APOSTILA BORDERLINE

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A ATUAÇÃO DO TERAPEUTA COM O PACIENTE 
BORDERLINE E TÉCNICAS COGNITIVAS 
COMPORTAMENTAIS 
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NOSSA HISTÓRIA 
 
 
A nossa história inicia com a realização do sonho de um grupo de 
empresários, em atender à crescente demanda de alunos para cursos de 
Graduação e Pós-Graduação. Com isso foi criado a nossa instituição, como 
entidade oferecendo serviços educacionais em nível superior. 
A instituição tem por objetivo formar diplomados nas diferentes áreas de 
conhecimento, aptos para a inserção em setores profissionais e para a 
participação no desenvolvimento da sociedade brasileira, e colaborar na sua 
formação contínua. Além de promover a divulgação de conhecimentos culturais, 
científicos e técnicos que constituem patrimônio da humanidade e comunicar o 
saber através do ensino, de publicação ou outras normas de comunicação. 
A nossa missão é oferecer qualidade em conhecimento e cultura de forma 
confiável e eficiente para que o aluno tenha oportunidade de construir uma base 
profissional e ética. Dessa forma, conquistando o espaço de uma das instituições 
modelo no país na oferta de cursos, primando sempre pela inovação tecnológica, 
excelência no atendimento e valor do serviço oferecido. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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SUMÁRIO 
 
A ATUAÇÃO DO TERAPEUTA COM O PACIENTE BORDELINE E 
TÉCNICAS COGNITIVAS COMPORTAMENTAIS ............................................. 1 
NOSSA HISTÓRIA .................................................................................. 2 
Introdução ................................................................................................ 4 
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) na abordagem 
Cognitivo- Comportamental ................................................................................ 6 
A relação terapêutica com pacientes com Transtorno da Personalidade 
Borderline (TPB) ................................................................................................. 8 
Características e habilidades fundamentais do terapeuta .................. 12 
Características pessoais do terapeuta ............................................ 12 
Habilidades do terapeuta ................................................................ 13 
Atitudes do terapeuta ...................................................................... 14 
Fatores importantes para a relação terapêutica ................................. 14 
Empatia .......................................................................................... 15 
Proteção e cuidado ......................................................................... 17 
Flexibilidade e versatilidade ............................................................ 19 
Congruência e compromisso .......................................................... 22 
A TCC e as técnicas cognitivas comportamentais ............................. 23 
Treino de habilidades sociais ......................................................... 26 
Role play ......................................................................................... 26 
Questionamento socrático .............................................................. 27 
Treinamento na solução de problemas ........................................... 28 
REFERÊNCIAS ..................................................................................... 31 
 
 
 
 
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Introdução 
 
 
Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) tem grande influência na 
vida do paciente nos aspectos familiar, social, profissional e, principalmente, na 
relação da pessoa com ela mesma. 
Os transtornos da personalidade, ao longo dos últimos dois séculos, 
receberam diversas nomeações: insanidade moral, monomania moral, 
transtorno ou neurose de caráter, entre outros (Dalgalarrondo, 2000). Segundo 
Del Porto (1996), insanidade moral foi um termo designado àqueles “não 
loucos” ou deficientes, mas que exibiam um comportamento social fora dos 
padrões normais e, que eram assim denominados por não apresentarem 
sentimentos, autodomínio e senso ético. 
Para Dalgalarrondo (2000) o transtorno de personalidade é um 
desequilíbrio tanto entre o indivíduo com ele mesmo, quanto com os outros. 
Afirma, ainda, que uma das suas características é a dificuldade de ser 
modificado, mantendo-se constante durante toda a vida. 
Segundo Hegenberg (2007), o diagnóstico borderline apareceu no DSM 
em 1980, enquanto outros transtornos de personalidade estavam presentes 
desde sua primeira versão em 1952. Pode-se observar que a caracterização do 
transtorno é recente, o que explica a existência da confusão de conceitos sobre 
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o borderline até os dias atuais. Era comum as pessoas se referirem a esse 
transtorno como portadores de “histeria grave”, porém o diagnóstico de histeria 
foi abolido tanto da CID quanto do DSM. O borderline não é um histérico, nem 
um neurótico, também não é um psicótico, é um quadro clínico específico com 
características próprias. O TPB apresenta várias características como: 
instabilidade emocional; sentimento crônico de vazio; relacionamentos instáveis 
e intensos associados ao esforço de não ser abandonado; autolesão e; ameaças 
suicidas (OMS, 1993). 
Em síntese, o DSM apresenta as seguintes características diagnósticas 
para o TPB, sendo que para diagnosticar o transtorno o indivíduo deve 
apresentar cinco ou mais das seguintes características: padrão de instabilidade 
de relacionamento afetivo, interpessoal e autoimagem, além de grande 
impulsividade que começa no início da idade adulta e se apresenta em variados 
contextos; os indivíduos se esforçam de modo exagerado para não serem 
abandonados real ou imaginariamente, sensíveis à circunstâncias ambientais, 
temendo abandono e apresentando raiva intensa ou dificuldade em controlá-
la, mesmo em separações reais por tempos limitados; padrão de relacionamento 
interpessoal instável e intenso, variando da idealização à desvalorização; 
distúrbio de identidade caracterizado por autoimagem ou sentimento de self 
acentuado e persistentemente instável; impulsividade em ao menos duas das 
seguintes áreas, por exemplo, gastos financeiros, abuso de substâncias, sexo 
inseguro, direção imprudente e comer compulsivamente; comportamentos 
suicidas ou automutilantes; instabilidade afetiva causada pela reatividade do 
humor; sentimento crônico de vazio e; ideação paranoide transitória relacionada 
ao estresse ou à sintomas graves de dissociação. 
 
