Emergências psiquiátricas

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Introdução
● Situação em que o pcte apresenta alteração aguda do
comportamento, pensamento ou sentimento que:
○ Se ñ tratado pode levar a prejuízos (para si ou
para outros)
○ De potencial evolução catastrófica
○ Requer intervenção imediata
⚠Na maioria dos casos a agitação psicomotora não tem uma
causa base em psiquiatria
● Tbm são causadas por agravamento da própria
patologia por primeiro episódio, abandono de
tratamento, falta de resposta à terapêutica,
desassistência, fatores estressores, abuso de
substâncias, entre outros
Objetivo principal no atendimento a uma urgência psiquiátrica
● Excluir causas orgânicas
● Estabilizar a crise aguda
● Evitar medidas coercitivas
● Tratar no ambiente o menos restrito possível
● Formar uma aliança terapêutica
● Assegurar um tratamento adequado e plano
terapêutico após a alta
○ Plano pós-alta → encaminhamento ao
CAPs, por exemplo
● Garantir segurança e integridade física
● Avaliação psiquiátrica
● Avaliação clínica
● História clínica
● Diagnóstico diferencial
● Uso de mediações
● Uso de drogas ilícitas
● Condições psicossociais
Epidemiologia
● Até 50% dos pctes possuem doenças clínicas
comorbidades
● Emergências psiquiátricas correspondem a até 6% de
todas as visitas de uma emergência clínica
● 25% das emergências psiquiátricas são por agitação
psicomotora
● No Brasil, os transtornos psíquicos correspondem a
cerca de 10% de todos os atendimentos de emergência
e urgência de hospitais gerais e dos serviços de
pronto-socorro no SUS
Principais emergências psiquiátricas
● Paciente agitado/agressivo
● Transtornos relacionados ao álcool e outras
substâncias
○ Intoxicações, síndromes de abstinência,
dependência grave e quadros induzidos
● Ideação/tentativa de suicidio
● Primeiro surto/episódio psicótico
● Delirium ou estado confusional agudo
● Paciente ansioso/conversão/somatização
● Distúrbios amnésticos
● Depressão grave
Agitação Psicomotora
● Estado de agitação física e psíquica, com inquietação,
movimentação excessiva, reatividade aumentada a
estímulos externos e por vezes agressividade verbal ou
física.
● Em geral, denota desconforto importante para o
paciente e para quem presta atendimento, equipe de
Saúde;
● Padrão uno modal no homem e binodal na mulher
Epidemiologia
● 6-10% das visitas em emergências
Quando a agitação não é psiquiátrica???
● Idade > 30 anos (uma sintomatologia psiquiátrica aguda
raramente tem início nesta idade)
● Sem antecedente pessoal prévio de transtorno mental
● História de doença orgânica ou uso/abuso de
substância ou medicamento
● Início súbito de sintomas psiquiátricos
● Confusão, alucinações visuais e desorientação no
tempo-espaço
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● Os sintomas não correspondem a um diagnóstico
psiquiátrico específico
● Sinais vitais anormais
● Coexistência de sinais de uma doença orgânica
específica
● Flutuação repentina dos sintomas psiquiátricos
● Má resposta ao tratamento psiquiátrico
Quais são as agitações psicomotoras mais comuns?
● Delirium → lesão cerebral aguda, secundária a uma
condição médica, como infecção
○ Inquebrável, impenetrável
○ Se convenço pessoal em quadro delirante que
o que ele diz não é real, é um quadro abaixo do
delirium
● Mania Bipolar
● Ansiedade (t. pânico, TOC, TEPT, TAG)
● Psicose na esquizofrenia (p.ex.delírios paranóicos)
● Intoxicação ou abstinência de substância de abuso.
● Personalidade (p.ex. anti social, borderline)
● Dor
○ Até mesmo psicológica como luto
○ Benzo piora luto
● Frustração
● Depressão agitada
● Transtorno de personalidade
● Agitação reativa ou situacional (distúrbio adaptativo)
● Transtorno do espectro autista
● Agitação indiferenciada (presumidamente de uma
condição médica geral até prova em contrário)
● Agitação por intoxicação/abstinência
○ Álcool
○ Outras drogas
● Agitação de causa médica geral
○ Traumatismo cranioencefálico
○ Encefalite, meningite ou outra infecção
○ Encefalopatia → particularmente de
insuficiência hepática ou renal
○ Exposição a toxinas ambientais
○ Distúrbio metabólico →. ex., hiponatremia,
hipocalcemia, hipoglicemia
○ Hipóxia
○ Doença da tireoide
○ Período pós-ictal
○ Níveis tóxicos de medicamentos (p. ex.,
psiquiátricos ou anticonvulsivantes)
Métodos não farmacológicos
de manejo comportamental
● Intervenção verbal
● De-escalation (atenuação)
● Abordagem sem julgamentos
● Separar o paciente do seu comportamento no momento
● Manejar gatilhos para promover uma resposta (e não
uma reação)
● Enquanto estiver lidando com a crise é essencial que
cada um dos envolvidos considere a perspectiva do
outro
● Perceber as necessidades e experiência emocional
daqueles que estão sob nossos cuidados na atenuação
Abordagem
● As atitudes verbais e não verbais da equipe devem ser
condizentes para uma atenuação eficaz
● Atenuação da crise é basicamente uma comunicação
eficaz.
