Delirium

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Delirium
Declínio agudo (início repentino de horas ou dias) do nível de consciência associado á perda das funções cognitivas, além de comprometimento da atenção, atividade psicomotora anormal e prejuízo no ciclo de sono-vigília. Apresenta flutuação dos sintomas, curso breve e geralmente é um quadro reversível quando há tratamento rápido da causa do delirium. Indicam um prognóstico desfavorável 
· Costuma ser mais comum em idosos (redução da atividade colinérgica, dos sentidos e das múltiplas comorbidades) e crianças, indicando o papel da maturação do SNC na instalação da doença
· A fisiopatologia não é bem conhecida, mas está relacionada a redução da produção da acetilcolina devido a queda do metabolismo oxidativo, que afetam principalmente a formação reticular no tronco encefálico (trato tegmental dorsal – do mesencéfalo ao tálamo)
As causas envolvem doenças que afetam no SNC, doenças sistêmicas, uso ou abstinência de substâncias farmacológicas ou tóxicas e causas metabólicas. A avaliação das drogas e fármacos utilizadas pelo paciente torna-se importante para determinar uma possível etiologia
Para o diagnóstico de delirium:
· Perturbação na atenção (incapacidade de manter o foco ou mudar a atenção para algo) e do nível de consciência 
· Surgem em um breve espaço de tempo (horas a dias) e dura também de forma breve (dias a semanas), com sintomas flutuantes ao longo do dia 
· Outras perturbações na cognição (memoria, linguagem, percepção – ilusões, alucinações -, desorientação)
· Os sintomas não são explicados por nenhum outro transtorno cognitivo ou não estão num contexto de alta gravidade de alteração do nível de consciência 
· A história e o exame físico indicam uma consequência fisiológica direta para o quadro clínica, sendo uma condição clínica, intoxicação ou abstinência 
· Subtipos: por abstinência, por intoxicação, induzido por medicamento, por outra condição médica ou por múltiplas etiologias
· Deve ser especificado se é agudo ou persistente, além de se o paciente está hiperativo (agitação, estado mais alerta, labilidade emocional – delirium tremens), hipoativo (apatia, lentificação de fala e pensamento, letargia e sonolência) ou com nível misto de atividade.
· Outros sintomas são:
· Perturbação do ciclo de sono-vigília (sono entrecortado em pequenos períodos, com ou sem sonolência diurna)
· Memoria anterógrada (esquecimento de fatos recentes)
· Desorientação em tempo e espaço (esquecimento de datas e confusão quanto ao lugar onde o paciente está)
· Alteração na organização do pensamento (falas incoerentes, desorganizadas e lentificadas – falas vazias, frases cortadas ao meio)
· Delírios persecutórios (pouco estruturados e flutuantes)
· Alucinações visuais (vividas e ricas em detalhes), com a convicção de que elas reais 
· Humor: varia quanto a ansiedade, depressão, apatia, irritabilidade, euforia...
