Aula 2 - Propedeutica Precordio BC

Prévia do material em texto

SEMIOLOGIA DO PRECÓRDIO
Universidade Federal do Pará
Disciplina de Habilidades Médicas
1
Precórdio
É a zona de projeção do coração sobre a parede anterior do tórax.
Delimitação:
Borda superior da 3ª cartilagem costal direita a 1 cm da borda direita do esterno.
Articulação costoesternal da 5ª cartilagem costal direita 
 
Ponta do coração
2º EIE a 2 cm da borda esquerda do esterno e no meio do espaço
Propedêutica Física do Precórdio
Propedêutica Física do Precórdio
Propedêutica Física do Precórdio
O exame do precórdio deve abranger:
Toda parede anterior do tórax
Pescoço
Epigastro
Região dorsal
INSPEÇÃO
Iluminação: luz difusa e natural
Posição do paciente: respeitando o estado do paciente – em pé ou decúbito dorsal
Posição do observador: tangencial e frontal
Propedêutica Física do Precórdio
INSPEÇÃO
Deformidades da região precordial
Telotismo unilateral
Desvio do mamilo esquerdo
Circulação colateral
Ictus cordis ou choque de ponta 
Propedêutica Física do Precórdio
- Telotismo unilateral: é a ereção do mamilo esquerdo, que pode provir de uma causa local de irritação ou constituir um fenômeno reflexo na angina de peito.
- Desvio do mamilo: o desvio do mamilo esquerdo para fora e para cima, pode ser devido a aumento do ventrículo direito, ocasionando abaulamento no 3º e 4º intercosto esquerdo.
- Inversão mamilar: os mamilos estão retraídos total ou parcialmente dentro da mama, isso ocorre em decorrência da diminuição de tecido estrutural, retração por bandas fibróticas ou hipoplasia dos ductos. Esta patologia é mais encontrada em mulheres.
- Circulação colateral: ocorre devido a obstrução do vaso principal, logo uma rede de vasos de formas para manter a circulação no local. Quando estes novos vasos ficam ingurgitados, tornam-se visíveis na pele 
7
INSPEÇÃO
Deformidades da região precordial
Abaulamento e retrações: difusos ou circunscritos
Propedêutica Física do Precórdio
Retrações
Deformidades da caixa torácica
Afecções que produzem atrofia e retração das lâminas pulmonares que recobrem a face anterior do coração
Abaulamentos (causas cardíacas e extracardíacas)
Alterações do aparelho respiratório
Cardiopatias congênitas e lesões valvares reumáticas
Aneurismas – abaulamentos pulsáteis
INSPEÇÃO
Telotismo unilateral
Desvio do mamilo esquerdo: ↑ VD
Circulação colateral: compressão das veias intercostais – pericardite/ cardiomegalias
Ictus cordis 
ou choque de ponta 
Propedêutica Física do Precórdio
INSPEÇÃO
Ictus cordis ou choque de ponta
Impulsão ou abalo do precórdio visível na região mamária
Impacto da ponta do coração em cada sístole
Localização: 5º EIE, na linha hemiclavicular
Propedêutica Física do Precórdio
10
PALPAÇÃO
Examinador à direita do paciente (tórax despido)
Observador colocará a mão espalmada
Região tenar descansa na porção ínfero-externa do precórdio
Dedos cheguem à proximidade da região axilar 
Posições: 
Decúbito dorsal
Lateral esquerdo
Posição ereta com tronco
fletido para frente
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Características que deverão ser estudadas:
Sede
Extensão
Intensidade
Ritmo
Mobilidade
Variação da sede do ictus cordis
Ictus nas hipertrofias ventriculares
Forma e caráter
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
SEDE
É o local de maior intensidade
Habitual: 5º EIE, na linha hemiclavicular
Raramente: 4º EIE
Idosos: 6ª costela ou 6º EIE
Crianças: 4º EIE
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Variações da sede do ictus cordis – Causas Intrínsecas (cardíacas) 
Propedêutica Física do Precórdio
Deslocamento para fora e para baixo: 
hipertrofias ventriculares (causa + frequente)
Deslocamento para direita: destrocardias
Deslocamento para baixo: cardioptose
Deslocamento para cima: 
raro (aneurisma crossa da aorta) – pressão na base do coração 🡪 movimento em báscula e ascenção da ponta
PALPAÇÃO
