Diagnóstico: Síndrome Gripal

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Diagnósticos Prévios: 
Em uso de: 
 
#S: 
#O: Bom Estado Geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: sem particularidades 
Ausência de Linfadenopatia em cadeias cervical anterior, posterior ou supraclavicular 
Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. SpO2 aa 
99% 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas cardiacas ritmicas, normofonéticas, em 2 tempos e sem sopros. FC 
90bpm PA 120x80mmHg Pulsos periféricos cheios, simétricos, TEC<2s 
Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, ausência de massas 
palpáveis ou visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. 
Membros inferiores: Ausência de edema. Pulsos presentes, cheios e simétricos. 
#A: 
#P: 
 
 
 
SÍNDROME GRIPAL 
 
#S Paciente relata que há alguns dias começou a apresentar Febre de início súbito (Não aferida), 
associado à tosse seca, dor de garganta, cefaleia, mialgia e/ou artralgia. Refere contato com familiar 
que apresentava sintomas semelhantes. Nega dispneia. 
Relata náuseas, vômito, diarreia, ageusia, anosmia. 
Nega viagens recentes nos últimos 14 dias. 
Teve contato com caso suspeito no período de 14 dias prévios ao atendimento. 
Trabalha com 
Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades, nega uso de medicamentos contínuos. 
#O Paciente em Bom estado geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico e acianótico. 
Oroscopia: Hiperemia difusa da orofaringe 
Ausência de Linfadenopatia em cadeias cervical anterior, posterior ou supraclavicular 
Aparelho Respiratório: Murmurio Vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. SpO2 aa 
97% FR 16irpm 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos e sem sopros. FC 
90bpm PA 120x80mmHg Pulsos periféricos cheios, simétricos, TEC<2s 
#A Síndrome Gripal / Caso suspeito para COVID-19 (SEM/COM fatores de risco para complicação) 
#P: 
Azitromicina 500mg/dia, 5 dias 
Paracetamol 500mg 6/6h se dor ou febre 
Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h se dor ou febre 
Loratadina 10mg 1cp à noite se tosse ou coriza 
Carbocisteína xarope 20mg/mL 10mL 8/8h se tosse 
Solicito RT PCR SARS COV 2 
Preencho notificação de isolamento + afastamento das atividades laborais ( paciente e contatos 
domiciliares) 
Oriento sobre sinais de gravidade. Notifico caso suspeito de COVID-19 e oriento sobre 
acompanhamento telefônico a cada 48h. 
Oriento Isolamento do paciente e de todos os contactantes familiares por 10 dias, a contar da data dos 
primeiros sintomas. 
 
 
SRAG = Dispneia, Esforço respiratorio (taquipneia) SpO2 <95%, descompensação clinica de doença 
de base → Internar, Rx tórax, Labs, Suplementar O2, Oseltamivir e Ceftriaxona+azitromicina 
 
Fatores de Risco (Indicar Oseltamivir E pedir rx torax) <2 anos ou >60 anos, Gestantes, Pneumopatia, 
Cardiovasculopatia (Exclui HAS), DM2, outras patologias cronicas. 
 
 
 
 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
LORATADINA 10MG ----------------------------------- 12 CPS 
TOMAR UM COMPRIMIDO À NOITE SE TOSSE OU CORIZA 
 
CARBOCISTEÍNA 20MG/ML ------------------------- 2 FRASCOS 
TOMAR 10ML A CADA 08 HORAS SE TOSSE 
 
OSELTAMIVIR 75MG ---------------------------------- 10 CAPSULAS 
TOMAR UMA CAPSULA A CADA 12 HORAS POR 5 DIAS 
 
 
OSELTAMIVIR 75MG ------------------------------------------------------------------- 10 CAPSULAS 
ABRIR 1 CAPSULA, CORTANDO A PONTA SUPERIOR COM UMA TESOURA LIMPA 
E DESPEJAR O PÓ EM UM RECIPIENTE DE VIDRO. ADICIONAR AO PÓ 5ML DE ÁGUA 
LIMPA, E MISTURAR BEM POR 2 MINUTOS. 
ASPIRAR 5ML DA SOLUÇÃO E ADMINISTRAR A CADA 12 HORAS DURANTE 5 DIAS 
 
DOSE: <15KGS 2ML // 15-23KGS 3ML // 23-40 KGS 4ML // >40KGS 5ML 
 
DENGUE 
 
 
#S: Paciente refere que há alguns dias começou a apresentar febre (não aferida), mialgia generalizada, 
cefaleia em região frontal, dor retro-orbitária. Nega náuseas, vômitos, diarreia. 
Nega tosse, odinofagia, coriza. 
Nega a ocorrência de sangramento de mucosas, nega dor abdominal intensa, nega desmaios, perda de 
consciência ou turvação visual. 
Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades. 
#O: BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: Sem alterações. 
Ausência de linfadenopatia cervical ou supraclavicular 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros. PA 
110x60mmHg FC 80bpm 
Aparelho Respiratório: murmúrio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. SpO2 aa 
99% 
Abdome: Plano, flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, ausência de massas 
palpáveis ou visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. 
Pele: Rash eritematoso macular difuso em tronco e abdome 
Prova Laço Negativa 
#A: Dengue Grupo A 
#P: Soro Fisiológico 0.9% 500mL + Dipirona 1g/2mL 2 ampolas EV 
Notifico caso suspeito de dengue 
Hidratação VO profusa com 20mL/Kg/dia de SRO e 40mL/Kg/dia de agua, suco ou chás. 
Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h s/n VO 
Paracetamol 500mg 6/6h s/n VO 
Bromoprida 4mg/mL 40 gotas VO a cada 08h se náuseas ou vômitos. 
Loratadina 10mg 1 cp a cada 12 horas VO se prurido 
 