Prognóstico: dependem da condição geral do paciente, da causa base e da intervenção terapêutica; os sintomas permanecem enquanto a causa do delirium estiver ativa. Em geral, o transtorno se dissipa em 3 a 7 dias após o tratamento da causa, mas varia de acordo com a idade e o tempo de duração dos sintomas. Epidemiologicamente, há um índice alto de mortalidade para paciente que apresentaram delirium dentro de um ano
Tratamento: o foco primario esta em eliminar a causa subjacente do delirium. Apos isso, deve se fornecer apoio fisico, sensorial e ambiental, como evitar privação sensorial e estiímulo exagerado, manter um acompanhante com o paciente, ou outros estimulos leves que deixem o paciente confortável (como um relógio e um calendário). O tratamento farmacoterápico esta baseado no uso de antipsicóticos como:
· Haloperidol: age como antagonista dos receptores D2 dopaminérgicos na via mesolímbica, foco dos sintomas positvos de psicose --- 0,5-1 mg via oral 2 vezes ao dia (também pode ser ministrado a cada 4-6 horas conforme necessário). Os sintomas extrapiramidais com sinais hipercinéticos podem ocorrer por interferir na via nigroestriatal (parkinsonismos induzidos por fármaco)
· Risperidona: age como antagonista das receptores de dopamina (D2) e serotonina (5HT2A), essa função dupla faz com que os sintomas colaterais extrapiramidais sejam amenizados devido ao antagonismo dos receptores 5HT2A nos neurônios piramidais corticais glutamatérgicos --- 0,5-1g uma vez ao dia 
Meningite
É um processo infeccioso das meninges e do espaço delimitado por essas membranas, que acomete também o liquor, contido no espaço subaracnóideo
Meningites bacterianas agudas
· Adquiridas na comunidade: prevalencia de meningococcos (37% de 2007-2021) e pneumococcos (16%); hemofilos-b em queda após vacina para essa bactéria (Vacina Haemophilus influenzae tipo b – Hib). Por Listeria prevalece me pacientes imunossuprimidos
· Hospitalares: geralmente bactérias com alta resistência ao tratamento. Mais comum em pacientes em UTI, com internação de alto período, imunossuprimidos (corticoterapia, AIDS, HIV, neoplasia, alcoolismo) e com neurocirurgia recente
· Em home-care: pacientes idosos geralmente, com curso de evolução mais prolongado, relacionado a pacientes neurocirúrgicos, fistulas liquóricas, procedimentos invasivos, fraturas de base do crânio, infecções a distância. São por gram-negativos, pneumococos e estafilococos 
Aspectos etiopatogênicos:
· Quadro inflamatório com migração de neutrófilos e quebra da barreira hematoencefálica, com passagem de agua, eletrólitos, albumina (proteínas), complemento e anticorpos – há exsudato fibroso para as meninges da convexidade e seroso para a base do crânio. Pode haver hipertensão craniana e edema cerebral
· Lesão cerebral por bactérias, infartos cerebrais por trombose e redução da perfusão (isquemia) por desidratação e por aumento da PI
Quadro clínico: é dividido em 3 síndromes principais
· Síndrome de hipertensão intracraniana: cefaleia intensa, vômitos em jato precedidos de náuseas e confusão mental. 
· Síndrome toxêmica: febre alta, delirium e mal-estar
· Síndrome de irritação meníngea: 
1. rigidez de nuca (resistência a flexão do pescoço devido a espasticidade reflexa)
2. Sinal de Brudzinski (leve flexão do joelhos ao realizar pesquisa da rigidez de nuca)
3. Sinal do desconforto lombar (flexão da coxa em decúbito dorsal – positivo quando o paciente sente dor na lombar)
4. Sinal de Kernig (paciente em decúbito dorsal com flexão da coxa em 90 graus, faz-se a extensão da perna – positivo quando o paciente oferece resistência e relata dor)
O aparecimento de duas síndromes sugere um forte diagnostico para meningite bacteriana aguda. Deve-se também estar atento para: otites, sinusites pneumonias para pneumocócicas; rash cutâneo para meningocócicas; e sintomas gastrointestinais para Listeria 
Em crianças, a febre, irritabilidade, prostração, vômitos, convulsões e abaulamento de fontanela. já em idosos, os sintomas mais comuns envolvem a confusão mental, que é menos em adultos; nestes, cefaleia e sinais de irritação meníngea são mais comuns. Ainda no caso de idosos, a rigidez de nuca deve ser testada tanto em sentido anteroposterior quanto na rotação lateral, pois devido a idade, a rigidez pode ser mais comum
Diagnóstico é feito principalmente pelo exame de liquor. Na punção, devem ser analisados (de acordo com o caso):
· Contagem de células – normal abaixo de 5
· Dosagem de proteínas 
· Glicose – sempre comparar com a glicemia 
· Contagem de polimorfonucleares (neutrófilo) e linfomononucleares (linfócitos e monócitos)]
· ADA – pesquisa de encefalite 
· Exame de cultura
· Exames de triagem – para sífilis e cisticercose 
· Prova do látex – para pneumococos, meningococos, Hemophilus-b e Streptococcus-b
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