Aula 3 - Propedeutica SOPROS tudo

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SOPROS CARDÍACOS
Satomi Fujihara
Universidade Federal do Pará
Disciplina de Habilidades Médicas III
Propedêutica Física do Precórdio
 Regiões de ausculta:
 Precórdio
 Regiões infra-claviculares 
 Axila esquerda
 Epigástrio 
 Vasos do pescoço
 Face posterior do tórax
Propedêutica Física do Precórdio
 Focos de ausculta:
 Foco mitral
 Foco tricúspide
 Foco pulmonar 
 Foco aórtico
 Foco aórtico acessório
Propedêutica Física do Precórdio
 Focos de ausculta:
Propedêutica Física do Precórdio
 Outras áreas de ausculta:
 Borda esternal esquerda
 Borda esternal direita
 Endoápex ou mesocárdio: entre foco Tricúspide e Mitral
Propedêutica Física do Precórdio
 Posição do paciente:
 Decúbito dorsal
 Decúbito lateral esquerdo: 
ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4 mais audível
 Sentado ou em pé com ligeira flexão do tronco: 
sopro insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas
 Respiração normal – apnéia expiratória e inspiratória
Propedêutica Física do Precórdio
 Posição do paciente:
A: Sentado 
B: Decúbito dorsal
C: Decúbito lateral esquerdo
D: Em pé
A
B
C
Ausculta normal do precórdio
	█ █ █ █ █ █ 
B1
B1
B1
B2
B2
B2
tum
tum
tum
ta
ta
ta
Sístole ventricular
Diástole ventricular
{
{
{
Sístole ventricular
Sístole ventricular
{
{
Diástole ventricular
Tons e ritmos fundamental do coração
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PRIMEIRA BULHA
GRAVE – LONGA – PROFUNDA
MARCA O INICIO DA SISTOLE VENTRICULAR
MAIS INTENSA NA PONTA QUE NA BASE DO CORAÇÃO
FORMADA POR 5 ELEMENTOS FÔNICOS
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ELEMENTOS FÔNICOS DA PRIMEIRA BULHA
QUARTA BULHA
RUIDO MUSCULAR DA CONTRAÇÃO VENTRICULAR
RUIDO PRODUZIDO PELO FECHAMENTO MITRAL E TRICÚSPIDE
RUIDO DE ABERTURA DA VALVULA AÓRTICA E PULMONAR
CLICK EJEÇÃO AÓRTICO E PULMONAR
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SEGUNDA BULHA
AGUDA – BREVE – SUPERFICIAL
MAIS INTENSA NA BASE QUE NA PONTA DO CORAÇÃO
MARCA O FINAL DA SISTOLE VENTRICULAR
FORMADA POR 2 ELEMENTOS FONICOS:
ELEMENTO AÓRTICO
ELEMENTO PULMONAR
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Propedêutica Física do Precórdio
 Sopros:
 Sopro é a percepção auditiva, na região precordial ou nas suas imediações sobre os vasos, de uma sensação acústica, semelhante àquela obtida quando se deixa sair o ar pela boca.
Sopros Cardίacos
Fisiogênese
Teoria do movimento turbulento
Circulação sanguínea normal
Turbilhões
Velocidade crítica
sopro
frêmito
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Propedêutica Física do Precórdio
 Mecanismo de produção:
 Aumento da velocidade do sangue
 Formação de redemoinhos – passagem de sangue através de uma zona estreitada/dilatada
 Impacto do jato de sangue
 Diminuição da viscosidade
 Na maioria das alterações cardiovasculares há associação de dois ou mais dos mecanismos expostos.
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
1- Localização/Sede
2- Tempo no ciclo cardíaco
 Holossistólicos ou holodiastólicos
 Merossistólicos ou merodiastólicos:
	Protossistólicos, mesossistólicos ou telessistólicos
	Protodiastólicos, mesodiastólicos ou telediastólicos
TEMPO NO CICLO CARDÍACO
Configuração
 █llllllllllllllllllllllllllllllllllllllll█ HOLO
 █ llllllllllllllll █ MERO
 █ llllllll█
 █llllll █
TEMPO
				 
