2. Iluminação adequada 3. Campo cirúrgico seco - Um aspirador cirúrgico pode rapidamente remover sangue e outros fluidos do campo, proporcionando uma boa visualização. Criterios pré cirúrgicos: 1. Avaliar a complexidade da cirurgia. 2. Escolha da técnica cirurgica mais adequada; 3. Determinar qual anestésico é mais adequado levando em consideração a condição clínica do paciente e o tempo estimado da cirúrgia; 4. Estabelecer medidas pré-operátorias; 5. Estabelecer o padrão cirúrgico. Indicação para extrações dentarias Deve-se ter em mente que estas indicações são diretrizes e não regras absolutas: • Cárie extensa com lesão de furca - não trataveis com restauração ou endoddonticamente; • Necrose pulpar não tratavel endodonticamente; • Doença periodontal severa ou crônica; • Indicações ortodônticas - mais comum em pré - molares; • Dentes mal posicionados; • Fraturas; • Dentes impactados - impossibilidade de erupção; • Dentes supranumerários; • Dentes associados e patologias; • Radioterapia; • Dentes envolvidos em fraturas maxilomandibulares; • Condição sistêmica Contraindicação para extrações dentarias Contraindicações sistêmicas • Pacientes com leucemia ou linfoma. • Pacientes com doença cardíaca severa. • Pacientes com hipertensão maligna. • Pacientes com arritmia cardíaca não controladas e severas. • Gravidez – contraindicação relativa. • Coagulopatias severas. Contraindicações locais • Pacientes com pericoronarite severa. • Dentes localizados em áreas de tumor Exame radiográfico O exame radiográfico previamente a cirurgia é imprescindível para a avaliação das raízes, se há alguma patologia e considerações anatômicas do dente que será extraído. Em geral, as radiografias periapicais fornecem a informação mais precisa e detalhada sobre o dente, suas raízes e o tecido adjacente. Já as radiografias panorâmicas seu melhor uso é para dentes impactados. Os exames de imagem são importantes para determinar se o dente deve ser extraído ou não. Com eles é possível observar: • Relação com as estruturas vitais; • Proximidade com seio maxilar; • Proximidade com o canal alveolar inferior; • Forame mentoniano; • Condições do osso circunjacente; • Densidade óssea; • Presença de osteíte condensante; • Presença de lesão apicais; • Presença de patologias; • Extensão da lesão de cárie. Manobras cirúrgicas fundamentais DIERESE É a interrupção da integridade dos tecidos para atingir áreas de interesse” Os tipos de diérese são: • Incisão • Divulsão • Descolamento Princípios das Incisões 1º princípio - Lâmina afiada e tamanho apropriado permite que incisões sejam feitas fácil e suavemente em apenas um movimento. 2º princípio - Corte firme e contínuo, movimentos repetidos e hesitantes aumentam a quantidade de tecido danificado; 3º princípio - Evitar seccionar estruturas vitais no momento da incisão, afim de preservar as estruturas vitais e osso sadio. Técnica • Bisturi perpendicular a superficie – entrar com o bisturi a 90º e retira ele a 90º, durante o corte a lâmina fica a 45º. Incisão sempre de posterior para anterior. Os materiais que utiliza-se para incisões são cabo, lâmina de bisturi. Planejamento de retalho O principal objetivo dos retalhos cirúrgicos é ganhar acesso cirúrgico em uma determinada área ou para mover tecidos de uma região para outra. Complicações que podem ocorrer no retalho: Necrose Deiscência Dilaceração Prevenção de necrose • Incisões convergente; • Base duas vezes maior que a altura; • Não interromper o suprimento sanguineo. Prevenção de deiscência • Borda distante da área da cirurgia e sobre osso sadio; • Manipulação cuidadosa das bordas do retalho; • Não submeter o retalho à tensão. Prevenção de dilaceração • Dstender ou comprimir a base (técnica atraumática); • Incisão relaxante. Tipos de retalho Retalho mucoperiostial ou de espessura total • Envolve as 3 camadas e descolamento do osso. (mucosa, submucosa e periosteo) Retalho de espessura parcial • Envolve só duas camadas de epitélio. Fica somente o periosteo. Duas estruturas que correm risco de serem danificadas durante a confecção de retalho: Nervo lingual Nervo mentoniano Incisão Horizontal Em envelope, intrasulcular, sem nenhuma relaxante. Seu comprimento na direção anteroposterior, geralmente, estende-se dois dentes. Incisão Triangular ou de Neumann Incisão intrasulcular com uma relaxante formando um triangulo.Se for feita uma incisão relaxante, esta deverá estender-se desde um dente anterior até um posterior à área de cirurgia. Incisão Trapezoidal ou de Neumann incisão intrasulcular com duas relaxantes formando um trapézio. Incisão de Partsh ou semilunar Incisão submarginal que deixa a gengiva inserida e a incisão é feita acima dela. Muito utilizada para cistos periapicais e cirurgias parendodônticas. Incisão em Y A incisão em Y é realizada no palato para acesso adequado na remoção do torus palatino. Divulsão e descolamento Cuidadosa separação ou divulsão dos tecidos por meio de instrumentos (molt nº9, tesouras (ponta romba) pinça mosquito). EXÉRISE Manobra de retirada do objetivo cirurgico, consiste na remoção de parte ou todo o órgão ou tecido. São considredas manobras de exérise: 1. Biópisia/patologias (inluindo aspiração) 2. Curetagem 3. Ostectomia/osteotomia 4. Exodontias Curetagem É a manobra cirurgica pela qual remove-se formações estranhas, patologicas ou não, presentes no campo operatório ou ainda decorrentes do desdobramento do ato cirurgico. A curetagem do alveolo não é recomendada em todos os casos, e sim quando houver lesão, pois a remoção do tecido pode interferir na cicatrização. Já a inspeção do alveolo é indispensável. Ostectomia Realizada em diversos momentos durante o ato cirurgurgico para facilitar a remoção do tecido ou então dar um acesso mais adequado. Principios para uma ostectomia adequada: • Ostectomia em linha única • Uso de instrumentos cortantes • Irrigação abundante • Boa visualização do campo operatório. • Suficiente acesso O procedimento de limagem com a lima para osso ou com a pinça goiva são consideradas ostectomias. Osteotomia = secção do osso de froma planejada. Ostectomia = remoção parcial de osso para se obter suporte, visualização. Odontosecção = secção do dente em 2 ou mais partes. Exodontia Os instrumentais básicos utilizados para extração de um dente do processo alveolar são as alavancas e os fórceps. Alavancas - luxação o dente. Fórceps – luxação por meio da expansão óssea e ruptura do ligamento periodontal. Técnicas de extração • Técnica primeira/fechada – remoção do dente com a utiliização de fórceps sem incisão, somente com a sindesmotomia • Técnica segunda/aberta – remoção do dente com a utilização de incisões para descolar papilas e conseguir apoio para a alavanca. • Técnica terceira/aberta – remoção do dente em parte odontosecção) com rotatórios ou martelos e cinzeis. Princípios da utilização - Alavancas As alavancas utilizam 3 princípios da física para remover os dentes dos alveolos: • Alavanca; • Cunha; • Roda e eixo. Alavanca – com apoio na crista óssea alveolar utiliza-se do braço de alavanca para extrair o dente. • Cunha – consiste no princípio de que dois corpos não ocupam o mesmo espaço, assim, enquanto a alavanca entra no alveolo o dente saí. • Roda e eixo – com as alavancas anguladas é feito o movimento de rotação entre dois dentes e com isso o que está em contato com a ponta ativa é extraido. Princípio de utilização - fórceps Os fórceps utilizam-se de 4 princípios, eles acontecem quase que simultaneamente, são eles: • Pressão apical – é o primeiro movimento feito com os fórceps serve para expandir a crista óssea e para deslocar o centro de rotação o mais apicalmente possível. • Lateral – É realizado no sentido V-L para expandir a cortical V-L do alvéolo. Em dentes da maxila a tábua óssea é mais fina que a lingual, assim o dente sempre deve sair pela vestibular uma vez que por ser mais fina faz com que ela tenha menos resistência. • Rotação – Movimento rotacional mais indicado para dentes com raizes cônicas. • Tração – Força de tração é feita para remoção final do dente do alvéolo. Em dentes da mandíbula o dente pode sair pela V ou L, pois na região de molares inferiores a região de fóvea é mais delgada (L), os demais dentes mandibulares saem por vestibular Técnica para extração de cada grupo de dente INCISIVOS SUPERORES Os incisivos maxilares são extraídos com fórceps n° 150. O fórceps é posicionado o mais apical possível. De início o movimento deve ser é lento, constante e firme na direção vestibular. Uma força menos vigorosa no sentido palatino é, então, utilizada, seguida por uma força rotacional lenta e firme. O movimento rotacional deve ser minimizado para o incisivo lateral, especialmente se existir uma curvatura no dente. O dente é removido para incisolabial com movimento de tração rotacional. CANINO SUPERIOR O canino maxilar é extraído com o fórceps n° 150, e é o dente mais longo da boca. O fórceps é posicionado o mais apicalmente possível, movimenta para a vestibular, com uma pressão de retorno para a palatina. Conforme o osso se expande e o dente é mobilizado, o fórceps deve ser reposicionado apicalmente. O dente é removido na direção labioincisial com leve força rotacional. 1° PRÉ MOLAR SUPERIOR São extraídos com fórceps n° 150. É um dente unirradicular nos primeiros dois terços com a bifurcação em duas raízes (vestibular e palatina). Devido à grande probabilidade de fratura radicular, o dente deve ser luxado o máximo possível com a alavanca reta. Qualquer força rotacional deve ser evitada. O dente é removido na direção buco-oclusal com uma combinação de forças vestibulares e de tração. 2º PRÉ MOLAR SUPERIOR São extraídos com fórceps n° 150. O fórceps é ajustado mais apicalmente possível para que se obtenha o máximo de vantagem mecânica na remoção desse dente. A luxação começa com pressão vestibular e depois pressão lingual muito leve. Como a raiz desse dente é forte e romba, a extração demanda movimentos fortes vestibular e palatinamente, o dente é removido na direção buco-oclusal. MOLARES SUPERIORES São extraídos com os fórceps 18 R (direito) e 18L. (esquerdo). Tecidos moles dos lábios e bochechas são retraídos, e o processo alveolar é agarrado com a mão oposta. As pontas do fórceps são ajustadas o mais apicalmente possível. A Luxação começa com grande força vestibular, seguido de pressão lingual modera .Forças rotacionais não são úteis para a extração desse dente devido às suas raízes. O dente é removido na direção vestíbulo- oclusal. DENTES ANTERIORES INFERIORES São extraídos com o fórceps n° 151. O fórceps é colocado o mais apicalmente possível. Inicialmente é realizado uma pressão labial moderada, seguida de força lingual. Uma vez que o dente tenha sido luxado e tenha se tornado móvel, pode-se usar movimento rotacional para expandir ainda mais o osso alveolar. O dente é removido do alvéolo com forças de tração em uma direção vestíbulo-incisal. PRÉ MOLARES INFERIORES São extraídos com o fórceps n° 151. A mandíbula é estabilizada e os tecidos moles são afastados, o fórceps é posicionado o mais apical possível. A posição da mão é levemente modificada para a técnica com posição por trás do paciente. O fórceps é colocado o mais apicalmente possível para deslocar o centro de rotação e começam a expansão da crista óssea., Aplica-se o fórceps pela vestibular para começar o processo de luxação, seguida de leve pressão lingual. O dente é removido com força de tração e de rotação. MOLARES INFERIORES São extraídos com os fórceps n° 16, 17 ou 23. O fórceps é adaptado à raiz do dente de maneira padrão, e forte pressão apical é aplicada para posicionar as pontas ativas do fórceps o mais apicalmente possível. Luxação do molar é iniciada com um forte movimento vestibular, seguida de forte pressãolingual. Movimentos vestíbulo-lingual são, então, utilizados para expandir o alvéolo dentário e permitir que o dente seja removido na direção vestíbulo-oclusal. Técnica para a extração fechada: 1ª Liberação dos tecidos moles aderidos. Possibilita que o cirurgião dentista tenha certeza de que a anestesia foi obtida. Permite o posicionamento mais apical da alavanca e do fórceps para extração, sem a interferência dos tecidos gengivais. 