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Ana Gabriela Alves Carneiro nutri.anagabriela23@gmail.com CRN: 15885/P Fone: +5542998636332 Anamnese Nome: _____________________________________________________________________________ Data: _____________________________________ Caso Clínico: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________ Infantil Peso ao Nascer _________________________________ Altura ao Nascer _________________________________ Quantas Semanas Nasceu? _________________________________ Aleitamento materno Exclusivo Tempo de Amamentação _________________________________ Anemia Já teve Acompanhamento com pediatra? Sim Alimentação Come sempre nos mesmos horários Não segue horários fixos Sente fome e pede pra comer Um adulto tem que incentiva-lo Só come distraído Refeições realizadas na escola Colação Almoço Lanche Toma café da manha? Sim Consumo de biscoitos industrializados Nunca Todos os dias 2x por semana 3x por semana De vez em quando Refrigerante Nunca Todos os dias 2x por semana 3x por semana De vez em quando Horas na frente da TV/computador? _________________________________ Hábitos de vida Refeições Refeições fora de casa Vegetariano Não Vegetariano(a) Vegano(a) Álcool Ingestão de bebida alcoólica Frequência ____________________________________________________________________ Tabagismo Fumante Frequência ____________________________________________________________________ Mora com quantas pessoas? _________________________________ Quem realiza as compras da casa? ____________________________________________________________________ Onde realiza as compras? ____________________________________________________________________ Quantas vezes por mês? _________________________________ Filhos nas compras Leva junto Quantas vezes por mês? _________________________________ Litros de óleo utilizados por mês _________________________________ Kg de sal utilizado por mês _________________________________ Sono Dorme bem Dorme mal Quantas horas _________________________________ Observações do Sono ____________________________________________________________________ Exercícios Físicos ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Patologias Diabetes Osteoporose Endócrino Hipertensão Cardíaco RGE Circulatório Rinite/Sinusite Dor de cabeça Dislipidemia Colite Irritabilidade Câncer Hipoglicemia Ansiedade Renal Herpes Depressão Hepatite Gastrite Hipotireoidismo Hipertireoidismo Outras patologias ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Medicamentos ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Exames ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Histórico familiar ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Avaliação Clínica Apetite Normal Aumentado Diminuído Mastigação Normal Rápida Lenta Hábito Intestinal Normal Constipante Diarréico Variado Frequência Evacuação ____________________________________________________________________ Laxante Faz uso Hábito Urinário ____________________________________________________________________ Ingestão Hídrica _________________________________ Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Sintomas Sintomas ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Antecedentes ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Gatilhos ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Rastreamento Metabólico Como preencher: Avalie cada sintoma baseado em seu perfil de saúde típica nos últimos 30 dias de acordo com a escala de pontos abaixo: 0: Nunca ou quase nunca teve o sintoma 1: Ocasionalmente teve, efeito não foi severo 2: Ocasionalmente teve, efeito foi severo 3: Frequentemente teve, efeito não foi severo 4: Frequentemente teve, efeito foi severo Cabeça __________ Dor de cabeça __________ Sensação de desmaio __________ Tonturas __________ Insônia Olhos __________ Lacrimejantes ou coçando __________ Inchados, vermelhos ou com cílios colando __________ Bolsas ou olheiras abaixo dos olhos __________ Visão borrada ou em túnel (sem miopia/astigmatismo) Ouvidos __________ Coceira __________ Dores de ouvido, infecções auditivas __________ Retirada de fluido purulento do ouvido __________ Zunido, perda da audição Nariz __________ Entupido __________ Problemas de seios nasais (sinusite) __________ Corrimento nasal, espirros e coceira dos olhos __________ Ataques de espirros __________ Excessiva formação de muco Boca / Garganta __________ Tosse crônica __________ Frequente necessidade de limpar a garganta __________ Dor de garganta, rouquidão ou perda da voz __________ Língua gengivas ou lábios inchados / descoloridos __________ Aftas Pele __________ Acne __________ Feridas que coçam, erupções ou pele seca __________ Perda de cabelo __________ Vermelhidão, calorões __________ Suor excessivo Coração __________ Batidas irregulares ou falhando __________ Batidas rápidas demais __________ Dor no peito Pulmões __________ Congestão no peito __________ Asma, bronquite __________ Pouco fôlego __________ Dificuldade para respirar Trato Digestivo __________ Náuseas, vômito __________ Diarréia __________ Constipação, prisão de ventre __________ Sente-se inchado, abdômen distendido __________ Arrotos e/ ou gases intestinais __________ Azia __________ Dor estomacal / intestinal Articulações / Músculos __________ Dores articulares __________ Artrite / artrose __________ Rigidez ou limitação dos movimentos __________ Dores musculares __________ Sensação de fraqueza ou cansaço Energia / Atividade __________ Fadiga, moleza__________ Apatia, letargia __________ Hiperatividade __________ Dificuldade em descansar, relaxar Mente __________ Memória ruim __________ Confusão mental, compreensão ruim __________ Concentração ruim __________ Fraca coordenação motora __________ Dificuldade em tomar decisões __________ Repetições de palavras, com pausas involuntárias __________ Pronuncia palavras de forma indistinta, confusa __________ Problemas de aprendizagem Emoções __________ Mudanças de humor __________ Ansiedade, medo, nervosismo __________ Raiva, irritabilidade, agressividade __________ Depressão Outros __________ Frequentemente doente __________ Frequente ou urgente vontade de urinar __________ Coceira genital ou corrimento Hábitos Alimentares Suplementos alimentares ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Alergia alimentar ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Intolerâncias alimentares ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Aversão alimentares ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Mulher TPM Forte Fraca Média Ciclo menstrual Regular Contraceptivo ____________________________________________________________________ Última menstruação _________________________________ Cólicas Sim Menopausa Sim Terapia de Reposição Hormonal Faz uso Lactante Sim Observação ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ ____________________________________________________________________ Este documento é de uso exclusivo do destinatário e pode ter conteúdo confidencial. 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