 
 
 
 
6 
 
 
O Transtorno de Personalidade Borderline (TPB) na 
abordagem Cognitivo- Comportamental 
 
Os transtornos de personalidade passaram a receber maior atenção 
pelas psicoterapias Cognitivo-Comportamentais ao final da década de 1980 e 
início da década de 1990, através dos trabalhos de Aaron Beck e Arthur 
Freeman em 1990 e 1993, respectivamente. No enfoque cognitivista o conceito 
de personalidade readquire a força antes perdida pelo enfoque behaviorista 
(Wainer, Pergher e Piccoloto, 2003). 
Segundo Beck, Freeman e Davis (2005), para os teóricos da Teoria 
Cognitiva é mais produtivo identificar e modificar problemas centrais ao tratar 
transtornos da personalidade. Os sentimentos e as condutas disfuncionais são 
decorrentes da função de alguns esquemas, que produzem julgamentos 
tendenciosos e uma tendência de cometer erros cognitivos em certas situações. 
Pereira (2004) considera que as crenças e os demais componentes da 
organização cognitiva influenciam a forma que os indivíduos apreendem os 
dados de si mesmos, dos outros e do ambiente e, na presença de um transtorno, 
esses dados tornam-se distorcidos, o que resulta em disfunções marcantes no 
relacionamento consigo, com os planos futuros e com o ambiente. Segundo a 
autora, as crenças disfuncionais se estruturam a partir de situações traumáticas 
externas somadas à hipersensibilidade do indivíduo. Este, para proteger-se da 
ativaçãodessas crenças disfuncionais, busca estratégias específicas 
compensatórias rígidas, porém pobres e inflexíveis. 
Beck et al. (2005), retomando trabalhos de Stern, afirma que o diagnóstico 
de borderline passou a ser usado na década de 1930 para caracterizar pacientes 
com problemas que pareciam se situar entre a neurose e a psicose. Beck 
recorreu aos teóricos das relações objetais para abordar o TPB, pois estes 
refinaram o uso do termo e introduziram borderline como uma organização da 
personalidade relacionada à fixação hipotetizada na fase infantil do 
desenvolvimento de separação-individuação. Uma organização borderline é 
descrita como personalidade imatura, caracterizada por difusão de identidade 
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e uso de defesas primitivas como cisão e identificação projetiva, mas por uma 
testagem da realidade bastante intacta (Kernberg, 1996). 
De acordo com Turner (1998), as características essenciais do TPB 
referem-se às disfunções cognitivas, emocionais e comportamentais. Na área 
cognitiva, existe instabilidade severa da autoimagem, déficit na capacidade de 
autocontrole e ausência de habilidade para sustentar uma perspectiva sólida 
sobre as pessoas importantes. O terreno afetivo é caracterizado por 
instabilidade, ocorrendo com frequência mudanças no humor, envolvendo 
depressão, ansiedade, irritabilidade, ataques de raiva e impulsividade. Por sua 
vez, as manifestações comportamentais nocivas envolvem atitudes suicidas 
frequentes, comportamento automutilador e abuso de drogas ou explosões 
agressivas. Os pacientes com TPB, sob estresse, podem descompensar e 
experimentar episódios dissociativos ou psicóticos de curta duração, 
necessitando hospitalização. 
Em relação ao tratamento, Conte e Brandão (2001) acreditam que o 
paciente com TPB é tratado como uma pessoa que não utiliza a psicoterapia de 
forma proveitosa, desistindo rapidamente do tratamento. São também 
conhecidos por ambivalentes, ou seja, possuem sentimentos e ações 
contraditórias entre si, ou que se modificam instantaneamente. Há dificuldade 
para se tomar decisões, podem realizar tentativas de suicídio em razão do 
sofrimento inexplicável e, constantemente, apresentam crises de identidade. 
Contudo, no diagnóstico comportamental o que mais interessa é a função de tais 
comportamentos na vida da pessoa com TPB. É imprescindível que se 
identifiquem quais as variáveis foram responsáveis pela aquisição e quais 
mantêm os comportamentos. 
Na relação terapêutica emergem, também, a instabilidade de humor e de 
objetivos e, o terapeuta, deve identificar esta instabilidade e aceitá-la. É preciso 
mostrar ao paciente suas contradições, mostrando entendimento pela 
ambivalência de sentimentos que ele experiencia. O paciente testa os limites do 
terapeuta ao contatá-lo através de telefonemas pedindo para alterar horários. É 
necessário que se dê atenção ao paciente, mas não desrespeitando os limites. 
Há fortes emoções que surgem no terapeuta provocadas por estes pacientes, 
8 
 
 
que devem ser avaliadas e, podem se transformar em instrumento terapêutico 
(Ventura, 2001). 
 
