Transtornos Ansiosos

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😖
03 - Transtornos Ansiosos
Diagnóstico sindrômico: primeiro sintomas e enquadra em 
alguma síndrome (depressiva, ansiosa, psicótica) e vai 
investigar clinica/induzido/medicação - se não for, pensa em 
causa psiquiátrica.
Sintomas ansiosos
Preocupação / Sintomas somáticos / medo e crises de pânico / 
evitação - evitação mostra gravidade maior, que aquilo está tendo 
repercussão na vida da pessoa (evitando situações devido ao 
medo/ansiedade - típico de ataques de pânico).
Prejuízo funcional e/ou sofrimento clinicamente significativo - se não 
tem um dos dois não é transtorno mental
Tr ansioso não especificado - para diagnóstico tem que excluir causa 
orgânica.
Tr ansioso devido a condição médica (hipertireoidismo…)
Tr ansioso induzido por substância - se não tiver nada induzindo, 
pensar em transtornos ansiosos
Transtornos ansiosos:
Fobia social Tr ansiedade) - ansiedade social generalizada ou 
ansiedade social de desempenho 
Mutismo seletivo - muitas vezes associado a ansiedade social
Fobia específica
Tr ansiedade generalizada
Tr de pânico
Agorafobia
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Outro tr ansiedade especificado - todo diagnóstico sindrômico tem 
isso, não engloba nenhum dos anteriores, mas tem sintomas ansiosos 
com prejuízo na vida da pessoa
Psicopatologia da ansiedade
Ansiedade é um termo vago e inespecífico. 
Ansiedade é algo normal - mecanismo de defesa, luta e 
fuga. Se torna patológico quando há sofrimento/prejuízo - 
quando se torna desproporcional (não tem perigo, mas 
gera preocupação)
Preocupação → expectativa apreensiva / catastrofização 
Sintomas somáticos (sintomas físicos sem causa orgânica - falta de ar, 
palpitação, taquicardia, parestesia)
Medo (perigo iminente) → sintomas somáticos associados ao medo 
podem levar à ataques de pânico
Evitação → sintoma mais incapacitante dos transtornos ansiosos e 
consequência final da ansiedade patológica (sinal de gravidade)
Ansiedade patológica = desproporcionalidade - algo que a pessoa vê 
perigo onde normalmente não tem perigo
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Transtornos ansiosos mais relacionados a preocupação
Tr ansiedade generalizada
Transtornos ansiosos mais relacionados a ataques de pânico e evitação
Fobia específica
Mutismo seletivo
Fobia social
Tr pânico - sd é conjunto de sinais e sintomas que as vezes nem 
doença é, o nome correto é transtorno de pânico, não sd pânico
Agorafobia
Tr Ansiedade Generalizada (TAG):
Preocupação / ansiedade excessiva de difícil controle - associado a 3 ou mais 
critérios:
3 ou +
F  fadiga
I  inquietação (agitação)
R  raiva → irritabilidade
S  sono → insônia (inicial é mais comum)
T  tensão muscular
B  brancos ou dificuldade de concentração (começa a esquecer, pode 
parecer TDAH, mas tratando ansiedade resolve essas características)
1 ou + I/A  na infância ou adolescência (se tem preocupação excessiva, é 
fácil entrar com ansiedade generalizada - dificilmente uma criança não vai 
ter)
Dificilmente uma criança não vai ter - é muito comum
6 Meses
Menos de 6 meses não é TAG.
DDX  diferenciar com evolução temporal 1 mês → a favor de TDM
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TDM com sintomas ansiosos (tem depressão, não tem critério para 
TAG, mas tem critérios para especificadores de TDM
I  inquietação / agitação psicomotora
R  raiva, sentir-se nervoso / tenso
B  brancos ou dificuldade de concentração por preocupação 
Epidemiologia: 
HF  História familiar. Mulher tem mais chance de ter 
transtornos ansiosos. Cognição ruminatória: fica 
ruminando/sofrendo como se tudo que faz é inadequado 
(cria muitas coisas na cabeça). Pessoa com 
personalidade ansiosa é vulnerável para ter TAG.
