APG 10 - CEFALEIA

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SOI V APG 12 Cefaleias primárias
Por que ocorre a cefaleia? Tipicamente, ocorre dor quando os nociceptores periféricos são estimulados em resposta a determinados fatores, como lesão tecidual ou distensão visceral. Nesse contexto, a percepção da dor constitui uma resposta fisiológica normal mediada por um sistema nervoso sadio. Entretanto, a dor também pode ocorrer em consequência de dano ou ativação inapropriada das vias produtoras de dor do sistema nervoso periférico ou central. A cefaleia pode resultar de um desses mecanismos ou de ambos.
Classificação das cefaleias
(SPECIALI, p. 1):
Pacientes com cefaleia representam 4,5% dos atendimentos em unidades de emergência, sendo o quarto motivo mais frequente de consulta nas unidades de urgência.
As cefaleias podem ser classificadas em primárias e secundárias:
Cefaleias primárias: doenças cujo sintoma principal, porém não único, são episódios recorrentes de dor de cabeça (ex.: migrânea, cefaléia do tipo tensional e cefaléia em salvas)
Cefaleias secundárias: são o sintoma de uma doença subjacente, neurológica ou sistêmica (ex.: meningite, dengue, tumor cerebral).
· A causa da cefaleia secundária habitualmente deve ser investigada por meio de exames subsidiários.
Cefaleia do tipo tensional episódica (CTTE): é a mais frequente das cefaleias primárias, com pico de prevalência na quarta década.
Existem três subtipos principais de cefaleia tensional e cada um dos subtipos é adicionalmente classificado como ocorrendo com ou sem sensibilidade muscular pericraniana.
· CTT episódica pouco frequente: com cefaleias <1 dia por mês.
· CTT episódica frequente: com dores de cabeça 1 a 14 dias por mês.
· CTT crônica: com dores de cabeça ≥15 dias por mês.
Acredita-se que o aumento da sensibilidade das vias da dor no sistema nervoso central e talvez no sistema nervoso periférico desempenhe um papel crítico na patogênese da CTT.
· O óxido nítrico pode ser um gatilho molecular para o quadro álgico.
· Os fatores genéticos parecem desempenhar um papel menor na CTT episódica, mas podem ser mais importantes na CTT crônica
A cefaleia em salvas:
Pertence a um grupo de cefaléia idiopática, as cefalalgias trigeminais autonômicas, todos os quais envolvem ataques de cefaleia unilateral, muitas vezes graves, e sintomas autonômicos típicos que o acompanham.
É a cefaléia trigêmeo-autonômica mais frequente.
Migrânea (enxaqueca)
(SPECIALI, p. 1):
A migrânea sem aura (75% dos casos) é mais frequente que com aura (25% dos casos). Caracteriza-se por crises recorrentes constituídas por até cinco fases (nem sempre estão presentes todas elas).
Aura: complexo de sintomas neurológicos que se desenvolve gradualmente (ao longo de no mínimo 5 minutos) e dura até 60 minutos.
· A aura típica é um distúrbio visual constituído por pontos fosfenos, perda ou distorção de um dos hemicampos visuais ou parte deles. Às vezes associam-se à parestesia unilateral e/ou disfasia.
(DIAS, p. 4):
Os subtipos de enxaqueca incluem: enxaqueca com aura de tronco cerebral, enxaqueca hemiplégica, enxaqueca retiniana, enxaqueca vestibular, enxaqueca menstrual e enxaqueca crônica.
As complicações da enxaqueca são caracterizadas por sintomas prolongados ou, raramente, com infarto ou convulsões (isto é, estado de enxaqueca, aura persistente sem infarto, infarto com enxaqueca e crise desencadeada por aura de enxaqueca).
Neuropatia oftalmoplégica dolorosa recorrente: é a "enxaqueca" oftalmoplégica é agora considerada uma neuralgia craniana chamada.
Acredita-se que a depressão alastrante cortical cause a aura da enxaqueca, ative os aferentes do nervo trigêmeo e altere a permeabilidade da barreira hematoencefálica. A ativação do sistema trigeminovascular desempenha um papel central na fisiopatologia da enxaqueca, incluindo o início da inflamação neurogênica que está ligada à dor da enxaqueca.
A sensibilização, um processo no qual os neurônios se tornam cada vez mais responsivos à estimulação nociceptiva e não nociceptiva, é provavelmente responsável por muitos dos sintomas clínicos da enxaqueca.
