Devolutiva 4 - Asma

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Devolutiva 4 
Asma 
→ Doença inflamatória crônica das vias aéreas, caracterizada por hiperresponsividade das vias 
aéreas inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com 
tratamento, manifestando-se clinicamente por episódios de sibilância, dispneia, aperto no peito 
e tosse, particularmente à noite e ao despertar. Interação entre genética, exposição ambiental 
a alérgenos e irritantes, e outros fatores que levam ao desenvolvimento e dos sintomas 
 
→ Anualmente ocorrem cerca de 350.000 internações por asma no Brasil, constituindo-se a 4ª 
causa de hospitalizações pelo SUS (2,3% do total) e a 3ª causa entre crianças e adultos jovens. 
Embora existam indícios de que a prevalência da asma esteja aumentando em todo o mundo, 
no Brasil ela parece estar estável 
→ A prevalência no Brasil está entre as mais altas do mundo, a prevalência média de sintomas 
de asma (broncoespasmo) em adolescentes é cerca de 20%, semelhante à relatada em análise 
de dados da OMS em adultos de 18 a 45 anos de 70 países. Nessa análise, uma taxa de 23% dos 
brasileiros teve sintomas de asma no último ano. Mas, apenas 12% tinha diagnóstico de asma 
→ Tanto as hospitalizações quanto a mortalidade está diminuindo na maioria das regiões, em 
paralelo ao maior acesso a tratamento. De 2008 a 2013, o número de óbitos e hospitalizações 
por asma diminuiu 10% e 36%, respectivamente. Mas, a taxa de mortalidade hospitalar aumentou 
aproximadamente 25%. 
 
→ A principal característica fisiopatogênica da asma é a inflamação brônquica, resultante de 
interações entre células inflamatórias, mediadores e células estruturais das vias aéreas. 
→ A resposta inflamatória alérgica é iniciada pela a interação de alérgenos ambientais com 
algumas células que têm como função apresentá-los ao sistema imunológico, mais 
especificamente os linfócitos Th2. Estes, produzem citocinas responsáveis pelo início e 
manutenção do processo inflamatório. A IL-4 tem papel importante no aumento da produção 
de anticorpos IgE específicos ao alérgeno 
→ Vários mediadores inflamatórios são liberados pelos mastócitos (histamina, leucotrienos, 
triptase e prostaglandinas), pelos macrófagos (TNF-alfa, IL-6, óxido nítrico), pelos linfócitos T (IL-2, 
IL-3, IL-4, IL-5, fator de crescimento de colônia de granulócitos), pelos eosinófilos (proteína básica 
principal, ECP, EPO, mediadores lipídicos e citocinas), pelos neutrófilos (elastase) e pelas células 
epiteliais (endotelina-1, mediadores lipídicos, óxido nítrico). Através de seus mediadores as 
células causam lesões e alterações na integridade epitelial, anormalidades no controle neural 
autonômico (substância P, neurocinina A) e no tônus da via aérea, alterações na 
permeabilidade vascular, hipersecreção de muco, mudanças na função mucociliar e aumento 
da reatividade do músculo liso da via aérea 
→ Esses mediadores podem atingir o epitélio ciliado, causando-lhe dano e ruptura. Como 
consequência, células epiteliais e miofibroblastos, presentes abaixo do epitélio, proliferam e 
iniciam o depósito intersticial de colágeno na lâmina reticular da membrana basal, o que explica 
o aparente espessamento da membrana basal e as lesões irreversíveis que podem ocorrer em 
alguns pacientes com asma. Outras alterações, incluindo hipertrofia e hiperplasia do músculo 
liso, elevação no número de células caliciformes, aumento das glândulas submucosas e 
alteração no depósito e degradação dos componentes da matriz extracelular, são constituintes 
do remodelamento que interfere na arquitetura da via aérea, levando à irreversibilidade de 
obstrução que se observa em alguns pacientes 
→ Asma alérgica: geralmente começa na infância e está associado a uma história passada e/ou 
familiar de doença alérgica - eczema, rinite alérgica, alergia a alimentos ou medicamentos - 
com inflamação eosinofílica das vias aéreas; 
→ Asma não alérgica: ocorre em alguns adultos e o perfil celular pode ser neutrofílico, eosinofílico 
ou conter apenas algumas células inflamatórias (paucigranulocíticas); 
→ Asma de início tardio: ocorre pela 1ª vez na vida adulta e geralmente os pacientes são 
refratários ao tratamento com corticosteroides; 
→ Asma com limitação do fluxo de ar: alguns pacientes com asma há muito tempo desenvolvem 
limitação fixa do fluxo de ar devido à remodelação da parede das vias aéreas; 
→ Asma com obesidade: alguns pacientes obesos com asma apresentam sintomas respiratórios 
proeminentes e pouca inflamação eosinofílica das vias aéreas 
→ Exposição domiciliar: ácaros e antígenos de gato, cachorro, barata, roedores e fungos são os 
principais alérgenos urbanos e domiciliares associados à dificuldade de controle da asma. 
→ Exposição ambiental: associação entre poluição atmosférica e exacerbação de asma. 
Incluem material particulado fino, ozônio, dióxido de nitrogênio e monóxido de carbono. 
→ Tabagismo ativo e passivo está associado a uma maior frequência de exacerbações, 
hospitalizações e comprometimento da função pulmonar, sendo sua cessação ou redução um 
fator independente e modificável para o controle da asma. 
→ Exposição relacionada ao trabalho: a asma relacionada ao trabalho (ART) pode ser 
ocupacional (AO) ou agravada/exacerbada pelo trabalho (AA/ET). AO: definida pela presença 
de sintomas de asma e de obstrução reversível ao fluxo aéreo e/ou HRB decorrentes de 
condições atribuíveis ao ambiente ocupacional e não a estímulos encontrados fora do ambiente 
de trabalho. Pode ser causada por sensibilizantes e irritantes. AA/ET: condição na qual a asma 
preexistente se manifesta ou piora após o ingresso do indivíduo em um trabalho. A inalação de 
vapores, gases, poeira ou fumaças são os principais desencadeantes. Exposições no ambiente 
de trabalho, particularmente nas profissões de padeiros, lavradores, metalúrgicos, marceneiros e 
expostos ao látex, devem ser investigadas e excluídas como causa de falta de controle da asma 
→ Medicamentos: aspirina e AINES podem causar exacerbação grave da asma em indivíduos 
sensibilizados, β-bloqueadores por VO ou formulações oftálmicas podem causar broncoespasmo 
 
