Oficina 4 - Política de redução de danos e consultório na rua

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Oficina 4	
1)Diferenciar o uso, abuso e dependência. (drogas ilícitas);
USO: Esta relacionado a qualquer tipo de consumo, podendo ser frequente ou não. É o caso, por exemplo, de indivíduos que experimentam a substância pela primeira vez, mas não são afetados pelo uso, podendo simplismente abandonar o consumo.
ABUSO: É o uso nocivo de uma substância consequente de algum tipo de problema. Neste caso, o uso de substâncias é mais recorrente, podendo desencadear na dependência.
DEPENDÊNCIA: Ocorre quando não existe mais um controle sobre o uso, causando problemas reais de saúde. O consumo se torna uma compulsão, ja que o indivíduo passa a direcionar toda a sua vida ao consumo das drogas ou álcool. As substâncias se tornam indispensáveis ao funcionamento psicológico do indivíduo. 
No sistema nervoso central são transmitidos os sinais e sintomas como as sensações de prazer ou desconforto que se configuram como resposta aos estímulos. Logo, a desconfiguração do sistema cerebral tende a colocar em risco a sobrevivência do dependente. As substâncias psicoativas provocam drásticas alterações no sistema sensorial. O álcool, por exemplo, tende a tornar o indivíduo depressivo, a cocaína provoca um nível extremo de prazer, a maconha proporciona uma sensação de prazer mais duradoura.
Ao serem ingeridos, o álcool e as drogas cada vez mais esgotam a capacidade do dependente em produzir dopaminas, substâncias responsáveis por causar as sensações de prazer. Por isso, o usuário passa a recorrer a doses cada vez maiores destas substâncias com mais frequência.
2)Estudar a politica nacional de drogas, abordando a sua história, diretrizes e desafios;
HISTÓRIA
Partindo-se do pressuposto de que uma política sobre drogas constitui o conjunto de esforços do país para redução da oferta e da demanda de drogas. O Brasil, assim como boa parte das nações, passou a implementar uma política sobre drogas  na primeira metade do século 20 com a transposição das disposições e recomendações introduzidas pela Convenção Internacional do Ópio (Haia, 1912) para a legislação nacional. Assim, a primeira norma legal a tratar do assunto foi o Decreto-Lei n. 891/1938, que consolidou ações de prevenção, tratamento e repressão de drogas no Brasil. 
Em 1976, o referido Decreto-Lei foi alterado pela Lei n. 6.368/1976, que dispôs sobre medidas de prevenção e repressão ao tráfico ilícito e uso indevido de substâncias entorpecentes ou que causem dependência física ou psíquica. A aprovação desta lei inaugura uma série de esforços para consolidar a política de drogas brasileira.
Já em setembro de 1980, o Decreto n. 85.110, instituiu o Sistema Nacional de Prevenção, Fiscalização e Repressão de Entorpecentes e normatizou o Conselho Federal de Entorpecentes - CONFEN. Ambos deram origem aos atuais órgãos que atuam na governança da Política Nacional sobre Drogas. 
Em 1986, por meio da Lei nº. 7.560, foi criado o Fundo de Prevenção, Recuperação e de Combate às Drogas de Abuso (FUNCAB) e foram estabelecidas regras sobre os bens apreendidos e adquiridos com produtos de tráfico ilícito de drogas ou atividades correlatas. Este Fundo originou o atual Fundo Nacional Antidrogas (FUNAD).
Em 1993, foi criada, no âmbito do Ministério da Justiça, a Secretaria Federal de Entorpecentes, órgão de supervisão técnica das atividades de prevenção, fiscalização e repressão ao uso indevido de produtos e substâncias entorpecentes ou que determinem dependência física ou psíquica, buscando dar estrutura para a organização do Sistema Nacional de Prevenção, Fiscalização e Repressão de Entorpecente.
Em 1998, o então Conselho Federal de Entorpecentes (CONFEN) foi transformado no Conselho Nacional Antidrogas (CONAD) e, na mesma oportunidade, foi criada a Secretaria Nacional Antidrogas (SENAD). Ambos os órgãos deixaram de ser vinculados ao Ministério da Justiça e passaram para a Casa Militar da Presidência da República.
Em que pese existirem no período legislações bastante abrangentes sobre a temática no que se refere à previsão de ações de redução da oferta e da demanda, em 2002, foi instituída, pela primeira vez, um documento com a síntese da política de drogas, denominado de Política Nacional Antidrogas (PNAD), por meio do Decreto nº. 4.345/2002. 