Ataque de pânico não mata, pode morrer por ansiedade 
crônica devido ao aumento de hormônios 
Comorbidades:
Mais associado a Tr. Humor (depressão maior) até 54% (o mesmo 
medicamento trata os 2 ansiedade/depressão - serotonina! Tem que ver 
o especificador do TDM pq só a serotonina pode não ser adequada - 
um dual pode piorar a ansiedade. O que ajuda ansiedade é serotonina).
Mais associado a outros tr. ansiosos 30% fobias, 20% pânico - sempre 
olhar se tem outro transtorno quando diagnosticar TAG 
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Uso de SPA (exacerbada TAG, TAG aumenta recaída) - substância 
psicoativa
Curso e prognóstico
Crônico e com baixa remissão - a gravidade é menor, mas o principal é 
fator ambiental em que a pessoa é exposta, é muito a situação atual 
Com risco de recidiva em fases estressantes 
TDAH manifesta-se durante desenvolvimento - diferença 
da TAG que é incomum na adolescência. Quanto mais 
cedo a TAG se desenvolve, mais chance de 
reincidência/recorrência, quanto mais tarde melhor. Dá 
para parar medicação, o ideal é ter estilo de vida saudável 
e terapia. Com o avançar da idade, diminui a intensidade 
dos sintomas.
Avaliação do paciente (especificar de acordo com a gravidade)
Se leve: mudança de estilo de vida (atividade física, higiene do sono) e 
TCC 
Se moderado TCC e/ou medicação
Se grave TCC e medicação 
Terapia e medicação: o que muda é o tempo de resposta 
- a medicação responde mais rápido, mas a terapia 
trabalha a causa, não só os sintomas.
Tratamento TAG
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Fase aguda 812 semanas. 
Manutenção mínima 6m. (tratar pelo menos 8 meses assintomático)
Reavaliar 46 semanas (se teve resposta até 50% pode esperar, se teve 
pouca resposta aumenta dose ou troca)
Efeito máximo e cumulativo das medicações 12 semanas (e com 
atividade física) - atividade física é um remédio na ansiedade
Resistência: TCC  medicação TCC só não serve para quem não 
acredita)
Refratariedade: uso cauteloso → quetiapina XR 50150mg), buspirona, 
benzodiazepínicos até 4 semanas, hidroxizine (antialérgico), 
agomelatina Agonista de melatonina)
ISRS Sertralina, Escitalopram, Fluoxetina (pode piorar no início pq é 
mais noradrenérgica), Paroxetina (esses 4 têm mais evidência, 
paroxetina é 1ª linha - ganho de peso e libido) - principal antidepressivo 
que atua aumentando a serotonina
Venlafaxina - é a que menos aumenta noradrenalina, nora é ruim para 
ansiedade Dual)
Pregabalina (add-on para sintomas somáticos) ou monoterapia 
150mg-600mg) - não tem efeito de mania/hipomania, ajuda em dor 
crônica, causa vertigem, sonolência (anticonvulsivante).
Buspirona (add-on para crises de ansiedade)  Ansitec (meia vida 8/8h 
- difícil usar certinho), não tem evidência para crise de pânico (crise de 
ansiedade x ataque de pânico - pânico tem que ter 4 critérios, crise 
pode ter menos, ataque de pânico do transtorno de pÂnico é 
inesperado sem fator desencadeador. não é só transtorno do pânico 
que tem ataque de pânico, qualquer transtorno pode ter). 
Fobias 
Fórmula geral das fobias - ataques de pânicos esperados Se o pct for 
exposto, vai ter ataque de pânico)
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Medo / ansiedade desproporcional  De X  sempre/quase sempre
2/2 X provoca medo/ansiedade  X é evitado/suportado com intenso 
sofrimento
6 meses 
Prejuízo / sofrimento
Fobia social  Tr. ansiedade social
Situações sociais SS - relacionada a socialização
6 meses
SS sempre ou quase sempre provoca medo/ansiedade
SS sempre ou quase sempre é evitado/suportado com intenso 
sofrimento 
Medo de perceberem sua ansiedade em SS - muito preocupado com o 
que os outros estão achando/pensando
Especificar se apenas de desempenho - falar em público, 
apresentações, fazer prova
Também pode gerar medo de multidões. A fobia social 
pode gerar um ataque de pânico por estar socializando, já 
agorafobia não tem que estar socializando, a questão é 
apenas a multidão.
