4 Oficina - Diabetes

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Oficina 4	
1)Abordar a epidemiologia e fatores de risco da diabetes, relacionando com a carga global de doenças e a morbimortalidade no brasil;
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Diabetes mellitus é uma doença crônica que afeta cerca de 3% da população mundial, com prospecto de aumento até 2030, e tem sua prevalência aumentada dado o envelhecimento populacional 1. Em 2015, a Federação Internacional de Diabetes (IDF, em inglês) estimou que um em cada 11 adultos entre 20 e 79 anos tinha diabetes tipo 2 2. O diabetes mellitus ocupa a nona posição entre as doenças que causam perda de anos de vida saudável 3.
No Brasil, o diabetes também é reconhecido como um importante problema de saúde pública, com prevalência autorreferida de 6,2%, segundo a Pesquisa Nacional de Saúde de 2013 (PNS 2013). Entre as suas principais complicações, ressaltam-se neuropatia, retinopatia, cegueira, pé diabético, amputações e nefropatia.
A alta prevalência de diabetes mellitus e suas complicações apontam a necessidade de investimentos na prevenção, no controle da doença e nos cuidados longitudinais. O diabetes mellitus é uma condição sensível à atenção primária (CSAP), ou seja, é uma enfermidade que poderia ser evitada e controlada a partir de um conjunto de ações oportunas e efetivas de profissionais e gestores no âmbito da atenção básica. Assim, devem ser ofertados serviços de saúde suficientes e adequados para atender a crescente demanda, buscando evitar complicações, hospitalizações, óbitos e elevados gastos do sistema de saúde.
No Brasil, há uma linha de cuidado para o paciente com diabetes mellitus, que visa fortalecer e qualificar a atenção à pessoa com essa doença. Considerando que quase 50% dos diabéticos desconhecem ter diabetes 10, o rastreamento de portadores e pessoas em risco, por meio da realização de exames, é uma das principais medidas para prevenção e tratamento 9.
O acesso a medicamentos é outro fator central para o controle do diabetes mellitus. Em 2011, 80% dos diabéticos faziam uso de medicamentos para seu controle, e, desses, mais da metade os obtinha em unidades de saúde ou no programa Farmácia Popular 11. Acompanhar esse acesso e formas de obtenção é essencial para a garantia da adequação da atenção.
A PNS 2013 12 e o Programa Nacional de Melhoria do Acesso e da Qualidade da Atenção Básica (PMAQ-AB) 13 dispõem de informações fundamentais que devem ser usadas para o desenvolvimento de ações e estratégias de enfrentamento da doença 14.
Considerando a magnitude do diabetes mellitus no cenário brasileiro - que combina um acelerado processo de transições demográficas, transição epidemiológica com tripla carga de doenças, além dos recentes cortes nos investimentos em saúde pública 15 -, cabe refletir sobre a adequação da atenção ao diabético e suas repercussões. Assim, este estudo objetiva estimar a prevalência de diabetes mellitus e suas complicações e caracterizar a atenção à saúde ao paciente no Brasil, segundo regiões.
Fatores de risco. 
· História familiar de diabetes (i.e., genitor ou irmão com diabetes tipo 2) 
· Sobrepeso ou obesidade (IMC ≥ 25 kg/m2 , ≥ 23 kg/m2 em asiáticos ou outra definição etnicamente relevante de sobrepeso) 
· Sedentarismo 
· Raça/etnia (p. ex., negro, latino, nativo americano, asiático, nativo das Ilhas do Pacífico)
· Previamente identificado com GJA, TGD ou hemoglobina A1c de 5,7-6,4% 
· História de DMG 
· Hipertensão (pressão arterial ≥ 140/90 mmHg) 
· Nível de HDL-colesterol < 35 mg/dL (0,90 mmol/L) e/ou nível de triglicerídeos > 250 mg/dL (2,82 mmol/L)
· Síndrome dos ovários policísticos ou acantose nigricans 
· História de doença cardiovascular
Dentre as DCNT, o diabetes mellitus tipo 2 é considerado uma epidemia e corresponde por aproximadamente 90% de todos os casos de diabetes. Estimativas indicam que no ano de 2010, 285 milhões de indivíduos com mais de 20 anos viviam com diabetes no mundo e, em 2030, esse número pode chegar a 439 milhões. Acredita-se, ainda, que aproximadamente 50% dos diabéticos desconhecem que tem a doença. 
No Brasil, o estudo mais abrangente sobre a prevalência de diabetes mellitus tipo 2 foi realizado em 1988 em nove capitais brasileiras, quando se estimou uma prevalência de 7,4% em adultos com idade entre 30 e 69 anos. De acordo com a Federação Internacional de Diabetes, o Brasil ocupa a quarta posição entre os países com o maior número de diabéticos, cerca de 11,9 milhões em 2013.
Prevalência de diabetes mellitus e suas complicações
 O envelhecimento da população, a crescente prevalência da obesidade e do sedentarismo e os processos de urbanização são considerados os principais fatores relacionados ao aumento da incidência e prevalência do diabetes mellitus tipo 2 em todo o mundo. Esse cenário tem gerado um alto custo social e financeiro ao paciente e ao sistema de saúde, uma vez que o diabetes mellitus tipo 2 está associado, também, a complicações como insuficiência renal, amputação de membros inferiores, cegueira, doença cardiovascular, entre outras.