Nesse mesmo período, o governo sancionou a Lei n. 10.409/2002, que fez uma série de modificações na antiga Lei n. 6.368/1976, mas manteve partes significativas desta legislação no tocante à redução da oferta. 
Em 2005, a política instituída em 2002 passou por atualizações, sendo aprovado novo decreto com a síntese de uma nova Política Nacional sobre Drogas (Resolução n. 3/GSIPR/CONAD de 2005), sem, contudo, rever o Decreto n. 4.345/2002, que continuou vigente.
Em 2006, foi aprovada a nova Lei de Drogas Lei n. 11.343/2006 que instituiu o Sistema Nacional de Políticas Públicas sobre Drogas (SISNAD) e prescreveu medidas para prevenção do uso indevido, atenção e reinserção social de usuários e dependentes de drogas, em consonância com a política sobre drogas vigente. Esta lei tentou reunir os dois instrumentos normativos anteriores: as Leis 6.368/1976 e 10.409/2002, revogando-os a partir de sua edição, com o “reconhecimento de diferenças entre as figuras do traficante e a do usuário/dependente”, os quais passaram a ser tratados de modo diferenciado e a ocupar capítulos diferentes da lei.
Já o Decreto n. 5.912/2006 regulamentou as competências dos Órgãos do Poder Executivo no que se refere à temática.
Em 2008, foi editada a Lei n. 11.754 por meio da qual o Conselho Nacional Antidrogas passou a se chamar Conselho Nacional de Políticas sobre Drogas (CONAD). A nova Lei também alterou o nome da Secretaria Nacional Antidrogas para Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas (SENAD).
Em janeiro de 2011, a SENAD retornou do Gabinete de Segurança Institucional da Presidência da República para o Ministério da Justiça, a fim de potencializar a articulação das ações da redução de demanda da oferta de drogas, que priorizam o enfrentamento ao tráfico de ilícitos.
Mais recentemente, a Portaria Interministerial n. 2, de 21 de dezembro de 2017 criou o Comitê Gestor Interministerial com o objetivo de coordenar ações de prevenção, pesquisa, cuidados, formação e reinserção social no âmbito do governo federal, sendo composto, originalmente, pelos Ministérios da Justiça, Trabalho, Saúde e Desenvolvimento Social e Agrário. 
Por fim, em 2019 foi editado o Decreto n. 9.761/2019, que regulamenta a Política Nacional sobre Drogas, atualmente vigente, promovendo ajustes na Governança da Política Nacional de Drogas.
Pressupostos Básicos da PNAD 
2.1. Buscar, incessantemente, atingir o ideal de construção de uma sociedade livre do uso de drogas ilícitas e do uso indevido de drogas lícitas. 
2.2. Reconhecer as diferenças entre o usuário, a pessoa em uso indevido, o dependente e o traficante de drogas, tratando-os de forma diferenciada. 
2.3. Evitar a discriminação de indivíduos pelo fato de serem usuários ou dependentes de drogas. 
2.4. Buscar a conscientização do usuário de drogas ilícitas acerca de seu papel nocivo ao alimentar as atividades e organizações criminosas que têm, no narcotráfico, sua principal fonte de recursos financeiros. 
2.5. Reconhecer o direito de toda pessoa com problemas decorrentes do uso indevido de drogas de receber tratamento adequado. 
2.6. Priorizar a prevenção do uso indevido de drogas, por ser a intervenção mais eficaz e de menor custo para a sociedade. 
2.7. Intensificar a cooperação internacional de forma ampla, participando de fóruns multilaterais sobre drogas, bem como ampliando as relações de colaboração bilateral. 
2.8. Reconhecer a “lavagem de dinheiro” como a principal vulnerabilidade a ser alvo das ações repressivas, visando ao desmantelamento do crime organizado, em particular do relacionado com as drogas. 
2.9. Reconhecer a necessidade de planejamentos que permitam a realização de ações coordenadas dos diversos órgãos envolvidos no problema, a fim de impedir a utilização do Território Nacional para trânsito dotráfico internacional de drogas. 
2.10. Incentivar, por intermédio do Conselho Nacional Antidrogas - CONAD, o desenvolvimento de estratégias e ações integradas nos setores de educação, saúde e segurança pública, com apoio de outros órgãos, visando a planejar e executar medidas em todos os campos do problema relacionado com as drogas. 