Fatores desencadeantes
(SPECIALI, p. 3):
Cefaleia do tipo tensional episódica: surge, em geral, no final da tarde, relaciona-se com estresse físico (cansaço, exagero de atividade física, especialmente no calor e sob o sol), muscular (posicionamento do pescoço no sono ou no trabalho) ou emocional (como estresse, privação de sono, jejum prolongado, álcool, cafeína, período menstrual, uso de medicamentos, tipos de alimentos ou outros)
Migrânea/enxaqueca: fatores desencadeantes da enxaqueca podem incluir estresse, menstruação, estímulos visuais, mudanças climáticas, nitratos, jejum, vinho, distúrbios do sono, aspartame, entre outros
Salvas: está associada ao uso de tabaco e traumatismo craniano e parece ter um componente genético em algumas famílias.
Manifestações clínicas
Migrânea
Sintomas premonitórios: precedem a cefaleia por horas ou até dias. Nesta fase o paciente pode apresentar irritabilidade, com raciocínio e memorização mais lentos, desânimo e avidez por alguns tipos de alimentos
Cefaleia: é de forte intensidade, latejante/pulsátil, piorando com as atividades do dia a dia.
· A duração da fase de dor é de 4 a 72 horas. A dor é unilateral em dois terços das crises, geralmente mudando de lado de uma crise para outra.
Sintomas associados: náuseas e/ou vômitos, foto e fonofobia.
Fase de recuperação: fase de exaustão em que alguns pacientes necessitam de um período de repouso para seu completo restabelecimento.
Aguda recorrente: cefaleia de forte intensidade, associada a náuseas e/ou vômitos, podendo haver foto e/ou fonofobia, exacerbada por atividades físicas. Caráter latejante/ pulsátil, localização unilateral em dois terços dos casos, mudando de lado de uma crise para outra.
· Se a duração da crise é maior que 72 horas: é o estado migranoso.
Cefaleia do tipo tensional episódica
Sua crise é de fraca ou moderada intensidade, com sensação de aperto ou pressão e, na maioria das vezes, é bilateral. Pode ser frontal, occipital ou holocraniana.
· A dor pode melhorar com atividades físicas.
· Por vezes, há hiperestesia e hipertonia da musculatura pericraniana que pode ser percebida com a palpação cuidadosa
Aguda recorrente: cefaleia em pressão, holocraniana, de leve a moderada intensidade, podendo beneficiar-se com atividade física, aparece geralmente no fim do dia, durando de 30 minutos a sete dias. Pode haver foto e/ou fonofobia, mas náuseas e vômitos estão ausentes. O exame neurológico é normal, hipertonia e hiperestesia da musculatura pericraniana podem estar presentes.
Cefaleia em salvas
A doença evolui em surtos de um a três meses de duração (salvas), quando o paciente experimenta de uma a oito crises por dia e frequentemente é despertado à noite pela crise.
Em geral, as crises têm duração limitada, de 15 a 180 minutos, quadro clínico típico com dor excruciante, unilateral e alterações autonômicas (hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento, congestão ocular e nasal, rinorreia, edema palpebral, rubor facial, miose e/ou ptose ipsilateral) associados a sensação de inquietude e agitação.
· Após episódio de salvas pode haver período de meses ou anos sem crises. Aguda recorrente: cefaleia unilateral, referida sempre do mesmo lado, forte intensidade (excruciante), localizando-se em região orbital, supraorbital e/ou temporal. Associação a	sinais/sintomas	autonômicos ipsilaterais à dor (lacrimejamento e hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia, sudorese frontal, miose, rubor facial, ptose e edema palpebral) e duração limitada de 15 a 180 minutos
(REGULASUS, p. 3):
Cefaléia trigêmino autonômica
costuma apresentar-se com intensidade forte ou muito forte, de curta duração, unilateral, em geral na região peri orbitária ou temporal associada a pelo menos um dos seguintes:
· Hiperemia conjuntival e/ou lacrimejamento ipsilateral;
· Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral;
· Edema palpebral ipsilateral;
· Sudorese frontal e facial ipsilateral;
· Miose e/ou ptose ipsilateral;
· Sensação de inquietude ou agitação.
Sinaisde alerta (red flags)
(SPECIALI, p. 2):
Complicações da migrânea:
Estado migranoso: cefaleia intensa que dura mais de 72 horas, com intervalos livres inferiores a 12 horas, à qual associam-se náuseas e vômitos por horas seguidas, levando a desidratação e as suas consequências, como a necessidade de internação.
Infarto migranoso: é um ataque idêntico aos outros episódios, mas os sintomas da aura persistem por mais de 60 minutos e são associados a um infarto demonstrado no exame de neuroimagem.
Migrânea crônica: é o aumento da frequência das crises até tornarem-se diárias ou quase diárias (>15 dias por mês com dor por mais de 3 meses).
· Fatores de risco para cronificação: fatores emocionais, estresse, doenças psiquiátricas e abuso de analgésicos.
(REGULASUS, p. 4):
Sinais e sintomas de alerta em pacientes com cefaleia que sugerem manejo em serviço de emergência/urgência (presença de pelo menos um):
· Aparecimento súbito e dor descrita como a pior sentida na vida.
