Vias Aereas e Choque

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Vias Aereas e Choque 
Cho que: 
O choque hemorrágico é – disparado – a principal causa de choque no 
trauma. Todo choque em pacientes politraumatizados é secundário à 
hemorragia, até que se prove o contrário. 
Choque é a expressão clínica da hipóxia celular, tecidual e orgânica. É 
causado pela incapacidade do sistema circulatório de suprir as demandas 
celulares de oxigênio, por oferta inadequada de oxigênio (DO2) e/ou por 
demanda tecidual aumentada de oxigênio (VO2). 
Os efeitos da hipóxia tecidual são inicialmente reversíveis, mas 
rapidamente podem se tornar irreversíveis, resultando em falência orgânica, 
síndrome de disfunção de múltiplos órgãos e sistemas (SDMOS) e morte. 
Sinais e Sintomas: 
o Taquicardia: primeiro sinal 
o Alteração do nível de consciência 
o Ansiedade 
o Pele fria e diaforética 
o Taquipneia e respiração superficial 
o Hipotensão: último sinal 
o Diminuição do débito urinário 
Diagnostico: 
o Informações do local 
o Mecanismo de trauma 
o História AMPLA. 
o Exame físico 
o Medidas diagnosticas auxiliares à avaliação primária: radiografias de 
tórax e de pelve ou LPD/FAST. 
Tipos de Choque: 
Quatro mecanismos de choque são descritos: distributivo, cardiogênico, 
hipovolêmico e obstrutivo. Os mecanismos de choque não são exclusivos, e 
muitos pacientes com insuficiência circulatória apresentam mais de um 
mecanismo associado. 
O choque hipovolêmico pode ser dividido em duas categorias: hemorrágico 
e não hemorrágico. 
- Hemorrágico: existem várias causas de choque hemorrágico, sendo o 
mais comum o trauma, seguido por hemorragia varicosa e úlcera 
péptica. Causas menos comuns incluem hemorragia perioperatória, 
aneurisma de aorta roto e iatrogênico. 
- Não hemorrágico: volume intravascular reduzido por perda de fluidos 
que não sejam sangue. A depleção de volume pela perda de sódio e água 
pode ocorrer a partir de vários sítios anatômicos, como perdas 
gastrointestinais, perdas pela pele ou renais. 
Classificacao do Choque: 
A classificação da hemorragia em quatro classes com base nos sinais 
clínicos, sendo um instrumento muito útil para estimarmos a perda 
volêmica em percentuais. Esses valores servem apenas como uma espécie 
de guia para a terapêutica inicial, uma vez que o sangramento pode ser 
continuado. A reposição subsequente de volume é determinada pela 
resposta do paciente à primeira abordagem. Como vimos antes, a perda 
hemorrágica é a causa mais frequente de choque em vítimas de politrauma. 
As fontes habituais de sangramento incluem: (1) lesões intra-abdominais 
(fonte mais comum), decorrentes de acometimento de vísceras sólidas 
(fígado e baço); (2) fraturas pélvicas (com grandes hematomas 
retroperitoneais); (3) lesões intratorácicas (acompanhadas de hemotórax 
maciço); e (4) fraturas de ossos longos. 
A hemorragia classe I é como se o indivíduo tivesse doado sangue para a 
confecção de uma unidade de concentrado de hemácias e não representa 
risco inicial. O paciente pode precisar de cristaloides, mas em muitos casos 
os mecanismos compensatórios restauram o volume sanguíneo em 24 
horas. 
A hemorragia classe II é considerada não complicada, representando uma 
perda volêmica entre 750 ml e 1.500 ml de sangue em um paciente de 70 
kg. Os sinais incluem taquicardia, taquipneia e redução da pressão de 
pulso. Esta última alteração se deve mais a um aumento da pressão 
diastólica (devido aos altos níveis de catecolaminas circulantes) do que a 
uma queda na pressão arterial sistólica, que se altera muito pouco ou quase 
nada nas fases inicias do choque hemorrágico. A maior parte dos pacientes 
se estabiliza apenas com reposição de cristaloides; contudo, uma pequena 
parcela acabará necessitando de transfusão de concentrado de hemácias. 
A hemorragia classe III, que corresponde a 31 a 40% do volume sanguíneo, 
pode ser de extrema gravidade. Nesses casos, encontramos sinais clássicos 
de má perfusão, tais como, queda na pressão arterial sistólica, taquicardia 
importante, taquipneia e alterações significativas no estado mental. 