Agorafobia
Situações agorafóbias SA 2 ou +
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6 meses
SA sempre ou quase sempre provoca medo/ansiedade
Sempre ou quase sempre é evitado/suportado
com intenso sofrimento 
Medo de não conseguir escapar e/ou ser socorrido
Situações agorafóbicas 2 ou + de 5 transporte; multidões; locais 
abertos; locais fechados; sair de casa sozinho
Fobia específica
Estímulo fóbico EF, exceto SS e SA
6 meses
EF sempre ou quase sempre provoca medo/ansiedade
EF sempre ou quase sempre é evitado/suportado com intenso 
sofrimento 
Ambiente natural, sangue/injeção situacional, animal, outros
Excluir que melhor explicado por outro Tr. mental - qualquer um dos 3
Fobias específicas
Epidemiologia
Alta prevalência 612%
Mais comum múltiplas - várias fobias a pessoa tem
Meninas > meninos 
613 anos: pequenos animais - insetos, sangue/injeção e em adultos: 
situações como altura
Medo irracional egodistônico, em geral, consciência da irracionalidade
Egodistônico = sabe que não faz sentido (sabe que a barata é inofensiva), é 
desproporcional
Tratamento
1ª é necessário? Depende da fobia, se é algo que a pessoa convive 
muito é importante pensar no tratamento. 
TCC (exposição gradual → presencial e realidade virtual), mindfulness 
para diminuir aversão
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BZD se necessário, em curto prazo (momentâneo - alprazolam, rivotril 
quando exposto a situação  Ex - viagem de avião) - cuidado com 
reação paradoxal (efeito contrário - fica agitada ao invés de acalmar)
Beta bloqueador (propanolol) em caso de desempenho - 
taquicardia etc, aí toma antes da apresentação por 
exemplo.
Comorbidades
Transtorno por uso de álcool (atenuar estresse do estímulo) e depressão - 
o álcool dá uma rebaixada e o pct acredita que isso ajuda
Curso
Gravidade relativamente constante sem o curso oscilante. 
As que persistem até vida adulta geralmente não remitem.
Tratamento
Padrão ouro: terapia comportamental (exposição ao vivo ou virtual). 
Medicamentoso: ganhos modestos em estudos controlados.
A frequência de exposição dita o tratamento 
medicamentoso.
Fobia social
2 tipos
Ansiedade social generalizada: comportamento inibitório desde a 
infância - pensar também em transtorno do espectro autista que 
costuma ter ansiedade social secundária
Ansiedade social somente de desempenho (dar aula, apresentar): 
menor impacto funcional, boa resposta aos betabloqueadores, início 
mais tardio.
Diagnóstico diferencial - excluir:
Esquizoide: falta interesse em socializar e não medo (transtorno de 
personalidade)
Agorafobia: não ocorre desconforto na presença de outra pessoa 
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TEA sociabilidade limitada por falta de habilidades sociais
Timidez
Epidemiologia e curso
Prevalência segue a fobia específica 810%
Idade média de 13 a. (+ exigências sociais)
Se persistirem até a vida adulta, chance de remissão menor sem 
tratamento - se não tratou e chegou na vida adulta, vai ficar limitado 
para o resto da vida, a questão social é importante em diversos 
aspectos
Comorbidades
Tr depressivos, TUS (uso de substância - na adolescência esta 
comorbidade se institui), outros transtornos ansiosos (agorafobia), suicídio 
(bullying/isolamento) e transtorno de personalidade esquiva/evitativa 
(maior comprometimento funcional e interpessoal na intimidade).
Tratamento
TCC resposta mais consistente.
ISRS (resposta em 55% escitalopram, paroxetina, sertralina, 
fluvoxamina - pq a exposição é prevalente, é algo que ela tem que ser 
exposta
IRSN Venlafaxina
Pregabalina 600mg/dia, gabapentina (resposta de 35%
BZD inicial ou adjuvante para resposta rápida (sedação)
Desempenho: beta bloqueador 1h antes
3ª linha: fluoxetina e mirtazapina - resultados contraditórios.
Mutismo seletivo
Quase 100% tem fobia social - seria mais um especificador de fobia social do 
que um transtorno a parte
1 mês (esse e pânico são os únicos de 1 mês)
Fracasso em falar em SS
Mas consegue falar em situações de conforto (ex familiares)
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Excluir que melhor explicado por desconforto com idioma
Excluir 1° mês de aula
Excluir melhor explicado por gagueira (disfemia ou tartaragues?