· Intensidade muito forte em pouco tempo após seu início.
· Evolução insidiosa e progressiva, com ápice em poucos dias.
· Estado de mal migranoso (crise de migrânea com duração maior que 72 horas, refratária ao tratamento).
· Iniciada após trauma de crânio recente.
· Suspeita de meningite.
· Paciente com HIV/AIDS com padrão novo de cefaleia ou alteração em exame de imagem com lesão expansiva compatível com toxoplasmose.
· Padrão novo de cefaleia em paciente com história recente/atual de neoplasia ou com discrasias sanguíneas.
· Padrão novo de cefaléia iniciada em paciente com mais de 50 anos, com dor à palpação e edema da artéria temporal superficial, mialgias e/ou VSG elevado.
· Edema de papila no exame oftalmoscópico.
· Sinais neurológicos focais.
· Crise hipertensiva e confusão mental.
· Suspeita de glaucoma (pupila fixa com midríase média/ olho vermelho).
Sinais e sintomas de alerta que necessitam exame de neuroimagem (RNM ou TC de crânio sem contraste) quando disponível na APS:
· Padrão novo ou mudança recente no padrão da cefaleia.
· Início da cefaleia em pessoas com mais de 50 anos.
· Evolução insidiosa e progressiva, com ápice em poucas semanas ou meses.
· Dor que acorda durante o sono.
· Dor desencadeada pelo esforço, coito, tosse, atividade física ou manobra de Valsalva.
Conduta das cefaleias primárias
(REGULASUS, p. 1):
Anamnese
O diagnóstico dos principais tipos de cefaleia é clínico e baseia-se na anamnese e no exame físico.
As principais informações da anamnese e exame físico a serem consideradas são: Localização: definir se a dor é holocraniana, bilateral, unilateral, retroorbital, occipital, cervical ou localização mais específica; avaliar se é sempre no mesmo lugar ou muda conforme a crise.
Duração: idade de início ou há quanto tempo o paciente apresenta a dor; se a dor é contínua ou episódica, duração de cada episódio, frequência das crises e modo de início (súbito ou insidioso).
Características/intensidade da dor: definir como é a dor (em aperto/pressão ou latejante), e intensidade (leve, dor que não atrapalha as atividades rotineiras; moderada, dor mais intensa, que atrapalha as atividades rotineiras, mas não impede sua realização; forte, dor que impede o indivíduo de prosseguir com atividades rotineiras; muito forte ou excruciante).
Sintomas associados: identificar sintomas prodrômicos, duração e se persistem com a dor. Avaliar se fatores como luz, barulho ou cheiros pioram ou atrapalham o paciente durante a dor. Questionar outros sintomas associados, como náusea ou vômito, congestão nasal, lacrimejamento, olho vermelho, diplopia, sintomas visuais, tontura, perda de força, parestesia, febre, tosse, etc.;
Fatores desencadeantes, fatores agravantes e de alívio.
Tratamentos realizados: identificar tratamentos utilizados e se fez tratamento profilático para a cefaléia. Se o paciente está usando analgésico duas ou mais vezes por semana, suspeitar de cefaleia por abuso de analgésico.
Exame físico
Avaliar se pressão arterial e/ou temperatura estão elevadas.
Oroscopia, otoscopia e avaliação dos seios da face na presença de sintomas associados.
Palpação cervical e do crânio em busca de hipertonia muscular cervical, pontos dolorosos.
Palpação trajeto da artéria temporal superficial pensando em diagnóstico diferencial de arterite temporal em pacientes com mais de 50 anos.
Palpação da articulação temporomandibular(ATM).
Exame neurológico: na busca de possíveis déficits focais associados.
· Entende-se por exame neurológico: exame do estado mental, exame dos pares cranianos, exame motor, exame sensorial e reflexos.
Exame do estado mental: nível de consciência normal, deprimida ou hiperalerta.
Exame dos pares cranianos: (I) Olfatório, (II) Óptico: acuidade visual e campo visual; (III e IV) reflexo pupilar, (V) Trigêmeo: sensibilidade facial, reflexo corneano, teste motor facial e simetria facial.
Exame motor: prova dedo-nariz; Rebote.
Exame sensorial: Romberg;
Reflexos: Babinski.
Sinais de irritação meníngea: a rigidez de nuca pode estar associada à meningite ou hemorragia subaracnóidea.
