Semiologia - Sistema Motor (força, tonus e reflexos)

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EXAME NEUROLÓGICO: SISTEMA MOTOR (FORÇA, TÔNUS E REFLEXOS)
FORÇA
GRADUAÇÃO DA FORÇA
A força não deve ser falada de forma “qualquer” deve-se usar o termo neurológico.
Obs: usamos o termo PARESIA para diminuição de força; PLEGIA para ausência de força.
Obs: A grau 4 é subgraduada.
•Força grau 0 nenhum movimento usa-se o termo plegia.
•Força grau 1 esboço de movimento, contrai o músculo conseguimos ver uma contração muscular, mas é INEFETIVA GERAR MOVIMENTO – sem movimentação efetiva. ainda é considerado uma PLEGIA.
•Força grau 2 não vence a gravidade o paciente não consegue vencer a gravidade, MAS MOVIMENTA NA HORIZONTAL. O braço em cima da mêsa não levanta o braço, mas arrasta em cima da mesa. Ele não levanta a perna, mas consegue arrastá-la na cama.
•Força grau 3 vence a gravidade sem vencer a resistência não consegue vencer uma resistência mínima, não consegue ficar com o braço erguido, a perna erguida, não consegue manter o membro vencendo a gravidade e logo perde força e o membro cai.
•Força grau 4- movimento mínimo contra a resistência vence a gravidade e alguma resistência, será menos se a resistência é mínima.
•Força grau 4 movimento moderado contra a resistência vence a gravidade e uma resistência moderada.
•Força grau 4+ movimento submáximo contra a resistência. é quase normal, mas tem diferença pra força que é considerada normal.
•Força grau 5 FORÇA NORMAL.
COMO PASSAR O PACIENTE COM AVC?
Tem um paciente com quadro de AVC agudo e tem uma HEMIPARESIA A DIREITA (é mais fraco ao lado direito), DESPROPORCIONADA (tem mais força em um membro que outro membro) com PREDOMÍNIO BRAQUIAL (mais força no membro inferior direito do que no superior direito o predomínio é sempre onde a pessoa está mais fraca).	
A partir disso vamos graduar a força e colocamos GRAU 2 EM SUPERIOR DIREITO E GRAU 4 EM SUPERIOR DIREITO.
A imagem ao lado mostra o trajeto da ordem motora. Imagina que queiramos pegar um copo com a mão direita.
O neurônio motor superior no córtex a esquerda vai emitir uma ordem: desce, coroa radiata, capsula interna, tronco encefálico, na pirâmide bulbar (cruza o plano mediano), chega na medula e ali faz conexão com o segundo neurônio motor no corno anterior da medula.
O segundo neurônio motor (ou neurônio motor inferior) vai emitir uma raiz nervosa motora e em determinada altura vai se juntar com a raiz nervosa sensitiva, QUANDO AS DUAS RAÍZES MOTORA E SENSITIVA SE JUNTAM, TEMOS A FORMAÇÃO DO NERVO PERIFERICO.
O nervo periférico vai até a JUNÇÃO NEUROMUSCULAR a NÍVEL DE PLACA MOTORA e manda a ordem pro músculo, que efetivamente, efetua o movimento.
EM QUALQUER UM DESSES PONTOS/TRAJETO QUE TENHAMOS LESÃO IRÁ TRAZER FRAQUEZA.
LESÃO NO PRIMEIRO NEURONIO MOTOR
Teremos fraqueza. Lesão típica de AVC que causa lesão direta no primeiro neurônio motor.
OBS: segundo professor AVC é a doença que mais incapacita pessoas no mundo.
#ESQUEMA DO SEGUNDO NEURONIO MOTOR
temos o corpo celular no corno anterior da medula; o corpo neuronal fica lá.
UMA LESÃO NO CORNO ANTERIOR é chamada de NEURONOPATIA É UMA LESÃO BEM NO CORNO DA MEDULA E TEM COMO CONSEQUÊNCIA A FRAQUEZA.
Uma doença que pode causar isso é a POLIOMIELITE e a ATROFIA MUSCULAR PROGRESSIVA. Que causam lesão exatamente no CORNO ANTERIOR DA MEDULA.
As vezes a lesão está mais abaixo a nível de raiz nervosa ou no nervo periférico. Existe uma doença clássica que faz um PADRÃO DE FRAQUEZA ASCENDENTE E PROGRESSIVO... acometendo a RAIZ NERVOSA MOTORA E O NERVO PERIFERICO que é SINDROME DE GUILLAIN BARRÉ.
