Reumatologia - Artropatia por cristais

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Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Dr. Filipe Martins de Mello
ARTROPATIAS INDUZIDAS POR CRISTAIS
1. CASO CLÍNICO 01
L.I.S., homem, branco, 39 anos, casado, natural e procedente de SP,
queixa de dor em tornozelo E
HDA: Paciente refere quadro de dor em tornozelo E iniciado há 8h
no meio da madrugada ao chegar em casa do bar onde passara todo o
dia de ontem. Dor teve progressão rápida atingindo seu máximo em
4h. Associado a dor, percebeu aumento de volume no mesmo
tornozelo, ficando inclusive incapacitado de calçar seu calçado.
Refere dois episódios prévios semelhantes (um deles há 5 anos e
outro há 1 ano) de dor e aumento de volume agudos em primeiras
metatarsofalangianas (primeiro episódio à D/ segundo episódio à E.
ISDAS: Nega faringite recente, queixas oculares, neurológicas,
respiratórias, cardiovasculares, gastrintestinais, geniturinárias.
AP: HAS, DM, Dislipidemia, Obesidade grau I. Faz uso de
hidroclorotiazida, atenolol, sinvastatina e metformina. Paciente com
síndrome metabólica. Utilizando diurético.
História social e hábitos: trabalhador da construção civil / etilista 3
garrafas de cerveja/dia.
EF:
● BEG, afebril, corado, hidratado.
● AC: RCR 2T BNF sem sopros.
● AP: MV + bilat sem RA.
● Abdome: plano, RHA+, depressível, sem massas ou
visceromegalias.
● Marcha: deambula com dificuldade, sem apoiar pé E por
completo (incapacidade funcional devido a dor).
● Músculo esquelético: aumento de volume em tornozelo E,
com restrição à movimentação passiva e ativa, eritema e
calor na topografia da articulação.
Movimentação passiva: o paciente examinado não exerce nenhuma força
muscular, quem faz o movimento é o examinador.
Movimentação ativa: o próprio paciente faz a contração muscular para
haver o movimento.
Tornozelo direito normal. Tornozelo esquerdo com aumento
circunferencial (artrite)
Avaliação: artrite de tornozelo
Plano: artrocentese
ARTROCENTESE:
Toda monoartrite aguda DEVE ser puncionada; por caráter
diagnóstico e terapêutico e para descartar artrite séptica (30% de
mortalidade nos idosos).
Líquido sinovial do paciente:
● Aparência: amarelo citrino / viscosidade diminuída
○ O líquido sinovial deve ter alta viscosidade, pois
serve para lubrificar a cavidade articular.
○ Quando há inflamação, menor a viscosidade
● Celularidade: 60.000 céls
A classificação da paciente do caso, é classe II (líquido inflamatório).
Classe II Classe III Classe IV
No paciente, exames solicitados no líquido sinovial:
● Bacterioscopia: negativo;
● Cultura: negativo
● Pesquisa de cristais: presença de cristais pontiagudos com
birrefringência (polarização) negativa, alguns fagocitados
por macrófagos
ARTROPATIAS INDUZIDAS POR CRISTAIS
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
Artropatias microcristalinas = artropatias induzidas por cristais =
doenças induzidas por deposição de cristais.
Grupo de enfermidades articulares e periarticulares ocasionadas por
inflamação induzidas pela presença de cristais nesses tecidos.
Cristal de monourato de sódio
(ácido úrico)
Pirofosfato de cálcio (pseudogota)
Hidroxiapatita
2. GOTA
Artropatia por deposição de cristais de ácido úrico (monourato de
sódio) provenientes de líquidos saturados como urato, produto final
da purina.
Hiperuricemia:
● > 7,0 mg/dL (homens)
● > 6,5 mg/dL (mulheres)
● 6,8 mg/dL é a saturação de urato nos líquidos corporais
○ Saturação é o último ponto onde consegue
dissolver uma substância dentro da água, depois
daquilo vem precipitação
Epidemiologia:
Mais comum em homens, com pico na 5ª década de vida;
Raro em mulheres antes da menopausa → estrogênio aumenta a
excreção renal de ácido úrico.