Critérios diagnósticos de migrânea (enxaqueca) sem aura:
A. Pelo menos cinco crises preenchendo os critérios de B a D
B. Cefaleia durando de 4 a 72 horas (sem tratamento ou com tratamento ineficaz)
C. Cefaleia preenche ao menos duas das seguintes características:
1. Localização unilateral.
2. Caráter pulsátil.
3. Intensidade moderada ou forte.
4. Exacerbada por, ou levando o indivíduo a evitar atividades físicas rotineiras.
D. Durante a cefaleia, pelo menos um dos seguintes sintomas:
1. Náusea e/ou vômitos.
2. Fotofobia e fonofobia.
E. Não atribuída a outro transtorno.
Critério diagnósticos de migrânea (enxaqueca) com aura:
A. Pelo menos duas crises que preenchem os critérios de B a D B. Aura consistindo em pelo menos um dos seguintes:
1. 1. Sintomas visuais completamente reversíveis, incluindo características positivas (p. ex., luzes tremulantes, manchas ou linhas) e/ou características negativas (p. ex., perda visual)
2. 2. Sintomas sensitivos completamente reversíveis, incluindo características positivas (p. ex., formigamento) e/ou características negativas (p. ex., adormecimento)
3. 3. Alteração da linguagem (afasia) completamente reversível. C. Pelo menos dois dos seguintes:
1. 1. Sintomas visuais homônimos e/ou sintomas sensitivos unilaterais
2. 2. Pelo menos um sintoma de aura desenvolve-se gradualmente em cinco minutos e/ou diferentes sintomas de aura ocorrem em sucessão de cinco minutos.
3. 3. Cada sintoma dura entre 5 e 60 minutos.
D. Cefaleia que preenche os critérios de B a D para migrânea sem aura começa durante a aura ou dentro de 60 minutos do início dela.
E. Não atribuída a outro transtorno
Critérios diagnósticos para cefaleia tipo tensão/tensional episódica:
A. Cefaleia tem pelo menos duas das seguintes características:
1. 1. Localização bilateral
2. 2. Caráter em pressão/aperto (não pulsátil)
3. 3. Intensidade fraca a moderada
4. 4. Não é agravada por atividades físicas rotineiras como caminhar ou subir escadas.
B. Ambos os seguintes
1. 1. Ausência de náusea ou vômitos (anorexia pode ocorrer)
2. 2. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)
C. Não atribuída a outros transtornos (SPECIALI, p. 4):
Em cefaleia aguda recorrente
Cefaleia do tipo tensional episódica:
· O médico da unidade de urgência orienta paciente e familiares quanto à baixa gravidade do quadro e de não haver necessidade de encaminhá-lo a um especialista ou realização de exames complementares.
· Orientação de medidas educativas como: sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve), lazer.
· Orientar consulta na Unidade Básica de Saúde (UBS) para seguimento ambulatorial do quadro.
Cefaleia migrânea (enxaqueca):
· Em todos os casos tentar manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso (leitos de observação).
· Se houver melhora da dor, liberar o paciente e encaminhar para acompanhamento ambulatorial na UBS.
· 	Se houver piora ou não melhora da dorapós 2 horas de observação, encaminhar paciente para hospital terciário por meio da Central de Regulação para avaliação de neurologista.
· Atentar para hipotensão arterial e sinais / sintomas extrapiramidais (como rigidez muscular e inquietude) causados pela medicação, orientar o paciente a não levantar-se bruscamente. Não repetir a dose se ocorrer hipotensão ou sinal/sintoma extrapiramidal.
· Se houver melhora clínica, o paciente recebe alta da UPA com encaminhamento para acompanhamento ambulatorial na UBS para que seja encaminhado a um ambulatório não hospitalar de neurologia
· Se não houver melhora da dor após as três doses de clorpromazina, acionar CR e encaminhar paciente para hospital terciário, onde será realizada avaliação por neurologista e tomada conduta específica
· Após internação em hospital terciário, o paciente deve ser redirecionado à atenção básica (UBS) por meio de contra referência descrevendo o tratamento realizado e as orientações a serem seguidas, com data de retorno em hospital terciário, se houver
Cefaleia em salvas:
· Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser orientado a evitar fatores desencadeantes (bebidas alcoólicas e substâncias voláteis), até o final do período de crises. O médico da urgência deve encaminhar o paciente para avaliação pelo neurologista em nível secundário, dentro do sistema de referência e contrarreferência.
Em cefaleia crônica não progressiva:
Migrânea crônica:
· O paciente típico tem história de migrânea episódica, com aumento da frequência das crises, que passam a ser diárias ou quase diárias (cefaleia em ≥ 15 dias/mês, com características enxaquecosas em ao menos oito desses dias). Ocorre a diminuição da resposta aos analgésicos e/ou anti migranoso, e algumas crises podem passar a ter características de cefaleia do tipo tensional, com a perda do caráter pulsátil e dos fenômenos associados diminuição da intensidade de fenômenos associados (náuseas, vômitos, foto e fonofobia). A evolução de migrânea (enxaqueca) episódica para a migrânea crônica pode ser precipitada por consumo de analgésicos em mais de 10 (triptanos, ergotamínicos e analgésicos combinados) a 15 (analgésicos simples e AINES) dias por mês e transtornos psiquiátricos (como transtorno do pânico, depressão e/ou ansiedade). Outros fatores de risco para a cronificação da migrânea são o uso excessivo de cafeína, a obesidade e os transtornos da articulação temporomandibular
Cefaleia do tipo tensional crônica:
· Tem as mesmas características da cefaleia do tipo tensional episódica, mas a cefaleia ocorre em > 15 dias/mês ou > 180 dias/ano.
