Bioquimica-Clinica-5ed-Allan-Gaw-26-40

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dada ao se preencher os formulários de requerimento e ao se obter as
amostras apropriadas para a análise.
O uso do laboratório
Cada teste bioquímico requisitado deve ser visto como uma pergunta sobre o paciente; cada resultado
bioquímico como uma resposta.
Formulários de requerimento e amostras devem ser etiquetados corretamente para assegurar que os
resultados sejam comunicados rapidamente ao médico.
Muitos testes bioquímicos são realizados no soro, o sobrenadante obtido a partir da centrifugação do
sangue coagulado coletado em um frasco comum. Outros precisam de plasma, o sobrenadante obtido
quando se impede que o sangue coagule com um anticoagulante.
Diversos erros na coleta das amostras podem invalidar os resultados.
3 A interpretação dos resultados
Pode ser necessário um gasto considerável de tempo e dinheiro para produzir o
que parece ser somente números em um papel ou na tela de um computador.
Compreender o que esses números representam é crucial para a realização de um
diagnóstico correto ou decidir se o tratamento do paciente precisa ser alterado.
Como os resultados bioquímicos são expressos
A maioria das análises bioquímicas é quantitativa, mas exames qualitativos ou
semiquantitativos simples, como a presença de glicose na urina, são métodos
comumente utilizados nos locais de atendimento. Muitos testes medem a
quantidade da substância analisada em um pequeno volume de sangue, plasma,
soro, urina ou outro líquido ou tecido. Os resultados são relatados na forma de
concentração, geralmente como o número de moles em um litro (mol/L) (Tabela
3.1).
Tabela 3.1 Unidades molares
Unidade Abreviação Definição
Milimol mmol ×10−3 de um mol
Micromol µmol ×10−6
Nanomol nmol ×10−9
Picomol pmol ×10−12
Fentomol fmol ×10−15
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Fig 3.1 Entendendo as concentrações. A concentração sempre depende de dois fatores: a quantidade de soluto e de
solvente. A concentração de uma solução de açúcar no béquer pode ser aumentada de 1 colher / béquer (a) para 2 colheres por
béquer tanto reduzindo-se o volume do solvente (b) quanto aumentando-se a quantidade de soluto (c).
O conceito de concentração está ilustrado na Figura 3.1. A concentração de
qualquer substância sendo analisada em algum compartimento corporal é uma
razão: a quantidade de substância dissolvida em um volume conhecido.
Mudanças na concentração podem ocorrer por duas razões:
A quantidade da substância pode aumentar ou diminuir.
O volume do líquido no qual a substância está dissolvida pode se alterar.
Enzimas geralmente não são expressas em moles, mas em “unidades” de
atividade enzimática. Testes enzimáticos são realizados de tal forma que a
atividade avaliada é diretamente proporcional à quantidade de enzima presente.
Algumas medidas hormonais são expressas em “unidades” comparadas às
preparações padrão de referência de potência biológica conhecida. Grandes
moléculas como proteínas são relatadas como unidades de massa (gramas ou
miligramas) por litro. Resultados de gases do sangue (PCO2 ou PO2) são
expressos em kilopascais (kPa), a unidade utilizada para medidas de pressões
parciais.
Variações no resultado
As medidas bioquímicas variam por duas razões. Estas são classificadas como
variações analíticas e variações biológicas. A variação analítica é uma função da
performance analítica; a variação biológica está relacionada a mudanças reais que
ocorrem nos líquidos corporais dos pacientes ao longo do tempo.
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Performance analítica do laboratório
Diversos termos podem descrever os resultados bioquímicos. Dentre eles:
precisão e exatidão
sensibilidade e especificidade
garantia de qualidade
intervalos de referência.
Fig 3.2 Precisão e exatidão.