Atestado médico por 7 dias 
Solicito sorologias para dengue (NS1, IgM, IgG) para coletar à partir de 17/03/2020 
 
 
USO INTERNO 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------------------------------ 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ---------------------------------------------- 2 FRASCOS 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
LORATADINA 10MG ---------------------------------------------------------- 12 CPS 
TOMAR UM COMPRIMIDO A CADA 12 HORAS SE COCEIRA 
 
BROMOPRIDA GOTAS 4MG/ML-------------------------------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS 
 
 
SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL -------------------------------------------- 4 PACOTES 
DILUIR 1 PACOTE EM 1 LITRO DE ÁGUA LIMPA 
TOMAR 1L DA SOLUÇÃO POR DIA, MAIS 2.5L DE OUTROS LíQUIDOS 
(ÁGUA, SUCO OU CHÁS) 
 
COLETAR À PARTIR DE 17/03/2020 NO LABORATÓRIOS PARZIANELO OU UNILABOR 
 
IVAS 
 
#S: Paciente refere que há alguns dias apresenta quadro clínico caracterizado por mialgias, cefaleia, 
tosse pouco produtiva, odinofagia e coriza hialina. Nega febre. 
Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades. 
#O: BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: Hiperemia de orofaringe 
Ausência de linfadenopatia cervical ou supraclavicular 
Aparelho Respiratório: Murmurio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. SpO2 aa 
99% 
#A: IVAS 
#P: Paracetamol 500mg 6/6h s/n, Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h s/n, Ibuprofeno 600mg 8/8h s/n 
Loratadina 1mg/mL 12/12h s/n, Carbocisteina 20mg/mL 10mL 8/8h s/n 
 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
LORATADINA 1MG/ML -------------------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 10ML A CADA 12 HORAS SE TOSSE OU CORIZA 
 
CARBOCISTEÍNA 20MG/ML --------------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 05ML A CADA 08H SE TOSSE 
 
PREDNISOLONA 3MG/ML ------------------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 5ML A CADA 12 HORAS POR 5 DIAS 
 
DEXAMETASONA 0.1MG/ML --------------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 10ML A CADA 12 HORAS POR 5 DIAS 
 
AMOXICILINA 500MG ----------------------------------- 30 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H POR 10 DIAS 
(06:00 / 14:00 / 22:00) (07:00 / 15:00 / 23:00)(08:00 / 16:00 / 00:00) 
 
AMOXICILINA+CLAVULANATO 500/125MG ------ 30 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H POR 10 DIAS 
(06:00 / 14:00 / 22:00) (07:00 / 15:00 / 23:00) (08:00 / 16:00 / 00:00) 
 
AZITROMICINA 500MG ----------------------------------- 5 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO POR DIA, DURANTE 5 DIAS 
 
 
 
USO INALATÓRIO 
 
SORO FISIOLÓGICO 0.9% ---------------------------------- 03 ML 
BEROTEC (FENOTEROL) ---------------------------------- 05 GOTAS 
ATROVENT (BROMETO DE IPRATRÓPIO) ------------ 20 GOTAS 
FAZER 1 INALAÇÃO A CADA 06H SE TOSSE, CHIADO NO PEITO OU FALTA DE AR 
 
 
 
 
 
IVAS CRIANÇA 
 
#S: Paciente acompanhado pela mãe, a qual refere que há alguns dias apresenta irritabilidade, tosse 
pouco produtiva, coriza hialina, menor aceitação alimentar. Nega febre, medicado com dipirona gotas. 
Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades. 
#O: Bom Estado Geral, Ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: Hiperemia de orofaringe 
Otoscopia: Conduto auditivo livre, membrana timpânica translúcida, sem alterações bilateralmente. 
Ausência de linfadenopatia cervical ou supraclavicular 
Aparelho Respiratório: Murmúrio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. FR irpm. 
Sem sinais de esforço respiratório. 
#A: IVAS 
#P: Paracetamol 200mg/ml gotas 6/6h s/n, Dipirona 500mg/mL gotas 6/6h s/n, Ibuprofeno 50mg/ml 40 
gotas 8/8h s/n 
Loratadina 5mL 1mg/mL 12/12h s/n, Carbocisteina 20mg/mL 5mL 8/8h s/n 
Amoxicilina 250mg/5mL 10mL 8/8h 10 dias 
 
PARACETAMOL 200MG/ML GOTAS --------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR X GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ---------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR X GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
IBUPROFENO 50MG/ML GOTAS ------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR X GOTAS A CADA 08H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
LORATADINA 1MG/ML ------------------------------------------------------ 1 FRASCO 
DAR 5ML A CADA 12 HORAS SE TOSSE OU CORIZA 
 
