Cefaleias (tensional, migrânea, autônoma trigeminal, em salvas, por abuso de medicamentos)

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CEFALEIA
OBJETIVOS:
1. Definir cefaleia e seus tipos (primária e secundária).
2. Estudar migrânea.
3. Estudar cefaleia tensional.
4. Estudar cefaleia autonômica trigeminal.
5. Estudar cefaleia em salvas.
6. Elucidar as principais causas de cefaleia secundária.
7. Compreender a cefaleia por uso excessivo de medicamento/analgésicos.
1. DEFINIR CEFALEIA E SEUS TIPOS (PRIMÁRIA E SECUNDÁRIA):
⎸DEFINIÇÃO:
→ Consiste em um sintoma muito comum e uma das principais razões para que os pacientes busquem a
atenção médica.
→ Pode ser classificada como SECUNDÁRIA, quando decorre de um problema subjacente ou, mais
comumente, PRIMÁRIA, a qual tem o sintoma da dor de cabeça como sendo seu principal, sem demais sinais
ou sintomas sistêmicos (p. ex., a enxaqueca/migrânea, cefaleia tipo tensional, cefaleia em salvas,
hemicrania paroxística).
OBS: Cefaleias que ocorrem na frequência de < 15 dias ao mês são chamadas de episódicas, enquanto as
cefaleias que ocorrem > 15 dias ao mês são consideradas crônicas.
→ Em relação à instalação da dor, pode ser: Aguda iminente (nunca foi experimentada pelo indivíduo),
aguda recorrente, crônica não progressiva (>14 dias por mês, por mais de 3 meses, sem alteração do
quadro) e crônica progressiva (>14 dias por mês, por mais de 3 meses, com piora do quadro).
⎸EPIDEMIOLOGIA:
→ Cerca de 90% dos adultos queixam-se de cefaleia em algum momento da vida e 75% das crianças por
volta dos 15 anos.
→ A enxaqueca é classificada como a condição de saúde mais incapacitante (OMS).
⎸FATORES DE RISCO PARA CEFALEIA CRÔNICA:
→ Incluem: Sexo feminino, enxaqueca, cefaleias frequentes, obesidade, baixa escolaridade e nível
socioeconômico, abuso de medicamentos, depressão, ansiedade, episódios estressantes da vida e apneia do
sono.
2. ESTUDAR A ENXAQUECA (MIGRÂNEA):
⎸DEFINIÇÃO:
→ Trata-se de uma síndrome de cefaleia episódica benigna associada a outros sintomas de disfunção
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neurológica em diversas combinações.
→ Normalmente, tem início na infância, na adolescência ou no começo da vida adulta, entretanto, a
primeira crise pode ocorrer em qualquer idade.
→ É caracterizada como um distúrbio hereditário de cefaleia que se manifesta, normalmente, unilateral,
mas, às vezes, bilateral.
→ Apresenta-se de intensidade moderada a intensa, latejante e piora com a atividade física.
→ A enxaqueca tem DURAÇÃO ENTRE 4 A 72H (horas a dias) e pode se manifestar a qualquer momento
do dia.
→ A migrânea pode ocorrer com ou sem aura.
○ A aura consiste em um sintoma neurológico focal que pode ser visual, sensorial ou motor.
○ A aura visual (90%) pode mostrar características positivas (fotopsia) e negativas (escotomas).
⎸EPIDEMIOLOGIA:
→ A enxaqueca é a segunda causa mais comum de cefaleia, depois da cefaleia tensional.
→ Frequentemente, há história familiar positiva.
→ Prevalência:
○ 15-20% nas mulheres (pico entre os 25-55 anos).
○ 4-7% nos homens.
○ Prevalência equivalente entre os sexos na infância (17%).
→ A enxaqueca com aura afeta 5% da população adulta.
→ Mais prevalente na população caucasiana e em grupos com condição socioeconômica ou renda mais
baixa.
→ O prognóstico varia entre os pacientes, mas, em geral, a intensidade da cefaleia diminui com a idade,
mas a aura da enxaqueca sem cefaleia torna-se mais frequente com a idade mais avançada.
OBS: A menstruação e a ovulação podem aumentar a frequência de crises de enxaqueca.
→ O quadro pode pode ser desencadeado por alguns fatores incitantes, como:
○ Componentes dietéticos (p. ex., tiramina, feniletilamina, etanol).
○ Insônia.
○ Gatilhos ambientais (p. ex., ofuscamento, luzes brilhantes, sons e odores).
○ Fome, estresse, exercícios físicos, flutuações hormonais, álcool ou outros estímulos químicos.
⎸FISIOPATOLOGIA:
→ A sensibilidade dolorosa da cabeça é captada e conduzida pelos aferentes trigeminais primários que
inervam vasos sanguíneos, mucosas, músculos e tecidos.
○ Quando estimulados, as fibras nervosas, a partir dessas fontes, atingem o gânglio trigeminal,
especialmente pela primeira divisão do NC V (ramo oftálmico).
→ Os aferentes trigeminais terminam no núcleo sensitivo do NC V e seu núcleo da raiz espinal, que tem
vários pequenos subnúcleos, dos quais o mais importante é o subnúcleo caudalis.
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○ O subnúcleo caudalis recebe aferentes de vasos meníngeos, regiões sensíveis da dura-máter e da
medula cervical superior.
→ Após chegarem ao subnúcleo, o impulso é projetado para o tálamo medial e lateral pelo trato
espinotalâmico e para regiões do diencéfalo e tronco encefálico envolvidas na regulação de funções
autonômicas.