Precisão e exatidão
A precisão é a reprodutibilidade de um método analítico. A exatidão define quão
próximo o valor medido está do valor real. Pode-se fazer uma boa analogia com o
tiro ao alvo. A Figura 3.2 mostra a dispersão de resultados que podem ser obtidos
por um indivíduo com pouca técnica, em comparação aos resultados de alguém
com boa precisão, em que os resultados estão agrupados. Mesmo quando os
resultados estão todos próximos, eles podem não estar no centro do alvo. Nesse
caso, não há exatidão, como se a mira estivesse desalinhada. O objetivo de todo
método bioquímico é prover precisão e exatidão. A automação das análises
melhorou a precisão na maioria dos casos.
Sensibilidade analítica e especificidade
A sensibilidade analítica de um teste é uma medida da quantidade mínima da
substância analisada que o método consegue detectar. A especificidade analítica
de um teste descreve quão bem o teste consegue discriminar entre a substância a
ser analisada e outras substâncias que possam interferir. Esses termos que
descrevem as propriedades analíticas dos testes não devem ser confundidos com
a especificidade e sensibilidade dos “testes”, referentes à aplicabilidade de várias
análises (ver a seguir).
Garantia de qualidade
A equipe do laboratório monitora a performance dos testes utilizando amostras
de controle para assegurar que o método produz resultados satisfatórios com as
amostras dos pacientes. As amostras de controle de qualidade internas são
analisadas regularmente. Os valores esperados são conhecidos, e os resultados
obtidos são comparados com valores anteriores para monitorar a performance.
Em programas externos de garantia de qualidade, amostras idênticas são
distribuídas aos laboratórios; os resultados são então comparados.
Fig 3.3 (a) Sobreposição dos resultados bioquímicos na saúde e na doença. (b) e (c) Efeito da alteração do nível
de corte diagnóstico na especificidade e sensibilidade de um teste.
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Intervalos de referência
A variação analítica geralmente é menor que a varição biológica. Os resultados de
testes bioquímicos são geralmente comparados a intervalos de referência
escolhidos arbitrariamente, de modo a incluir 95% dos valores encontrados em
voluntários saudáveis (Fig. 3.3). Isso significa que, por definição, 5% de qualquer
população terá um resultado fora do intervalo de referência. Na prática, não há
limites rígidos que separam a população doente da população saudável; no
entanto, quanto mais longe um resultado estiver dos limites do intervalo de
referência, maior a probabilidade de ele indicar uma patologia. Em algumas
situações é útil definir “limites de ação”, a partir dos quais deve-se realizar
intervenções apropriadas em resposta a resultados bioquímicos. Um exemplo é o
colesterol plasmático.
Há frequentemente uma sobreposição entre a doença e o “valor normal” (Fig.
3.3). Um resultado anormal em um paciente sem a doença é chamado de “falso-
positivo”. Um “resultado normal” em um paciente com a doença é um “falso-
negativo”.
Especificidade e sensibilidade dos testes
A especificidade de um teste mede a frequência na qual um resultado negativo se
dá em pessoas sem uma doença. A sensibilidade é uma medida da incidência de
resultados positivos em pacientes que sabidamente têm uma doença. Como
citado anteriormente, o uso dos termos “especificidade” e “sensibilidade” nesse
contexto não deve ser confundido com o uso dos mesmos termos quando se
descreve a performance analítica. Um teste diagnóstico ideal possui 100% de
sensibilidade, com resultados positivos em todos os indivíduos doentes e 100%
de especificidade, com resultados negativos em todas aqueles sem a doença. A
Figura 3.3 mostra o efeito de mudanças nos “valores de corte diagnósticos” na
especificidade e na sensibilidade de um teste.
Fatores biológicos que afetam a interpretação dos resultados
A discriminação entre resultados normais e anormais é afetada por vários fatores
fisiológicos que devem ser levados em conta ao se interpretar qualquer resultado.
Dentre eles estão: n Sexo. Intervalos de referência para algumas substâncias como
creatinina no soro são diferentes para homens e mulheres.
Idade. Podem haver diferentes intervalos de referência para neonatos, crianças,
adultos e idosos.
Dieta. A amostra pode ser inapropriada se for retirada com o paciente em
jejumou após uma refeição.
Horário. Podem haver variações durante o dia e a noite.
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Estresse e ansiedade. Podem afetar a substância analisada.
Postura do paciente. A redistribuição dos líquidos pode afetar os resultados.
