ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA

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13 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE MEDICINA 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR 
BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS 
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA 
 
 
 
 
 
 
 
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2015 
 
 
II 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE MEDICINA 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS 
 
 
 
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR 
BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS 
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA 
 
 
 
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES 
 
 
 
Dissertação submetida ao 
Programa de Pós-Graduação em 
Ciências Médicas da Universidade 
Federal Fluminense como parte dos 
requisitos necessários à obtenção do 
Grau de Mestre. Área de 
Concentração: Ciências Médicas 
 
 
 
 
Orientador: Prof. Jorge Paulo Strogoff de Matos 
 
Co-orientador: Prof. Dr. Jocemir Ronaldo Lugon 
 
 
 
 
 
2015 
 
 
III 
 
FICHA CATALOGRÁFICA 
 
 
 
 
 
 
 H519 
 
Henriques, Amanda Bedran Tutungi Ribeiro 
 Associação entre a composição corporal analisada 
por bioimpedância e o nível da pressão arterial nos 
pacientes em hemodiálise crônica / Amanda Bedran 
Tutungi Ribeiro Henriques. – Niterói: [s.n.], 2015. 
 
45 f. 
 
Orientador: Jorge Paulo Strogoff de Matos 
 Co-orientador: Jocemir Ronaldo Lugon 
 
Dissertação (Mestrado em Ciências Médicas)- 
Universidade Federal Fluminense, Faculdade de 
Medicina, 2015. 
 
 1. Insuficiência renal crônica. 2. Diálise renal. 3. 
Pressão arterial. 4. Índice de massa corporal. I. 
Titulo. 
 
1. 
 CDD 616.61 
 
 
IV 
 
UNIVERSIDADE FEDERAL FLUMINENSE 
FACULDADE DE MEDICINA 
PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM CIÊNCIAS MÉDICAS 
 
 
 
ASSOCIAÇÃO ENTRE A COMPOSIÇÃO CORPORAL ANALISADA POR 
BIOIMPEDÂNCIA E O NÍVEL DA PRESSÃO ARTERIAL NOS 
PACIENTES EM HEMODIÁLISE CRÔNICA 
 
 
 
AMANDA BEDRAN TUTUNGI RIBEIRO HENRIQUES 
 
 
 
 
 
Aprovado em: 17.04.2015 
 
BANCA EXAMINADORA 
 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dr. Jorge Reis Almeida 
 
 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dra. Inah Maria Drummond Pecly 
 
 
______________________________________________________________________ 
Prof. Dr. Carlos Perez Gomes 
 
 
 
 
 
2015 
 
 
 
V 
 
DEDICATÓRIA 
 
 
 
 
Ao meu avô Sulaiman Bedran, pelo exemplo de médico, ser humano e aproveitador das 
coisas boas da vida; 
 
Aos meus pais, Nicola e Adélia, por terem me dado o dom da vida e pela dedicação 
incondicional; 
 
Ao grande amor da minha vida, Felipe. 
 
Ao meu irmão Juninho, que trouxe para minha vida as preciosas Michelle, Giovanna e 
Beatriz, a caminho. 
 
 
 
VI 
 
AGRADECIMENTO 
 
 
 
 
 
A Deus, pois sem Ele não somos nada. 
 
Ao querido Professor Jorge Strogoff, por toda dedicação e apoio, e sem o qual este 
trabalho não teria se concretizado. 
 
Ao querido Professor Jocemir, pelo apoio e enriquecimento com seus conhecimentos 
científicos. 
 
À Diretoria Médica da Fresenius Medical Care pela ajuda e disponibilidade dos acessos 
aos bancos de dados. 
 
A todos os pacientes, que tornam nossa profissão a mais bela de todas. 
 
 
 
 
VII 
 
RESUMO 
 
Introdução. Pacientes em hemodiálise crônica (HD) têm grandes dificuldades em 
controlar a pressão arterial (PA) quando a principal causa de elevação da mesma é a 
hipervolemia. O principal objetivo deste estudo foi analisar a associação entre a 
composição corporal, determinado por bioimpedância espectroscópica (BIE) e o nível 
da PA nos pacientes em HD. 
Métodos. Estudo transversal com análise de dados coletados dos pacientes em 
programa regular de HD, no momento em que foram submetidos à BIE pela primeira 
vez, entre janeiro de 2011 a setembro de 2012. Os parâmetros de hidratação 
considerados foram: TAFO (time-averaged fluid overload) e a diferença entre o peso 
em normoidratação e o peso pós-diálise médio nas quatro semanas que antecederam a 
aferição, sendo este o estado de hidratação pós-HD. Estes valores foram comparados 
aos níveis de PA nas quatro semanas que antecederam à avaliação por BIE. 
Resultados. Um total de 3.358 pacientes foram incluídos neste estudo. Quando 
analisados os valores de PAS pré-HD com TAFO e com estado de hidratação pós-HD, 
observou-se uma fraca correlação entre os mesmos (r=0,14 e p<0,0001; r=0,09 e 
p<0,0001; respectivamente). Porém, quando comparados os valores de PAS pós-HD 
com TAFO e o estado de hidratação pós-HD, observou-se uma melhor correlação com 
r=0,23 e p<0,0001; r=0,21 e p<0,0001; respectivamente. TAFO (mediana [intervalo 
interquartil]) foi maior em homens do que mulheres (0,7 [-0,5 a 2,2] e 0,0 [-1,1 a 1,1], 
respectivamente; p<0,001). Houve uma correlação inversa entre TAFO e IMC (r=-0,23, 
p<0,0001) e entre o estado de hidratação pós-HD e IMC (r= -0,29, p<0,0001). O estado 
de hidratação pós- HD (litros) variou significativamente de acordo com as faixas de 
IMC: 0,1 [-1,0 a 1,1], -0,3 [-1,3 a 1,0], -1,0 [-1,9 a 0,5], -1,3 [-2,8 a -0,5] e -2,1 [-3,0 a -
0,9], em pacientes com IMC <18,5, 18,5-24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m
2
, 
respectivamente. 
Conclusão. Houve uma fraca correlação entre os parâmetros de hidratação, definidos 
por BIE, e os níveis de pressão arterial nos pacientes em HD crônica avaliados. A 
correlação inversa entre IMC e TAFO e IMC com estado de hidratação pós-HD pode 
ser atribuída a um viés na estimativa do peso em normoidratação pelo aparelho de BIE. 
 
Palavras chaves: hemodiálise, doença renal crônica, pressão arterial, volemia, peso 
seco, bioimpedância, índice de massa corporal. 
 