A relação terapêutica com pacientes com 
Transtorno da Personalidade Borderline (TPB) 
 
A relação terapêutica tem sido destacada como um dos principais fatores 
relativos a regulação emocional em pacientes com Transtorno da Personalidade 
Borderline (TPB). 
A relação ou aliança terapêutica consiste em um vínculo colaborativo e 
emocional entre paciente e terapeuta (Hughes & Kendall, 2007). É uma façanha, 
fixada com um propósito no tempo, interativa e que reflete na resposta mútua do 
paciente para com o terapeuta (Leahy, 2008). Historicamente, a natureza da 
relação terapêutica tem sido considerada um fator crítico em qualquer forma de 
psicoterapia bem conduzida. Sua importância começou a ser destacada na 
abordagem psicanalítica e, desde então, vem ganhando importância por parte 
dos psicoterapeutas (Scaturo, 2002). 
Por muitos anos, a terapia psicodinâmica teve orgulho dela mesma pelo 
seu entendimento da relação terapêutica (Leahy, 2008). De acordo com Scaturo 
(2002), Winnicott já enfatizava a necessidade de a psicoterapia proporcionar um 
ambiente facilitador para o paciente, em que este possa confiar no seu terapeuta 
para que consiga ter resultados terapêuticos. Espera-se que o terapeuta consiga 
desempenhar o papel de um “terapeuta suficientemente bom”, que demonstre 
respeito e preocupação pelas vulnerabilidades trazidas do paciente antes 
mesmo de se pensar em técnicas terapêuticas mais específicas. 
Embora as explicações psicanalíticas tenham sido de considerável 
importância no entendimento da relação terapêutica, na prática, mostram-se, 
frequentemente, um tanto obscuras e difíceis de serem utilizadas (Leahy, 2008). 
Scaturo (2002) destaca a contribuição da abordagem humanística na ênfase da 
relação terapêutica. Desse modo, Rogers destacou três condições facilitadoras 
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na relação cliente-terapeuta: a genuinidade, a empatia e o respeito. A 
genuinidade refere-se ao terapeuta demonstrar congruência, sinceridade e 
honestidade ao paciente. A empatia tem relação com o entendimento verdadeiro 
da realidade subjetiva do paciente. E, por último, o respeito, relacionado à 
necessidade do terapeuta de conceber qualquer comportamento do paciente 
com consideração. 
Já abordagem comportamental, historicamente teve uma postura mais 
cética com a relação terapêutica, não a colocando em uma posição de destaque 
em sua teoria. Em contrapartida, embora a Terapia Cognitivo-Comportamental 
(TCC) tenha sido bastante criticada, acusada por ignorar o papel da relação 
terapêutica, há muitas dimensões para a formulação de caso e intervenção que 
sugerem que essa abordagem pode ser um forte modelo teórico para o 
entendimento dos impasses que surgem na psicoterapia (Leahy, 2008; Scaturo, 
2002). 
Durante a última década, o interesse pela relação terapêutica na TCC tem 
se expandido (Leahy, 2008). Hughes e Kendall (2007) em uma pesquisa sobre 
as consequências da relação terapêutica no tratamento de crianças com 
diagnóstico de transtornos de ansiedade, na abordagem cognitivo-
comportamental, concluíram que crianças que apresentam uma boa relação 
terapêutica com seus terapeutas tendem a estar mais comprometidas no 
tratamento e mais dispostas a realizar as tarefas terapêuticas propostas. 
A Terapia Comportamental Dialética (TCD) é uma das principais 
abordagens da chamada Terceira Onda em Terapia Cognitiva, em que a relação 
terapêutica recebe especial atenção no tratamento de pacientes. As abordagens 
da Terceira Onda costumam ter um caráter integrativo nas suas intervenções, 
muitas delas focadas no relacionamento terapeuta- paciente, de modo que a 
própria relação terapêutica pode ser entendida como uma ferramenta de 
reestruturação cognitiva, regulação emocional e também modificação 
comportamental (Melo, Sardinha & Levitan, 2014). 
Langhoff, Baer, Zubraegel e Linden (2008) também pesquisaram a 
relação terapêutica na TCC, sob a perspectiva do paciente, do terapeuta e de 
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um terceiro, em indivíduos com transtornos de ansiedade, mas utilizando uma 
amostra de adultos. Os resultados mostraram altos escores positivos em todos 
os aspectos da escala VAS (Fähndrich & Linden, 1982), que mede a qualidade 
da aliança terapêutica. Dessa forma, tanto paciente quanto terapeuta e 
observador descreveram ter encontrado nas sessões altos índices de empatia, 
transparência, foco, estrutura, progresso e cooperação. 
A aliança terapêutica vem sendo positivamente relacionada aos 
resultados do tratamento e pode, inclusive, por si só, levar a mudanças 
terapêuticas (Langhoff et al., 2008). La Rie, Noordenbos, Donker e Furth (2008) 
investigaram a qualidade do tratamento de transtornos alimentares sob a 
perspectiva do terapeuta e do paciente e verificaram que, embora ambos tenham 
avaliado alguns tópicos diferentemente,os dois consideraram de suma 
importância para a qualidade do tratamento, entre outros fatores, a aliança 
terapêutica e as habilidades de comunicação. Além disso, observaram que os 
pacientes, mais que os terapeutas, destacaram a importância da relação com o 
terapeuta para o sucesso da terapia. 
Percebe-se que a relação terapêutica é um componente central no 
sucesso de uma psicoterapia (Howard, Turner, Olkin & Mohr, 2006). Entretanto 
parece que nem sempre ela se constitui uma tarefa fácil, principalmente em 
determinadas psicopatologias, tal como o Transtorno da Personalidade 
Borderline (TPB). 
O TPB é uma psicopatologia caracterizada por um persistente padrão de 
instabilidade dos afetos, da identidade, dos relacionamentos interpessoais e 
excessiva impulsividade. Tais características se estruturam na personalidade do 
indivíduo no início da vida adulta e apresenta-se em diversos contextos. Os 
critérios diagnósticos incluem sintomas, como instabilidade afetiva, sentimentos 
crônicos de vazio, comportamentos para evitar um abandono real ou imaginário, 
relacionamentos intensos e instáveis, perturbação da identidade, impulsividade; 
comportamento automutilante ou suicida, entre outros (American Psychiatric 
Association [APA], 2014). 
A causa do TPB é complexa e engloba diferentes fatores que se inter- 
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relacionam (Lieb, Zanarini, Schmahl, Linehan & Bohus, 2004). A TCD (modelo 
de referência para o tratamento do TPB) aponta que a etiologia do transtorno 
está relacionada a uma disfunção do sistema de regulação emocional, 
proveniente de irregularidades biológicas e de ambientes invalidantes na 
infância, que desconsideram e rejeitam as respostas emocionais dos indivíduos 
(Linehan, 2010). 
 A interação de fatores genéticos e experiências aversivas na infância, 
como negligência e abuso, ocasionam uma desregulação emocional e 
impulsividade, que, por sua vez, levam a desregulação comportamental e 
conflitos psicossociais, que novamente reforçam a desregulação emocional e a 
impulsividade, em um ciclo vicioso. Dessa forma, a desregulação emocional faz 
com que o indivíduo borderline apresente disfunções em quatro grandes áreas: 
afetiva, cognitiva, comportamental e, como consequência, nos relacionamentos 
interpessoais (Lieb et al., 2004). 
A relação terapêutica é uma das principais prioridades do tratamento do 
TPB sob a perspectiva da TCD (Blennerhassett & O’raghallaigh, 2005). Essa 
abordagem foi desenvolvida pela psicóloga Marsha Linehan e é considerada um 
tipo de terapia cognitivo-comportamental que emprega diversas estratégias 
baseadas em técnicas de aceitação, métodos e conceitos da ciência 
comportamental, práticas incorporadas da prática zen e outros métodos 
contemplativos, tais como mindfulness (McMain, Korman & Dimeff, 2001), com 
o intuito de viabilizar um tratamento mais efetivo para indivíduos com grave 
desregulação emocional, como as observadas no diagnóstico de TPB 
(Blennerhassett & O’raghallaigh, 2005). Desde então, pesquisas vêm sendo 
realizadas demonstrando sua eficácia (Kröger et al., 2010; Neacsiu, Rizvi & 
Linehan, 2010). A dialética fundamental nessa abordagem é entre validação e 
aceitação dos pacientes como eles são, ao mesmo tempo em que se auxilia na 
mudança do que se tornaram. O objetivo central é ajudar na regulação emocional 
e no desenvolvimento de habilidades ensinadas na terapia (Blennerhassett & 
O’raghallaigh, 2005). 
Devido às características do TPB, a relação terapêutica é permeada por 
particularidades que recebem especial atenção dentro da abordagem da TCD 
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(Melo & Fava, 2012). A mudança de comportamentos do paciente que possa 
interferir na terapia é uma das metas primárias de tratamento dentro da TCD 
(Linehan, 2010). Assim, o objetivo deste estudo foi explorar e discutir a relação 
terapêutica com pacientes borderline sob a perspectiva. 
 
