Semio dor

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Sandy Vanessa Med 08 - UFPE-CAA
Dor
Características semiológicas
● Aparição
● Localização = avaliar sensibilidade na área da dor e ao
redor dela
● Irradiação = irradiada é no dermátomo, referida é longe
● Características = espontânea ou evocada? constante
ou intermitente?
● Intensidade = escalas da dor
● Agravantes e atenuantes
● Frequência
● Evolução = modo de instalação, concomitância da
atuação do fator causal e o início da dor.
● Duração = contínua, cíclica, intermitente, aguda,
crônica…
● Sintomas associados
● Situação atual
Exame Físico da Coluna Vertebral
- Adicionar a avaliação da movimentação articular, força
muscular e alguns testes específicos.
- Preferencialmente, o indivíduo deve ser examinado com
o mínimo possível de roupa.
- A melhor posição para a avaliação é em pé: frontal
anterior, frontal posterior e sagital.
- A amplitude de movimentação articular é dada em
graus, com algumas exceções, considerando-se o ponto
“zero” aquele da posição anatômica.
- A movimentação ativa incorpora na avaliação a força
muscular, enquanto que a movimentação passiva estuda
a excursão articular.
- Quando alguns testes ou manobras forem realizados
eles devem ser feitos primeiramente no lado normal,
menos afetado ou menos doloroso.
Etapas básicas do exame físico:
● Apresentar-se
● Observe a articulação
● Sinta a articulação
● Mova a articulação
● Avalie a função da articulação
Termos semiológicos
● Crepitação articular = fluido ao movimentar as
articulações. Sinal característico do comprometimento da
cartilagem da articulação.
● Artralgia = dor nas articulações que não gera inflamação.
● Artrite = dor na articulação com inflamação.
● Artrose = Osteoartrose. Desgaste das cartilagens das
articulações.
● Mialgia = Dor muscular.
● Cervicalgia = Dor na região cervical.
● Braquiocervicalgia =Dor cervical irradiada para o braço.
● Dorsalgia = Dor localizada na região dorsal. A dor
acompanha-se de contratura muscular e limitação dos
movimentos.
● Lombalgia = dor com localização lombar ou sacrolombar.
● Lombociatalgia = lombalgia que irradia para a nádega e face
posterior da coxa, podendo estender-se até o pé.
● Miotonia = diminuição da velocidade do relaxamento
muscular após contração voluntária. Contração muscular
sustentada e indolor observada após uma determinada
ação. Ex. fechar as mãos e ter dificuldade em abri-las,
● Claudicação intermitente = Sensação dolorosa nas pernas
devido à insuficiência de circulação arterial nos membros
inferiores.
Inspeção geral
- Atenta-se para a postura, simetria corpórea, atitudes e
capacidade de movimentação.
- Quando a pessoa se coloca de costas, atenta-se para o
aspecto do tronco que deve estar equilibrado na
posição vertical.
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- As causas mais frequentes de inclinação do tronco são
escoliose, encurtamento de membros inferiores e
atitudes antálgicas.
Estática: deve-se avaliar a orientação das patelas,
posicionamento dos pés, simetria das cinturas pélvica e
escapular. Em perfil, avalia-se o grau de lordose cervical,
lordose lombar e cifose torácica.
● Os ombros devem ser simétricos e estar à mesma
altura, ficando a cabeça implantada, centralmente, na
cintura escapular. = Ombros desnivelados podem
indicar escoliose ou patologias da escápula.
● Em seguida, comparam-se as massas musculares
paravertebrais bem como o alinhamento da coluna
vertebral pelo perfilamento dos processos espinhosos
vertebrais, à procura de curvaturas que possam indicar
escoliose.
● Uma ou ambas escápulas elevadas diagnosticam doença
de Sprengel (escápula alta congênita).
● Desnivelamento pélvico pode indicar escoliose lombar,
encurtamento de membros inferiores, atitudes
antálgicas ou atitudes viciosas provocadas por
patologias do quadril, joelho ou pé.
● O exame pelas laterais verifica as curvaturas da coluna,
o alinhamento dos membros inferiores e o contorno
abdominal. O indivíduo é posicionado de lado e mantém
os membros superiores estendidos na posição
horizontal. Detecta-se as posturas viciosas por
aumento da cifose torácica ou lordose lombar.