2.11. Orientar ações para reduzir a oferta de drogas, por intermédio de atuação coordenada e integrada dos órgãos responsáveis pela persecução criminal, dos níveis federal e estadual, permitindo o desenvolvimento de ações repressivas e processos criminais contra os responsáveis pela produção e tráfico de substâncias proscritas, de acordo com o previsto na legislação.
2.12. Fundamentar no princípio da “Responsabilidade Compartilhada” a coordenação de esforços entre os diversos segmentos do Governo e da Sociedade, em todos os níveis, buscando efetividade e sinergia no resultado das ações, no sentido de obter redução da oferta e do consumo de drogas, do custo social a elas relacionado e das conseqüências adversas do uso e do tráfico de drogas ilícitas e do uso indevido de drogas lícitas. 
2.13. Orientar a implantação das atividades, ações e programas de redução de demanda (prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social) e redução de danos, levando em consideração os “Determinantes de Saúde”, entendidos como: renda familiar e nível social; nível educacional; condições ocupacionais ou de emprego; meio ambiente físico; funcionamento orgânico (biológico); herança genética; habilidades sociais; práticas de saúde pessoal; desenvolvimento infantil saudável e acesso ao sistema de saúde. 
2.14. Orientar o aperfeiçoamento da legislação para atender a implementação das ações decorrentes desta política. 2.15. Definir as responsabilidades institucionais dentro das estratégias e ações decorrentes desta política, tarefa essa que caberá ao CONAD. 
2.16. Experimentar de forma pragmática e sem preconceitos novos meios de reduzir danos, com fundamento em resultados científicos comprovados.
Objetivos da PNAD 
3.1. conscientizar a sociedade brasileira da ameaça representada pelo uso indevido de drogas e suas conseqüências; 
3.2. educar, informar, capacitar e formar agentes em todos os segmentos sociais para a ação efetiva e eficaz de redução da demanda, fundamentada em conhecimentos científicos validados e experiências bem sucedidas; 
3.3. sistematizar as iniciativas, ações e campanhas de prevenção do uso indevido de drogas em uma rede operativa de medidas preventivas, com a finalidade de ampliar sua abrangência e eficácia;
 3.4. implantar e implementar rede de assistência a indivíduos com transtornos decorrentes do consumo de substâncias psicoativas, fundamentada em conhecimento validado, com a normatização funcional mínima, integrando os esforços desenvolvidos no tratamento de dependentes e abusadores; 
3.5. avaliar sistematicamente as diferentes iniciativas terapêuticas (fundamentadas em diversos modelos) com a finalidade de promover aquelas que obtiverem resultados favoráveis; 
3.6. reduzir as conseqüências sociais e de saúde decorrentes do uso indevido de drogas para o indivíduo, para a comunidade e para a sociedade em geral; 
3.7. coibir os crimes relacionados às drogas no sentido de aumentar a segurança do cidadão;
 3.8. combater o tráfico de drogas e os crimes conexos, através das fronteiras terrestres, aéreas e marítimas; 
3.9. combater a “lavagem de dinheiro”, como forma de estrangular o fluxo lucrativo desse tipo de atividade ilegal, no que diz respeito ao tráfico de drogas;
 3.10. reunir, em órgão coordenador nacional, conhecimentos sobre drogas e as características do seu uso pela população brasileira, de forma contínua e atualizada, para fundamentar o desenvolvimento de programas e intervenções dirigidas à redução de demanda e de oferta de drogas.
3.11. garantir rigor metodológico às atividades de redução da demanda por meio da promoção de levantamentos e pesquisas sistemáticas;
3.12. garantir a inovação dos métodos e programas de redução da demanda; 
3.13. instituir sistema de gestão para o planejamento, acompanhamento e avaliação das ações de redução da demanda, garantido o rigor metodológico.
 
3)Conhecer a Nova Politica Nacional de drogas, esclarecendo as mudanças e seu impacto para os usuários e serviços de saúde (retrocessos/melhorias);
Em 2019, foi editado o Decreto n. 9.761/2019, que regulamenta a Política Nacional sobre Drogas, atualmente vigente, promovendo ajustes na Governança da Política Nacional de Drogas.
A Lei nº 13.840, sancionada em 5 de junho de 2019, trouxe várias inovações na Lei sobre Drogas. Dentre as inovações implementadas por esta Lei, existe a previsão expressa de elaboração do Plano Nacional de Políticas sobre Drogas (Planad), em parceria com Estados, Distrito Federal e Municípios. Esse plano deverá ter a vigência de 5 anos, e contempla a área de redução da demanda, a área de redução da oferta e a gestão da política, contemplando tanto drogas ilícitas, quanto drogas lícitas.