→ Rinite alérgica e rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal: a prevalência de rinite 
alérgica em asmáticos é de 80%. Quase metade dos pacientes com asma grave apresenta 
rinossinusite crônica com ou sem polipose nasal. 
→ Apneia obstrutiva do sono: é um fator de risco independente para pior controle da asma, 
estando associada a exacerbações mais graves e ao declínio acelerado da função pulmonar. 
→ Discinesia de cordas vocais: definida por adução anormal das cordas vocais, com 
consequente obstrução ao fluxo aéreo. Os sintomas mais frequentes são dispneia inspiratória, 
sibilância e/ou estridor em região cervical, disfonia e rouquidão. Os principais fatores 
desencadeantes são estresse emocional, irritantes das vias aéreas, alterações abruptas de 
temperatura, infecções e exercício físico. 
→ Disfunção respiratória: envolve padrões respiratórios anormais, sendo o padrão desordenado 
da respiração o seu principal componente. As formas mais conhecidas de disfunção respiratória 
são a síndrome de hiperventilação e a hiperventilação idiopática. A disfunção respiratória pode 
estar associada a outras comorbidades, é comumente descrita em pacientes com distúrbios de 
ansiedade, como síndrome do pânico, e com DCV e está associada de forma independente 
com um maior comprometimento da qualidade de vida e pior controle da asma. 
→ Ansiedade e depressão: pacientes com asma grave têm maior predisposição a ter sintomas de 
ansiedade e depressão quando comparados a asmáticos com doença menos grave. Sintomas 
de ansiedade e de depressão são associados à dificuldade de controle da asma, aumento pela 
procura dos serviços de saúde, episódios de asma quase fatal e aumento da mortalidade. 
→ DRGE: comorbidade frequente em asmáticos graves. O tratamento clínico da DRGE associada 
à ADC está indicadoem pacientes com sintomas digestivos e inclui medidas comportamentais, 
tratamento farmacológico e, eventualmente, cirúrgico. 
→ Obesidade: obesos apresentam risco aumentado para asma. Asmáticos obesos têm asma 
mais grave, com pior controle da doença, pior qualidade de vida e maior hospitalizações. Esse 
comprometimento pode ser explicado por vários fatores, como tipo de inflamação, comorbidades 
(AOS e DRGE), além de fatores da mecânica ventilatória. A obesidade aumenta a quantidade 
de mediadores pró-inflamatórios da asma, os quais estão associados à gordura visceral e podem 
levar ao aumento da HRB e do broncoespasmo. A perda de peso pode melhorar o controle da 
asma, a função pulmonar e pode também reduzir a necessidade de medicação 
→ Controle da asma: controle das limitações clínicas atuais (mínimo de sintomas durante o dia, a 
ausência de sintomas à noite, necessidade reduzida de medicamentos de alívio dos sintomas e 
ausência de limitação das atividades físicas) e redução de riscos futuros (exacerbações, perda 
acelerada da função pulmonar e efeitos adversos do tratamento) 
→ Com base nesses parâmetros, a asma pode ser classificada em controlada, parcialmente 
controlada e não controlada, cuja avaliação, em geral, é feita em relação às últimas 4 semanas 
 Asma leve: bem controlada com as primeiras linhas terapêuticas, seja apenas com 
medicamento de alívio, conforme a necessidade, ou com tratamento de controle de baixa 
intensidade, como os corticoide(s) inalatório(s) – CI em baixa dose. 
 Asma moderada: doença bem controlada com tratamento intermediário, como dose baixa 
de CI e beta2-agonista de longa ação (LABA). 
 Asma grave: intensidade dos sintomas, magnitude da limitação do fluxo de ar ou a natureza 
de uma exacerbação. Acomete pacientes com asma refratária e aqueles cuja resposta ao 
tratamento de comorbidades é incompleta. Requer tratamento com CI/LABA de alta dose, 
seja para evitar descontrole ou não controle da doença apesar do tratamento 
 