Pacientes com esse grau de hemorragia já são candidatos à transfusão de 
concentrado de hemácias e hemoderivados. No entanto, a prioridade na 
abordagem inicial é interromper a hemorragia, com cirurgia imediata ou, 
em casos selecionados, embolização angiográfica. 
O grau de exsanguinação na hemorragia classe IV é ameaçador à vida. Os 
sinais de hipoperfusão tecidual são ainda mais acentuados, com queda 
significativa da pressão arterial sistólica, redução da pressão de pulso (ou, 
às vezes, a pressão arterial diastólica não é audível), débito urinário 
desprezível, rebaixamento do nível de consciência e pele fria, cianótica e 
úmida (extremidades úmidas). Esses pacientes necessitam de rápida 
transfusão, estando indicado protocolo de transfusão maciça (ver adiante), 
e intervenção cirúrgica imediata. 
Tratamento: 
PARAR A HEMORRAGIA: 
o Compressão direta: no atendimento pré-hospitalar de pacientes com 
hemorragia externa, a primeira medida é o controle da perda sanguínea 
através de compressão da ferida e posterior emprego de curativos 
compressivos. O sangramento continuado da ferida deve ser abordado 
somente em centro cirúrgico, devendo-se sempre evitar as abordagens às 
cegas na sala de emergência. 
o Torniquete: utilizado no ambiente pré-hospitalar para o controle da perda 
hemorrágica por lesão em extremidades, voltou a ser empregado. 
o Redução do volume pélvico 
o Operação, 
o Imobilização de fraturas 
o Angioembolização; 
REPOSIÇÃO VOLÊMICA: 
A solução cristaloide de eleição é a de Ringer lactato (composta de cloreto 
de potássio, cloreto de sódio, cloreto de cálcio e lactato de sódio) aquecido 
a 39oC, que fornece expansão transitória do volume intravascular e repõe 
as perdas de líquidos nos espaços intersticiais e intracelular. O Soro 
Fisiológico (SF) pode também ser utilizado, assim como a salina 
hipertônica; trabalhos recentes têm mostrado que esta última não oferece 
benefícios em termos de redução da mortalidade. Devemos sempre estar 
atentos para o seguinte detalhe: a infusão de grandes volumes de soro 
fisiológico pode levar à acidose hiperclorêmica, principalmente se houver 
disfunção renal associada. 
O volume de líquido aquecido deve ser administrado o mais rapidamente 
possível; um bolus inicial de 1 L para adultos e 20 ml/kg para crianças < 40 
kg parece adequado. 
A avaliação da resposta à infusão inicial tem como base o nível de 
consciência, o débito urinário e os valores de lactato e déficit de base. A 
diurese horária que nos indica boa resposta à ressuscitação volêmica (e 
consequente boa perfusão tissular) é de 0,5 ml/kg/h em adultos, 1 ml/kg/h 
em menores de 12 anos e 2 ml/kg/h em menores de um ano. Os padrões de 
respostas dos doentes são: 
o Resposta rápida: respondem rapidamente à reposição e se tornam 
hemodinamicamente normais. Neste caso, não está indicada reposição 
adicional ou transfusão de hemoderivados. 
o Resposta transitória: responde inicialmente à reposição volêmica e então 
demonstra sinais de deterioração do índice de perfusão tecidual assim que a 
administração de fluidos iniciais é reduzida para taxas de manutenção. É 
indicada a transfusão de sangue. 
o Sem resposta ou resposta mínima: indica necessidade de intervenção 
definitiva imediata (cirurgia ou angioembolização) 
A ressuscitação volêmica e o combate à hipotensão são medidas 
fundamentais no atendimento a vítimas de trauma fechado, principalmente 
naquelas com lesão cerebral traumática. Por outro lado, no trauma 
penetrante, a infusão de grandes volumes antes do controle do foco 
hemorrágico não é recomendado. Nesses casos, quanto mais infundimos 
volume tentando alcançar níveis normais de pressão arterial, mais 
exacerbamos a perda hemorrágica; esse fenômeno pode ser observado em 
indivíduos que respondem transitoriamente ou mesmo não respondem à 
infusão inicial de líquidos. 