 Essas complicações crônicas do diabetes mellitus tipo 2 acarretam prejuízos à capacidade funcional, autonomia e qualidade de vida dos indivíduos. Quanto à magnitude dos custos envolvidos com a doença no Brasil, resultados apontam que até 15,3% dos custos hospitalares do Sistema Único de Saúde (SUS) brasileiro, no período entre 2008 e 2010, foram atribuídos ao diabetes. Quanto aos custos de tratamento ambulatorial no SUS, um estudo identificou uma despesa anual de 2.108 dólares americanos por pacientes, dos quais 63,3% foram com gastos diretos e 36,7% foram com gastos indiretos. Em razão da relevância do diabetes mellitus tipo 2 como problema de saúde pública no Brasil e no mundo, bem como seu desdobramento em complicações crônicas de diferentes gravidades, este artigo apresenta os resultados do Estudo de Carga Global de Doença no Brasil, para o ano de 2008, com ênfase no diabetes mellitus tipo 2 e suas complicações, estratificados por sexo, faixa etária e região.
Este estudo apresentou a importância das DCNT e do diabetes mellitus tipo 2 no cenário epidemiológico brasileiro. De acordo com os principais resultados, a participação do diabetes mellitus tipo 2 foi a mais expressiva dentre as DCNT, chegando a ocupar a 2a posição no ranking do DALY. A contribuição do YLL aumenta conforme o avançar da idade, particularmente na Região Nordeste, e o YLD é formado majoritariamente por complicações crônicas, concentrando-se em regiões mais desenvolvidas e urbanizadas do país.
O número total de DALY estimado representou uma redução de aproximadamente 1,5% comparada ao Estudo de Carga Global de Doença no Brasil de 1998, fato condizente com os resultados do recente Estudo de Carga Global de Doença mundial de 2010, bem como se viu similar resultado no respeitante à participação do diabetes mellitus tipo 2 no total de DALY, que permaneceu em torno de 5% nos últimos 10 anos no Brasil. Porém, a participação do diabetes mellitus tipo 2 no total de DALY do Grupo II aumentou comparado à participação no Estudo de Carga Global de Doença no Brasil de 1998, de 66,3% para 77,2%. A contribuição do YLD no total de DALY por diabetes mellitus tipo 2 manteve-se maior nos últimos 10 anos comparada à participação do YLL, resultados que podem ser explicados pelo aumento na prevalência e manutenção da taxa de mortalidade por diabetes mellitus tipo 2 no Brasil. Segundo o estudo de Newton et al. 27, que analisou a carga de doença na Inglaterra, houve uma redução importante da carga de mortalidade por diabetes no período de 1990 (17a posição), 2005 (27a posição) e 2013 (não constando entre as primeiras 31 posições).
O diabetes mellitus tipo 2 no presente estudo ficou entre as dez causas mais importantes na construção do DALY (3a posição em mulheres e 6a em homens), similar à 8a posição para a América Latina Tropical estimada no Estudo de Carga Global de Doença mundial. Esse fato mostra a relevância do diabetes mellitus tipo 2 no Brasil, sobretudo por causa do aumento nas taxas de prevalência dos fatores de risco, comoobesidade e sedentarismo. A carga estimada foi maior em populações jovens, alcançando a 2a posição entre aqueles de 30 a 44 anos, comparada aos idosos, para os quais a carga das doenças cardíacas e demências ocupam as primeiras posições. Ainda com relação à faixa etária, a parcela do YLL teve uma maior participação no DALY do diabetes mellitus tipo 2 nos idosos por conta da maior taxa de mortalidade nessa população.
2)Descrever a classificação da diabetes;
A classificação do diabetes mellitus (DM) permite o tratamento adequado e a definição de estratégias de rastreamento de comorbidades e complicações crônicas. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda a classificação baseada na etiopatogenia do diabetes, que compreende o diabetes tipo 1 (DM1), o diabetes tipo 2 (DM2), o diabetes gestacional (DMG) e os outros tipos de diabetes (Quadro 1). Outras classificações têm sido propostas, incluindo classificação em  subtipos de DM levando em conta características clínicas como o momento do início do diabetes, a história familiar, a função residual das células beta, os índices de resistência à insulina, o risco de complicações crônicas, o grau de obesidade, a presença de autoanticorpos e eventuais características sindrômicas.
O DM2 é o tipo mais comum. Está frequentemente associado à obesidade e ao envelhecimento. Tem início insidioso e é caracterizado pela perda progressiva da secreção adequada de insulina pelas células beta pancreáticas, frequentemente antecedida pela resistência à insulina. Apresenta frequentemente características clínicas associadas à resistência à insulina, como acantose nigricans e hipertrigliceridemia. 
O DM1 é mais comum em crianças e adolescentes. Apresenta deficiência grave de insulina devido a destruição das células ß, associada à autoimunidade. A apresentação clínica é abrupta, com propensão à cetose e cetoacidose, com necessidade de insulinoterapia plena desde o diagnóstico ou após curto período.
Diabetes Gestacional hiperglicemia diagnosticada durante a gravidez, geralmente surgindo a partir da 24 a semana.
Por Doencas do Pâncreas exócrino: 
· Pancreatite
· Trauma ou pancreatectomia
· Neoplasia pancreática
· Fibrose cística
· Hemocromatose
· Pancreatopatia fibrocalculosa
Associado a endocrinopatias:
· Acromegalia
· Síndrome de Cushing
· Glucagonoma
· Feocromocitoma
· Hipertireoidismo
· Somatostatinoma
· Aldosteronoma
Outras síndromes genéticas associadas ao DM
· Síndrome de Down
· Síndrome de Klinefelter
· Síndrome de Turner
· Síndrome de Wolfram
· Síndrome de Prader Willi
· Ataxia de Friedreich
· Coreia de Huntington
· Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
· Distrofia miotônica
· Porfiria
Secundário a drogas (quimicamente induzido):
· Vacor (Piriminil - raticida com potencial para destruir célula Beta)
· Pentamidina
· Ácido nicotínico
· Glicocorticoides
· Hormônio de tireóide
· Diazóxido
· Agonista ß adrenérgico
· Tiazídicos
· Difenilhidantoina
· Interferon Y
3)Discorrer sobre os metodos utilizados para o diagnóstico de diabetes e o quadro clínico apresentado pelos portadores de diabetes;
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico de diabetes baseia-se na detecção da hiperglicemia. Existem quatro tipos de exames que podem ser utilizados no diagnóstico do DM: glicemia casual, glicemia de jejum, teste de tolerância à glicose com sobrecarga de 75 g em duas horas (T0TG) e, em alguns casos, hemoglobina glicada (HbA1c). No indivíduo assintomático, É RECOMENDADO utilizar como critério de diagnóstico de DM a glicemia plasmática de jejum maior ou igual a 126 mg/dl, a glicemia duas horas após uma sobrecarga de 75 g de glicose  igual ou superior a 200 mg/dl ou a HbA1c maior ou igual a 6,5%.  É necessário que dois exames estejam alterados. Se somente um exame estiver alterado, este deverá ser repetido para confirmação.