 
→ Indicativos: 1 ou mais dos sintomas dispneia, tosse crônica, sibilância, aperto no peito ou 
desconforto torácico, particularmente à noite ou nas primeiras horas da manhã; sintomas 
episódicos; melhora espontânea ou pelo uso de medicações específicas para asma; três ou mais 
episódios de sibilância no último ano; variabilidade sazonal dos sintomas e história familiar 
positiva para asma ou atopia; e diagnósticos alternativos excluídos. 
→ O diagnóstico de asma é fundamentado pela presença de sintomas característicos, sendo 
confirmada pela demonstração de limitação variável ao fluxo de ar. As medidas da função 
pulmonar fornecem uma avaliação da gravidade da limitação ao fluxo aéreo, sua 
reversibilidade e variabilidade, além de fornecer confirmação do diagnóstico de asma. 
→ Os termos variabilidade e reversibilidade estão relacionados a alterações dos sintomas 
acompanhadas por alterações do fluxo aéreo que ocorrem espontaneamente ou após 
intervenção farmacológica. O termo reversibilidade é mais utilizado para indicar melhoras 
rápidas no VEF1 ou PFE após a inalação de um beta-agonista de ação rápida ou a melhora 
gradual em dias ou semanas após a introdução de medicação controladora efetiva. 
Varibilidade indica melhora ou deterioração dos sintomas ou função pulmonar no decorrer do 
tempo. Pode ocorrer durante o dia, com o passar dos dias ou semanas ou anualmente. A 
obtenção de uma história de variabilidade é componente essencial no diagnóstico de asma 
além de fazer parte dos critérios para o estabelecimento do controle da asma. 
Espirometria: estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; 
e monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. 
 O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação 
VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do 
VEF1 em relação ao seu previsto. O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela 
detecção da limitação ao fluxo de ar, mas pela demonstração de significativa 
reversibilidade, parcial ou completa, após a inalação de um broncodilatador de curta 
ação. A resposta ao broncodilatador é considerada significativa e indicativa de asma 
quando o VEF1 aumenta, pelo menos: 
 
