4 - Anemias Hemoliticas

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Anemia Hemolítica 
As anemias são decorrentes do desequilíbrio entre a produção e destruição das hemácias, resultando na redução do nível 
de hemoglobina circulante, comprometendo o transporte do oxigênio levando a hipóxia tecidual. As alterações morfológicas 
das hemácias apresentam correlação direta com as anemias quando visualizadas na hematoscopia (tamanho e 
hemoglobinação)
Manifestações clínicas da Anemia 
Palidez (pele e mucosas), cefaleias, tonturas, fraqueza, 
astenia, dispneia de esforço leve, angina de peito, 
taquicardia etc. 
A presença ou ausência de características clínicas pode 
ser considerada de acordo com alguns fatores: 
Velocidade da instalação - A anemia rapidamente 
progressiva (aguda) causa mais sintomas que a anemia de 
instalação lenta (crônica) porque há menos tempo para 
adaptação do sistema cardiovascular e da curva de 
dissociação de O2 da hemoglobina. 
Gravidade - A anemia leve dificilmente apresenta sinais e 
sintomas, mas estes só se apresentam quando a 
hemoglobina está abaixo de 10g/dl. 
Idade - O idoso tolera menos a anemia do que o jovem, 
devido ao efeito da falta de oxigênio nos órgãos quando a 
compensação cardiovascular normal (aumento do débito 
cardíaco, causado por aumento do volume sistólico, e por 
taquicardia) está diminuída. 
Diagnóstico da Anemia 
Os exames físicos mais apropriados para analisar os 
sintomas são: 
Inspeção: Palidez da pele e mucosas 
 
Palpação abdominal: Massa indolor. Podemos 
observar o aumento do baço 
por conta da constante 
absorção das hemácias pelos 
macófagos. 
 
Auscultação Cardíaca: Taquicardia 
Sangramento externo: Pequenas hemorragias 
 
 
 
Anemia Hipoproliferativa: Problema na fábrica 
(Medula óssea) 
Na hipoproliferativa temos uma alteração na medula óssea, 
pela falta de substratos como ferro, folato e vitamina B12. 
Ex: Anemia ferropriva e anemia megaloblástica 
Contagem de Reticulócito <2,5% 
Anemias Hiperproliferativas: Problema no 
consumo, ou seja, na periferia. 
Ex: hemorragias, hemólise e anemia falciforme. 
Contagem de Reticulócito >2,5% 
Anemias por perda de sangue 
Nesse tipo de anemia estão incluídas as anemias: 
Por perdas agudas = Como as que acontecem em um 
acidente ou em situações como hemorragias. 
Está associado à anemia aguda a diminuição dos eritrócitos 
provocada por: 
 Traumatismo 
 Complicações em uma cirurgia 
 Disfunção plaquetária 
 Perturbação da coagulação 
Por perdas crônicas = Podem ser enganadoras, 
porque acontecem lentamente passando pouco 
percebidas e permitindo que nosso corpo se adapte à 
anemia, que às vezes pode ser bem grave. 
 Exemplos desse tipo de anemia ocorrem em 
adolescentes e mulheres jovens, onde a menstruação 
Na anemia temos 2 divisões gerais: anemias 
hipoproliferativas e anemias 
hiperproliferativas. 
 
 
 
pode ser excessiva ou nas pequenas perdas crônicas que 
podem acontecer pelo câncer de intestino. 
Na anemia crônica, o volume sanguíneo total está normal, 
mas ocorre uma diminuição dos glóbulos vermelhos e 
hemoglobina. A falta de hemoglobina causa descoramento 
do sangue, com palidez do paciente e falta de ox em todos 
os órgãos, com os sinais clínicos decorrentes desta 
alteração. 
Relacionados com a hemorragia crônica estão: 
 Os tumores malignos 
 As hemorragias por úlceras ou hemorroidas 
 Menorragia (excesso de sangue menstrual) 
.1 - Quando se perde sangue, o corpo absorve rapidamente 
água dos tecidos para a corrente sanguínea, em uma 
tentativa de manter os vasos sanguíneos preenchidos; 
2 - Consequentemente, o sangue fica diluído e o 
hematócrito (porcentagem de glóbulos vermelhos 
presentes na quantidade total do sangue, ou volume de 
sangue) é reduzido; 
3 - Por fim, elevação da produção de glóbulos vermelhos 
pela medula óssea pode corrigir a anemia 
(hiperproliferativa); 
4 - Com o passar do tempo, contudo, a hemorragia reduz 
a quantidade de ferro no corpo, de maneira que a medula 
óssea não consegue aumentar a produção de novos 
glóbulos vermelhos para substituir os perdidos 
(hipoproliferativa). 
 
