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Contagem de carboidratos no tratamento do diabetes mellitus tipo 1
Carbohydrate counting in the treatment of type 1 diabetes mellitus
Contagem de carboidratos para DM1
Atividades Práticas Supervisionadas - APS
Daniela Cesar de Camargo Prette¹, Milene Roque da Silva¹, Sandra Regina Bicudo da Silva¹
Curso de Nutrição da Universidade Paulista, Sorocaba-SP, Brasil.
Autora correspondente: 
Sandra Regina Bicudo da Silva, Universidade Paulista – Unip, campus Sorocaba, SP. Avenida Independência, 210, Eden, Sorocaba, SP. Cep: 18087-101. Telefone (15) 98134 4808. E-mail: sandra.silva1@docente.unip.br
Este estudo não apresenta conflito de interesses
Área específica: Nutrição Clínica
Resumo
O diabetes mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica caracterizada pela hiperglicemia, decorrente da falha na absorção, produção e/ou resistência à insulina. Geralmente ocorre na primeira infância até a adolescência. A importância da dietoterapia no tratamento do diabetes é fundamental para um bom controle glicêmico e equilíbrio metabólico do paciente e está inclui o método de contagem de carboidrato. O presente trabalho tem por objetivo revisar a literatura sobre o uso da contagem de carboidratos em pacientes diabéticos tipo 1, sendo um estudo de revisão de literatura. A contagem de carboidrato (CCHO) é um dos métodos utilizados na terapia nutricional, sendo realizada através da equivalência ou substituições e soma dos gramas de carboidratos ingeridos na refeição. Essa contagem se dá através de tabela de alimentos disponibilizada pela SBD e rótulo dos alimentos industrializados. É um método flexível que objetiva a otimização do controle glicêmico, melhorando a qualidade e expectativa de vida do portador de diabetes. A pesquisa bibliográfica demostrou que apesar de excelentes resultados na glicemia ainda há limitações e poucos estudos sobre o assunto na literatura.
Palavra-chave: Dietoterapia. Diabetes mellitus. Carboidratos.
Abstract
Type 1 diabetes mellitus (DM1) is a chronic disease characterized by hyperglycemia, resulting from a failure in insulin absorption, production and/or resistance. It usually occurs in infancy through adolescence. The importance of diet therapy in the treatment of diabetes is essential for good glycemic control and metabolic balance for the patient and this includes the carbohydrate counting method. The present work aims to review the literature on the use of carbohydrate counting in type 1 diabetic patients, being a literature review study. Carbohydrate counting (CCHO) is one of the methods used in nutritional therapy, being performed through the equivalence or substitutions and sum of the grams of carbohydrates ingested in the meal. This count is based on the food table provided by the SBD and on the industrialized food label. It is a flexible method that aims to optimize glycemic control, improving the quality and life expectancy of patients with diabetes. The bibliographical research showed that despite excellent results in blood glucose, there are still limitations and few studies on the subject in the literature.
Keyword: Diet therapy. Diabetes mellitus. Carbohydrates.
1. Introdução 
Segundo a 9ª edição do Atlas de Diabetes da International Diabetes Federation (IDF, 2019), existem 463 milhões de adultos com diabetes mellitus (DM) em todo o mundo, o que representa 300% de crescimento desde o início da pesquisa em 2000 e a previsão é que em 2030 esse número aumente para 578 milhões - 21,5 milhões de pessoas só no Brasil, sendo que desse montante 10% correspondem ao diabetes mellitus tipo 1 1.
Atualmente, o termo diabetes mellitus, caracteriza um grupo de doenças metabólicas de etiologias variadas, que tem em comum a hiperglicemia crônica, resultante da absorção, produção e/ou resistência à insulina 2.
O Diabetes Mellitus tipo 1 (DM1) é uma doença crônica caracterizada pela falha na produção da insulina, onde o sistema imunológico ataca erroneamente as células beta no pâncreas, impedindo a correta absorção da glicose, acarretando a hiperglicemia, exigindo o uso diário de insulina para o tratamento3.