2ª Luxação do dente com a alavanca dentária Expansão e a dilatação o osso alveolar e ruptura do ligamento periodontal . 3ª Adaptação do fórceps Posicionado sobre o dente de forma que as extremidades das pontas ativas do fórceps apreendam a raiz na região de colo anatômico. As pontas ativas do fórceps devem ser mantidas paralelas ao longo eixo do dente. Na maxila e em todos os dentes mandibulares com exceção dos molares, o principal movimento é VESTIBULAR (cortical óssea mais fina). 4ª Luxação do dente com o fórceps • Pressão vestibular • Pressão lingual • Pressão apical • Rotação • Força de tração Os movimentos rotacionais são usados para auxiliar na expansão do alvéolo dentário e na ruptura das inserções. 5ª Remoção do dente do alvéolo Força de tração leve, direcionada vestibularmente. Técnica para extração aberta em dentes unirradiculares: No caso de dentes que sofreram fratura abaixo da linha cervical é necessário realizar um retalho mucoperiosteal para visualização e acesso adequado. 1º Recolocar o fórceps sob visão direta. 2º Colocar a ponta ativa do fórceps sobre a cortical vestibular - a ponta ativa do fórceps pode ser usada para remover pequena porção de osso . 3º Usar a alavanca reta empurrando-a para baixo ao longo do espaço do ligamento 4º Prosseguir com a remoção óssea sobre a área do dente. A osteotomia é realizada com broca cirúrgica A remoção deve ser aproximadamente de 1∕2 a 2∕3 do comprimento da raiz Após a extração do dente: • Regularizar as bordas • Irrigar com soro fisiológico. • Reposicionar o retalho na posição original e suturar. Técnica para extração aberta em multirradiculares A principal diferença dessa técnica para as de unirradiculares é a odontosecção, ou seja, divisão do dente para facilitar a extração. 1ª Confecção de retalho em espessura total; 2ª Osteotomia; 3º Odontosecção; 4ª Luxação do dente com alavanca; 5ª Remoção das porções individuais do dente com auxílio do fórceps; 6° Reposição dos tecidos e sutura. Se não tiver coroa: - Usar a alavanca seldin R e L para remoção das raízes. SINTESE/SUTURA Conjunto de manobras que visam aproximar os tecidos divididos ou separados durante os atos cirúrgicos de incisão e divulsão”. A sutura tem como função estabilização do coágulo e redução dos espaços anatômicos. Princípios para uma boa sutura: 1. Limpeza da ferida cirúrgica; 2. Hemostasia; 3. Minimizar “espaço morto”; 4. Bordas da ferida limpas e regulares; 5. Ausência de corpos estranhos; 6. Posição anatômica correta; 7. Tração moderada dos nós; 8. Escolha correta dos instrumentais. ESPAÇO MORTO Qualquer área que permaneça completamente desprovida de tecido após o fechamento da ferida, possui alto potencial para infecções. Princípios da Sutura 1. Agulha perpendicular ao tecido; 2. Não exercer força excessiva na introdução da agulha para evitar quebras; 3. Número de suturas limitado ao fechamento da ferida; 4. Sutura plano a plano – todo tecido deve ser suturado em contato com o mesmo tipo de tecido, por exemplo: epitélio – epitélio, conjuntivo – conjuntivo; 5. Realizar movimentos circulares que acompanhem a curvatura da agulha, o que rotaciona é o punho; 6. Deixar de 2 a 3mm da margem da ferida Considerações ✓ As bordas deverão ser transfixadas pela agulha (presa no porta agulha) com o auxílio de pinças de dissecção em uma ou duas etapas. ✓ O primeiro ponto deverá ser realizado no centro da incisão, o segundo e terceiro em suas extremidades. A partir de então, ser distribuídos uniformemente e equidistantes; ✓ Na sutura de retalhos cirúrgicos com incisões relaxantes, o 1° ponto deverá ser realizado no ângulo das incisões, de forma a reposicionar o retalho ✓ O nó cirúrgico não deverá ficar sobre a ferida cirúrgica. Agulhas para sutura Existem diversas agulhas para suturas, elas variam no formato, tamanho e a montagem. Na odontologia para cirurgias menores usamos a agulha no tamanho de ½ de círculo. O objetivo do nó cirúrgico é reaproximar os tecidos, de modo que o fio de sutura não deve ser apertado exageradamente. Formato Cilíndrico - agulha cilíndrica com somente a ponta perfurante. É uma agulha traumática pois ela vai comprimindo o tecido durante o seu percurso. Triangular - agulhas com a borda triangular e cortante nas laterais, conforme passa no tecido essa vai cortando as bordas e passa de forma atraumática. Tamanho Fios de Sutura Os fios de suturas são classificados de acordo com a origem, absorção, filamento e cada um apresenta vantagem/desvantagem e suas devidas indicações. Características ideais de um fio: • Resistência à tração e torção; • Calibre fino e regular; • Mole, flexível e pouco elástico; • Biocompativel; • Fácil esterilização; • Baixo custo. Nenhum fio apresenta todas essas características. Quanto a origem Animal • Seda • Categute Vegetal • Algodão • Linho Sintética • Nylon • Poligalactina 910 • Poliamida • Polipropileno • Teflon • Ác. Poliglicólico Quanto a absorção Absorvível • Categute • Poligalactina 910 • Ác. Poliglicólico Não absorvível • Nylon • Seda • Linho • Poliéster • Polipropileno Quanto ao filamento Monofilamentares • Categute • Nylon • Polipropileno Multifilamentares - ↑ resistência • Seda • Algodão • Poliéster • Poligalactina 910 Fio cromado = com sais de cromo para ele resistir mais tempo Quanto