As alterações promovidas recentemente pela Lei nº 13.840/2019, que modificou a Lei nº 11.343/2006, bem como pelos Decretos nº 9761/2019 e nº 9926/2019 estabeleceram a necessidade de implementação de um Plano Nacional de Políticas sobre Drogas (PLANAD). Ao contrário da Política Nacional de Drogas (PNAD), que possui diretrizes, pressupostos e objetivos gerais, o plano é um instrumento de articulação intersetorial e interfederativa para o estabelecimento de objetivos estratégicos, metas e compromissos com prazos definidos para sua implementação. No PLANAD, desta forma, existe uma ênfase em se conferir concretude à PNAD.
O decreto deu grande ênfase no (1)financiamento de comunidades terapêuticas e na (2) abordagem proibicionista e punitivista das questões advindas do uso de álcool e outras drogas (terapia de abstinência).
Como se vê a seguir, a partir disso, observou-se, no ano de 2020, uma ênfase no financiamento das Comunidades Terapêuticas (CTs), além do aumento do número de vagas nessas instituições, e o fim dos incentivos às Políticas de Redução de Danos (PRD). Trata-se, possivelmente, de um reflexo da nova política ter como eixo o modelo de abstinência e de comunidades terapêuticas em detrimento da política de redução de danos e a atenção nos Centros de Atenção Psicossocial de Álcool e Drogas (CAPS AD).
As CTs passaram a integrar oficialmente a PNAD em 2006, tornando-se elegíveis de subsídios públicos e benefícios fiscais, integrando oficialmente a rede pública de atenção e cuidado a usuários de drogas. Segundo reportagem da Folha (2020), o governo federal, naquele ano, teria uma previsão orçamentária de R$ 300 milhões para as CTs, enquanto que, para os Centros de Atenção Psicossocial Álcool e outras Drogas (CAPS AD), esse orçamento seria de R$ 158 milhões para custear 11 mil leitos.
Evidenciou-se uma reestruturação no que refere à lógica do cuidado, considerada mais adequada para as pessoas que fazem uso abusivo de substâncias psicoativas, a partir de uma mudança extrema nas diretrizes da PNAD, passando para o foco da abstinência. Tal modificação nos reaproximou de uma lógica moralista, higienista, afastando a problemática e as mazelas sociais e de saúde que devem estar em pauta quando se aborda o tratamento ao usuário de álcool e outras drogas. Segundo Brandão e Caracho (2019) “exalta-se um modelo de tratamento coercitivo em prejuízo de um modelo individualizante, transfere-se para o sujeito a resolução de um problema social. Mais uma vez, na história da saúde mental e pública, a lógica do cuidado aos usuários é pautada com a ideia que eles devem ir para longe de seu território e de sua rede, como forma de impedir o uso da substância e de se manter longe das drogas, o que caracteriza um retrocesso nas conquistas a partir dos movimentos da luta antimanicomial pelo cuidado em liberdade.
Há uma ampliação nos atores da esfera federal que irão contribuir para a execução da política, passando então a integrar os novos Ministérios da Cidadania e o Ministérioda Mulher, da Família e Direitos Humanos, além dos Ministérios da Justiça e da Saúde. Contudo, a política de 2019, em seu Art. 3º, parágrafo único, estabelece que a articulação e a coordenação da implementação da PNAD devem ser feitas pela Secretaria Nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas do Ministério da Cidadania e pela Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas do Ministério da Justiça e Segurança Pública. Dessa forma, coloca a ideia do cuidado aos usuários e/ou dependentes de substâncias psicoativas, mais uma vez, “vinculada à questão de segurança pública e de âmbito assistencial, afastando da ideia de cuidado vinculado à saúde”.
Em ambos os decretos é orientado que a abordagem entre o usuário, o traficante e o dependente de SPA deve ser realizada de forma diferenciada. (3)Contudo, em 2019, são acrescidos critérios que devem ser usados para essa diferenciação, sendo considerada a “quantidade de substância” que o sujeito tem consigo, o local em que se encontra, as condições em que se desenvolve a ação de apreensão, além das circunstâncias sociais, pessoais, a conduta e os antecedentes da pessoa. Essas orientações deixam margem para que tal avaliação seja feita a partir do julgamento do agente que realiza a ação de abordagem ao sujeito. Os novos critérios nos levam a questionar se as abordagens que ocorrem nas favelas brasileiras serão avaliadas da mesma forma que nas regiões de classe média alta do nosso país. Nesse sentido, fica a indagação de qual será o cuidado ofertado quando o traficante também for o usuário e o dependente químico.