Os critérios diagnósticos para cada um dos exames são apresentados na Tabela. A utilização de cada um desses quatro exames depende do contexto diagnóstico. Quando a pessoa requer diagnóstico imediato e o serviço dispõe de laboratório com determinação glicêmica imediata ou de glicosímetro e tiras reagentes, a glicemia casual é o primeiro exame a ser solicitado, pois fornece um resultado na própria consulta. Nesse caso, o ponto de corte indicativo de diabetes é maior ou igual a 200 mg/dL na presença de sintomas de hiperglicemia.
Não havendo urgência, é preferível solicitar uma glicemia de jejum(8hrs) medida no plasma por laboratório. Pessoas com glicemia de jejum alterada, entre 100 mg/dL e 125 mg/dL, por apresentarem alta probabilidade de ter diabetes, podem requerer segunda avaliação por TOTG-75 g.
No TOTG-75 g, o paciente recebe uma carga de 75 g de glicose, em jejum e a glicemia é medida antes e 120 minutos após a ingestão. Uma glicemia de duas horas pós-sobrecarga maior ou igual a 200 mg/dL é indicativa de diabetes e entre 140 mg/dL e 200 mg/dL, indica tolerância à glicose diminuída.
Pessoas com hiperglicemia intermediária (glicemia de jejum entre 100 mg/dl e 125 mg/dl, e duas horas pós-carga de 140 mg/dl a 199 mg/dl e HbA1c entre 5,7% e 6,4%), também denominadas de casos de pré-diabetes, pelo seu maior risco de desenvolver a doença, deverão ser orientadas para prevenção do diabetes, o que inclui orientações sobre alimentação saudável e hábitos ativos de vida, bem como reavaliação anual com glicemia de jejum. A hemoglobina glicada, hemoglobina glicosilada ou glico-hemoglobina, também conhecida pelas siglas A1C e HbA1C, indica o percentual de hemoglobina que se encontra ligada à glicose. Como ele reflete os níveis médios de glicemia ocorridos nos últimos dois a três meses, é recomendado que seja utilizado como um exame de acompanhamento e de estratificação do controle metabólico. Tem a vantagem de não necessitar de períodos em jejum para sua realização.
QUADRO CLÍNICO
Os sinais e sintomas característicos que levantam a suspeita de diabetes são os “quatro P’s”: poliúria, polidipsia, polifagia e perda inexplicada de peso. Embora possam estar presentes no DM tipo 2, esses sinais são mais agudos no tipo 1, podendo progredir para cetose, desidratação e acidose metabólica, especialmente na presença de estresse agudo. Sintomas mais vagos também podem estar presentes, como prurido, visão turva e fadiga. No DM tipo 2, o início é insidioso e muitas vezes a pessoa não apresenta sintomas. Não infrequentemente, a suspeita da doença é feita pela presença de uma complicação tardia, como proteinuria, retinopatia, neuropatia periférica, doença arteriosclerótica ou então por infecções de repetição. A Tabela 2 resume os elementos clínicos que levantam a suspeita de diabetes.
4)Citar as principais complicações da diabetes;
As complicações agudas do DM incluem a descompensação hiperglicêmica aguda, com glicemia casual superior a 250 mg/dl, que pode evoluir para complicações mais graves como cetoacidose diabética e síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica, e a hipoglicemia, com glicemia casual inferior a 60 mg/dL. Essas complicações requerem ação imediata da pessoa, da família ou dos amigos, e do serviço de Saúde. A orientação adequada ao paciente e à família e a disponibilidade de um serviço de pronto atendimento, telefônico ou no local, são fundamentais para auxiliar a pessoa a impedir que o quadro evolua para quadros clínicos mais graves.
Descompensação hiperglicêmica aguda
Cetoacidose
 A cetoacidose é uma emergência endocrinológica decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina, potencialmente letal, com mortalidade em torno de 5%, que ocorre quando o corpo não consegue utilizar adequadamente a glicose como fonte de energia devido à falta de insulina ou à incapacidade das células de responderem à insulina. Isso leva à quebra de gorduras para obter energia, resultando na produção excessiva de corpos cetônicos, resultando em acidificação do corpo. A cetoacidose ocorre principalmente em pacientes com DM tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira manifestação da doença. A pessoa com DM tipo 2, que mantém uma reserva pancreática de insulina, raramentedesenvolve essa complicação. Os principais fatores precipitantes são infecção, má aderência ao tratamento (omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar), uso de medicações hiperglicemiantes e outras intercorrências graves (AVC, IAM ou trauma). Indivíduos em mau controle glicêmico são particularmente vulneráveis a essa complicação. Os principais sintomas são: polidipsia, poliúria, enurese(perda de urina involuntária durante o sono), hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alterações do estado mental. O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (glicemia maior de 250 mg/dl), cetonemia e acidose metabólica (pH<7,3 e bicarbonato <15 mEq/l). O quadro pode evoluir para choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia de aspiração, síndrome de angustia respiratória do adulto e edema cerebral em criancas.