ao calibre Tipos de fios CATEGUTE • Origem animal • Monofilamentado • Absorvível - fagocitose • Simples ou cromado • Reações inflamatórias moderadas • Resiste de 5 a 7 dias normal e cromado de 9 a 14 dias • Perda de 50% da sua força tensora nas primeiras 24h e o categute cromado resiste 40-50% por 5 dias. SEDA • Origem animal • Multifilamentado • Não absorvível • Embebição • Reação inflamatória leve • Retenção de placa – orientar paciente quanto a higienização e não é indicado para cirurgias periodontal. ALGODÃO • Origem vegetal • Multifilamentado • Não absorvível • Acúmulo de placa • Ligadura de vasos – não tem elasticidade NYLON • Sintético • Monfilamentado • Não absorvível • Reação inflamatória leve • Pouco acúmulo de placa • Trauma tecidos moles – utilizado em cirurgias periodontais. POLIESTER • Sintético • Multifilamentado • Trançado • Não absorvível • Reação inflamatória leve POLIGLICOLICO - PGA • Sintético • Multifilamentado – trançado • Absorvível – hidrolise de 30 a 60 dias • Reação inflamatória leve • Acúmulo de placa POLIGALACTINA - 910 • Sintético (capolimero – ác. Glicóico e lático) • Multifilamentado – trançado • Absorvível – hidrolise de 60 a 80 dias • Reação inflamatória leve Tipos de Sutura Simples e interrompida Usado para aproximação/captação dos retalhos cirúrgicos, ideal para pontos sem tensão, pode romper e dilacerar o tecido. Sutura em “X” É mais utilizada em suturas após exodontia, tem como característica a cicatrização por segunda intenção. Colchoeiro horizontal ou em “U” Simples continua É dado um ponto simples no começo e no outro no final, caso um ponto solte corre o risco de a sutura toda se soltar e falhar, assim, não é vista como uma suturasegura. Sutura continua festonada É mais segura pois a cada alça da sutura o nó é travado diminuindo os riscos de soltar a sutura. Colchoeiro horizontal contínua Remoção de sutura A sutura deve ser removida idealmente 5-7 dias após o procedimento não podendo estender mais que 14 dias. Em virtude do acúmulo de placa sobre os fios é necessário tomar cuidados específicos para não levar placa para a ferida que não está completamente cicatrizada. Para diminuir esses riscos é feito uma antissepsia previa e remoção com cuidado para não contaminar o trajeto. Cortar o fio abaixo do nó e remover pelo lado oposto. HEMOSTASIA Manobra cirúrgica para prevenção e interrupção de sangramento e hemorragias facilitando o tempo operatório e a cicatrização. O sangramento de uma arteria é pulsatil, enquanto de uma veia é mais continuo. . Meios para promover hemostasia NATURAIS A compressão com gazes no local é o primeiro que deve ser tentado. • Pressão 20/30 segundos caso seja um vaso capilar • Pressão 5min se for um vaso mais calibroso. CALOR A termocoagulação que consiste na utilização de bisturi elétrico onde ocorre o processo fundir as porções terminais dos vasos seccionados. Não pode nunca ser utilizado em hemostasia no alveolo devido ao fato do plexo neurovascular e com isso pode levar a uma parestesia local ou até paralisia dependendo do nervo que é lesionado. LIGADURA A pinçagem que consiste em pinçar vasos e suturar eles no transoperatório. Essa técnica é mais utilizada em vasos de maior calibre. VASOCONSTRITORES Epinefrina e substâncias de trombina ou colágeno. SUBSTÂNCIAS HEMOSTÁTICAS Substâncias hemostáticas são produtos que quando colocados no sangramento estanca o sangue. Temos: Esponja de colágeno – é uma gelatina de colágeno liofilizada de origem suína e absorvível que é colocada dentro do alvéolo e é feito a sutura com ela lá dentro. • Nome comercial: Hemospon Esponja de gelatina absorvível – é feita de pele de porco purificada que liquefaz em uma semana, absorvida completamente entre 4-6 semanas. • Hemorragia venosa e exsudação • Fortemente absorvente – absorve 45 vezes o seu peso em sangue • Forma um arcabouço para a formação do coágulo • Nome comercial: Gel Foam Celulose oxidada regenerada - tecido trançado absorvível e estéril.. É utilizado no controle de hemorragias de capilares, veias e pequenas artérias, atingido a hemostasia entre 2 a 8min. • Adere às cavidades a preencher, expande-se e, forma uma massa gelatinosa • Quando associada com solução de trombina sua ação é mais eficaz • Quando implantada nos tecidos forma coágulo artificial • Nome comercial: Surgicel • Cera para osso – é uma mistura opaca e estéril de cera de abelha, parafina e diluentes. Atua como barreira mecânica na hemostasia local, não possui atuação bioquímica e é minimamente absorvível. Indicada para hemorragias a partir de superfícies ósseas. Princípios de extração de dente impactado Um dente impactado é aquele que não conseguiu erupcionar na arcada dentária dentro do tempo esperado. Os fatores que levam a impacção de um dente são: dentes adjacentes, recobrimento por osso denso, excesso de tecido mole, ou uma anormalidade genética que evita a erupção. Motivos para extração de um dente impactado: • Prevenção de doença periodontal; • Prevenção de caries dentaria; • Prevenção de pericoronarite; • Prevenção de reabsorção radicular; • Prevenção de cistos e tumores. Contraindicação para remoção de dentes impactados • Extremo de idade; • Condição médica comprometida; • Dano excessivo às estruturas adjacentes. Classificação de Pell e Gregory O sistema de classificação mais comum, usa a determinação da angulação do longo eixo do 3° molar com relação ao longo eixo do segundo molar adjacente. Este sistema gera uma avaliação inicial útil da dificuldade de exodontia, mas não é suficiente por si só para definir completamente a dificuldade de extração. A impacção aceita como a de menor dificuldade de remoção é a impactação mesioangular, quando parcialmente impactados. Já a impactação do tipo distoangulada é vista como a mais difícil. Relação com o plano oclusal Nesta classificação