● Pede-se ao paciente para inclinar-se lentamente e
tentar tocar os dedos no assoalho, verificando-se a
flexibilidade dos segmentos da coluna (com a inclinação
há aumento cifose e retificaçâo da lordose).
Passos
- Olha a marcha do paciente quando ele entra
- Inspeção geral a (coluna toda) e depois do local com
dor - Ver alinhamento + posturas antálgicas
- Palpação da região com dor - buscar alterações,
pontos de gatilho e tensão
- Observar marcha = pedir para pct andar = ver simetria
e habilidade de girar rapidamente + avaliar posturas
antálgicas + sinais da ponta de Séze*
- Ver cifoses e lordoses
- Ver sempre todos os movimentos
- Foco no exame da região que dói
*Andar no calcanhar (dorsiflexão do tornozelo), não consegue:
compressão da raiz de L4 ou L5.
*Andar na ponta dos pés (flexão plantar do tornozelo), não
consegue: compressão da raiz de S1.
Coluna
- Patologias degenerativas senis tendem a aumentar a
curva lordótica (cervical).
- Processos agudos dolorosos, principalmente,
traumáticos podem provocar retificação da curvatura
lordótica, por um mecanismo de contração muscular
antálgica.
- Inclinações laterais permanentes da cabeça são mais
frequentemente causadas por escolioses cervicais ou
por torcicolos, sendo muito importante a palpação dos
processos espinhosos e da musculatura para o
diagnóstico diferencial.
- Coluna cervical curta, acompanhada ou não de
restrição de movimentos pode ser causada por fusão
congênita de um ou mais corpos vertebrais (doença de
Klippel-Feil).
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- Os movimentos da coluna cervical são: flexão,
extensão, rotação direita, rotação esquerda, inclinação
lateral direita e inclinação lateral esquerda.
- A coluna torácica tem curvatura cifótica estimada
radiologicamente em, no máximo, 40°.
- Processos senis, principalmente osteoporose, levam a
aumento progressivo da curvatura (corcunda),
provocando acentuação da prega transversal na
transição do tórax com o abdômen, anteriormente. Esta
cifose tipicamente é de grande raio, isto é, atinge todo o
segmento torácico.
- No adolescente, o aumento progressivo da cifose
torácica é diagnóstico de dorso curvo juvenil ou da
cifose de Scheuermann.
- Pode ocorrer cifose localizada, percebida
semiologicamente pela saliência exagerada de um ou
dois processos espinhosos adjacentes, e é devida a
defeitos congênitos ou patologias adquiridas como
tumores de corpo vertebral ou processos infecciosos
como tuberculose.
- A movimentação da coluna torácica é muito restrita,
pois as vértebras estão amarradas às costelas e é
pouco útil do ponto de vista semiológico.
- A palpação, tanto dos processos espinhosos, quanto da
musculatura paravertebral, é realizada com o paciente
em decúbito ventral e busca pontos dolorosos ou
contratura muscular. Palpa-se, ainda, as cristas ilíacas.
- A coluna lombar tem curvatura lordótica que pode
estar aumentada ou diminuída. Aumentos da lordose
podem ser compensatórios de patologias do quadril,
sendo obrigatório o exame desta articulação, nestas
circunstâncias.
- A transição lombossacral é especialmente importante
ao exame visto que nesta localização situam-se mais
frequentemente as variações anatômicas e os defeitos
congênitos que provocam lombalgia. Nichos pilosos
nesta região estão relacionados com defeitos de
fechamento do arco neural (espinha bífida oculta etc.).
- O segmento lombar é o mais móvel e o responsável
pela maior parte da mobilidade do tronco.
- A pesquisa da movimentação é feita com o indivíduo de
pé sendo: flexão, extensão, inclinação lateral direita e
esquerda, rotação (torção) direita e esquerda.
- As curvaturas da coluna em um mesmo plano são
associadas, isto é, uma influencia a outra.
