Anticoagulante e antiplaquetários

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Anticoagulante e antiplaquetários 
Esses fármacos que são úteis no tratamento dos distúrbios da hemostasia. Trombose, a formação de um coágulo 
indesejado dentro dos vasos sanguíneos, é a anormalidade mais comum da hemostasia. Os distúrbios trombóticos 
incluem infarto agudo do miocárdio (IAM), trombose venosa profunda (TVP), embolia pulmonar (EP) e acidente 
vascular encefálico isquêmico agudo. Essas condições são tratadas com anticoagulantes e fibrinolíticos. 
 
Etapas do processo de hemostasia 
1. VASOCONSTRIÇÃO 
A hemostasia ocorre em uma sequência de processos: Ao sofrer uma lesão, ocorre espasmos imediatos, em que as 
paredes do vaso sanguíneo sofrem vasoconstrição, ou seja, o seu diâmetro diminui para reduzir o fluxo sanguíneo e, 
consequentemente, minimizar a perda de sangue. Paralelamente, o acúmulo do sangue na parte externa da lesão 
exerce pressão sobre o vaso lesionado e ajuda a reduzir os riscos de um sangramento ainda maior. 
2. TAMPÃO PLAQUETÁRIO 
O sangue, presente na corrente sanguínea, está estruturalmente em contato com o endotélio do vaso. Ao ter uma 
lesão, com o extravasamento sanguíneo, as plaquetas entram em contato com o colágeno presente na matriz 
extracelular, isso proporciona a sua 
ativação. Ao serem ativadas, as 
plaquetas alteram a sua estrutura, 
criando pseudopodes, isso permite com 
que elas façam ligações entre si, quando 
essa ligação ocorre, as plaquetas 
liberam componentes químicos que 
provocam a coagulação. As plaquetas 
são fragmentos citoplasmáticos 
anucleares presentes na corrente 
sanguínea, e a sua principal função é 
atuar na coagulação do sangue. Dessa 
forma, elas são responsáveis por 
identificar um vaso sanguíneo ou um 
tecido lesionado. Rapidamente, elas se 
ligam às bordas do ferimento, em um processo chamado adesão, e umas às outras, em um processo que recebe o 
nome de aglutinação. Nesse momento, é criado um “trombo branco” ou tampão plaquetário (plaquetas agregadas). A 
formação do tampão plaquetário estimula a síntese de fibrina. 
 
3. FORMAÇÃO DO COÁGULO 
Na sequência, as plaquetas liberam as enzimas tromboplastina ou 
tromboquinase. Por sua vez, a tromboplastina, na presença de íons de 
cálcio e da vitamina K, é capaz de promover a conversão da protrombina 
em trombina, a sua forma ativa. Logo, a trombina transforma o fibrinogênio, 
uma proteína plasmática solúvel, em fibrina.  Por fim, a fibrina forma uma 
espécie de rede no local próximo à lesão, retendo hemácias, plaquetas e 
outros elementos do sangue, originando assim um coágulo. É interessante 
destacar também que a coloração avermelhada de um coágulo está 
relacionada à presença das hemácias que se prendem a essa rede de 
fibrina. Dessa forma, o coágulo formado é responsável por estancar o 
sangramento em um vaso sanguíneo ou em um tecido que sofreu lesão. 
4. RETRAÇÃO DO COÁGULO 
A retração do coágulo consiste na capacidade das plaquetas em retrair o 
coágulo após a sua formação pelos mecanismos hemostáticos. Depois do processo de formação do coágulo, o 
sangramento é estancado, o organismo se recupera aos poucos, o vaso ou tecido se regenera e ocorre o processo de 
cicatrização, o fechamento das bordas da lesão. Com o fechamento da lesão, o coágulo precisa ser retraído, isso porque 
a sua presença, após a cicatrização, pode limitar o fluxo de sangue ou, se por acaso se desprender, pode ocasionar 
danos como AVC, infarto, embolia pulmonar. 
5. DISSOLUÇÃO DO COÁGULO 
A dissolução do coágulo se dá por meio da fibrinólise. A fibrinólise consiste no processo de destruição do tampão 
hemostático, de forma gradual, para restaurar o fluxo sanguíneo normal. Esse processo é mediado pela plasmina, que 
é uma proteína proveniente do plasminogênio e que tem como função degradar a fibrina gerando a quebra dos 
coágulos sanguíneos. A fibrinólise tem início após a cicatrização. Com fechamento da lesão, o coágulo precisa ser 
digerido. Quando o coágulo está com um grande tamanho há a presença de muita trombina. A presença da trombina 
(IIa), atuante como sinalizadora, ativa a proteína C, a qual ativa os ativadores de plasminogênio, que são responsáveis 
pela ativação do plasminogênio. O plasminogênio ativa a plasmina, essa enzima é responsável por digerir a fibrina, 
levando então a liberação dos elementos figurados envoltos pela rede de fibrina, ocasionando a eliminação gradual do 
coágulo. Os produtos da degradação da fibrina é fagocitado pelo macrófago e o eosinofilo 
 
