1 aula - Exame fisico do torax

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EXAME FÍSICO DO TÓRAX
Profª. Barbara Klemz
Disciplina Habilidades Médicas
Percussão
Palpação
Ausculta
Inspeção
 Pontos de referências anatômicas
 Ângulo de Louis
Localiza-se na junção do manúbrio com o corpo do esterno, identifica o 2º espaço intercostal e corresponde à bifurcação da traquéia e ao arco da aorta
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 Pontos de referências anatômicas
 Ângulo de Charpy
 = 90° - normolíneo
 > 90° - brevilíneo
 < 90° - longilíneo
 Pontos de referências anatômicas
 Vértebra proeminente
 Ângulo inferior 
da escápula
Vértebra proeminente: Corresponde à 7ª vértebra cervical – local em que os ápices pulmonares se projetam na parede torácica
 Ângulo inferior da escápula: Delimitação inferior da região escapular – 7ª costela 
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 Linhas e regiões torácicas
 Facilitam a localização dos achados ao exame físico
 Linha axilar anterior
 Linha axilar posterior
Linhas - Parede anterior e lateral
 Linhas verticais
 
 Linha paraesternal
Linhas horizontais – Parede anterior
3ª e 6ª articulação costoesternal
Linhas anatômicas - Parede anterior e lateral
Bordo superior do trapézio
Bordo superior da clavícula
Bordo inferior da clavícula
Fúrcula esternal
Bordo interno do deltóide
Bordo inferior do gradeado costal
Regiões anatômicas
 Parede anterior
Regiões anatômicas
 Parede lateral
Linhas - Parede posterior
Linhas anatômicas
 Parede posterior
Bordo superior do trapézio
Escápula
Rebordo costal
Regiões anatômicas - Parede posterior
Linhas - Parede anterior
Linha médio-esternal
Linhas esternais
Linha paraesternal 
Linha hemiclavicular
Linha axilar anterior
Linha axilar média
Linha axilar posterior
Linhas - Parede lateral
 Linha ângulo-escapular
 Linha escapular
 Linha paravertebral ou paraespondiléia
 Linha vertebral
Linhas - Parede posterior
Inspeção do Tórax
Semiotécnica
- Em pé
- Tórax descoberto
- Atitude normal
(evitar distorções de postura e contrações musculares)
Quando o paciente não puder ficar em pé, a inspeção deverá ser feita na posição sentada.
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Inspeção do Tórax
Estática
Realizar o exame físico nas regiões anteriores, posteriores e laterais. Na posição lateral, o paciente deverá elevar e fletir os braços, apoiando a palma da mão na nuca.
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Inspeção do Tórax
Estática
Manchas na pele
Cicatrizes
Simetria
Atrofia muscular
Circulação colateral
Inspeção do Tórax
Estática
Forma ou tipo de tórax
Tórax normal
Tórax patológico
Inspeção do Tórax
Forma ou tipo de tórax patológico
Enfisematoso
Expiratório / paralítico
Infundibuliforme
Inspeção do Tórax
Forma ou tipo de tórax patológico
Raquítico / peito de pombo / cariniforme
Piriforme ou sino
Cifótico
Escoliótico
Lordótico
Inspeção do Tórax
Forma ou tipo de tórax patológico
Inspeção do Tórax
Dinâmica
Tipo respiratório
Paciente observado ao natural
Em pé ou sentado, ♂ ou ♀ 🡪 Torácico ou costal
Em decúbito dorsal, ♂ ou ♀ 🡪 diafragmática
Paciente observado ao natural, sem ampliar os movimentos respiratórios
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Inspeção do Tórax
Dinâmica
Inspeção do Tórax
Tipo respiratório
Torácico ou costal
Costo-abdominal
Abdominal ou diafragmático