CARBOCISTEÍNA 20MG/ML ----------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 05ML A CADA 08H SE TOSSE 
 
PREDNISOLONA 3MG/ML -------------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 5ML PELA MANHÃ POR 5 DIAS 
 
AMOXICILINA 250MG/5ML (150ML) ------------------------------------ 2 FRASCOS 
DAR 10ML A CADA 08H POR 10 DIAS 
(06:00 / 14:00 / 22:00) (07:00 / 15:00 / 23:00) (08:00 / 16:00 / 00:00) 
 
AMOXICILINA+CLAVULANATO 250+62.5MG/5ML (75ML) ----- 4 FRASCOS 
DAR 10ML A CADA 08H POR 10 DIAS 
(06:00 / 14:00 / 22:00) (07:00 / 15:00 / 23:00) (08:00 / 16:00 / 00:00) 
 
USO INALATÓRIO 
 
SORO FISIOLÓGICO 0.9% ---------------------------------- 03 ML 
BEROTEC (FENOTEROL) ---------------------------------- 05 GOTAS 
ATROVENT (BROMETO DE IPRATRÓPIO) ------------ 20 GOTAS 
FAZER 1 INALAÇÃO A CADA 06H SE TOSSE, CHIADO NO PEITO OU FALTA DE AR 
 
 
OSELTAMIVIR 75MG ------------------------------------------------------------------- 10 CAPSULAS 
ABRIR 1 CAPSULA, CORTANDO A PONTA SUPERIOR COM UMA TESOURA LIMPA 
E DESPEJAR O PÓ EM UM RECIPIENTE DE VIDRO. ADICIONAR AO PÓ 5ML DE ÁGUA 
LIMPA, E MISTURAR BEM POR 2 MINUTOS. 
ASPIRAR 5ML DA SOLUÇÃO E ADMINISTRAR A CADA 12 HORAS DURANTE 5 DIAS 
 
DOSE: <15KGS 2ML // 15-23KGS 3ML // 23-40 KGS 4ML // >40KGS 5ML 
 
 
 
GECA ADULTO 
 
#S: Paciente refere que iniciou há alguns dias com quadro de diarreia aquosa, episódios volumosos, 
com poucos episódios por dia, sem sangue muco ou pus, nega febre. Refere náuseas, com 2 episódios 
de vômitos. Apetite diminuído, mantendo bom consumo de líquidos. Contato com familiar que teve os 
mesmos sintomas. Nega consumo de alimentos potencialmente contaminados. 
Nega alergia a medicamentos, nega comorbidades. 
#O: Bom Estado Geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: sem particularidades 
Abdome: Plano, flácido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, ausência 
de massas palpáveis ou visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. 
#A: GECA 
#P Sais de Reidratação Oral (200mL a cada episódio de vômito ou diarreia) 
Bromoprida 4mg/mL 40 gotas 8/8h se náuseas // Metoclopramida 10mg 8/8h se náuseas 
Dipirona 500mg/mL gotas 6/6h s/n 
Floratil 200mg 12/12h 3 dias 
 
SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL ------------------------ 3 PACOTES 
DILUIR 1 PACOTE EM 1 LITRO DE ÁGUA LIMPA 
TOMAR 200ML DA SOLUÇÃO A CADA EPISÓDIO DE VOMITO OU DIARREIA 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
BUSCOPAN COMPOSTO ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR ABDOMINAL 
 
METOCLOPRAMIDA 10MG ---------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE NAUSEAS OU VOMITOS 
 
BROMOPRIDA GOTAS 4MG/ML----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NAUSEAS OU VOMITOS 
 
FLORATIL 200MG ----------------------------------------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 CAPSULA A CADA 12 HORAS POR 3 DIAS 
 
RACECADOTRILA 100MG ------------------------------ 1 CAIXA 
TOMAR 01 CAPSULA A CADA 08 HORAS POR 3 DIAS 
 
 
SORO FISIOLÓGICO 0.9% ---------------------------------------------- 100ML 
ESCOPOLAMINA 4MG/ML + DIPIRONA 500MG/ML (5ML) --- 1 AMPOLA 
METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML ------------------------------------- 1 AMPOLA 
DEXAMETASONA 10MG/2.5ML -------------------------------------- 1 AMPOLA 
APLICAR EV LENTO 
 
 
 
GECA CRIANÇA 
 
#S: Paciente acompanhado de responsável, iniciou há XXX dias com quadro de diarreia aquosa, XXX 
episódios por dia, sem sangue muco ou pus, nega febre. Refere náuseas e XXX episódios de vomitos. 
Apetite diminuído, refere manter consumo de líquidos. Contato com XXXX que teve os mesmos 
sintomas. Nega consumo de alimentos potencialmente contaminados. 
Alergias conhecidas: nenhuma 
Doenças prévias: Nenhuma 
#O: Bom Estado Geral, Ativo e reativo, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Oroscopia: sem particularidades 
Aparelho Respiratório: Murmúrio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. FR irpm. 
Sem sinais de esforço respiratório. 
Abdome: Plano, flácido, doloroso à palpação difusamente, sem sinais de irritação peritoneal, ausência 
de massas palpáveis ou visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. 
#A: GECA 
#P Sais de Reidratação Oral (200mL a cada episódio de vomito ou diarreia) 
Bromoprida 4mg/mL 40 gotas 8/8h se nauseas // Metoclopramida 10mg 8/8h se nauseas 
Dipirona 500mg/mL gotas 6/6h s/n 
Floratil 200mg 12/12h 3 dias 
 