Síndrome hiperosmolar hiperglicêmica não cetótica 
A síndrome hiperosmolar não cetótica é um estado de hiperglicemia grave (superior a 600 mg/dl a 800 mg/dL) acompanhada de desidratação e alteração do estado mental, na ausência de cetose. Ocorre apenas no diabetes tipo 2, em que um mínimo de ação insulínica preservada pode prevenir a cetogênese. A mortalidade é mais elevada que nos casos de cetoacidose diabética devido à idade mais elevada dos pacientes e à gravidade dos fatores precipitantes. Os indivíduos de maior risco são os idosos, cronicamente doentes, debilitados ou institucionalizados, com mecanismos de sede ou acesso à água prejudicados. Os fatores precipitantes são doenças agudas como AVC, IAM ou infecções, particularmente a pneumonia, uso de glicocorticoides ou diuréticos, cirurgia, ou elevadas doses de glicose (por meio de nutrição enteral ou parenteral ou, ainda, de diálise peritoneal). A prevenção da descompensação aguda que leva à síndrome hiperosmolar é semelhante àquela apresentada em relação à cetoacidose diabética. Os pacientes com suspeita ou diagnóstico de síndrome hiperosmolar hiperglicêmica devem ser encaminhados para manejo em emergência. A Tabela 5 destaca os pontos relevantes a serem observados na avaliação da descompensação hiperglicêmica, bem como as principais condutas.
Hipoglicemia 
Hipoglicemia é a diminuição dos níveis glicêmicos – com ou sem sintomas – para valores abaixo de 70 mg/dL. Os sintomas clínicos, entretanto, usualmente ocorrem quando a glicose plasmática é menor de 60 mg/dl a 50 mg/dl, podendo esse limiar ser mais alto, para aqueles pacientes cujas médias de glicemias são elevadas, ou mais baixo para aqueles que fazem tratamento intensivo e estão acostumados a glicemias mais baixas. 
Geralmente, a queda da glicemia leva a sintomas neuroglicopênicos (fome, tontura, fraqueza, dor de cabeça, confusão, coma, convulsão) e a manifestações de liberação do sistema simpático (sudorese, taquicardia, apreensão, tremor). Fatores de risco para hipoglicemia incluem idade avançada, abuso de álcool, desnutrição, insuficiência renal, atraso ou omissão de refeições, exercício vigoroso, consumo excessivo de álcool e erro na administração de insulina ou de hipoglicemiante oral. 
A grande maioria das hipoglicemias é leve e facilmente tratável pelo próprio paciente. A hipoglicemia pode ser grave quando a pessoa ignora ou trata inadequadamente suas manifestações precoces, quando não reconhece ou não apresenta essas manifestações, ou quando a secreção de hormônios contrarreguladores é deficiente, o que pode ocorrer com a evolução da doença. Todo esforço deve ser feito para prevenir tais hipoglicemias graves ou tratá-las prontamente.
A detecção precoce da hipoglicemia evita seu agravamento. Para tanto é necessário identificar os sinais precoces como sudorese, cefaleia, palpitação, tremores ou uma sensação desagradável de apreensão. Quando isso não ocorre, a cooperação da família, amigos e colegas é fundamental; eles podem alertar para um sinal de hipoglicemia quando esta ainda não foi percebida pelo paciente. O tratamento precisa ser imediato, com pequena dose de carboidrato simples (10 g a 20g), repetindo-a em 15 minutos, se necessário. Em geral, 10 g de carboidrato simples estão presentes em duas colheres de chá de açúcar, 100 ml de suco de fruta ou duas balas.
A hiperglicemia matinal persistente precisa ser investigada como consequência de hipoglicemia noturna (efeito Somogyi). O diagnóstico diferencial com o efeito do alvorecer (hiperglicemia matinal por deficiência de insulina, agravada pela secreção de hormônios contrarreguladores de madrugada) é necessário para definir a conduta adequada. O efeito Somogyi requer redução da dose ou revisão do horário de aplicação da insulina noturna; o efeito do alvorecer requer aumento da dose de medicação em uso e com frequência ajuste de horário da insulina noturna. Para prevenção da hipoglicemia noturna, pode-se orientar um lanche antes de dormir que contenha carboidratos, proteínas e gorduras, por exemplo, um copo de leite (300 mL). Pessoas muito suscetíveis à ocorrência de hipoglicemias ou que tenham hipoglicemias assintomáticas requerem relaxamento das metas terapêuticas, já que o tratamento intensivo do diabetes aumenta a incidência de hipoglicemias graves em três vezes.
Doença macrovascular
As doenças isquêmicas cardiovasculares são mais frequentes e mais precoces em indivíduos com diabetes, comparativamente aos demais. Em mulheres com diabetes, o efeito protetor do gênero feminino desaparece.
 A sintomatologia das três grandes manifestações cardiovasculares – doença coronariana, doença cerebrovascular e doença vascular periférica – é, em geral, semelhante em pacientes com e sem diabetes. Contudo, alguns pontos merecem destaque: 
• a angina de peito e o IAM podem ocorrer de forma atípica na apresentação e na caracterização da dor (devido à presença de neuropatia autonômica cardíaca do diabetes); 
• as manifestações cerebrais de hipoglicemia podem mimetizar ataques isquêmicos transitórios; 
• a evolução pós-infarto é pior nos pacientes com diabetes
HAS E DM
Doença microvascular e neuropática
Retinopatia diabética
 A retinopatia diabética (RD) é uma complicação microvascular comum e específica do diabetes mellitus (DM). A RD está consistentemente associada a outras complicações do diabetes, e sua gravidade está ligada a um maior risco de desenvolvimento de complicações micro e macrovasculares. O diagnóstico da RD aumenta a probabilidade de doença renal, acidente vascular cerebral e doença cardiovascular. A RD proliferativa (RDP) é forte preditora para doença arterial periférica, aumentando o risco de ulceração e amputação dos membros inferiores.