· Orientação de medidas educativas, como sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse (técnicas de relaxamento, atividade física leve) e lazer.
· A UBS poderá colaborar no tratamento seguindo orientações contidas na contrarreferência, além de continuar fazendo seguimento de comorbidades.
Em cefaleia crônica progressiva:
· O padrão de cefaléia crônica progressiva é o mais raro, porém de reconhecimento fundamental pelo médico do setor de urgência, já que, em muitos casos, esse tipo de cefaleia é um sintoma de um transtorno subjacente potencialmente grave (cefaleia secundária), devendo, portanto, sempre ser investigado
· O médico do setor de urgência encaminha guia de referência à CR, solicitando avaliação pelo neurologista. O médico regulador avalia a solicitação e agenda o atendimento em hospital terciário no prazo máximo de 15 dias. Os retornos ou tratamentos complementares a serem realizados no hospital terciário deverão ser agendados pelo próprio hospital. Paciente e familiares são orientados pelo médico do setor de urgência quanto a sinais de alerta, como: convulsões, vômitos, rebaixamento do nível de consciência, visão dupla, estrabismo ou perda de força. Nessa eventualidade, o paciente deve procurar a UPA ou ligar para o Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU 192)
· Após ser atendido pelo hospital terciário, o paciente deve ser redirecionado à atenção básica por meio da contra referência constando a descrição do tratamento realizado e o seguimento proposto com relação à condição geradora da referência. Cuidados como manejo da dor de baixa intensidade, suporte nutricional e eventualmente curativos podem ser realizados na UBS. Ao mesmo tempo, o paciente receberá seguimento de comorbidades pré-existentes nesse nível de atenção. Tratamentos complementares fora do âmbito da atenção básica e do hospital terciário deverão ser solicitados a CR por meio de guia de referência
Cefaleia aguda emergente (dor nova ou francamente diferente das anteriores):
· Com febre:
· Secundária a infecções sistêmicas: resfriado comum, dengue, gripe, sinusite.
· Secundária a infecções do sistema nervoso central: meningite, encefalite, abscesso cerebral, empiema.
· Manejo clínico: Nos casos de cefaleia e febre com sinais de alerta, o médico da urgência deve acionar a Central de Regulação para encaminhamento do paciente a um hospital terciário. A remoção pode ser feita por unidade de suporte básico. Em nível terciário será realizada avaliação de neurologista
· Sem febre:
· Cefaleia súbita, “a pior da vida”, associada a sinais de alerta: hemorragia subaracnóidea aguda (HSA), hemorragia intraparenquimatosa (HIP), acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi), hidrocefalia aguda, trombose venosa cerebral
· Manejo clínico: Nos quadros de cefaleia de instalação súbita, (intensidade máxima da dor em < 1 minuto), sem história de febre, e/ou associada a outros sinais de alerta, o médico do setor de urgência deverá acionar a Central de Regulação para encaminhar o paciente imediatamente ao hospital terciário. Em nível terciário deverá ser feita avaliação pelo especialista (neurologista e, em alguns casos, neurocirurgião)
(REGULASUS, p. 8):
Encaminhar para neurologista:
· Paciente com necessidade de investigação com exame de imagem, quando este não for disponível na APS;
· Migrânea(enxaqueca) ou cefaleia tipo tensão refratária ao manejo profilático na atenção primária (tentativa de profilaxia com duas classes de medicamento diferentes para migrânea ou com tricíclico para cefaleia tipo tensão, por um período mínimo de 3 meses);
· Outras cefaleias que não se caracterizam como migrânea(enxaqueca) ou tipo tensão.
Encaminhar para neurocirurgia:
· Paciente com cefaleia e exame de imagem (Ressonância Magnética Nuclear ou Tomografia Computadorizada de Crânio) com alteração sugestiva de potencial indicação cirúrgica:
· Lesão com efeito expansivo (tumores, cistos ou malformações),
· Lesão sugestiva de tumor cerebral, independente do tamanho,
· Aneurisma cerebral ou outra malformação vascular.
· Hidrocefalia, independente da causa,
· Presença de malformação de Chiari.