→ Por fim, a informação nociceptiva talâmica ascende para o córtex sensorial, bem como para outras áreas
do cérebro.
→ As cefaleias primárias ocorrem espontaneamente e os mediadores químicos estão envolvidos nesse
processo.
→ As cefaleias secundárias, por sua vez, podem decorrer dos mecanismos envolvidos nos processos
inflamatórios e compressivos.
→ FISIOPATOLOGIA DA AURA:
○ Aura é definida como um sintoma neurológico focal, o qual pode ser visual, sensorial ou motor,
pode ser seguido ou não da cefaleia, bem como estar presente na vigência da dor de cabeça.
○ Acredita-se que ela ocorra quando a depressão cortical alastrante causa despolarização das
membranas neuronais.
○ Está associada à breve redução do fluxo de sangue seguida por hiperemia.
○ Essas alterações não parecem se correlacionar com a fase da cefaleia.
⎸QUADRO CLÍNICO:
→ A enxaqueca, normalmente, é precedida por um pródromo (sintomas premonitórios) que pode persistir por
horas a dias, como:
○ Dificuldade de concentração, hiperatividade, hipoatividade, depressão, desejos por certos alimentos,
bocejos repetitivos, fadiga, rigidez e/ou dor na nuca, poliúria, perda auditiva transitória (pouco provável).
→ Durante o período menstrual, as mulheres podem relatar piora das crises.
→ Pode haver ocorrência ou não de aura, geralmente presente antes que a cefaleia tenha início.
→ Comumente, a enxaqueca pode manifestar as seguintes características:
○ Localização: Unilateral (mais comum) ou bilateral.
○ Qualidade: Latejante/pulsante.
○ Intensidade: Moderada a intensa (geralmente ≥ 6 [0/10]).
○ Fator de piora: Atividade física de rotina (p. ex., andar, subir escadas).
○ Fator de melhora: Repouso.
○ Sintomas e sinais associados:
• Mais comuns: Náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia.
• Menos comuns: Osmofobia (sensibilidade a odores), dor no pescoço, vertigem e dificuldade
para pensar de maneira clara.
○ Interfere nas atividades cotidianas.
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→ Características da aura da enxaqueca:
○ A maioria dos pacientes com enxaqueca não manifesta aura.
○ Em geral, a aura é do tipo visual (escotomas ou cintilações).
○ Também pode ser do tipo sensitivos (queimação, dor, parestesia), auditivos (zumbidos, barulhos,
músicas) ou motor (movimentos bruscos ou repetitivos), linguagem ou fala (p. ex., afasia).
COMORBIDADES ASSOCIADAS À ENXAQUECA
○ Epilepsia, AVE, depressão, ansiedade, infarto do miocárdio, forame oval patente, fenômeno de Raynaud,
síndrome do intestino irritável e condições álgicas (p. ex.,fibromialgia).
⎸DIAGNÓSTICO:
→ Baseia-se na história típica de enxaqueca associada a achados NORMAIS no exame neurológico.
○ Nesse caso, não há necessidade de exames complementares.
OBS: A maioria dos pacientes que se apresentam queixando-se da pior cefaleia de sua vida é portadora de
migrânea.
→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA ENXAQUECA:
○ ENXAQUECA SEM AURA: ○ ENXAQUECA COM AURA:
○ ENXAQUECA CRÔNICA:
A. Cefaleia (migrânea símile ou do tipo tensão símile) em ≥ 15 dias por mês por >3 meses e preenchendo os
critérios B e C.
B. Ocorrendo em um paciente que tenha apresentado, ao menos, 5 crises preenchendo os critérios B-D
para Migrânea sem aura e/ou os critérios B e C para Migrânea com aura.
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C. Em ≥ 8 dias/mês por > 3 meses, preenchendo qualquer dos seguintes:
a. Critérios C e D para Migrânea sem aura
b. Critérios B e C para Migrâneacom aura
c. Interpretada pelo paciente como sendo migrânea no início e aliviada por um triptano ou derivado do
ergotamina.
D. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.3
→ Cinco elementos de anamnese essenciais para avaliação de cefaleias são:
1. História familiar: Ajuda a determinar se uma pessoa tem predisposição genética.
2. História de vida da cefaleia: Determina se o problema é novo ou evoluiu no curso da vida.
3. História da crise: Fornece as características clínicas para sua identificação.
4. História patológica pregressa e psiquiátrica: Determinam se existem condições de comorbidade
que possam causar ou piorar a cefaleia.
5. História medicamentosa: Determina se a cefaleia poderia ser causada ou piorada por
medicamentos ou drogas ilícitas em uso pelo paciente.
→ Lembrar sempre do DECÁLOGO DA DOR para a avaliação da cefaleia, uma vez que pode-se, através
desses itens, identificar características críticas da cefaleia, auxiliando na identificação da possível etiologia.
→ Ponderações acerca do decálogo da dor:
○ A intensidade da dor de cabeça raramente tem valor diagnóstico.
○ A localização da cefaleia pode sugerir o envolvimento de estruturas locais (p. ex., dor temporal na
arterite de células gigantes, dor na face na sinusite).
○ As características da evolução, como a velocidade até atingir a intensidade máxima da dor, pode
sugerir o tipo mais provável de etiologia (p. ex., ruptura de aneurisma → instantânea, cefaleia em salvas →
chega ao máximo em 3-5 min, enxaqueca → dor aumenta em minutos a horas).
○ O desencadeamento por fatores ambientais sugere causas benignas.