Classicação das anemias 
 
 
 
Anemias por perda de sangue 
 
Anemias hemolíticas 
Destruição precoce dos eritrócitos por hemólise 
extravascular e intravascular 
Vida média eritrocitária de 110-120 dias 
Características destas anemias: 
↓ baixa duração da vida dos eritrócitos 
↑ altos níveis de EPO 
Eritropoiese aumentada na tentativa de compensação 
que pode ou não acontecer 
Aumento do ritmo de destruição por: 
Hemoglobinopatias 
 Ex: Hemoglobinopatia S, HbC, talassemias 
Defeitos de membrana 
 Ex: Esferocitose, eliptocitose, piropoiquilocitose 
Defeitos enzimáticos 
 Ex: Deficiencia de G6PD, Piruvato kinase, 
5’pirimidina nucleotidase 
Anemias imunológicas 
 Auto-imune 
 Reações transfusionais 
 Associada a drogas 
Infecções 
 Malária 
Causas Intrínsecas (mecanismo 
intracorpuscular) da anemia Hemolítica 
Distúrbios na membrana dos eritrócitos 
Ex: Esferocitose e eliptose 
Deficiência na enzima dos eritrócitos 
Anemias 
Dq 
 
 
Por perda sanguínea 
Por elevada taxa de 
destruição de eritrócitos 
Por deficiente produção de 
eritrócitos 
 
 
 
Ex: G6PD, piruvato cinase 
Distúrbios na síntese de Hemoglobinas 
Ex: Drepanocitose, talassemias 
Defeitos na membrana (adquiridos) 
Ex: Hemoglobinúria paroxísta nocturna 
Causas extrínsecas (mecanismo 
extracorpuscular) da anemia Hemolítica 
Mediadas por anticorpos 
Ex: Eritroblastose fetal, LES, neoplasias malignas 
Trauma mecânico aos eritrócitos 
Ex: Púrpura trombótica trombocitopênica (PTT) 
Infecções 
 Ex: Malária 
Lesão química 
 Ex: Intoxicação por chumbo 
Sequestro pelo baço 
 Ex: Hiperesplenismo 
Hemólise 
É o processo no qual ocorre o rompimento da membrana 
das hemácias e o consequente lançamento no meio de 
hemoglobina e outras substâncias 
 
Explicação do esquema acima: 
Quando se tem uma anemia hemolítica, em alguns casos, 
o macrófago vai fagocitar as hemácias e quando ele 
fagocita, vai liberar os restos de globina, que também vai 
se degradar em aminoácidos e assim por diante, sendo 
utilizadas posteriormente para produzir outras proteínas. 
Porém a parte da protoporfirina do grupo HEME, vai ser 
convertida em bilirrubina indireta, então em pacientes com 
anemia hemolítica a bilirrubina indireta vai estar aumentada. 
Quando essa BI vai para o fígado ela se liga ao ácido 
glucurônico e se transforma em Bilirrubina direta, onde 
podemos excreta-la por via renal ou pelas fezes. É 
importante destacar que quando esse eritrócito está na 
circulação e o macrógafo destrói ele lá, vai ser liberada a 
parte férrica, e ali essa parte férrica vai se ligar a uma 
proteína chamada Haptoglobina. 
A haptoglobina vai se ligar a parte férrica e ‘’dizer: ‘Já que 
tu tá por aqui sozinha na circulação vou te levar pro fígado’’ 
quando chega lá ela é metabolizada e utilizada em outras 
reações. Se tiver uma quantidade de destruição muito 
grande de eritrócitos, não vai ter haptoglobina suficiente 
para levar pra o fígado, e por isso a haptoglobina vai estar 
diminuída em pacientes que tem anemia hemolítica. 
Mas supondo que o paciente não tenha a haptglobina para 
se ligar aos componentes de degradação das hemácias, o 
que vai acontecer? Os compostos, que são tóxicos ao 
organismo, vão ficar circulando pelo sangue e vão parar 
no rim, e aí vamos ter a presença de hemoglobina na urina 
(hemoglobinúria), que também é um ponto importante 
para pacientes que apresentam anemia hemolítica. 
Também pode ocorrer a hemocidenúria, que é a liberação 
de compostos férricos na urina. 
Como ocorre a hemólise Intravascular: 
É a destruição das hemácias dentro do espaço vascular; 
Hemoglobina é liberada na circulação (hemoglobinemia) e 
eventualmente perdida na urina (hemoglobinúria); 
Hemoglobina reage com haptoglobina (complexo 
catabolizado pelo fígado), o que reduz a haptoglobinasérica; 
Excedida a saturação da haptoglobina, Hb (hemoglobina) 
livre é filtrada/eliminada pelos rins (hemoglobinúria). 
A Hb reabsorvida é armazenada nas células epiteliais 
tubulares renais como hemossiderina (É um composto de 
óxido de ferro e pode se acumular em diferentes órgãos); 
 