Variações da sede do ictus cordis – Causas Extrínsecas (extra cardíacas) 
Propedêutica Física do Precórdio
Deslocamento esquerda: 
Derrame líquido ou gasoso da pleura direita; atelectasia do pulmão esquerdo
Deslocamento para baixo (causas que rebaixam o diafragma):
enfisema pulmonar, derrame pleural
Deslocamento para direita: Derrame líquido ou gasoso da pleura esquerda; atelectasia do pulmão direito
Deslocamento para cima (causas que elevam o diafragma): gravidez, ascite, cistos de ovário, meteorismo abdominal
PALPAÇÃO
EXTENSÃO
Tamanho do ictus – número de polpas digitais
Quanto à extensão: circunscrito ou difuso
Circunscrito: 2 a 3 cm (1 ou 2 polpas digitais)
Difuso: > 2 polpas digitais
Normal: circunscrito
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
INTENSIDADE
É o grau de impulsão do choque
Intensidade normal – variável: pouco intenso, intenso e muito intenso
Dependem da parte mole que recobrem a região precordial
Propedêutica Física do Precórdio
Muito intenso: taquicardias, hipertrofias e dilatações do coração
Intenso: pessoas magras e longilíneas
Pouco intenso: obesos e mulheres (mamas muito desenvolvidas)
PALPAÇÃO
RITMO
É a sucessão dos batimentos
Ictus rítmico ou cadenciado – cadência regular
Frequência em repouso: 60 – 80 por minuto
Ictus arrítmico: extra-sístoles e fibrilação atrial
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
MOBILIDADE
Ictus normal é móvel
Inspiração desloca-se para baixo
Mudança de decúbito dorsal para lateral esquerdo: oscila 2 a 3,5 cm lateralmente
Mudança de decúbito dorsal para lateral direito: 1 a 1,5 cm medialmente
Propedêutica Física do Precórdio
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Ictus nas hipertrofias ventriculares:
Hipertrofias do ventrículo esquerdo
ictus cordis por EXPANSÃO sistólica 
de ponta – insinuação lateral na parede lateral
RETRAÇÃO sistólica na linha paraesternal
esquerda
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Ictus nas hipertrofias ventriculares:
Hipertrofias do ventrículo direito
EXPANSÃO sistólica paraesternal esquerda:
levantamento em massa do precórdio
RETRAÇÃO sistólica simultânea
da região correspondente à ponta
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Ictus nas hipertrofias ventriculares:
Hipertrofias biventriculares
 Palpa-se o impulso correspondente tanto do VE e do VD com elevação sistólica SIMULTÂNEA da ponta e região paraesternal – separada por uma linha divisória de depressão.
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
A: Localização normal do ictus cordis
B: Hipertrofia ventricular direita – 
levantamento da região precordial, 
próximo ao esterno, não corresponde 
ao ictus.
C: Hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação – deslocamento mínimo ictus ou não aparece.
D: Hipertrofia e dilatação ventricular esquerda – ictus desviado para baixo e fora mais amplo.
PALPAÇÃO
FORMA E CARÁTER
É a expressão das características mais evidentes
Forma normal é atípica
Formas típicas:
 Ictus globoso: ictus deslocado, difuso, propulsivo, demorado – hipertrofias
Ictus cupuliforme ou de Bard: ictus deslocado, difuso, amplo, hipercinético – contato rápido – dilatação
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Ausência de ictus cordis (normal 30%)
Pulsação na fúrcula esternal
Pulsações epigástricas
Vasos do pescoço
Propedêutica Física do Precórdio
Ictus cordis não palpável 
Musculatura desenvolvida
Obesidade
Mamas volumosas
Idosos - aumento do diametro antero-posterior pelo envelhecimento
Enfisema pulmonar
PALPAÇÃO
Choque valvar palpável: 
Sensação tátil produzidas pelo fechamento das valvas
Palpando-se região precordial sobre as áreas dos orifícios valvares
Condições fisiológicas: emoções, exercício físico e crianças
Condições patológicas: HAP e HAS
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
FRÊMITOS
É a sensação tátil de tremulação, ocasionada por vibrações nos coração ou nos vasos, transmitidas ao precórdio e pescoço.