Tratamento
(SPECIALI, p. 4):
Os objetivos do tratamento na urgência são o alívio da dor e exclusão de cefaleias
secundárias.
· 	Em cefaleia aguda recorrente:
· Cefaleia do tipo tensional episódica:
· Prescrição de analgésicos (paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h; dipirona 500 1.000 mg até 6/6 h) e/ou anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs) (ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h; diclofenaco 50 mg até 8/8 h; cetoprofeno 50 mg até 6/6 h; naproxeno sódico 500 mg dose inicial e 250 mg até 6/6h).
· Associações com cafeína aumentam a eficácia analgésica.
· A maioria das crises é resolvida com uma dose de analgésico comum, sendo a escolha feita de acordo com a experiência anterior do paciente e a tolerância à droga.
· Se não há resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação, pode-se usar outra.
· Cefaleia migrânea (enxaqueca):
· Nos casos em que a dor tem duração inferior a 72 horas:
· I. administrar antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações: dimenidrinato 30 mg por via intravenosa (IV) diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrato 50 mg por via intramuscular (IM);
· II. recomenda-se jejum, com reposição de fluidos (soro fisiológico 0,9%) por via intravenosa (IV) se houver indícios de desidratação;
· III. dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada (8ml); III. Cetoprofeno 100mg· IV diluído em soro fisiológico 0,9% (100ml) ou 100mg IM. IV. reavaliar paciente em 1 hora; se não houver melhora, prescrever sumatriptano (a estimulação dos receptores serotoninérgicos 5-HT 1D promove constrição dos vasos sanguíneos cerebrais, diminuindo a pulsação que provoca a dor) 6 mg subcutâneo (1 seringa com 0,5ml), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.
· Nos casos em que paciente chega à urgência com dor há mais de 72 horas (estado migranoso):
· I. jejum e acesso venoso para reposição de fluidos se necessário. Infundir soro fisiológico a 0,9% 500ml em pinça aberta;
· II. Tratamento da crise como citado anteriormente associado a
Dexametasona (corticóide) 10mg (ampola 10mg/2,5ml) IV lento.
· III. Se não melhorar com dexametasona e estiver na urgência da UBS encaminhar o paciente para uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde deverá ser prescrito: clorpromazina (exerce seu efeito antipsicótico bloqueando os receptores de dopamina pós-sinápticos em áreas corticais e límbicas do cérebro, evitando assim o excesso de dopamina no cérebro. Isso leva a uma redução dos sintomas psicóticos, como alucinações e delírios) 0,1-0,25mg/kg IM (ampola 25 mg/5 ml); manter infusão de soro fisiológico a 0,9%;
· IV. se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir clorpromazina por até três vezes, no máximo.
· Cefaleia em salvas:
· Administrar oxigênio a 100%, em máscara sem recirculação, com fluxo de 10- 12 l/min durante 20 minutos, ou sumatriptano 6 mg por via subcutânea se disponível. Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve ser evitado. Analgésicos comuns e opióides são ineficazes e não devem ser utilizados.
· Em cefaleia crônica não progressiva:
· Nos casos de cefaléia do tipo tensional crônica e migrânea crônica pode-se usar clorpromazina como orientado acima e o médico da
urgência deve encaminhar o paciente ao neurologista em nível secundário.
o Os analgésicos devem ser abolidos, seu uso diário piora o quadro das cefaleias crônicas.
· Cefaleia aguda emergente (dor nova ou francamente diferente das anteriores):
Com febre: Na suspeita de infecção sistêmica associada à cefaleia (síndrome gripal, dengue, sinusite, entre outros), o médico da urgência prescreve tratamento sintomático e/ou antibiótico de acordo com o provável diagnóstico e orienta retorno breve à unidade caso piorem os sintomas. O paciente deve ser acomodado em leito de observação e recomendam se jejum, reposição de fluidos e antitérmicos
Sem febre: No setor de urgência, iniciar medidas de suporte: manter jejum, acomodar o paciente em leito de observação, proteger vias aéreas, prover oxigênio, se necessário, e disponibilizar acesso venoso periférico
(REGULASUS, p. 5):
Tratamento das cefaleias na APS:
· O plano terapêutico depende do tipo de cefaleia e se baseia em medidas não farmacológicas e farmacológicas (conforme intensidade da crise ou indicação de profilaxia).
· O uso da terapia profilática na cefaleia é fundamental para a melhora da qualidade de vida dos pacientes e, especialmente, para prevenir a cefaleia por abuso de analgésico.
· As principais indicações para o tratamento profilático das cefaleias tipo tensão ou migrânea são:
· A cefaleia interfere significativamente no dia a dia do paciente, apesar do tratamento abortivo das crises.
· Crises frequentes (mais de uma por semana).
· Uso	excessivo	de	medicamentos	(em	razão	de	crises	frequentes, incapacitantes ou de longa duração).