Efeitos do exercício. Exercícios intensos podem levar tecidos a liberarem
enzimas.
Histórico clínico. Infecção e/ou lesão tecidual podem afetar valores bioquímicos
independentemente dos processos patológicos que estão sendo investigados.
Gravidez. Pode alterar alguns intervalos de referência.
Ciclo menstrual. Medidas hormonais variam ao longo do ciclo menstrual.
Histórico farmacológico. Fármacos podem ter efeitos específicos sobre a
concentração plasmática de algumas substâncias.
Outros fatores
Quando os números são gerados, eles ainda devem ser interpretados à luz de
uma gama de variáveis. O médico pode recorrer ao paciente ou às anotações
clínicas, enquanto o bioquímico possui somente a informação contida no
formulário de requerimento para consultar.
O médico pode fazer as seguintes perguntas ao receber o relatório bioquímico:
“O resultado se encaixa no histórico e nos exames clínicos do paciente?”
“Se o resultado não é o esperado, a discrepância pode ser explicada?”
“Como o resultado pode alterar meu diagnóstico ou o tratamento do
paciente?”
“O que devo fazer depois?”
O que é feito em resposta ao relatório bioquímico é responsabilidade do
médico e seu julgamento clínico. Há uma máxima que diz que o médico deve
sempre “tratar o paciente e não o relatório laboratorial”. O resto desse livro
discorre sobre as análises bioquímicas dos pacientes e a interpretação dos
resultados obtidos.
Nota clínica
É importante entender que resultados anormais nem sempre indicam a
presença de uma doença, nem que um resultado normal indica sua ausência.
Cuidado para não reagir de forma exagerada a resultados ligeiramente fora do
normal de indivíduos aparentemente saudáveis em todos os outros aspectos.
Interpretação dos resultados
Resultados bioquímicos são geralmente relatados na forma de concentrações. As concentrações mudam
se a quantidade da substância analisada se alterar ou o volume do solvente se alterar.
A variabilidade dos resultados pode ser causada tanto por fatores analíticos quanto biológicos.
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O intervalo de referência fornecido junto com o resultado do teste é apenas um guia para a probabilidade
dos resultados serem estatisticamente “normais” ou “anormais”.
Há diferentes intervalos de referência dependendo da idade ou sexo do paciente.
Mudanças sequenciais observadas em relatórios cumulativos são tão importantes quanto o valor absoluto
do teste quando colocados no contexto clínico.
Se o resultado não estiver de acordo com o esperado para o paciente, ele deve ser discutido com o
laboratório e um novo teste deve ser programado.
4 Testes no local de atendimento
Os métodos para a medição de alguns compostos biológicos no sangue e na
urina se tornaram tão robustos e simples que esta pode ser feita fora do
laboratório – no leito do paciente, na sala de espera, no consultório do CG, na
farmácia ou até mesmo em casa. A conveniência e a vontade de saber os
resultados rapidamente, assim como o lucro comercial esperado pelos fabricantes
dos testes, foram os maiores estímulos para o seu desenvolvimento. Com o
tempo, observou-se que indivíduos motivados, por exemplo, pacientes diabéticos,
muitas vezes realizam os testes tão bem quanto profissionais altamente
qualificados.
A disponibilidade imediata dos resultados no local de atendimento pode
permitir que o tratamento apropriado seja instituído rapidamente e as
preocupações do paciente podem ser aliviadas. No entanto, quem está realizando
o teste deve conhecer as limitações de qualquer teste e a significância dos
resultados para evitar intervenções inapropriadas ou ansiedade desnecessária.
Fora do laboratório
A Tabela 4.1 mostra o que pode ser comumente avaliado em uma amostra de
sangue fora do laboratório. O teste mais comum realizado fora do laboratório é a
determinação da concentração de glicose, em uma amostra de sangue do dedo,
em casa ou na clínica. Pacientes diabéticos que precisam monitorar sua glicose
sanguínea regularmente podem fazê-lo em casa ou no trabalho utilizando um
dos muitos instrumentos de bolso disponíveis.
A.
B.
C.