Exames para avaliar anticoagulação 
 
Para realizar 
o teste de 
coagulação 
utiliza-se os 
tubos com 
anticoagula
nte Citrato 
de Sódio a 
3,2% (AZUL) 
 
Anticoagulantes 
Os anticoagulantes inibem a ação dos fatores de coagulação (p. ex., heparina) ou interferem com a síntese dos fatores 
de coagulação (p. ex., antagonistas da vitamina K, como a varfarina). Os anticoagulantes são usados tanto no 
tratamento como na profilaxia de eventos tromboembolíticos relacionados a patologias de base como fibrilação atrial, 
tromboembolismo venoso profundo e pulmonar (TVP e TEP), uso de próteses valvares, associadas a cardiopatias 
estruturais ou secundárias a complicações de um infarto. 
▪ Antagonista da Vitamina K 
Os antagonistas da vitamina K (AVK) são uma classe de anticoagulantes que dificultam a coagulação do sangue 
inibindo a ação da vitamina K. Eles são eficazes para prevenir a formação de novos coágulos sanguíneos. A warfarina é 
o principal antagonista da vitamina K. 
Os anticoagulantes cumarínicos devem sua ação à habilidade de antagonizar a função de cofator da vitamina K. O único 
anticoagulante cumarínico terapeuticamente relevante é a varfarina. A INR é o padrão pelo qual a atividade 
anticoagulante da varfarina é monitorada. A INR corrige variações que ocorrem com diferentes reagentes da 
tromboplastina usados para realizar testes em várias instituições. O objetivo do tratamento com varfarina é uma INR 
de 2-3 para a maioria das indicações e INR de 2,5-3,5 para algumas válvulas mecânicas e outras indicações. A varfarina 
tem um índice terapêutico estreito. Por isso, é importante que a INR seja mantida dentro da faixa ideal o máximo 
possível, podendo ser necessário monitorar com frequência. 
 
VARFARINA 
Mecanismo de ação: 
Os fatores II, VII, IX e X precisam da vitamina K como um cofator para sua síntese pelo fígado. Esses fatores sofrem uma 
modificação pós-translacional dependente de vitamina K, na qual alguns de seus resíduos de ácido glutâmico são 
carboxilados para formar resíduos de ácido γ-carboxiglutâmico. Os resíduos de γ-carboxiglutamil ligam íons cálcio, que 
são essenciais para a interação entre os fatores de coagulação e as membranas das plaquetas. Nas reações de 
carboxilação, a carboxilase dependente de vitamina K fixa CO2 para formar os novos grupos COOH no ácido glutâmico. 
O cofator vitamina K reduzido é convertido em epóxido de vitamina K durante a reação. A vitamina K é regenerada do 
epóxido pela vitamina K epóxido redutase, a enzima que é inibida pela varfarina. O tratamento com varfarina resulta 
na produção de fatores de coagulação menos ativos (de 10 a 40% do normal), pois lhes faltam suficientes cadeias 
laterais γ-carboxiglutamil. Diferentemente da heparina, os efeitos anticoagulantes da varfarina não são observados 
imediatamente após a administração. Em vez disso, o pico do efeito pode atrasar por 72 a 96 horas, tempo necessário 
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para esgotar a reserva de fatores de coagulação circulantes. O efeito anticoagulante da varfarina pode ser anulado com 
a administração de vitamina K. Contudo, a reversão após a administração da vitamina K demora 24 horas (tempo 
necessário para a degradação dos fatores de coagulação já sintetizados). 
Usos terapêuticos: 
A varfarina é usada na prevenção e no tratamento da TVP e da EP, na prevenção do AVE e do AVE na condição de 
fibrilação ventricular e/ou válvulas cardíacas prostéticas, na deficiência de proteína C e S e na síndrome 
antifosfolipídica. Ela é também usada para a prevenção do tromboembolismo venoso durante cirurgias ortopédicas ou 
ginecológica. 
Contraindicações:
- Sangramento ativo (risco > benefício) 
- Dificuldade de controlar o INR por problemas sócio-
econômicos 
-história de sangramento importante 
-Neoplasia -HAS descontrolada (> 180/100) 
-Gravidez (contra-indicação absoluta) 
-Úlcera péptica ativa 
-Trombocitopenia < 50000 ou disfunção plaquetária 
-AVC hemorrágico recente. 
-Demência ou severo déficit cognitivo (sem 
responsável) 
-Alcoolismo -Quedas frequentes (> 3/ano) 
-Cirurgia ou procedimento invasivo planejado 
(suspenção 4 a 5 dias normaliza o INR). 
-Uso crônico de AINEs. 
 
