Transtornos Psicóticos

Prévia do material em texto

Transtornos Psicóticos: Esquizofrenia 
→ Psicose: paciente tem uma perda da 
realidade (capacidade prejudicada → 
limitação funcional) 
→ Síndrome clinica abrange as alucinações 
(alteração da sensopercepção → principal 
causa é doença orgânica), ilusões 
(deformação de um objeto) e delírios 
(crença fixa e inabalável) 
 
Esquizofrenia
→ É um transtorno do neurodesenvolvimento. 
→ Processo de desenvolvimento cerebral + 
genética + fatores externos → Alteração do 
desenvolvimento cerebral. 
→ Durante 15-20 anos, no desenvolvimento 
normal, ocorre processo de "pruning" 
cerebral ("poda"), em que há aumento das 
sinapses inibitórias e diminuição das 
excitatórias pré-frontais. 
→ Na esquizofrenia há um déficit neste 
"pruning", com atividade excitatória 
excessiva e uma atividade inter-neuronal 
reduzida 
 
 
História 
→ Emil Kraepelin (1856-1926): traduziu a 
démence précoce para dementia precox, 
para Kraepelin era condição primariamente 
cognitiva, com início na vida adulta e um 
progressivo declínio funcional e intelectual 
→ Eugen Bleuler (1857-1939): cunhou o termo 
esquizofrenia (do grego schizo = dividida, 
phrene = mente), que substituiu dementia 
precox na literatura. O termo foi escolhido 
para expressar a presença de cisões 
(schisms) entre pensamento, emoção e 
comportamento. Ao contrário do conceito 
de Kraepelin, para Blueler a esquizofrenia 
não progredia, invariavelmente, para um 
estado terminal de demência e o início da 
doença não se restringia ao início da vida 
adulta. Os quatro 
 "As" de Bleuler: associação 
(pensamento), afeto, autismo e 
ambivalência 
→ Ernst Kretschmer (1888-1926): pessoas com 
tipo corporal astênico (p.ex. físico esguio, 
com poucos músculos) → Esquizofrenia 
 
Epidemiologia 
→ A esquizofrenia, geralmente, tem início na 
juventude, após os 18 anos. O pico de idade 
do início é entre 10 – 25 anos para os homens 
e entre 25 - 35 anos para as mulheres. 
→ As mulheres exibem distribuição etária 
bimodal, com um 2º pico ocorrendo na 
meia-idade. Cerca de 3-10% das mulheres 
apresentam início da doença após os 40 
anos. 
→ O início da esquizofrenia antes dos 10 anos 
ou após os 60 anos é extremamente raro 
→ A prevalência de esquizofrenia, na 
população geral, é de aproximadamente 
1%, mas passa para 10% quando o paciente 
apresenta um irmão com esquizofrenia, 18% 
com um gêmeo dizigótico afetado, quase 
50% com um gêmeo monozigótico afetado 
(80% considerando interação com o meio 
ambiente) e 50% com os dois pais afetados. 
A variação genética contribui com até 85% 
do risco de desenvolver a doença. 
→ Apresentam maior taxa de mortalidade 
em decorrência de acidentes e de causas 
naturais (principal causa são doenças 
cardiovasculares), apresentam menor 
expectativa de vida (10-15 anos a menos) 
→ Entre as causas de mortalidade destaca-
se o risco de suicídio de 5% (principalmente, 
no início da doença), enquanto, na 
população geral, é de aproximadamente 1% 
→ Até 80% dos pacientes com esquizofrenia 
têm doenças clínicas concomitantes e até 
50% destas podem não ser diagnosticadas. 
 
→ Maconha: 
 Estudo sueco (35 anos de seguimento e 
50 mil recrutas) → Risco 3,7 vezes maior 
para esquizofrenia e 2,2 vezes para 
psicose. 
 Aumento da probabilidade em 
desencadear sintomas psicóticos, 
esquizofrenia e depressão (Fergusson, 
Fergusson, Large, Myles). 
 