 O VEF1, por sua boa reprodutibilidade, tem sido a medida isolada mais acurada para 
estabelecer a gravidade da limitação ao fluxo aéreo e a resposta imediata ao uso de 
broncodilatador. 
 Uma espirometria normal não exclui o diagnóstico de asma. Pacientes com sintomas 
intermitentes ou asma controlada geralmente têm espirometria inteiramente normal antes 
do uso de broncodilatador. A repetição do exame após o uso de broncodilatador nesses 
casos pode revelar uma resposta significativa em alguns pacientes, devendo, por 
conseguinte, ser incorporada à rotina do exame na investigação da asma. 
 Quando a história clínica é característica, mas a espirometria é normal, o paciente deve 
ser considerado como tendo asma e, quando necessário, deve ser tratado. 
 
Pico de fluxo expiratório (PFE): importante para o diagnóstico, monitoração e controle da asma. 
A variação diurna do PFE pode ser utilizada para se documentar a obstrução do fluxo aéreo. São 
indicativos de asma: aumento de pelo menos 15% no PFE após inalação de um broncodilatador 
ou um curso oral de corticosteróide; variação diurna no PFE maior que 20% (diferença entre a 
maior e a menor medida do período) considerando medidas feitas pela manhã e à tarde, ao 
longo de um período de duas a três semanas. 
 
Testes adicionais: Em indivíduos sintomáticos com espirometria normal e ausência de 
reversibilidade demonstrável ao uso de broncodilatador, o diagnóstico pode ser confirmado 
pela demonstração de hiperresponsividade das vias aéreas. As medidas de hiperresponsividade 
refletem a sensibilidade ou facilidade com que as vias aéreas reagem aos estímulos externos que 
podem causar sintomas de asma e os resultados do teste são usualmente expressos como a 
concentração (ou dose) provocadora do agonista utilizado em causar uma queda significativa 
no VEF1 (por convenção ≥ a 20%): teste de broncoprovocação com agentes broncoconstritores 
(metacolina, histamina, carbacol) com alta sensibilidade e alto valor preditivo negativo; teste de 
broncoprovocação por exercício demonstrando queda do VEF1 acima de 10 a 15%. 
 
→ Radiografia simples de tórax deve ser solicitada na avaliação diagnóstica inicial, 
especialmente em fumantes, para diagnóstico diferencial. Hemograma é útil para excluir 
anemia como causa ou fator agravante de dispneia, bem como identificar eventuais 
anormalidades da série branca, eosinofilia, etc. 
 
Diagnóstico da alergia 
→ A sensibilização alérgica pode ser confirmada através de provas in vivo (testes cutâneos) ou in 
vitro (determinação de concentração sanguínea de IgE específica). 
→ Testes cutâneos devem ser realizados utilizando-se extratos biologicamente padronizados. Em 
nosso meio predomina a sensibilização a antígenos inaláveis, sendo os mais frequentes os ácaros 
Dermatophagoides pteronyssinus, Dermatophagoides farinae e Blomia tropicalis. Outros 
alérgenos inaláveis (pólen, baratas, epitélio de gatos e cães) são importantes, mas sensibilizam 
menor número de pacientes. Alimentos raramente induzem asma. Poluentes ambientais ou 
ocupacionais são desencadeantes e/ou agravantes de asma. A determinação de IgE sérica 
específica confirma e complementa os resultados dos testes cutâneos. 
Tratamentos para Asma 
→ O tratamento da asma deve ser individualizado, de acordo com o controle e gravidade da 
doença, preferências do paciente e acesso aos medicamentos. A via inalatória é sempre a 
preferida para o tratamento de manutenção e de alívio, por utilizar uma dose menor, com maior 
efeito local e menos efeitos adversos sistêmicos. Para isso, se faz necessário o treinamento para o 
uso correto do dispositivo inalatório e a revisão datécnica inalatória em cada consulta 
→ Os medicamentos para o tratamento da asma podem ser divididos em medicamentos 
controladores e medicamentos de alívio/resgate. Os controladores são a base do tratamento da 
asma persistente e possuem atividade anti-inflamatória. Corticoide inalatório, corticoides orais, 
beta 2- agonistas de longa duração, e o imunobiológico anti IgE são considerados controladores. 
Medicamentos de alívio são usados de acordo com a necessidade do paciente, atuando 
rapidamente no alívio dos sintomas e na reversão da broncoconstrição, sendo os beta 2-
agonistas inalatórios de curta duração os representantes desta classe 
 