Excluir melhor explicado por TEA, Psicose, outro tr mental 
Transtorno de Pânico 
Ataques de pânico inesperados
Ataques de pânico inesperados Ex dormindo) + recorrentes  1 ou mais
Medo de novos ataques / consequências dos ataques
Comportamentos evitativos
> /  1 mês
Prejuízo funcional e/ou sofrimento clínico significativo 
Excluir: delirium / org / induzido por drogas / melhor explicado por outro tr 
mental 
Ataque de pânico: ataque abrupto de medo ou desconforto intenso com 
pico em minutos (duração em minutos tb), 4 ou +: 
Psíquicos - medo de morrer, medo de enlouquecer, 
despersonalização/desrealização
Neuro - tontura/desmaio, parestesias, tremores/abalos
Pele - calafrio/calor, sudorese
Cardio - palpitação, dor/desconforto torácico
Pneumo - sensação de asfixia, sufocamento/falta de ar
Gastro - náusea / desconforto abdominal 
Epidemiologia
15% ao longo da vida
Proporção 12
14 anos  Prevalência  64 anos
>descendência europeia
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Ddx: 
Tr somatoforme: sintomas físicos persistentes - o tempo de duração 
diferencia, no somatoforme dura o tempo todo.
No pânico: intenso, agudo, autolimitado
Curso: crônico
Comorbidades: TUS (uso de substância), outros transtornos ansiosos TAG 
e agorafobia)
Prognóstico: Bom com tratamento precoce, adequado e de comorbidades - 
quanto mais jovem o episódio, pior o prognóstico, mas é mais fácil tratar.
Ataque de Pânico e crise de ansiedade
Ataque de pânico Crise de ansiedade
Explosão de sintomas somáticos
em minutos/máximo 1h
Duração de minutos a horas, com poucos
sintomas somáticos
Frequentemente leva à busca por
emergência clínica e exames
Raramente leva à busca por emergência
clínica ou medo de morte
Gera mais rapidamente e evitação
de gatilhos de crises
Relacionado a dificuldade de controle de
preocupação, maior latência para gerar
evitação
Curso e prognóstico naturais:
Raro antes da adolescência.
Tratamento:
Psicoeducação é fundamental - muitos acham que é IAM, importante 
informar que não vai morrer por conta disso. 
ISRS são sempre primeira escolha farmacológica
TCC  sempre primeira escolha psicoterapêutica
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Evitação deve ser abordada em avaliações - expor de forma gradual
Benzodiazepínicos de meia vida longa - inicialmente pode ser usado, 
mas a curto prazo 6 semanas no máximo)
Alprazolam, Clonazepam, Diazepam e Lorazepam
Alprazolam é o mais estudado, mas menos recomendado 
atualmente por risco de dependência e maior dificuldade de 
suspender posteriormente. (mais risco de dependência devido a 
meia vida curta)
Não são tratamentos de primeira linha - risco de dependência, 
sedação e efeitos cognitivos. (informar sobre dependência 
psicológica antes - a mente acredita que precisa daquilo para ficar 
bem - evita dependência).
46 semanas iniciais de tratamento - resposta mais rápida se 
combinação de 1ª linha com BZD
Cautela ao usar se pacientes portadores de t. de uso de 
substâncias - se tem dependência a uma coisa a chance de ficar 
dependente de benzo é maior
Agorafobia:
6 meses 
Prej/sofr
SA sempre ou quase sempre provoca medo/ansiedade 
Sempre ou quase sempre é evitado/suportado com intenso sofrimento 
Medo de não conseguir escapar e/ou ser socorrido - crise agorafóbica 
Ataque de pânico em situações agorafóbicas)
Não é melhor explicado por outro tr mental ou clínico
Excluir doença orgânica, induzido por substância
Situações agorafóbicas SA 2 ou +
Transporte
Locais abertos
Multidões
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Locais fechados
Sair de casa sozinho
Epidemiologia
Prevalência de 2%  1H2M 
início 21 anos
Curso
Transtorno de Pânico s/ agorafobia remissão 60% 
Recorrência semelhante à TP com agorafobia - pode ter pânico e 
agorafobia comorbido, um não anula o outro.