→ Cigarro: 
 A nicotina diminui as concentrações 
sanguíneas de alguns antipsicóticos. 
 90% dos pacientes com esquizofrenia 
podem ser dependentes de nicotina. 
Fatores Genéticos 
→ Há 43 genes candidatos para etiologia da 
esquizofrenia, mas os tamanhos de efeito são 
considerados modestos. 
→ Os genes candidatos mais 
frequentemente associados à esquizofrenia 
estão ligados ao neurodesenvolvimento, 
sistema dopaminérgico e glutamatérgico. 
→ Variação genética contribui com até 85% 
do risco de desenvolver a doença. O volume 
e a “inteligência” cerebral são altamente 
herdáveis, com estimativas de até 90% para 
o volume total do cérebro e 80% para o QI. 
Pode-se supor que, se houver uma relação 
genética entre o risco de esquizofrenia e a 
cognição, esse risco também pode ser 
expresso na perda de volume cerebral. 
 
Teoria Glutamatérgica 
→ Aumento de dopamina em região 
mesolímbica e redução em córtex frontal 
→ O aumento da atividade dopaminérgica 
alteraria a percepção dos estímulos, 
promovendo uma "saliência aberrante" de 
certos esquemas cognitivos preexistentes, 
gerando sintomas psicóticos, como os delírios 
→ A alteração da regulação dopaminérgica 
é uma via final comum causada por uma 
série de “estressores" 
→ O local da alteração da regulação 
dopaminérgica ocorre em um nível pré-
sináptico dos receptores D2 
→ A alteração da regulação dopaminérgica 
está associada à "psicose" e não somente a 
"esquizofrenia", essa, altera a percepção dos 
estímulos pelo mecanismo da saliência 
 
Quadro clínico 
→ A psicose pode ser descrita, do ponto de 
vista clínico, como uma quebra de contato 
ou distorção da realidade, sem 
rebaixamento do nível de consciência. Esta 
quebra de contato se torna observável 
apenas no momento em que delírios, 
alucinações ou desorganização do 
pensamento são manifestados pelos 
comportamentos do paciente o que pode 
acontecer apenas quando uma franca 
psicose está instalada. Os quadros psicóticos, 
especialmente, a esquizofrenia, iniciam-se 
em geral com sintomas inespecíficos ou com 
sintomas negativos, o chamado pródromo 
da psicose. 
 
 
→ A dicotomização da esquizofrenia em 
subtipos I e II proposta por Tim Crow, em 
1980, parece apresentar correlações 
significativas com prognóstico e variáveis 
biológicas. Esta dicotomização dos sintomas 
esquizofrênicos em: sintomas positivos, 
caracterizados pelo aparecimento de 
função qualitativamente anormal, 
aberrante, inexistente em indivíduos sãos 
(como os delírios, alucinações, incoerência 
do pensamento e do afeto) e; sintomas 
negativos, vistos como perda, defeito ou 
desintegração de funções normais 
(embotamento afetivo, déficitis conativos 
[impulso], pobreza do discurso). 
→ A esquizofrenia começa com sintomas 
negativos em até 70%, aparecendo dois a 
seis anos antes da internação, já os sintomas 
positivos aparecendo em até dois anos antes 
→ Atualmente, ao invés dos sintomas 
positivos e negativos sugere-se a divisão em 
dimensões: 
1) Psicótica: delírios e alucinações. 
Obs: Alucinações EXTRACAMPINAS: são 
alucinações experimentadas fora do campo 
sensoperceptivo habitual (p.ex. vê 
nitidamente uma imagem às “suas costas” 
ou atrás de uma parede). É um fenômeno 
raro associado, geralmente, a psicoses, 
como a esquizofrenia. 
2) Desorganização do pensamento: 
desorganização conceitual, perda das 
associações, incoerência e descarrilhamento 
(lógico → torna-se desconexa). 
3) Desorganização da conduta: 
comportamentos bizarros e catatonia. 
4) Deficitária: afeto inapropriado ou 
embotado, déficit volitivo. 
5) Depressivo-ansiosa: depressão, 
sentimentos de culpa, ansiedade psíquica e 
autonômica. 
6) Cognitiva: perda da capacidade de 
abstração e do insight 
→ Os delírios paranoides ou persecutórios 
estão entre os sintomas mais comuns da 
esquizofrenia (podem ser observados no 
transtorno delirante, depressão psicótica, 
mania psicótica e síndromes delirantes 
orgânicas). Estes delírios envolvem a 
convicção de que indivíduos, instituições ou 
forças estão tramando para prejudicá-lo. 
→ Os indivíduos, às vezes, relatam influências 
opostas (p.ex. Deus e diabo, sol e lua, 
matéria e antimatéria) resultando em uma 
convicção persecutória delirante de ser 
controlado por forças externas opostas. 
→ O grau do prejuízo pode ser bastante 
variável, como simplesmente ser espionado 
a esconder ou isolar-se por acreditar que 
está sob morte (ex: convicção de que seu 
chefe está intencionalmente o tratando mal; 
que membro da famíliaestá tentando matá-
lo; que o FBI o colocou sob vigilância com 
dispositivos de escuta e câmeras escondidas) 
→ Os delírios de referência atribuem um 
significado pessoal às ações, observações e 
declarações de outra pessoa, objetos e 
eventos, mas, na verdade, não existe tal 
significado (ex: crença de que um programa 
de televisão seja dirigido a ele). As ideias de 
referência são uma classe de sintoma 
significativa, integram o que Schneider 
referia como “sintomas de primeira ordem”. 
→ Há convicção de que a observação dele 
é absolutamente correta, sem a 
necessidade de qualquer comprovação por 
terceiros ou qualquer evidência 
complementar. O conteúdo do delírio de 
referência, geralmente, é idiossincrático e 
pode ser depreciativo, persecutório ou 
realçar a autoestima do indivíduo. 
→ Esquizofrênicos com ideias delirantes de 
referência percebem erroneamente 
comunicações de outras pessoas ou 
entidades como referindo-se a eles. 
Exemplos clássicos desta classe de delírios 
incluem a crença de que as declarações na 
televisão ou os trechos em artigos de jornais 
são, na verdade, mensagens codificadas 
dirigidas a ele. Já exemplos mais sutis 
incluem, acreditar que uma pessoa em um 
telefone celular está falando sobre ele. 
 