Lesões de parênquima bases pulmonares, inflamação diafragma, ascite, gravidez
Alterações patológicas da região apical, pleuris, fraturas tórax
Inspeção do Tórax
Frequência respiratória
Frequência normal em repouso 
	Adultos – 12 a 20 rpm
	Crianças – 20 a 30 rpm
Inspiração e expiração duram quase o mesmo tempo
Inspeção do Tórax
Frequência respiratória
↑ Polipneia, taquipneia (ICC)
↓ Bradpneia (acidose metabólica grave)
Apneia: ausência de respiração
Polipneia: aumento da frequência respiratória
Taquipneia: aumento da frequência respiratória e movimentos respiratórios superficiais
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Inspeção do Tórax
Dinâmica
 Retração inspiratória fisiológica: início da inspiração
 Tiragem: toda inspiração (P atm> intratorácico)
 Abaulamentos expiratórios
Inspeção do Tórax
Retração inspiratória fisiológica
Espaços intercostais
	 (inferiores)
Início da inspiração
Decorrência do vazio pleural no intervalo entre a expansão da caixa torácica e a expansão do pulmão
Inspeção do Tórax
Tiragem
Fenômeno patológico
Retração inspiratória no EIC, fossas supraclaviculares, infraclaviculares, subesternal
Grau variável
Persiste durante toda a inspiração
Visível na face lateral do tórax
Inspeção do Tórax
Tiragem
Inspeção do Tórax
Abaulamentos expiratórios
Fossas supraclaviculares (enfisema pulmonar, tosse) súbito da PIP
Sinal de Lemos Torres (derrame pleural)
Abaulamento expiratório em base - Últimos EIC
Ultrapassa o plano tangencial das costelas
Visível na face posterior e lateral (3-5cm)
Abrange até 3 EIC (9º, 10º, 11º)
Inspeção do Tórax
Sinal de Lemos Torres (derrame pleural)
Inspeção do Tórax
Ritmo respiratório
Inspiração ≈ Expiração
Duração
Amplitude
Ritmos respiratórios anormais
Modificação
Normalmente a inspiração dura o mesmo tempo que a expiração, ocorrendo com a mesma amplitude, intercalados por uma leve pausa. Quando alguma dessas características se modifica, surgem ritmos respiratórios anormais
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Inspeção do Tórax
Ritmos respiratórios
Respiração de Cheyne-Stokes
Respiração de Biot
Respiração de Kussmaul
Respiração suspirosa
Inspeção do Tórax
Ritmos respiratórios
Respiração de Cheyne-Stokes (IC, HIC, AVC)
Inspeção do Tórax
Ritmos respiratórios
Respiração de Biot (TCE, HIC)
Inspeção do Tórax
Ritmos respiratórios
Respiração de Kussmaul (acidose metabólica)
Inspiração ruidosa
Apneia em inspiração
Expiração ruidosa
Apneia em expiração
1. Inspirações ruidosas gradativamente mais amplas, alternadas com inspirações rápidas e de pequena amplitude
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Inspeção do Tórax
Ritmos respiratórios
Respiração Suspirosa (ansiedade)
Movimentos inspiratórios com amplitude crescente, seguidos de expiração breve rápida
Movimentos respiratórios normais são interrompidos por suspiros isolados ou agrupados
Palpação do Tórax
A palpação é feita com uma ou duas mãos, colocando-se a palma de uma delas sobre a parede torácica descoberta, mantendo-se o paciente, de preferência, na posição de pé ou sentada
Palpação do Tórax
 Enfisema subcutâneo
 Contraturas e atrofias 
musculares
 Sensibilidade torácica
 Elasticidade torácica
 Unilateral: derrame pleural, grandes condensações
 Bilateral: Raquitismo ou enfisema pulmonar
Palpação do Tórax
Expansibilidade torácica
 Avaliada pela palpação bimanual
Esperado 🡪 Expansibilidade é normal e simétrica
 Varia com o sexo
