Geriatria - DEMENCIA

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DEMÊNCIA
DEFINIÇÃO
Declínio congnitivo progressivo que interfere nas atividades diárias.
Deve haver distúrbios de memória +1 de:
PRAXIA, LINGUAGEM, RACIOCÍNIO, FUNÇÃO EXECUTIVA...
Praxia = dificuldade de fazer tarefa. (ex: praxia).
Função executiva = dificuldade de executar uma tarefa mais elaborada que a praxia.
Obs: afeta a memória e mais algum domínio cognitivo.
NO DIAGNÓSTICO:
Afastar de delirium é um transtorno mental orgânico de início súbito, agudo, muito comum em pacientes hospitalizados.
Afastar de causas psiquiátricas/depressão
Afastar de causas sistêmicas ou cerebrais
Causas reversíveis!
 Tabela ao lado mostra as principais diferenças entre demência e delirium.
Delirium: idoso nunca tinha nada e derrepente começou a esquecer e ficar confuso. (causa orgânica, as vezes tem infecção urinária aí trata e ele fica ok)
Demência: geralmente começa devagarzinho.... e vai piorando etc. (é progressivo... a medicação vai tentar retardar).
Delirium comum ver alucinações (bixos asquerorosos subindo na perna).
Demência delirium é mais raro.
DELIRIUM É REVERSÍVEL!!!!!!!
DEMENCIA X DEPRESSÃO
Cuidado! As pessoas com mais idade já ficam preocupadas com demência e aí qualquer tipo de esquecimento já pensam ser demência.
É importante perguntar Você está se sentindo mais desmotivado, mais cansado, mais desanimado.... não tem vontade de levantar da cama, fica triste, chora, as vezes de manhã é pior, e aí os esquecimentos acontecem depois...
Os sintomas HUMORAIS ACONTECEM ANTES É UMA PSEUDODEMENCIA DEPRESSIVA.
NO DECORRER DA DEPRESSÃO É COMUM O ESQUECIMENTO!
PERGUNTAR QUAL SINTOMA ACONTECEU PRIMEIRO SE FOR MEMÓRIA TENDE A SER DEMENCIA, SE FOR HUMOR TENDE A SER DEPRESSÃO.
Obs: as vezes o paciente tem depressão e tem demência.... MAS SE O PACIENTE ESTIVER DEPRIMIDO A CONDUTA É TRATAR A DEPRESSÃO E VER O QUE ACONTECE... VER SE A ALTERAÇÃO DE MEMÓRIA CONTINUA E TAL... AS VEZES O QUADRO DE ALTERAÇÃO DE MEMÓRIA É REVERTIDO APENAS COM O TRATAMENTO DA DEPRESSÃO!
CAUSAS REVERSÍVEIS
· ISSO É 10% DOS CASOS. TEM QUE RASTREAR!
Deficiência de tiamina relacionada a alcolatras.
Medicações principalmente nos benzodiazepínicos e nos antipsicóticos podem cursar uma demência medicamentosa (uma alteração de memória que pode ser confundida com demência).
Deve-se fazer exame de imagem, exames variadas, exame neurológico, colher uma história clínica vasta para descartar as causas... e ver se tem uma causa reversível e tratar.... 
EPIDEMIOLOGIA
· REPARAR QUE A TAXA DE DEMENCIA EM 90-95 ANOS NÃO ATINGE NEM METADE DOS IDOSOS. SEU DIAGNÓSTICO DEVE SER DE EXCLUSÃO!!!!
NÃO É FISIOLÓGICO TER DEMENCIA! NÃO É NORMAL.
PRINCIPAIS TIPOS DE DEMENCIA
 AO LADO ESTÁ A DEMENCIA PRÉ-SENIL MAIS COMUM (em pacientes com menos de 65 anos – incide em pacientes entre 45 e 65 anos)
A MAIOR CAUSA DE DEMENCIA É A DOENÇA DE ALZHEIMER.
ALZHEIMER É A MAIS PREVALENTE SEGUIDA DE DEMENCIA VASCULAR, SEGUIDA DE DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL 
PRÉ-SENIL: Alzheimer> Vascular > Demência Fronto temporal.
A PRINCIPAL CAUSA DE DEMENCIA É A DOENÇA DE ALZHEIMER EM QUALQUER IDADE
AO LADO ESTÁ A INCIDENCIA DE DEMENCIA SENIL (PACIENTES ACIMA DE 65 ANOS).
Reparar que a maior incidência continua sendo Doença de Alzheimer, seguida de demência vascular e aí APARECE A DEMENCIA DE LEWY
DEMENCIA SENIL: ALZHERIMER>VASCULAR> MISTA (ALZHEIMER COM VASCULAR) > LEWY.
A PRINCIPAL CAUSA DE DEMENCIA É A DOENÇA DE ALZHEIMER EM QUALQUR IDADE.
AVALIAÇÃO DIAGNÓSTICA
O PRIMEIRO EXAME QUE É FEITO NO CONSULTÓRIO COM TODOS OS IDOSOS É O MEEN!!!! (aquele exame dos pentágonos).
 MEEM MINIEXAME DE ESTADO MENTAL.