 
 
 
SAIS DE REIDRATAÇÃO ORAL -------------------------------------------- 3 PACOTES 
DILUIR 1 PACOTE EM 1 LITRO DE ÁGUA LIMPA 
TOMAR 200ML DA SOLUÇÃO A CADA EPISÓDIO DE VOMITO OU DIARREIA 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS --------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 20 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE (TEMPERATURA >37.8C) 
 
BROMOPRIDA 4MG/ML ---------------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS 
 
METOCLOPRAMIDA 4MG/ML -------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS 
 
FLORATIL PÓ ORAL 200MG ------------------------------------------------ 1 CAIXA 
DILUIR 01 PACOTE NA ÁGUA E ADMINISTRAR A CADA 12 HORAS POR 3 DIAS 
 
BUSCOPAN COMPOSTO ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR ABDOMINAL 
 
AVIDE 100MG ---------------------------------------------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 CAPSULA A CADA 08 HORAS POR 3 DIAS 
 
SORO FISIOLÓGICO 0.9% ---------------------- 100ML 
BUSCOPAN COMPOSTO ------------------------ 1 AMPOLA 
METOCLOPRAMIDA 10MG/ML --------------- 1 AMPOLA 
APLICAR EV 
 
 
 
 
 
SUTURA 
 
#S Paciente relata que sofreu um acidente, há <6 horas. 
Status Vacinal: Antitetânica em dia. 
Alergias conhecidas: nenhuma 
Doenças prévias: Nenhuma 
 #O: FCC superficial em região tenar,2cm, bordo aproximados, 1mm profundidade, pouco sangrante 
FCC em face ulnar do punho esquerdo, "em V", com extensão aproximada de 4cm, com exposição de 
tecido celular subcutaneo. 
Movimentação no membro preservada. 
Sem sinais clínicos de comprometimento neuro-vascular 
#A FCC de punho 
#P Limpeza com soro fisiológico e PVPI tópico 
Anestesia com Lidocaína 2% 3mL subcutâneo 
Sutura com fio Nylon 5-0, 4 pontos simples 
Curativo local. Orientada a fazer troca diária de curativo, analgesia simples se dor 
Oriento sinais de alerta, e retorno em 7 dias para retirada de pontos, ou antes se necessário 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
CEFALEXINA 500MG ---------------------------------- 28CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H POR 7 DIAS 
 
CURATIVO DIÁRIO DA FERIDA. LAVAR COM AGUA E SABÃO 
RETIRAR OS PONTOS EM 7 DIAS. 
 
 
 
Coleta de Preventivo CID-10 Z12.4 
 
#S Paciente comparece à USF para coleta de exame citopatológico de colo uterino. 
Refere última coleta em 2017 com resultado normal, refere DUM 19/06/2019. Assintomática. 
GIICIIP0 / Usa como método contraceptivo laqueadura tubária 
#O Vulva: Trófica, sem lesões aparentes 
Exame especular: Mucosa vaginal trófica, levemente ressecada. Ausência de secreções patológicas. 
Colo uterino centrado, sem sinais de cervicite. 
#P Coletado material de ectocervice com espátula de Ayre e endocervical com citobrush 
Orientações, aguardo resultado do exame. 
 
ROLHA DE CERUME 
 
#S Paciente queixa-se de sensação de obstrução auricular e hipoacusia, bilateral. Nega otalgia. 
#O: Otoscopia à direita: 
Otoscopia à esquerda: 
#A: Rolha de Cerume 
#P: Cerumin // Agendar Lavagem otológica. 
 
CERUMIN SOLUÇÃO OTOLÓGICA ---------------------------------------- 1 FRASCO 
APLICAR 5 GOTAS NO OUVIDO DIREITO, E DEIXAR AGIR POR 5 MINUTOS. 
APLICAR 3X AO DIA 
 
AGENDAR LAVAGEM OTOLÓGICA PARA O DIA __/__ /__ 
 
ELOTIN SOLUÇÃO OTOLÓGICA ------------------------------------------- 1 FRASCO 
APLICAR 4 GOTAS NO OUVIDO DIREITO, 4X AO DIA, POR 7 DIAS 
 
LAVAGEM OTOLÓGICA 
 
#S: Paciente comparece à USF para realizar lavagem otológica, já em uso de cerumin há 1 semana. 
#O: Otoscopia: Rolha de cerume 
- Lavagem otológica com Soro fisiológico 0.9% pré-aquecido à 36C, com seringa de 20mL e sonda 
ureteral número 8, adaptada para o procedimento. Aplicação em jatos suaves na entrada do conduto 
auditivo externo. 
Otoscopia pós-lavagem: Conduto auditivo externo sem edema ou eritema, membrana timpânica 
visualizada, íntegra, translúcida 
#A: Procedimento realizado sem intercorrências. 
#P: Libero com orientações e retorno se necessário 
 