É RECOMENDADO iniciar o rastreamento da RD em todos os adultos com DM1 ao completar 5 anos de duração do diabetes.
Em pessoas com DM2, É RECOMENDADO iniciar o rastreamento de RD no momento do diagnóstico do diabetes.
Após rastreamento inicial da RD, na ausência de RD ou em casos de RD leve, é RECOMENDADO acompanhamento anual. Em casos de RD moderada ou grave, recomenda-se maior frequência de revisões.
Em gestantes com DM preexistente, é RECOMENDADO realizar exame da retina a cada trimestre durante a gestação e durante o primeiro ano pós-parto.
Nefropatia diabética 
A nefropatia diabética é uma complicação microvascular do diabetes associada com morte prematura por uremia ou problemas cardiovasculares. É a principal causa de doença renal crônica em pacientes que ingressam em serviços de diálise. A nefropatia diabética é classificada em fases: normoalbuminúria, microalbuminúria (ou nefropatia incipiente) e macroalbuminúria (nefropatia clínica ou estabelecida ou proteinúria clínica) de acordo com valores crescentes de excreção urinária de albumina. A prevalência de macroalbuminúria em pacientes com diabetes tipo 1 pode chegar a 40% e em pacientes com diabetes tipo 2 varia de 5% a 20%. A progressão dos estágios da nefropatia diabética não é rígida, podendo ocorrer regressão da microalbuminúria. 	
Neuropatia diabética 
A neuropatia diabética apresenta um quadro variado, commúltiplos sinais e sintomas, dependentes de sua localização em fibras nervosas sensoriais, motoras e/ou autonômicas. A neuropatia pode variar de assintomática até fisicamente incapacitante.
Pé Diabético
A prevalência de diabetes continua a aumentar em todo o mundo, levando a uma incidência crescente de complicações nos pés, incluindo infecções. As infecções do pé diabético estão associadas a morbidades substanciais, exigindo visitas frequentes ao médico, cuidados diários com úlceras, terapia antimicrobiana e procedimentos cirúrgicos, com altos custos de cuidados de saúde associados. De particular importância, infecções do pé diabético continuam a ser a complicação diabética mais frequente que requer hospitalização.  A osteomielite pode complicar 20% das úlceras no diabetes e é o evento precipitante mais comum que leva à amputação de membros inferiores
5)Conhecer a a terapia medicamentosa e não medicamentosa disponível para os pacientes portadores de diabetes no sus;
Abordagem não medicamentosa
Em relação à abordagem não medicamentosa, o PCDT recomenda para pessoas com pré-diabetes a implementação de hábitos de vida saudáveis em conformidade com as recomendações desta Diretriz. Deve ser incentivada a incorporação de frutas, verduras e legumes na alimentação e evitar alimentos ricos em gordura saturada e trans. Pacientes com DM diagnosticado também devem ser instruídos à alimentação saudável e devem receber orientações dietéticas específicas para o DM. A recomendação de pelo menos 150 minutos de atividade física por semana é direcionada tanto aos cuidados com pessoas com pré-diabetes quanto para aqueles já com DM.
Tratamento farmacológico
A escolha do medicamento geralmente segue a sequência apresentada no fluxograma da Figura 2, originalmente do PCDT DM2 (Figura 2), com o uso inicial de metformina em monoterapia, podendo associar outros antidiabéticos orais, no caso de falha ao atingir os objetivos terapêuticos. O principal componente do acompanhamento do tratamento da hiperglicemia no DM2 é a dosagem de HbA1c, com o objetivo geral de atingir valores ≤ 7%. As metas terapêuticas podem ser menos rígidas (HbA1c 7,5% a 8,0%) de acordo com a idade/expectativa de vida e a presença de complicações e/ou comorbidades e podem ser encontradas nesta Diretriz. Ao combinar mais de um fármaco, deve-se levar em conta que a efetividade comparativa da adição de um novo hipoglicemiante oral mostra uma redução de 0,5% a 1,5% de HbA1c para cada novo fármaco acrescentado.
Merformina causas efeitos colaterais, principalmente sintomas gastrointestinais.
Sulfoniluréias
A glibenclamida e a gliclazida (liberação imediata e liberação prolongada) são as sulfoniluréias disponíveis no SUS. Esses medicamentos possuem eficácia similar, contudo, a SBD recomenda que a SU de escolha para o tratamento de pacientes com DM2 seja a gliclazida MR, devido ao menor risco de hipoglicemia em relação à glibenclamida, segurança cardiovascular estabelecida e por promover redução da doença renal no DM, o que configura potencial benefício cardiovascular futuro.
Inibidor do receptor SGLT2: Dapagliflozina
A principal modificação para o tratamento do DM2 no novo PCDT foi a incorporação da dapagliflozina como opção na segunda intensificação de tratamento em pessoas com diabetes acima de 65 anos e com doença cardiovascular estabelecida (infarto agudo do miocárdio prévio, cirurgia de revascularização do miocárdio previa, angioplastia previa das coronárias, angina estável ou instável, acidente vascular cerebral isquêmico prévio, ataque isquêmico transitório prévio, insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%). O medicamento da classe dos inibidores de SGLT2 inicialmente disponibilizado pelo SUS é a dapagliflozina na dose de 10mg/dia. Em relação a essa recomendação, a SBD destaca o benefício de proteção renal e a redução de hospitalizações e mortes por insuficiência cardíaca, independente da idade.