Tratamento
Evolução satisfatória quanto menos
comorbidade
Caso clínico  TAG
Peggy Isaac era uma auxiliar administrativa de 41 anos encaminhada para 
avaliação ambulatorial por seu clínico geral com a seguinte queixa 
principal: “Estou sempre nervosa .ˮ Ela vivia sozinha e nunca havia casado 
nem tido filhos. Era a primeira vez que se consultava com um psiquiatra.
A sra. Isaac estava vivendo com seu namorado, com o qual estava há 
muitos anos, até oito meses antes, quando ele i
nterrompeu o relacionamento repentinamente para ficar com uma mulher 
mais jovem. Em seguida, a sra. Isaac começou a ficar angustiada com as 
tarefas cotidia- nas e com a possibilidade de cometer erros no trabalho. 
Sentia-se atipicamente tensa e cansada. Tinha dificuldades em se 
concentrar. Também começou a se preocupar excessivamente com 
dinheiro e, para economizar, mudou-se para um apartamento mais barato 
em um bairro menos agradável. Buscava apoio repetidamente dos colegas 
de escritório e da mãe. Parecia que ninguém conseguia ajudá-la, de modo 
que ela temia ser “um fardo .ˮ Durante os três meses anteriores à avaliação, 
a sra. Isaac começou a evitar sair à noite, temendo que algo ruim 
acontecesse e não conseguisse ajuda. Mais recentemente, passara a evitar 
sair durante o dia também. Além disso, sentia-se “exposta e vulnerávelˮ ao 
caminhar até a mercearia a três quadras de distância, então parou de fazer 
compras. Depois de descrever que havia descoberto como usar uma tele-
entrega de alimentos, acrescentou: “É ridículo. Sinceramente, acho que 
03  Transtornos Ansiosos 15
alguma coisa horrível vai acontecer nos corredores do mercado e ninguém 
vai me ajudar, então nem entro .ˮ Quando está em seu apartamento, 
frequentemente relaxa e aprecia um bom livro ou um filme. A sra. Isaac 
afirmou que “sempre fui um pouco nervosa .ˮ Durante grande parte de sua 
permanência no jardim de infância, chorava descontroladamente quando 
sua mãe tentava deixá-la na escola. Relatou ter se consultado com um 
orientador psicológico aos 10 anos de idade, durante o divórcio dos pais, 
porque “minha mãe achava que eu estava carente demais .ˮ Acrescentou 
que nunca gostou de ficar sozinha e tinha namorados constantemente (às 
vezes mais de um ao mesmo tempo) desde os 16 anos. Explicou: “Eu 
odiava estar solteira e sempre fui bonita, então nunca ficava sem namorado 
durante muito tempo .ˮ Mesmo assim, até o rompimento recente, afirmou 
que sempre achava que estava “bem .ˮ Era bem-sucedida no emprego, 
corria todos os dias, mantinha uma sólida rede de amizades e não tinha 
“queixas de verdade .ˮ
Durante a entrevista inicial, a sra. Isaac disse que havia ficado triste durante
algumas semanas depois que o namorado a havia deixado, mas negou que 
tivesse se sentido sem valor, culpada, desesperançada, com anedonia ou 
suicida. Afirmou que seu peso continuava constante e seu sono estava 
bom. Negou mudanças psicomotoras. Descreveu ansiedade significativa, 
no entanto, com 28 pontos no Inventário de Ansiedade de Beck, o que 
indica ansiedade grave.
Diagnóstico: TAG. 