Sendo assim, uma infusão de volume visando uma pressão arterial alvo 
inicialmente "menor do que a normal" até o foco da hemorragiaser 
controlado cirurgicamente, é a conduta correta. Com isso, a administração 
inicial de líquidos deve ser o suficiente para evitar a hipoperfusão de 
órgãos e, ao mesmo tempo, não exacerbar o sangramento. Essa abordagem 
é conhecida como ressuscitação balanceada, que tem como sinônimos 
ressuscitação controlada, ressuscitação hipotensiva ou hipotensão 
permissiva. 
TRANSFUSÃO DE HEMODERIVADOS: 
Pacientes com hemorragia classes III e IV necessitam da transfusão de 
hemoderivados. Estes indivíduos são aqueles irresponsivos à terapia inicial 
com cristaloides. 
Um concentrado de hemácias para um plaquetas e um de plasma. (1:1:1) 
A infusão de concentrado de hemácias pode vir acompanhada da 
administração de plaquetas e/ou outros hemoderivados, na dependência do 
caso. Em alguns pacientes com hemorragia classe III e naqueles com 
hemorragias classe IV, existe a necessidade do uso do Protocolo de 
Transfusão Maciça (PTM). 
Por definição, a transfusão maciça é caracterizada pelo emprego > 10 UI de 
concentrado de hemácias nas 24h iniciais de admissão (ou > 4 UI em uma 
hora). A administração precoce também de plaquetas e plasma, para 
minimizar o emprego excessivo de cristaloides, parece aumentar a 
sobrevida da vítima. 
Nesses casos é fundamental termos em mente que a conduta realmente 
salvadora será a interrupção, ou por cirurgia ou por métodos angiográficos, 
da exsanguinação. A disponibilidade imediata de concentrado de hemácias 
e desses outros hemoderivados é o que caracteriza o PTM. 
CUIDADOS: 
Vítimas de politrauma com hemorragia importante podem desenvolver 
coagulopatia em até 30% dos casos. Além do próprio trauma, outras 
condições que contribuem para a coagulopatia incluem a administração de 
grandes volumes de líquido – levando à hemodiluição de plaquetas e de 
fatores de coagulação – e a hipotermia, que ocasiona prejuízo à agregação 
plaquetária e à cascata de coagulação. Tempo de protrombina (PT) e INR, 
tempo de tromboplastina parcial ativado (PTTa) e contagem plaquetária são 
exames que devem ser solicitados dentro da primeira hora de admissão, 
especialmente em vítimas com história de coagulopatia ou que utilizem 
drogas que interferem com hemostasia (AAS, warfarin etc.). Exames mais 
sofisticados, como a tromboelastografia e a tromboelastometria, podem ser 
úteis para identificar a deficiência de um ou mais fatores de coagulação, 
guiando a terapia de reposição (maiores detalhes no módulo de 
Hematologia). 
Em pacientes com lesões extensas e graves, o emprego precoce, dentro das 
primeiras três horas, de ácido tranexâmico (um antifibrinolítico) parece 
aumentar a sobrevida (estudo CRASH-2). A dose inicial deve ser 
administrada em dez minutos, e de preferência já no local do acidente; a 
segunda dose, de 1 g, deve ser infundida em oito horas, em ambiente 
hospitalar. 
Em pacientes que não necessitam de transfusão maciça, o uso de plaquetas, 
plasma fresco congelado e crioprecipitado deve ser guiado por exames que 
avaliam a hemostasia (contagem de plaquetas, fibrinogênio, PTTa, PT e 
INR). 
Vias Aereas: 
A prevenção da hipoxemia depende da via aérea protegida e desobstruída e 
da ventilação adequada, e tem prioridade absoluta sobre o controle de todas 
as outras condições. 
O primeiro passo é avaliar e garantir a permeabilidade da via aérea! 
Sempre! Pacientes que “conversam” têm uma via aérea pérvia (pelo menos 
temporariamente). 