● Exame inicial do estado mental → O + RÁPIDO
POSSÍVEL!!!
○ Visa determinar a causa + provável da
condição
● Vá de encontro ao paciente para estabelecer um
rapport.
● Se possível, principalmente no início da atenuação,
minimize o número de pessoas da equipe no local.
● Deixar a equipe de retaguarda quieta e em um local fora
da visão do paciente para evitar maior agitação
● O grande desafio é acalmar a pessoa em atendimento
● É importante ter vínculo e sentir-se seguro para
abordar
● Caso a abordagem verbal falhe, o próximo passo pode
ser a abordagem medicamentosa, novamente, também
seguindo a proposta de primeiro utilizar a medida
menos invasiva (VO)
○ Se falha→ contenção física e medicação IM
○ Não é recomendado usar medicações IV
Nível de Agitação Características Técnica de Atenuação utilizada
Nível 1 Ocorre uma mudança
ou uma intensificação
dos comportamentos
→ choro, andar de
um lado para o outro,
inquietação ou
elevação do tom de
voz
Atitude de apoio, empatia e
escuta ativa
Realizar perguntas abertas,
ajudar o paciente a expressar
seus pensamentos/sentimentos
Reduzir estímulos
Reavaliar as abordagens
Oferecer medicação
2
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Nível 2 Ocorre um
comprometimento da
racionalização
(descontrole
emocional)
Delimitar o ambiente de
atendimento e isolar a situação
Permitir que o paciente
expresse suas emoções
Perguntar Sobre seu problema e
estimular a racionalização
Oferecer e negociar opções
realistas
Fazer perguntas abertas sobre o
motivo da irritação do paciente
Demonstrar preocupação e
atenção
Mobilizar a equipe, planejar
outras técnicas de atenuação e,
se necessário, controle físico
Imobilizar fisicamente o paciente
Nível 3 Ocorre perda do
controle por parte
do paciente com
necessidade de ação
física
Realizar contenção mecânica e
fazer o uso de medicações
Nível 4 Ocorre uma
reaquisição do
controle
Restabelecer o vínculo
terapêutico
* A partir do nível 3 é difícil interceder
Psicofarmacoterapia
● Objetivos → a tranquilização farmacológica rápida e
segura de episódios de agitação/agressividade é muitas
vezes inevitável → diminuir agitação + permitir
continuidade da avaliação clínica/psiquiátrica
● Tratar a causa base
● Antipsicótico
○ Haloperidol 5mg IM ou VO
○ Risperidona 1 mg VO
○ Nunca usar benzo→ se for delirium vai piorar
VO IM EV
Clorpromazina ✅* ✅* ✅
Haloperidol ✅* ✅* ✅
Risperidona ✅* ❌ ❌
Olanzapina ✅* ✅ ❌
Ziprasidona - ñ tem no Br ✅ ❌ ❌
Diazepam ✅* ✅ ✅*
Midazolam ✅ ✅* ✅*
Lorazepam - ñ tem no Br ✅ ✅ ✅
Prometazina ✅ ✅* ✅
* Mais utilizados
Clorpromazina → alta eficácia histaminérgica (dá sono) e baixa
dopaminérgica
● Apresentação e dose
○ VO→ 25 e 100mg ou 1mg/gota
○ IM/EV→ 25mg (ampola)
● Tempo para início da ação
○ VO→ 1-4 horas
○ IM→ 30-60 minutos
● Duração da ação
○ Meia-vida de 24 horas
● Efeitos colaterais
○ + comuns→ Sedação,hipotensão postural
○ + graves→ alteração no ECG
Haloperidol
● Apresentação e dose
○ VO→ 1 mg, 5mg ou 0,1mg/gota
○ IM/EV→ 5mg→ pode fazer até 30mg/dia
● Tempopara início da ação
○ VO→ 1-4 horas
○ IM→ 30 minutos
● Duração da ação
○ Meia-vida de 24 horas
● Efeitos colaterais
○ + comuns → sintomas extrapiramidais,
sedação
○ + graves → alterações no ECG, sindrome
neuroléptica maligna
Risperidona
● Apresentação e dose
○ VO→ 1mg, 2mg, 3 mg ou 0,05mg/gota
■ 1-8 mg /doia
● Tempo para início da ação
○ VO→ 1 hora
● Duração da ação
○ Meia-vida de 3 a 23 horas
(9-OH-Risperidona)
● Efeitos colaterais
○ + comuns→ sedação
○ + graves→ SEP e SNM
Diazepam
● Apresentação e dose
○ VO→ 5mg, 10 mg
○ EV→ 10 mg
● Tempo para início da ação
○ VO→ 30 a 90 minutos
○ EV→ Início imediato
● Duração da ação
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○ Meia-vida de 3 a 30 horas
● Efeitos colaterais
○ + comuns→ sedação
○ + graves → agitação paradoxal, depressão