 Avaliada nos ápices, bases e regiões infraclaviculares
Palpação do Tórax
 Ápices 
Manobra de Ruault para examinar a expansão dos ápices
 Vista posterior Vista anterior
 Vista anterior Vista posterior
Palpação do Tórax
 Bases
Palpação do Tórax
 Infraclaviculares
Palpação do Tórax
Frêmitos
	Sensação vibratória que se percebe ao palpar a superfície do tórax de um indivíduo
 
 Frêmito toracovocal – fala
Palpação do Tórax
Frêmitos
Semiotécnica
Paciente sentado ou em pé
Mão do examinador, e sempre a mesma, espalmada sobre a superfície do tórax
“trinta e três”
De cima para baixo
Anterior, posterior e lateral
Comparação bilateral
Palpação do Tórax
Frêmitos
Semiotécnica
Palpação do Tórax
Frêmito toracovocal
 Varia com a intensidade e tonalidade da voz
 Mais nítido na voz grave - ♂ 
 Mais tênue na voz aguda - ♀
 Mais intenso no hemitórax direito
Palpação do Tórax
Frêmito toracovocal
Causas de diminuição
Pneumotórax e espessamento pleural
Derrame pleural
Enfisema
Defeito na emissão do som (afonia)
Estenose dos brônquios
Obesidade ou em anasarca
Palpação do Tórax
Frêmito Pleural
É a sensação palpatória de vibrações originadas na pleura quando são acometidas por um processo inflamatório – superfície rugosa
 Observadonas duas fases respiratórias
 Localiza-se preferencialmente nas regiões ântero-laterais
Palpação do Tórax
Frêmito Brônquico
É a sensação palpatória que tem origem nas vibrações das secreções acumuladas nos brônquios de médio e grosso calibre, durante a passagem do ar na respiração
 Observado nas duas fases respiratórias
 Sempre acompanhado de ronco
Palpação do Tórax
		Frêmito Pleural	Frêmito Brônquico
	Tosse	Não se modifica	Desaparece, diminui ou muda de localização
	Fase da respiração	Mais evidente na inspiração	Aparece tanto na inspiração como expiração
	Localização	Região anterolateral	Qualquer região do tórax
	Intensidade	Intensifica com compressão da parede torácica	Não se modifica
Palpação do Tórax
Frêmito catáreo
É o equivalente tátil de um sopro do sistema cardiovascular.
Percussão do Tórax
Consiste em executar pequenos baques sobre a superfície corporal, com a finalidade de, através das variações de sonoridade obtidas, deduzir os contornos normais dos órgãos e surpreender modificações que permitirão diagnosticar alterações do seu estado físico
Percussão do Tórax
 Realizada pelo método dígito-digital
 Dedo médio da mão esquerda – plexímetro
 Dedo médio da mão direita – martelo
 Dois golpes sucessivos na falange distal – logo abaixo da unha
 Flexão e extensão da mão – somente art. rádio-cárpica
 Golpes ritmados mesma intensidade e breve
Percussão do Tórax
 Iniciar pela face posterior - lateral - anterior
De cima para baixo
Posição do paciente – tórax descoberto
Anterior e laterais – sentado ou deitado
Posterior - sentado
1ª etapa: separadamente cada hemitórax
2ª etapa: comparativa e simetricamente as regiões
Aplicação da técnica: a mão que percute deve ser a mais hábil, realizando o movimento de flexo-extensão do punho
Percussão do Tórax
Percussão do Tórax
A percussão sistemática do tórax revela uma variação de sons que aparecem à medida que diminui a quantidade de ar e aumenta a quantidade de sólidos. Assim sendo, em condições normais, o som submaciço será obtido quando for percutida uma região de transição entre o parênquima pulmonar e um órgão sólido; e o maciço, quando for percutido o próprio órgão sólido.