 
CANTOPLASTIA L600 
 
Paciente vem à atendimento agendado para cantoplastia em hálux esquerdo. Apresentando inflamação 
do tecido periungueal de todo o hálux esquerdo. 
Procede-se com anestesia troncular com Lidocaína 2% 6mL subcutânea 
Descolamento de leito ungueal e retirada de toda a unha do hálux 
Abrasão romba da matriz ungueal medial 
Curativo com sulfadiazina de prata 1% 
Orientações Atestado 7 dias, curativo diário 
 
 
LAUDO ECG Z13.9 
 
Ritmo Sinusal, Frequencia Cardiaca 70bpm, Eixo Cardíaco entre 0 e -30, sem sinais de sobrecarga 
atrial ou ventricular, sem sinais sugestivos de isquemia. 
 
Criterios Cornell (RaVL + SV3) ≥ 20mm (F) ou ≥ 28mm (M) 
Sokolow-Lyon (SV1 ou SV2 + RV5 ou RV6) ≥ 35mm 
 
 
DOR LOMBAR 
 
#S: Paciente iniciou há dias com dor em região lombar, que piora com a movimentação em flexão e 
extensão do tronco, piora com o passar do dia, melhora com repouso. Nega febre ou perda de peso, 
nega trauma local ou queda recente, historico de cancer negativo. Nega perda de sensibildiade na 
região perineal, controle esfincteriano íntegro. 
#O: BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril. Deambulando com leve dificuldade. 
Ausencia de dor à palpação de apófises espinhosas vertebrais na coluna toracica e lombar. 
Ausência de dor à palpação da musculatura paravertebral. 
Lasségue negativo bilateralmente 
Patrick Fabere negativo bilateralmente 
#A Lombalgia aguda sem redflags 
#P: Paracetamol 500mg 6/6h se dor 
Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h se dor 
Ibuprofeno 600mg 8/8h se dor 
 
Paracetamol + Codeína 500+30mg 6/6h se DOR FORTE 
 
Diclofenaco 75mg/mL 1 ampola IM profundo 
Betatrinta 1 ampola IM profundo 
 
 
 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
PARACETAMOL + CODEÍNA 500 + 30MG -------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR FORTE 
 
CODEÍNA 30MG ----------------------------------------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR FORTE 
 
DICLOFENACO 75MG/3ML -------------------------- 1 AMPOLA 
APLICAR 1 AMPOLA IM PROFUNDO AGORA 
 
BETATRINTA --------------------------------------------- 1 AMPOLA 
APLICAR 1 AMPOLA IM PROFUNDO 
 
 
DOR OMBRO 
 
#S: Paciente iniciou há dias com dor localizada em região anterior/lateral do ombro direito/esquerdo, 
que piora com a movimentação em abdução e extensão do membro, é mais intensa no final do dia, 
melhora com repouso. Nega trauma local ou queda recente, historico de cancer negativo. Nega perda de 
sensibilidade regional. 
#O: BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril. 
Ausência de alterações à inspeção do ombro. Apley Scratch Test Negativo/Positivo (Amplitude de 
movimento da articulação do ombro normal / limitada pela dor). Dor à movimentação passiva do 
membro superior. Dor à palpação da face anterior/lateral do ombro 
Manobras de impacto subacromial: Neer Negativo, Hawkins-Kennedy negativo, Yocum negativo 
Manobras de Jobe negativo, Patte negativo, Geber negativo 
Manobras de Speed Negativo e Yergason Negativo 
#A Bursite subacromial? // Tendinite do Manguito Rotador? // Tendinite do tendão longo do bíceps? 
#P: Oriento repouso relativo. Ibuprofeno 600mg 8/8h se dor 
Paracetamol 500mg 6/6h se dor 
Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h se dor 
 
 
Paracetamol + Codeína 500+30mg 6/6h se DOR FORTE 
 
Diclofenaco 75mg/mL 1 ampola IM profundo 
Betatrinta 1 ampola IM profundo 
 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
PARACETAMOL + CODEÍNA 500 + 30MG -------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR FORTE 
 
CODEÍNA 30MG ----------------------------------------- 1 CAIXA 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR FORTE 
 
DICLOFENACO 75MG/3ML -------------------------- 1 AMPOLA 
APLICAR 1 AMPOLA IM PROFUNDO AGORA 
 
BETATRINTA --------------------------------------------- 1 AMPOLA 
APLICAR 1 AMPOLA IM PROFUNDO 
 
ITU BAIXA 
 
#S Paciente relata que iniciou há xxx dias com quadro de dor em baixo ventre, associado à disuria, 
polaciuria, urgencia urinária, noctúria, nega hematúria, nega febre ou dor lombar. Refere ultimo 
episódio semelhante há XX meses. Nega uso recente de antibióticos. 
Nega alergia à medicações. 
#O BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril 
Abdome: Plano, flácido, doloroso à palpação em hipogastrio, sem sinais de irritação peritoneal, sem 
visceromegalias, ruidos hidroaereos presentes. 
Giordano negativo 
#A ITU Baixa 
#P Nitrofurantoína 100mg 6/6h 7 dias 
Cefalexina 500mg 6/6h 7 dias 
Sulfametoxazol + Trimetropim 400+80mg 2cps12/12h 7 dias 
Ciprofloxacino 500mg 12/12h 7 dias 
 