respiratória, abstinência
Midazolam
● Apresentação e dose
○ IM/EV→ 15 mg (3mL, 5mg/mL)
■ IM→ 1 a ? amp/dia
■ EV→BIC
● Tempo para início da ação
○ EV→ início imediato
● Duração da ação
○ Meia-vida de 1 a 3 horas
● Efeitos colaterais
○ + comuns→ sedação, amnésia anterógrada
○ + graves → agitação paradoxal, depressão
respiratória, abstinência
Contenção física
● Medida terapêutica que deve ser usada de forma
adequada e específica para que surta o efeito desejado,
de maneira segura e ficas, evitando danos aos pctes e
aos profissionais envolvidas na técnica
● Deve ser o último recurso
○ Tentar 1º abordagem verbal
○ Informar ao paciente o que vai acontecer
○ 5 pessoas
○ Deixar medicação pronta!111
● Ato médico!!
Técnica
● Faixas resistentes
● Posição lateral com cabeça elevada
● Observar sinais vitais e nível de consciência de meia em
meia hora
● Cuidado ao retirar a contenção
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Na presença de quadros de agitação ou agressividade de
usuários
● Tomar a medida de restringir o paciente, em caso
emergencial, prescrevendo a contenção.
● Escalar um técnico de enfermagem para permanecer
junto ao paciente e dar cuidados por todo tempo que o
paciente permanecer contido.
● Avaliar com inspeção física sempre os locais do corpo
do paciente onde foram feitas as contenções.
● Fazer a evolução do estado do paciente,
periodicamente, pelo menos a cada 30 minutos
observando as condições do mesmo.
● Solicitar avaliação do plantonista médico, quantas
vezes forem necessárias, até haver remissão do
episódio de agitação.
● Liberar o paciente das contenções, quando houver
remissão do quadro. Esta liberação necessariamente
não precisa ser só após a avaliação do plantonista,
podendo ser avaliada também pelo enfermeiro
responsável pela unidade.
● Documentar no prontuário todos os cuidados
prestados, manifestações de comportamento e
intercorrências, caso houver.
● Observar que o paciente deve ser contido em quarto
individual, ou enfermaria pequena, sempre com a porta
aberta.
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● Enquanto estiver internado, deve ter companhia
● É importante manter a abordagem terapêutica durante
a contenção física de segurança
● Riscos
○ Asfixia → ocorre devido ao posicionamento,
que impede movimentos torácicos (tanto
durante a contenção quanto durante o
transporte). Ex.: Decúbito dorsal, flexão da
cabeça sobre o peito, compressão do pescoço
("chave de pescoço");
○ Aspiração → pode ocorrer quando há um
rebaixamento do nível de consciência, ou como
resultado da doença ou secundária a uma
medicação. Obs.: Decúbito dorsal em
pacientes nesta situação impede-o de
proteger suas vias respiratórias, aumentando
o risco de aspiração; → Trombose: devido a
imobilização por longos períodos;
○ Rush de catecolaminas → devido a agitação
física e consequente contenção, pode ocorrer
uma grande liberação de catecolaminas,
produzindo ritmos cardíacos perturbados,
provocado morte súbita;
○ Medicações → o potencial para efeitos
adversos a contenção pode ser aumentado
para pacientes que receberam algum
psicotrópico ou outro tipo de medicação (vale
destacar também drogas ilícitas);
○ Rabdomiólise → devido ao esforço físico
prolongado.
Psicose
● Estado alterado do psiquismo
● Sensações que não correspondem à realidade
Causas mais comuns
● Esquizofrenia
● TAB
● Parto→ psicose puerperal
● Reação a alguns medicamentos → anfetaminas e
cortisona
● TCE
● Álcool e drogas
● Doenças físicas→ LES, hipertireoidismo
● Doenças neurológicas→AVE, tumores cerebrais
● Alzheimer em sua fase final
Conduta
● Haloperidol VO ou IM, prometazina
● Encaminhar ao serviço de psiquiatria
Tentativa de Suicidio
● Suicídio → morte provocada pela própria pessoa em
decorrência de um ato deliberado em que fica evidente
a intenção de morrer.