AGUDO 
→ Nos estados ou episódios agudos, 
sobretudo, nas fases iniciais, observam-se 
alterações da comunicação não verbal 
relacionadas ao tipo de episódio agudo. 
→ Em quadros paranoides podem ser 
observados gestos e movimentos faciais que 
indicam um estado intenso de medo e 
desconfiança, relacionados às vivências 
paranoides como delírio de perseguição e 
vozes ameaçadoras (alucinações auditivas). 
→ O episódio agudo pode ser marcado por 
desorganização mental e comportamental 
intensas, que se expressam nos gestos e 
movimentos que indicam desorganização, 
inclusive, às vezes, em atos básicos da vida 
(alimentação, banho, caminhada, posturas 
bizarras de repouso e encontros) 
CRÔNICO 
→ Nos quadros crônicos, com alguns anos de 
evolução, observa-se com frequência uma 
diminuição da expressão afetiva, na face e 
no corpo como um todo, que pode ir de 
uma leve indiferença afetiva até 
embotamento dos afetos, podendo chegar 
a um completo achatamento das 
expressões afetivas. 
→ Esquizofrênicos expressam de forma 
deficitária emoções negativas e positivas. 
Assim, há uma tendência a diminuição dos 
gestos, redução ou imobilidade na 
expressão facial. Podem apresentar 
estereotipias faciais como caretas, 
piscamento amplo dos olhos e movimentos 
bucais que podem ocorrer por discinesia 
tardia, provocada por antipsicóticos de 1ª 
geração ou adoecimento cerebral 
relacionado à esquizofrenia 
→ Há também empobrecimento das 
inflexões vocais, diminuição dos movimentos 
espontâneos e redução do contato ocular. 
Este empobrecimento da comunicação não 
verbal não pode ser atribuído apenas ao uso 
de neurolépticos (antipsicóticos de 1ª 
geração), pois estudos com pessoas que 
nunca usaram neurolépticos, apesar do 
desenvolvimento da esquizofrenia, revelam 
igualmente tal empobrecimento (Kring; 
Earnest, 2003). 
→ De modo geral, esquizofrênicos 
apresentam MENOS comportamentos pró-
sociais e de afiliação, como inclinação 
lateral da cabeça, sorrisos, levantar de 
sobrancelhas, movimentos afirmativos de 
cabeça, assim como, menos gesticulação. 
→ Tais pacientes também revelam MENOS 
comunicação não verbal de relaxamento 
(rir, cruzar os braços relaxadamente, soltar o 
corpo na cadeira e etc). 
 
