3 - ITUs em crianças

Prévia do material em texto

Letícia Lima
CLÍNICA CIRÚRGICA IV
Infecções do trato urinário 
Em crianças 
· ITU inferior (cistite), ITU superior (pielonefrite) ou ambos 
· Bacteriúria assintomática presença de bactérias na urina obtidas em crianças assintomáticas no rastreamento de rotina sem causar sintomas (não requer tratamento)
· ITU não complicada TU estrutural e funcionamento normal, função renal normal e sistema imunológico competente 
· ITU complicada crianças com anormalidade estrutural ou funcional do TU 
· Anormalidade estrutural decorre principalmente da presença de valvas uretrais posteriores, estenose ou cálculos 
· Anormalidade funcional resulta, com frequência, de uma disfunção do TU inferior de origem neurogênica (espinha bífida ex) ou não neurogênica (disfunção da micção ex), bem como refluxo vesicoureteral (RVU) dilatador
EPIDEMIOLOGIA 
· Uma das infecções bacterianas infantis mais comuns 
· Lactentes do sexo masculino < 3 meses e do sexo feminino < 1 ano taxas mais altas de prevalência 
· Prevalência também aumenta entre os 2 – 4 anos de idade, durante o desfralde 
· Mais comum em meninos do que em meninas durante o 1º ano de vida; após 12 meses, é maior em meninas do que meninos 
ETIOLOGIA 
· Maioria dos patógenos é Gram-negativa 
· Escherichia coli causa mais comum, 85 – 90% dos casos 
· Outros possíveis agentes:
· Proteus mirabilis em meninos não circuncidados 
· Staphylococcus saprophyticus em adolescentes meninas 
· Espécies de Pseudomonas, Klebsiella aerogenes e espécies de Enterococcus 
· Serratia marcescens, espécies de Citrobacter e Staphylococcus epidermidis, que podem causar infecções em pacientes com malformação ou disfunção do TU 
· Espécies de Candida podem causar ITU em crianças imunocomprometidas
· Infecção por Schistosoma haematobium pode afetar crianças em regiões endêmicas
FISIOPATOLOGIA 
· Colonização da mucosa periuretral com bactérias geniturinárias
· Infecção ascendente para a bexiga é o mecanismo causador da maioria das cistites 
· O menor comprimento da uretra em meninas predispõe à infecção ascendente 
· Refluxo vesicoureteral facilita a infecção do ureter e dos rins 
· Infecção bacteriana é mais provável quando há anormalidades no esvaziamento da bexiga (ex disfunção da bexiga ou do intestino, constipação crônica, RVU), pois a eliminação de bactérias da bexiga após a micção é incompleta 
· A constipação também facilita o desenvolvimento de ITU, por aumentar o número de organismos uropatogênicos no TGI 
CLASSIFICAÇÃO 
DE ACORDO COM O LOCAL DE INFECÇÃO 
· ITU inferior (cistite)
· Somente sintomas do TU inferior polaciúria, urgência, disúria, hematúria, urina de odor desagradável, enurese e dor suprapúbica 
· ITU superior (pielonefrite)
· Início abrupto com sinais e sintomas sistêmicos febre > 38°C, calafrios, dor nos flancos ou sensibilidade no ângulo costovertebral 
DE ACORDO COM A GRAVIDADE 
· ITU não grave
· Principalmente ITU inferior 
· No máximo pirexia leve, é capaz de tomar líquidos e medicação oral, pouco ou nem um pouco desidratada 
· ITU grave 
· Principalmente ITU superior 
· Febre alta, não se sente bem, apresenta vômitos persistentes e está moderadamente a gravemente desidratada
DE ACORDO COM FATORES COMPLICADORES 
· ITU complicada
· ITU não complicada
DE ACORDO COM O EPISÓDIO DE INFECÇÃO
· Primeira ITU 
· Pode indicar anormalidades anatômicas e, portanto, a avaliação anatômica é necessária 
· ITU recorrente 
· Pode decorrer de uma infecção não resolvida ou persistente 
· Não resolvida o tratamento inicial é inadequado para eliminar a bactéria do TU 
· Persistente causada pelo ressurgimento da bactéria no TU, devido a um local de infecção persistente que não pode ser erradicada 
· > 2 episódios de ITU superior aguda 
· 1 episódio de ITU superior aguda associado a > 1 episódio de ITU inferior 
· > 3 episódios de ITU inferior 
· ITU de bacteremia de escape
· Observada em pacientes submetidos à profilaxia com ATB 
· Resulta em cepas resistentes do patógeno infeccioso
· Também pode decorrer da não adesão dos pais ao tratamento da criança e/ou anomalias urogenitais graves 
· Reinfecção 
· Envolve diferentes tipos de patógenos ou diferentes sorotipos do mesmo patógeno, ao contrário da recorrente
FATORES DE RISCO 
· Idade < 1 ano 
· Sexo feminino 
· Crianças brancas 
· Meninos no 1º ano de vida não circuncidados 