Características e habilidades fundamentais do terapeuta 
Características pessoais do terapeuta 
• Postura empática e compreensiva; 
• aceitação desprovida de julgamento; 
• autenticidade; 
• autoconfiança; 
 • flexibilidade na aplicação de técnicas; 
• alta taxa de comportamentos gestuais: assentimento com a 
cabeça, sorrisos, aproximação do corpo em direção ao cliente; 
• contato visual; 
• linguagem acessível; 
• postura que denote atenção e ao mesmo tempo descontração; 
• habilidade técnica; 
• capacidade de refletir empaticamente; 
• saber controlar a própria ansiedade; 
• fazer perguntas que facilitarão a descoberta guiada; 
• fornecer base segura para exploração; 
• responsividade, ou seja, habilidade para prestar a atenção ao que 
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é comunicado pelo paciente, motivação para desenvolver uma relação íntima, 
energia para responder ao ritmo solicitado, habilidade para identificar o 
referencial do paciente, capacidade de eliciar autorrevelação e sinais não 
verbais; 
• imediaticidade verbal, ou seja, responder pronta, direta, honesta e 
intimamente ao que está acontecendo no instante; 
• habilidades verbais, ou seja, perguntar, clarificar, refletir, dar 
informações, confrontar, interpretar, resumir, questionar de modo ativo, 
expressivo e fluente; 
• uso criterioso do humor; 
• competência linguística: decodificar e usar metáforas, paradoxos. 
 
Habilidades do terapeuta 
 
• Avaliar e conceitualizar os pacientes com o modelo cognitivo-
comportamental; 
• estabelecer e manter uma relação terapêutica colaborativa; 
• educar o paciente sobre o modelo; 
• educar o paciente sobre esquemas e ajudá-lo a entender a origem 
das crenças; 
• estruturar as sessões, ou seja, estabelecer a agenda, revisar e 
prescrever as tarefas de casa, trabalhar com problemas-chave e usar feedback; 
• utilizar a programação de atividades e a tarefa gradual; 
• utilizar as técnicas cognitivas e comportamentais de acordo com o 
transtorno psiquiátrico; 
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• empregar técnica de registro de pensamentos; 
• usar técnicas de prevenção de recaída; 
• formular o caso no modelo; 
• proporcionar feedback e sumários; 
• buscar feedback do paciente; 
 • reconhecer os pensamentos e sentimentos do próprio terapeuta 
acionados pela terapia; 
• buscar supervisão e treinamento em terapia cognitivo-
comportamental. 
 
Atitudes do terapeuta 
 
• Ser empático, respeitoso, não crítico e colaborativo; 
• sensível às questões socioculturais, econômicas e educacionais 
do paciente; 
• buscar o treinamento de competências para terapia cognitivo-
comportamental, durante o treinamento estar aberto às avaliações e ao exame 
das observações ao vivo ou gravadas (vídeo ou áudio) das sessões de 
tratamento. 
 