 
VIII 
 
ABSTRACT 
 
Background. Patients on maintenance hemodialysis (HD) have high blood pressure, 
with fluid overload playing an important role in its pathogenesis. Appropriate 
management of imbalanced fluid status is usually able to control blood pressure. The 
aim of this study was to analyze the association between body composition, determined 
by bioimpedance spectroscopy (BIS) and blood pressure (BP) in HD patients. 
Methods. Cross-sectional study of patients on HD in 31 facilities, at the time they 
underwent BIS for the first time, between January 2011 and September 2012. The 
hydration parameters considered were: TAFO (time-averaged fluid overload) and the 
post-dialysis hydration status, defined as the difference between the estimated 
normohydration weight by BIS and post-dialysis weight. The correlations between 
hydration parameters and BP levels in the 4-week period preceding the BIS analysis 
were assessed. 
Results. A total of 3.761 patients underwent BIS with 3.358 patients included in this 
study. Pre-dialysis systolic BP (SBP) correlated poorly with both TAFO (r=0.14, 
p<0.0001) and post-dialysis hydration status (r=0.09 and p<0.0001). There was a better 
correlation between those hydration parameters and post-dialysis SBP (r=0.23, 
p<0.0001; and r=0.21, p<0.0001; respectively). Normohydration weight was slightly 
higher than post-dialysis weight (65.3±15.2 kg vs. 64.7±15.0 kg, p<0.001). TAFO 
(median [interquartile range]) was higher in males than females (0.7 [-0.5 to 2.2] and 
0.0 [-1.1 to 1.1], respectively; p<0.001). There was an inverse correlation between 
TAFO and BMI (r= -0.23, p<0.0001), and post-dialysis hydration status and BMI (r= -
0.29, p<0.0001). Post-dialysis hydration status (liter) varied significantly according to 
BMI ranges: 0.1 [-1.0 to 1.1], -0.3 [-1.3 to 1.0], -1.0 [-1.9 to 0.5], -1.3 [-2.8 to -0.5] and 
-2.1 [-3.0 to -0.9] in patients with BMI <18.5, 18.5 -24.9, 25.0 -29.9, 30.0 -34.9 and 
≥35.0 kg/m
2
, respectively. Changes in SBP and DBP during HD session did not differ 
between BMI ranges. 
Conclusions.There was a poor correlation between hydration parameters, defined by 
BIS, and BP levels. The inverse correlation between BMI and hydration status could be 
attributed to a bias in the estimation of the normohydration weight by the BIS device. 
 
Keywords. hemodialysis, chronic kidney disease, blood pressure, dry weight, hydration 
status, bioimpedance, body mass index. 
 
 
IX 
 
LISTA DE ABREVIATURAS 
 
BCM – Body composition monitor 
BIE – Bioimpedância espectroscópica 
CDR – Clínica de doenças renais 
DRC – Doença renal crônica 
DXA – Duplo feixe de energia 
GID – Ganho interdialítico 
HD – Hemodiálise 
IAM – Infarto agudo do miocárdio 
ICC – Insuficiência cardíaca congestiva 
IMC – Índice de massa corporal 
PA – Pressão arterial 
PAD – Pressão arterial diastólica 
PAS – Pressão arterial sistólica 
R – Resistência 
TAFO – Time-averaged fluid overload 
TRS – Terapia renal substitutiva 
VE – Ventrículo esquerdo 
Xc – Reactância 
Z – Impedância 
 
 
 
X 
 
LISTA DE TABELAS 
 
Tabela 1 Características Gerais dos Pacientes. 23 
Tabela 2 Composição Corporal analisada por BIE de todos os pacientes. 24 
Tabela 3 Pressão arterial, peso pré-HD, peso pós-HD, ganho 
interdialítico e uso de anti-hipertensivos de acordo com as 
faixas de IMC. 
32 
 
 
 
 
XI 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1 Consequências e riscos da retirada inadequada de líquido ou da 
hipervolemia crônica 
15 
Figura 2 Componentes da impedância elétrica (Z), expressa em ohn (Ω); 
Xc, reactância; R, resistência 
16 
Figura 3 Comparação dos valores de TAFO de acordo com o gênero. 24 
Figura 4 Associação dos valores de TAFO com a idade. 25 
Figura 5 Correlação entre os valores de PAS pré-HD e TAFO. 26 
Figura 6 Correlação entre os valores de PAS pré-HD e estado de 
hidratação pós-diálise 
26 
Figura 7 Correlação entre valores de PAS pós-HD e TAFO. 27 
Figura 8 Correlação entre valores de PAS pós-HD e estado de hidratação 
pós-diálise. 
27 
Figura 9A Variação da PAS pré e pós-HD nas faixas de IMC. 28 
Figura 9B Variação da PAD pré e pós-HD nas faixas de IMC. 29 
Figura 10 Associação dos valores de TAFO com as faixas de IMC. 29 
Figura 11 TAFO de acordo com as faixas de IMC. 30 
Figura 12 Estado de hidratação pós-HD de acordo com as faixas de IMC. 31 
Figura 13 Associação do estado de hidratação pós-HD com as faixas de 
IMC. 
31 
 
 
 
XII 
 
SUMÁRIO 
 
1- INTRODUÇÃO ....................................................................................... 13 
1.1- Sobrecarga volêmica e suas complicações .......................................... 13 
1.2- Conceito de peso seco ............................................................................ 14 
1.3- Princípios físicos da bioimpedância .................................................... 16 
1.4- Aspectos nutricionais na DRC ............................................................. 17 
 
2- OBJETIVOS ............................................................................................ 18 
2.1- Objetivo principal ................................................................................. 18 
2.2- Objetivos secundários ........................................................................... 18 
 
3- MÉTODOS ............................................................................................... 19 
3.1- Desenho do estudo ................................................................................. 19 
3.2- Clínicas participantes ........................................................................... 19 
3.3- Critérios de inclusão ............................................................................. 20 
3.4- Critérios de exclusão ............................................................................. 20 
3.5- Análise da composição corporal por BIE ........................................... 20 
3.6- Dados clínicos ........................................................................................ 21 
3.7- Avaliação laboratorial .......................................................................... 21 
3.8- Análises estatísticas ............................................................................... 22 
 
4- RESULTADOS ........................................................................................ 23 
 
5- DISCUSSÃO ............................................................................................. 33 
 
6- CONCLUSÃO .......................................................................................... 38 
 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ....................................................... 39 
 
13 
 
1- INTRODUÇÃO 
 
A doença renal crônica (DRC) em estágio final demanda terapia renal 
substitutiva (TRS) e é, atualmente, considerada uma entidade de alta incidência e 
prevalência na população mundial.
1
 Em estágios avançados, em que se observam sinais 
e sintomas da DRC e declínio da taxa de filtração glomerular, faz-se necessária a TRS
2
 
que pode ser feita de três formas principais: hemodiálise, diálise peritoneal e transplante 
renal. As duas primeiras modalidades correspondem à substituição da função renal 
quanto à remoção de toxinas urêmicas, correção da acidose metabólica e distúrbios 
eletrolíticos e controle da volemia através da remoção do excesso de líquido. O 
transplante renal pode vir a fornecer melhor qualidade de vida e sobrevida, porém, ainda 
não se aplica à maioria dos pacientes por doação insuficiente, tanto de doador vivo 
quanto doador falecido.
3 
Na fase de falência renal, muitos pacientes apresentam redução do débito 
urinário e somente com o tratamento dialítico se consegue o controle da volemia. Este 
se torna fundamental considerando que a hipervolemia é uma causa determinante de 
hipertensão arterial nesta população e, por agregar morbidade, deve ser tratada.
4 
 