A hiperglicemia crônica está associada a disfunção fisiológica e complicações do diabetes, sem o devido controle, pode ocasionar doenças cardiovasculares (infartos e insuficiência cardíaca), AVC (derrame), retinopatias, neuropatias, perda progressiva da função renal, além da predisposição ao desenvolvimento de infecções 4. 
A importância da dietoterapia no tratamento do diabetes é fundamental para um bom controle glicêmico e equilíbrio metabólico do paciente, tendo como objetivo a prevenção de complicações agudas e crônicas da doença decorrentes da hiperglicemia e suprir as necessidades nutricionais do indivíduo 5.
Uma das complicações crônicas do diabetes mellitus tipo 1(DM1) é a cetoacidose diabética (CAD), um distúrbio metabólico caracterizado pelo elevado nível glicêmico, cetonemia e acidose metabólica, decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina. Ocorre em até 30% dos adultos e entre 15 e 67% das crianças e adolescentes no momento do diagnóstico 6.
A educação nutricional e o acompanhamento contínuo são essenciais para conscientização e aceitação da dieta e sua condição clínica, sendo fundamental para mudanças positivas na qualidade de vida e alcançar os objetivos do tratamento 7.
Diante disso, a atividade física desperta no indivíduo o interesse nos cuidados ergonômicos e fisiológicos antes, durante e após o exercício 8.
A contagem de carboidrato (CCHO) é um dos métodos utilizados na terapia nutricional, sendo realizada através da equivalência ou substituições e soma dos gramas de carboidratos ingeridos na refeição. Essa contagem se dá através de tabela de alimentos disponibilizada pela SBD e rótulo dos alimentos industrializados. A insulina é aplicada de acordo com a quantidade de carboidrato consumido (bolus prandial) e com a medição da glicemia antes das refeições 9.
Diante do exposto, pode-se dizer que a contagem de carboidratos é uma terapia estratégica e eficaz para o controle glicêmico, melhorando a qualidade e expectativa de vida do portador de diabetes. Esses carboidratos devem ser oriundos de grãos integrais, frutas, legumes e vegetais, preferencialmente, possibilitando maior liberdade e oferta na escolha dos alimentos 10. 
O objetivo geral do presente trabalho é delinear as vantagens do método da contagem de carboidratos para os indivíduos diabéticos tipo 1.
2. Métodos
Para elaboração deste trabalho foram realizadas pesquisas bibliográficas, artigos científicos e revisão de literatura, nacional e internacional. Foram utilizadas base de dados como Scielo, Google acadêmico, Lilacs e PUBmed, com fontes a partir de 2010, abordando o tema Diabetes Mellitus e seu tratamento através da contagem de carboidratos. Segundo o manual de produção de textos acadêmicos e científicos, a revisão bibliográfica busca esclarecimento do tema por meio de aportes teóricos, esclarecendo fatores determinantes de um objeto de estudo. Para a busca, foram utilizados os descritores: Dietoterapia, Diabetes mellitus e Carboidratos.
 
3. Revisão da literatura 
 A origem do diabetes mellitus tipo 1 pode ser de autoimune ou genética, onde as células beta das ilhotas de Langherans do pâncreas são destruídas, tornando os portadores de DM1 dependentes de tratamento exógeno, através de aplicações diárias de insulina para suprir essa deficiência. Essa destruição, na maioria dos casos, é mediada por processo autoimune, porém existem casos em que não há essa evidência, referindo-se a forma idiopática de DM1, caracterizada pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta, podendo desenvolver cetoacidose e apresentar graus variáveis de deficiência de insulina 11. A causa pela destruição das células beta que produzem insulina no pâncreas ou o motivo pelo qual algumas pessoas apresentam a doença e outras não, ainda é desconhecida. A hereditariedade é importante, porém não há ligação direta nesse caso 12.
 O diabetesmellitus tipo 1 ocorre com maior incidência em crianças e adolescentes, sendo menos comum em adultos de qualquer idade 13, no entanto, o diagnóstico em pessoas adultas com DM1 também é recorrente14. 