● Tentativa de suicídio → todo ato não fatal praticado
deliberadamente com a intenção de causar morte a si
mesmo.
● Comportamento suicida
○ Pensamento de morte → seria melhor se eu
morresse, por que Deus não me leva?
○ Pensamento suicida→ e se eu me matasse?; e
se eu tomasse todos os meus remédios?,
○ Ideação suicida → agora não tem mais jeito,
preciso me matar
○ Planejamento suicida → vou me matar
enforcado, decidi tomar veneno até morrer,
○ Ato suicida → comprei a corda para me
enforcar”, consegui o veneno para me matar
● No período de 2000 à 2011 a taxa de suicídio
aumentou de 4 para 5,1 casos por 100 mil habitantes.
● Estima-se que as tentativas de suicídio sejam 30 vezes
superiores ao ato letal em si→ 1 em 3 morrem
Epidemiologia
● 11.000 pessoas tiraram a própria vida, ou seja a cada
dia 30 brasileiros cometem suicidio.
● O suicídio é a quarta maior causa de morte na faixa
etária de 15 à 29 anos
● Os que foram hospitalizados em algum momento do seu
tratamento têm 10 vezes mais chance de cometer
suicídio que aqueles que realizaram todo o tratamento
de forma ambulatorial.
● Principal fator preditor de risco de suicídio é uma
tentativa anterior
● A cada hora, mais de uma morte por suicídio é
registrada no Brasil.
● Entre os adultos, as doenças mais associadas ao
suicídio são o transtorno bipolar, a depressão unipolar,
o transtorno por uso de substâncias, a esquizofrenia e
os transtornos da personalidade.
● Em adolescentes, cresce a importância do transtorno
do estresse pós-traumático e dos transtornos de
ansiedade.
● Dados do Ministério da Saúde revelam que a taxa de
mortalidade por suicido tem aumentado, atingindo 5,7
por 100 mil habitantes.
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● O suicídio ocupa o posto de quarta maior causa morte
entre a população de 15 a 29 anos, sendo a terceira
causa entre os homens dessa mesma faixa etária.
● A cada hora, mais de uma morte por suicídio é
registrada no Brasil. Somando-se os dados mundiais,
esse número é de uma morte a cada 40 segundos
Diferenças entre o comportamento de homens e mulheres:
● A maior parte dos suicídios ocorre entre os homens→
79% dos casos, contra 21% das mulheres, no período
entre 2011 e 2016.
● 69% das tentativas foram executadas por mulheres.→
explicado pela letalidade dos métodos utilizados.
● Os homens utilizam mais frequentemente métodos
como enforcamento, arma de fogo ou pular de grandes
alturas, enquanto as mulheres tentam mais
frequentemente por intoxicação medicamentosa ou
envenenamento.
Fatores de risco→ Sad Person
● S: Male sex→ 1
● A: Age 15-25 or 59+ years→ 1
● D: Depression or hopelessness→ 2
● P: Previous suicidal attempts or psychiatric care→ 1
● E: Excessive etha ul or drug use→ 1
● R: Rational thinking loss (psychotic or organic illness)
→ 2
● S: Single, widowed or divorced→ 1
● O: Organized or serious attempt→ 2
● N: No social support→ 1
● S: Stated future intent (determined to repeat or
ambivalent)→ 2
● This score is then mapped onto a risk assessment scale
as follows:
● 0-5 → May be safe to discharge (depending upon
circumstances)
● 6-8→Probably requires psychiatric consultation
● >8→Probably requires hospital admission
Fatores de risco em português
● Histórico familiar ou pessoal prévio de transtorno
mental
● Agitação
● Ansiedade grave
● Insônia● Perda recente
● Crise pessoal ou causa para vergonha
● Falta de um tto psiquiátrico ativo e mantido
● Idade avançada e adolescentes
● Doença crônica/grave
● Falta ou perda de apoio social
● Encarceramento
● Autolesão não suicida associada a maior frequência de
autolesões, desesperança, transtorno da personalidade
borderline, impulsividade, TEPT ou depressão
● Baixa função serotonérgica
● Baixa percepção e compreensão de si mesmo
● Bullying
● Desemprego
● Desesperança
● Dificuldades de orientação sexual
● Dor física
● Esquizofrenia
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● Exposição a pensamentos e comportamentos
autolesivos de outras pessoas próximas
● Fatores genéticos*
● Fraca relação com a família
● Frustração
● História familiar de pensamentos ou comportamentos
autolesivos
● Ideação de suicídio e planos de suicídio
● Impulsividade
● Maus-tratos na infância
● Não tratamento de doença mental
● Negligência física
● Neuroticismo
● Níveis mais altos de cortisol para pessoas com menos
de 40 anos
● Obesidade
● Ruminação
● Ser vítima de violência, principalmente abuso sexual
● Tentativas de suicídio anteriores
● TEPT
● Transtorno dimórfico corporal
● Transtorno psicótico
● Transtornos do humor (bipolar ou depressão)
● Transtornos do sono
● Uso de substâncias (independentemente do padrão)
Fatores de proteção
● Conexão com a escola
● Qualidade de sono satisfatória
● Religiosidade
● Tratamento antidepressivo para pacientes com
depressão (principalmente adultos e idosos)
● Tratamento com clozapina, na esquizofrenia, e no
transtorno esquizoafetivo
Avaliação clínica
A avaliação da frequência, intensidade e duração do pensamento
suicida pode providenciar pistas do risco atual de um dado
paciente.