Fig 4.1 Um analisador portátil de bancada.
A Figura 4.1 mostra um medidor de bancada portátil. Esses medidores podem
monitorar várias substâncias no sangue e na urina e são frequentemente
utilizados em ambulatórios.
A Tabela 4.2 lista os constituintes da urina que podem ser comumente
avaliados fora do laboratório. Muitos podem ser avaliados convenientemente, de
forma semiquantitativa, utilizando fitas de teste que podem ser imersas
brevemente em uma amostra fresca de urina. O excesso de urina é removido e o
resultado é avaliado após um tempo especificado comparando-se a mudança de
coloração com um código na lateral da caixa das fitas. A importância da
informação obtida a partir desses testes é variável, seja o avaliador um paciente ou
um médico.
Os testes comumente realizados fora do laboratório podem ser categorizados
da seguinte forma:
Testes realizados na clínica ou ambulatório. Fornecem informações valiosas e
permitem que o médico acalme o paciente ou a família ou inicie outros
exames ou tratamentos.
Testes realizados em casa, ou em um cenário não clínico. Podem fornecer
informações valiosas se utilizados de forma apropriada.
Medidas do nível alcoólico. São utilizados muitas vezes para avaliar a aptidão
para dirigir. Na prática clínica, as medidas do nível alcoólico devem ser
cuidadosamente interpretadas. Em casos de acidentes e emergências, deve-se
tomar muito cuidado antes de determinar que a confusão mental de um
paciente com ferimentos na cabeça se deve aos efeitos do álcool, uma
complicação comum nesses pacientes.
Tabela 4.1 Testes comuns no sangue realizados fora do laboratório
Substância Usado para investigar
Gases no sangue Condição ácido-base
Glicose Diabetes melito
Ureia Doença renal
Creatinina Doença renal
Bilirrubina Icterícia neonatal
Fármacos terapêuticos Adesão ao tratamento e toxicidade
Salicilato Detecção de envenenamento
Paracetamol Detecção de envenenamento
Colesterol Risco de doença coronariana
Álcool Capacidade de dirigir / confusão, coma
Tabela 4.2 Testes na urina realizados fora do laboratório
Substância Usado para investigar
Cetonas Cetoacidose diabética
Proteína Doença renal
Glóbulos vermelhos / hemoglobina Doença renal
Bilirrubina Doença hepática e icterícia
Urobilinogênio Icterícia / hemólise
pH Acidose tubular renal
Glicose Diabetes melito
Nitrito Infecção do trato urinário
HCG Teste de gravidez
Metodologia
Uma característica de muitos testes não laboratoriais é que sua simplicidade
mascara o uso de metodologias sofisticadas. Um tipo de teste de gravidez caseiro
envolve a aplicação elegante da tecnologia de anticorpos monoclonais para
detectar a gonadotrofina coriônica humana (HCG), que é produzida pelo
embrião em desenvolvimento (Fig. 4.2). O teste é simples de ser realizado;
algumas gotas de urina são aplicadas na janela de amostra, e o resultado surge
em 5 minutos. A adição da urina solubiliza o anticorpo monoclonal para HCG,
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que está ligado de forma covalente a pequenos pigmentos azuis. Um segundo
anticorpo monoclonal específico para uma outra região da molécula de HCG está
unido a uma linha na janela de resultado. Se houver HCG na amostra ele irá se
ligar ao primeiro anticorpo formando um complexo pigmento azul–anticorpo–
HCG. À medida que a urina se difunde pela fita, o HCG se une ao segundo
anticorpo, concentrando o complexo de pigmentos azuis em uma linha – um
resultado positivo. Um terceiro anticorpo reconhece uma região conservada do
primeiro anticorpo, ligando o excesso deste e assim fornecendo um controle para
assegurar que uma quantidade suficiente de urina foi adicionada à fita de teste, o
erro mais comum.
Problemas gerais
As vantagens óbvias em termos de economiade tempo e conveniência tanto para
o paciente quanto para o médico devem ser pesadas junto com os diversos
problemas possíveis no uso desses testes. Entre eles, estão:
Custo. Muitos destes testes são alternativas caras aos métodos tradicionais
usados no laboratório. Esse custo adicional deve ser justificado, por exemplo,
pela conveniência ou rapidez na obtenção do resultado.