Vale salientar que no documento do ano de 2002, no que se refere à construção de ações e programas para redução da demanda (prevenção, tratamento, recuperação e reinserção social) e redução de danos, é orientado que tais questões deveriam ser pautadas a partir dos Determinantes de saúde, conforme o item 2.13. (4)Entretanto, foi excluído, em 2019, o item que tange a redução de danos ou menção aos determinantes de saúde.
(5)Outro possível impacto, a partir da nova PNAD, é o crescimento do número de solicitações de internações compulsórias, uma vez que a política está diretamente ligada ao Ministério da Justiça, e a própria PNAD prevê como tratamento as internações em comunidade terapêuticas, o que representa o afastamento daquela pessoa do seu contexto social.
4)Compreender a Politica nacional de danos para as situações de vulnerabilidades e o seu enfrentamento;
Segundo a Associação Internacional de Redução de Danos (IHRA), redução de danos é o conjunto de políticas e práticas cujo objetivo é reduzir os danos associados ao uso de drogas psicoativas em pessoas quem não podem ou não querem parar de usar drogas, focando na prevenção aos danos, ao invés da prevenção do uso de drogas, bem como foca em pessoas que seguem usando drogas. Por definição, Redução de Danos se refere a políticas, programas e práticas que visam primeiramente reduzir as consequências adversas para a saúde, sociais e econômicas do uso de drogas lícitas e ilícitas, sem necessariamente ter de se abster do seu uso. Redução de Danos beneficia pessoas que usam drogas, suas famílias e a comunidade.
Redução de danos complementa outras medidas que visam diminuir o consumo de drogas como um todo, e aceita o fato de que muitas pessoas não conseguem ou não querem parar de usar drogas. Pensa-se que enquanto não for possível a adoção da abstinência, outros riscos à saúde podem ser evitados, como por exemplo, as doenças infectocontagiosas transmissíveis por via sanguínea, como é o caso do HIV/aids, hepatites e sífilis. 
No início do século XXI, com a implantação dos programas de redução de danos, o contato com os usuários de várias drogas aumentou e foi possível acompanhar a entrada de crack nas cenas grupais de uso de drogas. De imediato, o crack passa a ser a droga de escolha de vários usuários e novas estratégias de redução de danos começam a ser pensadas e testadas como forma de intervenção para o manejo dos usuários de crack. A troca de cachimbos foi uma das estratégias pensadas, mas na prática se tornou ineficaz; o porte de cachimbo, sua especificidade, o material do qual ele é feito, tamanho, comprimento, ou seja, as características individuais de cada cachimbo tornaram a prática de troca descrente. Fez-se, então, as oficinas de construção de cachimbos que até o momento parece ser uma prática assertiva, na medida em que ajuda o usuário a construir seu próprio cachimbo para que não haja seu compartilhamento, evitando a transmissão de doenças como Tuberculose e Hepatite C.
(1)Troca de seringas descartáveis, substituição de via de uso, substituição do uso de crack por maconha ou heroína por metadona, oferta de sala de uso, (2)distribuição de protetor labial e piteiras para uso individual, distribuição de materiais informativos que podem virar canudos para inalação de cocaína, (3)distribuição de cachimbos para usuários de crack etc. Como um universo muito diverso de práticas pode estar relacionado ao conceito de redução de danos? O que torna essas e outras práticas ações de redução de danos? Ao lado da integralidade, descentralização, acolhimento, territorialização, entre tantos outros, a redução de danos passou a compor o hall dos conceitos-diretrizes do SUS.
A Holanda se tornou pioneira na construção de ações concretas de prevenção à contaminação ao HIV por compartilhamento de seringas entre UDIs a partir de iniciativas desenvolvidas por uma associação de usuários de drogas. O que vemos emergir nessa cena inaugural da RD tem grande importância: usuários de drogas se auto-organizaram e passaram a realizar distribuição e troca de seringas descartáveis junto a UDIs nos seus territórios de uso através de buscas ativas.
Uma vez consolidada como um conceito-diretriz do SUS, a redução de danos ampliou seu campo de atuação, especialmente através da Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) que articula ações da Atenção Básica, Urgência e Emergência, serviços de es
pecialidades e de retaguarda para internação hospitalar. A redução de danos, em última instância, passa a apontar para um outro modo de acolher e fazer a clínica para o usuário de drogas.