1.1- Sobrecarga volêmica e suas complicações 
Nos pacientes em HD, a sobrecarga volêmica e o excesso de sal têm forte 
associação com aumento da mortalidade.
5,6 
Chazot et al.
7
 mostraram que a mortalidade 
aumenta conforme o excesso de líquido pré-HD se aproxima de 2,5 litros. Em 
contrapartida, a depleção acentuada de volume acelera a perda do volume urinário 
residual
8
 e também favorece intercorrências intradialíticas como hipotensão, lipotimia, 
cãimbras e até perda de acesso vascular.
9,10
 Por estes motivos, o controle volêmico 
destes pacientes é bastante complexo e ferramentas que ajudem na determinação da 
volemia são úteis para minimizar complicações associadas à tentativa de ajuste do peso. 
Além disso, elas podem vir a colaborar para melhorar a qualidade de vida e sobrevida 
destes pacientes. 
Sabidamente a principal causa de hipertensão nos pacientes em HD é a 
hipervolemia. Por sua vez, a hipertensão arterial nestes pacientes favorece a disfunção 
cardíaca e aumenta a mortalidade.
11,12 
Assim, estratégias de controle pressórico, 
baseadas na adequação da volemia, têm se mostrado capazes de atenuar as alterações 
cardiovasculares e, consequentemente, de aumentar a sobrevida desta população.
13,14 
 
 
14 
 
Utilizando a bioimpedância espectroscópica (BIE) como método complementar 
para ajuste de peso seco, Hur et al.
15
 conseguiram, após um ano de acompanhamento, 
um melhor controle da pressão arterial e uma significativa redução da massa do 
ventrículo esquerdo (VE) em 156 pacientes em programa crônico de HD. Assim, a BIE 
vem se mostrando uma ferramenta prática, segura e fácil de ser aplicada para 
determinação da composição corporal e manejo volêmico.
16 
 
1.2- Conceito de peso seco 
O conceito de peso seco para o paciente em hemodiálise foi introduzido por 
Thomson et. al.
17
 em 1967 sendo descrito como o peso ao término da diálise capaz de 
deixá-lo com a PA controlada na ausência de sintomas clínicos. Atualmente, o peso 
seco é um valor empírico, definidopor tentativas com acertos e erros, buscando o menor 
peso associado à pressão arterial controlada, sem sintomas clínicos e com o menor 
número de anti-hipertensivos utilizados, de preferência sem a necessidade dos 
mesmos.
18
 Mais recentemente, Daurgidas propôs uma nova definição para peso seco, 
considerando que este seria o peso pós-diálise que resultasse em: menor tempo de 
recuperação pós-HD; mínimo de hipotensão e sintomas durante a HD; aumento da 
sobrevivência dos pacientes; menos eventos cardiovasculares e cerebrovasculares; 
menos internação; menos perda de acesso vascular associado à hipotensão e 
hipovolemia.
19 
Na busca do peso seco, intercorrências como câimbras, náuseas, vômitos e 
hipotensão são freqüentes no período intra e pós-dialítico por subestimativa do peso.
20 
Episódios graves e repetidos de hipotensão podem levar a microinfartos cerebrais 
podendo acelerar uma demência vascular, além do risco de acidente vascular cerebral.
21
 
Atordoamento miocárdico e taquiarritmias também podem ser desencadeados neste 
momento, com ou sem instabilidade hemodinâmica.
22,23
 Porém, a superestimativa do 
peso seco, associa-se ao aumento do risco cardiovascular por hipervolemia crônica. As 
consequências e risco associados à exposição do paciente a um controle inadequado de 
seu estado de hidratação são bem ilustrados na Figura 1. 
 
 
15 
 
 
Figura 1- Consequências e riscos da retirada inadequada de líquido ou da hipervolemia 
crônica. Adaptado de Daurgidas J 2013.19 
 
Métodos complementares para avaliação do status volêmico podem ser 
ferramentas bastante úteis na determinação do peso seco com o objetivo de reduzir 
complicações inerentes à hipovolemia acentuada ou à sobrecarga volêmica. Neste 
contexto, o ecocardiograma com Doppler de veia cava inferior e a ultrassonografia 
pulmonar parecem promissores, porém, raramente disponíveis no cotidiano das clínicas 
de hemodiálise.
24
 Marcadores bioquímicos, como os peptídeos natriuréticos cerebral e 
atrial, fornecem informações sobre o estresse cardíaco e a sobrecarga intravascular, 
porém, têm fraca correlação com a água corporal.
25
 A absorção de duplo feixe de 
energia (DXA), que é mais empregada para avaliação de massa óssea e composição 
corporal, parece pouco contribuir para a avaliação da volemia, além da exposição à 
radiação e da impossibilidade de realização do exame no centro de diálise. Já a 
bioimpedância espectroscópica multifrequencial (BIE), que avalia a composição 
corporal através de correntes elétricas com variações de freqüência, tem se mostrado 
uma ferramenta promissora e de fácil execução, capaz de prover informações relevantes 
sobre a composição corporal, incluindo a distribuição da água entre os compartimentos 
intra e extracelular.
16,26
 A utilização da BIE tem como objetivo uma tentativa de ajuste 
mais fino e menos empírico do peso seco. Isto minimizaria as intercorrências durante o 
ajuste de peso e, consequentemente, menos dano ao paciente. Ajudaria na redução dos 
riscos cardiovasculares tanto em eventos agudos, como complicações no médio e longo 
prazo.
23 
 
 
16 
 
1.3– Princípios físicos da bioimpedância 
A bioimpedância é baseada na oposição que o organismo cria às correntes 
elétricas alternadas e estas podem ser de frequência simples e as multifrequenciais. BIE 
multifrequencial consiste na utilização de correntes de frequências que oscilam de 5 
kHz a 1000 kHz gerando a impedância elétrica (Z), que é o resultado de dois 
componentes, a resistência (R) e reactância (Xc). A resistência corresponde à oposição 
que as soluções iônicas intra e extracelulares impõem ao fluxo de corrente elétrica. A 
reactância determina a capacidade das células em armazenar energia.
27,28
 As membranas 
celulares agem como condutores; interfaces; e o conteúdo intracelular como material 
dielétrico. Dessa forma, a resistência auxilia no cálculo do volume de água corporal 
enquanto que a reactância representa a conservação das membranas celulares. O ângulo 
formado por R e Xc é chamado de ângulo de fase, que participa do cálculo da 
composição corporal no que concerne a massa magra e massa gorda, pois através dele 
se obtêm dados de integridade celular e estado nutricional. Quanto maior o ângulo de 
fase, melhor a saúde celular e, consequentemente, seu funcionamento. Quanto menor o 
ângulo de fase, maior apoptose e deterioração celular.
29,30
 A representação gráfica 
destas mensurações resulta em uma parábola, correspondendo ao modelo de Cole e 
Cole.
31,32 
 
Figura 2- Componentes da impedância elétrica (Z), expressa em ohn (Ω). Xc, reactância; 
R, resistência. 
 