o grau de dificuldade é medido pela espessura do osso de recobrimento. Compara a profundidade do dente impactado (3° molar) comparado com a altura do segundo molar adjacente. O dente é classificado em classe A, B e C. CLASSE A O plano oclusal do 3° molar está no mesmo nível do 2° molar. CLASSE B O plano oclusal do 3° molar está entre o plano oclusal e a linha cervical do 2° molar CLASSE C O plano oclusal do 3° molar, está abaixo da linha cervical do 2° molar. Relação a borda anterior do ramo Baseado na quantidade do dente impactado que está coberto com o osso do rebordo mandibular. Classificado em classe I, II e III. CLASSE I 3° molar tem espaço antero posterior suficiente (M-D a anterior do ramo) para irromper. CLASSE II Aproximadamente metade do 3° molar é coberta pela porção anterior do ramo da mandíbula. CLSSE III O 3° molar está completamente envolvido pelo osso do ramo da mandíbula. Classificação de Winter Usa a determinação da angulação do longo eixo do 3° molar impactado com relação ao longo eixo do segundo molar adjacente. Mesioangular Horizontal Vertical Distoangular Morfologia das raízes Melhor época para extração • Mais de 1 ∕ 3 ou 2 ∕ 3 da raiz formada. • Menos de 1 ∕ 3 da raiz formada - exodontia difícil Menor dificuldade • Raízes fusionadas com forma cônica • Espaço do L.P largo ou amplo • Saco folicular amplo Maior dificuldade • Raízes divergentes com curvatura severa Densidade do osso circundante • Paciente com 18 anos - Menor densidade óssea • Pacientes com mais de 35 anos - Maior densidade óssea. Neuropraxia (pressão no nervo); Axonotimese (rompimento do axônio); Neurotimese (rompimento do nervo. Técnica Cirúrgica a Retalho Denominada técnica aberta ou técnica terceira, onde é realizado um retalho. Indicado em casos em que precisa: • Expor fraturas de raíz; • Extrações multiplas; • Dentes multiradiculares com ampla destruição coronária; • Raizes convergentes e septo inter-radicular volumoso; • Anquilose; • Restos radiculares próximos ao seio maxilar; • Molares com raizes finas, longas e/ou divergentes • Hipercementoses; • Lesões apicais. • Quando a tecnica fechada falha. Odontosecção A principal vantagem da odontosecção é a redução do risco de fratura radicular e facilita na hora de remover o dente. Também: • Diminui a resistência do osso; • Redução do tempo operatorio; • Menos trauma transcirurgico; • Diminui o risco de lesar dentes vizinhos ou estruturas adjacentes. Fragmentos de raíz Critérios de permanência (sepultamento) • Comrpimento menor que 4mm; • Totalemente inserida em osso • Livre de patologias; • Baixo risco; • Acompanhar o dente a longo prazo. Técnica para remoção de dentes impcatados 1º Descolamento adequado do retalho para acessibilidade Rebatimento do retalho mucoperiosteal. A incisão ideal é a incisão envelope, que se estende da papila mesial do primeiro molar inferior até a margem do ramo mandibular; A incisão deve divergir lateralmente para evitar lesão do nervo. Em casos de dente muito submerso no osso , uma incisão de alívio pode ser realizada. 2ª Remoção do osso de recobrimento (osteotomia) A quantidade de osso que será removido depende da profundidade de impacção, morfologia das raízes e angulação do dente; O osso não deve ser removido da face lingual, devido ao risco de lesão do nervo lingual. Brocas n°08, 700 e 703 3° Secção do dente A direção da odontosecção depende essencialmente da angulação do dente; O seccionamento dentário é realizado com uma broca e o dente é dividido em ¾ em direção a face lingual. Não seccionar o dente todo para não lesionar o nervo lingual. Impactação vertical • Seccionamento e remoção da metade distal da coroa. • Remoção da porção mesial por aplicação de uma alavanca na face mesial da linha cervical do dente. Impactação mesioangular • Seccionamento da metade distal da coroa. • Remoção da porção distal. • Remoção da porção mesial da coroa Impactação horizontal • Secção da coroa e remoção. • Remoção da raiz distal e depois mesial. Impactação distoangular • Secção da coroa e remoção. - Remoção da raiz distal e depois mesial. 4° Remoção do dente seccionado com alavanca • A remoção do dente do alveolo deve ser realizado sem força exessiva para se evitar fraturas indesejáveis, como fratura do dente ajdacente ou fratura de mandíbula. 5° Preparando o fechamento da ferida • Alisamento de espículas ósseas, com lima para osso; • Remoção de osso particualado e resíduos, através de irrigação com solução salina; • Hemostasia. Organização da mesa cirúrgica A organização da mesa cirúrgica é por quadrantes: Quadrante 1 • Sequência de instrumentais usados na diérese. • Carpule • Cabo de bisturi • Descolador de molt • Pinça hemostática • Afastadores. Quadrante 2 • Alavancas • Fórceps • lima para osso • Pinça goiva Quadrante 3 • Pinças de apreensão • Pinça para antissepsia • Gaze • Cuba metálica • Seringa para irrigação Quadrante 4 • Fio de sutura • Porta agulha • Pinça para manipular tecido • Tesoura Reparação da ferida Sinais cardinais da inflamação • Dor • Rubor • Calor • Edema • Perda de função Formação de edema LESÃO TECIDUAL Tromboxano e Lesão endotelial Prostagralndia INICIO DA CASCATA DE COAGULAÇÃO TGF- β PGDF FGF Formação de coágulo Aumento dos efeitos dos fatores de crescimento Vasodilatação Neutrófilos • 24h após a lesão. • Produção de radicais livres Radicais Livres • Destruição bacteriana • Substituídos por macrófagos Macrófagos • 48–96h. • Principal células antes dos fibroblastos. • Contribuem na angiogênese e sínese de matriz extracelular. Fase Proliferativa Epitelização Processo de reparo tecidual que acontece na fase proliferativa e também acontece no reparo das feridas epidérmicas. Formação de tecido de granulação PGDF TGF-β Fibroblastos Colágeno tipo I Miofibroblastos Contração da ferida Fase de Remodelamento O colágeno