 
Corticosteroide inalatório 
→ Principal medicamento utilizado no tratamento de manutenção, profilático e antiinflamatório, 
tanto em adultos como em crianças. Grande parte dos pacientes com asma leve obtém o 
controle com doses baixas, enquanto que outros necessitam de doses moderadas ou altas. O 
tratamento de manutenção reduz a frequência e gravidade das exacerbações, hospitalizações 
e atendimentos nos serviços de emergência, melhora a qualidade de vida, a função pulmonar e 
a hiperresponsividade brônquica, e diminui a broncoconstricção induzida pelo exercício. 
→ Atuam reduzindo a inflamação e a hiperresponsividade brônquica, controlando os sintomas, 
melhorando a função pulmonar e reduzindo o risco futuro de exacerbações. Os CI disponíveis no 
PCDT são a beclometasona e a budesonida. 
→ O controle dos sintomas e melhora da função pulmonar podem ocorrer após 1 a 2 semanas de 
tratamento, enquanto a reversão da hiperresponsividade brônquica pode necessitar de meses 
ou anos. A suspensão do tratamento pode levar à deterioração do estado de controle da asma. 
→ Os efeitos colaterais são habitualmente observados com utilização de doses altas por tempo 
prolongado: perda de massa óssea, inibição do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal e déficit de 
crescimento, sem alteração da maturação da cartilagem de crescimento. Candidíase oral, 
disfonia e tosse crônica por irritação das vias aéreas superiores podem ser observadas com 
qualquer dose e são reduzidas se a recomendação de higiene oral após o uso for seguida. 
 
Beta-agonistas de ação prolongada (LABA): 
→ Utilizados em associação aos CI em pacientes acima de 4 anos, quando forem insuficientes 
para promover o controle da asma. A associação dos LABA ao CI pode ser utilizada como 
terapia inicial na asma moderada ou grave. A adição do LABA ao CI reduz o tempo para 
obtenção do controle da doença. A monoterapia com LABA deve ser sempre evitada. 
→ Os efeitos adversos não são comuns e restringem-se aos efeitos causados pelo estímulo 
cardiovascular, tremores de extremidades e hipocalemia. 
→ A associação de LABA a um CI resulta em um efeito sinérgico desses dois medicamentos, que 
possibilita maior eficácia anti-inflamatória e melhor controle da asma, com menor dose de CI e, 
consequentemente, com menos efeitos adversos. 
→ O formoterol e o salmeterol são os LABA disponíveis no SUS para tratamento da asma, ambos 
com efeito broncodilatador por 12 horas. Diferem no início da ação. O formoterol tem início de 
ação rápido em 5 minutos, enquanto o salmeterol tem seu início de ação após 20 minutos 
Beta-2 agonistas de curta duração (SABA) 
→ O uso em monoterapia é contraindicado por risco de morte. O uso excessivo de SABA (> 3 
canísters no ano) está associado ao maior risco de exacerbações e > 1 caníster por mês a risco 
de morte por asma. Assim, nenhum paciente deve receber apenas SABA como tratamento. 
→ Os SABA continuam indicados nas emergências para reversão rápida do broncoespasmo em 
adultos e crianças nas crises moderadas a graves. 
→ O uso de SABA de resgate, sempre associado a CI, é eficaz no alívio imediato dos sintomas e 
prevenção do broncoespasmo induzido por exercício. 
 
Antagonistas de receptores de leucotrienos cisteínicos (antileucotrienos) 
→ Para pacientes com asma persistente, os antileucotrienos (montelucaste e zafirlucaste) podem 
ser úteis como medicação substitutiva aos LABA e adicional à associação entre LABA e CI 
→ Efeitos adversos graves são raros. A síndrome de Churg-Strauss, inicialmente associada ao uso 
de antileucotrienos, parece estar mais relacionada à suspensão do corticosteróide oral. Lesão 
hepática foi descrita apenas com antileucotrienos não cisteínicos 
 