Sistólicos █lllllllllllllllllll█______________ █ 
Diastólicos llllllll█ █lllllllllllllllllllllllllllllllll█ 
Sistodiastólicos █lllllllllllllll █lllllll █ 
Contínuos █lllllllllllllllllll█lllllllllllllllllllllllllllll█ 
 █ llllllllll█llllllllll █
Duração
	holossistólico █llllllllllllllllllllllllllllll█______________ █ 
 holodiastólico llllllllll█ █lllllllllllllllllllllllllllllllllllllll█ 
 merossistólico protossistólico █llllll █
 mesossistólico █ llllllllllllllll █ 		 
 telessistólico █ llllll█ (pré-diastolico)
 merodiastólico protodiastólico █ █lllllliiii █
 mesodiastólico █ █ llllllllllllll █ 
 
 telediastólico █ █ lllllll█ (pré-sistolico)
 
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
3- Irradiação: Depende
 Intensidade do sopro
 Direção da corrente sg
4- Intensidade:
 Fraca – média e forte: +/ ++/ +++/ ++++
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
5- Tonalidade: 
agudos (insuficiências) ou 
graves (estenoses)
6- Caráter e timbre: 
sopros rudes ou ásperos – estenose Ao e pulmonar; 
aspirativo – sopro diastólico da insuf Ao; 
caráter suave nos sopros fisiológicos e funcionais
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
7- Natureza: 
	Existem 2 tipos fundamentais de sopros: os de ejeção e os de regurgitação.
 Ejeção: sangue segue o sentido normal da corrente
 Regurgitação: sangue circula no sentido contrário
Propedêutica Física do Precórdio
 As principais características dos sopros:
7- Natureza: 
Podem ser sistólico ou diastólico
 Ejeção sistólico: estenoses das valvas aórtica e pulmonar
 Ejeção diastólico: estenoses das valvas mitral e tricúspide
 Regurgitação sistólico: insuficiências das valvas mitral e tricúspide
 Regurgitação diastólico: insuficiência das valvas aórtica e pulmonar
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Fisiológicos
 Patológicos: 
 Funcionais
 Orgânicos
 Classificação dos sopros:
 Fisiológicos: ausência de lesões anatômicas do aparelho cardiovascular e de alterações da dinâmica circulatória
 Sopros sistólico pulmonar 
	- 50% das crianças – 15% dos adolescente 
	- Diminui com a inspiração e aumenta com exercício
	- Fluxo artéria pulmonar e diâmetro > Ao
Sopro cardiopulmonar
	 – mesossistólico ou diastólico
	- foco mitral 
	-adolescentes magros
 Sopro venoso 
	– sopro contínuo - supraclaviculares
Sopro musical de Still
Inocente
75-85% escolares
Mesossistólico- borda esternal esquerda / mesocárdio 
criança e desaparece na adolescência
Diminuir em pé/ hand grip
Sopro musical de Still
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Patológicos: sopros originados no aparelho cardiovascular por aumento da velocidade do sangue, alterações funcionais ou alterações anatômicas
 Sopros funcionais: 
	dependentes do aumento do fluxo e os originados nas alterações funcionais dos aparelhos orovalvares
 Sopros orgânicos: 
	alterações anatômicas dos aparelhos orovalvares
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros funcionais: 
 Sopros na anemia
 Sopros no hipertiroidismo
 Sopros da gravidez
 Sopros de Graham Steel: hipertensão pulmonar –dilatação anel valva pulmonar
Sopros de Graham Steel
Hipertensão pulmonar
Dilatação da válvula pulmonar
Sopro diastólico
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Sopros orgânicos: 
 Barreira ao livre trânsito do fluxo sanguíneo
 Refluxo de sangue
 Comunicação anormal entre as cavidades cardíacas
Sopros sistólicos
		 Sopros sistólicosde ejeção
Aórticos
Pulmonares
		Sopros sistólicos de regurgitação
Valvas AV insuficientes – IM, IT
Defeito não valvar - CIV
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Sopros sistólicos de ejeção
Considerações
EAo, valva irregular, hiperfluxo, ectasia de grande vaso 
Características
 (base) 
 BI B2
 █ llllllllllllllllllllllll █ 
40
Sopros sistólicos de ejeção
		Estenose Aórtica Orgânica Valvar
Sede: 2º EIC D
Caract: rude, intenso, jato de vapor
Tempo: sistólico
Duração: mesosistólico
Configuração: crescendo e decrescendo
Propagação: art. cervicais., 3º EIC E, bordo esternal E e ponta do coração
Clic de ejeção
TRUM RRUU TA
TUM RRUU
(não calcificada)
(calcificada)
	 BI B2
 █ llllllllllllllllllllllll █ 
Estenose Aórtica
Sopros sistólicos de ejeção
		Estenose Pulmonar Orgânica 
Sede: 2º EIC E
Caract: rude, intenso, jato de vapor
Tempo: sistólico
Duração: mesosistólico
Configuração: crescendo e decrescendo
Propagação: para cima e para E.
Clic de ejeção
Há atraso de P2 (B2 A2 P2)
Trum rru tra
		 BI B2 (A P)
 █ llllllllllllllllllllllll █ █
Estenose pulmonar
Sopros sistólicos de ejeção
			Coarctação da Aorta
Sede: região interescapulovertebral E, bordo esternal E e ponta
Caract: suave, média intensidade
Tempo: sistólico
Duração: meso e telesistólico 
Abdominal: região de epigástrio e umbilical
		Sinais periféricos exuberantes
Coarctação da aorta
Sopros sistólicos de ejeção aórtico por hiperfluxo
 Insuficiência Aórtica
Sopros sistólicos de ejeção pulmonar por hiperfluxo
 CIA (comunicação interatrial)
Sede: Foco pulmonar
Desdobramento amplo e fixo de B2
CIA
Sopros sistólicos de regurgitação
Considerações IM, IT, CIV
Características
 (ponta) 
 BI B2
 █lllllllllllllllllllllllllllllllll█
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Sopros sistólicos de regurgitação
Insuficiência Mitral (regurgitação mitral)
Sede: Foco mitral
Tempo: sistólico
Duração: holossistólico
Altura: agudo
Configuração: faixa
Timbre: jato de vapor
Propagação: axila esq. e dorso – Sopro circular de Miguel Couto
Posição: decúbito lateral E
Obs: B3
 Rivero Carvalho-: não aumenta com a inspiração 
 