As principais etiologias de obstrução da VA são: 
o Obstrução mecânica: secreção, sangue, líquido, alimento, corpo 
estranho, tumor. 
o Queda da base da língua, causada por rebaixamento do nível de 
consciência com relaxamento da musculatura da hipofaringe que sustenta a 
língua. 
o Edema de glote (anafilaxia). 
o Trauma direto de estrutura: laringe. 
o Lesão do pescoço: as indicações de acesso definitivo à via aérea incluem: 
hematoma cervical em expansão o hemoptise; enfisema subcutâneo; sopro 
ou frêmito; déficit neurológico; distorção anatômica do pescoço; estridor; 
dificuldade ou dor na deglutição de secreções; anormalidade da voz 
(principalmente rouquidão – "voz de batata quente"). 
o Trauma de laringe: rouquidão, enfisema subcutâneo, fratura palpável; 
em trauma de laringe NÃO pode fazer cricotireoidomia cirúrgica. 
o Trauma de crânio: deve-se evitar aspiração e deves-se proporcionar via 
aérea definitiva; Glasgow abaixo de 8 é uma indicação de intubação pois é 
considerado coma, pelo ATLS, sendo o paciente incapaz de proteger a 
própria via aérea e evitar a broncoaspiração. 
o Trauma de face: hemorragias, avulsões dentárias, secreções, fraturas. 
o Grande queimado: rouquidão, escarro carbonáceo, sinais de queimadura 
de face; o mecanismo pelo qual ocorreu a queimadura é muito importante. 
Sinais de Obstrucao: 
• Respiração ruidosa. 
• Rouquidão e estridor. 
• Taquidispneia. 
• Uso de musculatura acessória e tiragem intercostal. 
• Hipoxemia. 
• Cianose (sinais tardios). 
• Agitação (sinal de hipóxia). 
• Torpor (sinal de hipercapnia). 
• Trauma maxilofacial extenso. 
• Trauma cervical. 
Conduta: 
Em vítimas com rebaixamento do nível de consciência, a patência da via 
aérea deve ser estabelecida rapidamente, com o emprego de medidas como 
elevação do queixo (chin-lift) e tração da mandíbula (jaw-thrust), sempre 
mantendo a coluna cervical estabilizada. 
É fundamental a inspeção da via aérea para a presença de corpos estranhos, 
vômitos, acúmulo de saliva e sangue, os quais devem ser prontamente 
aspirados (laringoscopia direta seguida de sucção). Vômitos intensos 
requerem a lateralização em bloco da prancha rígida, com proteção da 
coluna cervical e aspiração da via aérea com sonda de ponta rígida. 
Em um subgrupo de pacientes existe a necessidade de acesso definitivo 
(Intubação orotraqueal ou nasotraqueal ou via aérea cirúrgica como 
cricotireoidostomia ou traqueostomia) às vias aéreas. As principais 
indicações são: 
o Apneia; 
o Proteção das vias aéreas inferiores contra aspiração de sangue ou 
conteúdo gástrico; 
o Comprometimento iminente das vias aéreas (por exemplo, lesão por 
inalação, fraturas faciais ou convulsões reentrantes); 
o TCE necessitando de hiperventilação; 
o Incapacidade de manter oxigenação adequada com ventilação sob 
máscara. 
o Coma 
o Trauma craniano 
Via Aerea Nao Definitiva: 
1. Cânula Nasofaríngea: é inserida em uma narina e passada suavemente 
para a orofaringe posterior após sua lubrificação para melhor inserção. 
2. Cânula Orofaríngea (Guedel): é mais utilizada do que a nasofaríngea, 
pelos menores riscos associados. Devemos inseri-la com a parte curva 
voltada para cima até tocar o palato mole e, depois, então, girá-la em 
180 graus para que a curvatura fique voltada para baixo e deslizá-la até 
que encaixe sobre a língua. Vale lembrar que seu uso deve ser restrito 
para pacientes com menor nível de consciência, uma vez que é 
extremamente desconfortável. 
3. Cricotireoidostomia por Punção: o profissional mais habilitado deve 
assumir o comando de manutenção de VA, pois não há tempo a ser 
perdido. A cricotireoidostomia por punção é uma 
forma rápida, porém temporária, de oferecer O2 
suplementar até que uma via aérea definitiva seja 
conseguida. Deve-se usar um abocath (Jelco) de 
grosso calibre (12-14 para os adultos; 16-18 para 
as crianças) e inserir através da membrana 
cricotireoidea (logo abaixo à cartilagem 
cricoide), em 45 graus e progredir em direção à traqueia. Um cateter é, 
então, conectado a uma fonte de O2 a 15L/min. O paciente pode ser 
oxigenado por 30-45 min sob essa forma, até que um via aérea 
definitiva seja instalada, devido acúmulo lento e gradativo de CO2. 