Curso 
→ Os sintomas negativos são detectados, 
muitas vezes, desde o princípio, ao passo 
que os sintomas positivos ou psicóticos 
ocorrem durante os episódios de 
exacerbação ("surtos") 
→ Na fase pré-mórbida são observados 
aatrasos no desenvolvimento motor ou 
retardo na aquisição da fala. Posteriormente, 
na fase prodrômica aparecem sintomas 
como alterações da personalidade, 
pensamento e humor, muitas vezes, não 
detectáveis. 
→ É comum neste período a família procurar 
ajuda por causa do aparecimento de 
sintomas depressivos e este quadro ser 
diagnosticado como um transtorno do 
humor, assim, consequentemente, o 
paciente é tratado com antidepressivos, mas 
não apresenta resultados com este 
tratamento. Também é comum que a 
psicoterapia seja indicada, sem evidências 
de eficácia neste período 
→ A fase prodrômica precede o início da 
doença: O período prodrômico culmina, 
geralmente, no 1º episódio de psicose e, a 
partir deste ponto, inicia-se a chamada fase 
progressiva/sindrômica do transtorno. 
Posteriormente, o transtorno evolui para a 
fase de residual ou crônica, ainda sujeita a 
recaídas (isto é, piora da sintomatologia) 
 
 
Exames Complementares 
→ Exame físico e neurológico 
→ Hemograma completo, funções 
tireoidianas e hepáticas, pesquisa de 
substâncias psicoativas na urina, tomografia 
ou ressonância magnética do encéfalo, 
cálcio e cobre, sorologia para sífilis e HIV 
→ Cariótipo 
→ Pesquisa para erros inatos do metabolismo 
→ Líquor 
→ Provas reumatológicas 
→ Eletroencefalograma 
 
Tratamento Medicamentoso 
→ A esquizofrenia é uma doença crônica 
com períodos de exacerbação e remissão, 
associada a grande prejuízo social e 
funcional, porém 60% dos pacientes podem 
apresentar um bom desfecho, com remissão 
sintomatológica 
→ A reposta ao tratamento deve ser 
avaliado durante 4-6 semanas, mas a 
ausência de resposta em duas semanas tem 
valor preditivo de má resposta ao 
antipsicótico 
 
→ (Leucht et. al. 2009) Quando os 
antipsicóticos de segunda geração, não-
clozapina, são comparados individualmente 
entre si, para o tratamento da esquizofrenia, 
a olanzapina é mais eficaz que o aripiprazol, 
risperidona, quetiapina e ziprasidona; 
risperidona foi mais eficaz do a quetiapina e 
a ziprasidona. Já quando se comparou com 
a clozapina, esta se revelou superior à 
zotepina e, em doses > 400 mg/dia, à 
risperidona. Estas diferenças tiveram como 
desfecho a melhora dos sintomas positivos e 
não dos sintomas negativos. 
→ (Leucht et. al. 2013) Em uma meta-análise 
de rede, para tratamento da esquizofrenia, 
confirmou os achados acima; classificando a 
amissulprida em 2º lugar atrás da clozapina 
(1º lugar) e olanzapina em 3º lugar. Estes três 
medicamentos foram os únicos que 
mostraram claras vantagens de eficácia 
sobre o haloperidol. 
→ Obs: vieses com haloperidol (sem 
biperideno = maior taxa de dropout, doses 
diferentes da equivalentes). 
 
 
→ Nos casos de insuficiência hepática deve-
se preferir: 
 Sulpirida ou amissulprida: nenhuma 
redução da dosagem é necessária, 
caso a função renal esteja normal. 
 Paliperidona: caso seja requerida 
aplicação depot. Obs: deve-se evitar 
uso de clozapina e fenotiazinas 
(p.ex.clorpromazina). 
 