CONDUÇÃO DO DIAGNÓSTICO A DEPENDER DAS CARACTERÍSTICAS DA CEFALEIA
○ O exame neurológico completo é importante na avaliação da cefaleia.
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○ Se o exame estiver anormal ou havendo suspeita de uma causa subjacente grave, está indicada
solicitação de exame de imagem (TC ou RM) como primeira etapa do diagnóstico.
○ A punção lombar está indicada quando houver suspeita de meningite (rigidez nucal, febre) ou
hemorragia subaracnóidea (após exame de imagem negativo).
• A análise do LCR (incluindo pressão de abertura, proteína, glicose, células, cultura e citologia) está
indicada a pacientes com suspeita de HIC ou meningite
○ O estado psicológico também deve ser avaliado visto que há uma relação estabelecida entre dor e
depressão, bem como outros quadros psiquiátricos.
○ Cefaleia de início agudo → A TC é a melhor técnica para avaliar hemorragia aguda como causa.
○ Cefaleias mais persistentes → A RM é a melhor técnica empregada na procura de lesões de massa,
evidência de hipertensão ou hipotensão intracraniana, hemossiderina (hemorragia antiga) e
anormalidades congênitas (p. ex., malformação de Chiari).
○ Pacientes > 60 anos com manifestação de cefaleia nova não explicada ou incomum → Dosagem de
VHS e/ou de PCR é realizada para avaliar quadro de arterite de células gigantes.
⎸TRATAMENTO (abortivo, urgência e profilático):
→ TRATAMENTO DE CRISE AGUDA:
○ Em todos os casos tentar manter o paciente em repouso sob penumbra em ambiente tranquilo e
silencioso (leitos de observação).
○ Nos casos em que a dor tem duração INFERIOR a 72 horas:
• Administrar antiemético parenteral se vômitos ou uso prévio de medicações: Dimenidrinato
30mg por via EV diluído em 100 ml de soro fisiológico a 0,9% ou dimenidrinato 50mg por via IM.
• Recomenda-se jejum, com reposição de fluidos (soro fisiológico 0,9%) por via EV se houver
indícios de desidratação.
• Dipirona 1 grama (2 ml) EV diluído em água destilada (8 ml).
• Cetoprofeno 100 mg EV diluído em soro fisiológico 0,9% (100 ml) ou 100 mg IM.
• Reavaliar o/a paciente em 1 hora. Se não houver melhora, prescrever sumatriptano 6 mg
subcutâneo (1 seringa com 0,5 ml), repetindo a dose, se necessário, em 2 horas.
○ Se houver melhora da dor, liberar o paciente e encaminhar para acompanhamento ambulatorial
na UBS.
○ Se houver piora ou não melhora da dor após 2 horas de observação, encaminhar paciente para
hospital terciário por meio da Central de Regulação para avaliação de neurologista.
○ Nos casos em que paciente chega à urgência com dor HÁ MAIS de 72 horas (estado migranoso):
• Jejum e acesso venoso para reposição de fluidos se necessário.
♦ Infundir 500 ml de soro fisiológico a 0,9% em pinça aberta.
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• Tratamento da crise como citado anteriormente associado a dexametasona 10 mg (ampola
10 mg/2,5 ml) IV lento.
• Se não melhorar com dexametasona e estiver na urgência da UBS encaminhar o paciente
para uma Unidade de Pronto Atendimento (UPA), onde deverá ser prescrito:
♦ Clorpromazina 0,1-0,25 mg/kg IM (ampola 25 mg/5 ml). Manter infusão de soro
fisiológico a 0,9%.
• Se em 1 hora o paciente mantiver a dor, repetir clorpromazina por até três vezes, no
máximo.
○ Se houver melhora clínica, o paciente recebe alta da UPA com encaminhamento para
acompanhamento ambulatorial na UBS para que seja encaminhado a um ambulatório não hospitalar de
neurologia.
○ Se não houver melhora da dor após as três doses de clorpromazina, acionar CR e encaminhar
paciente para hospital terciário, onde será realizada avaliação por neurologista e tomada conduta específica.
OBS: Atentar para hipotensão arterial e sinais/sintomas extrapiramidais (p. ex., rigidez muscular e
inquietude) causados pela medicação, orientar o paciente a não se levantar bruscamente. Não repetir a dose
se ocorrer hipotensão ou sinal/sintoma extrapiramidal.
→ TRATAMENTO PREVENTIVO:
○ O tratamento preventivo é recomendado quando as cefaleias interferirem nas atividades em ≥3
dias por mês, se mostrarem intensas ou prolongadas ou a enxaqueca for complicada por eventos,
como um infarto cerebral.
○ As opções profiláticas incluem:
• Bloqueadores beta-adrenérgicos:
♦ São as drogas mais utilizadas na profilaxia da migrânea em todo o mundo.
♦ O provável mecanismo de ação se dá por meio de regulação central com redução de
gatilhos neuronais não adrenérgicos, além da regulação do ácido gama-aminobutírico
(GABA) na região periaquedutal da substância cinzenta.
♦ Alguns betabloqueadores atuam no sistema serotoninérgico com redução da síntese
de serotonina e com bloqueio dos receptores 2B (5HT2B) e 2C (5HT2C) da 5-hidroxitriptamina.
♦ Fármacos:
→ Propranolol 80-240 mg/dia.
→ Atenolol 25-150 mg/dia.
→ Metoprolol 100-200 mg/dia.
• Antagonistas dos canais de cálcio
♦ Flunarizina 5-10 mg/dia.