● Ideias de morte
● Ideias de suicídio
● Planos de como se matar
● Pesquisa do poder letal, meios e lugares
● Providências Pós-morte
● Grave→ internação voluntária ou involuntária
● Leve → encaminhamento para seguimento
ambulatorial
● Moderado → dependerá da situação e de como o
profissional sentir em relação à conduta.
Encaminhamento " quem, onde e quando"
Além da avaliação do comportamento suicida, cabe ao médico a
avaliação dos fatores de risco e proteção.
● Ponto-chave que definirá a conduta a ser tomada.
● Anamnese direcionada:
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○ O paciente precisará ser internado ou poderá
dar continuidade ao tratamento de forma
ambulatorial?
○ O paciente precisará ser avaliado por um
psiquiatra ainda no departamento de
emergência?
○ A resposta a essas questões será obtida por
meio da avaliação do comportamento suicida e
dos principais fatores de risco e proteção
daquele indivíduo.
Alguns pacientes com ideação suicida podem esconder
deliberadamente essas informações.
● Se houver insegurança → manter o pcte em
observação → reavaliar em diferentes momentos e por
diferentes profissionais.
● É preciso que o paciente mantenha um discurso e
comportamentos coerentes e estáveis ao longo do
tempo a fim de que avaliação seja confiável.
Outro fator importante na avaliação do risco de suicídio é a
obtenção da história objetiva, aquela que é obtida através de
familiares ou cuidadores.
● Informações sobre o comportamento e discurso do
paciente no ambiente domiciliar.
Exames laboratoriais e de imagem
● Não há exames específicos, sejam laboratoriais ou de
imagem, que precisem ser solicitados
● Para a emergência a avaliação complementar é a
interconsulta psiquiátrica. → decidir, baseado no
comportamento suicida e nos fatores de risco e
proteção, se o paciente precisará de uma avaliação
complementar do especialista ainda no departamento
de emergência.
Tratamento
Critérios para internação→ alto risco de suicídio
● Ocorre quando os fatores de risco superam os de
proteção para aquele indivíduo.
● Ideação suicida e/ou planejamento suicida
● Transtorno psiquiátrico grave → paciente psicótico,
depressão grave, transtorno de ansiedade grave
● Baixo suporte social
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● Tentativa violenta, quase fatal ou premeditada, com
precauções de resgate. Se o sofrimento aumentar ou o
paciente se arrepender de ter sobrevivido
● Paciente do sexo masculino, acima de 45 anos,
especialmente com início recente de doença
psiquiátrica ou pensamento suicida
● Comportamento impulsivo atual, agitação grave, crítica
comprometida ou recusa de ajuda evidentes
● Se o paciente tiver mudança no estado mental com uma
etiologia metabólica, tóxica, infecciosa ou de outra
natureza que exige mais exames em instalações
estruturadas
👪 Quando internado, o paciente deve estar preferencialmente
acompanhado em tempo integral por um familiar ou cuidador.
● É difícil manter a vigilância 24h só c/ a equipe do hosp
🍴 A depender da gravidade e do histórico de automutilação,
pode-se solicitar que sejam fornecidos apenas talheres plásticos
e sem corte, por exemplo, e, em pacientes com alto risco,
solicitar que objetos como cintos ou cadarços fiquem retidos
com a equipe de saúde durante a internação.
📜 O plano terapêutico é reformulado diariamente durante a
evolução do psiquiatra e muitos pacientes recebem alta do
departamento de emergência após um período de horas a dias de
observação, sem que sejam encaminhados para internação em
hospital psiquiátrico ou em leito psiquiátrico de hospital geral.
Critérios para tratamento ambulatorial
● O paciente que não apresentar critérios para
internação pode receber alta do departamento de
emergência com encaminhamento para avaliação
psiquiátrica ambulatorial🙃
● O paciente com comportamento suicida deve receber
alta acompanhado de um responsável.