NITROFURANTOÍNA 100MG --------------------------------- 28 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H POR 7 DIAS 
 
CEFALEXINA 500MG ------------------------------------------- 28 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H POR 7 DIAS 
 
SULFAMETOXAZOL + TRIMETROPIM 400+80MG ----- 28 CPS 
TOMAR 02 COMPRIMIDOS A CADA 12H POR 7 DIAS 
 
CIPROFLOXACINO 500MG ------------------------------------ 14 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 12H POR 7 DIAS 
 
 
 
 
 
 
Conjuntivite 
 
 
#S Paciente relata que iniciou há alguns dias com quadro de hiperemia conjuntival, lacrimejamento, 
sensação de ardencia e corpo estranho ocular, com secreção amarelada acumulada nas pálpebras pela 
manhã. Mantém boa acuidade visual. Nega dor ocular. Nega trauma local. 
Nega alergia à medicações. 
#O BEG, corado, hidratado, eupneico, afebril 
Hiperemia conjuntival, lacrimejamento em olho direito. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. 
#A Conjuntivite Aguda 
#P Gentamicina colirio 
 
USO TÓPICO 
 
1 – Gentamicina colírio -------------------------------------------------------------------------- 1 Frascos 
Pingar 1 gota em cada olho, 4/4h por 3 dias, depois mais 4 dias de 6/6h, por 7 dias no total 
 
2 – Dexametasona colírio -------------------------------------------------------------------------- 1 Frascos 
Pingar 1 gota em cada olho, 6/6h se irritação ocular 
 
CEFALEIA 
 
#S Paciente queixa de cefaleia iniciada há alguns dias, relata dor localizada em região frontal, tipo 
aperto, que é pior no final do dia, melhora com uso de analgésicos simples, nega náuseas, foto ou 
fonofobia associados. 
 
Paciente queixa de cefaléia iniciada há alguns dias, tipo latejante, localizada em região temporal 
direita, que se associa à presença de náuseas, sem vomitos, com fotofobia, fonofobia, melhora ao ficar 
em repouso em lugar escuro e deitado. Nega ter acordado pela dor, nega piora da dor ao se deitar, nega 
cefaleia desencadeada por esforço físico, tosse ou atividade sexual. Nega Febre. 
Pior cefaleia da vida? Início da cefaleia com >40 anos? 
 
#O: Bom Estado Geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Ausência de dor à palpação em região temporal ou cervical. 
Sem sinais meníngeos. Pupilas isocóricas e fotoreagentes. 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros. PA 
Exame neurológico sumário: Ausência de deficit neurológico focal 
 
#A Cefaleia Tensional 
#A Enxaqueca 
 
#P: Paracetamol 500mg 6/6h se dor 
Dipirona 500mg/mL 40 gotas 6/6h se dor 
Ibuprofeno 600mg 8/8h se dor 
Cefalium 1 comprimido de dor de cabeça forte 
Naratriptano 2.5mg 1cp ao dia 
 
PARACETAMOL 500MG ------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
DIPIRONA 500MG/ML GOTAS ----------------------- 1 FRASCO 
TOMAR 40 GOTAS A CADA 06H SE DOR OU FEBRE 
 
IBUPROFENO 600MG ---------------------------------- 20 CPS 
TOMAR 01 COMPRIMIDO A CADA 08H SE DOR OU FEBRE 
 
BROMOPRIDA 4MG/ML ---------------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS 
 
METOCLOPRAMIDA 4MG/ML -------------------------------------------- 1 FRASCO 
DAR 40 GOTAS A CADA 08H SE NÁUSEAS OU VÔMITOS 
 
 
SORO FISIOLÓGICO 0.9% ---------------------- 100ML 
DIPIRONA 1G/2ML ------------------------------- 2 AMPOLAS 
METOCLOPRAMIDA 10MG/2ML ------------- 1 AMPOLA 
DEXAMETASONA 10MG/2.5ML -------------- 1 AMPOLA 
APLICAR EV LENTO 
 
 
DISPEPSIA 
 
 
#S: Paciente queixa há algumas semanas de dor epigástrica tipo queimação, que ocorre mais 
frequentemente após refeições copiosas, com gordura, frituras, alimentos condimentados, associado à 
sensação de peso em epigástrio, azia e queimação retroesternal, acompanhada de sensação de amargor 
na boca. Sintomas vem ocorrendo com frequência de 2-3 por semana, refere melhora com uso de anti-
ácidos. 
Nega histórico familiar de câncer do trato digestivo, nega febre, perda ponderal significativa. Nega 
disfagia, nega odinofagia, vômitos ou sangramentos. 
Redflag: idade >55 anos. 
 
#O: Bom Estado Geral, corado, hidratado, eupneico, afebril, anictérico 
Ausência de linfadenopatia cervical ou supraclavicular 
Abdome: Plano, flácido, doloroso à palpação em epigástrio, sem sinais de irritação peritoneal, ausência 
de massas palpáveis ou visceromegalias. Ruídos hidroaéreos presentes. 
 