Patogênese:
Urato: produto final da degradação de purinas, por ausência do gene
que decodifica a enzima urato oxidase, a qual produz composto mais
soluto conhecido como alantoína.
A quantidade de urato depende da ingesta, síntese e taxa de excreção,
podendo em 20% dos casos resultar de superprodução e em 80% dos
casos de uma baixa excreção, ou uma combinação dos dois
Na crise aguda de gota, os cristais iniciam atividade inflamatória
dependendo fatores, como o tamanho dos cristais, as proteínas que os
envolvem e as células que os encontram primeiro
● O cristal é reconhecido e fagocitado, liberando citocinas e
quimiocinas que atraem células inflamatórias para o local
onde houve a fagocitose → cascata explosiva.
As duas fases finais são reguladas pela enzima xantina oxidase (4)
que é a enzima bloqueada pelo alopurinol.
Os humanos não tem a urato oxidase, enzima que quebra o ácido
úrico em alantoína que é livremente excretada.
Locais de crise:
Áreas distantes do centro de calor do corpo e submetidas a traumas
repetitivos tendem a precipitar mais crises de gota.
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
Saúde Mental
● Local mais frequente de gota é na 1ª metatarsofalangeana,
já que é o local mais distante do calor do corpo e é a
articulação que está mais submetido a traumas repetitivos.
Podagra Gonagra
Fatores de crise:
● Alimentar (proteica – ácido nucleico) e alcoólica (cerveja)
● Trauma articular
● Medicações (diurético, AAS, pirazinamida)
● Desidratação e IRA
Evolução e diagnóstico:
Gota
aguda
intermitente
Monoartrite hiperaguda, autolimitada (3-7 dias), com
intervalo intercrítico prolongado
Quanto mais distal, mais típico (MMII – dedão do pé,
dorso do pé, tornozelo, joelho)
Fatores desencadeantes: bebida alcóolica, desidratação,
medicações (aspirina, diurético tiazídicos), trauma
Diagnóstico: artrocentese como padrão ouro
● Líquido sinovial inflamatório e com cristais
pontiagudos com birrefringência negativa na
luz polarizada – fagocitados por macrófagos
● Se quadro típico, autoriza-se não puncionar
○ Quadro típico: inflamação
articular súbita,
comprometimento monoarticular
de 1º MTF unilateral, com mais
de uma crise de artrite aguda
⬇ intervalos começam a encurtar progressivamente e se transformam⬇
Gota
tofácea
crônica
Poliartrite e crises perenes (o tempo todo)
Tofos: aglomerados de cristais de monourato de sódio
envolto por células do sistema fagocitário
Diagnóstico: presença de tofos
● Diagnóstico diferencial: nódulo reumatoide,
nódulo subcutâneo da febre reumática.
● Geralmente não se opera, pois é um material
bastante amorfo.
Avaliação complementar:
● Hiperuricemia (pode estar normal ou baixo durante crise)
● RX: achados tardios (gota tofácea crônica)
● Uricosúria: para definir o mecanismo
○ Hiperprodutor: ácido úrico alto no sangue e na
urina alta
○ Hipo excretor: ácido úrico alto no sangue e baixo
na urina
Tratamento:
Controle de
crise
AINE (ibuprofeno, diclofenaco), colchicina, corticoide
sistêmico ou intra-articular
Profilaxia de
crise
Colchicina, principalmente no início do
hipouricemiante
Redução de
ácido úrico
Dieta pobre em purinas;
Inibidor da síntese (alopurinol) e uricases (rasburicase)
Uricosúricos (benzbromarona, narcaricina)
Não iniciar hipouricemiante durante crise, pode piorar
Alvo: < 6 (não tofáceo) e < 5 (tofáceo)
Controle de
comorbidade
Esteatose, DM, HAS, DLP;
Associação frequente com resistência insulínica e
síndrome metabólica
Estudos indicam ácido úrico como possível fator de
risco cardiovascular
3. CASO CLÍNICO 02
D.R., mulher, branca, 67 anos, desquitada, natural e procedente de
Itaquera, com queixa de dor em joelho D
HDA: Paciente dá entrada no AMA referindo quadro de dor em
joelho D há cerca de 6 meses. Refere que há 2 dias houve piora muito
significativa da dor, inclusive com aumento de volume e calor local.