• AINEs
• Antidepressivos tricíclicos:
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♦ O mecanismo de ação comum aos ADTs no nível pré-sináptico é o bloqueio da
recaptação de monoaminas, principalmente norepinefrina (NA) e serotonina (5-HT) e, em
menor grau, da dopamina (DA) .
♦ Fármacos:
→ Amitriptilina 25-150 mg
• É uma amina terciária e inibe, preferencialmente, a receptação de
serotonina.
→ Nortriptilina 10-75 mg
• É uma amina secundária e inibe, preferencialmente, a recaptação de
norepinefrina.
• Anticonvulsivantes:
♦ Ácido valpróico (Valproato) 500-1500 mg
→ Seu mecanismo de ação está relacionado ao aumento de GABA, bloqueio
dos canais de sódio voltagem-dependentes e canais de cálcio do tipo T.
♦ Topiramato 25-200 mg
→ Atua em múltiplos alvos moleculares para aumentar a função inibitória,
como canais de sódio dependentes de voltagem, canais de cálcio, anidrase carbônica e
receptores de glutamato cainato.
♦ Cipro-heptadina, um fármaco serotoninérgico (4 a 20 mg), ou fenelzina (30 a 60 mg),
um IMAO.
♦ A acupuntura e o biofeedback foram usados sem sucesso.
♦ A injeção de toxina onabotulínica também é efetiva para a profilaxia da enxaqueca
crônica.
♦ A estimulação do nervo supraorbitário também foi aprovada pela FDA para
prevenir enxaquecas.
♦ Uma abordagem nova e muito promissora são os anticorpos de peptídios
relacionados com o gene da calcitonina.
→ O erenumabe (70 a 140 mg SC mensalmente) foi, recentemente, aprovado e
resultados benéficos semelhantes foram observados com fremanezumbe (225 mg SC
mensalmente ou 675 mg por trimestre) e galcanezumabe (dose de cargade 240 mg e
120 mg mensalmente).
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NÃO MEDICAMENTOSO MEDICAMENTOSO ABORTIVO MEDICAMENTOSO
PROFILÁTICO
● Evitar fatores
desencadeantes das crises:
○ Álcool.
○ Chocolate.
○ Alimentos com
tiramina.
○ Aditivos alimentares
como glutamato
monossódico e
aspartato.
○ Medicamentos.
○ Estresse.
○ Mudanças climáticas.
● Intensidade da dor:
○ Leve/moderada:
■ Analgésico.
■ AINE.
○ Forte:
■ Analgesia
endovenosa
■ Ergotaminas
■ Triptanos.
OBS: Uso de opióides não está
indicado.
● Antidepressivo tricíclico
em baixa dose.
● Betabloqueador.
● Anticonvulsivante.
● Antagonistas dos canais
de cálcio.
→ Ponderações acerca do tratamento farmacológico da migrânea:
○ Faz-se necessário para a maioria dos pacientes, mas, para alguns, o controle dos fatores
desencadeantes isoladamente é suficiente.
○ As taxas de resposta do tratamento farmacológico variam entre 50-70%.
○ A escolha inicial do medicamento é empírica e individualizada (p. ex., idade, comorbidades e perfil
de efeitos colaterais).
○ Podem ser necessários vários meses para que seja possível avaliar a eficácia do tratamento
profilático com cada fármaco.
○ Quando, durante uma crise aguda, houver necessidade de administrar novamente o
medicamento 60 min após a primeira dose, a dose inicial deverá ser aumentada nas crises subsequentes
ou deve ser tentada outra classe farmacológica.
○ Para a profilaxia, os ADT são considerados uma boa escolha inicial para os jovens com dificuldade
de dormir.
○ Nos idosos, o verapamil é o fármaco preferencial para a profilaxia.
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3. ESTUDAR CEFALEIA TENSIONAL:
⎸DEFINIÇÃO:
→ É definida como uma dor holocraniana, de intensidade leve ou moderada, que não é acompanhada de
náuseas ou vômitos.
→ Os pacientes podem manifestar fotofobia ou fonofobia, mas não ambas.
→ A cefaleia tensional não piora com a atividade física.
⎸EPIDEMIOLOGIA:
→ É o tipo mais comum de cefaleia.
→ Mais comum no sexo feminino.
→ Tipo comum a todas as faixas etárias.
→ Mais comum nos países ocidentais.
→ Pode coexistir com a enxaqueca.
→ As comorbidades dos pacientes com cefaleia tensional incluem depressão e ansiedade (>50%), sendo
indicadores de pior prognóstico.
→ Dentre os gatilhos para a crise de cefaleia tensional, pode-se mencionar:
• Esforço físico, fadiga e falta de sono.
⎸FISIOPATOLOGIA:
→ É menos compreendida que a de outros tipos de cefaleia, havendo aumento da sensibilidade miofascial,
especialmente nos casos crônicos.
→ Fatores genéticos são incertos.
⎸QUADRO CLÍNICO:
→ Intensidade: Em geral, leve a moderada.
○ Muitos indivíduos nem chegam a buscar auxílio médico.
→ Frequência: Pode ser episódica (≅75%) ou crônica (≅25%).
○ Dentre os portadores da cefaleia tensional crônica, ≅50% podem progredir para episódicas e cerca
de ≅25% podem desenvolver cefaleia por abuso de medicamentos.
→ Qualidade: Dor em peso, na nuca ou holocraniana. Pode ser frontal ou occipital. O paciente pode referir
estar com “cabeça grande”, “cabeça cheia/pesando”. “Dor em capacete”.
→ Início e duração:
○ Apresenta instalação lenta.
○ Pode durar minutos, horas ou dias.
⎸DIAGNÓSTICO:
→ É realizada mediante anamnese detalhada.