A quantidade de glicose sanguínea varia depois de cada refeição, retornando aos valores normais ao longo de duas horas. Durante a manhã, depois de uma noite de jejum normal a glicemia deverá estar entre 70 - 99 miligramas por decilitro (mg/dl) de sangue, sendo inferiores aos valores de 120 a 140 mg/dl duas horas após a ingestão de alimentos ou líquidos que contenham açúcar ou outros carboidratos, como demonstrado na Tabela 1 15.
Tabela 1 - Critérios diagnósticos para DM recomendados pela ADA e pela SBD
	Exame
	Normal
	Pré-diabetes
	Diabetes
	Glicemia de jejum (mg/dL)
	< 100
	100 a 125
	≥ 126
	Glicemia 2 horas após TOTG* com 75 g de glicose (mg/dL)
	< 140
	140 a 199
	≥ 200
	Hemoglobina glicada (%)
	< 5,7
	5,7 a 6,4
	≥ 6,5
Fonte: ADA, 2019
 A contagem de carboidratos (CHO) é um método de planejamento alimentar que oferece aos portadores de diabetes em insulinoterapia maior flexibilidade na escolha dos alimentos, evitando assim, uma dieta extremamente restritiva e melhorando sua qualidade de vida 16.
Para que haja equilíbrio entre o consumo de carboidratos ingeridos e a glicemia, é fundamental que o diabético saiba a quantidade de carboidratos dos alimentos que irá consumir 17.
As informações contidas na rotulagem nutricional dos alimentos, atualmente exigida pela legislação brasileira, permite ao consumidor consultar a quantidade e qualidade do produto, tornando mais segura sua escolha e ingestão, uma vez que conhecer a composição dos alimentos é fundamental para a eficácia do controle da doença 7. 
O controle glicêmico está diretamente ligado à quantidade de carboidratos ingeridos nas refeições, uma vez que 100% são convertidos em glicose. A quantidade de insulina é ajustada de acordo com o que é consumido (bolus prandial), com a leitura da glicemia antes das refeições e a sensibilidade de cada indivíduo 18. Por outro lado, as proteínas e os lipídios, também são transformados em glicose, porém em menor proporção, sendo que de 30% a 60% das proteínas são transformadas em glicose e apenas 10% dos lipídios, conforme tabela19.
A dieta deve ser fracionada em várias refeições, sempre respeitando os hábitos alimentares de cada indivíduo e esquemas de insulinização. Recomenda-se que os carboidratos sejam provenientes de fontes como frutas, verduras, legumes e grãos integrais. Respeitando a quantidade de carboidratos o portador de diabetes poderá, eventualmente, ingerir alimentos contendo sacarose 20. 
A ingestão dietética para portadores de DM, ilustrado na tabela 3, segue recomendações semelhantes àquelas recomendadas para a população geral saudável, de acordo com a individualidade e faixa etária de cada paciente 21.
Tabela 3 – Composição nutricional da dieta indicada para indivíduos com DM.
	Macronutrientes
	Ingestão diária recomendada
	Carboidratos totais
	45 a 60% Não inferior a 130g/dia
	Sacarose
	5%
	Frutose
	Não se recomenda a sua adição aos alimentos
	Fibra Alimentar 
	Mínimo de 14g/1.000 kcal DM2: 30 a 50g/dia
	Gordura total
	20 a 35% do VET
	Ácidos graxos saturados
	< 6% do VET
	Ácidos graxos poli-insaturados
	Completar de forma individualizada
	Ácidos graxos monoinsaturados
	5 a 15% do VET
	Colesterol
	< 300 mg/dia
	Proteína
	15 a 20% do VET
	Micronutrientes
	Ingestão diária recomendada
	Vitaminas e minerais
	As mesmas recomendações da população sem diabetes
	Sódio
	Até 2.000 mg
Fonte: Sociedade Brasileira de Diabetes, 2017.