É feito em dez minutos e é uma boa triagem para ver se o paciente tem alteração de memória e ver se ele está predisposto a um quadro de demência.
Orientação Temporal (vale 5 pontos)
Qual é a hora aproximada?
Em que dia da semana estamos hoje?
Que dia do mês é hoje?
Em que mês estamos?
Em que ano estamos?
Orientação Espacial (vale 5 pontos)
Em que local estamos?
Que local é este aqui?
Em que bairro estamos ou qual é o endereço daqui?
Em que cidade estamos?
Em que estado estamos?
Registro (3 pontos) Repetir “Carro, vaso, tijolo) vai pedir pro paciente repetir e ver se ele lembra.
•Pedir pra ele guardar essas 3 palavras porque daqui a pouco vai perguntar dnv pra ele
Atenção ao cálculo (5 pontos): subtrair 100-7= 93-7 = 86-7.... (por 5 vezes...) se o paciente tiver escolaridade baixa pedir para o paciente soletrar a palavra mundo ao contrário.... (5 letras)
Memória de evocação (3 pontos) Quais foram os 3 objetos perguntados?
Nomear 2 objetos (2 pontos) : Relógio, caneta.
Repetir (1 ponto) “nem aqui, nem ali, nem lá”
Comando de estágios (3 pontos) apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão
Escrever uma frase completa (1 ponto) Escrever uma frase que tenha sentido.
Ler e executar (1 ponto) feche os olhos
Copiar diagrama (1 ponto)
Copiar 2 pentagonos com intersecção.
A PONTUAÇÃO MÁXIMA DO MINI-MENTAL É 30! Se o paciente fizer menos de 20 já deve desconfiar de uma demência!!! (claro que a pontuação pode variar com a escolaridade e isso deve ser considerado).
TESTE DO RELÓGIO – DE FUNÇÃO EXECUTIVA
· é legal para ver a progressão. AS VEZES A PESSOA TEM DEFICIT DE FUNÇÃO EXECUTIVA ANTES DO DE MEMÓRIA.
PRINCIPAL TIPO DE DEMENCIA: DOENÇA DE ALZHEIMER
É a primeira causa de demência em todas as idades.
É uma doença neurodegenerativa (de causa desconhecida).
É MAIS PREVALENTE QUANTO MAIOR A IDADE DA PESSOA MAIS PREVALENTE EM IDOSOS.
O DIAGNÓSTICO DE ALZHEIMER É DE EXCLUSÃO. NÃO EXISTE NENHUM TESTE DIAGNÓSTICO PARA ALZHEIMER, SEU DIAGNÓSTICO DEVE SER DE EXCLUSÃO. EXISTEM ALGUNS TESTES GENÉTICOS, MAS NADA DE CERTEZA QUE POSSA DIZER QUE TEM ALZHEIMER. EXISTE ACHADOS, MAS NÃO DIAGNÓSTICO COM CERTEZA....
Tem que tentar afastar causas de demência reversível e de demência vascular por meio de tomografia ou ressonância.
· REPARAR QUE NO PRIMEIRO ESTÁGIO ROLA SEMPRE O ESQUECIMENTO COMO PRINCIPAL SINTOMA.
· exame de imagem que mostra os “achados” de demência. Perceber a atrofia encefálica global e aí rola uma atrofia hipocampal no paciente.
· O tratamento é feito com inibidores da acetilcolinesterase que vão aumentar a disposição de acetilcolina na fenda sináptica.
Rivastignmina ou Galantamina ou Donepezila.
(memantina em causo de demência moderada ou grave) sempre comece com dose mínima que vai sendo aumentada gradativamente até a dose máxima se não houver efeitos colaterais.
SEMPRE DEVE TRATAR DEPRESSÃO SE O PACIENTE TIVER COMORBIDADES E AGITAÇÃO (ANTI-PSICÓTICOS ATÍPICOS).
DEMENCIA VASCULAR SEGUNDA PRINCIPAL CAUSA DE DEMENCIA!
Fatores de risco:
Hipertensão arterial sistêmica (HAS)
Doenças cardíacas (em especial FA = fibrilação atrial)
Diabetes mellitus
Hipercolesterolemia
Tabagismo
Alcoolismo
Nos achados de imagem o que vemos na demencia vascular:
 
Geralmente vemos infartos lacunares ou infartos isquêmicos que não teve sintoma ou teve múltiplos infartos ou a pessoa teve algum infarto e a pessoa hospitalizou e aí ele teve déficit e depois teve um quadro demência....
Lesões extensas de substancia branca... ou avc hemorrágico.... qualquer alteração que vai cursar com demência.
· Imagem ao lado mostra as diferenças entre demencia vascular e de Alzheimer. A VASCULAR É ABRUPTA. A VASCULAR TEM TEMPOS DE ESTABILIDADE.... (PRESSÃO/NOVOS INFARTOS).
O déficit pode ser variado com a área do encéfalo a ser ativada.
Pode ter mudanças de personalidade (principalmente se a vascular atingir a área fronto-temporal).
HISTÓRICO VAI SER DE DOENÇAS CARDIOVASCULAR.