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→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS SIMPLIFICADO DE CEFALEIA TENSIONAL:
→ Um cuidado especial deve ser dado a fim de não diagnosticar uma cefaleia como tensional de maneira
incorreta.
○ Dentre as principais cefaleias que fazem diagnósticos diferenciais com a do tipo tensional estão:
• Enxaqueca, hemicrania contínua, cefaleia nova e persistente desde o início e cefaleias
causadas por tumores cerebrais, por pressão intracraniana alta ou baixa, ou por arterite de células
gigantes.
→ CEFALEIA TIPO TENSÃO EPISÓDICA INFREQUENTE:
○ Episódios infrequentes de cefaleia tipicamente bilateral, de qualidade em pressão ou aperto e de
intensidade fraca a moderada, durando de minutos a dias.
○ A dor não piora com a atividade física rotineira e não está associada à náusea, apesar de que
fotofobia ou fonofobia podem estar presentes.
○ CRITÉRIOS:
A. Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em < 1 dia/mês em média (<12 dias/ano) e
preenchendo os critérios B-D.
B. Duração de 30 minutos a sete dias.
C. Ao menos duas das quatro seguintes características:
a. Localização bilateral
b. Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
c. Intensidade fraca ou moderada
d. Não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos os seguintes:
a. Ausência de náuseas ou vômitos
b. Não mais que um dos seguintes: fotofobia ou fonofobia
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
→ CEFALEIA TIPO TENSÃO EPISÓDICA FREQUENTE:
○ Episódios frequentes de cefaleia tipicamente bilateral, de qualidade em pressão ou aperto e de
intensidade leve a moderada, durando de minutos a dias.
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○ A dor não piora com a atividade física rotineira e não é associada à náusea, apesar de que fotofobia
ou fonofobia podem estar presentes.
○ CRITÉRIOS:
A. Ao menos 10 episódios de cefaleia ocorrendo em média em 1-14 dias/mês por >3 meses (≥12 e
<180 dias por ano) e preenchendo os critérios B-D
B. Duração de 30 minutos a sete dias
C. Ao menos duas das quatro seguintes características:
a. Localização bilateral
b. Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
c. Intensidade fraca ou moderada
d. Não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas
D. Ambos os seguintes:
a. Ausência de náuseas ou vômitos
b. Fotofobia ou fonofobia (apenas uma delas pode estar presente)
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
○ CEFALEIA TIPO TENSÃO CRÔNICA:
○ Transtorno que evolui a partir da cefaleia do tipo tensão episódica frequente, com episódios diários
ou muito frequentes de cefaleia tipicamente bilateral, de qualidade em pressão ou aperto e de intensidade
fraca a moderada, durando de horas a dias ou sem remissão.
○ A dor não piora com a atividade física rotineira, mas pode estar associada a náusea leve, fotofobia
ou fonofobia.
○ CRITÉRIOS:
A. Cefaleia ocorrendo em média em ≥15 dias/mês, por >3 meses (≥180 dias/ano), preenchendo os
critérios B-D.
B. Duração de horas a dias, ou sem remissão.
C. Ao menos duas das quatro seguintes características:
a. Localização bilateral
b. Qualidade em pressão ou aperto (não pulsátil)
c. Intensidade fraca ou moderada
d. Não agravada por atividade física rotineira como caminhar ou subir escadas.
D. Ambos os seguintes:
a. Não mais que um dos seguintes: fotofobia, fonofobia ou náusea leve
b. Ausência de náusea moderada ou intensa ou de vômitos
E. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
⎸TRATAMENTO:
→ Tratamento não medicamentoso:
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○ Muitas vezes, como estão relacionadas ao estresse, respondem bem a abordagens
comportamentais (p. ex., técnicas de relaxamento e lazer).
→ CEFALEIAS TENSIONAIS EPISÓDICAS:
○ Analgésicos simples:
• Paracetamol (650 a 1000 mg) ou
○ AINES:
• AAS (250 a 1000 mg).
• Naproxeno (250 a 500 mg).
• Ibuprofeno (200 a 800 mg).
• Cetoprofeno (12,5 a 75 mg).
OBS: O uso de analgésicos ≥ 3 dias por semana pode piorar as cefaleias e levar à cefaleia induzida por
abuso de medicamentos.
→ CEFALEIAS TENSIONAIS CRÔNICAS:
○ Podem se beneficiar de tratamento profilático
• Mais de 15 dias no mês ou 180 dias por ano com cefaleia.
○ AD TRICÍCLICOS:
• Amitriptilina (10 mg ao deitar, aumentando-se lentamente até 100 mg, até que o paciente
melhore ou efeitos colaterais intoleráveis se desenvolvam).
• Nortriptilina (25 a 100 mg no começo da noite).
• Doxepina (25 a 75 mg/dia).
○ AD TETRACÍCLICOS:
• Maprotilina (10 a 25 mg/dia).
○ ISRS:
• Fluoxetina (10 a 20 mg/dia).
OBS: Os ADT, em geral, são mais eficazes que os ISRS.
○ Outros: Relaxantes musculares, fisioterapia, injeção de toxina botulínica localizada e acupuntura
podem ser úteis em alguns casos.
4. ESTUDAR CEFALEIA AUTONÔMICA TRIGEMINAL:
⎸DEFINIÇÃO:
→ Consistem em cefaleias unilateraisassociadas a características autonômicas ipsilaterais.
→ Cefaleia hemicrania paroxística:
○ Caracterizada por surtos de cefaleia, estritamente unilateral, que persistem por 2 a 30 minutos e
ocorrem várias ou muitas vezes por dia.