Cetoacidose Diabética 
 A cetoacidose diabética, é proveniente de um demasiado conglomerado de corpos cetônicos na corrente sanguínea, e não só pela ausência da insulina, mas também pela grande quantidade de glucagon, e pela elevação dos hormônios, como epinefrina, norepinefrina, cortisol e hormônio do crescimento, ocorrendo desvios metabólicos como hiperglicemia, cetonemia e cetonuria. O acúmulo acontece com uma taxa de produção, em ritmo acelerado, do fígado22,29.
 Com a elevação do ácido acetótico e dos hidroxibutíricos, ocorre uma taxa de produção hepática acelerada, e esse aumento de ácido acetótico os hidroxibutírico (por serem ácido forte), resultam na acidose metabólica podendo a levar a óbito. Na falta de insulina exógena no organismo, os ácidos graxos entram em processo de degradação, e são convertidos em CoA, (coenzima A) com o excesso acontece a liberação de corpos cetônicos (acetoacelato, beta-hidroxibutirato e acetona). Desta forma essa a hiperglicemia causa a osmolaridade plasmática, o que promove o deslocamento dos fluidos do espaço intra para o espaço extracelular, desenvolvendo a desidratação. E essa desregulação, sinaliza as células alfas do pâncreas, que liberam o hormônio glucagon, que inicia sua ação ativando a enzima lipase.29
 A alteração da sucedendo-se, é ocasionada por vários eventos que se associa o início da a cetoacidose, devido a um déficit de insulina. Os tecidos começam a metabolizar as gorduras e não o hidrato de carbono, a deficiência da insulina favorece processos catabólicos, e a glicogenólise, proteólise e lipólise. O aumento da lipólise, libera os ácidos graxos livres que são oxidados pelo sistema microssomal hepático e convertido em acetil-CoA.22,29
 Esse aumento da produção da CoA acaba ultrapassando a ulitzação hepática, assim como o substrato para liberação de corpos cetonicos (β- hidroxibutirato, acetoacetato e acetona). A acetona é um produto da descarboxilação não enzimática do acetoacetato, não é um ácido), causando cetonemia e acidose metabólica com ânion gap aumentado. Nessas etapas ocorre desidratação celular, pela consequência do aumento da osmolaridade plasmática, devido a diminuição da utilização periférica da insulina ocorrendo glicosuria e diurese osmótica diminuindo volume extracelular e eliminando fluidos, citado na imagem 1.22,29
Hemoglobina glicada
 A glico-hemoglobina pode também ser nomeada como: hemoglobina glicada ou glicosilada, HbA1C e A1C. Todas as nomenclaturas se referem a um amontoado de substâncias que são formadas a partir das reações entre dois componentes: a hemoglobina A e certos tipos de açúcares. Ademais, a principal forma de hemoglobina é a HbA e o principal item que estrutura ela é o HbA0.23 
 A hemoglobina glicada, a HbA1c, é composta por um processo, sem o uso de enzimas, elaborado pela ligação da glicose com a hemoglobina A. Além disso, ela é constituída por diversos subtipos, de forma cromatográfica diferente, sendo eles HbA1a1, HbA1a2, HbA1b e HbA1c. Mesmo que ela seja um aparato utilizado desde a década de 50, a hemoglobina glicada obteve uma excelente adesão pelo meio científico a dosagem de A1C no sistema avaliativo de controle da glicemia e, após 1993, foi aprovada para a aferição de complicações oriundas do diabetes mellitus (DM) na avaliação dos resultados do controle glicêmico.24
 Na manutenção do índice da glicemia e no controle dos níveis de hemoglobina glicosilada (HbA1C) é necessário que a medição resultante, dos valores destas taxas, seja abaixo de 7,5% 25, pois se o índice resultante apontar um valor acima do recomendado, haverá o risco para o desenvolvimento de patologias cardiovasculares e de outras incidências de complicações como nefropatia, retinopatia, neuropatia diabética e outras mazelas cardiovasculares.26 As doenças citadas anteriormente estão intimamente relacionadas ao aumento das complicações microvasculares no longo prazo. Por fim, a estabilidade da concentração da hemoglobina glicada abaixo de 7,6% mostra-se ser suficiente para a prevenção da ocorrência destas mazelas por, no mínimo, 20 anos.24
4. Discussão
A Sociedade Brasileira de Diabetes27, desenvolveu um material importante, classificado como manual de contagem de carboidratos. Esse trabalho teve início em 2003 e vem ajudando atualmente. Ele tem como objetivo facilitar o dia a dia dos profissionais de saúde,que acompanham pacientes no tratamento de diabetes mellitus tipo 1.