Se o problema for na JUNÇÃO NEUROMUSCULAR MIASTENIA GRAVIS, BOTULISMO, SINDROME DE LAMBERT EATON.
Se a doença for no próprio músculo, qual vai ser a característica? VAI SER UMA MIOPÁTIA, mais proximal, exemplo: POLIMIOSITE, DISTROFIA MÚSCULAR (por ex. a de duchene).
É importante localizar a lesão. Vamos graduar entre grau 0 e grau 5 e pensar onde está lesão? É no primeiro neurônio motor? É no segundo neurônio motor? É no corno anterior da medula? É uma lesão mais baixa? Uma pólio? Radiculoneuropatia? É placa motora? É um problema muscular em si?
E aí precisaremos de bagagem teórica, alteração de tônus e reflexo para juntar o quebra cabeça e topografar o problema e aí pedir os exames adequados.
COMO GRADUAR A FORÇA?
Faremos uma manobra de OPOSIÇÃO para que o paciente RESISTA CONTRA SUA PRÓPRIA FORÇA. Devemos testar cada grupo muscular de forma separada. Começando, por exemplo, com as mãos, abrir os dedos e testar a força dos dedos (Será testado na aula prática). Mas basicamente em cada grupamento muscular vamos testar FLEXÃO E EXTENSÃO DO MEMBRO. Em alguns grupos testar adução e abducação.
MANOBRAS
•Manobra de oposição (descrita acima)
•Existem algumas manobras que são as MANOBRAS DEFICITÁRIAS quando existem dúvidas na graduação de força podemos lançar mão desse tipo de manobra.
A) Mingazzini de membros superiores.
B) Mingazzini de membros inferiores.
C) Barré.
Mingazzini de membros superiores Braços extendidos em posição supina e aí manter o paciente assim por 2 minutos e verificar se existe um déficit. Geralmente a mão cai pronando.
Mingazzini de membros inferiores haverá um ângulo de noventa graus da perna sobre a coxa e da coxa sobre o quadril. O paciente vai estar em decúbito dorsal.
Barré paciente fica em decúbito ventral, em ângulo de noventa graus entre perna e coxa.
Vamos verificar se existe alguma força diminuída em alguns dos membros.
Esses testes servem PRINCIPALMENTE NA DÚVIDA DIAGNÓSTICA. SERÁ QUE O PACIENTE APRESENTA PERDA DE FORÇA? QUANDO A ALTERAÇÃO DISCRETA VAMOS LANÇAR MÃO DESSES MÉTODOS.
TONUS
Definição de Tônus Tensão no músculo relaxado ou a resistência a movimento passivo na ausência de contração voluntaria.
Principais manobras PALPAÇÃO e MOVIMENTAÇÃO PASSIVA.
O tônus é a tensão no músculo relaxado, no exame o paciente não pode ‘te ajudar” ele tem que ficar de boas, o mesmo para quando testar a resistência de movimento passivo.
Devemos palpar todo o grupamento muscular do paciente, tanto em membro superior, como inferior e através da movimentação passiva (ele não pode te ajudar), qualquer coisa lance mão das manobras de distração. Contar até 10 de trás para frente e depois pede para ele voltar de 1 para 10.
QUAIS AS PRNICIPAIS ALTERAÇÕES DO TONUS???
•HIPOTONIA tônus diminuído paciente tem mais flacidez
	•Doença de neurônio motor inferior. ocorre muito em doença de neurônio motor inferior.
	•Doenças cerebelares 
•HIPERTONIA HIPERTONIA PODE SER ESPASTICA OU PLASTICA.
	•Rigidez extrapiramidal 
	•Espasticidade
PLÁSTICA tem alteração na movimentação passiva, e a RESISTENCIA QUE ELE VAI DAR A MOVIMENTAÇÃO PASSIVA É EM TODO MOVIMENTO é chamada de RIGIDEZ EM RODA DENTEADA, EXTRAPIRAMIDAL, ETC. é típica da doença de Parkinson.
ESPASTICA ela é um canivete, sinal do canivete, fazemos movimento com resistência, sentimos resistência aumentada e depois vencemos a resistência com facilidade. LEMBRA O CANIVETE.
Obs: DIANTE DE UM PACIENTE COM FRAQUEZA MUSCULAR E ALTERAÇÃO NO TONUS MUSCULAR COM HIPOTONIA NÃO PODEMOS DESCARTAR LESÃO DE SEGUNDO NEURONIO MOTOR OU DE NEURONIO MOTOR INFERIOR.