Teofilina: 
→ Broncodilatador dotado de propriedades antiinflamatórias. Deve ser utilizada apenas como 
medicamento adicional aos CI, em pacientes não controlados. Vários efeitos colaterais estão 
relacionados com sua utilização: sintomas gastrintestinais, manifestações neurológicas, arritmias 
cardíacas e parada cárdio-respiratória, em geral com doses acima de 10 mg/kg/dia 
 
Glicocorticóides orais: 
→ Indicados no tratamento das exacerbações graves da asma. Devem ser administrados no 
domicílio a pacientes em tratamento com CI durante a exacerbação, no momento da alta dos 
serviços de emergência, e após exacerbação grave, em cursos de 5 a 10 dias, na dose média 
de 1 a 2 mg/kg/dia, com o máximo de 60 mg. Os principais efeitos adversos surgem após o uso 
prolongado/doses elevadas: alterações no metabolismo da glicose, retenção de líquidos, ganho 
de peso, osteoporose, fácies arredondada, hipertensão arterial e necrose da cabeça do fêmur. 
 
 
 
 
 
Uso de Imunobiologicos 
→ No Brasil, quatro imunobiológicos estão aprovados para uso no tratamento da asma grave 
(omalizumabe, mepolizumabe, benralizumabe e dupilumabe). Considerando a 
heterogeneidade e a complexidade da asma grave e o pressuposto de que a droga escolhida 
deva ser dirigida para um determinado fenótipo/endotipo, essa abordagem requer experiência. 
Adicionalmente, o tratamento com imunobiológicos depende de diferenças no sistema local de 
saúde, políticas de reembolso e acessibilidade, devendo, por isso, ser conduzido por 
especialistas. 
Omalizumabe: 
→ Anticorpo monoclonal humanizado anti-IgE que age inibindo a ligação da IgE livre ao seu 
receptor de alta afinidade na membrana de mastócitos e basófilos. Através desse mecanismo, 
IgE formada não consegue atuar nas células efetoras, bloqueando a desgranulação e a 
liberação de mediadores inflamatórios. Também promove downregulation (regulação ou 
modulação negativa) desses receptores de membrana, tornando-os menos numerosos. O 
omalizumabe não altera a produção de IgE, mas bloqueia a IgE livre circulante formando 
imunocomplexos que serão eliminados pelo sistema retículo-endotelial 
→ Indicado para portadores de asma grave alérgica com idade ≥ 6 anos. A dose é variável de 
acordo com peso (20-150 kg) e IgE sérica total (30- 1.500 UI/mL), sendo administrada por via 
subcutânea a cada 2 ou 4 semanas 
 
Mepolizumabe 
→ Anticorpo monoclonal completamente humanizado IgG1/k, com alta afinidade pelo ligante 
da IL-5, que impede sua ligação ao epítopo do receptor alfa da IL-5, bloqueando sua atividade 
e, consequentemente, a resposta inflamatória eosinofílica 
→ Se liga à IL5 impedindo que esta se ligue aos receptores específicos existentes nos basófilos e 
eosinófilos. 
→ Indicado para portadores de asma grave eosinofílica (≥ 150 células/μL) com idade ≥ 6 anos. 
Em pacientes com 6-11 anos, a dose é de 40 mg e, a partir dos 12 anos e/ou peso superior a 40 
kg, a dose é de 100 mg, por via subcutânea, a cada 4 semanas 
 
Benralizumabe 
→ Anticorpo monoclonal que se liga à cadeia alfa do receptor de IL-5, que bloqueia o efeito da 
IL-5 nos eosinófilos, ocasionando sua apoptose por meio de citotoxicidade mediada por células. 
→ Adicionalmente este medicamento parece induzir apoptose de basófilos e eosinófilos. 
→ Indicado em pacientes com asma eosinofílica grave com idade ≥ 18 anos. É administrado por 
via subcutânea na dose de 30 mg. As três primeiras aplicações são feitas com intervalos de 4 
semanas e, a partir da quarta aplicação, de 8 semanas 
 