A importância da contagem de carboidratos é fazer com que não aconteça uma oscilação da glicemia, e consequentemente favorecer a proteção dos tecidos, adiposo e muscular 7. Com a liberação controlada de glicose nos tecidos, certamente pode contribuir na proteção deles, principalmente do tecido adiposo, que através do controle da glicemia a quebra de lipídio é suspensa, possibilitando a utilização da molécula de glicose, sendo o suficiente para a manutenção do organismo. 24 
Outrossim, é significativo ressaltar que as melhorias metabólicas acontecem quando se tem um controle glicêmico normalizado, principalmente quando aplicado a contagem de carboidratos nas refeições diárias. Diante disso, é possível afirmar que ocorre a diminuição de episódios hiperglicêmicos, evitando a cetoacidose diabética (liberação de corpos cetônicos na corrente sanguínea que ocorre quando há falta e insulina), e redução de processos infecciosos (tais complicações incidem em membros inferiores e nas regiões perineal, compondo situação de gravidade).28
A melhora nos episódios associados a glicemia, também estão associados aos níveis de hemoglobina glicada que devem manter-se controlados11. A concentração média da glicose sanguínea está relacionada a ligação da glicose com a hemoglobina nos exames. Esse exame de HbA1C tem como determinação, apontar se o controle glicêmico foi ou não eficaz a longo prazo, pelos eritrócitos que estão ativos, no período aproximadamente entre 60 e 120 dias.
A Sociedade Internacional de Diabetes Pediátrica e do Adolescente (International Society of Pediatric and Adolescent Diabetes, ISPAD)27 definiu os seguintes critérios de diagnósticos para Cetoacidose Diabética: glicemia acima de 200 mg/dL, acidose metabólica (pH venoso abaixo de 7,30 ou bicarbonato sérico abaixo de 15 mEq/L) e cetose (acetonemia ou cetonuria). A Cetoacidose Diabética é classificada, de acordo com o pH venoso, como leve (abaixo de 7,30), moderada (abaixo de 7,20) ou severa (abaixo de 7,10).
Dados apontam que a contagem de carboidratos, é adequada9,10 e está sendo muito utilizada atualmente, com seguimentos de critérios e análises das revisões de literatura, para favorecer e intensificar esse procedimento, como uma alternativa positiva de administrar uma seleção de carboidratos durante o dia.
6. Conclusão 
Em suma, a Diabetes Mellitus tipo 1 é uma patologia crônica baseada na falha da liberação da insulina – hormônio responsável por metabolizar a glicose – e está associada, como resultado, à hiperglicemia. 
Diante disso, concluímos que os benefícios metabólicos da contagem de carboidratos são visíveis, sendo eles: a redução da liberação de corpos cetônicos, a diminuição da degradação lipídica, o retardamento da cetoacidose diabética e a redução de patologias relacionadas ao sistema circulatório de macro e micro veias sanguíneas, que ocasiona futuras infecções. O controle deve ser aplicado já no início do diagnóstico em crianças e adolescentes, se tornando uma alternativa positiva.
Referências 	Comment by Sandra: Todas as referências ainda no formato ABNT, corrigi-las
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TABELAS	Comment by Sandra: Algumas tabelas foram inseridas no corpo do trabalho, porém tabela 2 e imagem 1, ficou indefinido o local!!! Corrigir 
Tabela 2. Tempo de resposta do alimento da glicemia
	Carboidrato
	Proteína
	Lipídios
	100%
	30-60%
	10%
	15’ - 2 horas
	3 – 4 horas
	5 horas
Fonte: SBD, 2016 
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Anexos