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○ Apresenta maior frequência no sexo feminino.
○ A dor é intensa e de curta duração.
○ Localização: Costuma ser retro-orbitária, podendo também ser sentida na têmpora ou na região
maxilar.
○ Fator desencadeante: Pode ser precipitada por movimentos da cabeça.
○ Frequência: Costuma apresentar cerca de 40 episódios por dia.
○ Ataques de dor podem ser episódicos, separados por uma remissão, mas a maioria dos pacientes
apresenta hemicrania paroxística crônica sem remissão.
○ Respondem de forma absoluta à indometacina (25mg 2 a 3x/dia).
→ Cefaleia hemicrania contínua:
○ É observada em ambos os sexos.
○ Caracteriza-se pela dor unilateral, moderada e contínua.
○ Está associada a períodos flutuantes de dor intensa que pode estar associada a fenômenos
autonômicos.
○ Respondem de forma absoluta à indometacina (25mg 2 a 3x/dia).
○ Essa doença coexiste quase sempre com uma forma de cefaleia crônica diária.
→ Cefaleia neuralgiforme unilateral curta com hiperemia conjuntival e lacrimejamento:
○ É uma condição rara.
○ Possui ocorrência no sexo masculino.
○ O acometimento é unilateral e consistentemente do mesmo lado, ao menos, 1x/dia.
○ Qualidade: Dor excruciante, pontada.
○ Duração do quadro: As dores persistem de segundos a minutos (1-600s).
⎸FISIOPATOLOGIA:
→ A biopatologia da cefaleia hemicrania contínua ainda é desconhecida. Existe um debate sobre se está
associada ao envolvimento hipotalâmico ou mais próxima da enxaqueca.
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⎸DIAGNÓSTICO:
→ Os critérios diagnósticos para cefaleia hemicrania paroxística incluem:
→ Os critérios diagnósticos para cefaleia hemicrania contínua incluem:
→ Os critérios diagnósticos para cefaleia neuralgiforme unilateral curta com hiperemia conjuntival e
lacrimejamento incluem:
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OBS: Um exame de imagem (p. ex., RM) é indicado para todos os pacientes nos primeiros sintomas de
cefaleias em salvas ou outras cefalalgias autônomas trigeminais, pois elas podem ser o resultado de
infecção, malformações vasculares, dissecção da carótida ou neoplasia, especialmente um tumor da
hipófise.
⎸TRATAMENTO:
→ As cefaleias hemicrania paroxística e crônica e a hemicrania contínua são caracterizadas por resposta
à INDOMETACINA, 25 a 50 mg, 3 vezes/dia.
→ Os ataques de cefaleia neuralgiforme unilateral curta com hiperemia conjuntival e lacrimejamento
são tão breves que não há medicamentos para o tratamento agudo do episódio.
⎸PREVENÇÃO:
→ A cefaleias hemicrania paroxística e hemicrania contínua:
○ Indometacina (25 a 50 mg, 2 a 3 vezes/dia).
○ Se o paciente não tolerar esse fármaco, BCC (p. ex., verapamil, 240 a 480 mg/dia) ou melatonina
poderão ser úteis.
→ Cefaleia neuralgiforme unilateral curta com hiperemia conjuntival e lacrimejamento:
○ O tratamento preventivo inclui lamotrigina (100 a 400 mg/dia), topiramato (50 a 100 mg),
gabapentina (300 a 900 mg) ou lidocaína intravenosa (iniciando-se com 1 a 2 mg/min, com monitoramento
cardíaco).
○ É considerada a cefaleia mais difícil de prevenir.
5. ESTUDAR CEFALEIA EM SALVAS:
⎸DEFINIÇÃO:
→ É um tipo de cefalalgia autônoma trigeminal.
→ É uma forma rara de cefaleia primária.
→ Costuma haver episódios diários de 1 a 2 crises de dor unilateral com duração relativamente curta por 8 a
10 semanas por ano, em geral, seguidos por um intervalo livre de dor com duração média um pouco menor
que um ano (uma característica central é a periodicidade).
→ Episódica crise com duração de 7 dias a 1 ano. Crônica 1 ano ou mais sem remissão ou com período de
remissão durando <3 meses.
⎸EPIDEMIOLOGIA:
→ É mais frequente em homens (3:1 a 7:1).
→ Normalmente, manifesta-se entre os 20-30 anos.
→ Frequência populacional de 0,1%.
⎸FISIOPATOLOGIA:
→ A cefaleia em salvas pode ter predisposição genética.
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⎸QUADRO CLÍNICO:
→ Localização:
○ Estritamente unilateral.
○ Orbitária, supraorbitária, temporal ou qualquer combinação destes locais.
→ Intensidade:
○ Atinge intensidade máxima da dor em ≅ 9 min e tende a sumir de maneira abrupta.
→ Qualidade:
○ A dor costuma ser descrita como excruciante, lancinante, perfurante ou penetrante.
→ Frequência:
○ Ocorrem desde uma vez a cada 2 dias até 8x por dia.
○ Possuem periodicidade diária e sazonal (p. ex., anualmente ou a cada 2 anos, em geral na mesma
estação toda vez).
→ Duração:
○ Persiste por 15-180 minutos.
→ Sintomas associados:
○ Aspectos autônomos ipsilaterais característicos, como: Hiperemia conjuntival ipsilateral,
lacrimejamento e congestão nasal e conjuntival.
○ Às vezes, pode ser acompanhada de rinorreia, ptose, miose, rubor e edema de pálpebra.