- Avaliação de membros (força, reflexos e sensibilidade)
pode trazer informações quanto ao segmento afetado
Pontos de referência:C1 – ângulo da mandíbula
C4 - pomo de Adão / cartilagem tireoidiana
C7 - processo espinhoso proeminente
T2-T3 - espinha escapular (posição anatômica)
T7-T9 - ângulo inferior da escápula
L4 - linha entre as cristas ilíacas
Pontos de referencia para avaliação postural:
● Prega glútea
● Prega infraescapular
● Escapula
● Crista ilíaca
● Ombros
● Mamas
Inspeção dinâmica:
● Amplitude dos movimentos
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● Flexão cervical = pct encosta queixo no tórax
● Rotação = queixo alinhado com os ombros
● Na inclinação lateral encosta a orelha no ombro
● As rotações torácicas com a pelve fixada pela posição
sentada podem atingir até 50 graus
● A amplitude dos movimentos da lombar apresentam
variações com a idade, flexibilidade das articulações e
grau de alongamento dos músculos isquiotibiais
● Amplitude coluna lombar varia: flexão 40 a 60º;
extensão de 20 a 35º; inclinação lateral 15 a 20º;
rotação de 3 a 18º
O que avaliar com a mobilização?
● Flexão
○ Se dor aumenta: patologia anterior
○ Se dor diminui: patologia posterior
● Extensão
○ Se dor: patologia posterior (apofisária)
● Lateralização
○ Se dor do mesmo lado: patologia apofisária
○ Se dor do lado oposto: patologia muscular, de
ligamentos ou de fáscia
Teste de Adams ou teste de um minuto: serve para investigar se
há escoliose.Se um dos ombros está de fato mais elevado, é
provável que exista escoliose torácica alta, convexa para esse
lado. Para essa avaliação paciente adequadamente despido e
sem sapatos. Deve-se solicitar ao paciente que faça flexão do
tronco, mantendo os pés juntos e joelhos retos. Os membros
superiores devem estar pendentes, com as mãos
aproximadamente ao nível dos joelhos. O paciente será avaliado
pela cabeça e/ou pelas costas. Deve-se avaliar o alinhamento da
coluna vertebral e procurar por assimetrias no tronco.
Nas escolioses idiopáticas neuromusculares ou congênitas,
denominadas escolioses estruturadas, observa-se que a
deformidade da coluna lombar não é corrigida com manobras na
bacia e nos MMI. A manobra de Adams permite diferenciar as
escolioses estruturadas das não estruturadas. A giba forma-se
nas escolioses estruturadas e desaparece naquelas devido a
encurtamento dos MMII, doenças do quadril e problemas álgicos,
que são denominadas escoliose não estruturada
Inspeção dinâmica: É solicitado que o paciente realize os
movimentos possíveis da coluna, procurando anormalidades.
● Movimentos da coluna cervical (pescoço): Caso o
paciente refira dor, pode ser indicativo de torcicolo
(pescoço lateralizado).
● Movimentos da coluna torácica e lombar:
Palpação:
● Dor óssea vs Dor muscular/raiz nervosa: É realizada
uma digitopressão com o polegar, tanto na linha vertebral
como na linha paravertebral, e pergunta-se ao paciente o
local onde dói mais. Se ele falar que o primeiro lugar dói
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mais, a dor é óssea; já se for o segundo, a dor é muscular
ou de raiz nervosa.
● Coluna cervical = pct em decúbito dorsal, com
musculatura cervical relaxada
○ ECM = buscar pontos de tensão e linfonodos
anteriores
○ Tireoide e parótidas
○ Fossa supraclavicular
○ Trapézio
○ Base do crânio = região occipital + ligamento
nucal superior
○ Processos mastóides
○ Processos espinhosos das vértebras cervicais
Obs: face posterior c pct sentado
Teste de compressão cervical – Spurling:
● Compressão ou irritação radicular. - Lateralização da
cabeça para o lado acometido, resultando na
reprodução ou aumento da dor radicular ipsilateral
● O paciente deve estar sentado e com a cabeça
inclinada.
● O médico, por trás do paciente, exerce uma pressão
contínua no topo da cabeça do paciente e no sentido
axial, por cerca de 15 segundos.
● O paciente permanece com a coluna cervical na
posição de extensão e rotação para um dos lados a
serem testados.
● O teste é considerado positivo quando os sintomas são
reproduzidos ou exacerbados por meio da compressão.