 
 
 
Fatores importantes para a relação terapêutica 
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Diversos fatores são importantes para que a relação terapêutica se 
estabeleça, entre eles se encontram a empatia, a proteção, o cuidado, a 
flexibilidade, a versatilidade, a congruência e o compromisso (Howard et al., 
2006; Leahy, 2008). 
 
Empatia 
 
A empatia, descrita como a habilidade do terapeuta em sintonizar-se com 
as emoções vivenciadas pelo paciente e ainda conseguir atribuir significados a 
elas (Thwaites & Levy, 2007), pode ser considerada um dos elementos centrais 
na relação terapêutica. De uma maneira geral, a empatia é um fator importante 
que deve estar presente no tratamento de qualquer transtorno (Scaturo, 2002), 
entretanto no TPB ela pode apresentar certas particularidades. 
Sabe-se que os pacientes borderlines apresentam um déficit no 
aprendizado das emoções decorrentes do ambiente invalidante presente em sua 
infância (Lynch, Trost, Salsman & Linehan, 2007). Isso faz com que neguem as 
expressões emocionais dos sujeitos e interpretem suas próprias experiências 
emocionais equivocadamente (McMain, Korman & Dimeff, 2001). Dessa forma, 
muitas vezes não se permitem aprender a entender, rotular, regular ou até 
mesmo tolerar respostas emocionais, nem a resolver problemas.Em vez disso, 
podem oscilar entre a inibição emocional e a extrema labilidade emocional 
(Crowell, Beauchaine & Linehan, 2009). 
Dessa forma, no tratamento do TPB, o terapeuta encontra um sujeito 
extremamente vulnerável, que pode não ter aprendido a confiar em seus próprios 
sentimentos como respostas acuradas e legítimas dos eventos que o cercam. 
Com frequência, indivíduos com o diagnóstico de TPB invalidam suas próprias 
percepções, adotando as características do ambiente invalidante e vasculhando 
o ambiente em busca de pistas de como reagir a essas interpretações (Melo, 
2014). Assim, podem se tornar um indivíduo com crenças de que suas 
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experiências são resultado de traços de características inaceitáveis e 
indesejáveis socialmente. Devido a essa instabilidade e desregulação 
emocional, podem entender que são maus por sentirem raiva, que são 
preguiçosos por não resolverem as tarefas rapidamente ou ainda que são fracos 
por sentirem medo. Tais interpretações acabam se confirmando conforme suas 
experiências de vida acabam sendo interpretadas sistematicamente como 
resultantes desse padrão de desregulação comportamental, cognitiva e 
interpessoal (Melo, 2014). Devido a essa instabilidade emocional, aprenderam 
que expressões negativas de afeto não são toleradas e que, em vez disso, são 
interpretadas como características que devem ser ignoradas ou passíveis de 
punição. Percebem-se como fatalmente defeituosos, sentindo ódio de si 
mesmos, desgosto e vergonha (Linehan, 2010; McMain et al., 2001). 
Nesse contexto, a TCD enfatiza que o terapeuta deve ser empático e 
validar os sentimentos do paciente (Blennerhassett & O’raghallaigh, 2005), 
mostrando que o compreende e que está tentando ajudá-lo a entender que suas 
respostas emocionais fazem sentido (McMain et al., 2001). 
Muitas vezes, essa tarefa é árdua, pois exige uma sensibilidade muito 
grande do terapeuta para perceber o que o paciente está necessitando em cada 
momento (Leahy, 2008). Validar as emoções do paciente não equivale a aprovar 
o comportamento dele (Melo, 2014). Assim, para desenvolver tal característica, 
deve antes ter conseguido a capacidade de ser empático. 
O termo dialética pressupões equilíbrio (Linehan, 2010). Nesse contexto, 
validação (estratégias de aceitação) e mudança (estratégias de resolução de 
problemas) devem caminhar juntas no processo psicoterápico. Um problema que 
costuma ocorrer no tratamento desse tipo de psicopatologia é a tendência de 
alguns terapeutas em priorizar somente as estratégias de mudança em 
detrimento das estratégias de validação. Embora aquelas sejam de suma 
importância no tratamento de pacientes borderlines, o risco que se corre em 
destacar somente as estratégias de mudança é recapitular os aspectos do 
ambiente invalidante (McMain et al., 2001). Um paciente que está bastante 
embotado, por exemplo, pode interpretar as estratégias para a mudança como 
uma invalidação, podendo entender que o terapeuta está ignorando o seu real 
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sofrimento (Leahy, 2008). 
Assim, para que o terapeuta consiga estabelecer um plano terapêutico 
adequado para o paciente, deve antes ter a sensibilidade de conhecer o 
sofrimento deste, sendo empático com seus sentimentos. Dessa forma, 
especialmente com os pacientes borderlines, uma das maneiras de demonstrar 
a empatia pode ser a validação dos sentimentos destes, negligenciados na 
infância. 
 
