Colelitiase

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Colelitíase - BEATRIZ TIANEZE DE CASTRO 1
Colelitíase 
- BEATRIZ TIANEZE DE 
CASTRO
O QUE É?
Refere-se à presença de cálculos biliares em qualquer parte do 
sistema biliar, incluindo a vesícula biliar e os ductos biliares
CLASSIFICAÇÃO
CÁLCULOS DE COLESTEROL
Correspondem a cerca de 75% dos cálculos da vesícula biliar, são 
caracterizados pela cor amarelada e por medir entre 1 mm e 4 cm
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CÁLCULO DE COLESTEROL PURO
Correspondem a menos de 10% dos cálculos
CÁLCULO DE COLESTEROL MISTO
Mais de 70% da composição é colesterol e apresenta quantidades 
variáveis de sais de cálcio, sais biliares, proteínas e 
fosfolipídios
CÁLCULOS PIGMENTARES
Subdivididos em pretos ou marrons, eles são causados pela 
precipitação dos pigmentos biliares e possuem < 20% de 
colesterol na sua composição
CÁLCULO PRETO
Cálculo formado pela supersaturação do bilirrubinato de 
cálcio, carbonato e fosfato
Presente em doenças hemolíticas, como anemia falciforme e 
esferocitose hereditária, e nos pacientes cirróticos
CÁLCULO MARROM
Podem se formar na vesícula ou nos ductos biliares
Secundários a dismotilidade biliar e associados à infecção 
bacteriana
Comuns em populações asiáticas
EPIDEMIOLOGIA E FATORES DE RISCO
POPULAÇÃO GERAL
Prevalência de litíase biliar em 11-36% da população
PRINCIPAIS FATORES
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1. Female
2. Fair (claro, caucasianos)
3. Fatty
4. Fertile (gestações prévias)
5. Forty years
PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA
Parentes de pessoas que apresentam colelitíase têm, 
independentemente de sua idade, peso ou dieta, um risco 
aumentado em 2 a 4 vezes para o desenvolvimento de cálculos 
vesiculares
POPULAÇÃO INDÍGENA
Parece estar associado a mutações no gene LITH
DISMOTILIDADE VESICULAR
A formação de cálculos biliares, especialmente de colesterol, 
está relacionada à estase biliar, dismotilidade da vesícula, 
hipersaturação da bile e fatores que reduzem a motilidade, como 
hipertrigliceridemia
DIETA
Dieta pobre em fibras
Dieta rica em carboidratos refinados
ESTROGÊNIO E PROGESTERONA
O estrogênio age no hepatócito estimulando a síntese de 
colesterol, e a progesterona reduz a contratilidade da vesícula
IDADE
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A prevalência de litíase aumenta com a idade, principalmente 
após os 60 anos
OBESIDADE
Na obesidade, costuma haver uma hipersecreção de colesterol, o 
que torna a bile constantemente hipersaturada e aumenta a 
incidência de colelitíase em 3 vezes
HIPERLIPEMIAS E CLOFIBRATO
Indivíduos com hiperlipoproteinemia tipo IV e IIB apresentem 
maior incidência de litíase colesterótica. Porém, os níveis 
séricos de colesterol não parecem representar, isoladamente, 
fator de risco para colelitíase
RESSECÇÃO ILEAL E DOENÇA DE CROHN
Até 1/3 dos pacientes submetidos à ressecção ileal apresenta 
litíase vesicular
ANEMIA HEMOLÍTICA
Há grande incidência de litíase pigmentar nos estados 
hemolíticos
CIRROSE
Cirróticos têm incidência de litíase duas a três vezes maior que 
a população em geral, sendo que cerca de 30% dos pacientes com 
cirrose têm cálculos na vesícula
INFECÇÕES
A infecção biliar tem um papel importante na formação dos 
cálculos pigmentares castanhos, pelo aumento da desconjugação da 
bilirrubina direta pelas glicuronidases secretadas por 
enterobactérias, como a E. coli
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FISIOPATOLOGIA
3 ESTÁGIOS FUNDAMENTAIS
SUPERSATURAÇÃO DE COLESTEROL
Início do processo de formação do cálculo de colesterol
A solubilidade do colesterol depende de: 
Aumento do colesterol
Diminuição da lecitina e dos sais biliares
NUCLEAÇÃO
O crescimento dos cristais de colesterol é acelerado por agentes 
pró-nucleação, aumentando, assim, os cristais e dando origem aos 