 
17 
 
Correntes de baixa frequência não são capazes de atravessar a membrana celular 
e com isso tem-se a aferição do líquido extracelular. Correntes de alta frequência 
cruzam tanto o espaço intra como extracelular estimando assim o volume de líquido 
intracelular e a água corporal total. Além disso, a BIE estima outros parâmetros, como 
a massa gorda, que corresponde a todos os lipídios extraídos do tecido adiposo e de 
outros tecidos do corpo; a massa adiposa, que agrega a gordura e suas estruturas de 
suporte; e a massa magra, que corresponde à massa livre de lipídios exceto os 
compostos que são formadores de membrana celular (10% dos lipídeos corporais 
totais). Estes parâmetros podem ser úteis em associação com a leitura da água corporal 
total visto que, muitas vezes, o tecido adiposo é composto de um quantitativo de água 
maior quanto comparado ao tecido muscular. 
 
1.4- Aspectos nutricionais na DRC 
A prevalência de desnutrição nos pacientes em HD crônica é elevada e isto 
sabidamente aumenta a morbimortalidade desta população.
33
 Isto ocorre tanto por 
anorexia e baixo aporte calórico-proteico, quanto pela inflamação crônica associada à 
falência renal e à terapia dialítica. Pacientes em tratamento conservador, ou seja, em 
fase pré-dialítica, usualmente são orientados a uma dieta mais restrita em proteínas, 
situação oposta nos pacientes em HD. Sendo assim, a BIE também auxilia, junto à 
aferição da composição corporal, a determinar o estado nutricional dos pacientes, visto 
que muitos deles se apresentam com índice de massa corporal (IMC) dentro dos limites 
da normalidade, porém, qualitativamente sua massa gorda se sobrepõe ao quantitativo 
de massa magra. 
Considerando a crescente disponibilidade de avaliação por BIE dos pacientes em 
diálise crônica e a importância do controle de PA, julgamos relevante o estudo da 
associação entre a composição corporal e o controle pressórico nesta população. 
 
 
 
18 
 
2- OBJETIVOS 
 
2.1- Objetivo principal 
 
 Avaliar a associação entre a composição corporal aferida por bioimpedância 
espectroscópica (BIE) e o nível da pressão arterial nos pacientes em hemodiálise 
crônica. 
 
2.2- Objetivos secundários 
 
2.2.1- Analisar a associação entre o estado de hidratação pós-HD e a PA nos pacientes 
em HD crônica. 
 
2.2.2- Analisar a associação entre o TAFO e a PA nos pacientes em HD crônica. 
 
2.2.3- Estudar possíveis vieses por erros sistemáticos na estimativa dos parâmetros de 
hidratação por BIE nos pacientes em HD crônica. 
 
 
 
19 
 
3- MÉTODOS 
 
3.1- Desenho do estudo 
Trata-se de um estudo transversal com análise retrospectiva de dados coletados 
de pacientes com doença renal crônica em programa regular de hemodiálise em 31 
clínicas de diálise no Brasil, franqueadas pela Fresenius Medical Care, no momento em 
que foram submetidos à BIE pela primeira vez. 
De janeiro de 2011 a setembro de 2012, as clínicas participantes deste estudo 
adquiriram aparelhos de BIE e, a partir daquele momento, todos os pacientes foram 
gradativamente analisados como parte da rotina médica destas instituições no intuito de 
melhorar a estimativa de peso seco dos pacientes, que até aquele momento era feita de 
forma puramente empírica. 
Os dados foram retiradosde prontuário eletrônico padronizado por todas as 
clínicas chamado European Clinical Dialysis Database (Euclid
®
). 
Este estudo, inscrito na Plataforma Brasil, CAAE 03558512.2.0000.5243, foi 
aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Faculdade de Medicina da UFF, parecer 
nº 80280, data de relatoria em 06/09/2012 e os Responsáveis Técnicos das unidades de 
diálise participantes assinaram termo de autorização para acesso ao banco de dados. 
 
3.2- Clínicas participantes 
 Todas as clínicas de diálise participantes deste estudo são franqueadas ao Grupo 
NephroCare, nas quais são adotadas as rotinas médicas uniformizadas e os mesmos 
equipamentos, incluindo aparelhos de BIE, esfigmomanômetros digitais e prontuários 
eletrônicos. 
As clínicas participantes são: CDR Clínica de Doenças Renais, filiais Ingá e São 
Lourenço – Niterói, RJ, Rio Bonito, RJ, Macaé, RJ, Três Rios, RJ, Barra do Piraí, RJ , 
Barra Mansa, RJ, Santo Antônio de Pádua, RJ, Nova Iguaçu, RJ, São João de Meriti, 
RJ, Botafogo, Anil, Taquara, Policlínica, Vicente de Carvalho e Cascadura, Rio de 
Janeiro, RJ; Centro de Terapia Nefrológica, São Paulo, SP; Instituto Mineiro de 
Nefrologia - Belo Horizonte, MG; Clínica do Rim – Petrolina, PE, Nefroclínica – 
Recife, PE; Clínicas Pró-Nefron filiais Aldeota, Messejana, Protorim e Prorim – 
Fortaleza, CE; Clinefro Clínica Nefrológica do Piauí – Teresina, PI, Clínica Unirim – 
Parnaíba, PI; Nephron Serviços Médicos, filiais Mix Park Sul, Gama e Taguatinga – 
Brasília, DF. 
 
 
20 
 
3.3- Critérios de inclusão 
 Foram considerados elegíveis todos os pacientes acima de 18 anos, prevalentes 
em HD há mais de 3 meses nas 31 clínicas participantes que tivessem sido submetidos a 
pelo menos uma avaliação de BIE no período estudado. 
 
3.4- Critérios de exclusão 
 Foram excluídos os pacientes que apresentavam dados incoerentes, por provável 
erro de digitação, que poderiam comprometer a análise da BIE. 
Para fim de exclusão, consideramos implausíveis os dados de peso dos pacientes 
que apresentavam ganho interdialítico (GID) médio maior ou igual a 5 Kg ou ganho 
intradialítico maior ou igual a 1 Kg. 
 
3.5- Análise da composição corporal por BIE 
Cada paciente, imediatamente antes de ser submetido à análise por BIE deveria 
estar em decúbito dorsal sobre uma superfície não condutora de energia e em repouso 
por pelo menos 5 minutos. Condições de exercícios extremos, febre ou hipotermia 
podem alterar os resultados e foram descartados. Pacientes com uso de próteses ou 
suturas metálicas, pinos, hastes ou marcapassos também foram excluídos da aferição 
por contra-indicação do próprio método. Utilizaram-se dois eletrodos descartáveis que 
foram colocados na mão, sendo um mais proximal no pulso e outro distal ao longo das 
articulações dos dedos. Dois outros eletrodos, também descartáveis, foram colocados no 
pé ipsilateral, sendo um ao longo do tornozelo e outro na superfície dorsal dos dedos do 
pé. Assim, após inserção dos dados pessoais do paciente a medição era realizada e, 
então, obtidos os valores dos níveis de hidratação do paciente, além de informações 
antropométricas. 
O aparelho utilizado, Body Composition Monitor- BCM
® 
(Fresenius Medical 
CareAG&Co. KGaA, BadHomburg, Alemanha) trabalha com uma gama de frequência 
da medição que varia de 5 kHz a 1 MHz em 50 frequências descontínuas. Através de 
um cartão personalizado para cada paciente, no qual eram inseridos nome, data de 
nascimento, gênero, peso, altura e idade, obtinha-se a medição, que posteriormente era 
transferida para o computador com software específico instalado para geração das 
informações. 
Este aparelho de BIE foi validado, tanto na população geral como em pacientes 
em hemodiálise, baseado em métodos de diluição, que são considerados métodos de 
 