Insulinoterapia
A insulinoterapia está indicada quando há falha no controle glicêmico em uso de antidiabéticos orais. A Figura 3 apresenta o fluxograma de insulinoterapia recomendado pelo PCDT DM2. A recomendação de uso de insulina em DM2 está descrita no PCDT-DM2 da seguinte forma: 
“O início da insulinoterapia se dá com a aplicação da insulina NPH/BASAL primeiramente à noite, ao deitar, evoluindo para 2 doses quando necessário, uma de manhã e outra à noite. Sugere-se iniciar o uso de insulina NPH à noite, com uma dose inicial de 10U de insulina NPH, ou 0,2U/kg, ajustando-se em 2U a 4U, até atingir a meta estabelecida para a glicemia de jejum. Orienta-se realizar glicemia capilar antes do café da manhã para ajuste da dose. Se a glicemia em jejum estiver acima de 130 mg/dL, aumenta-se 2U até atingir a meta glicêmica; Se a glicemia estiver menor que 70 mg/dL, diminui-se 4U ou em 10% – o que for maior. 
Para o DM2, a dose total de insulina geralmente varia em torno de 0,5 a 1,5 unidades/kg/dia, dependendo do grau de resistência à insulina e, particularmente, do grau de obesidade. A associação de insulina regular/curta duração à insulina basal está indicada para pacientes sem controle glicêmico adequado com insulina NPH em associação ou não com hipoglicemiantes orais e que necessitam de uma ou mais doses de insulina prandial por dia. Quanto às doses de insulina prandial, pode-se iniciar com 2 a 4 unidades de insulina rápida antes da principal refeição, ajustando posteriormente conforme valores de glicemias pós-prandiais. As doses prandiais devem ser feitas cerca de 30 min antes do início da refeição, para que o início da ação coincida com o início da absorção intestinal e aumento da glicemia. A orientação do paciente que utiliza insulina sobre os sintomas de hipoglicemia e seu manejo é imprescindível.
Orientações em relação à aplicação da insulina, estão abordadas no PCDT e podem ser resumidas da seguinte forma:
· A via de administração usual é subcutânea (SC), por seringas ou canetas.
· A aplicação SC pode ser realizada nos braços, no abdômen, nas coxas e nádegas.
· É necessário lavar as mãos com água e sabão antes da preparação da insulina, mas não é necessário limpar o local de aplicação com álcool.
· Deve homogeneizar as suspensões de insulina (NPH ou associações) antes do uso, rolando gentilmente o frasco de insulina entre as mãos.
· Para a aplicação da insulina, é necessário pinçar levemente o local de aplicação entre dois dedos e introduzir a agulha completamente, em ângulo de 90 graus.
· Antes da aplicação, o local da injeção deve ser inspecionado para garantir que se encontre livre de lipodistrofia, edema, inflamação e infecções. 
· É importante realizar rodízio do local de aplicação sistematicamente, de modo a manter uma distância mínima de 1,5 cm entre cada injeção, para evitar desenvolvimento de lipodistrofia e o descontrole glicêmico.
· O reuso de seringas e agulhas de insulina por um número limitado de vezes pode ser considerado, devendo ser reencapada.
A SBD considera aceitável o uso de uma seringa/agulha por dia, por insulina utilizada, entendendo que esta será utilizada entre 1 vez (para pacientes com dose única de NPH) até três a quatro vezes (para pacientes em uso de insulina pré-refeição ou esquema de três doses de NPH). 
MONITORAMENTO
 A periodicidade de solicitação de exames de controle e rastreamento que são apresentados no PCDT DM2 e estão em conformidade com recomendações desta Diretriz.
· Glicemia em jejum, HbA1c – ao menos 2 vezes ao ano 
· Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, creatinina sérica -no diagnóstico e anual ou a critério clínico
· Albuminúria – no diagnóstico e anual 
· Fundoscopia – anualmente a partir do diagnóstico 
· Dosagem de vitamina B12 – anualmente a partir do diagnóstico (para usuários de metformina)
· Avaliação dos pés – no diagnóstico e anual. Se exame alterado, conforme critérios clínicos. 
TRATAMENTO FORA DO SUS
 Agonistas GLP-1:
• Liraglutida: (Victoza®, Saxenda®) 0,6mg 1,2 mg e 1,8mg / dia
• Dulaglutida: (Trulicity®)0,75 mg a 1,5 mg 1x semana
• Semaglutida injetável: (Ozempic®) 0,25mg, 0,5mg a 1mg 1x semana.
• Semaglutida oral: (Rybelsus®) 3mg, 7mg, 14mg 1x dia.
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO PARA DM1
O esquema de insulinoterapia, para pessoas com DM1, deve incluir uma insulina basal de ação intermediária ou prolongada (insulina NPH humana ou análoga de ação prolongada), associada à insulina bolus ou de ação rápida (humana regular ou análoga de ação rápida), com múltiplas doses diárias que devem respeitar a faixa etária, o peso do paciente, o gasto energético diário incluindo atividade física e a dieta e levando-se em consideração possível resistência à ação da insulina e a farmacocinética desses medicamentos.
Em geral, a dose total diária inicial de insulina para pessoas com DM1 e diagnóstico recente, ou logo após episódio de cetoacidose diabética, varia de 0,5 a 1 unidade por quilograma por dia (UI/kg/dia). Esta dose depende da idade, peso corporal, estadiamento puberal, tempo de duração da doença, estado do local de aplicação de insulina, do número e da regularidade das refeições, do automonitoramento, da HbA1c pretendida, do tipo, frequência e intensidade das atividades físicas e das intercorrências (infecções e dias de doença).