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Região anterior do hemitórax direito
Linha hemiclavicular
 Até ± 4º EIC – som claro pulmonar → submaciço
 5º ou 6º EIC – som maciço
Região anterior do hemitórax esquerdo
Linha paraesternal
 Som claro pulmonar → timpânico (espaço de Traube)
Linha hemiclavicular e axilar anterior
 Som claro pulmonar superiormente e timpânico inferiormente
Percussão do Tórax
Percussão do Tórax
Região axilar direita e esquerda
 Som claro pulmonar
Região infra-axilar direita
 Som maciço
Região infra-axilar esquerda
 Som timpânico
Região posterior do tórax
 Sonoridade é menor nos ápices que nas regiões interescapulovertebrais e bases
 Som claro pulmonar
 Coluna vertebral – som claro pulmonar
Percussão do Tórax
Percussão do Tórax
Ausculta do Tórax
Método propedêutico mais útil para a exploração do aparelho respiratório
Tipos
Imediata ou direta
Aplicação do pavilhão auricular sobre a parede torácica
Mediata ou indireta
Realizada com o auxílio do estetoscópio 
Ausculta do Tórax
 Realizada com o paciente de pé ou sentado – decúbito dorsal ou lateral
 Tórax parcialmente ou totalmente descoberto 
 Não auscultar o paciente com roupa
 Deve-se solicitar ao doente que respire com a boca entreaberta, sem fazer ruído
 Os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude respiratória
Ausculta do Tórax
Realizada sistematicamente:
 Face posterior → anterior → lateral
 Primeiramente em um hemitórax e depois no outro → comparativamente 
Ausculta do Tórax
Ruídos respiratórios normais
 Som traqueal
 Som da passagem do ar através da fenda glótica e na própria traqueia
 Respiração brônquica
 Som traqueal audível na projeção dos brônquios principais
 Murmúrio vesicular
 Respiração broncovesicular
Ausculta do Tórax
Infraclavicular D
Supraespinhal D
Interescapulovertebrais (bifurcação da traquéia)
Coluna vertebral, logo abaixo da 7ª vértebra cervical
Ausculta do Tórax
Variações do Murmúrio Vesicular
	Intensidade	Timbre e tonalidade	Continuidade	Duração 
	Aumentado	Suave	Contínuo	Fase expiratória mais duradoura e intensa que fase inspiratória
	Diminuído	Rude	Entrecortado	
	Abolido			
Ausculta do Tórax
Variações do Murmúrio Vesicular
Modificações da intensidade: 
 Aumentado: relação direta com a amplitude dos movimentos respiratórios (hiperpnéia e vicariância)
 Diminuído: lesões dos bronquíolos terminais ou dos alvéolos; obstáculos trânsito ar, distensão alveolar permanente; existência de meios estranhos interpostos entre a caixa torácica e o pulmão ou, ainda pela diminuição da expansibilidade do tórax ou mesmo por paralisia do diafragma e dos músculos inspiratórios.
 Abolido 
obstáculo ao livre trânsito do ar na árvore brônquica ou pela distensão alveolar permanente, como no enfisema pulmonar, ou pela existência de meios estranhos interpostos entre a caixa torácica e o pulmão (derrames pleurais ou pneumotórax) ou, ainda pela diminuição da expansibilidade do tórax (pleuris, nevralgia intercostal, fratura de costela) ou mesmo por paralisia do diafragma e dos músculos inspiratórios.
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Ausculta do Tórax
Variações do Murmúrio Vesicular
Modificações do timbre e tonalidade:
Suave
 Rude: inflamações brônquicas e que, de regra, precede o aparecimento dos chamados ruídos adventícios.
Ausculta do Tórax
Variações do Murmúrio Vesicular
Modificações da continuidade: 
Contínuo
Respiração entrecortada: 
Generalizada- pode ser devida ao nervosismo, tremores ou afecções dolorosas do tórax. 
Localizada- indica uma dificuldade na distensão regional do parênquima pulmonar, por processos inflamatórios crônicos do pulmão ou da pleura.
Ausculta do Tórax
Variações do Murmúrio Vesicular
Modificações da duração:
Fase expiratória mais duradoura e intensa que a fase inspiratória
Expiração prolongada: pode aparecer em indivíduos magros, sendo ouvida nas regiões próximas aos grandes brônquios (respiração broncovesicular).
Patológicas: 
pulmões com perda de elasticidade (enfisema), 
espasmo brônquico difuso (asma brônquica) ou 
alterações que favoreçam a propagação do ruído laringotraqueal (condensação pulmonar).
Ausculta do Tórax
Sopros
É quando o ruído laringotraqueal passa a ser ouvido na superfície torácica, causado por condensações e cavidades pulmonares
Ausculta do Tórax
Sopros
Sopro tubário
Ocorre quando o ar passa por brônquio pérvio 
- Condensações
Sopro anfórico
- Timbre musical característico
- Pneumotórax e grandes cavidades vazias
Sopro cavitário
- Presença de cavidade que funciona como ressoador
Sopro pleural
- Líquido comprime os brônquios
- Forma de “Bico de clarineta"
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
 Só aparecem em condições PATOLÓGICAS
 ESTERTORES: são ruídos que aparecem quando existe secreção no tubo traqueobrônquico ou nos alvéolos ou ainda quando existe espasmo brônquico.