 
21 
 
estimativa direta da água corporal total, intra e extracelular. Para isso, foi utilizada a 
variação do conteúdo de deutério para água corporal total, o volume total do 
radioisótopo de potássio K
40
 para água intracelular e o quantitativo de brometo de sódio 
para estimativa do líquido extracelular.
34-38
 
 
3.6- Dados clínicos 
Os dados clínicos levantados foram idade, início do tratamento dialítico, 
etiologia da doença renal, IMC, média da pressão arterial sistólica (PAS) e diastólica 
(PAD) e do peso pré e pós-HD nas últimas quatro semanas que antecederam à BIE e o 
número de drogas hipotensoras em uso no momento da avaliação. 
Dois foram os parâmetros utilizados para avaliação de hidratação. Um deles, a 
sobrecarga média de líquido por tempo determinado (TAFO, time-averaged fluid 
overload), definido através da diferença entre o peso em normoidratação estimado pela 
BIE e o peso médio pré e pós-diálise nas quatro semanas anteriores à avaliação: 
 
TAFO (L) = (média peso pré + média peso pós-HD) - peso em normoidratação 
 2 
 
Valores de TAFO foram comparados de acordo com sexo, idade e faixas de 
IMC. 
Outro parâmetro analisado foi o estado de hidratação pós-HD, definido pela 
diferença entre o peso pós-diálise médio do paciente nas quatro semanas que 
antecederam à aferição (equivalente ao seu peso seco) e o peso em normoidratação, 
fornecido pela BIE. Tanto o TAFO quanto o estado de hidratação pós-HD foram 
expressos em litros. Foi também estudada a correlação entre estes parâmetros de 
hidratação e os níveis de PAS e PAD pré e pós-HD. 
Hipertensão arterial foi definida como PAS pré-HD ≥140 mmHg e/ou PAD pré-
HD ≥90 mmHg, de acordo com os critérios da NKF/DOQI para a população em HD.
39
 
 
3.7- Avaliação laboratorial 
Foram incluídos os valores de hemoglobina, albumina cálcio e fósforo séricos no 
mês da análise por BIE. Estes exames fazem parte da rotina laboratorial dos pacientes 
em HD, com periodicidade mensal, exceto a albumina cuja avaliação é trimestral. Neste 
 
 
22 
 
caso, foi considerada a dosagem da albumina sérica aferida na data mais próxima à 
realização da BIE. 
 
3.8- Análise estatística 
Teste de Kolmogorov-Smirnov foi utilizado para testar a normalidade da 
distribuição das variáveis. Variáveis com distribuição normal foram expressas como 
média ± desvio padrão. As variáveis com distribuição não-Gaussiana foram 
apresentadas como mediana e intervalo interquartis. Teste de t ou Mann-Whitney foram 
utilizados apropriadamente quando dois grupos foram comparados. Para comparação de 
três ou mais grupos, foi utilizada ANOVA complementada pelo teste de Bonferroni nos 
casos distribuição normal ou o teste de Kruskall-Wallis complementado pelo teste de 
Dunn, se distribuição não-Gaussiana. As frequências foram comparadas pelo teste do 
qui-quadrado. Correlações foram analisadas pelo teste de Pearson ou Spearman, como 
apropriado. Em todas as análises, valores de p menores que 0,05 foram considerados 
significativos. 
 
 
 
 
23 
 
4- RESULTADOS 
 
Um total de 3761 pacientes foi submetido à BIE. Destes, 403 foram excluídos do 
estudo. As causas de exclusão foram pacientes há menos de 90 dias em diálise (n= 355), 
menores de 18 anos (n= 25) e dados de peso implausíveis (n= 23). As características 
gerais dos 3358 pacientes analisados encontram-se na Tabela 1. 
 
Tabela 1 – Características Gerais dos Pacientes (n= 3358) 
 
Gênero (homens) 59,0% 
Idade (anos) 53,8 ± 15,1 
Etiologia da DRC 
 Hipertensão 30,5% 
 Diabetes 22,6% 
 Glomerulonefrite crônica 9,7% 
 Doença renal policística 5,5% 
 Indeterminada 23,0% 
 Outros 9,2% 
Tempo em HD (meses) 63,4 ± 58,7 
Índice de massa corporal (Kg/m2) 
 < 18,5 5,8% 
 18,5 – 24,9 49,0% 
 25,0 – 29,9 29,0% 
 30,0 – 34,9 10,0% 
 ≥35,0 6,2% 
Dados laboratoriais 
 Hemoglobina (g/dL) 11,6 ± 1,9 
 Cálcio total sérico (mEq/L) 8,8 ± 1,0 
 Fósforo sérico (mEq/L) 5,0 ± 1,5 
 Albumina sérica (g/dL) 3,9 ± 0,4 
N° de anti-hipertensivos 
 0 79,0% 
 1 9,9%2 6,4% 
 ≥3 4,7% 
Pressão arterial (mmHg) 
 Sistólica pré-HD 143 ± 21 
 Diastólica pré-HD 83 ± 12 
 Sistólica pós-HD 133 ± 20 
 Diastólica pós-HD 80 ± 11 
Hipertensos (%) 57,2 
Peso pré-HD médio (Kg) 67,1 ± 15,3 
Peso pós-HD médio(Kg) 64,7 ± 15,0 
 
 
 
 
24 
 
A avaliação da composição corporal por BIE fornece, dentre outros dados, 
valores de água corporal total, volume extra e intracelular, peso em normoidratação, 
porcentagem de massa magra e massa adiposa. As médias destes parâmetros, a partir da 
primeira análise por BIE da população em estudo, são resumidas na Tabela 2. 
 
Tabela 2. Composição Corporal analisada por BIE de 
todos os pacientes 
 
Peso em normoidratação (Kg) 65,3 ± 15,2 
TAFO (litros) 0,3 (-0,7 a 1,6) 
Água corporal total (%) 50,9 ± 14,2 
Água extracelular (%) 24,3 ± 6,8 
Água intracelular (%) 26,5 ± 8,1 
Massa magra (%) 57,7 ± 19,3 
Massa adiposa (%) 34,9 ± 17,4 
 Valores como média ± DP ou mediana (intervalos interquartis). 
 TAFO, time-averaged fluid overload 
 
O peso em normoidratação era ligeiramente mais elevado do que o peso pós-HD 
(65,3±15,2 kg vs. 64,7±15,0 kg, p<0,001). TAFO (mediana [intervalo interquartil]) foi 
maior em homens do que mulheres (0,7 [-0,5 a 2,2] e 0,0 [-1,1 a 1,1], respectivamente, 
p <0,001); Figura 3. 
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
MulheresHomens
T
A
F
O
 (
L
)
 
Figura 3- Comparação dos valores de TAFO de acordo com o gênero. Os dados são 
apresentados como mediana, percentil 25% e 75% e as barras de erro indicam os 
percentis 5% e 95%. TAFO foi menor nas mulheres (p<0,0001). 
 