· As medicações utilizadas na terapia abortiva são inefetivas, contraindicadas ou causam efeitos adversos intoleráveis.
· Preferência do paciente.
· Presença de condições incomuns de migrânea (potencialmente graves), incluindo migrânea hemiplégica, basilar, com aura prolongada ou infarto migranoso.
· O objetivo do tratamento profilático é diminuir a frequência e intensidade das crises, bem como aumentar a eficácia dos medicamentos abortivos. Ao iniciar o tratamento deve-se reavaliar a melhora do quadro ou resolução dos sintomas em 30 dias, se não houver melhora substancial nesse período sugere-se tentar outra classe de medicamento profilático. Se sintomas persistem, porém em menor grau, manter o tratamento por cerca de 3 meses antes de tentar nova medicação.
Cefaleia tipo tensão:
· Tratamento não medicamentoso: Manejo do estresse, higiene do sono, atividade física regular e cessação do tabagismo
· Tratamento medicamentoso abortivo da crise: Intensidade da dor:
· Leve/moderada: analgésicos ou AINES.
· Forte: analgesia endovenosa, ergotaminas e, preferencialmente, triptanos.
· O uso de opióides não está indicado no tratamento da cefaléia.
· Tratamento medicamentoso profilático: Antidepressivo tricíclico em baixa dose
Cefaleia migrânea sem aura ou com aura:
· Tratamento não medicamentoso: Evitar fatores desencadeantes das crises (p. ex. álcool, chocolate, alimentos com tiramina, aditivos alimentares como glutamato monossódico e aspartato, medicamentos, estresse, mudanças climáticas)
· Tratamento medicamentoso abortivo da crise: Intensidade da dor:
· Leve/moderada: analgésicos ou AINES.
· Forte:	analgesia	endovenosa,	ergotaminas	e,	preferencialmente, triptanos.
· O uso de opióides não está indicado no tratamento da cefaléia.
· Tratamento medicamentoso profilático:
· Antidepressivo	tricíclico	em	baixa	dose	ou	Betabloqueadores	ou
anticonvulsivantes.
· Na migrânea sem aura menstrual pura (que ocorre exclusivamente na menstruação), pode ser optado por profilaxia com contraceptivo oral combinado de baixa dosagem contínua se mulher tiver idade menor que 35 anos.
· Casos de migrânea com aura ou sem aura em mulher com idade > a 35 anos, o uso de contraceptivos com estrógeno está contraindicado, pelo aumento do risco de AVC.
Cefaleia por abuso de analgésicos: Iniciar um medicamento profilático e suspender de maneira abrupta o uso de qualquer medicação analgésica por um tempo determinado, usualmente uma semana. Durante esse período inicial, é possível deixar um AINE de maneira fixa (p. ex. ibuprofeno 500 mg 8/8hs por 7 dias). Caso de cefaléia de intensidade muito forte, pode ser necessário o uso de corticoide neste período de suspensão abrupta dos analgésicos (p. ex. prednisona 60 mg/dia por 7 dias).
(DIAS, p. 5):
A migrânea/enxaqueca:
· O tratamento da enxaqueca consiste em manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e silencioso.
· Nos casos em que a dor tem duração inferior a 72 horas, deve ser administrado antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações como dimenidrinato 30 mg por via intravenosa diluído em 100ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrato 50 mg por via intramuscular.
· Além disso, recomenda- se jejum, com reposição de fluidos se houver indícios de desidratação, dipirona 1 grama (2 ml) IV diluído em água destilada (8ml), cetoprofeno 100mg IV diluído em soro fisiológico 0,9%.
· A reavaliação deve ser realizada de hora em hora e, caso não haja melhora, o
sumatriptano 6 mg subcutâneo é prescrito.
· Ressalta-se que o uso de opioides no tratamento da crise de enxaqueca deve ser desencorajado, devido ao risco de dependência e abuso
A tensional:
· Medidas educativas (sono regular, evitar bebidas alcoólicas, controle de estresse - técnicas de relaxamento, atividade física leve e lazer) devem ser orientadas.
Quanto ao tratamento medicamentoso, a prescrição é pautada em analgésicos
(paracetamol 750-1.000 mg até 6/6 h; dipirona 500 1.000 mg até 6/6 h) e/ou
anti-inflamatórios não esteroidais (ibuprofeno 400-800 mg até 6/6 h; diclofenaco 50 mg até 8/8 h; cetoprofeno 50 mg até 6/6 h; naproxeno sódico 500 mg dose inicial e 250 mg até 6/6h).
· Associações com cafeína aumentam a eficácia analgésica.
· A maioria das crises é resolvida com uma dose de analgésico comum, sendo a escolha feita de acordo com a experiência anterior do paciente e a tolerância à droga. Se não há resposta em 1 ou 2 horas com uma medicação, pode-se usar outra.