Os Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), os Centros de Atenção Psicossocial em álcool e outras drogas (CAPS-ad) e os Consultórios na Rua exercem uma função estratégica para a operacionalização de uma rede de redução de danos, uma vez que estão, em tese, mais próximos aos territórios de vida dos usuários de drogas. A partir da escuta, acolhimento e interação entre profissionais constroem-se alternativas terapêuticas mais abrangentes na medida em que estão atentas ao sujeito que faz uso abusivo de drogas.
Nesse sentido, não se propõe um leque de ações terapêuticas fragmentadas, sem uma articulação entre os profissionais, como uma esteira de produção. As ações devem ser propostas de modo coerente e articuladas à história de vida e ao quadro atual de modo a produzir desvios em direção a uma nova subjetividade. Sejam ações propostas pelos fisioterapeutas, médicos, terapeutas ocupacionais, assistentes sociais, a direção será necessariamente pautada por uma escuta ao sujeito, seus desejos, suas dificuldades, suas frustrações, seus sonhos, seus fantasmas.
A falta de uma casa, de um espaço privado dificulta o exercício de relações de intimidade. Isso pode significar não conviver com um companheiro ou companheira ou não conviver com os filhos. Isso significa não ter um endereço para informar em uma entrevista de emprego. Significa também não ter onde guardar seus pertences, incluindo remédios. Assim, trabalhar as questões de moradia com os usuários de CAPS-AD é fundamental. Profissionais dos CAPS devem conhecer locais e regras de acolhimento institucional (albergues e casas de passagem) e acolhimento em repúblicas do Sistema Único da Assistência Social (SUAS), trabalhando em rede com a assistência social. Alguns estados e municípios já tem políticas habitacionais que podem apresentar oportunidades para os usuários de CAPS em situação de extrema vulnerabilidade,priorizando famílias com crianças pequenas, por exemplo. Mapear pensões e até mesmo ocupações no território, acompanhar os usuários em seu percurso e na negociação com proprietários são formas de apoiar e aumentar a contratualidade dos usuários na sua busca por moradia. As próprias unidades de acolhimento vinculadas a CAPS-AD são também formas de apoiar a vivência de moradia para usuários de droga em situação de vulnerabilidade. O fundamental é apoiar os usuários para criar oportunidades de praticar relações sociais fora do CAPS, na busca por locais de moradia e no dia a dia do morar, ampliando seu repertório.
Reduzir danos como objetivo das ações de saúde para usuário de crack, álcool e outras drogas indica que a RD investe em experiências com as drogas que se tornaram danosas. Disso, subtrai-se três conclusões lógicas: I. A primeira é que a RD parte do fato empírico de que nem todas as experiências com as drogas são danosas; II. A segunda é que nem todos que têm relações danosas com as drogas desejam parar de usar drogas; III. A terceira é que os danos podem ser de diversas ordens, cabendo ações em saúde que se atentem para essa diversidade e possam trabalhar com a especificidade de cada caso
Apoio ao trabalho. Por mais simples que seja, o trabalho precisa ter um valor social, que pode ser atribuído pelo salário que se ganha, pelo reconhecimento social, pela carteira assinada, que significa cidadania, ou até mesmo por um uniforme. Ou por um pouco de tudo isso. Serviços como CAPS-AD podem apoiar seus usuários de diversas formas, organizando oficinas e grupos para discutir direitos trabalhistas, como fazer um currículo profissional, como enfrentar uma entrevista ou lidar com conflitos no ambiente de trabalho, além de mapear iniciativas de economia solidária no território que ampliem oportunidades. Há muitas cooperativas de catadores de material reciclável, e outras iniciativas, que oferecem oportunidades não só de uma renda pelo trabalho como também promovem novas redes sociais de solidariedade.
PRINCÍPIOS DA REDUÇÃO DE DANOS
 1.A RD é uma alternativa de saúde pública para modelos moral/criminal e de doença do uso e da dependência de drogas.