Proteção e cuidado 
 
Além da empatia, outros elementos importantes para a relação 
terapêutica são a proteção e o cuidado. Os pacientes, de um modo geral, 
esperam que seus terapeutas se mostrem como figuras cuidadosas e de 
proteção, que demonstrem preocupação, principalmente nos casos em que eles 
tiveram esses atributos negligenciados na sua história de vida (Scaturo, 2002). 
 Entretanto o nível de cuidado que, muitas vezes, o terapeuta tem de 
despender com os pacientes borderlines parece tomar maiores proporções que 
em outros transtornos mentais, em razão da grande vulnerabilidade emocional 
presente. Essa desregulação afetiva manifesta-se pela elevada sensibilidade e 
reatividade a estímulos emocionais e a um lento retorno para um nível emocional 
basal (Crowell et al., 2009; Lynch, Chapman, Rosenthal, Kuo & Linehan, 2006), 
decorrentes do aprendizado com o ambiente invalidante, o qual somente dava 
atenção para as reações emocionais mais intensas do sujeito, reforçando ainda 
mais seus comportamentos extremos. Imerso nesse ambiente, o indivíduo 
aprendeu que somente o extremo pode efetuar respostas no ambiente (McMain 
et al., 2001). Assim, os pacientes com TPB apresentam dificuldade de regular 
todo o seu repertório de respostas associado aos estados emocionais (Crowell 
et al., 2009; Lynch et al., 2006). É comum ocorrerem intensos afetos disfóricos, 
como raiva, tristeza, vergonha, pânico, terror e sentimentos crônicos de vazio e 
solidão. Frequentemente mudam rapidamente de uma reação emocional a outra, 
podendo vivenciar diversos estados emocionais negativos e períodos de eutimia 
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em apenas um dia (Lieb et al., 2004). As mudanças emocionais parecem 
exageradas e imprevisíveis (Cole, Llera & Pemberton, 2009). A teoria biossocial, 
que fundamenta a TCD, pressupõe que tais características são oriundas da 
interação do ambiente com predisposições biológicas, tais como hiperatividade 
do sistema límbico, bem como um pobre controle de impulsos associados a 
áreas específicas do córtex pré-frontal, que, em contato com um ambiente de 
profunda invalidação, levam à desregulação emocional presente no TPB. Além 
disso, estudos apontam que familiares de pacientes Borderlines apresentam 
cerca de cinco vezes mais chances de desenvolverem o transtorno, o que indica 
uma influência genética provavelmente associada à gênese do quadro clínico 
(APA, 2014). 
Assim, comportamentos que, na terapia, são concebidos com 
naturalidade pela maioria dos pacientes, para estes podem ser vivenciados 
como aniquiladores. As férias do terapeuta, por exemplo, podem ser 
interpretadas como mais uma situação de abandono na vida deles e, 
consequentemente, fazem com que se manifeste uma série de comportamentos 
desadaptativos. Dessa forma, no protocolo de tratamento da TCD, essas 
situações já devem ser previstas pelo terapeuta e antecipadamente trabalhadas 
em sessão (Linehan, 2010). 
A sensação do terapeuta é de estar muitas vezes “pisando em ovos”, 
tamanha a vulnerabilidade do paciente borderline (Linehan, 2010). Assim como 
pacientes vítimas de queimaduras na pele, pacientes borderline frequentemente 
funcionam como se o menor movimento pudesse resultar em uma insuportável 
dor emocional, que leva à perda do controle afetivo, cognitivo, interpessoal e 
comportamental. Linehan (2010) compara tais características de vulnerabilidade 
emocional a queimaduras emocionais. É como se fossem fóbicos a todos os 
sinais associados às emoções negativas e, dessa forma, tentam escapar dessas 
pistas com evitação ou agressão (McMain et al., 2001). 
Dessa forma, a conduta cuidadosa, por parte do terapeuta, que deve fazer 
parte de qualquer relação terapêutica, no caso de pacientes borderlines, toma 
proporções muito maiores e exige uma acentuada atenção. Uma das estratégias 
comumente adotadas na TCD é a utilização de ligações telefônicas para manejo 
19 
 
 
de situações de crise (Blennerhassett & O’raghallaigh, 2005). As ligações têm o 
intuito de auxiliar o paciente a enfrentar as dificuldades, reforçando a utilização 
de habilidades trabalhadas nas sessões e incentivar a permanência no 
tratamento. McQuillan et al. (2005) destacaram esse tipo de abordagem em um 
estudo com pacientes borderlines em situação de crise e observaram que o 
tratamento foi bem tolerado pelos pacientes, sendo que 82% conseguiram 
manter-se em todo o tratamento e apenas 6% necessitaram de internação 
psiquiátrica. Além disso, encontram significante melhoranos índices de 
desesperança e depressão. Esses dados apontam para a importância da 
proteção e do cuidado com pacientes borderlines no manejo da sintomatologia 
e na adesão ao tratamento, uma das principais dificuldades no tratamento 
desses pacientes. 
 
Flexibilidade e versatilidade 
 
É importante que a terapia, de um modo geral, constitua-se em um 
ambiente de flexibilidade e versatilidade, para que se possa discutir e resolver 
os impasses que surgem no decorrer do tratamento (Scaturo, 2002). No 
tratamento do TPB, a característica de flexibilidade se faz imprescindível 
(Linehan, 2010). 
Uma das peculiaridades do TPB é a perturbação cognitiva. São comuns 
os pacientes com TPB apresentarem rigidez cognitiva e pensamento dicotômico 
(Linehan, 2010). Além disso, podem apresentar ideias supervalorizadas acerca 
do fato de se perceberem como “maus”, de desconfiança, além de ideias de 
referência (Lieb et al., 2004). Assim, conflitos que para alguns pacientes 
poderiam ser resolvidos com naturalidade e tranquilidade, para eles podem 
despender mais tempo e energia (Linehan, 2010). Dessa forma, o terapeuta 
necessita ser ainda mais flexível e versátil para conseguir manejar os impasses 
que emanam na sessão. 
Pacientes borderlines costumam apresentar dificuldade na resolução de 
problemas e acabam, por vezes, simplificando-os demasiadamente (Melo & 
20 
 