 
Quando a hemólise é crônica, células epiteliais cheias de 
hemossiderina podem ser encontradas na urina 
(hemossiderinúria). 
Como ocorre a Hemólise Extravascular 
A destruição das hemácias senescentes (velhas) ou 
anormais ocorre no interior dos macrófagos, baço, no 
fígado e na MO; 
A anatomia do baço o torna mais sensível para detectar 
alterações mínimas nos eritrócitos e removê-los 
(diferentemente dos demais locais). 
Consequências da hemólise 
Redução da sobrevida de hemácias; 
Rápido catabolismo do HEME (macrófagos), com produção 
de pigmentos biliares; 
O ferro é reaproveitado; 
Protoporfirina é convertida em biliverdina e esta é reduzida 
a bilirrubina, que circula ligada à albumina. 
No fígado, a bilirrubina é conjugada com ácido glicurônico 
(glicuroniltransferase), formando a “bilirrubina conjugada” 
(bilirrubina-diglicuronato), excretada nas fezes (bile) e urina 
(reabsorção); 
Bilirrubina (ou pigmentos biliares) na urina é sinal de 
excreção de bilirrubina conjugada (ou direta); 
Bilirrubina não-conjugada (indireta) não é excretada na 
urina! 
A elevação de bilirrubina indireta no plasma se manifesta 
como icterícia acolúrica (já que a BI não é excretada na 
urina); 
A hiperatividade fagocitária pode gerar esplenomegalia e 
hepatomegalia; 
A medula óssea também estará hiperplásica, com o 
aumento da eritropoese (até 6-7 vezes o normal). 
Quando a sobrevida eritrocitária é menor que 20 dias, a 
MO não consegue mais compensar as perdas, e surge a 
anemia; 
Refletindo a hiperatividade da MO, há aumento de 
reticulócitos no sangue (reticulocitose); 
Nas anemias hemolíticas crônicas e graves, podem ocorrer 
alterações ósseas importantes. 
Testes para Diagnosticar Hemólise 
Hemograma: 
Contagem de Reticulócitos - Aumentado 
Bilirrubinas Séricas - Aumentada 
LDH (desidrogenase láctica) - Aumentada 
Haptoglobina Sérica - Diminuída 
Hemosiderinúria - Presente 
Hemoglobinúria - Presente 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Defeitos de Membrana 
Membrana do eritrócito: 
Confere 
flexibilidade e 
resistência; 
Possuem proteínas 
com múltiplas 
funções 
Estrutural 
Controle osmótico 
Defeitos nessas proteínas podem levar a perda da 
estabilidade da membrana e consequentemente uma 
modificação na estrutura e resistência da hemácia. 
Esferocitose Hereditária 
Doença hereditária autossômica dominante; 
Mutação proteínas da membrana eritrocitária, alteração na 
espectrina (é a proteína extrínseca responsável pelo 
formato bicôncavo dos eritrócitos.). Então se existe um 
problema nessa proteína a hemácia não vai ter o formato 
bicôncavo normal 
 
Causa mais comum de anemia hemolítica hereditária no 
norte da Europa e EUA e rara em negros 
O que ocorre? Hemólise e esplenomegalia; 
Teste de Coombs ou teste direto de antiglobulina) negativo 
- Para excluir esferocitose decorrente de anemia 
hemolítica autoimunitária; 
Bilirrubina inidireta elevada 
Hemograma: presença de microcitose e dos esferócitos. O 
aumento da CHCM (Concentração de Hemoglobina 
Corpuscular Média) é característico na esferocitose. 
Resistência Globular Osmótica: é diminuída nesta doença. 
Neste teste, o sangue é incubado a 37 graus Celsius em 
solução salina. Na esferocitose ocorre hemólise, ao 
contrário do sangue normal. 
O tratamento é a esplenectomia! 
 