→ Nos casos de insuficiência renal deve-se 
preferir: 
 Primeira geração: haloperidol. 
 Segunda geração: olanzapina. Obs: 
deve-se evitar o uso de amissulprida e 
sulpirida, ademais, deve-se evitar 
medicamentos com alta ação 
anticolinérgica devido ao risco de 
retenção urinária. 
 
 
 
→ Nos casos de epilepsia deve-se preferir: 
 Baixo risco: amissulprida, sulpirida, 
ziprasidona, antipsicóticos de primeira 
geração com alta potência (p.ex. 
flufenazina, haloperidol) e risperidona. 
 Baixo risco (evidência limitada): 
bexipiprazol e lurasidona. 
 Risco moderado: olanzapina e 
quetiapina 
 Alto risco: clozapina (evitar uso de 
carbamazepina – preferir uso de 
valproato e lamotrigina) 
 Alto risco (evitar o uso): antipsicóticos de 
baixa potência (p.ex.clorpromazina, 
levomepromazina) e antipsicóticos de 
depósito. Nos casos de medicamentos 
de depósitos se deve aos seguintes 
requisitos: cinética dos depósitos é 
complexa (convulsões podem ser 
postergadas) e caso ocorra convulsões, 
o medicamento não pode ser retirado 
tão facilmente devido a meia-vida 
prolongada (caso necessite - usar com 
extrema cautela).→ Casos de alargamento do intervalo QTc: 
 Sem efeito: lurasidona e bexipiprazol 
(evidências limitadas) 
 Moderado efeito: amissulprida, 
clorpromazina, haloperidol, 
levomepromazina, quetiapina e 
ziprasidona 
 Alto efeito: qualquer antipsicótico 
intravenoso, pimozida (Orap) e qualquer 
medicamento ou combinação 
medicamentosa que exceda a dose 
máxima recomendada. 
 
→ Nos casos de fibrilação atrial (FA) pode-se 
considerar: 
 Aripiprazol e lurasidona podem ser 
escolhas apropriadas. 
 Evitar: clozapina, olanzapina e 
Paliperidona porque apresentam relatos 
de FA (causa não estabelecida); evitar 
medicamentos que apresentam risco de 
prolongamento do QTc em paciente 
com isquemia cardíaca; há associação 
entre FA e distúrbios metabólicos. 
 
→ Gestação: não há evidências claras de 
que qualquer antipsicótico seja um 
teratógeno importante. 
 Considerar o uso/continuação do 
medicamento ao qual a paciente 
respondeu anteriormente, em vez de 
trocar antes ou durante a gravidez. 
 Pode-se necessitar de aumento de dose 
durante a gestação. 
 Triagem para testes metabólicos (p.ex. 
glicemia). 
 Sugerir que a gestação ocorra em um 
local com unidade de terapia intensiva 
neonatal. 
 A quetiapina tem uma taxa 
relativamente baixa de passagem 
placentária. 
 
→ Puerpério: geralmente é aconselhável 
continuar com o medicamento que foi 
usado durante a gravidez, com exceção da 
clozapina (mulheres que utilizam clozapina 
devem ser desaconselhadas a amamentar e 
a clozapina deve ser continuada). 
 Ao iniciar um antipsicótico pós-parto, 
olanzapina ou quetiapina podem ser 
utilizadas. Contudo outros 
medicamentos também podem ser 
considerados. 
 
Tratamento não medicamentoso 
→ Pesquisar uso de tabaco, cafeína e outras 
drogas, pois além de interferirem na 
farmacocinética dos antipsicóticos também 
são importantes fatores de risco 
cardiovascular. Outro fator de aumento no 
risco cardiovascular é o sedentarismo, 
também muito prevalente em pacientes 
com esquizofrenia. O exercício físico deve 
estimulado para diminuir o ganho de peso. 
 
→ Terapia ocupacional: melhora nas funções 
executivas. 
→ Treino de habilidades sociais (THS): 
melhora dos sintomas negativos. 
→ Terapia cognitivo-comportamental: 
mostrou-se superior ao placebo para o 
tratamento de sintomas positivos persistentes, 
além de promover a melhora dos sintomas 
gerais da esquizofrenia, inclusive, em 
resistentes (refratários) à clozapina (super-
refratários).