Baixe o app para aproveitar ainda mais
Prévia do material em texto
SEMIOLOGIA DO PRECÓRDIO Universidade Federal do Pará Disciplina de Habilidades Médicas 1 Precórdio É a zona de projeção do coração sobre a parede anterior do tórax. Delimitação: Borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda direita do esterno. Articulação costoesternal da 5ª cartilagem costal direita Ponta do coração 2º EIE a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do espaço Propedêutica Física do Precórdio Propedêutica Física do Precórdio Propedêutica Física do Precórdio O exame do precórdio deve abranger: Toda parede anterior do tórax Pescoço Epigastro Região dorsal INSPEÇÃO Iluminação: luz difusa e natural Posição do paciente: respeitando o estado do paciente – em pé ou decúbito dorsal Posição do observador: tangencial e frontal Propedêutica Física do Precórdio INSPEÇÃO Deformidades da região precordial Telotismo unilateral Desvio do mamilo esquerdo Circulação colateral Ictus cordis ou choque de ponta Propedêutica Física do Precórdio - Telotismo unilateral: é a ereção do mamilo esquerdo, que pode provir de uma causa local de irritação ou constituir um fenômeno reflexo na angina de peito. - Desvio do mamilo: o desvio do mamilo esquerdo para fora e para cima, pode ser devido a aumento do ventrículo direito, ocasionando abaulamento no 3º e 4º intercosto esquerdo. - Inversão mamilar: os mamilos estão retraídos total ou parcialmente dentro da mama, isso ocorre em decorrência da diminuição de tecido estrutural, retração por bandas fibróticas ou hipoplasia dos ductos. Esta patologia é mais encontrada em mulheres. - Circulação colateral: ocorre devido a obstrução do vaso principal, logo uma rede de vasos de formas para manter a circulação no local. Quando estes novos vasos ficam ingurgitados, tornam-se visíveis na pele 7 INSPEÇÃO Deformidades da região precordial Abaulamento e retrações: difusos ou circunscritos Propedêutica Física do Precórdio Retrações Deformidades da caixa torácica Afecções que produzem atrofia e retração das lâminas pulmonares que recobrem a face anterior do coração Abaulamentos (causas cardíacas e extracardíacas) Alterações do aparelho respiratório Cardiopatias congênitas e lesões valvares reumáticas Aneurismas – abaulamentos pulsáteis INSPEÇÃO Telotismo unilateral Desvio do mamilo esquerdo: ↑ VD Circulação colateral: compressão das veias intercostais – pericardite/ cardiomegalias Ictus cordis ou choque de ponta Propedêutica Física do Precórdio INSPEÇÃO Ictus cordis ou choque de ponta Impulsão ou abalo do precórdio visível na região mamária Impacto da ponta do coração em cada sístole Localização: 5º EIE, na linha hemiclavicular Propedêutica Física do Precórdio 10 PALPAÇÃO Examinador à direita do paciente (tórax despido) Observador colocará a mão espalmada Região tenar descansa na porção ínfero-externa do precórdio Dedos cheguem à proximidade da região axilar Posições: Decúbito dorsal Lateral esquerdo Posição ereta com tronco fletido para frente Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Características que deverão ser estudadas: Sede Extensão Intensidade Ritmo Mobilidade Variação da sede do ictus cordis Ictus nas hipertrofias ventriculares Forma e caráter Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO SEDE É o local de maior intensidade Habitual: 5º EIE, na linha hemiclavicular Raramente: 4º EIE Idosos: 6ª costela ou 6º EIE Crianças: 4º EIE Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Variações da sede do ictus cordis – Causas Intrínsecas (cardíacas) Propedêutica Física do Precórdio Deslocamento para fora e para baixo: hipertrofias ventriculares (causa + frequente) Deslocamento para direita: destrocardias Deslocamento para baixo: cardioptose Deslocamento para cima: raro (aneurisma crossa da aorta) – pressão na base do coração 🡪 movimento em báscula e ascenção da ponta PALPAÇÃO Variações da sede do ictus cordis – Causas Extrínsecas (extra cardíacas) Propedêutica Física do Precórdio Deslocamento esquerda: Derrame líquido ou gasoso da pleura direita; atelectasia do pulmão esquerdo Deslocamento para baixo (causas que rebaixam o diafragma): enfisema pulmonar, derrame pleural Deslocamento para direita: Derrame líquido ou gasoso da pleura esquerda; atelectasia do pulmão direito Deslocamento para cima (causas que elevam o diafragma): gravidez, ascite, cistos de ovário, meteorismo abdominal PALPAÇÃO EXTENSÃO Tamanho do ictus – número de polpas digitais Quanto à extensão: circunscrito ou difuso Circunscrito: 2 a 3 cm (1 ou 2 polpas digitais) Difuso: > 2 polpas digitais Normal: circunscrito Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO INTENSIDADE É o grau de impulsão do choque Intensidade normal – variável: pouco intenso, intenso e muito intenso Dependem da parte mole que recobrem a região precordial