Percebido na estenose, nas comunicações arteriovenosase na insuficiência.
Frêmitos de origem cardíaca:
Frêmito catáreo: é o equivalente tátil de um sopro.
Frêmito pericárdico: é o equivalente tátil do atrito pericárdico.
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
FRÊMITOS
Localização: determinar a área cardíaca
Sistólico, diastólico ou contínuo 
Intensidade: + / ++++
Diferenciação do frêmito pericárdico do frêmito pleural
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA
Iniciar com paciente em decúbito dorsal
Outras posições:
Decúbito lateral esquerdo – mitral
Paciente sentado inclinado para frente em apneia pós-expiratória - área aórtica
Em inspiração – área tricúspide
Paciente em pé
Propedêutica Física do Precórdio
31
PALPAÇÃO
FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA
Mãos espalmada sobre o precórdio apoiada suavemente usando a região palmar – articulações MCF – maior sensibilidade (sempre a mesma mão). 
Descrição: observar localização, situação no ciclo cardíaco (coincide ou não com o ictus cordis) e intensidade ( + a ++++). 
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
FRÊMITOS – SEMIOTÉCNICA
Sistemática:
Áreas da ponta
Região mesocardíaca
Áreas da base
Região infra-claviculares e axilares
Fúrcula esternal
Regiões supra-claviculares
Faces laterais do pescoço – jugulares e carótidas
Regiões dorsal
Propedêutica Física do Precórdio
PALPAÇÃO
Hiperestesia cutânea:
Sensibilidade maior que as áreas vizinhas
Leve roçar com as polpas digitais do indicador e médio ou chumaço de algodão
Observada: nevralgia intercostal, herpes zoster, angina do peito, etc.
Dor à pressão
Propedêutica Física do Precórdio
AUSCULTA CARDÍACA
É o método semiológico de maior utilidade no exame clínico do coração.
Permite análise dos fenômenos acústicos: funcionamento valvar, pericárdio e arritmias cardíacas.
Ausculta do coração:
DIRETA – pavilhão auricular
INDIRETA – estetoscópico: campânula e membrana
Propedêutica Física do Precórdio
AUSCULTA CARDÍACA
Regiões de ausculta:
Precórdio
Regiões infra-claviculares 
Axila esquerda
Epigastro
Vasos do pescoço
Face posterior do tórax
Propedêutica Física do Precórdio
36
AUSCULTA CARDÍACA
Focos de ausculta
Foco aórtico
Foco pulmonar
Foco aórtico acessório
Foco tricúspide
Foco mitral
Propedêutica Física do Precórdio
37
AUSCULTA CARDÍACA
Propedêutica Física do Precórdio
38
AUSCULTA CARDÍACA
Posição do paciente
Decúbito dorsal
Decúbito lateral esquerdo: 
Ruflar diastólico da estenose mitral, B3 e B4 mais audível
Sentado ou em pé com ligeira flexão do tronco: 
sopro insuficiência aórtica ou bulhas hipofonéticas
Respiração normal – apneia expiratória e inspiratória
Propedêutica Física do Precórdio
39
AUSCULTA CARDÍACA
Posição do paciente
A: Sentado 
B: Decúbito dorsal
C: Decúbito lateral esquerdo
D: Em pé
Propedêutica Física do Precórdio
40
Bulhas cardíacas
41
BULHAS CARDÍACAS
São fenômenos acústicos em número de quatro
B1 e B2 são chamados FUNDAMENTAIS
B1 coincide com a sístole
B2 coincide com a diástole
B3 e B4 são ruídos ACESSÓRIOS
Propedêutica Física do Precórdio
42
BULHAS CARDÍACAS
B1: mais intensa, mais prolongada e de tonalidade mais grave.