Manobra de tração cervical/ distração de Apley:
● É o contrário de Spurling.
● Consiste em descomprimir as raízes nervosas cervicais
por meio da elevação ativa da cabeça.
● O médico coloca uma das mãos na mandíbula do
paciente e a outra mão na região occipital, puxando a
cabeça para cima.
Sinal de Lhermitte = irritação meníngea, visualizado tbm na
esclerose múltipla.
● Sentado, flete a cabeça de encontro do tórax.
● Positivo se refere dor ou parestesia. Pode ter dor
irradiada p extremidades.
Sinal de Barre-lieou = indica síndrome de estenose da artéria
vertebral.
● Sentado, rodar a cabeça para os 2 lados, esperando 30
segundos em cada lado.
● Positivo se tontura, náusea, vertigem,alteração visual,
síncope ou nistagmo.
Teste de Adson = testa a permeabilidade da artéria subclávia =
síndrome do desfiladeiro torácico, que pode ser comprimida pela
costela cervical ou contratura dos mm escalenos anterior e
médio.
● Palpando-se o pulso radial, deve-se abduzir e rodar
externamente o membro superior do paciente. Em
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seguida, o paciente deve prender a respiração e mover
a cabeça em direção ao membro examinado.
Obs: bicipital = C5 e C6, estilorradial tbm
Tricipital C6/C8
C8 = flexor profundo do 3º quirodáctilo no motor.
● Qualquer compressão da artéria será percebida, como
diminuição ou desaparecimento do pulso
Coluna dorsal
Expansão torácica: mede a circunferência, na linha dos mamilos,
com uma fita métrica = inspiração/expiração normal é maior que
5cm.
● Muito alterado se menor que 2,5cm.
● Se mamilos fora da localização habitual, medir no 4º
espaço intercostal ou junção xifo-esternal.
● Pacientes com dor, limitação da mobilidade e discreta
cifose, a redução da amplitude torácica é sinal de
calcificação dos ligamentos costotransversais, como
ocorre na espondilite anquilosante.
Testes neurológicos
- Teste de sensibilidade:
● Sensibilidade tátil: com um chumaço de algodão -
sensibilidade dolorosa com agulha sem ponta - nos
dermátomos correspondentes.
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● Sensibilidade térmica: usa-se algodão umedecido com
solução alcoólica.
● Principais dermátomos para efeito prático:
T4 – na altura dos mamilos
T7 -apófise xifoide
T10 -cicatriz umbilical
T12 -virilha
- Não existem raízes motoras testáveis na região
torácica.
- O reflexo cutâneo abdominal é o único realizado na
região torácica.
- Toque com objeto que percorre rapidamente
de lateral para medial e a resposta esperada é
a contração do músculo abdominal para o lado
estimulado. Ele é mediado pelas raízes de
T7-T12 e deve ser valorizado quando houver
assimetria entre os lados.
Coluna lombar
Inspeção
● Inspeção estática: em posição ortostática.
○ Visão posterior: observar a simetria e o
alinhamento horizontal entre as espinhas
ilíacas superiores anteriores e posteriores,
pregas glúteas e dorsais.
○ Assimetrias e desalinhamentos podem indicar
alteração da posição do íleo→ sobrecarga de
músculos glúteos e dorsais→ lombalgia.
○ Observa-se o alinhamento da coluna
vertebral e se a lordose está em posição
normal.
○ Observa o alinhamento entre as pernas e
coxas em relação ao quadril
● Inspeção dinâmica:
○ Testa a amplitude de movimento.
■ Flexão – queixo no tórax
■ Rotação – queixo alinhado com os
ombros
■ Inclinação lateral – orelho no ombro
■ Rotações torácicas com a pelve
fixada pela posição sentada podem
atingir até 50º.
○ Avalia a presença de dor ao movimento, bem
como o local dessa dor e as limitações do
movimento.
○ É importante para avaliar o trofismo muscular
da região lombar.
* A amplitude dos movimentos da lombar apresentam variações
com a idade, flexibilidade das articulações e grau de alongamento
dos músculos isquiotibiais.
Palpação
- É necessário para diferenciar se a origem da dor é muscular,
tendínea ou óssea.