Propedêutica Física do Precórdio Muito intenso: taquicardias, hipertrofias e dilatações do coração Intenso: pessoas magras e longilíneas Pouco intenso: obesos e mulheres (mamas muito desenvolvidas) PALPAÇÃO RITMO É a sucessão dos batimentos Ictus rítmico ou cadenciado – cadência regular Frequência em repouso: 60 – 80 por minuto Ictus arrítmico: extra-sístoles e fibrilação atrial Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO MOBILIDADE Ictus normal é móvel Inspiração desloca-se para baixo Mudança de decúbito dorsal para lateral esquerdo: oscila 2 a 3,5 cm lateralmente Mudança de decúbito dorsal para lateral direito: 1 a 1,5 cm medialmente Propedêutica Física do Precórdio Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Ictus nas hipertrofias ventriculares: Hipertrofias do ventrículo esquerdo ictus cordis por EXPANSÃO sistólica de ponta – insinuação lateral na parede lateral RETRAÇÃO sistólica na linha paraesternal esquerda Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Ictus nas hipertrofias ventriculares: Hipertrofias do ventrículo direito EXPANSÃO sistólica paraesternal esquerda: levantamento em massa do precórdio RETRAÇÃO sistólica simultânea da região correspondente à ponta Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Ictus nas hipertrofias ventriculares: Hipertrofias biventriculares Palpa-se o impulso correspondente tanto do VE e do VD com elevação sistólica SIMULTÂNEA da ponta e região paraesternal – separada por uma linha divisória de depressão. Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO A: Localização normal do ictus cordis B: Hipertrofia ventricular direita – levantamento da região precordial, próximo ao esterno, não corresponde ao ictus. C: Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – deslocamento mínimo ictus ou não aparece. D: Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus desviado para baixo e fora mais amplo. PALPAÇÃO FORMA E CARÁTER É a expressão das características mais evidentes Forma normal é atípica Formas típicas: Ictus globoso: ictus deslocado, difuso, propulsivo, demorado – hipertrofias Ictus cupuliforme ou de Bard: ictus deslocado, difuso, amplo, hipercinético – contato rápido – dilatação Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Ausência de ictus cordis (normal 30%) Pulsação na fúrcula esternal Pulsações epigástricas Vasos do pescoço Propedêutica Física do Precórdio Ictus cordis não palpável Musculatura desenvolvida Obesidade Mamas volumosas Idosos - aumento do diametro antero-posterior pelo envelhecimento Enfisema pulmonar PALPAÇÃO Choque valvar palpável: Sensação tátil produzidas pelo fechamento das valvas Palpando-se região precordial sobre as áreas dos orifícios valvares Condições fisiológicas: emoções, exercício físico e crianças Condições patológicas: HAP e HAS Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO FRÊMITOS É a sensação tátil de tremulação, ocasionada por vibrações nos coração ou nos vasos, transmitidas ao precórdio e pescoço. Percebido na estenose, nas comunicações arteriovenosase na insuficiência. Frêmitos de origem cardíaca: Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro. Frêmito pericárdico: é o equivalente tátil do atrito pericárdico. Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO FRÊMITOS Localização: determinar a área cardíaca Sistólico, diastólico ou contínuo Intensidade: + / ++++ Diferenciação do frêmito pericárdico do frêmito pleural Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA Iniciar com paciente em decúbito dorsal Outras posições: Decúbito lateral esquerdo – mitral Paciente sentado inclinado para frente em apneia pós-expiratória - área aórtica Em inspiração – área tricúspide Paciente em pé Propedêutica Física do Precórdio 31 PALPAÇÃO FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA Mãos espalmada sobre o precórdio apoiada suavemente usando a região palmar – articulações MCF – maior sensibilidade (sempre a mesma mão). Descrição: observar localização, situação no ciclo cardíaco (coincide ou não com o ictus cordis) e intensidade ( + a ++++). Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA Sistemática: Áreas da ponta Região mesocardíaca Áreas da base Região infra-claviculares e axilares Fúrcula esternal Regiões supra-claviculares Faces laterais do pescoço – jugulares e carótidas Regiões dorsal Propedêutica Física do Precórdio PALPAÇÃO Hiperestesia cutânea: Sensibilidade maior que as áreas vizinhas Leve roçar com as polpas digitais do indicador e médio ou chumaço de algodão Observada: nevralgia intercostal, herpes zoster, angina do peito, etc. Dor à pressão Propedêutica Física do Precórdio AUSCULTA CARDÍACA É o método semiológico de maior utilidade no exame clínico do coração. Permite análise dos fenômenos acústicos: funcionamento valvar, pericárdio e arritmias cardíacas. Ausculta do