#A Dispepsia // DRGE sem redflags 
 
#P Omeprazol 20mg/manhã em jejum XX dias 
Hidróxido de Alumínio 10mL 6/6h se necessário 
Orientações sobre alimentação, retorno se necessário 
 
 
 
 
PRÉ-NATAL 
 
1 consulta 
 
Pré-Natal - Risco Habitual 
GIIPIA0 (Último parto há 7 anos) 
IG 8sem + 4 dia (Pela DUM, 01/01/2019 - DPP 27/10/2019) 
IG 8sem + 4 dias (Pela USG 1 tri do dia 01/01/2019 com 6 sem + 4 dias DPP 27/10/2019) 
 
#S Paciente vem ao primeiro atendimento médico para pré-natal. Relata ser primigesta, com data da 
última menstruação em 20/01/2019, gestação planejada, cessou uso do Anticoncepcional há 1 ano. 
Ciclos regulares, com duração 28 dias, nega abortamentos prévios. 
Ultima coleta de citopatológico de cérvice uterino em 2018 
Nega doenças prévias, nega uso de medicações de uso contínuo. 
Nega Tabagismo, etilismo ou outros hábitos. 
Hoje sem queixas. 
 
Ao exame físico: 
BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril 
Peso: Estatura: IMC: PA mmHg 
Mamas: Simétricas, mamilos protrusos 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas Cardíacas Rítmicas, Normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros 
Aparelho Respiratório: Murmúrio Vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios. 
Abdome: Plano, flácido, indolor, sem visceromegalias. Útero não palpável 
#A Gestação de 1 trimestre, risco habitual 
 
#P: Prescrevo Ácido Fólico 5mg/dia até às 14 semanas. 
Paracetamol 500mg a cada 06 horas se dor 
Metoclopramida 10mg a cada 08h se náuseas 
Solicito exames de rotina de 1 tri 
USG Obstetrica 
 
1 TRI 
 
Pré-Natal - Risco Habitual 
GIIPIA0 (Último parto há 7 anos) 
IG 12sem + 4 dia (Pela DUM, 01/01/2019 - DPP 27/10/2019) 
IG 12sem + 4 dias (Pela USG 1 tri do dia 01/01/2019 com 6 sem + 4 dias DPP 27/10/2019) 
 
#S: Paciente vem à consulta de pré-natal de rotina, sem queixas. Nega perdas de liquido ou 
sangramentos vaginais, nega corrimento, nega disuria, polaciuria, noctúria, urgência urinária, Nega dor 
abdominal, ainda não sente a movimentação fetal. 
 
#O: BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril 
Peso: 50.200Kg Estatura: 1.56m IMC: PA: 
Abdome: Altura Uterina 7cm BCF 160bpm Movimentação fetal presente Dinâmica Uterina Ausente 
Membros inferiores: Pulsos presentes e simétricos, ausência de edema. Panturrilhas livres. 
 
Exames de 1 tri: 
USG: 
 
#A: Pré-natal risco habitual 
 
#P: Acido fólico 5mg/dia até completar 14 semanas 
Retorno em 1 mês 
 
2 TRI 
 
Pré-Natal - Risco Habitual 
GIIPIA0 (Último parto há 7 anos) 
IG 20sem + 4 dia (Pela DUM, 01/01/2019 - DPP 27/10/2019) 
IG 20sem + 4 dias (Pela USG 1 tri do dia 01/01/2019 com 6 sem + 4 dias DPP 27/10/2019) 
 
#S: Paciente vem à consulta de pré-natal de rotina, sem queixas. Nega perdas de líquido ou 
sangramentos vaginais, nega corrimento, nega disuria, polaciuria, noctúria, urgência urinária, Nega dor 
abdominal, refere sentir diariamente a movimentação fetal. 
 
#O: BEG, corada, hidratada, eupneica, afebril 
Peso: 50.200Kg Estatura: 1.56m IMC: PA: 
Abdome: Altura Uterina 20cm BCF 160bpm Movimentação fetal presente Dinâmica Uterina Ausente 
Membros inferiores: Pulsos presentes e simétricos, ausência de edema. Panturrilhas livres. 
 
Exames de 1 tri: 
USG: 
 
#A: Pré-natal risco habitual 
 
#P: Sulfato Ferroso 40mg 1 comprimido ao dia (a partir de 20 semanas de IG) 
Vacina dTpa (a partir de 20 semanas de IG) 
USG Morfológico do 2 trimestre (20-24 semanas) 
Exames de rotina do 2 trimestre (Entre 24-28sem junto com TTOG-75g) 
Retorno em 1 mês 
 
 
Puericultura - RNde Risco Habitual 
 
#S Acompanhada da Mãe, RN de 23 dias de vida, nascido no Hospital Universitário, via parto 
cesariano por iteratividade, sexo feminino, pesando 3140g, estatura de 49cm e PC 35cm, Apgar 8/9 
com IG estimada na sala de parto de 39 sem, realizou vacinações e testes de triagem neonatal na 
maternidade, testes do Olhinho, coraçãozinho, orelhinha normais, teste do pezinho normal. Mãe relata 
que recebeu alta após 48h. Atualmente está em AME, mãe nega uso de qualquer tipo de complemento. 
Mãe sem queixas no momento 
 