inicial é mais fino, então é reabsorvido e um mais espesso é produzido. Terá um equilíbrio entre a lise da matriz e a síntese da nova matriz. FATORES QUE INFLUENCIAM A CICATRIZAÇÃO Fatores Locais Presença de corpo estranho Esquemia de tecido Técnica cirúrgica inadequada Fatores sistêmicos Diabetes Melitus Deficiência vitamínicas Hipotiroidismo Doenças hereditárias Alterações de coagulação Insuficiência hepática, renal e respiratória Uso de corticosteroides Tabagismo Cicatrização 1ª intenção Ocorre em situações com pouca perda tecidual, e as bordas das feridas estão em contado um com o outro. Os processor de reeptelização, deposição de colágeno, contração e remodelação são diminuídos. A cicatrização é mais rápida e tem um menor risco de infecção. Lesões que cicatrizam por 1ª intenção Lacerações ou incisões bem reparadas Fratura ósseas reduzidas Reanastomoses anatômicas de ramos nervosos. 2° intenção Ocorre em situações com grande perda tecidual que não consiga através da sutura reaproximar as borda da ferida até ter um íntimo contato. Os bordos geralmente são irregulares, o tempo de cicatrização é maior. Os processor de reeptelização, deposição de colágeno, contração e remodelação são maiores. Lesões que cicatrizam por 2 º intenção Alvéolos após exodontias Fraturas ósseas mal reduzidas Úlceras profundas Lesões avulsivas de qualquer tipo 3º Intensão Cicatrização de feridas onde sejam utilizados enxertos de tecido para cobrir, reduzir ou eliminar o espaço entre a margem da ferida. Cicatrização dos alvéolos dentários 1° semana - Fase inflamatória Migração de leucócitos para dentro do alvéolo Estágio de fibroplasia - fase proliferativa Influxo de fibroblastos e capilares Migração do epitélio para o interior do alveolo Acúmulo dos osteoclastos ao longo da crista óssea 2° semana Preenchimento do alvéolo por tecido de granulação Deposição de osteoide ao longo de todo osso alveolar Reabsorção do osso cortical e deposição do osso trabecular Manejo do paciente no pós operatório Orientações 1. Repouso nas primeiras 24h em cirúrgia mais complexas esse tempo pode se extender; 2. Compressas geladas nas primeiras 24 horas; 3. Evitar esforço fisico na primeira semana; 4. Evitar trauma na região; 5. Seguir terapia medicamentosa; 6. Alimentação liquida/pastosa nas primeiras 48h e fria nas primeiras 24h; 7. Manter uma boa higiene bucal; 8. Bochechos apartir do terceiro dia de cirurgia; 9. Cabeça ligeiramente mais alta ao deitar. Sangramento • Comum nas primeiras 24h • Morder uma gaze umida para diminuir • Manter a cabeça levantada • Evitar pressão negativa intrabucal por sucção O que fazer quando o sangramento não para e não se tem hemostasia com as manobras locais? • É necessário conferir a Pressão arterial do paciente – Quando a PA está aumentada a tendência é sangrar mais. • Distúrbios sanguíneos como 1desnutrição – anemia – menos plaquetas – coagulação de baixa qualidade podem contribuir na ocorrência de hemorragias. • Hemofilia – deve ser consultada antes do procedimento Todo problema sistêmico deve ser observado no pré-operatório Dieta • Liquida e pastosa • Hipercalorica e hiperproteica • Alimentos frios no primiero dia Higiene Oral • Manter a região limpa, evitar escova na região; • Escovação atraumática; • Bochecho com antisseptico, iniciar no terceiro dia para não remover o coágulo. Edema • Gelo nas primeiras 24h • Pico máximo em 72h • Permanece por 4 a 6 dias • Desaparece em 1 semana • Corticóide no pré operatório só se for necessário (a dexametasona é o mais empregado) Equimose X hematoma • A equimose é um sangramento submucoso, comum em pacientes idosos, não aumenta a dor nem risco de infecção, desaparece entre 7 e 14 dias. • Hematoma é o preenchimento de espaços morto com sangue, deve ser drenado devido ao seu potencial de gerar infeções. Trismo • Limitação da abertura da boca devido à inflamação envolvendo os músculos da mastigação. • Tratamento com compressas quentes (somente depois do segundo dia), fisioterapia e relaxantes muscular. Desconforto • Pico da dor ocorre 12h após a extração; • Não é comum persistir por mais de 2 dias • Controle com analgésico não opioides; • Tomar antes do termino do efeito anestesia Analgésico para dor pós operatória Dores leves Ibuprofeno 400/600mg Dipirona 400/600mg Dores moderadas Codeína 15/60 mg Hidrocodona 5/10mg Dores intensas Oxicodona 2,5/10mg Prevenção e tratamento de complicações pós cirúrgicas Fraturas ósseas Causas • Excesso de força; • Planejamento incorreto; • Uso do instrumental de forma inadequada; • Patologias ósseas; • Reabsorções ósseas. Conduta • Fragmentos pequenos remove a espicula e alisa (se não estiver aderido ao periósteo) • Fragmentosgrandes uma opção é imobilizar (se a fratura for favorável) • Em fraturas grandes envolvendo a mandíbula é necessário encaminhar para o bucomaxilo para realizar o tratamento adequado. Lesão a estruturas adjacentes Causas • Desatenção; • Visualização inadequada; • Uso errado dos instrumentais (apoio/força excessiva) • Planejamento inadequado do retalho e da ostectomia. Conduta • Informar/orientar o paciente • Lesões vasculares – manobras de hemostasia • Lacerações – suturas • Queimaduras – sulfadiazina de prata/bepantol Lesões a Nervos A recuperação depende do nível de lesão e do nervo que foi lesado. Nervo alveolar inferior – tem uma melhora após 3-6 meses (60% após um ano). Nervo lingual – a posição distoangular dos dentes 38/48 está mais associada a esse tipo de lesão. CLASSIFICAÇÃO DE SEDDON • Neuropraxia: não há rompimento do nervo ou da bainha nervosa; • Axonotmese: rompimento do axônio e manutenção da bainha de mielina; • Neurotmese: perda de continuidade anatômica (secção completa) CLASSIFICAÇÃO DE LABLANC • Anestesia: perda da sensibilidade transitória (sem lesão); • Parestesia: hipoestesia, hiperestesia, hipoalgesia