coração: DIRETA – pavilhão auricular INDIRETA – estetoscópico: campânula e membrana Propedêutica Física do Precórdio AUSCULTA CARDÍACA Regiões de ausculta: Precórdio Regiões infra-claviculares Axila esquerda Epigastro Vasos do pescoço Face posterior do tórax Propedêutica Física do Precórdio 36 AUSCULTA CARDÍACA Focos de ausculta Foco aórtico Foco pulmonar Foco aórtico acessório Foco tricúspide Foco mitral Propedêutica Física do Precórdio 37 AUSCULTA CARDÍACA Propedêutica Física do Precórdio 38 AUSCULTA CARDÍACA Posição do paciente Decúbito dorsal Decúbito lateral esquerdo: Ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4 mais audível Sentado ou em pé com ligeira flexão do tronco: sopro insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas Respiração normal – apneia expiratória e inspiratória Propedêutica Física do Precórdio 39 AUSCULTA CARDÍACA Posição do paciente A: Sentado B: Decúbito dorsal C: Decúbito lateral esquerdo D: Em pé Propedêutica Física do Precórdio 40 Bulhas cardíacas 41 BULHAS CARDÍACAS São fenômenos acústicos em número de quatro B1 e B2 são chamados FUNDAMENTAIS B1 coincide com a sístole B2 coincide com a diástole B3 e B4 são ruídos ACESSÓRIOS Propedêutica Física do Precórdio 42 BULHAS CARDÍACAS B1: mais intensa, mais prolongada e de tonalidade mais grave. Assemelha-se a sílaba “TUM” B2 assemelha-se à sílaba “TÁ” Propedêutica Física do Precórdio B1 B2 TUM sístole TÁ diástole M T A P pequeno silêncio grande silêncio 43 BULHAS CARDÍACAS B1: mais intensa nos focos de ponta B2: mais intensa nos focos da base B3: é protodiastólico – 30% em indivíduos normais – foco mitral B4: poucas vezes audível Propedêutica Física do Precórdio 44 BULHAS CARDÍACAS Gênese das bulhas cardíacas: Primeiro ruído: fechamento das valvas atrioventriculares Segundo: fechamento das valvas semilunares Terceiro: ao período de enchimento ventricular rápido Quarto: sístole atrial Propedêutica Física do Precórdio 45 BULHAS CARDÍACAS Propedêutica Física do Precórdio 46 BULHAS CARDÍACAS Primeira bulha: Fechamento das valvas mitral e tricúspide Coincide com ictus cordis e pulso carotídeo Representada pela sílaba “TUM” Maior intensidade – foco mitral Propedêutica Física do Precórdio 47 BULHAS CARDÍACAS Segunda bulha: Fechamento das valvas aórtica e pulmonar Coincide com a diástole Representada pela sílaba “TÁ” Maior intensidade – focos da base Propedêutica Física do Precórdio 48 BULHAS CARDÍACAS Terceira bulha: Origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea durante o enchimento ventricular rápido. É auscultado no foco mitral – decúbito dorsal ou lateral E A terceira bulha é semelhante a sílaba “TU” Propedêutica Física do Precórdio 49 BULHAS CARDÍACAS Terceira bulha: Causas: Dilatações (miocardiopatias / insuficiência valvar) Estados hipercinéticos Pericardite constritiva 60% em crianças < 10 anos 75%-80% em adolescentes Propedêutica Física do Precórdio 50 B1 B2 B3 TUM TÁ TU Protodiastólica Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Terceira bulha 51 BULHAS CARDÍACAS Quarta bulha: É um ruído pré-sistólico de baixa frequência – habitualmente inaudível Está relacionada à sobrecarga de pressão Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens Propedêutica Física do Precórdio 52 BULHAS CARDÍACAS Quarta bulha: Causas: Hipertrofias: miocardiopatias hipertróficas, HAS Doença valvar: estenose mitral e aórtica Doença arterial coronária Propedêutica Física do Precórdio 53 B4 B1 B2 TU TUM TÁ Pré-sistólica Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Quarta bulha: █ █ █ █ █ █ B1 B1 B1 B2 B2 B2 tum tum tum ta ta ta Sístole ventricular Diástole ventricular { { { Sístole ventricular Sístole ventricular { { Diástole ventricular Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Ausculta normal do precórdio Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Características das bulhas cardíacas: Intensidade / Fonese: Normal: normofonéticas Aumentado: hiperfonéticas Diminuído: hipofonéticas Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Características das bulhas cardíacas: Tempo: Tum Tá - 2 tempos Trum Tá - 3 tempos Tum Trá - 3 tempos Trum Tra - 4 tempos Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Características das bulhas cardíacas: Desdobramentos: TUM TRA TRUM TA TRUM TRA Caso, durante uma inspiração forçada ou manobra de Valsalva (prender a respiração), o desdobramento sumir, é fisiológico. Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Características das bulhas cardíacas: Ritmo: Rítmico - arrítmico Propedêutica Física do Precórdio BULHAS CARDÍACAS Desdobramentos Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias Retardo do componente tricúspide e pulmonar Maior enchimento do VD Alongamento do período de contração do VD Desdobramento das bulhas INSPIRAÇÃO Diminuição da pressão intratorácica
Compartilhar