OBS: SE ESTIVERMOS DIANTE DE UMA FRAQUEZA COM HIPERTONIA DEVEMOS PENSAR EM LESÃO NO PRIMEIRO NEURONIO MOTOR OU NEURONIO MOTOR SPERIOR.
Obs: existem ataxias, alterações cerebelares, ou no AVC cerebelar onde tipicamente o tônus vai estar diminuído, por conta da hipotonia ao fazer o teste de reflexo o membro fica balanaçando e etc. Ex: ataxia espino-cerebelares.
FENÔMENO MIOTONICO não é uma alteração do tônus, mas uma alteração do relaxamento muscular, ocorre uma CONTRAÇÃO POR MAIS TEMPO, faz ligar o alerta em algumas doenças como nas DISTROFIAS MIOTONICAS, ou as canalículo patias, onde ocorrem o fenômeno miotonico clássico.
REFLEXOS
A imagem ao lado mostra um arco reflexo simples. É o reflexo patelar. 
Batemos o martelo no tendão muscular e existe um impulso aferente que vai para a coluna posterior da medula e esse nervo sensitivo faz sinapse com neurônio motor na via anterior da medula, no neurônioeferente que vai para o músculo e a perna e projetada para frente e para cima.
Por que é importante nós treinarmos os reflexos???
Ele vai dar junto com tônus e força a topografia da lesão.
GRADUAÇÃO DOS REFLEXOS OSTEOTENDÍNEOS
•Grau 0 ausente;
•Grau 1 Hipoativo;
•Grau 2 Normoativos;
•Grau 3 Vivos;
•Grau 4 Exaltados (patológicos) – CLÔNUS;
Aqui o normal é GRAU 2, na força o normal é GRAU 5. Se temos um reflexo HIPOATIVO estamos diante de um reflexo grau 1. Na ausência de reflexo será grau 0. Um reflexo VIVO, mas exacerbado, mas “dentro do normal” será grau 3. O GRAU 4 SERÃO OS REFLEXOS PATOLÓGICO. Incluindo o CLONUS, por ex. qnd faz a dorsoflexão do pé, terá movimentos repetitivos que tendem ao infinito, são movimentos repetitivos inesgotáveis.
GRAU 4 sinal de babinski, estimula o pé do paciente na região lateral do pé e temos a EXTENSÃO DO HALOX e a ABERTURA EM LEQUE DOS DOS DEDOS ISSO APONTA PARA UMA HIPERRREFLEXIA.
Sabemos que o reflexo é exaltado quando ele tá muito FORTE e o PULO DO GATO É QUANDO A ÁREA REFLEXOGENA ESTÁ AUMENTADA.
Ex: bater o martelo na raiz da coxa é capaz de sair reflexo no reflexo tendineo da patela.
Numa lesão de neurônio motor superior o tônus vai estar aumentado, VAMOS TER RIGIDEZ ESPÁSTICA E O REFLEXO ESTARÁ AUMENTADO.
NUMA LESÃO DE SEGUNDO NEURONIO MOTOR TEREMOS FRAQUEZA E O TONUS VAI ESTAR DIMINUÍDO E O REFLEXO ESTARÁ DIMINUÍDO.
Quando pensamos nas neuropatias, na síndrome de Guillant Barret a força estará diminuída, o reflexo estará muito diminuído (ausente na maioria dos casos) e o tônus está normal ou um pouco diminuído. Associando os conhecimentos podemos TOPOGRAFAR A LESÃO.
NA AULA PRÁTICA DEVEMOS SABER PELO MENOS OS CINCO REFLEXO NOS TESTES:
•Reflexo BICIPITAL vamos no tendão do bíceps e batemos o martelo, TESTAMOS O NERVO MUSCULO-CUTANEO E A RAIZ NERVOSA DE C7.
•Reflexo TRICIPITAL vamos bater martelo um pouco acima do cotovelo, com braço relaxado e vamos testar nervo radial e a raiz nervosa de C6.
•ESTILORRADIAL Vamos bater no rádio do paciente e vamos testar o nervo radial e a raiz nervosa de C6.
•PATELAR vamos bater abaixo do joelho, e vamos testar o NERVO FEMURAL, testando a raiz de L2 a L4.
•AQUILEU no tendão de aquiles testando o NERVO ISQUIATICO visando raiz nervosa sacral
•REFLEXOS SUPERIFICIAIS reflexos cutâneos abdominais, em várias regiões, fazemos estimulo sensitivo em direção ao umbigo e verificamos movimentação da parede abdominal.
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