Discussão: A sra. Isaac se tornou nervosa, cansando-se com facilidade e 
ficando excessivamente preocupada durante os oito meses seguin- tes ao 
rompimento de seu relacionamento amoroso. Ela tem dificuldades de 
concen- tração. Suas preocupações causam sofri- mento e disfunção e a 
levam a buscar apoio constantemente. Embora alguns desses sintomas 
também possam ser atribuíveis a um transtorno depressivo, ela não 
apresenta a maioria dos outros sintomas de uma depressão maior. Em vez 
disso, a sra. Isaac satisfaz os critérios do DSM5 para trans- torno de 
ansiedade generalizada TAG. Mais agudamente, a sra. Isaac desen- 
volveu uma ansiedade intensa de sair do apartamento e entrar no 
supermercado lo- cal. Esses sintomas sugerem que ela pode satisfazer os 
critérios do DSM5 de agorafobia, o qual exige temores e esquiva de, pelo 
menos, duas situações diferentes. Contudo, os sintomas de agorafobia 
persistiram por apenas alguns meses, o que é menos do que os seis meses 
exigidos pelo DSM5. Se o médico julgar que os sintomas de agorafobia 
03  Transtornos Ansiosos 16
justificam atenção clínica, a sra. Isaac também pode receber um 
diagnóstico adicional de “transtorno de ansiedade não especificado 
(agorafobia com duração inadequada de sintomas) .ˮ
Além de estabelecer um diagnóstico do DSM5, também é importante levar 
em consideração o que pode ter precipitado o TAG da sra. Isaac. Embora 
não seja possível ter certeza do porquê de alguém desenvolver um 
transtorno do humor ou de ansiedade, considerar os estressores 
psicossociais que sejam coincidentes com o início dos sintomas pode 
ajudar na for- mulação, estabelecimento de objetivos e tratamento. Neste 
caso, a sra. Isaac desenvolveu sintomas agudos de ansiedade depois do 
rompimento com o namorado e da mudança para outro apartamento. Esses 
dois eventos foram agudamente perturbadores. A próxima parte da 
resposta a “por que agora?ˮ envolve refletir sobre a forma como os 
estressores se relacionam com as questões presentes há mais tempo na 
vida da sra. Isaac. Ela indicou que “nunca ficou solteira por muito tempoˮ e 
forneceu uma história de dificuldade em lidar com separações que se 
iniciou durante a infância. A ansiedade desencadeada por separação pode 
sugerir problemas de apego e acredita-se que estilos adultos de apego 
estejam ligados aos primeiros relacionamentos do indivíduo. Aqueles com 
segurança de apego conseguem formar relacionamentos íntimos com 
outros, mas também conseguem tranquilizar e regular a si mesmos quando 
estão sozinhos. Indivíduos com insegurança de apego, em contrapartida, 
podem se ligar for- temente a entes queridos, ficar incapazes de se 
autorregular quando estão sozinhos e ter sentimentos ambivalentes com 
rela- ção às pessoas das quais são dependentes. Por essa linha de 
raciocínio, pode-se estabelecer a hipótese de que a sra. Isaac tor- nou-se 
sintomática devido a um estilo de apego inseguro ligado ao relacionamento 
inicial que tinha com a mãe.
Pistas de que este seja o caso incluem o sentimento da mãe de que a sra. 
Isaac es- tava “carente demaisˮ durante o divórcio e os sentimentos 
ambivalentes sobre as tentativas de sua mãe de lhe proporcionar apoio. 
Ajudaria entender melhor os pri- meiros relacionamentos da sra. Isaac e os 
tipos de padrões problemáticos de apego que se desenvolveram durante 
os relacio- namentos amorosos. Tais padrões prova- velmente sejam 
recapitulados durante o relacionamento terapêutico, onde eles po- dem se 
tornar o foco do tratamento.
Caso clínico  Pânico
03  Transtornos Ansiosos 17
Maria Greco era uma mulher sol- teira de 23 anos que foi encaminhada 
para avaliação psiquiátrica por seu cardiologista. Nos dois meses 
anteriores, ela esteve no pronto-socorro quatro vezes devido a queixas 
agudas de palpitações, falta de ar, sudorese, tremores e medo de que 
estava prestes a morrer. Cada um desses eventos teve início rápido. Os sin-
tomas chegaram ao ápice em minutos, deixando-a assustada, exausta e 
total- mente convencida de que havia recém tido um ataque cardíaco. As 
avaliações médicas realizadas logo após esses epi- sódios revelaram 
achados normais nos exames físicos, sinais vitais, resultados laboratoriais, 
exames toxicológicos e ele- trocardiogramas. A paciente relatou um total 
de cinco ataques dessa natureza nos três meses an- teriores, sendo que o 
pânico ocorrera no trabalho, em casa e enquanto estava diri- gindo. Ela 
desenvolveu um medo persis- tente de ter outros ataques, o que a levou a 
tirar vários dias de folga, a evitar exercí- cios, dirigir e beber café. Sua 
qualidade de sono decaiu, assim como seu humor. Pas- sou a evitar 
relacionamentos sociais. Não aceitava a tranquilização oferecida por 
amigos e médicos, acreditando que os exa- mes médicos resultavam 
negativos porque eram executados depois da resolução dos sintomas. 