2. A RD reconhece a abstinência como resultado ideal, mas aceita alternativas que reduzam danos. 
3. A RD surgiu principalmente como uma abordagem de “baixo para cima”. 
4. A RD promove acesso a serviços de baixa exigência como alternativa para abordagens tradicionais de alta exigência. 
5. A RD baseia-se nos princípios do pragmatismo empático versus idealismo moralista.
5)Entender o funcionamento do consultório na rua, seus componentes, quando é indicada a sua implementação e os elementos essenciais para o cuidado da população de rua; 
A estratégia Consultório na Rua foi instituída pela Política Nacional de Atenção Básica, em 2011, e visa ampliar o acesso da população em situação de rua aos serviços de saúde, ofertando, de maneira mais oportuna, atenção integral à saúde para esse grupo populacional, o qual se encontra em condições de vulnerabilidade e com os vínculos familiares interrompidos ou fragilizados. Chamamos de Consultório na Rua equipes multiprofissionais que desenvolvem ações integrais de saúde frente às necessidades dessa população. Elas devem realizar suas atividades de forma itinerante e, quando necessário, desenvolver ações em parceria com as equipes das Unidades Básicas de Saúde do território.
Ressalta-se que a responsabilidade pela atenção à saúde da população em situação de rua como de qualquer outro cidadão é de todo e qualquer profissional do Sistema Único de Saúde, mesmo que ele não seja componente de uma equipe de Consultório na Rua (eCR). Desta forma, em municípios ou áreas em que não haja eCR, a atenção deverá ser prestada pelas demais modalidades de equipes da Atenção Básica. É importante destacar, ainda, que o cuidado em saúde da população em situação de rua deverá 
incluir os profissionais de Saúde Bucal e os Nasf do território onde essas pessoas estão concentradas.
NO MÍNIMO 300.000 HABITANTES PARA A SUA IMPLEMENTAÇÃO.
Os Consultórios na Rua são formados por equipes multiprofissionais, podendo fazer parte delas as seguintes profissões:
A: enfermeiro, psicólogo, assistente social ou terapeuta ocupacional;
B: agente social, técnico ou auxiliar de enfermagem, técnico em saúde bucal, cirurgião-dentista, profissional/professor de educação física ou profissional com formação em arte e educação.
As equipes dos Consultórios na Rua podem ser organizadas em três modalidades :
Modalidade I – equipe formada minimamente por 4 (quatro) profissionais, entre os quais 2 (dois) destes obrigatoriamente deverão estar conforme a letra A (descrição acima) e os demais entre aqueles descritos nas letras A e B; (financiamento de 9.500)
Modalidade II – equipe formada minimamente por 6 (seis) profissionais, entre os quais 3 (três) destes obrigatoriamente deverão estar conforme a letra A (descrição acima) e os demais entre aqueles descritos nas letras A e B; (financiamento de 13.000)
Modalidade III – equipe da Modalidade II acrescida de um profissional médico. (financiamento 18.000)
Ações. As atividades devem ser realizadas de forma itinerante, com cumprimento de carga horária mínima semanal de 30 horas, porém seu horário de funcionamento deverá ser adequado às demandas das pessoas em situação de rua, podendo ocorrer em período diurno e/ou noturno, em todos os dias da semana. No processo de trabalho, devem estar garantidas ações para o cuidado in loco, a partir da abordagem ampliada dos problemas de saúde e sociais, bem como ações compartilhadas e integradas às Unidades Básicas de Saúde (UBS).
A depender da necessidade do usuário, essas equipes também devem atuar junto aos Centros de Atenção Psicossocial (Caps), aos serviços de Urgência e Emergência e a outros pontos de atenção da rede de saúde e intersetorial. Diante das especificidades dessa população, a estratégia de redução de danos deverá ser transversal a todas as ações de saúde realizadas pelas equipes. Todas as ações realizadas pelas eCR devem ser registradas no Sistema de Informação em Saúde para Atenção Básica (Sisab), por meio da Estratégia e-SUS AB! 
Entendendo que o indivíduo em situação de rua, no seu processo de exclusão, sofre rupturas familiares, sociais e afetivas, tendo que necessariamente vivenciar novas formas de se relacionar em contextos sociais marcados pela desumanização e caracterizados por estigmas, violência e segregação, o que o incita a ressignificar sua inserção no andar a vida, consideramos importante ressaltar o gráfico a seguir, no qual a psicodinâmica da vida nas ruas representa um conceito de construção de resiliência e que deve ser entendido pelo profissional sob o prisma de como essa população se move nos seus contextos relacionais.