○ Inquietação ou agitação costumam estar presentes.
○ Pode coexistir com sintomas da enxaqueca (p. ex., fotofobia unilateral, fonofobia e, raramente, uma
aura).
○ Queixas visuais, náuseas ou vômitos são raros.
OBS: Diferentemente dos pacientes com enxaqueca que, em geral, tendem a descansar para aliviar o
quadro, os pacientes com cefaleia em salvas caminham de forma inquieta e não conseguem sentar ou
deitar.
→ Fatores desencadeantes:
○ As cefaleias em salva, quase sempre, são precipitadas por álcool, histamina ou nitroglicerina.
⎸DIAGNÓSTICO:
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⎸TRATAMENTO:
→ Em razão da brevidade da cefaleia, os medicamentos orais levam muito tempo para serem efetivos.
→ O uso de oxigênio a 100% (alto fluxo), a 10 a 12 ℓ/min durante 15 a 30 minutos ou sumatriptana (6 mg
SC ou 20 mg em spray nasal) podem ser úteis na crise aguda.
○ O spray nasal de zolmitriptana ou sumatriptana SC (4 a 6 mg) também pode ser útil.
→ A di-hidroergotamina pode ser útil quando administrada por via nasal, IM ou até IV.
→ A estimulação do nervo vago foi recentemente aprovada para cefaleia em salvas aguda.
→ Os casos refratários podem responder à estimulação do gânglio esfenopalatino e do nervo occipital.
⎸PREVENÇÃO:
→ Os medicamentos preventivos devem ser iniciados no início de um surto de salvas.
→ Farmacológicos:
○ Verapamil (40 a 80 mg 2×/dia para iniciar; doses eficazes podem chegar a até 960 mg/dia), lítio
(400 a 800 mg/dia) ou prednisona (1 mg/kg até 60 mg/dia por 7 dias, seguindo-se da retirada progressiva ao
longo de 21 dias - atuam rapidamente como uma ponte para evitar a cefaleia em salvas, enquanto se
iniciam outros medicamentos preventivos).
○ Ácido valproico (500 a 1.500 mg/dia em doses divididas), topiramato (50 a 100 mg/dia),
melatonina (4 mg ao deitar) e gabapentina (300 mg, 3 vezes/dia) são, às vezes, benéficos.
○ Galcanezumabe, um anticorpo monoclonal para o peptídio relacionado com gene da calcitonina, na
dose de 300 mg SC, 1 vez/mês, pode reduzir de maneira significativa a frequência semanal de ataques de
cefaleia em salvas episódica.
→ Cirúrgicos:
○ Em alguns casos de cefaleia
incapacitante, podem ser aplicadas
injeções suboccipitais de esteroides,
estimuladores do nervo occipital,
estimulação do gânglio esfenopalatino,
estimulação hipotalâmica e procedimentos
destrutivos.
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6. ELENCAR AS PRINCIPAIS CAUSAS DE CEFALEIA SECUNDÁRIA:
⎸POSSÍVEIS ETIOLOGIAS:
○ Arterite temporal (de células gigantes).
○ Hipertensão intracraniana (pseudotumor cerebral).
○ Hipotensão intracraniana.
○ Neuralgia trigeminal.
○ Meningite.
○ Hemorragia subaracnóidea, aneurisma roto, malformação arteriovenosa ou hemorragia
intraparenquimatosa.
○ Tumor cerebral.
○ Cefaleia associada à sinusopatia.
○ Neuralgia do glossofaríngeo.
○ Traumatismo craniano.
RAZÕES PARA A AVALIAÇÃO COMPLEMENTAR NA BUSCA DE CEFALEIA SECUNDÁRIA
(RED-FLAGS)
Primeiros sintomas de cefaleia em idade avançada, sem história prévia ou história familiar positiva.
Piora inexplicável e anormal de enxaquecas existentes anteriormente.
Piora subaguda ao longo de dias ou semanas.Alteração dramática ou incomum na característica do pródromo ou da enxaqueca presente anteriormente.
Cefaleias que despertam o paciente no meio da noite (exceto para a cefaleia em salvas) ou que se
apresentam logo após o despertar.
Cefaleias muito piores quando o paciente está inclinado, só quando em pé, ou quando com tosse,
espirrando ou com a manobra de valsalva (cefaleia agravada por esforço).
Cefaleia intensa de início súbito não usual (“a pior dor de cabeça da minha vida”).
Primeira cefaleia intensa.
Vômitos precedem a cefaleia.
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Déficits focais que não desaparecem depois que a cefaleia se resolveu.
Febre ou sinais sistêmicos inexplicados associados à cefaleia.
Qualquer achado neurológico anormal ou psiquiátrico novo no exame.
Um quadro novo de cefaleia em um paciente com infecção pelo vírus HIV, malignidade ou gravidez.
Dor associada à hipersensibilidade local (p. ex., a região da artéria temporal).
→ SNNOOP-10 (mnemônico utilizado na suspeita de cefaleia secundária):
7. CEFALEIA POR USO EXCESSIVO DE MEDICAMENTO/ANALGÉSICOS:
→ Sinônimos: Cefaleia induzida por fármacos, cefaleia por uso inadequado de medicamentos ou cefaleia
rebote.
→ Cefaleia por uso excessivo de medicamentos (CEM) é uma cefaleia crônica que pode ocorrer em
pacientes que sofrem de alguma cefaleia primária (especialmente migrânea).
→ O uso excessivo de medicamentos é um importante fator de risco para aumento da frequência da cefaleia.