 
25 
 
Considerando as diversas faixas etárias, idade não mostrou associação 
significativa com TAFO (Figura 4). 
 
 
20 30 40 50 60 70 80 90 100
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10 r= 0.07
p<0.0001
Idade (anos)
T
A
F
O
 (
L
)
 
 
Figura 4- Associação dos valores de TAFO com a idade, considerando todos os 
pacientes do estudo. 
 
 
Quando analisados os valores de PAS pré-HD e TAFO, e estes mesmos valores 
de PAS e o estado de hidratação pós-HD, sendo este a diferença entre a média do peso 
pós-HD e peso em normoidratação fornecido por BIE, observou-se uma fraca correlação 
entre os mesmos (Figura 5 e Figura 6, respectivamente). 
 
 
 
26 
 
 
Figura 5- Correlação entre os valores de PAS pré-HD e TAFO 
 
 
 
 
Figura 6- Correlação entre os valores de PAS pré-HD e estado de hidratação pós-diálise 
 
 
27 
 
Porém, quando comparados os valores de PAS pós-HD com TAFO e o estado de 
hidratação pós-HD, observou-se uma melhor correlação entre os mesmos (Figura 7 e 
Figura 8, respectivamente). 
 
Figura 7- Correlação entre valores de PAS pós-HD e TAFO. 
 
 
Figura 8- Correlação entre valores de PAS pós-HD e estado de hidratação pós-diálise. 
 
 
28 
 
 Quando analisados os valores de PAD pré e pós-HD com TAFO, não foi 
observada uma boa correlação, com r=0,014 e p=0,40 e r=0,06 e p<0,001; 
respectivamente. Comparando as PAD pré e pós-HD com estado de hidratação pós-HD, 
também foi obtida uma fraca correlação, com r=0,03 e p=0,17 e r=0,04 e p=0,04; 
respectivamente. 
 Dos pacientes analisados, 22% tinham extremos IMC (<18,5 e >30 kg/m
2
, em 
5,8% e 16,2%, respectivamente). 
Quando comparadas as variações das PAS e PAD pré e pós-HD, notou-se que 
não houve alterações significativas nas diversas faixas de IMC, principalmente no que 
concerne a PA pós-HD (Figura 9). 
 
 
A 
 
 
29 
 
 
Figura 9- A: Variação da PAS pré e pós-HD nas faixas de IMC. B: Variação da PAD pré e 
pós-HD nas faixas de IMC. Os dados são apresentados como mediana, percentil 25% e 
75% e as barras de erro indicam os percentis 5% e 95%. 
 
No entanto, houve uma correlação inversa quando comparados os valores de 
TAFO e IMC (r =-0,23; p<0,0001); Figura 10. 
 
10 15 20 25 30 35 40 45 50
-10
-8
-6
-4
-2
0
2
4
6
8
10 r= -0.23
p<0.0001
IMC (Kg/m2)
T
A
F
O
 (
L
)
 
Figura 10- Associação dos valores de TAFO com as faixas de IMC, considerando todos 
os pacientes do estudo. 
B 
 
 
30 
 
 TAFO variou significativamente de acordo com as faixas de IMC: 1,1 [0,1 a 
2,4], 0,6 [-0,4 a 2,0], 0,1 [-1,0 a 1,5], -0,3 [-1,6 a 1,0] e -0,9 [-2,0 a 0,4] em pacientes 
com IMC <18,5, 18,5-24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m
2
, respectivamente 
(Figura 11). 
-6
-5
-4
-3
-2
-1
0
1
2
3
4
5
6
>35.018.5 - 24.9<18.5 30.0 - 34.925.0 - 29.9
IMC (Kg/m2)
T
A
F
O
 (
L
)
 
 
Figura 11- TAFO de acordo com as faixas de IMC. Os valores são indicados como 
mediana com percentil 25% e 75% e o erro correspondem às barras representando os 
percentis 5% e 95%. Foram encontradas diferenças significativas nas comparações 
entre todos grupos, exceto entre os dois últimos grupos. 
 
 
 
Analisando o estado de hidratação pós-HD, este também variou 
significativamente nas diversas faixas de IMC: 0,1 [-1,0 a 1,1], -0,3 [-1,3 a 1,0], -1,0 [-
1,9 a 0,5], -1,3 [-2,8 a -0,5] e -2,1 [-3,0 a -0,9] nos pacientes com IMC <18,5, 18,5- 
24,9, 25,0-29,9, 30,0-34,9 e ≥35,0 kg/m
2
, respectivamente (Figura 12). Foi encontrada 
uma significativa correlação entre estas duas variáveis (r=0,29; p<0,0001), Figura 13. 
 
 
31 
 
 
Figura 12- Estado de hidratação pós-HD de acordo com as faixas de IMC. Os valores 
são indicados como mediana com percentil 25% e 75% e o erro correspondem as 
barras representando os percentis 5% e 95%. Foram encontradas diferenças 
significativas nas comparações entre todos grupos, exceto entre os dois últimos 
grupos. 
 
 
 
Figura 13- Associação do estado de hidratação pós-HD com as faixas de IMC, 
considerando todos os pacientes do estudo. 
 
 
 
32 
 
Os valores da PA e do peso pré e pós-diálise encontram-se na Tabela 3, assim 
como, o ganho interdialítico e a porcentagem de drogas anti-hipertensivas em uso, em 
cada faixa de IMC. As médias dos pesos pré e pós-HD, assim como, o ganho 
interdialítico, foram maiores nas faixas mais elevadas de IMC. O percentual de 
indivíduos hipertensos (PAS pré-HD ≥140 mmHg e/ou PAD pré-HD ≥90 mmHg) não 
foi significativamente diferente entre as faixas de IMC, assim como, o percentual de 
pacientes que estavam em uso de anti-hipertensivos. Porém, analisando os valores do 
ganho interdialítico, GID, obteve-se diferença significativa entre as duas últimas faixas 
de IMC. Quanto às médias de pressão arterial, somente houve diferença estatística entre 
a PAS pós-HD e nas faixas de 18,5-24,9 e 30-34,9 kg/m
2
. 
 