cálculos de colesterol
CRESCIMENTO
Agentes pró-nucleação aceleram o crescimento dos cristais
Formação dos cálculos de colesterol a partir dos cristais
APRESENTAÇÃO CLÍNICA
SINTOMATOLOGIA
80-85% são assintomáticos
10% dos pacientes desenvolverão sintomas nos primeiros 5 anos 
após a descoberta do cálculo
COLELITÍASE SINTOMÁTICA
CÓLICA BILIAR
1. Ocorre após refeições, principalmente as gordurosas
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2. Dor contínua em hipocôndrio direito, que pode irradiar para 
escápula
3. Duração de até 6 horas
SINAIS E SINTOMAS ASSOCIADOS
Náuseas
Vômitos
SINTOMAS ATÍPICOS
Pirose
Regurgitação
Dor retroesternal
Epigastralgia
Dor torácica
Distensão abdominal
SINAL DE MURPHY
Dor a palpação profunda com pausa inspiratória durante a 
palpação do hipocôndrio direito
EXAMES COMPLEMENTARES
LABORATORIAIS
Leucocitose com desvio a esquerda
Não é comum haver aumento nas transaminases
A bilirrubina NÃO se eleva durante crises de cólica biliar
RX DE ABDOME
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A forma e a disposição da vesícula biliar dependem do biotipo do 
indivíduo, podendo ser encontrada desde acima da 12ª costela até 
abaixo da crista ilíaca
USG TRANSABDOMINAL
Os cálculos são acusticamente densos, refletindo as ondas do 
ultrassom
Por não permitirem a passagem das ondas, eles projetam uma 
sombra acústica
Por não estarem fixas à parede da vesícula, elas se movem com 
a mudança de decúbito
Lama biliar, que é uma combinação de muco e microlitíase, é 
ecogênica, porém, não produz sombra acústica
TC 
Tem um papel bem limitado para o diagnóstico de colelitíase e é 
inferior em relação à ultrassonografia
USG ENDOSCÓPICA
Cálculo em vesícula biliar: densidade elevada e forte sombra acústica 
posterior
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Tem sua utilidade para o diagnóstico de microcálculos de 
vesícula biliar ou em paciente nos quais não é possível outros 
exames de imagem, como superobesos
CINTILOGRAFIA BILIAR
Utilizada para avaliar a secreção fisiológica da bile e é um 
exame que não é capaz de fornecer maiores detalhes anatômicos
CONDUTA
NÃO CIRÚRGICO
É possível, porém, é raramente indicado e a taxa de falha é 
alta, sendo uma conduta de exceção
LITOTRIPSIA EXTRACORPÓREA (LECO)
Pode ser indicada nos pacientes que apresentem pedras únicas de 
0,5cm a 2,0cm, com uma taxa de recorrência de 20%
ÁCIDO URSODESOXICÓLICO (URSODIOL)
Age solubilizando o colesterol presente na superfície e no 
centro do cálculo
COLECISTECTOMIA PROFILÁTICA
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INDICAÇÃO
Pacientes com anemia falciforme
Pacientes com vesícula em porcelana
Cálculo > 25 mm (2,5 cm) 
Microcálculos (pelo risco aumentado de pancreatite biliar) 
Pacientes que serão submetidos a by-pass gástrico ou 
gastrectomias (Billroth II ou Y-de-Roux, em que a via biliar 
fica na alça exclusa) 
Paciente que será submetido a TRANSPLANTE
COLECISTECTOMIA 
INDICAÇÃO EM PACIENTES SINTOMÁTICOS
Cálculos > 3 cm
Pólipos de vesícula biliar
Vesícula em porcelana
Anomalia congênita da vesícula biliar (vesícula dupla)
Microesferocitose hereditária com litíase comprovada
Pacientes que serão submetidos a uma cirurgia bariátrica ou 
transplante cardíaco
TÉCNICA ABERTA
Realizada através de incisão da parede abdominal anterior, seja 
incisão subcostal direita (tipo Kocher), mediana supraumbilical, 
ou paramediana direita
TÉCNICA LAPAROSCÓPICA
1. Insuflação de CO2 no interior da cavidade por meio de punção 
com agulha de Verres na região umbilical
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2. São colocados três trocartes na parede abdominal que permitem 
o acesso dos instrumentos cirúrgicos 
3. É realizada dissecção do trígono hepatocístico e ligadura do 
pedículo da vesícula com clipes metálicos
4. É retirada a vesícula através do trocarte umbilical.