→ Pode haver piora de uma cefaleia episódica (<15 dias por mês com cefaleia) progredindo para uma
cefaleia crônica (>15 dias por mês de cefaleia por um período mínimo de 3 meses).
→ Os medicamentos de uso excessivo podem ser analgésicos comuns, analgésicos combinados,
ergotamínicos, triptanos ou opióides, desde que tomados regularmente (> 10 dias por mês).
→ Na Classificação Internacional de Cefaleias (ICH), a cefaleia por uso excessivo de medicamentos é
descrita como:
○ Cefaleia ocorrendo em 15 ou mais dias/mês em um paciente com uma cefaleia primária
pré-existente e que se desenvolve como uma consequência do uso excessivo regular de
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medicamentos sintomáticos ou agudos para cefaleia (em 10 ou mais ou 15 ou mais dias/mês,
dependendo do medicamento) por mais de três meses.
○ Habitualmente, mas não invariavelmente, desaparece após a interrupção do uso excessivo.
→ EPIDEMIOLOGIA:
○ É relatada em todo mundo, com prevalência variável entre os países de 0,7 a 1,7%.
○ Parece ser mais frequente nas mulheres (maior prevalência da migrânea em mulheres).
○ A cefaleia de base mais frequente nesses pacientes é a migrânea.
○ Nível educacional mais baixo e renda menor.
○ Pacientes com outros quadros de dor crônica.
○ Mais comum em pessoas entre os 30 e 40 anos.
→ FISIOPATOLOGIA:
○ A CEM pode ser causada pela ingesta de:
• Analgésicos comuns (p. ex., ibuprofeno, acetaminofeno/paracetamol, AAS, metamizol e
outros).
• Ergotamínicos.
• Analgésicos combinados (contendo cafeína, barbitúricos e outras substâncias adicionadas a
analgésicos simples).
• Triptanos.
• Opióides.
OBS: O risco de desenvolvimento da cefaleia é diferente para as diferentes substâncias e parece ser
maior com ergotamínicos, opióides, triptanos e analgésicos combinados em comparação aos
analgésicos simples.
○ A fisiopatologia da CEM ainda não está claramente compreendida.
○ A sensibilização central, fatores genéticos, alterações endócrinas e mecanismos psicológicos
(estratégias de lidar com a dor, aprendizado e fatores comportamentais) podem estar envolvidos.
○ Na CEM secundária a medicamentos psicotrópicos (p. ex., barbitúricos, opióides ou cafeína) outros
fatores também podem exercer algum papel fisiopatológico. No entanto, na maioria dos casos, o abuso de
medicamento não é uma drogadição/vício à determinada substância.
→ QUADRO CLÍNICO:
○ Cefaléia bilateral ou holocraniana.
○ A dor tem caráter em aperto ou em pressão, não sendo tipicamente pulsátil.
○ Tende a ser pior pela manhã ou surgir após exercício.
→ CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS:
A. Cefaleia ocorrendo em ≥ 15 dias/mês em um paciente com uma cefaleia pré-existente.
B. Uso excessivo regular por >3 meses de um ou mais fármacos que podem ser ingeridos para o
tratamento sintomático e/ou agudo de cefaleia.
C. Não melhor explicada por outro diagnóstico da ICHD-3.
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→ TRATAMENTO:
○ Diagnosticar o tipo de cefaleia que desencadeou o abuso de analgésico, buscando as
características iniciais da dor.
• Geralmente o paciente apresenta cefaleia tipo tensional ou migrânea.
○ Educar o paciente sobre a benignidade da cefaleia primária e sobre o risco do uso excessivo de
analgésicos gerar um quadro de cefaleia crônica.
○ Suspender o uso do analgesico em uso excessivo:
• Interrupção abrupta: Deve ser oferecido tratamento agudo com analgésico diferente do
causador da cefaleia:
♦ Utilizada preferencialmente para o uso de analgésicos, triptanos ou ergotamina, ou
ainda se a cefaléia primária for migrânea.
• Interrupção gradual: Utilizada preferencialmente para o uso de opióides.
○ Considerar “terapia-ponte” para os pacientes que provavelmente não terão sucesso em
descontinuar o medicamento usado em excesso. Sugere-se como terapia-ponte o uso de:
• Naproxeno (550 mg), a cada 12 horas, por 5 a 10 dias.
• Prednisona (60 a 100 mg), uma vez por dia nos dias 1 e 2 e após, com diminuição gradual,
de 20 mg, a cada 2 dias, até completar 7 dias de tratamento.
○ Iniciar medicamento profilático, de acordo com o tipo de cefaleia que o paciente apresenta:
• Se o paciente apresentar cefaleia tipo tensão → Prescrever tricíclico em baixa dose.
• Se o paciente apresentar migrânea → Utilizar tricíclico em baixa dose, betabloqueador ou
anticonvulsivante.
○ Prescrever medicamento analgésico apropriado, de acordo com o tipo de cefaleia (analgésico,
anti-inflamatório, triptano), reduzindo seu uso a < 2 dias por semana.
○ Manter o seguimento e monitorar a frequência das crises e a tolerância ao medicamento
profilático prescrito.
○ Em pacientes com CEM, a suspensão da medicação e tratamento da cefaleia em centros
especializados, com acompanhamento multidisciplinar, é provavelmente benéfico.
• Associado a redução na taxa de recorrência.
♦ Fatores de risco para recorrência:
→ Alta frequência de crises de migrânea.
→ Sexo masculino.
→ Uso de analgésico combinado após a retirada da medicação em uso
excessivo ou usar novamente a mesma medicação que levou a CEM, após sua
interrupção.
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