Continuou a suspeitar que hou- vesse algo errado com seu coração e que, 
sem um diagnóstico preciso, morreria. Quando teve
um ataque de pânico 
durante o sono, finalmente concordou em consul- tar com um psiquiatra.
A sra. Greco negou história de transtor- nos psiquiátricos anteriores, exceto 
uma ocorrência de ansiedade durante a infância que havia sido 
diagnosticada como “fobia da escola .ˮ
A mãe da paciente havia cometido suicídio por meio de overdose quatro 
anos antes, com quadro de depressão maior re- corrente. Durante a 
avaliação, a paciente estava morando com o pai e dois irmãos mais novos. 
Havia se formado no ensino médio, trabalhava como telefonista e não 
estava namorando ninguém. Suas histó- rias familiar e social, fora o 
ocorrido, não acrescentaram nada relevante.
Durante o exame, a aparência da pa- ciente era a de uma jovem ansiosa, 
cooperativa e coerente. Ele negou depressão, mas parecia receosa e 
estava preocupada em ter uma doença cardíaca. Negou sinto- mas 
psicóticos, confusão e qualquer tipo de pensamento suicida. Sua cognição 
es- tava preservada, o insight era limitado e o julgamento era bom.
Diagnóstico: Transtorno de pânico
Discussão: A sra. Greco tem ataques de pânico, os quais são surtos 
abruptos de medo e/ou desconforto que atingem o auge em alguns minutos 
03  Transtornos Ansiosos 18
e são acompanhados por sinto- mas físicos e/ou cognitivos. No DSM5, os 
ataques de pânico são vistos como um tipo específico de reação de medo 
e não são encontrados apenas nos transtornos de ansiedade. Nesses 
termos, o pânico é con- ceitualizado de duas maneiras no DSM5. A 
primeira é como especificador de “ata- que de pânico ,ˮ que pode 
acompanhar qualquer diagnóstico do DSM5. A segun- da é como 
transtorno de pânico, quando o indivíduo satisfaz os critérios mais restriti- 
vos para o transtorno. A sra. Greco parece satisfazer os vários critérios 
exigidos para transtorno de pâni- co. Seus ataques de pânico são 
recorrentes e ela satisfaz a exigência de quatro dos 13 sintomas: 
palpitações, sudorese, tremores, sufocamento, dor no peito e medo persis- 
tente de morrer. O diagnóstico também requer que os ataques de pânico 
afetem a pessoa entre os episódios. Ela não ape- nas se preocupa 
constantemente em ter um ataque do coração (apesar dos exa- mes 
médicos e das garantias frequentes de que isso não ocorrerá), mas 
também evita situações e atividades que possam desencadear outro 
ataque de pânico. Esses sintomas também precisam ter uma dura- ção 
mínima de um mês (a sra. Greco vem apresentando os sintomas há dois 
meses). O diagnóstico de transtorno de pânico também exige uma 
avaliação engloban- do várias outras causas de pânico. Entre elas estão 
medicamentos, doença médica, substâncias de abuso e outros transtornos 
mentais. De acordo com sua história, essa mulher de 23 anos não está sob 
medicação, não tem doença médica e nega o uso de substâncias de abuso. 
Seus exames físicos, eletrocardiogramas, resultados de exames 
laboratoriais de rotina e de exames toxi- cológicos são normais ou 
negativos. Po- deria ser útil perguntar à sra. Greco sobre medicamentos 
complementares e fitoterá- picos, mas aparentemente seus sintomas têm 
origem psiquiátrica. Muitos transtornos psiquiátricos estão associados com 
pânico, de modo que a sra. Greco pode ter sido levada a ter ataques de 
pânico por outra condição. Ela relata uma história de ansiedade e “fobia 
socialˮ na infância, embora esses sintomas pareçam estar em remissão. 