Tabela 3 – Pressão arterial, peso pré-HD, peso pós-HD, ganho interdialítico e uso de 
anti-hipertensivos de acordo com as faixas de IMC 
 
Variáveis IMC (kg/m2) Valor de 
P <18,5 18,5 – 24,9 25,0 – 29,9 30,0 – 34,9 ≥35,0 
 
PAS pré (mmHg) 142 ± 22 143 ± 21 142 ± 21 143 ± 22 146 ± 22 0,22 
PAD pré (mmHg) 83 ± 13 83 ± 12 82 ± 12 83 ± 12 85 ± 13 014 
PAS pós (mmHg) 134 ± 20 134 ± 20 132 ± 19 130 ± 19 132 ± 18 0,0005 
PAD pós (mmHg) 79 ± 11 80 ± 11 79 ± 10 79 ± 10 80 ± 11 0,075 
Peso pré (Kg) 47,4 ± 9,0 59,9 ± 8,9 73,4 ± 9,6 83,9 ± 11,8 97,5 ± 21,6 <0,0001 
Peso pós (Kg) 45,4 ± 8,6 57,7 ± 8,7 70,8 ± 9,4 81,1 ± 11,7 94,4 ± 21,5 <0,0001 
GID (Kg) 1,9 ± 1,0 2,3 ± 1,0 2,6 ± 1,0 2,8 ± 1,1 3,0 ± 1,2 0,0012 
Hipertensos (%) 58,8 57,3 56,4 58,1 61,1 0,75 
Anti-hipertensivos (%) 22,2 20,0 20,2 20,2 21,4 0,95 
HD, hemodiálise; IMC, índice de massa corporal; PAS, pressão arterial sistólica; PAD, pressão arterial diastólica; 
GID, ganho interdialitico; pressão arterial e peso foram definidos como a média dos valores ao longo das 
últimas quatro semanas anteriores à análise por BIE. 
 
 
 
 
33 
 
5- DISCUSSÃO 
 
 Neste estudo, encontramos uma fraca correlação entre os parâmetros de 
hidratação, obtidos na avaliação por BIE, e o nível da pressão arterial nos pacientes em 
hemodiálise crônica, sobretudo com as medidas da PA pré-HD. Como é bem conhecido 
o papel central do excesso de líquido na gênese da hipertensão nos pacientesem diálise, 
buscamos identificar fatores que poderiam estar distorcendo a esperada associação entre 
o estado volêmico e o controle da pressão arterial. 
A bioimpedância tem sido estudada há muitos anos e inicialmente eram 
utilizados aparelhos de frequência simples baseados em fórmulas ou impedância de 
vetores; com variação apenas de 50 ou 100 kHz. Esta era a análise de impedância 
bioelétrica onde se utilizavam equações empíricas para cálculo de água corporal total, 
intra e extracelular. Com a evolução do método, surgiu a bioimpedância 
multifrequencial espectroscópica (BIE) com os conceitos de reactância, resistividade e 
ângulo de fase.
31,32
 Em 1960, Hanai et al.
40
 descreve as constantes dielétricas e a 
condutividade elétrica comparando água e óleo e esta teoria ajuda a definir equações 
para compor a BIE. 
 Vieses foram posteriormente identificados, pois nas equações originais para 
cálculo da água corporal total, intra e extracelular eram considerados como constantes a 
resistividade dos tecidos, a densidade do corpo e um fator de correção corporal baseado 
na distância entre o tornozelo e o quadril do ser humano. Porém, a resistividade 
extracelular, que habitualmente é de 6 a 7 vezes menor do que a intracelular pode 
aumentar com o tamanho e o número de células, o que infere no cálculo destes valores. 
Em 1998, Baumgartner et al.
41
 já descreviam que a resistência tecidual às correntes de 
frequência é afetada pelo tecido adiposo e que ajustes nas equações de estimativa dos 
compartimentos corporais eram necessários. 
Kyle et al,
27,28
 em 2004, fizeram um estudo para análise da composição corporal 
com este método, porém, foram utilizados apenas pessoas saudáveis, que não 
apresentavam grandes variações em seu estado de hidratação. 
Neste contexto, Moissl et al.
36
 realizam um estudo com o objetivo de validar 
duas novas equações que considerassem uma população com diferentes composição 
corporal e estado de hidratação, incluindo pacientes em HD crônica. Desta forma, 
validaram equações para o uso clínico da BIE, com base na teoria de Hanai
40
, porém, 
com ajuste para o IMC. No entanto, apenas 24 dos 152 pacientes avaliados estavam em 
 
 
34 
 
extremos de IMC (8 e 16 indivíduos com IMC <20 kg/m
2
 e >30 Kg/m
2
, 
respectivamente). Além disso, foram incluídos apenas 32 pacientes em HD. O 
equipamento utilizado em nosso estudo, o BCM
®
, adota a equação de Moissl
36
, com o 
ajuste pelo IMC, para estimativa da composição corporal. 
Apesar da tentativa de Moissl et al.
36
 em corrigir os efeitos do IMC na avaliação 
da BIE, os nossos resultados apontam para a persistência de um erro sistemático, 
principalmente para os pacientes nos extremos de IMC. Quando analisado um grande 
número de pacientes em HD, como a do presente estudo, observamos que as alterações 
feitas até hoje não foram suficientes para corrigir os efeitos do IMC sobre a análise da 
água corporal. Estudando os dados referentes ao TAFO e ao estado de hidratação pós-
HD, ambos variaram significativamente de acordo com as faixas de IMC. Enquanto 
muitos pacientes com IMC <18,5 kg/m
2
 apresentaram-se aparentemente hiperidratados 
na avaliação pela BIE, a maioria daqueles com IMC >30 kg/m
2
 foram classificados 
como desidratados, embora diferenças significativas no controle pressórico não tenham 
sido observadas na comparação entre os pacientes alocados nos grupos extremos de 
IMC. 
A prevalência de hipertensos no nosso estudo foi maior que 50%, corroborando 
com dados gerais em que a prevalência de hipertensão arterial é muito elevada nos 
pacientes em HD crônica.
42
 Sua fisiopatologia é multifatorial,
12
 sendo a hipervolemia 
uma de suas principais causas. Sendo assim, a determinação do volume extracelular e 
água corporal total podem ser úteis no manejo clínico visando um melhor controle 
pressórico. Porém, não só pacientes hipervolêmicos apresentam-se hipertensos e, 
inversamente, nem todos os pacientes normotensos encontram-se euvolêmicos. Em um 
estudo recente,
43
 foi observado que entre 500 pacientes em HD crônica avaliados 
através de BIE, 25% tinham volume extracelular expandido (>2,5 litros) e destes, 
aproximadamente metade com PAS pré-HD <140 mmHg, enquanto 15% apresentavam 
PAS pré-HD >150 mmHg e volume extracelular pré-HD <1,1 litros. Hipertensão 
associada à hiper-reatividade simpática e rigidez arterial por ateromatose e/ou 
calcificação vascular também são causas de elevação da PA nesta população.
44
 Por 
outro lado, a ausência de hipertensão ou hipotensão intradialítica não podem ser 
consideradas sinônimos de euvolemia ou desidratação. 
No presente estudo, foi definido como hipertenso o paciente que apresentava 
valores de pressão arterial sistólica pré-HD ≥140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica 
pré-HD ≥90 mmHg, de acordo com os critérios da NKF/DOQI para a população em 
 