 
Fava, 2012). Podem, por exemplo, acreditar que conseguem parar de realizar os 
comportamentos automutilatórios pela simples força de vontade e que, assim, 
não necessitam praticar tarefas de resolução de problemas para prevenir a 
recorrência desses comportamentos disfuncionais (McMain et al., 2001). Dessa 
forma, na TCD, cabe ao terapeuta ser flexível e manejar essa situação de forma 
que consiga mostrar ao paciente que entende sua dificuldade, ao mesmo tempo 
em que o ajuda com estratégias de mudança (Trupin, Steward, Beach & Boesky, 
2002). 
Entretanto se deve tomar cuidado com a característica de passividade 
ativa presente nesse transtorno, ou seja, o padrão de abordar os problemas 
passiva e impotentemente, pois, muitas vezes, mobilizam o ambiente e o 
terapeuta para resolvê-los por ele (McMain et al., 2001). Como uma das 
estratégias terapêuticas na TCD é ensinar habilidades em áreas em que há 
déficits (Neacsiu et al., 2010), o terapeuta, deve então, com flexibilidade, estar 
atento para essa estratégia do paciente e ensinar as habilidades para resolver o 
problema, e não os resolver por ele. 
Muitos pacientes chegam à terapia com a queixa de apresentarem 
dificuldade nas relações interpessoais ou então trazem isso como algo 
secundário (Melo & Fava, 2012). Tais pacientes, muito provavelmente, 
mostrarão essas dificuldades na relação terapêutica. No caso de pacientes 
borderlines, a perturbação nos relacionamentos interpessoais, constitui-se em 
uma das principais dificuldades. Esses sujeitos costumam envolver-se em 
relacionamentos instáveis e intensos (Lieb et al., 2004) e apresentam 
comportamentos que dificultam o estabelecimento e a manutenção dessas 
relações (Cole et al., 2009), inclusive a relação terapêutica. 
O profundo medo dos pacientes borderline de serem abandonados faz 
com que busquem, de todas as formas, não ser deixados sozinhos. Dessa forma, 
podem ligar repetidamente para as pessoas ou ficar próximos em demasia dos 
que estão a seu redor, sendo considerados, por vezes, como “pegajosos” (Lieb 
et al., 2004). Na sessão, podem, por exemplo, realizar frenéticos esforços para 
agradar a seu terapeuta, ligar demasiadamente para ele e demandar sessões 
extras sem que haja realmente necessidade para tal fato. Em contraponto ao 
21 
 
 
carinho intenso, podem surgir afetos negativos em demasia, desproporcionais à 
situação, como consequência da dificuldade de regulação emocional (McMain et 
al., 2001), principalmente quando se sentem rejeitados ou percebem indiferença, 
negligência ou omissão por parte da outra pessoa (APA, 2014), como no caso 
do terapeuta. Não raro, por exemplo, decidem encerrar precocemente o 
tratamento ou apresentam uma conduta agressiva (Leahy, 2008). 
 Pode também ocorrer o outro oposto, a supressão emocional, como 
consequência da dificuldade de regulação emocional e pelo padrão de evitação 
dos sinais de emoção negativa (Melo & Fava, 2012). Na terapia, ela pode 
aparecer por meio de comportamentos de dissociação durante a sessão 
(McMain et al., 2001), como em casos em que o sujeito apresenta um 
supercontrole da raiva, mostrando-se passivos e submissos em situações em 
que deveriam expressar seus sentimentos (Linehan, 2010). Podem, por 
exemplo, em uma situação em que sentem raiva, ficar em silêncio e expressar 
uma rigidez facial. Quando isso acontece, é muito difícil para o terapeuta 
identificar o que o paciente está sentindo (McMain et al., 2001). 
Dessa forma, a relação terapêutica parece configurar-se em uma 
montanha russa de expressões emocionais. O paciente pode subir ao topo 
máximo das emoções, demonstrando intenso carinho ou intensa raiva, como 
pode cair para o total desprendimento sentimental. Pacientes borderline, em 
razão da intensidade emocional e respostas imprevisíveis, costumam terminar, 
de forma turbulenta, seus relacionamentos e apresentar estratégias mal 
adaptativas que, muitas vezes, provocam raiva e receio nos outros (Lieb et al., 
2004). Essa constelação de reações emocionais pode provocar no terapeuta 
sentimentos negativos, como raiva e medo, que podem, até mesmo, fazê-lo 
desistir de tratar esse paciente. 
É importante que o terapeuta esteja atento e procure auxílio como 
supervisão clínica, tanto em grupos quanto individualmente, quando perceber 
tais reações emocionais. Lynch et al. (2007) apontam que um dos critérios da 
TCD para o tratamento de pacientes borderline é a participação do terapeuta 
em grupo de supervisão clínica. Dessa forma, além de ter flexibilidade com o 
paciente, deve ser flexível consigo mesmo e reconhecer que necessita de 
22 
 
 
auxílio. Essas dificuldades na relação terapêutica podem ser úteis para o 
tratamento do paciente quando bem conduzidas. Podem servir de janela para 
outros relacionamentos, por permitir que se conheça como o paciente costuma 
comportar-se e, assim, ajudá-los nas estratégias de mudança (Leahy, 2008). 
 