○ Ainda que o risco de suicídio seja baixo, esse
procedimento garante que outro indivíduo irá
auxiliar o paciente a procurar tratamento
necessário e cobrar sua aderência.
● Além disso, o familiar ou cuidador ficará também
responsável por exercer alguma vigilância sobre o
paciente nos dias seguintes ao atendimento e por
assegurar que as medicações estejam guardadas em
local seguro.
● Outras orientações na alta incluem guardar objetos
que possam servir ao suicídio ou automutilação, como
facas, armas de fogo e cordas.
Devo ou não prescrever medicações psiquiátricas como
antidepressivos ou hipnóticos na alta??
● Se o paciente já estiver em tratamento psiquiátrico e
em uso de medicação, é recomendável manter a
medicação e orientar que solicite um retorno
ambulatorial mais precoce.
● No caso de pacientes que pararam abruptamente o uso
da medicação, mas estavam prescritos anteriormente,
refazer as receitas e entregá-las a um cuidador
responsável por administrá-las.
● Para os pacientes que estiverem pela primeira vez no
serviço ou que estão há muitos meses sem
acompanhamento para o transtorno psiquiátrico,
deve-se evitar prescrever medicações antes da
avaliação especializada, que deve ser antecipada da
forma mais breve possível.
○ Se necessário pq atendimento especializado
demora ou ñ tem posto perto → necessário
iniciar um tratamento adequado de acordo
com o diagnóstico, para evitar que o paciente
fique sem tratamento por longo período após
a alta, porém essa conduta deve ser
considerada de exceção.
Seguimento
● Pacientes que apresentam comportamento suicida,
independentemente da gravidade do quadro ou do risco
de suicídio atual, devem estar em seguimento
especializado.
● Quando o paciente for de alta do departamento de
emergência ele deve necessariamente ser encaminhado
ao psiquiatra ou a USF → prosseguimento ao
tratamento, julgando posteriormente ser necessário ou
não acompanhamento psiquiátrico ambulatorial
Plano de segurança
● 1ᵃ semana:
○ Explicação do programa ao paciente e
estabelecimento de relacionamento.
○ Obtenção da história → comportamento
psiquiátri co e suicida
○ Avaliação do estado atual → risco de suicídio,
psiquiátrico, cuidadores.
○ Se necessário, desenvolvimento/revisão do
Plano de Segurança.
○ Trabalho com o paciente na construção de
valorese no começo de uma vida baseada
nesses valores.
● 2ᵃ semana:
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○ Avaliação do estado atual do paciente→ risco
de suicídio, aumento dos sintomas psíquicos e
identificação de provedores de tratamento e
adesão
○ Se necessário, revisão do Plano de
Segurança.
○ Continuação da discussão sobre a vida
baseada em valores.
○ Ajuda ao paciente no desenvolvimento de um
“Plano de Vida” para monitorar e reduzir ou
eliminar os fatores de risco potenciais
identificados.
○ Obtenção de permissão do paciente para
entrar em contato com outras pessoas
significativas, bem como dos dados
necessários para tal contato.
○ Ênfase na importância do monitoramento
colaborativo e da resolução de problemas com
outras pessoas importantes.
● 3ᵃ semana:
○ Explicação do programa ao paciente e
estabelecimento de relacionamento.
○ Levantamento de outras preocupações em
relação ao paciente.
○ Realização de psicoeducação breve em
relação ao suicídio e fatores de risco.
○ Apresentação de plano de vida/segurança a
outras pessoas.
● 4ᵃ, 10ᵃ, 22ᵃ, 34ᵃ e 48ᵃ semanas:
○ Avaliação do risco de suicídio e da presença
de sintomas psiquiátricos.
○ Revisão do Plano de Segurança e adesão do
paciente ao tratamento.
○ Discussão/resolução informal dos
problemas/fatores de risco identificados.
● 8ᵃ, 20ᵃ e 32ᵃ semanas:
○ Revisão de outras preocupações e
percepções significativas do paciente.
○ Revisão do Plano de Segurança e adesão do
paciente ao tratamento.
○ Discussão/resolução informal dos
problemas/fatores de risco identificados.
● O momento em que o indivíduo chega ao serviço por
compor tamento suicida, independentemente de o
momento ser de curta duração, pode representar uma
oportunidade de reflexão e aprendizagem, durante a
qual o indivíduo pode estar mais suscetível à discussão
sobre o Plano de Segurança e outras intervenções
específicas para ele.
● Um Plano de Segurança deve incluir a eliminação do
acesso a armas de fogo e a outros meios de suicídio,
incluindo objetos cortantes, mangueiras, cordas ou fios,
e a garantia de armazenamento ou distribuição segura
de medicamentos como alta prioridade.