 
35 
 
HD.
39 
Estes critérios de hipertensão para a população em diálise são questionáveis, já 
que estes pontos de corte não se associam com desfechos clínicos. Na falta de 
evidências para sustentar um critério específico, a NKF/DOQI optou por incorporar o 
conceito das diretrizes propostas no Joint National Committee VII. Além disso, se 
adotássemos os critérios do Joint National Committee VIII, divulgado recentemente, 
muito dos pacientes deixariam de ser classificamos como hipertensos, já que para 
indivíduos acima de 60 anos, o ponto de corte seria a pressão arterial sistólica ≥150 
mmHg e/ou pressão arterial diastólica ≥90 mmHg.
45 
A PAS pré-HD apresentou uma fraca correlação com os valores de TAFO e o 
estado de hidratação pós-HD. Já a PAS pós-HD, apresentou uma correlação um pouco 
melhor com estes dois parâmetros de hidratação. Esta melhor correlação pode ser 
atribuída ao fato que pacientes hiperidratados tendem a apresentar elevação da PA 
durante HD.
46 
A correlação entre a PAS pós-HD foi ligeiramente melhor com o TAFO (r= 
0,23; p <0,0001) do que com o estado de hidratação pós-HD (r= 0,21; p <0,0001), 
talvez porque o TAFO reflita melhor a sobrecarga hídrica ao longo do tempo. 
Com relação à PAD tanto pré quanto pós-HD, esta não apresentou boa 
correlação quanto comparada aos valores de TAFO e estado de hidratação pós-HD. 
Observando este resultado, é importante lembrar que o predomínio de hipertensão 
sistólica na população em diálise, com maior pressão de pulso, acentua os riscos 
cardiovasculares. 
De um modo geral, houve uma boa concordância entre o peso pós-HD, que 
reflete o peso seco estabelecido por julgamento clínico e os parâmetros de hidratação 
baseados na BIE. A mediana do TAFO, na população estudada foi de apenas 0,3 litro, 
valor este bastante satisfatório, considerando-se que o alvo sugerido é um TAFO em 
torno de 0,5 litro.
47
 Porém foram observadas grandes variações quando considerado 
cada paciente individualmente. Não se observou diferença significativa nos valores de 
TAFO entre as diversas faixas etárias, enquanto entre homens e mulheres da população 
do estudo, foi observado um valor discretamente aumentado nos homens. 
No que concerne ao uso de anti-hipertensivos nos pacientes em HD crônica, 
estes tendem a ser evitados pelo risco de hipotensão durante e após a diálise. A tentativa 
de controle da PA com medicações pode dificultar uma ultrafiltração mais efetiva nas 
sessões de hemodiálise, e isto pode perpetuar um estado de hipervolemia. Além disso, o 
ajuste do peso seco também fica prejudicado, considerando que o paciente sairá da HD 
 
 
36 
 
com excesso de líquido e, consequentemente, acima do peso ideal, apesar da PA 
controlada. Geralmente, é possível suspender ou postergar o uso de anti-hipertensivos 
quando os pacientes se apresentam normotensos no período interdialítico ou hipertensão 
leve/ moderada pré-HD.
48-50
 Diuréticos normalmente são evitados devido a sua baixa 
eficácia nesta população. Inibidores de enzima conversora de angiotensinae 
bloqueadores de receptor de angiotensina II são preferidos, caso seja necessário o uso, 
principalmente em pacientes cardiopatas, pois são drogas que, além do controle 
pressórico, interferem e retardam o remodelamento cardíaco.
51
 Em nosso estudo, 
observamos uma média de 20,8% dos pacientes em uso de anti-hipertensivos, com 
pouca diferença de acordo com IMC. No entanto, esta porcentagem pode estar 
subestimada visto que muitos destes dados não se encontravam corretamente 
preenchidos nos bancos de dados utilizados na análise. 
Considerando aspectos nutricionais, enquanto os indivíduos obesos na população 
geral têm maior mortalidade,
52,53
 os pacientes em HD com maiores valores de IMC têm 
menor risco de morte por todas as causas e até mesmo de causas cardiovasculares.
54 
Isso 
poderia estar relacionado ao fato de que IMC não considera o que corresponde massa 
muscular e massa adiposa. Pacientes com menores IMC teriam maior mortalidade, 
possivelmente por também apresentarem menor massa muscular e maior grau de 
desnutrição.
55-57
 Laboratorialmente, isso pode ser refletido por baixos valores de 
creatinina sérica. Assim, pacientes em HD com maiores valores de creatinina 
apresentam maior quantidade de massa muscular, maior IMC e menor mortalidade por 
todas as causas.
58 
Em nosso estudo, apesar de termos achado a maioria dos pacientes 
com IMC normal ou alto e uma média elevada de massa adiposa (34,9±17,4%), 
observamos também um porcentual de massa magra adequado (57,7±19,3%) e um nível 
de albumina sérica satisfatório (3,9±0,4 g/dl). 
No âmbito da associação entre pressão arterial e estado volêmico analisado por 
BIE na população que estudamos, observamos, de maneira geral, uma fraca correlação 
entre estas variáveis. Consideramos que um erro sistemático nas equações 
desenvolvidas para estimativa dos compartimentos corporais poderia ser uma das 
razões. Embora estas equações contemplem uma correção pelo IMC, este ajuste parece 
ainda não ser suficiente, principalmente nas faixas extremas de IMC. É pouco plausível 
que em uma análise transversal por BIE, numa população tão grande prevalente em 
diálise, cujo peso seco era definido por julgamento clínico, tantos obesos estivessem 
realmente desidratados, enquanto um percentual tão elevado de pacientes muito magros 
 
 
37 
 
estivessem hiperidratados. Caso isso refletisse uma realidade, deveríamos esperar que o 
grupo com IMC muito baixo fosse mais hipertenso do que o grupo de obesos. No 
entanto, não houve diferença nos vários parâmetros de controle de pressão arterial entre 
as faixas de IMC, como PA pré-HD, PA pós-HD, variação da PA intradialítica, 
percentual de hipertensos ou uso de anti-hipertensivos. Ainda avaliando o ganho de 
peso interdialítico dos pacientes, conforme as faixas de IMC, foi observado que 
pacientes obesos tendem a ganhar mais peso no intervalo dialítico. Isso corrobora para o 
fato de que é improvável que estes pacientes estejam desidratados. 
Considerando que nosso estudo foi feito baseado em uma análise retrospectiva de 
banco de dados, e de apenas uma avaliação por BIE, não podemos refutar a importância 
da BIE como uma ferramenta promissora para o dia-a-dia do nefrologista.
47
 É provável 
que seu uso de forma prospectiva, com análises periódicas para nortear ajustes no peso 
seco, traga mais segurança e eficácia no controle volêmico e da pressão arterial. É um 
exame complementar de grande valia por ser de fácil execução e acessível para clínicas 
de HD, fornecendo informações para enriquecer o julgamento clínico e não substituí-lo. 
 
 
 
38 
 
6- CONCLUSÃO 
 
Considerando o TAFO e o estado de hidratação pós-HD, foram observadas 
fracas correlações entre estes parâmetros e o nível de pressão arterial nos pacientes 
em HD crônica. Quando analisados os dados, divididos por faixas de IMC, foi 
evidenciado uma correlação inversa entre TAFO e IMC e estado de hidratação pós-
HD em IMC, especialmente nas faixas extremas de IMC. Considerando que estudos 
de validação da BIE já apresentaram sugestões de correção para parâmetro, nossos 
dados referentes a um grande número de pacientes, sugerem que o ajuste pelo IMC 
ainda não teria sido suficiente persistindo um viés relativo a esta variável. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
39 
 
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