O EXAME NEUROLÓGICO DE PACIENTE COM DEMENCIA VASCULAR TEM SINAIS LOCALIZATÓRIOS DEPENDENDO DE ONDE FOI O COMPROMETIMENTO CEREBRAL.
TRATAMENTO:
CONTROLAR OS FATORES DE RISCO!!!
PRINCIPALMENTE PRESSÃO 
TRATAMENTO: INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE PODE SER USADO PARA QUADROS DE DEMENCIA VASCULAR.
Obs: As vezes o paciente tem doença de Alzheimer junto com a demenciavascular. Primeiro ele já tava com DA e aí teve um AVC que piora a situação.... e aí vai continuar tratamento com inibidor da acetilcolinestarase e controlando os fatores de risco da demencia vascular.
HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL ATENÇÃO ESSA É UMA CAUSA REVERSÍVEL!
· HIDROCEFALIA DE PRESSÃO NORMAL ACONTECE PORQUE O LIQUOR NÃO ESTÁ CIRCULANDO DE UMA MENEIRA ADEQUADA E TEM O ACÚMULO DE LIQUOR QUE LEVA A TRES SINTOMAS:
DEMENCIA, INCONTINENCIA URINÁRIA E TRANSTORNO DA MARCHA!!!
Como é feito o diagnóstico?
· Tirar 5ml de liquor... e se for hidrocefalia de pressão normal o paciente vai melhorar do transtorno cognitivo e do transtorno de marcha. É reversível porque tem tratamento.
Imagem ao lado mostra a melhora do paciente com hidrocefalia de pressão normal (na esquerda está mais comprometido e na direita mostra a melhora (reparar no tamanho dos ventrículos e tal).
DEMENCIA FRONTO-TEMPORAL (3 causa de demência pré-senil)
ela tem 3 variantes... ela incide em PACIENTES MAIS JOVENS DE 45 ATÉ 65 ANOS DE IDADE.
As alterações de memória são tardias, as primeiras alterações são de comportamento... ou da fala. 
Ela tem 3 variantes - comportamental (fica muito sexualizado, desinibido e inadequado) afasia progressiva primária (dificuldade da fala que vai progredindo) semântica (dificuldade de caracterizar e nomear objetos).
A MAIS COBRADA É A COMPORTAMENTAL!!! O INDIVÍDUO COMEÇA COM ALTERAÇÃO DE COMPORTAMENTO PRECOCIMENTE E AÍ DEPOIS COM 45 65 ANOS VAI EVOLUINDO PARA DEFICIT DE MEMÓRIA. ESSE TIPO DE DEMENCIA NÃO TEM TRATAMENTO ESPECÍFICO E NÃO MELHORA/RETARDA COM INIBIDORES DA ACETILCOLINESTERASE
DOENÇA POR CORÚSCULO DE LEWY (Terceira causa de demência pura – senil)
Terceira causa de demencia pura;
Sinais parkinsonianos precoce ATENÇÃO NESSA PARTE!!!! (RIGIDEZ, BRADICINESIA E ALTERAÇÕES NA MARCHA)
ALUCINAÇÕES (a alucinação da lontra), flutuações cognitivos.
Obs: Os sintomas extrapiramidais são uma reação do organismo que surge quando uma área do cérebro responsável pela coordenação dos movimentos, chamada de Sistema Extrapiramidal, é afetada. Isto pode acontecer tanto por efeitos colaterais de remédios, como Metoclopramida, Quetiapina ou Risperidona, por exemplo, ou certas doenças neurológicas, que incluem a doença de Parkinson, doença de Huntington ou sequelas de AVC. 
OBS: TRATAMENTO COM INIBIDOR DE ACETILCOLINESTERASE SERVE PRA ALZHEIMER, VASCULAR E LEWY (nos outros tipo de demencia não há melhora).
COMPROMETIMENTO COGNITIVO LEVE
A maioria dos idosos não tem comprometimento cognitivo nenhum. Mas algumas pessoas tem comprometimento cognitivo leve e chegam no consultório e se preocupam muito que isso vá virar uma doença de Alzheimer. A pessoa é idosa e tem queixas de memória, MAS ELA TEM INDEPENDENCIA PROS ATOS DE VIDA DIÁRIA ISSO NÃO COMPROMETE SUAS FUNÇÕES COGNITIVAS, NÃO É CARACTERIZADA COMO DEMENCIA.
Geralmente tem um único domínio cognitivo ruim que é a MEMÓRIA (para caracterizar demência tem que ter alteração da memória e de mais algum domínio cognitivo).
QUEM TEM COMPROTIMENTO COGNITIVO LEVE TEM RISCO DE DEMENCIA DE 3 ATÉ 10% AO ANO... É BOM A GENTE PREVINIR. COMO SE PREVINE??? CONTROLANDO PRESSÃO, EXERCÍCIO FÍSICO, DIETA, OMEGA 3... ALGUNS DIZEM QUE SUPLEMENTAÇÃO DE VITAMINA E PREVINEM O CCL PARA ALZHEIMER.
Aumenta a taxa de mortalidade deve-se usar medidas protetoras para evitar a conversão para a DA.
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