Explicação do gráfico: 
Se a concentração de NaCl for aumentando veremos que 
hemólise também aumenta. No gráfico o nível de NaCl está 
em torno de 0,5/0,6 por isso o nível de hemólise sobe em 
pacientes que tem esferocitóse hereditária, por causa da 
espectrina que está com defeito e não consegue controlar 
a osmose da célula (o que entra e o que sai) 
Manifestações Clínicas: 
Anemia; 
Esplenomegalia; 
Icterícia. 
Diagnóstico: 
Histórico Familiar em 75% dos casos pq é uma doença 
autossômica dominante 
Anemia hemolítica com esferócitos e reticulocitose; 
Aumento da fragilidade osmótica; (teste que está no 
grafico) 
Teste de coombs negativo; 
Encurtamento da vida média dos eritrócitos por sequestro 
esplênico. 
 
 
 
 
Então, o que acontece na EH basicamente é: 
 
Achados do hemograma 
Anemia microcítica com 
policromasia; 
CHCM elevado; 
Presença de esferócitos. 
 
Eliptocitose ou ovalocitose Hereditária 
É uma doença hereditária na qual os glóbulos vermelhos 
do sangue, normalmente redondos, assumem uma forma 
levemente oval ou elíptica. 
Teste de resistência globular osmótica: positivo; 
Tratamento igual a esferocitose (esplenoctomia). 
A esferocitose hereditária (icterícia familiar crônica; 
icterícia hemolítica congênita; esferocitose familiar; anemia 
esferocítica) É uma doença autossômica dominante com 
penetrância variável de genes. É caracterizada por 
hemólise dos eritrócitos esferoidais e anemia. 
A eliptocitose hereditária (ovalocitose) é um distúrbio 
autossômico dominante raro em que os eritrócitos são 
ovais ou elípticos. A hemólise normalmente não existe ou 
é bem suave, com pouca ou nenhuma anemia; com 
frequência há esplenomegalia. 
 Esferocitose Eliptocitose 
 
Semelhante clínica e laboratorialmente a esferocitose: 
Exceto que na lâmina são observados eliptócitos. 
Em geral mais leve que a esferocitose; 
Possui alterações nas proteínas de interação horizontal. 
Estomatocitose Hereditária 
É uma doença hereditária na qual os 
glóbulos vermelhos apresentam uma 
palidez central no eritrócito, em 
forma de fenda; 
É muito rara; 
Quadro geralmente benigno, com 
leve hemólise; VCM aumentado. 
Acantocitose 
Rara; 
Leva a alterações na proteína de 
banda 3. 
 
Piropoiquilocitose hereditária 
Associação de mutações e 
defeitos quantitativos em 
espectrina; 
Quadro com poiquilocitose 
apresentando esquizocitos, 
esferocitos e eliptocitos; 
 
Anemias Devido Alterações de Enzimas 
G6PD e Piruvato quinase 
Deficiência de Glicose-6-PD (fosfato 
desidrogenase) 
É uma doença hereditária recessiva ligada ao cromossomo 
X que, frequentemente, desencadeia uma anemia 
hemolítica. 
Os principais sintomas são: icterícia neonatal prolongada, 
crise hemolítica em resposta a certas drogas: ácido 
acetilsalisílico, ácido ascórbico, cloriquina; certos alimentos e 
acidose diabética. 
 
 
G6PD NADPH (proteção contra estresse oxidativo) 
Diagnóstico: dosagem da enzima (teste do pezinho), 
não tem no SUS. 
Hemograma: presença de hemácias mordidas. 
Reticulócitos: aumentado devido a anemia hemolítica. 
G6Pd: 
Deficiência Enzimática 
 Ligado ao cromossomo X: Heterozigoto 
recessivo 
Ilustração de um casamento de uma mulher portadora de 
uma mutação no cromossomo X e um homem normal, 
evidenciando uma doença de herança ligada ao X 
 
Deficiência de glicose 6-fosfato desidrogenase 
Também conhecida como anemia - hemolítica por 
deficiência de G6P; 
Definição 
Defeito hereditário das enzimas, ligado ao sexo e que 
resulta na ruptura dos glóbulos vermelhos quando a pessoa 
sofre um estresse por uma infecção ou por causa de 
certos medicamentos. 
Causas 
A deficiência de G6PD é um distúrbio hereditário recessivo 
ligado ao cromossomo X e cujo principal efeito é a 
redução de G6PD nas células vermelhas do sangue, 
resultando em hemólise e anemia, ou aguda (hemolítica) 
ou crônica (esferocítica). 
Sintomas: 
Fadiga/ Cor pálida/ Falta de ar 
Frequência cardíaca acelerada 
Coloração amarelada da pele (icterícia) 
Urina escura 
Baço aumentado 
 Obs.: A hemólise grave pode causar hemoglobinúria. 
Sinais: 
Anemia; 
Hemólise; 
Atividade de G6PD reduzida; 
Reticulocitose após uma crise hemolítica.Os exames incluem: 
Níveis de bilirrubina elevados; 
Haptoglobina sérica baixa; produzida no fígado, que se liga 
irreversivelmente à hemoglobina após a hemólise, os seus 
níveis caem após um processo hemolítico, porque os 
complexos com hemoglobina são rapidamente retirados 
do plasma pelo sistema reticuloendotelial. 
Hemoglobina na urina; 
Contagem de reticulócitos absolutos elevada; 
Baixa contagem de glóbulos vermelhos e de hemoglobina; 
Presença de corpos de Heinz 
(hemoglobina desnaturada) no 
exame do esfregaço. 
 