Responsabilidade. A pessoa que realiza o teste fora do laboratório (o operador)
deve assumir diversas responsabilidades que normalmente seriam da equipe do
laboratório. Existe a responsabilidade de se realizar o exame de forma
apropriada para fornecer uma resposta precisa, exata e significativa. O operador
também deve registrar o resultado de forma que outras pessoas possam
encontrá-lo (p. ex. no prontuário do paciente) e interpretá-lo em seu contexto
clínico.
Fig 4.2 Como funciona um teste de gravidez.
Problemas analíticos
Muitos problemas sob esse tópico têm pouco a ver com a tecnologia do teste mas
são relacionados a erros do operador. Testes desenvolvidos para uso
extralaboratorial são consistentes, mas não são infalíveis. A maioria dos
operadores não será de técnicos laboratoriais treinados, mas pacientes,
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enfermeiras e médicos. A fim de que um exame seja bem realizado, esses
indivíduos devem ser treinados para seu uso, o que pode exigir a leitura de
simples instruções (p. ex. um teste caseiro de gravidez) ou comparecer a pequenas
sessões de treinamento (p. ex. o aparelho de análise de gases sanguíneos em uma
clínica). Os erros analíticos mais comuns surgem devido a falhas em:
calibrar um instrumento
limpar um instrumento
usar controles de qualidade
armazenar reagentes ou fitas em condições apropriadas.
Todos os problemas podem ser prontamente resolvidos lendo-se e seguindo as
instruções cuidadosamente. Pode haver necessidade de manutenção regular do
equipamento e deve-se realizar controles de qualidade simples. Sempre que
possível, deve-se providenciar um controle de qualidade simples em conjunto
com o laboratório bioquímico principal.
Problemas na interpretação
Mesmo quando se obtém resultados analiticamente corretos, há outros
problemas que devem ser solucionados antes que o exame seja considerado bem-
sucedido. Deve-se considerar a adequação do teste. Se um teste for realizado em
um indivíduo de idade ou gênero inadequado, ou no momento errado do dia ou
do mês, o resultado pode ser clinicamente irrelevante. Da mesma forma, a
natureza da amostra coletada para análise deve ser considerada ao se interpretar
um resultado. Quando os resultados não forem condizentes com o quadro
clínico, deve-se considerar a interferência por contaminantes (p. ex., detergentes
no frasco para coleta de urina) assim como a reatividade cruzada do teste para
mais de uma substância (p. ex., hemoglobina e mioglobina).
Qualquer teste bioquímico leva em consideração todos esses problemas. No
entanto, no caso de testes extralaboratoriais, a interpretação correta dos
resultados não é mais responsabilidade do laboratório, mas do operador.
O futuro
Não há dúvidas de que no futuro, testes bioquímicos no local de atendimento
serão realizados para muitas das substâncias que atualmente são analisadas no
laboratório. Haverá, entretanto, muito debate sobre os custos e utilidade clínica
dessas análises extralaboratoriais.
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Caso clínico 2
Em uma festa em um vilarejo, uma organização local de caridade estava realizando certos
exames extralaboratoriais para levantar fundos. Verificou-se que um garoto de 11 anos tinha
uma concentração de glicose no sangue de 14,4 mmol/L. A família dele ficou preocupada e
uma hora depois seu primo, que havia sido recentemente diagnosticado com diabetes,
confirmou o resultado em seu equipamento de monitoração e encontrou glicosúria +++.
Qual é o significado desses resultados?
Comentário na p. 164.
Testes no local de atendimento
Muitos testes bioquímicos são realizados fora do laboratório, para a conveniência do paciente e do
médico.
Apesar de parecerem simples, esses testes podem gerar resultados errados, devido a falhas do operador.
É importante haver aconselhamento disponível para interpretar cada resultado no contexto clínico.
	1 Introdução à bioquímica clínica
	3 A interpretação dos resultados
	4 Testes no local de atendimento