 BI B2
 █lllllllllllllllllllllllllllllllll█
Insuficiência Mitral -Regurgitação
 Insuficiência tricúspide (regurgitação tricúspide):
Sede: foco tricúspide
Tempo: sistólico
Duração: holossistólico
Irradia-se para mesocárdio e foco mitral
Caract: semelhantes a insuficiência mitral
 
Sopros sistólicos de regurgitação
Obs: Manobra de Rivero-Carvalho +: aumenta com inspiração profunda e diminui com manobra de Valsava 
	Maioria das vezes de origem reumática
 BI B2
 █lllllllllllllllllllllllllllllllll█
Insuficiência tricúspide- regurgitação
Sopros sistólicos de regurgitação
Comunicação Interventricular - CIV
Sede: 3º, 4º, 5º EIC E
Tempo: sistólico
Duração: holossistólico
Altura: agudo
Configuração: faixa
Timbre: jato de vapor
Propagação: 
Horizontalmente D e E
Rivero Carvalho -
 BI B2
 █lllllllllllllllllllllllllllllllll█
CIV
Propedêutica Física do Precórdio
 Classificação dos sopros:
 Associação de mais de uma lesão:
 Evolução da doença reumática – ocorrência de dupla lesão numa mesma valva (estenose e insuficiência), dando origem a duplo sopro
 Sistólico ou diastólico conforme predominância de estenose ou insuficiência
Sopros diastólicos
Sopros de refluxo artério-ventricular (Insuficiência da VAo e VP)
 █ █lllllllllllll █
Sopros de fluxo através de valva incompletamente aberta 
 (Estenoses das valvas A-V)
 █ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
Sopros diastólicos de refluxo
		