▪ Inibidor direto de trombina 
Bivalirudina e desirudina são anticoagulantes parenterais análogos à hirudina, um inibidor da trombina derivado da 
saliva da sanguessuga. Esses fármacos são inibidores diretos seletivos da trombina e inibem reversivelmente o centro 
catalítico da trombina livre e da ligada ao coágulo. A bivalirudina é uma alternativa à heparina em pacientes que serão 
submetidos a ICP que têm ou poderão ter risco de desenvolver TIH, e também pacientes com angina instável a ser 
submetidos a angioplastia. Em pacientes com função renal normal, a meia-vida da bivalirudina é de 25 minutos. A 
dosagem deve ser ajustada em pacientes com disfunção renal. A desirudina é indicada para prevenção da TVP em 
pacientes que serão submetidos a cirurgia de substituição de bacia. Como os outros, a hemorragia é o principal efeito 
adverso desses fármacos. 
 
▪ Heparinas 
A heparina é um anticoagulante injetável de ação rápida, usado com frequência para interferir agudamente na 
formação de trombos. A Heparina é um anticoagulante constituído por uma cadeia de polissacarídeos com uma 
proteína central que atua sobre a cascata de coagulação, bloqueando-a. Ela está disponível de duas formas no Brasil: 
Heparina Não Fracionada (HNF) e Heparinas de Baixo Peso Molecular (HBPM), as quais variam quanto à utilização em 
decorrência da farmacocinética e farmacodinâmica de cada uma. 
A HNF (Hemofol®) é encontrada no mercado brasileiro de duas formas apenas para minimizar erros, como subdose, 
sobredose, interpretação inadequada de prescrições confusas ou administração concomitante dessa heparina com a 
outra ou demais anticoagulantes. Assim, a HNF pode ser de 5.000 unidade/mL frasco-ampola com 5mL (ou seja, 25.000 
unidades por apresentação), que é administrada por via intravenosa ou subcutânea e por estar diluída, é menos 
concentrada, e pode ser de 20.000 unidade/mL ampola com 0,25mL (constituindo 5.000 no total), a qual é 
administrada pela via subcutânea e é mais concentrada. 
As heparinas de baixo peso molecular (HBPM) são uma classe de medicamentos usados para o tratamento de pacientes 
com trombose ou coágulos sanguíneos e como profilaxia para aqueles que estão em risco de trombose. São drogas 
injetáveis, geralmente administradas por via subcutânea. Enoxaparina, dalteparina e nadroparina são exemplos de 
heparinas de baixo peso molecular. A HBPM existe em grande variedade, sendo elas: enoxaparina, nadroparina, 
certoparina, longiparina, dalteparina, ardeparina, bemiparina, reviparina e tinzaparina, heparinóides e anticoagulantes 
orais. Por serem de diferentes tamanhos, não se comportam do mesmo modo. Elas podem ser utilizadas para 
tratamento domiciliar por terem menor risco de sangramento. A mais utilizada no Brasil é a Enoxaparina (Cutenox®), 
sendo encontrada em solução injetável de 20mg (caixa com 02 seringas com 0,2mL cada), 40mg (02 seringas com 0,4mL 
cada), 60mg (2 seringas com 0,6mL cada) ou 80mg (2 seringas com 0,8mL cada). Ela é administrada em 1mg/kg por 
dose, de 12 em 12 horas, mas deve ser ajustada para 0,75mg/kg para idosos e 1/mg/kg 1x/dia para pacientes com 
insuficiência renal. 
A heparina não-fracionada exerce seu efeito anticoagulante principalmente por sua ação contra a trombina 
(fator II), enquanto as heparinas de baixo peso molecular exercem principalmente atividade contra o fator X. 
Mecanismo de ação: 
A heparina atua em inúmeros alvos moleculares, mas seu efeito anticoagulante é consequência da ligação à 
antitrombina III, com a rápida inativação subsequente dos fatores de coagulação. A antitrombina III é uma α-globulina 
que inibe serinoproteases da trombina (fator IIa) e fator Xa. Na ausência de heparina, a antitrombina III interage 
lentamente com a trombina e o fator Xa. Quando a heparina se liga à antitrombina III, ocorre uma alteração 
conformacional que catalisa a inibição da trombina cerca de mil vezes. As HBPMs complexam com a antitrombina III e 
inativam o fator Xa (incluindo o localizado nas superfícies das plaquetas), mas não se ligam tão avidamente à trombina. 
A sequência singular de pentassacarídeo presente na heparina e nas HBPMs permite sua ligação à antitrombina III. 
 