e hiperalgesia – é temporária e com o tempo volta a sensibilidade (total ou parcial). • Disestesia: alodínia – mudança na qualidade da dor, estímulos que antes não causavam dor por serem leves agora causam muita dor. Luxação da ATM Quando ocorre o deslocamento do côndilo para fora da fossa mandibular. Etiologia • Trauma • Máxima abertura bucal ✓ Bocejar ✓ Gargalhada ✓ Intubação ✓ Atendimento odontológico ✓ Vômito • Convulsão Tratamento Clínico - redução manual Tratamento cirúrgico - ostectomia da eminência articular Comunicação Buco - sinusal Causas • Planejamento inadequado • Uso inadequado do instrumental • Falta de habilidade do cirurgião • Pneumatização do seio maxilar • Patologias radiculares • Anomalias radiculares Conduta • Depende do tamanho da comunicação • Restabelecer a reparação tecidual • Retalhos oclusivos • A manobra de Vassalva pode ajudar no diagnóstico. Manobra de Vassalva – o paciente assopra com o nariz, mas com ele tampado, caso haja essa comunicação o ar vai sair pelo alvéolo (ou pela comunicação onde ela estiver). Enfisema Subcutâneo Causas • Ar dos motores (alta e baixa rotação) • Trauma cirúrgico – rompimento do periósteo • Vômito pós-operatório • Traumas de face Conduta • Proservação • Antibioticoterapia – riscos de infecção Prevenção • Descolamento cuidadoso • Manutenção da caneta de alta rotação Aspiração ou Deglutição de dentes Causas • Paciente nervoso; • Posição errada; • Despreparo profissional; • Força excessiva; • Preensão errada do dente. Conduta • Parar o atendimento; • Sentar o paciente; • Pedir para tossir; • Manobra de Heimlich – 4 compressões (caso esteja sufocado); • Caso visível remover com os dedos o fragmento; • Acompanhamento. A manobra de Heimlich é uma técnica de primeiros socorros para asfixia que deve ser realizada quando a vítima engasgadas, a fim de retirar um pedaço de alimento ou qualquer outro objeto da traqueia, facilitando a passagem de ar para os pulmões e evitando o sufocamento. A técnica consiste em: 1. Segurar a vítima engasgada por trás (em pé); 2. Fechar uma das mãos, com o punho bem fechado e o polegar de fora; 3. Colocar a outra mão aberta sobre o punho fechado; 4. Empurrar o punho com firmeza e força para dentro e para cima 5 vezes; 5. Avaliar se o alimento ou objeto já saiu e se a vítima respira; 6. Se a vítima continuar não respirando, fazer a manobra de Heimlich quantas vezes forem necessárias. A maior parte dos objetos passam sem dificuldade pelo trato gastrointestinal. Solicitar exames de imagem, Rx PA e perfil da região cervical, torácica e abdominal, para avaliar se o objeto foi parar no pulmão. Fratura de instrumental Causas • Uso inadequado do instrumental; • Força excessiva; • Fadiga do material; • Defeito de fabricação. Conduta • Remoção da porção fraturada • Acompanhamento Complicações As complicações pós exodontia são diversas e devemos ter muito cuidado quando elas aparecem. Dentre essas complicações podemos ressaltar como principais causas as: • Respostas inflamatórias exacerbadas • Extravasamento de sangue • Alveolite • Infecções Hemorragia mediata Causas • Avaliação pré-operatória inadequada • Fatores locais • Tecido de granulação • Fragmentos ósseos • PA elevada Conduta • Hemostasia • Compressão • Ligadura • Cauterização • hemostáticos Prevenção • Anamnese – doenças sistêmicas, historias prévias de sangramento e medicação em uso • Exames complementares – coagulograma (INR) • Técnica cirúrgica correta – desenho do retalho • Incisão sobre tecido ósseo • Identificação do feixe vasculho-nervoso do NAI – ostectomia e odontosecção. • Quando estiver em casa lavar a boca com água gelada e morder gaze por 30 minutos • No consultorio aspirar sangue e saliva, compressão local por 5 minutos, observar, caso o sangramento persista (anestesiar e identifiar a origem – hemostáticos) e observar por mais 30 minutos antes de liberar o paciente. Alveolite • A incidencia desse tipo de inflamação no alveolo é menor que 5%, porem quando acontece é um desconforto terrivel para o paciente (dor intensa, pulsatil e irradiada). • Acomete mais terceiros molares mandibulares. • A etiologia da lesão é fibrinólise prematura do coagulo e ativação da via do plasminogeno – causas fisiológicas e enzimas bacterianas. • Induz a febre baixa, halitose e linfadenopatia regional. • Os sintomas começam a surgir a partir do 3-5 dias após a exodontia, e os fatores de risco para desenvolver esse tipo de lesão são: • Doneça periodontal • HO ruim • Dentes impactado • Maior idade • Tabaco • Contraceptivos orais O tratamento consiste em: Controle dos sintomas Analgésico e antimicrobiano tópico Eugenol, bezocaina, guaicol e iodof´romido Irrigação com soro fisiologico 0,9% e remoção de restos de tecido necrótico e alimentos Trocas sucessivas da medicação (a cada 2-3 dias) Infecção pós operatoria Essa é a complicação mais séria de todas devido ao risco de vida que o paciente tem caso desenvolva um quadro infeccioso. É necessario observar os sintomas, duração deles e fazer tratamentos prévios. Dentre os sintomas que deve ser observado temos: • Postura da cabeça • Voz • Trismo (abertura bucal menor que 30cm) • Elevação do soalho da boca e desvio da úvula • Odinofagia/disfagia Tambem observar os sinais vitais: • Taquicardia – desidratação, dor ou febre • Hipotensão – desidratação e sepse Conduta Identificar gravidade da infecção – hospitar ou ambulatorial Permeabilidade das vias aéreas – infecções nos espaços fasciais Antibioticoterapia Remoção da causa – verificar se há remanescentes dentários ou fragmentos de tecido ósseo necrosado Incisão e drenagem (dreno de penrose/dreno rígido) Cultura e antiblograma. Cirurgia pré-protética O objetivo da cirurgia pré-protética é criar uma adequada estrutura de suporte para subsequente colocação de uma prótese. O melhor suporte para prótese total tem as seguintes características: 1. Nenhuma evidência de condição patológica intraoral ou extraoral. 