Sede: Ao / Ao acessório
Tempo: diastólico
Duração: 
proto e meso ou 
holodiastólico
Configuração: decrescendo
Propagação: ponta
Altura: agudo
Timbre: aspirativo
Posição: 
sentado (tronco p/ frente), 
apnéia pós-expiratória
Insuficiência Aórtica orgânica
Sopro proto e mesodiastólico ou holodiastólico
 Localizado no foco aórtico ou Ao acessório
 Suave, de pequena e média intensidade, de carárter aspirativo
 Gravidade: duração do sopro e não com a intensidade
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Sopro sistólico de hiperfluxo
Nos casos graves, ausculta-se também um sopro sistólico, de ejeção, causado pelo hiperfluxo de sangue pela valva aórtica. 
B3
Sinais periféricos devido o  da P diferencial
Pulso radial amplo e célere 
Dança das Artérias: pulsações amplas e visíveis das carótidas 
Insuficiência Aórtica orgânica
Insuficiência aórtica- refluxo
Propedêutica Física do Precórdio
 Insuficiência pulmonar
Sede: foco pulmonar
Tempo: diástole
Duração:
 proto/ mesodiastólico
Característica: 
Suave, 
aspirativo, 
intensidade média
Propagação: 3º e 4º EIE
Insuficiência pulmonar
Raro
Não é acompanhado de frêmito
Aumenta de intensidade com manobra de Muller
Contrário Valsalva
Sopros diastólicos de refluxo
Insuficiência Pulmonar funcional
	 Sopro de Graham Steel
Causado por HAP
Dilatação da artéria pulmonar
Pode não variar com inspiração
Hiperfonese P2
P2 
Graham Steel
Sopros diastólicos de fluxo
Estenose Mitral Orgânica
Sede: Foco Mitral
Tempo: diástole
Duração: 
Meso/ telediastólico
Altura: grave
Timbre: ruflar
Propagação: 
axila / mesocárdio
Posição: decúbito lateral E
O reforço pré-sistólico diz respeito ao impulso dado pelo sangue durante a sístole atrial. 
73
Reforço pré-sistólico
B1 hiperfonética
Estalido de abertura da VM
B2 hiperfonética e desdobrada
Rivero Carvalho –
B1 B2 EA	 B1
█ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
Tác Trá rrufu
Estenose mitral- fluxo
Propedêutica Física do Precórdio
Estenose tricúspide 
semelhante EM
Sede: Foco Tricúspide
Tempo: diástole
Altura: grave
Timbre: ruflar
Propagação: 
restrito ao foco
Propedêutica Física do Precórdio
 Estenose tricúspide 
semelhante EM
Porém:
Rivero Carvalho +: ↑ com a inspiração profunda
Frêmito diastólico
Hiperfonese de B1 e EA (menos frequente)
B1 B2 EA B1
█ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
B1 B2 EA	 B1
█ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
ET
EM
Rivero-Carvalho +
Rivero-Carvalho -
B1 : enchimento ventricular lento- válvulas afastadas no momento da sistole
Estenose tricúspide- fluxo
Sopro de Austin-Flint
Insuficiência Aórtica
Severa
Fluxo regurgitante fecha parcialmente o folheto anterior da VM na diástole
Sopro igual EM (porém sem hiperfonese de B1 e EA) 
Diag ECO
B1 B2 B1
█ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
B1 B2 EA	 B1
█ █ llllllllllllllllllllllllllllll█ 
Austin Flint
EM
 Sopro igual EM porém não tem hiperfonese B1 e EA
Sopro de Austin Flint
Sopros contínuos
Não tem nenhuma pausa 
Apenas períodos de exacerbação (pp sístole)
PCA
RUÍDOS VENOSOS
ESTENOSES ARTERIAIS
Sopros Contínuos
Persistência do Canal Arterial
Ao
AP
Canal arterial: conduto que conecta artéria pulmonarà aorta durante a vida fetal (fecha nas primeiras 24 horas após o nascimento). 
PCA: permanece aberto- sangue da aorta artéria pulmonar. 
Sopros Contínuos
Persistência do Canal Arterial
Sede: 1º e 2º EIE (Foco Pulmonar)
Tempo/ duração: contínuo 
Altura: grave 
Timbre: em maquinaria 
Irradiação: restrito ao foco (se pouco intenso) ou 3º EIE, junto ao esterno, às vezes ponta e região interescapular (se mais intenso) 
Configuração: em crescendo e decrescendo 
Ao
AP
Ao
AP
Frêmito contínuo
Hipertensão Pulmonar  cianose
Bulhas mascaradas pelo sopro
Persistência do Canal Arterial
Ruído venoso jugular (rumor venoso)
Tempo: contínuo (sistodiastólico)
Tonalidade: grave 
Sede: base do pescoço e na porção superior do tórax, acima da clavícula direita (na inserção do esternocleidomastóideo). 
Mais audível posição sentada
Desaparece: deitado, compressão nível da jugular direita ou rotação do pescoço. 
Ruído venoso jugular (rumor venoso)
Origem: turbilhonamento sanguíneo no ponto de encontro da jugular interna com tronco braquiocefálico. 
Diag diferencial: PCA, audível nas proximidades da área pulmonar, com irradiação até o local onde é percebido o rumor venoso. 
Não indica alterações dos vasos ou coração. 
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