Sua mãe se matou qua- tro anos antes, quando apresentava quadro de 
depressão maior recorrente. Os deta- lhes são desconhecidos. Um evento 
assim traumático sem dúvida teria algum tipo de efeito sobre a sra. Greco. 
Na realidade, provavelmente há dois traumas diferentes: os efeitos 
abruptos do suicídio e os efeitos mais antigos de ter uma mãe crônica ou 
periodicamente deprimida. Uma investi- gação mais aprofundada poderia 
se con- centrar sobre os eventos psicossociais que conduziram até esses 
03  Transtornos Ansiosos 19
ataques de pânico.
Por exemplo, a “fobia escolarˮ da sra. Greco pode ter sido a manifestação 
de um transtorno de ansiedade de separação que não foi diagnosticado e 
seu pânico recente pode ter se desenvolvido no contexto de namoro, 
exploração sexual e/ou o distan- ciamento do pai e dos irmãos mais novos. 
Ela não apresenta um padrão de pânico em reação a ansiedade social ou 
fobia es- pecífica, mas também nega que seus sinto- mas sejam 
psiquiátricos e, portanto, pode não reconhecer a ligação entre os sintomas 
de pânico e outro conjunto de sintomas. Pode ser útil avaliar a sra. Greco 
quanto à sensibilidade à ansiedade, que é a tendên- cia de encarar a 
ansiedade como danosa, e quanto à “afetividade negativa ,ˮ que é a 
inclinação de vivenciar emoções negativas. Esses dois traços da 
personalidade podem estar associados ao desenvolvimento de pânico.
Como certos agrupamentos de sin- tomas costumam não ser reconhecidos 
espontaneamente pelos pacientes como sintomas ou agrupamentos de 
sintomas, seria útil procurar mais especificamente por transtornos como 
transtorno do es- tresse pós-traumático e transtorno obses- sivo-
compulsivo. Além disso, pode ajudar investigar a sequência de sintomas. 
Por exemplo, o pânico da paciente parece ter le- vado a suas 
preocupações com uma possí- vel doença cardíaca. Se essas 
preocupações antecederam o pânico, ela também pode ter um transtorno 
de ansiedade de doença ou transtorno de sintomas somáticos. Os 
transtornos depressivo e bipolar são frequentemente comórbidos com o 
pânico. A sra. Greco apresenta sintomas depressi- vos, incluindo insônia e 
preocupação com a morte, mas, fora isso, seus sintomas não parecem 
satisfazer os critérios para um diagnóstico de depressão. Eles, no entanto, 
precisariam ser observados longitudinal- mente. A história de depressão da 
mãe não apenas aumenta seu risco para depressão, como pode ocorrer de 
ela não ter um bom insight sobre seus próprios estados emo- cionais. 
Também seria útil procurar espe- cificamente sintomas de transtorno bipo- 
lar. Episódios de mania e hipomania são muitas vezes esquecidos por 
pacientes ou não são percebidos como problemáticos e um diagnóstico 
falho pode levar a um tra- tamento inadequado e à exacerbação dos 
sintomas bipolares. Ademais, o desenvol- vimento de pânico parece 
aumentar o risco de suicídio.
Embora a investigação necessite ser aprofundada, a sra. Greco realmente 
pare- ce ter um transtorno de pânico. O DSM5 sugere avaliar se o pânico 
é esperado ou inesperado. Aparentemente, os ataques de pânico iniciais da 
03  Transtornos Ansiosos 20
sra. Greco ocorreram em situações que podem ser vistas como es- 
tressantes, como enquanto estava dirigin- do ou trabalhando e, portanto, 
podem ou não ter sido esperados. Seu último episó- dio, no entanto, 
aconteceu enquanto dor- mia, desse modo, seus ataques de pânico seriam 
classificados como inesperados.
O DSM5 retirou a conexão que havia entre agorafobia e transtorno de 
pânico. Eles podem ser comórbidos, mas agora se reconhece que a 
agorafobia pode se desen- volver em uma série de situações. No caso da 
sra. Greco, sua recusa expressa a dirigir, fazer exercícios e consumir 
cafeína é mais bem conceitualizada como uma complica- ção 
comportamental do transtorno de pânico em vez de um sintoma de 
agorafobia. Diagnóstico e tratamento precisos são im- portantes para 
impedir que seus sintomas se tornem mais graves e crônicos. 
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