Relaciona a piora com caminhada distância de 3 km para ir da feira
até sua casa no dia anterior à piora. Hoje, ao tentar sair da cama, teve
um falseio no mesmo joelho e sofreu queda de própria altura, porém
sem queixa de dor em outras topografias. Refere que há cerca de um
ano teve quadro de dor e aumento de volume em punho E com
resolução espontânea e sem diagnóstico específico
ISDAS:
● Nega febre, uso de medicações novas, trauma no joelho
● Nega queixas neurológicas, respiratórias, cardiovasculares,
gastrintestinais, genitourináriase cutâneas
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
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AP:
● HAS, DM e obesidade mórbida
● Faz uso de hidroclorotiazida, losartana, metformina,
insulina e AAS
História social e hábitos: diarista / nega etilismo, tabagismo e uso
de drogas ilícitas
AF: pai com histórico de gota / mãe hipertensa / mãe com
osteoartrite de mãos.
EF:
● BEG, afebril, corado, hidratado.
● AC: RCR 2T BNF sem sopros
● AP: MV + bilateralmente, sem RA.
● Abdome: plano, RHA+, depressível, sem massas ou
visceromegalias
● Marcha: recusa-se a deambular
● Músculo esquelético: aumento de volume em joelho D,
com restrição à movimentação passiva e ativa, eritema e
calor na topografia da articulação / geno varo bilateral,
mais pronunciado à D
● Pele: sem alterações
● Peso: 97kg / Altura: 1,55 m
Realizada artrocentese, já que trata-se de uma monoartrite aguda:
● Aparência: amarelo citrino / viscosidade normal
● Celularidade: 5.000 céls (60% PMNs) → líquido
levemente inflamatório
● Bacterioscopia e culturas negativas
● Pesquisa de cristais: presença de cristais rombóides com
birrefringência positiva.
Se pesquisa de cristais viesse negativa, realizar um RX:
Dois cenários possíveis:
● 1ª imagem: diminuição do espaço intra articular, superfície
irregular e osso esclerótico, com presença de cistos
subcondrais: OSTEOARTRITE (sinônimo de artrose)
● 2ª imagem: condrocalcinose do menisco (cartilagem não
aparece no RX, apenas se tiver calcificação): assinatura de
CPPD
4. DOENÇA POR DEPOSIÇÃO DE CRISTAIS DE
PIROFOSFATO DE CÁLCIO (CPPD)
Causa mais comum de condrocalcinose, a qual pode ser
assintomática (achado ocasional radiológico) ou estar associada a
sinovite aguda (pseudogota) ou com artropatia degenerativa.
Epidemiologia: mulheres / mais frequente em idosos
Quadro clínico
É doença simuladora, imitando várias formas de doenças reumáticas,
pode-se dividir em padrões de apresentação:
● Pseudogota (25%): crises agudas e autolimitadas de
monoartrite (joelhos e punhos)
● Pseudo-AR (5%): inflamação de baixo grau poliarticular
● Pseudo-OA (50%): causa de artrose precoce, acomete
joelhos, quadril, punhos, metacarpofalangeanas, ombros,
cotovelos
Diagnóstico:
Líquido sinovial
● Pseudogota: inflamatório / turvo / pouco viscoso
● Pseudo-OA: não-inflamatório / límpido
● Cristais rombóides com birrefringência positiva
○ Define-se a doença pela identificação desses
cristais e/ou evidência radiográfica.
Diante da suspeita, pede-se RX de áreas frequentemente calcificadas
na condrocalcinose → radiodensidades de padrão linear ou
pontilhado nas estruturas fibrocartilaginosas
Fibrocartilagem triangular da ulna
(condrocalcinose) Condrocalcinose
de meniscos medial e lateral
Sinfisite devido a uma CPPD
Investigar causas secundárias:
Doença de Wilson, hiperparatireoidismo (mais comum),
hipofosfatasia, hemocromatose, hipotireoidismo (mais comum).
Tratamento:
● Crise: Colchicina, AINEs e medidas não-farmacológicas.
○ Colchicina pode ser útil como profilático de crise
● Não há como remover os cristais de pirofosfato de cálcio.
Bruna Thomas – 8º período – XLIV
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