Complicações 
 
Antiplaquetários 
Os inibidores da aglutinação plaquetária diminuem a formação de um coágulo 
rico em plaquetas ou diminuem a ação dos sinais químicos promotores da 
aglutinação. Os inibidores da aglutinação de plaquetas inibem a cicloxigenase-1 
(COX-1) ou bloqueiam os receptores de GP IIb/IIIa ou ADP, interferindo, assim, 
no sinal que promove a aglutinação plaquetária. Como essas substâncias têm 
diferentes mecanismos de ação, efeitos sinérgicos ou aditivos podem ser 
obtidos quando fármacos de classes diferentes são associados. Esses fármacos 
são benéficos na prevenção e no tratamento de doenças cardiovasculares 
oclusivas, na manutenção de transplantes vasculares e na patência arterial e 
como auxiliares dos inibidores da trombina ou tratamento trombolítico no IAM. 
 
 
Fibrinolíticos 
A doença tromboembólica aguda em determinados pacientes pode ser 
tratada com a administração de fármacos que ativam a conversão de 
plasminogênio em plasmina, uma serinoprotease que hidrolisa fibrina 
e, assim, dissolve coágulos. A estreptoquinase, um dos primeiros desses 
fármacos aprovados, causa um estado fibrinolítico sistêmico que pode 
levar a problemas de sangramento. A alteplase atua mais 
localizadamente na fibrinatrombótica para produzir fibrinólise. A 
uroquinase é produzida naturalmente nos rins humanos e converte 
diretamente plasminogênio em plasmina ativa. 
Mecanismo de ação: 
Os trombolíticos apresentam algumas características comuns. Todos atuam direta ou indiretamente convertendo 
plasminogênio em plasmina, que, então, hidrolisa a fibrina, hidrolisando, assim, os trombos. A dissolução do coágulo 
e a reperfusão ocorrem com maior frequência quando o tratamento é iniciado logo após a formação do trombo, pois 
ele se torna mais resistente à lise à medida que envelhece. Infelizmente, um número maior de trombos pode ocorrer 
enquanto o trombo se dissolve, levando a uma maior agregação das plaquetas e trombose. Estratégias para evitar essa 
situação incluem a administração de antiplaquetários, como AAS, ou antitrombóticos, como heparina. 
 
 
Intervenções de enfermagem 
1. observar atentamente se há sangramento durante a terapia trombolítica até que meias- vidas suficientes reduzam 
os efeitos farmacodinâmicos; 
2. verificar se há presença de sangue nas fezes e na urina, hematomas, epistaxe, dor abdominal 
3. evitar as punções intramuscular, IV e arterial durante a terapia e até que o sangramento excessivo tenha diminuído; 
4. Manter ácido aminocapróico como antídoto para sangramento. 
5. Após terapia trombolítica, realizar: 
- avaliação neurológica rigorosa 
- controlar sinais vitais a cada 15 minutos nas primeiras 2 horas 
- a cada 30 minutos nas próximas 6 horas 
- a cada 1 hora até completar 24 horas 
- manter repouso absoluto no leito 
- monitorar sangramento (intracraniano) 
- evitar constipação intestinal 
- fazer controle de diurese 
- monitorar exames laboratoriais de coagulação .