A em salvas:
· Baseado na administração de oxigênio a 100%, em máscara sem recirculação, com fluxo de 10- 12 l/min durante20 minutos, ou sumatriptano 6 mg por via subcutânea se disponível.
· Caso o paciente tenha utilizado algum medicamento vasoconstrictor, o sumatriptano deve ser evitado. Analgésicos comuns e opióides são ineficazes e não devem ser utilizados.
· Após melhora do quadro álgico, o paciente deve ser orientado a evitar fatores desencadeantes até o final do período de crises.
· O médico da urgência deve encaminhar o paciente para avaliação pelo neurologista em nível secundário
Referências
DIAS, Diogo Stelito Rezende [et. al.]. Cefaleias primárias: revisão da literatura. Brazilian Journal of Development, Curitiba, v.8, n.4, p.24671-24678, apr., 2022. ISSN: 2525-8761. Disponível em: DOI:10.34117/bjdv8n4-131. Acesso em 12 mar. 2023.
HARZHEIM, Erno; [et. al.]. Resumo clínico – Cefaléia. RegulaSUS, 2016. TelessaúdeRS/UFRGS. Universidade Federal do Rio Grande do Sul. Porto Alegre – RS. Disponível	em:
https://www.ufrgs.br/telessauders/documentos/protocolos_resumos/neurocirurgia_resumo_c efaleia_TSRS.pdf. Acesso em 12 mar. 2023.
SPECIALI, José Geraldo; [et. al.]. Protocolo Nacional para Diagnóstico e Manejo das Cefaleias nas Unidades de Urgência do Brasil – 2018. Academia Brasileira de Neurologia. Departamento Científico de Cefaleia Sociedade Brasileira de Cefaleia. Disponível em: https://sbcefaleia.com.br/images/file%205.pdf. Acesso em 12 mar. 2023.
	CEFALÉIA
	LATERALIDADE
	SINTOMAS
	SINTOMAS ASSOCIADOS
	DURAÇÃO
	MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
	unilateral - muda de lado
	Dor latente/pulsatil
	Náusea, vômito, fotofobia e fonofobia
	4-72 horas
>72	horas	=	estado migranoso
	TENSIONAL
	Bilateral - frontal, occipital ou holocraniana
	Fraca ou moderada intensidade, sensação de aperto em faixa
	fotofobia e fonofobia
	<1 dia por mês à >15. Crises duram de 30 min a 7 dias.
	EM SALVAS
	Unilateral - sempre no mesmo lado (ipsilateral). região orbital, supraorbital e/ou temporal
	Dor excruciante
	lacrimejamento		e hiperemia conjuntival, congestão nasal e rinorreia,	sudorese frontal, miose, rubor facial, ptose e edema palpebral
	1-8 crises por dia, pode ter intervalo de meses entre uma crise e outra.
Duração de 150-180 min
	TRIGÊMINO AUTONÔMICA
	Unilateral	-	Região periorbital ou temporal
	Dor de intensidade forte ou muito forte
	Hiperemia conjuntival e/ou	lacrimejamento ipsilateral, Congestão nasal e/ou rinorreia ipsilateral,		Edema
palpebral	ipsilateral, Sudorese frontal e facial ipsilateral, Miose e/ou ptose	ipsilateral, Sensação de inquietude ou agitação.
	Curta duração - 5-240 segundos
	CEFALÉIA
	TRATAMENTO
	MIGRÂNEA (ENXAQUECA)
	Analgesico simples (naproxeno sodico, paracetamol), AINES (AAS, cetoprofeno), derivados de ergotamina (maleato de metisergida), agonistas serotoninérgicos, relaxantes musculares.
· Profiláticos: antidepressivos tricíclicos e beta-bloqueadores (flunarizina).
· Não utiliza-se opióides.
	EM SALVAS
	Oxigenoterapia, sumatriptán (6 mg), zolmitriptan, lidocaína, dihidroergotamina, alticonvulsicante, melatonina, prednisona, metilprednisolona.
· Profilático: verapamil (BCC), carbonato de lítio, triptanos, ergotamina.
· Não utiliza-se opióides.
	TENSIONAL
	Analgesico simples (naproxeno sodico, paracetamol), AINES (AAS, cetoprofeno), derivados de ergotamina (maleato de metisergida), relaxantes musculares, diidroergotamina.
· Profiláticos: antidepressivos tricíclicos e beta-bloqueadores (propranolol).
	TRIGÊMINO AUTONÔMICA
	Topiramato (50-300 mg), lamotrigina (profilática - 200-400mg) e gabapentina (800-2700 mg), carbamazepina (400-600 mg).
· Cirurgia de descompressão do nervo trigêmeo.