Ao exame físico apresenta: Peso 3570g Estatura 53.5cm, PC 37cm 
BEG, normocorado, Hidratado, Eupneico, Afebril, Anictérico 
Fontanela anterior 5x2cm, FP Fechada 
C/P: oroscopia palato fechado, semais sem particularidades. Implantação normal da orelhas, Sem 
linfadenopatia cervical ou supraclavicular 
Aparelho Cardiovascular: Bulhas cardíacas rítmicas, normofonéticas, em 2 tempos, sem sopros FC 
120bpm 
Aparelho Respiratório: Mumurio vesicular presente globalmente, sem ruídos adventícios 
Abdome: Globoso, flácido, indolor à palpação, sem sinais de irritação peritoneal, sem visceromegalias, 
Ruídos hidroaéreos presentes. Coto umbilical mumificado, sem sinais flogísticos. 
Membros inferiores: Barlow e ortolani negativos 
Perineo: Genitália feminina típica, sem alterações // Genitália masculina típica, testículos tópicos, 
fimose fisiológica. 
 
#A: RN de baixo risco. 
 
#CD: AD-TIL 2 gotas ao dia, nova puericultura em 1 mês. 
 
 
 
 
 
 
CONSULTA PUERPERAL 
 
Paciente vem à consulta acompanhada do marido, puerpera de 6 dias, de parto natural, realizado no 
Hospital Universitário, com 40 semanas de idade gestacional, filha nascida com 2690g, saudável, e está 
em regime de aleitamento materno exclusivo, sem dificuldades de pega ou posição, sem fissuras 
mamárias, ficou 2 dias internada para seguimento de rotina. Apresentando loquição rósea, em pequena 
quantidade. 
#O: Bom estado geral, corada, hidratada, eupneica e afebril 
Mamas simétricas, turgidas, sem fissuras 
Abdome: Plano, flácido, indolor, com útero palpável em hipogástrio. 
#A Puerpério fisiológico 
#P Manter uso de Sulfato ferroso por 90 dias 
Oriento sobre métodos contraceptivos disponíveis, por hora optamos por depoprovera e encaminho 
para colocação de DIU 
 
 
Hidroclorotiazida 25mg ---------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido pela manhã 
 
Espironolactona 25mg ----------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido pela manhã 
 
Furosemida 40mg ---------------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido pela manhã 
 
Losartana 50mg ------------------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Enalapril 10mg --------------------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Propranolol 40mg ------------------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Atenolol 25mg --------------------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Anlodipino 5mg ------------------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Nifedipino retard 20mg ----------------------------------------------------------- 60 cps/mês 
Tomar 01 comprimido a cada 12 horas 
 
Metformina 850mg --------------------------------------------------------------- 90 cps/mês 
Tomar 01 comprimido após café, almoço e jantar 
 
Glifage XR 500mg --------------------------------------------------------------- 120 cps/mês 
Tomar 02 comprimidos após café e jantar 
 
Glibenclamida 5mg --------------------------------------------------------------- 120 cps/mês 
Tomar 02 comprimidos antes do café e jantar 
 
Carbonato de Calcio 500 mg ---------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido por dia 
 
AD-TIL gotas -------------------------------------------------------------------- 1 frasco/mês 
Tomar 04 gotas por dia 
 
Alendronato de sódio 70 mg ---------------------------------------------------- 4cps/mês 
Tomar 01 comprimido POR SEMANA 
 
AAS 100 mg ----------------------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido por dia 
 
Sinvastatina 20mg --------------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido à noite 
 
 
 
Levotiroxina 25mcg------------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido pela manhã em jejum 
 
Cinarizina 25mg ----------------------------------------------------------------- 30cps/mês 
Tomar 01 comprimido à noite SE NECESSÁRIO 
 
Albendazol 400mg --------------------------------------------------------------- 4 cps 
Tomar 01 Comprimido Por Dia, Por 3 Dias. Aguardar Uma Semana e Tomar Mais Um Comprimido. 
 
 
Insulina NPH 100UI/mL (Frasco 10mL) --------------------------------------- 2 frascos/mês 
Aplicar 10 UI via subcutânea, todos os dias às 22:00h 
Medir a glicemia todos os dias pela manhã, em jejum, e anotar 
*** Fornecer Fitas para HGT (40/mês), seringas e agulhas. 
 
USO INALATÓRIO 
 
 
Salbutamol 100mcg/dose (Aerolin) ------------------------------------------ 1 frasco/mês 
Aspirar 2 a 4 jatos, a cada 04h, somente se estiver com falta de ar, tosse seca ou “chiado” no peito. 
 
Beclometasona 250mcg/dose (Clenil HFA) ------------------------------- 1 frasco/mês 
Aspirar 2 jatos a cada 12 horas, TODOS OS DIAS. 
 
 
 
 
 
 
DIOSMINA + HESPERIDINA 450+50MG --------------------------------------------- 1 CAIXA 
TOMAR 02 COMPRIMIDOS A CADA 08H POR 4 DIAS, E EM SEGUIDA 01 COMPRIMIDO 
A CADA 08H POR MAIS 3 DIAS