2. Adequada relação interarcos na dimensão ântero-posterior, transversal e vertical. 3. Processo alveolar o mais largo possível e com adequada configuração (a forma ideal do processo alveolar é o rebordo largo e em forma de U, com os componentes verticais os mais paralelos possível 4. Nenhuma protuberância óssea ou de tecido mole ou ainda irregularidades. 5. Adequada forma da abóbada palatina.6. Adequada chanfradura na tuberosidade posterior. 7. Adequada mucosa inserida ceratinizada na área de suporte da prótese. 8. Adequada profundidade vestibular para extensão da prótese. 9. Força adicional onde a fratura mandibular pode acorrer. 10. Proteção do feixe vasculonervoso. 11. Adequado suporte ósseo e tecido mole inserido de cobertura para facilitar a instalação de implantes quando necessário. Fatores sistêmicos gerais e locais são responsáveis pela variação em quantidade e padrão de reabsorção óssea alveolar. Fatores sistêmicos incluem a presença de anormalidades nutricionais e doenças ósseas sistêmicas, como osteoporose, disfunção endócrina, ou qualquer outra condição sistêmica que possa afetar o metabolismo ósseo. Fatores locais que afetam a reabsorção do rebordo alveolar incluem técnicas de alveoloplastia usadas no momento da remoção de dentes e traumatismo localizado associado à perda do osso alveolar. O uso de prótese total também pode contribuir para a reabsorção do osso alveolar devido à inadequada adaptação da prótese ao rebordo ósseo ou pela inadequada distribuição de forças oclusais. Avaliação do paciente e plano de tratamento Antes de qualquer tratamento cirúrgico ou protético, devem-se observar os problemas a serem resolvidos e detalhar o plano de tratamento a ser desenvolvido para cada paciente. É imperativo que nenhum procedimento cirúrgico preparatório seja realizado sem o claro entendimento do projeto desejado da prótese final. O tratamento cirúrgico pré-protético deve iniciar-se por meio da anamnese e do exame físico do paciente. Um importante aspecto da anamnese é obter a clara ideia da queixa principal do paciente e a expectativa do tratamento cirúrgico e protético. O exame intraoral e extraoral do paciente deve incluir uma avaliação da relação oclusal existente se houver algum remanescente, a quantidade e o contorno do remanescente ósseo, a qualidade do tecido mole sobrejacente, a profundidade vestibular, a localização da inserção muscular e outros. Alveoloplastia simples associada à remoção de vários dentes A forma mais simples de alveoloplastia consiste na compressão das paredes laterais do alvéolo dentário após a remoção de um simples dente. A alveoloplastia conservadora em combinação com múltiplas extrações é realizada após todos os dentes do arco terem sido removidos. As áreas ósseas que necessitam de recontorno devem ser expostas usando-se um retalho tipo envelope. Uma incisão mucoperiosteal ao longo da crista do rebordo, com adequada extensão ântero- posterior da área a ser exposta e o retalho rebatido, permite adequada visualização e acesso ao rebordo alveolar. Dependendo do grau da irregularidade da área de rebordo alveolar, o recontorno pode ser realizado com pinça-goiva, lima óssea, ou com broca para osso em uma peça de mão, isoladas ou combinadas. Irrigação abundante com solução salina deve ser usada durante o procedimento de recontorno, para evitar o superaquecimento e a necrose óssea. Após o recontorno ósseo, o retalho deve ser reaproximado por pressão digital e o rebordo, palpado, para assegurar que todas as irregularidades foram removidas. Hiperplasia Fibrosa Inflamatória A hiperplasia fibrosa inflamatória, é geralmente um aumento hiperplásico da mucosa e do tecido fibroso ao rebordo alveolar e na área vestibular, que muito frequentemente é resultado de próteses mal adaptadas. Em estágios iniciais de hiperplasia fibrosa, quando a fibrose é mínima, o tratamento não- cirúrgico com a prótese em combinação com um condicionador de tecido é frequentemente suficiente para redução ou eliminação desse tecido. Quando essa condição permanece presente por algum tempo, há fibrose significativa dentro do tecido hiperplásico. Esse tecido não responde ao tratamento não- cirúrgico; a excisão do tecido hiperplásico é o tratamento de escolha. A excisão simples e a reaproximação do tecido remanescente são as técnicas de eleição. Áreas de tecido excedente são apreendi das com o uso de uma pinça para tecido, uma incisão cortante é realizada na base do tecido fibroso excessivo abaixo do periósteo, e então o tecido hiperplásico é removido Inervação dos maxilares Nervo Dentes Tecidos moles Nervo alveolar inferior Todos os dentes mandibulares Tecido mole Vestibular dos pré, canino e incisivo. Nervo lingual Nenhum Tecido mole lingual de todos os dentes Nervo bucal Nenhum Tecido mole V dos molares e do 2º pré Nervo alveolar superior anterior Incisivos e caninos Tecido mole V dos incisivos e caninos Nervo alveolar superior médio Pré molares e parte do 1° molar Tecido mole V dos pré Nervo alveolar superior posterior Molares Tecido mole V dos molares Nervo nasopalatino Nenhum Tecido mole lingual dos incisivos e caninos Nervo palatino anterior Nenhum Tecido lingual de molares e pré molares REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS MALAMED, Stanley L. Manual de anestesia local. 4 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2001. PETERSON, L.J. Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 3 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2000. HUPP, James R.; TUCKER, Myron R.; ELLIS, Edward.Cirurgia oral e maxilofacial contemporânea. 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2015. 692 p
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