Dupilumabe 
→ Anticorpo monoclonal humano da classeIgG4 que se liga à subunidade alfa do receptor de 
IL-4, bloqueando a sinalização comum para a IL-4 e IL-13, que são mediadores importantes na 
inflamação T2. 
→ No Brasil, o dupilumabe está indicado para pacientes ≥ 12 anos com asma eosinofílica grave 
(EosS e/ou FeNO elevados) não controlada. É também indicado para pacientes em uso contínuo 
de CO, independentemente dos níveis basais de EosS e FeNO. A dose inicial recomendada é de 
400 mg por via subcutânea, seguida de 200 mg a cada 2 semanas. Em pacientes 
corticodependentes e/ou com comorbidades (dermatite atópica, polipose nasal ou esofagite 
eosinofílica), está indicada uma dose inicial de 600 mg, seguida de 300 mg a cada 2 semanas 
 
Abordagem em Crise Asmática 
 
→ A causa da morte por asma é asfixia na quase totalidade dos casos. O tratamento excessivo é 
causa rara, por isto é preciso identificar os aspectos que indicam maior risco para os pacientes: 
crise grave prévia com necessidade de ventilação mecânica ou internação em UTI (fatores de 
risco mais fortemente associados a crises fatais ou quase-fatais); 3 ou mais visitas à emergência ou 
2 ou mais hospitalizações por asma no últimos ano; uso frequente de corticosteroide sistêmico; uso 
de 2 ou mais frascos de aerossol dosimetrado de broncodilatador p/ mês; problemas psicossociais 
(depressão, baixo nível socioeconômico, dificuldade de acesso à assistência, falta de aderência 
a tratamentos); comorbidades (doença cardiovascular/psiquiátrica); asma lábil, com marcadas 
variações de função pulmonar (> 30% do PFE ou do VEF1 ); má percepção do grau de obstrução 
→ O tratamento deve ser baseado no quadro clínico e, quando possível, na avaliação da 
limitação ao fluxo aéreo, pela espirometria, medida do PFE, ou da saturação de oxigênio no 
sangue arterial quando possível. O algoritmo de tratamento da crise de asma no pronto-socorro 
determina administração sequencial de drogas e necessidade de avaliação da resposta clínica. 
→ Doses adequadas e repetidas de beta-2 agonistas por via inalatória a cada 10 a 30 minutos na 
primeira hora constituem a medida inicial de tratamento 
→ Na crise grave está indicada a utilização de brometo de ipratrópio em doses repetidas, 
administrado juntamente com beta-2 agonistas de curta duração por nebulização ou aerossol 
→ O uso de beta-2 agonista de curta duração administrado por via IV pode ser uma alternativa 
farmacológica na tentativa de se evitar a evolução para insuficiência respiratória e necessidade 
de suporte ventilatório, especialmente em pacientes pediátricos, portadores de quadros graves 
→ Nas crises moderadas e graves o oxigênio deve ser utilizado. A administração pode ser feita 
por cânula nasal a 2L por minuto, máscara facial, campânula ou tenda. Nos pacientes adultos, a 
meta é manter a saturação de oxigênio no sangue arterial ≥ 92%, em gestantes, pacientes com 
doenças cardiovasculares e crianças a meta é manter a saturação de oxigênio arterial ≥ 95% 
→ Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise 
fatal. Os pacientes atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos já na 
primeira hora de atendimento. Os usos de corticosteróide por via oral ou endovenosa têm efeito 
equivalente. Não há evidências suficientes que indiquem a utilização dos CI na crise em 
substituição aos corticosteróides sistêmicos. 
→ A administração intravenosa de sulfato de magnésio tem sido proposta como forma adjuvante 
de tratamento para as exacerbações mais graves, sendo a melhor indicação para os pacientes 
refratários à terapêutica inalatória com beta-2 agonista de curta duração. 
→ A resposta ao tratamento inicial (entre 30 e 60 minutos) e a reclassificação do paciente 
representam os critérios mais úteis para se determinar o prognóstico com respeito à admissão, 
alta e necessidade de medicação posterior 
→ Antes da alta hospitalar, o paciente deve receber as seguintes orientações: 40 a 60 mg de 
prednisona/dia, por 7 a 10 dias para adultos e, para crianças, 1 a 2 mg/Kg/dia (máximo de 60 
mg/dia) por 3 a 5 dias; utilizar técnica adequada quanto ao uso da medicação inalatória; seguir 
plano de ação em caso de exacerbação; procurar o médico assistente o mais rápido possível 
(preferivelmente em uma semana), preferencialmente especialista