A dose total diária da insulina basal NPH, pode ser calculada conforme está descrito na tabela 3. Ela deverá ser administrada 2 a 3 vezes ao dia e eventualmente, 4 vezes ao dia. A maior parte dos pacientes necessita de três administrações diárias: antes do desjejum, antes do almoço e antes de dormir ou 22h. A última dose de NPH do dia deve ser administrada antes de dormir, aproximadamente às 22 horas ou 8 horas antes do despertar do paciente. A utilização de doses de NPH antes do jantar pode resultar em pico de ação durante a madrugada, causando hipoglicemias noturnas e concentrações reduzidas de insulina no período do amanhecer quando, geralmente, há piora na ação da insulina. Os pacientes que usam uma ou duas doses elevadas de insulina NPH podem apresentar hipoglicemia, se atrasarem ou omitirem refeições, devido ao pico pronunciado destas doses elevadas de NPH.
A dose de insulina bolus corresponde à insulina de ação rápida administrada previamente às refeições, para metabolização dos carboidratos ingeridos (bolus prandial ou da alimentação) e para correção de hiperglicemias (bolus de correção). O ideal é que corresponda a 50% ou mais da dose total diária de insulina e que seja administrada antes das refeições principais, de acordo com a ingestão de carboidratos e níveis glicêmicos. Desta forma, a dose de insulina de ação rápida (bolus) administrada antes das refeições é composta de duas doses: o bolus prandial e o bolus de correção, calculados separadamente, somados e administrados junto.
MONITORIZAÇÃO
Deve-se fazer a medida da HbA1c no início do tratamento e a cada três meses, podendo ser realizada apenas semestralmente para aqueles pacientes com controle adequado. 
· Glicemia em jejum e HbA1c, pelo menos, 2 vezes ao ano
·  Colesterol total, triglicerídeos, HDL colesterol, LDL colesterol, creatinina sérica, anual ou, a critério clínico
·  Albuminúria anual, após 5 anos de diagnóstico ou, na puberdade ou, a critério clínico
· Fundoscopia anual, após 5 anos de diagnóstico ou, na puberdade ou, a critério clínico
· Avaliação dos pés anual, após 5 anos de diagnóstico ou, na puberdade ou, a critério clínico
6)Elucidar o papel da atenção básica na prevenção e no rastreamento de Diabetes;
RASTREAMENTO
Segundo o PCDT de 2020, o rastreamento em indivíduos assintomáticos está indicado em todos os adultos a partir dos 45 anos ou naqueles mais jovens que apresentem sobrepeso ou obesidade (IMC ≥25 kg/m2) e mais um fator de risco para DM2 (Quadro 1). Se os exames estiverem normais, deve-se repetir o rastreamento a cada 3 anos. A Figura 1 apresenta fluxograma de rastreamento e diagnóstico para o DM2. 
Em adultos com exames normais porém mais de 1 fator de risco para DM2 e pré-diabéticos, DEVE SER CONSIDERADO repetir o rastreamento laboratorial em intervalo não superior a 12 meses.
As pessoas com fatores de risco para DM deverão ser encaminhados para uma consulta de rastreamento e solicitação do exame de glicemia. Não existem evidências para a frequência do rastreamento ideal. Alguns estudos apontaram que as pessoas que apresentam resultados negativos podem ser testadas a cada 3 anos.
Casos de tolerância diminuída à glicose, glicemia de jejum alterada ou diabetes gestacional prévio, podem ser testados mais frequentemente, por exemplo, anualmente.
 Recomenda-se que a consulta de rastreamento para a população-alvo definida pelo serviço de Saúde seja realizada pelo enfermeiro da UBS, encaminhando para o médico em um segundo momento, a fim de confirmar o diagnóstico dos casos suspeitos. 
Os objetivos da consulta de rastreamento são: conhecer a história pregressa da pessoa; realizar o exame físico, incluindo a verificação de pressão arterial, de dados antropométricos (peso, altura e circunferência abdominal) e do cálculo do IMC; identificar os fatores de risco para DM; avaliar as condições de saúde e solicitar os exames laboratoriais necessários e que possam contribuir para o diagnóstico e para a decisão terapêutica ou preventiva.
7)Descrever a linha de cuidado para pacientes portadores de diabetes;
A finalidade da linha de cuidado do DM é fortalecer e qualificar a atenção à pessoa com esta doença por meio da integralidade e da longitudinalidade do cuidado, em todos os pontos de atenção. 
Resumo dos passos de modelagem da linha de cuidado do DM para a equipe de Atenção Básica iniciar o processo de organização com o apoio da gestão municipal e estadual: 
• Partir da situação problema “atenção ao DM na Unidade Básica de Saúde (UBS)” problematizando a história natural da doença e como deveria ocorrer a realização do cuidado dessas pessoas (que fluxo assistencial deve ser garantido para pessoas com glicemia alterada e DM, no sentido de atender às suas necessidades de saúde?). 
• Identificar quais são os pontos de atenção no município/distrito/região/estado e suas respectivas competências, utilizando uma matriz para sistematizar essa informação e dar visibilidade a ela (que ações esses pontos de atenção devem desenvolver incluindo ações promocionais, preventivas, curativas, cuidadoras, reabilitadoras e paliativas?).
 • Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema logístico para o cuidado dos usuários (cartão SUS, prontuário eletrônico, centrais de regulação, sistema de transporte sanitário), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal/distrital/regional/estadual. 
• Identificar as necessidades das UBS quanto ao sistema de apoio (diagnóstico, terapêutico, assistência farmacêutica e sistema de informação), pontuando o que já existe e o que necessita ser pactuado com a gestão municipal/distrital/ regional/estadual. 
• Identificar como funciona o sistema de gestão da rede (espaços de pactuação – colegiado de gestão, Programação Pactuada Intergestores – PPI, Comissão Intergestores Regional – CIR, Comissão Intergestores Bipartite – CIB, entre outros). 