Psicoterapias:
● Não há abordagem psicoterápica que substitua por si
só o tratamento individualizado e o seguimento dentro
do Plano de Segurança.
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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Transtorno Depressivo Maior
A importância do TDM nos serviços de emergência se dá nas
seguintes situações:
● Paciente sem diagnóstico prévio de TDM, com
sintomas depressivos moderados/graves, catatonia ou
ideação suicida.
● Pacientes que já possuem diagnóstico de TDM e que
chegam ao serviço com alguma emergência psiquiátrica
ou clínica → cabe o manejo de situações como ideação
suicida e efeitos colaterais relacionados aos
psicofármacos.
Catatonia→DSM-5
● Ao menos três dos seguintes critérios devem estar
presentes para o diagnóstico:
○ Estupor→ ausência de atividade motora
○ Catalepsia → indução passiva de uma postura
mantida contra a gravidade
○ Flexibilidade cérea → resistência leve ao
posicionamento pelo examinador
○ Mutismo
○ Negativismo → oposição ou resposta ausente
a instruções ou a estímulos externos
○ Postura → manutenção espontânea e ativa de
uma postura contrária a gravidade
○ Maneirismo → caricatura esquisita e
circunstancial de situações normais
○ Estereotipia → movimentos repetitivos,
anormalmente frequentes e não voltados a
metas
○ Agitação não influenciada por estímulos
externos, caretas, ecolalias e ecopraxia
(imitação dos movimentos de outra pessoa).
Exames laboratoriais e de imagem→ considerar em:
● Pacientes com primeiro episódio depressivo,
independentemente da idade.
● Pacientes com sintomatologia psicótica.
● Pacientes após tentativa de suicídio.
● Pacientes idosos, independentemente da gravidade ou
sintomatologia psiquiátrica.
● Pacientes com suspeita de comorbidades clínicas,
independentemente da sintomatologia psiquiátrica.
● Pacientes com quadros de catatonia.
● Pacientes já em uso de estabilizadores de humor,
alguns utilizados como potencializadores na depressão
unipolar, e que apresentem sinais e sintomas sugestivos
de intoxicação medicamentosa.
Tratamento
O paciente apresenta alguma emergência clínica (como
intoxicação exógena, efeito colateral grave de medicação ou
síndrome serotoninérgica) ou psiquiátrica (como catatonia,
ideação suicida ou agitação psicomotora)?
● Se a resposta for negativa, o paciente deve ser
orientado a procurar seu psiquiatra ambulatorialmente,
não havendo condutas a serem tomadas no serviço de
emergências.
Intoxicação exógena ou efeito colateral grave de medicação
● Deve-se suspender a droga em questão até a
reavaliação do psiquiatra.
● Se o paciente estiver estável, essa avaliação pode ser
feita ambulatorialmente de maneira precoce, mas caso
apresente sintomas depressivos clinicamente
significativos, é recomendável que seja reavaliado pelo
psiquiatra antes da alta.
● Nos casos de suspensão da medicação, um cuidado
especial deve ser tomado com medicações de meia-vida
curta, com destaque para a paroxetina e a venlafaxina,
com as quais é frequente a apresentação de uma
síndrome de retirada com a suspensão abrupta do uso.
○ Queixa de ansiedade, náuseas, vômitos e
prostração → quadro autolimitado → não se
estende além de 7 dias, com o seu manejo
realizado com o uso de sintomáticos, como
benzodiazepínicos e antieméticos.
🚨 Não havendo emergências clínicas ou psiquiátricas, não é
recomendado o ajuste das medicações do TDM em um serviço
de emergência, ainda que o paciente se queixe de apresentar
piora dos sintomas depressivos.
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Transtorno Bipolar
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Delirium
● Definido como uma síndrome neurocognitiva marcada
pela alteração da consciência (obnubi lação, redução da
clareza quanto ao ambiente) e da atenção (redução da
capacidade de direcionar, focalizar, manter ou deslocar
a atenção) acompanhada de déficit cognitivo (como
déficit de memória, desorientação, transtorno da
linguagem) que não pode ser explicado por um quadro
demencial preexistente.
● A síndrome se desenvolve em curto período, e a
intensidade de sintomas tende a flutuar durante o dia.
Epidemiologia
● Sua prevalência na comunidade é baixa (1 a 2%), mas
aumenta com a idade, chegando a 14% entre pessoas
com mais de 85 anos.
● Atinge entre 10 e 30% das pessoas idosas que vão a
setores de emergência, e sua presença pode indicar
uma doença clínica de base
● A prevalência em pacientes admitidos em hospitais
varia de 14 a 24%, com estimativas da incidência dessa
condição durante a hospitalização variando de 6 a 56%
em hospitais em geral.