● Avalia os pontos mais dolorosos e suas correlações
anatômicas = entender a origem da dor e as
irradiações.
● A palpação de bandas de tensão ou pontos-gatilhoativos reproduz a dor sentida pelo paciente.
● Pontos-gatilho mais comuns: glúteos mínimo, médio e
máximo, quadrado lombar, piriforme e iliopsoas.
● Quando há dor na palpação da coluna vertebral
=suspeitar de pequenos traumas, calcificações,
fraturas.
Sinal de Lasegue: é usado para pesquisa de neurite do ciático
nas lombociatalgias, muito comuns nas hérnias de disco.
● O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal.
● Testa-se, primeiro, o lado menos sintomático e depois o
afetado.
● Provoca-se um alongamento neural provocativo sobre
os ramos nervosos que formam o nervo ciático (L5, S1,
S2), os quais se encontram totalmente estirados em
uma flexão aproximada de 35-70°. Quando há neurite
esta manobra reproduz a dor do paciente, ou seja, dor
originária da região lombar ou glútea irradiando-se
para o membro inferior no território do nervo ciático,
muitas vezes acompanhada de parestesia.
● O sinal de Lasègue só é considerado positivo se
reproduzir a dor espontânea do paciente.
● Hérnias extrusas ou volumosas podem ser positivas
abaixo de 35°. Dor acima de 70° = teste negativo.
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Sinal de Bragard:
● O paciente deve estar deitado em decúbito dorsal.
● Quando o teste de Lasegue der positivo, retorna-se
cerca de 10° a amplitude do quadril e realiza-se a
dorsiflexão do tornozelo do membro testado para
confirmar a irritação do ciático.
● Positivo se tiver dor radicular na perna
Teste de Schober: auxilia na identificação dos pacientes que
apresentam limitação verdadeira na coluna lombar.
● O paciente deve estar em pé.
● A manobra consiste em observar a variação da
distância entre dois pontos marcados na coluna lombar
entre a posição neutra e a flexão anterior máxima do
tronco.
● Marca-se um ponto sobre a linha mediana da coluna
vertebral no nível das espinhas ilíacas
posterossuperiores.
● 10cm acima e 5cm abaixo do primeiro ponto,
marcam-se mais 2 pontos.
● Se a variação da distância entre o ponto proximal e
distal for inferior a 6cm, o teste é considerado positivo,
o que indica a limitação da amplitude da flexão anterior
da coluna lombossacral.
Laségue sentado ou Teste de Bechterew = sentado, estica-se o
joelho = dor na coluna no membro elevado
Teste de Nachlas (estiramento femoral)= testa L2-L4. =
Decúbito ventral + flexão do joelho + eleva coxa da mesa ou pé
próximo a nádega = dor coxa anterior (L2-L3) ou medial perna
(L4).
Teste de Brudzinski: o paciente em decúbito dorsal realiza flexão
ativa da coluna cervical.
● Positivo: flexão da coluna cervical desencadeia o
aparecimento dos sintomas e o paciente realiza a flexão
dos joelhos e quadris para aliviá-los.
Sinal das pontas de Sèze: andar na ponta dos pés (compressão
da raiz de S1) e depois no calcanhar (compressão da raiz de L4
ou L5) = o quadril cai
Teste de Trendelemburg: avalia a força do glúteo médio – L5.
● Paciente fica apoiado em um dos pés e o médico
examina a posição horizontal do quadril, quando há
fraqueza a nádega cai (contralateral) -: deixar por 30s
para ver sinal tardio.
● Quadril cai: teste positivo = lesão do lado oposto
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Cremastérico = T12 e L1
Grau de força muscular
- Paralisia ou plegia: ausência de movimentação
voluntária.
- Paresia: déficit parcial da movimentação voluntária
- Quanto à distribuição, pode ser descrita como proximal,
distal ou global.
Teste de hoover: paciente em decúbito dorsal, o examinador
coloca uma mão sob cada calcanhar dos MMII relaxados.
Solicitar elevação ativa de um dos membros do paciente,
mantendo os joelhos retos. Se o paciente não eleva o MI e o
examinador não sente força do calcanhar contralateral em
direção à mesa, não há esforço muscular para isso e o paciente
pode estar simulando diminuição de força.
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