A figura abaixo nos faz refletir sobre a necessidade do enfrentamento dessa realidade, com políticas que compreendam o contexto da psicodinâmica da vida nas ruas, por meio de estratégias como os Consultórios na Rua. Esses dispositivos desenvolvem ações integrais de saúde in locu, visando a serem resolutivos perante as necessidades de saúde da população em situação de rua (PSR), realizando uma abordagem ampliada, que possibilite a essa população o acesso ao cuidado da sua saúde como um direito, e não mais como uma “caridade” ofertada. O direito à atenção integral à saúde, estendido a todo e qualquer brasileiro, é um princípio preconizado pelo SUS, advindo do sentido de democracia a ser incorporado pela sociedade e garantido pelo Estado.
Acolhimento é muito mais do que receber o usuário de forma acolhedora. Acolher é compreender a sua demanda para além da queixa principal apresentada, é perceber esse cidadão no seu contexto social e inseri-lo em uma rede de atenção à saúde em que a atenção básica é a coordenadora do cuidado. Na abordagem inicial do usuário, a equipe deve priorizar uma observação e escuta qualificada, que necessariamente passam pela valorização e respeito aos diversos saberes e modos de viver dosindivíduos, possibilitando a construção de vínculos de confiança junto a essa população, que se reproduz em processos relacionais no cuidado integral à saúde. Quando se trata de população em situação de rua (PSR), a abordagem e o acolhimento são de fundamental importância para a produção do cuidado, tendo em vista que esse grupo social é historicamente marcado por um processo de exclusão dos serviços de saúde, onde a sua presença se traduz em forte incômodo tanto para os profissionais de saúde quanto para os demais usuários, ficando quase sempre renegado o seu direito à atenção integral à saúde e, quando muito, apenas é atendido nas emergências.
PROBLEMAS CLÍNICOS MAIS COMUNS NA PSR
(1.1)Problemas nos pés 
Problemas nos pés são comuns nessa população por passarem muitas horas por dia em pé nas ruas ou andando. Além disso, os sapatos que recebem de doação, meias ou chinelos que costumam usar podem causar calos e abrasões, além de infecções fúngicas, que são muito comuns.
O local em que as pessoas em situação de rua encontram para se deitar, assim como a posição como deitam, costuma provocar edemas e estase venosa, que, combinados com picadas de insetos e machucados, podem levar a ulcerações e celulite.
(1.2)Infestações
A dificuldade de acesso a locais para higiene pessoal, principalmente no que se refere a banho e lavagem de roupas, propicia que infestações como piolhos de corpo, de cabeça e escabiose sejam agravos frequentes no que se refere à saúde da população em situação de rua.
(1.3)Tuberculose
Existem poucos dados disponíveis sobre a tuberculose (TB) na população em situação de rua que nos permitam traçar com clareza o seu perfil de adoecimento e/ou de suas representações sobre os processos de saúde e doença. Mas, por meio dos estudos já realizados, bem como de depoimentos desse grupo social e de técnicos que trabalham junto a ele, estima-se que se trate de um grave problema de saúde, sempre com elevada taxa de incidência e de abandono do tratamento. Essa população é considerada pelo Ministério da Saúde como um grupo de elevada vulnerabilidade. O Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT) considera a prevalência 67x maior de TB que na população geral, de acordo com estudo realizado em 2004
(1.4)DST, HIV E AIDS
Acessar a vida sexual e o risco de exposição a DST/HIV deve estar sempre em pauta nas abordagens dos profissionais de saúde. Em geral, a PSR não tem a mesma dificuldade que os profissionais de saúde para abordar o tema. A sexualidade é uma temática muito viva nesse grupo social, desse modo, não costumam ter constrangimentos ou dificuldades para mencionar questões relativas a esse assunto
(1.5)Gravidez de Alto Risco
(1.6)Doenças Crônicas
Hipertensão, Diabetes mellitus e doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outras, são agravos comuns de ocorrerem na população de rua. Em virtude dos hábitos de vida, com elevada prevalência de tabagismo, alimentação inadequada etc., tais doenças podem se apresentar em idade mais precoce que na população em geral. O ótimo controle desses problemas pode ser bem difícil, pela ausência de abrigamento estável, impossibilidade de selecionar própria dieta e dificuldades para armazenarem e tomarem medicamentos em horários certo
(1.7)Álcool e outras Drogas
Conhecer as estratégias de redução de danos, seus alcances, limitações e o debate que as envolve permitirá ao profissional contribuir, numa perspectiva integral, de forma mais efetiva para melhorar a saúde dessas pessoas. Nesse sentido, um dos desafios atuais é a necessidade de aperfeiçoar a abordagem com pessoas que apresentam problemas relacionados ao uso de drogas
(1.8)Saúde Bucal