• Desenhar o itinerário terapêutico dos usuários na rede e relacionar as necessidades logísticas e de apoio necessárias. Definir os fluxos assistenciais que são necessários para atender às suas necessidades de saúde e as diretrizes ou protocolos assistenciais. 
• Identificar a população estimada de pessoas com DM e os diferentes estratos de risco e realizar a programação de cuidado de acordo com os parâmetros baseados em evidências que podem ser definidos localmente ou pelo estado ou pelo governo federal. 
• Definir metas e indicadores que serão utilizados para monitoramento e avaliação das Linhas de Cuidado.
Vale ressaltar que, apesar de em geral as linhas de cuidado ainda serem organizadas por doenças, é essencial que a equipe avalie seu paciente integralmente, já que comumente o DM está associado a outros fatores de risco/doenças. É importante lembrar que não há necessidade de organizaro cuidado na Atenção Básica também de forma fragmentada, por doenças, sendo fundamental garantir o acesso e o cuidado longitudinal para a pessoa independente de qual problema ela possui.
8)Entender o protocolo de cuidados relacionado ao pé diabético;
É recomendado que toda pessoa com DM realize o exame dos pés anualmente, identificando fatores de risco para úlcera e amputação. A consulta de acompanhamento de pessoas com DM deverá incluir uma rotina sistemática de avaliação da sensibilidade protetora e da integridade dos pés com vistas a prevenir danos.
Durante a consulta médica e/ou de enfermagem, alguns aspectos da história são essenciais para a identificação das pessoas de maior risco para ulceração dos pés. Várias condições contribuem para a ulceração nos pés da pessoa com DM, das quais a neuropatia(doença arterial periférica) geralmente é o evento inicial mais importante, levando à formação de úlceras, e tambem deformidades nos pés. Além da neuropatia, a pressão plantar excessiva e o trauma repetitivo também são causas de úlcera nos pés.
A pessoa também deverá ser questionada em relação à presença de sintomas neuropáticos positivos (dor em queimação ou em agulhada, sensação de choque) e negativos (dormência, sensação de pé morto), além da presença de sintomas vasculares (como claudicação intermitente), controle glicêmico e complicações. Como já foi dito, o controle glicêmico rigoroso previne a neuropatia clínica. 
Em seguida, a pessoa deverá retirar os calçados e meias. Uma cuidadosa inspeção dos pés deverá ser realizada em local bem iluminado. O profissional deverá avaliar se os calçados são apropriados aos pés da pessoa, observando se são ajustados e confortáveis. Neste momento, é importante observar seis características do calçado: estilo, modelo, largura, comprimento, material e costuras na parte interna. O calçado ideal para pessoas com DM deve privilegiar o conforto e a redução das áreas de pressão. É preferível que o sapato tenha cano alto, couro macio que permita a transpiração do pé, alargamento da lateral para acomodar as deformidades como artelhos em garra e hálux valgus e caso tenha salto, é recomendado que seja no estilo Anabela. Calçados desgastados, com palmilhas deformadas, muito curtos ou apertados podem provocar vermelhidão, bolhas ou calosidades.
A redistribuição da carga pressórica, assim como o uso de calçados que corrijam as alterações biomecânicas e que protejam as áreas ulceradas, tem papel no tratamento das lesões estabelecidas, bem como na prevenção de novas lesões.
O segundo passo é o exame físico minucioso dos pés que didaticamente pode ser dividido em quatro etapas:
• Avaliação da pele; 
• Avaliação musculoesquelética; 
• Avaliação vascular;
• Avaliação neurológica.
Teste de sensibilidade com monofilamento de 10 g, Teste com o diapasão de 128 Hz, Teste para a sensação de picada, Teste para o reflexo aquileu
Fatores de risco para complicações no pé 
Define-se a pessoa em risco para desenvolver úlcera do pé como aquela com diabetes que não tem uma úlcera ativa, mas tem perda da sensibilidade protetora ou doença arterial periférica.
Diversas intervenções para a prevenção de úlceras são usadas na prática clínica ou têm sido estudadas em pesquisas científicas. São cinco as intervenções para a prevenção: 1) identificação do pé em risco; 2) exame regular do pé; 3) orientação; 4) uso rotineiro de calçados adequados; 5) tratamento dos fatores de risco. O cuidado integrado com os pés combina estes elementos e corresponde ao sexto elemento abordado nesta diretriz.
Sinais de alerta para risco
Sistema de estratificação de risco de ulceração: triagem e conduta
PSP: Perda de sensibilidade protetora; DAP: Doença arterial periférica; *Incluindo temperatura da pele; **SN: Se necessário; DEF: Deformidade nos pés; UP: Úlcera prévia; AMP: Amputação. Obs.: Na presença de sinais de alerta, o rastreamento deve ser realizado.	
‘’’’’’’CIRCULAÇÃO INADEQUADA E LESÃO NOS NERVOS (CAUSA DAS LESÕES NÃO CURAREM)’’’’’’’
	
Exame anual dos pés
Autocuidado dos pés
Monitoramento domiciliar da temperatura
O monitoramento doméstico da temperatura dos pés ainda não está implementado rotineiramente no cuidado dos pés de pessoas com risco moderado a alto de úlcera do pé diabético, possivelmente por falta de conhecimento sobre a importância desse monitoramento, dificuldade de acesso a equipamentos calibrados, falta de informações sobre custo-benefício e viabilidade de implementação.
Prevenção de lesões pré-ulcerativas
Exercícios específicos preventivos para os pés.
9)Abordar o papel da Equipe multidisciplinar no tratamento do paciente com diabetes e seu suporte para os pacientes e seus familiares;