Tratamento: 
Se a causa da deficiência for uma infecção, esta deverá 
ser tratada; 
Caso seja um medicamento, este deverá ser suspenso; 
Prevenção: 
Os portadores dessa deficiência devem evitar 
rigorosamente a exposição aos fatores que podem 
precipitar um episódio, em especial os medicamentos 
conhecidos por provocar reações oxidativas; 
O aconselhamento ou as informações de ordem genética 
podem 1ser interessantes aos pacientes (homens e 
mulheres) afetados. 
Deficiência de Piruvatoquinase (PKD 
É um distúrbio no qual os glóbulos vermelhos são 
destruídos mais rápido do que a produção pela M.O. 
 
 
É uma enzima responsável pela captação de glicose, 
principalmente para neurônios e hemácias; 
Bilirrubina indireta está aumentada e dosagem da enzima 
(PKD) diminuída. 
A PK atua como catalisador na via da glicólise é um 
componente essencial; 
Glicólise é o método pelo qual as células produzem sua 
própria energia e nos glóbulos vermelhos, a glicólise é o 
único método disponível para produzir energia. 
Incidência: 
A deficiência de PK é inferior a 1% da população; 
Homens e mulheres são afetados em números iguais; 
A maioria das pessoas afetadas identificadas até agora 
foram de origem europeia. 
Os sintomas da PKD são semelhantes aos sintomas 
observados empessoas que têm anemia hemolítica a longo 
prazo. 
Hemólise crônica; Icterícia; Esplenomegalia; Reticulocitose. 
Diagnóstico: 
Medição da quantidade de PK nos glóbulos vermelhos; 
Medição da atividade da enzima PK; 
Um hemograma completo; 
A análise de DNA pode ser necessária para confirmar o 
diagnóstico. 
Tratamento: 
Casos leves não requerem tratamento; 
Casos graves: Transfusões de sangue e Esplenectomia. 
Anemias Hemolíticas Auto-imunes 
São condições clínicas que se caracterizam pela presença 
de um anticorpo dirigido contra os glóbulos vermelhos do 
paciente; 
O anticorpo pode ser do tipo quente (IgG) ou do tipo frio 
(IgM), conforme sua temperatura de ação; 
Surge após uma disfunção do corpo: 
Anticorpos quentes (anticorpo se liga a glóbulo vermelho 
em temperatura >37 ⁰C) e pode ser por: 
 Lúpus eritematoso sistêmico 
 Linfoma 
 Leucemia linfóide crônica 
 Hepatite crônica 
Anticorpos frios <37 ⁰ C e pode ser por: 
Pneumonia por Mycoplasma pneumoniae 
Mononucleose infecciosa 
Linfoma 
Hemoglobinúria paroxística 
Sem doença base detectada, chama-se de anemia 
hemolítica auto-imune idiopática. 
Mecanismo: 
1- Anticorpos do tipo quente ocorrem porque os eritrócitos 
foram recobertos com o anticorpo tipo IgG se ligam ao 
receptor Fc da membrana do macrófago do sistema 
reticuloendotelial; 
2- Em consequência uma porção ou toda a célula é 
fagocitada; 
3- Os anticorpos a frio têm o mesmo mecanismo, mas são 
IgM 
Análise pelo teste de coombs 
É um teste de sangue clínico usado em 
imunohematologia e imunologia 
Teste de Coombs pode ser positivo ou negativo. 
Se for positivo quer dizer que existem anticorpos contra 
hemácias. Se positivado pode ser dividido em: 
DIRETO: é usado para detectar anticorpos ou proteínas do 
complemento ligadas à membrana dos glóbulos vermelhos, 
ou seja, vão ter componente ali que vão fazer com que 
os eritrócitos sejam fagocitados 
INDIRETO: detecta anticorpos contra células sanguíneas da 
rede externa, ou seja, estão no soro e não na membrana.