Assemelha-se a sílaba “TUM”
B2 assemelha-se à sílaba “TÁ”
Propedêutica Física do Precórdio
 B1 B2
 TUM sístole TÁ diástole
M T
A P
pequeno silêncio
grande silêncio
43
BULHAS CARDÍACAS
B1: mais intensa nos focos de ponta
B2: mais intensa nos focos da base
B3: é protodiastólico – 30% em indivíduos normais – foco mitral
B4: poucas vezes audível 
Propedêutica Física do Precórdio
44
BULHAS CARDÍACAS
Gênese das bulhas cardíacas:
Primeiro ruído: fechamento das valvas atrioventriculares
Segundo: fechamento das valvas semilunares
Terceiro: ao período de enchimento ventricular rápido
Quarto: sístole atrial
Propedêutica Física do Precórdio
45
BULHAS CARDÍACAS
Propedêutica Física do Precórdio
46
BULHAS CARDÍACAS
Primeira bulha:
Fechamento das valvas mitral e tricúspide
Coincide com ictus cordis e pulso carotídeo
Representada pela sílaba “TUM”
Maior intensidade – foco mitral
Propedêutica Física do Precórdio
47
BULHAS CARDÍACAS
Segunda bulha:
Fechamento das valvas aórtica e pulmonar
Coincide com a diástole
Representada pela sílaba “TÁ”
Maior intensidade – focos da base
Propedêutica Física do Precórdio
48
BULHAS CARDÍACAS
Terceira bulha:
Origina-se das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pela corrente sanguínea durante o enchimento ventricular rápido.
É auscultado no foco mitral – decúbito dorsal ou lateral E
A terceira bulha é semelhante a sílaba “TU”
Propedêutica Física do Precórdio
49
BULHAS CARDÍACAS
Terceira bulha:
Causas:
Dilatações (miocardiopatias / insuficiência valvar)
Estados hipercinéticos
Pericardite constritiva
60% em crianças < 10 anos
75%-80% em adolescentes
Propedêutica Física do Precórdio
50
 B1 B2 B3
 
 
 TUM TÁ TU
			Protodiastólica
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Terceira bulha
51
BULHAS CARDÍACAS
Quarta bulha:
É um ruído pré-sistólico de baixa frequência – habitualmente inaudível
Está relacionada à sobrecarga de pressão
Pode ser fisiológica em crianças e adultos jovens
Propedêutica Física do Precórdio
52
BULHAS CARDÍACAS
Quarta bulha:
Causas:
Hipertrofias: miocardiopatias hipertróficas, HAS
Doença valvar: estenose mitral e aórtica
Doença arterial coronária
Propedêutica Física do Precórdio
53
B4 B1 B2
 TU TUM TÁ
 			Pré-sistólica
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Quarta bulha:
	█ █ █ █ █ █ 
B1
B1
B1
B2
B2
B2
tum
tum
tum
ta
ta
ta
Sístole ventricular
Diástole ventricular
{
{
{
Sístole ventricular
Sístole ventricular
{
{
Diástole ventricular
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Ausculta normal do precórdio
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Características das bulhas cardíacas:
Intensidade / Fonese:
Normal: normofonéticas
Aumentado: hiperfonéticas
Diminuído: hipofonéticas
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Características das bulhas cardíacas:
Tempo:
Tum Tá - 2 tempos
Trum Tá - 3 tempos
Tum Trá - 3 tempos
Trum Tra - 4 tempos
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Características das bulhas cardíacas:
Desdobramentos:
TUM TRA
TRUM TA
TRUM TRA
Caso, durante uma inspiração forçada ou manobra de Valsalva (prender a respiração), o desdobramento sumir, é fisiológico.
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Características das bulhas cardíacas:
Ritmo:
Rítmico - arrítmico
Propedêutica Física do Precórdio
BULHAS CARDÍACAS
Desdobramentos
Aumento do gradiente de pressão entre as porções extra e intratorácicas das grandes veias
Retardo do componente tricúspide 
e pulmonar 
Maior enchimento do 
VD
Alongamento do período
de contração do VD
Desdobramento das bulhas
	INSPIRAÇÃO 
Diminuição da pressão intratorácica