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
 Estertores roncantes e sibilantes
 Estertores crepitantes “estertores alveolares”
 Estertores subcrepitantes “ar x secreções”
 Atrito pleural
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores roncantes
Obstrução parcial dos brônquios.
Secreções espessas nos grandes brônquios. 
Intensos, tonalidade grave, duas fases da respiração 
Ouvidos a distâncias (às vezes)
Frêmito brônquico. 
Desaparece ou muda de lugar – respiração/ tosse devido mobilização das secreções.
Obs: Cornagem - intenso, pode ser ouvido à distância (tumores que diminuem a luz da traqueia)
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Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores roncantes
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores sibilantes
Obstrução parcial dos brônquios.
Secreções espessas nos pequenos brônquios
Acompanhadas ou não de espasmo da musculatura (bronquites e das crises asmáticas)
Intensos, tonalidade aguda 
Ouvidos a distância(às vezes)
Localizados ou generalizados 
Mais intensos na expiração= dificuldade do ar sair
Generalizados acompanham-se de intensa dispnéia, como ocorre no acesso de asma brônquica. 
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Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores sibilantes
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Sibilos e estertores creptantes
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores crepitantes “estertores alveolares”
Finos, homogêneos, mesma altura / timbre e intensidade
Inspiratória
Produzidos pelo deslocamento das paredes dos alvéolos- entrada de ar no seu interior
Tosse- não modifica 
Comprometimento alveolar (pneumonia, infarto pulmonar e fase inicial do EAP)
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores crepitantes “estertores alveolares”
Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores subcrepitantes “ar x secreções”
Grossos e de tonalidade mais grave que os crepitantes
Diferem entre si quanto à altura, intensidade e timbre
Fim da inspiração e começo da expiração
Origem: conflito entre corrente aérea x secreções líquidas na luz bronquiolar
Modificados pela tosse.
Arrebentamento de pequenas bolas. 
Nesta última entidade, o número de estertores subcrepitantes e o nível que alcançam, das bases para os ápices, têm capital, importância para a avaliação do processo, que será tanto mais grave quanto mais numerosos forem os estertores e quanto maior a área de parênquima atingido.
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Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores subcrepitantes “ar x secreções”
Estertores subcreptantes
Bolhas finas, médias e grossas
Tamanho - importância para a localização do processo na árvore brônquica e, às vezes, prognóstico.
Ex: bronquites, a presença de estertores subcrepitantes de grossas bolhas indica um comprometimento grandes brônquios- mais benigna que nos bronquíolos. 
Ex: pneumonias, broncopneumonias, congestão passiva da insuficiência cardíaca e EAP. 
Nesta última entidade, o número de estertores subcrepitantes e o nível que alcançam, das bases para os ápices, têm capital, importância para a avaliação do processo, que será tanto mais grave quanto mais numerosos forem os estertores e quanto maior a área de parênquima atingido.
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Ausculta do Tórax
Ruídos Adventícios
Estertores subcrepitantes “ar x secreções
Ausculta do Tórax
Atrito pleural
Inflamações da pleura- rugosa, o seu deslizamento torna-se doloroso- origina vibrações podem ser percebidas pela palpação e pela ausculta (atrito pleural)
Local: comum regiões laterais 
Mais audível: fim da inspiração e início expiração
Acentua-se com a pressão do estetoscópio sobre o tórax e com a inspiração profunda 
Não é influenciado pela tosse.
Ausculta do Tórax
Atrito pleural
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Broncofonia
 Normal: ausculta da voz sem nitidez – sons incompreensíveis
 - condensação pulmonar
 - espessamento pleural 
Pectorilóquia 
 Fônica: ouve com nitidez a voz falada
 Afônica: ausculta da voz cochichada
Ausculta da voz
	Ressonância vocal 🡪 sons produzidos pela voz e ouvidos na caixa torácica 
Obrigada!