● Ocorre em 15 a 53% dos idosos no pós-operatório e
em 70 a 87% daqueles em unidades intensivas; em até
60% das pessoas em instituições para idosos ou em
locais de atendimento pós-agudo; e em até 83% de
todas as pessoas no fim da vida.
Fatores de risco
● Ambientais
○ Prejuízo funcional, imobilizações, história de
quedas, baixos níveis de atividade e uso de
drogas e medicamentos com propriedades
psicoativas (em especial, álcool e
anticolinérgicos).
● Genéticos e fisiológicos
○ Transtornos neurocognitivos maiores e leves.
○ Em concomitância com demência, é referido
como delirium sobreposto à demência (DSD).
● Outros
○ Baixo nível de escolaridade, idade avançada,
presença de muitas comorbidades, deficiência
visual, imobilidade, história de abuso de álcool,
depressão, desnutrição e uso abusivo de
opióides e benzodiazepínicos.
Avaliação
● Abordagem do paciente deve incluir a identificação de
fatores predisponentes e precipitantes, bem como
intervenções adequadas visando à resolução do quadro
de base.
● O diagnóstico depende de avaliação clínica cuidadosa,
envolvendo uma coleta de história ampla (doenças,
medicações, início e curso dos sintomas), exames físico,
neurológico e psíquico acurados.
○ Pode progredir até estupor, coma, convulsões
ou morte, emespecial quando a causa
subjacente continua sem tratamento!!!!
● Ver todos os medicamentos pq uma das principais
causas de delirium, principalmente em idosos, são
medicamentos, seja devido ao uso incorreto das doses
prescritas, seja de origem iatrogênica.
● Confusion Assessment Method (CAM)→ instrumento
para o diagnóstico de delirium baseado nos critérios da
terceira edição do Manual diagnóstico e estatístico de
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transtornos mentais (DSM-III). → avalia nove
aspectos do delirium
○ Início abrupto, alteração da atenção,
pensamento desorganizado, alteração do nível
de consciência, desorientação, prejuízo da
memória, dis túrbio da percepção, agitação ou
retardo psicomotor e alteração do ciclo
sono-vigília.
○ Diagnóstico exige a presença de início agudo e
distúrbio da atenção associados a alteração
do nível de consciência ou pensamento
desorganizado.
Abordagem
● Tto dirigido à correção da etiologia, mas também
abordando os fatores agravantes.
● A maioria das evidências apoia o uso de haloperidol,
sendo as doses mais elevadas associadas a efeitos
adversos.
Uso e Abuso de Substâncias
● Intoxicações, a síndrome de absti nência, a dependência
grave e os sintomas induzidos (como psicose e mania).
Intoxicações,
● Prioridade é o suporte de vida, iniciando primeiro pela
abordagem clássica da permeabilidade das vias aéreas,
respiração, circulação e tratamento de condições
clínicas adversas que venham a surgir secundariamente
aos efeitos da substância.
● Caso seja pertinente, algumas drogas podem ter seus
efeitos amenizados pelo uso de algumas medicações.
● Diagnóstico de outras condições de saúde mental só
poderá ser realizado após passadas 48 horas do uso da
substância, não sendo prudente o diagnóstico imediato
de sintomas psicóticos, maniformes, risco de suicídio,
depressão e transtorno ansioso logo na admissão da
intoxicação]
Síndrome de abstinência
● Algumas substâncias promovem sintomas exacerbados,
enquanto outras têm sintomas mais brandos.
● Casos leves geralmente requerem somente orientação
(com algumas exceções).
● Casos graves, como o delirium tremens, requerem
observação e monitoramento.
Dependência
● Casos com preservação da consciência e crítica sem
repercussões físicas severas devem ser encaminhados
ao ambulatório.
● Casos modera dos, mas com certa colaboração do
paciente podem ser encaminhados para centros
especializados, como hospital-dia, ambulatórios para
dependência química ou centros de atenção
psicossocial (CAPS).
● Qualquer encaminhamento deve ocorrer somente após
avaliação clínica e do estado mental, de forma
cuidadosa, descartando certas emergências ou
indicações de internação, como desnutrição grave,
infecções, delirium, distúrbios metabólicos, traumas,
surtos (psicótico ou maniforme), ideação suicida,
cardiopatias, entre outros
Independentemente da condição de intoxicação, abstinência,
dependência, etc., os pacientes com certo grau de
comprometimento nutricional devem sempre receber reposição
de tiamina, por VO ou parenteral, antes de qualquer aporte de
glicose para evitar o desenvolvimento de síndrome deWernicke
ou futuro desenvolvimento de síndrome de Korsakoff.
Sintomas psiquiátricos induzidos, como mania e psicose, devem
receber o tratamento específico, além da abordagem relacionada
ao abuso de substância.
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