· ITU prévia
· Disfunção da bexiga ou do intestino
· Refluxo vesicoureteral
· Atividade sexual 
· Ausência de história de amamentação amamentação tem um efeito protetor 
· Anormalidades anatômicas ou cirurgia prévia do TU 
· Imunossupressão 
· Desnutrição energético-proteica 
INVESTIGAÇÃO DIAGNÓSTICA 
HISTÓRIA 
· Pode revelar fatores de risco fortemente associados à ITU 
· Neonatos sintomas muito inespecíficos 
· Doença febril indiferenciada, irritabilidade, vômitos ou má alimentação 
· Aparência em geral ruim, manchas, sinais instáveis, diminuição da atividade e ingestão oral inadequada suspeitar de sepse 
· Lactentes e crianças pequenas sintomas inespecíficos 
· Febre, diarreia ou vômitos com desidratação ou déficit de crescimento 
· Sintomas urinários incluem dor abdominal/no flanco, urina de odor desagradável e novo episódio de incontinência urinária 
· Crianças maiores (verbais) e adolescentes sintoma mais específicos 
· Disúria, urina com odor pútrido, urgência, polaciúria, incontinência urinária de novo episódio ou hematúria macroscópica 
· Sintomas sistêmicos como febre, dor abdominal ou no flanco e vômitos sugestivos de pielonefrite 
EXAME FÍSICO 
· Detectar sinais de ITU e descartar outras possíveis causas dos sintomas 
· Exame completo é indicado em bebês e pacientes febris 
INVESTIGAÇÕES INICIAIS 
· Urinálise
· Teste inicial em crianças sintomáticas > 2 meses 
· Coletadas antes de iniciar o tratamento com ATB, a menos que haja alto risco de doença grave 
· Analisada com tira reagente, microscopia 
· É examinada quanto a evidências de piúria (esterase leucocitária positiva/presença de leucócitos na microscopia) e/ou bacteriúria (nitritos/bactgérias positivos visíveis após a coloração de Gram)
· Urocultura 
· Aspiração suprapúbica ou cateterismo 
· Se negativo, a ITU é improvável 
· Se positivo, uma amostra adequada deve ser obtida para cultura 
EXAMES DE IMAGEM 
· São realizados para identificar anormalidades estruturais ou funcionais e quaisquer complicações da infecção 
· USG prontamente disponível e não é invasiva
· Identifica anormalidades anatômicas, volumes de resíduo pré e pós-miccional na bexiga 
· Cistouretrografia miccional
· Detecta o refluxo vesicoureteral 
· Avaliação da anatomia da bexiga e volume RPM
INVESTIGAÇÕES ADICIONAIS 
· Em pacientes hospitalizados com ITU complicada, deve-se realizar o teste da creatinina sérica, ureia e eletrólitos, além de obter a medida da PA e o rastreamento urinário para proteinúria 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
· Apendicite 
· Gastroenterite 
· Doença de Kawasaki 
· Vulvovaginite ou corpo estranho vaginal 
· Infecção sexualmente transmissível 
· Nefrolitíase 
· Disfunção da bexiga ou do intestino 
· Sepse sem origem no TU 
· Uretrite
· Cistite hemorrágica (viral)
· Cistite intersticial 
· Glomerulonefrite
· Meningite 
· Tumor de Wilms 
· Esquistossomose 
TRATAMENTO 
· Objetivo erradicação de bactérias
· A escolha dos agentes antimicrobianos e da via de administração deve se basear em:
· Gravidade da doença
· Fatores do paciente 
· Patógeno mais provável 
· Padrões de resistência antimicrobiana local 
· Ajustar o tratamento para o ATB de espectro mais próximo após a identificação completa do patógeno e de dados de suscetibilidade 
ITU NÃO COMPLICADA 
· Terapia oral geralmente é apropriada 
· Opções incluem: cefalosporinas de 2ª ou 3ª geração (cefixima), amoxicilina/ácido clavulânico, trimetropina, sulfametoxazol/trimetropina ou nitrofurantoína 
· 3 – 5 dias 
ITU COMPLICADA 
· Crianças < 2 meses 
· ATB orais podem ser apropriados 
· A escolha da terapia empírica é orientada por infecções pregressas e dados de suscetibilidade a ATB associados dos últimos 6 meses, exposições a ATB nos últimos 30dias e padrões de resistência antimicrobiana locais 
· Esquemas adequados incluem: ampicilina associada a gentamicina ou ampicilina associada a uma cefalosporina de 3ª geração (ceftriaxona, cefotaxima)
· 7 – 14 dias 
· Crianças > 2 meses 
· ATB orais adequados cefalexina, cefixima e amoxilina/ácido clavulânico 
· Se necessário tratamento IV cefuroxima, ceftriaxona, gentamicina, amicacina ou tobramicina 
· 7 – 14 dias 
COMPLICAÇÕES 
· Rash por medicamentos ATB 
· Abscesso renal 
· Flegmão (nefronia lobar)
· Sepse 
· Colite associada a ATB 
· Cicatrização renal 
· Doença renal crônica 
image1.jpeg
image2.png