4. Máscara Laríngea: é uma alternativa para se assegurar uma via aérea 
pérvia quando a realização de ventilação sob 
máscara foi insatisfatória ou então múltiplas 
tentativas de intubação foram infrutíferas. A 
passagem desse dispositivo não é simples, exigindo 
treinamento adequado. A ML, assim como o 
combitubo, não é considerada via aérea definitiva. Quando a intubação 
endotraqueal não for conseguidaou não puder ser obtida, métodos 
transitórios de acesso à via aérea, como ML e combitubo, podem ser 
tentados até que um acesso cirúrgico à via aérea seja empreendido. 
Caso a equipe que se encontre atendendo a vítima não possua ou não 
esteja familiarizada com esses dispositivos transitórios, o acesso 
cirúrgico deve ser realizado de imediato. 
Via Aerea Definitiva: 
1. Intubação Oreotraqueal: é um método anestésico que permite uma 
intubação orotraqueal rápida e não traumática. Geralmente é indicada 
em indivíduos que necessitam de um rápido controle da via aérea, mas 
possuem reflexo do vômito intacto, especialmente na presença de TCE. 
Antes da intubação, a sequência a ser seguida consiste em: pré- 
oxigenação com 100% de oxigênio, pressão sobre a cartilagem cricoide 
(Manobra de Sellic), administração de anestésicos de ação rápida 
(etomidato, na dose de 0,3 mg/kg) e infusão de bloqueador 
neuromuscular (succinilcolina, na dose de 1-2 mg/kg, geralmente 100 
mg). Após a intubação, a pressão sobre a cartilagem cricoide deixa de 
ser exercida. Neste procedimento, a hiperextensão da coluna cervical 
não é necessária. Dispositivos que medem o CO2 expirado devem estar 
presentes para confirmar o posicionamento do tubo endotraqueal na 
traqueia. Por exemplo, se o tubo está bem posicionado, o ar expirado 
do paciente (que é rico em CO2) vai permitir que o gás seja detectado. 
Um capnógrafo é recomendado para esta detecção, mas caso não esteja 
disponível, podemos utilizar um dispositivo colorimétrico de 
identificação do CO2. 
2. Intubação Nasotraqueal: a intubação nasotraqueal às cegas, 
procedimento menos empregado na prática, exige um paciente alerta e 
colaborativo; quanto mais profundo os movimentos respiratórios, mais 
fácil será acompanhar o fluxo de ar através da laringe e, portanto, mais 
fácil a intubação. Complicações como necrose por pressão do tubo em 
partes moles e sinusite podem surgir durante a evolução do paciente em 
unidade de terapia intensiva. A nossa experiência e os melhores 
resultados têm sido obtidos com a intubação orotraqueal. As 
contraindicações à intubação nasotraqueal incluem apneia e trauma de 
face. 
Via Aerea Cirurgica: 
1. Cricotireoidostomia Cirúrgica: não é a melhor garantia de via aérea 
cirúrgica, tendo em vista que ela traz risco de estenose de traqueia e 
não pode ser mantida por mais de 24-72h, devendo ser realizada 
conversão para traqueostomia após esse período. Contudo, tendo em 
vista um cenário caótico e em que não há ventilação adequada para o 
paciente, ela acaba sendo mais rápida do que a traqueostomia. 
2. Traqueostomia: possui diversas indicações, sendo uma delas em 
pacientes politraumatizados na sala de politrauma ou em pacientes com 
IOT prolongada devido risco de lesão de glote e estenose de traqueia a 
partir do 5ª dia de intubação. O passo a passo é semelhante ao da 
cricotireoidostomia, excetuando apenas a sua localização. 
 
Referencias Bibliograficas: 
• Martins,Herlon Saraiva / Santos,Rômulo Augusto Dos / Neto,Rodrigo 
Antonio Brandão / Arnaud,Frederico - Medicina de Emergência – Série 
Revisão Rápida – 6a Edição, Editora Manole, 2023. – Capítulo 1. 
• MedCoffee 2023 - Ventilação Mecânica 
• SanarFlix - Apostila Trauma - ACLS: Choque 
• SanarFlix - Apostila Cirurgia - ACLS: Via Aérea 
• Resumos da Med 
• Apostila Semiextensivo SP Medway 2024