Congruência e compromisso 
 
A estrutura fornecida pela TCD, com objetivos de tratamento bem 
delimitados e coerência teórica, contribui para a efetividade no tratamento do 
TPB (Melo, 2014). Entretanto para isso é importante que terapeuta e paciente 
estejam de acordo em relação aos objetivos do tratamento, concordem em 
relação à origem das dificuldades do paciente e com a forma de tratamento que 
será utilizada (McQuillan et al., 2005). O descaso do terapeuta e paciente em 
delimitar o que deve ser priorizado na terapia pode ser considerado, por si só, 
uma invalidação, pois remete novamente a um ambiente que não reconhece as 
demandas emocionais do sujeito (McMain et al., 2001). 
Outro elemento fundamental para o sucesso do tratamento na TCD é o 
compromisso do terapeuta e do paciente para com a terapia. Ambos devem estar 
comprometidos e engajados no tratamento, para que este possa ser viabilizado 
(Howard et al., 2006). Indivíduos borderlines costumam apresentar intensa 
impulsividade que pode manifestar-se por meio de comportamentos de risco 
(Cole et al., 2009), como comportamentos suicidas ou parassuicidas, abuso de 
substâncias, distúrbios alimentares, entre outros (McMain et al., 2001). Dessa 
forma, na TCD, terapeuta e paciente devem comprometer-se com uma das 
prioridades iniciais do tratamento, que é eliminar os comportamentos de risco 
(Lynch et al., 2007), os que atrapalham a terapia e aqueles que interferem na 
qualidade de vida, ao mesmo tempo em que estimula habilidades de resolução 
de problemas (Melo, 2014). Esses cuidados parecem contribuir na melhora 
significativada sintomatologia do TPB e no aumento do funcionamento global 
dos pacientes (James, Taylor, Winmill & Alfoadari, 2008). 
O terapeuta na TCD deve estar atento à competência aparente, 
23 
 
 
usualmente presente no TPB. Esses indivíduos, por vezes, mostram 
incongruência entre o que expressam verbalmente e o que fica no nível não 
verbal. Um paciente pode, por exemplo, em uma sessão de grupo, participar 
demonstrando confiança e pouca ansiedade e vergonha, quando, na verdade, 
está sofrendo. Dessa forma, como não comunica o que realmente está sentindo 
e esquiva-se de pedir ajuda ou a pede de maneira inadequada, seu afeto intenso 
pode desencadear comportamentos disfuncionais, como automutilação e abuso 
de substância (McMain et al., 2001). 
Além das características prototípicas dos pacientes borderlines, as 
reações que a configuração sintomatológica desperta no terapeuta também 
podem prejudicar o compromisso deste em ajudar tais pacientes. Como já 
salientado anteriormente, a perturbação emocional presente nesses indivíduos 
propiciam uma cascata emocional e, em razão disso, alterações 
comportamentais e cognitivas, que, muitas vezes, constituem-se uma carga 
demasiadamente pesada para as pessoas que estão ao seu redor (Linehan, 
2010). No caso da psicoterapia, quem mais sente essa intensidade afetiva é o 
próprio terapeuta. 
Dessa forma, faz-se imprescindível o terapeuta participar semanalmente 
de reuniões de equipe, estudar manuais de tratamento, participar de supervisões 
e estar sempre buscando mais informações. Isso proporciona um aumento da 
capacidade do terapeuta em retomar a motivação e seu compromisso, 
realizando, assim, um tratamento mais efetivo (Lynch et al., 2007). 
 
A TCC e as técnicas cognitivas comportamentais 
 
A terapia cognitiva é uma abordagem ativa, diretiva e estruturada, que tem 
foco no aqui e agora, mas que retorna ao passado quando for necessário 
investigar, focando seu trabalho em identificar e corrigir padrões de 
pensamentos e crenças disfuncionais, auxiliando nas soluções formais para 
produzir melhoras e mudança no indivíduo. 
24 
 
 
As primeiras formulações de Beck para o transtorno de personalidade 
borderline, destacavam o papel das suposições no transtorno, ou seja, 
pensamentos extremos por conta da representação dicotômica de si e dos 
outros. Pretzer (1990) apud Beck, A. T., Freeman, e Davis, (2005), considerava 
três suposições centrais no TBP: “o mundo é mau e perigoso”, “sou inaceitável”, 
“sou incapaz e vulnerável”. A primeira suposição articulada com a segunda leva 
o paciente a altos níveis de vigilância e desconfiança interpessoal, como também 
a hipervigilância. A característica cognitiva do pensamento dicotômico é 
ocasionada pela fragilidade em sua identidade, sendo um esquema mal 
articulado. 
As três suposições chaves, trazidas por Pretzer (1990), como também as 
características cognitivas, exercem a manutenção do TPB, ou seja, a crença do 
paciente em ser frágil e incapaz, e suposições paranoides de que os outros não 
merecem confiança e são malevolentes, alimenta o comportamento interpessoal 
instável e extremo do paciente, ocasionando como pontos relevantes para ser 
trabalhados na terapia (BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005). 
 
De acordo com o modelo de Beck, aplicado a pacientes com TPB, o 
tratamento é voltado para a correção dos pensamentos dicotômico, do tipo “preto 
ou branco”; demostrando ao paciente que é interessante a modificação dos 
mesmos; realizando experimentos comportamentais pata testa a validade das 
suas crenças, recebendo treinamento de assertividade (KLOSKO; YOUNG, 
2009). 
 
25 
 
 
O foco do tratamento como paciente TPB se da na reestruturação das 
crenças disfuncionais dos pacientes, onde tal crença influência nas emoções e 
comportamentos adotados pelo indivíduo. No trabalho com esses pacientes, o 
terapeuta instrui técnicas ao paciente para identificar as suas características 
positivas, proporcionando sempre o feedback positivo quando o paciente 
demonstra um enfrentamento eficaz. 
O role-play é uma técnica útil para ensinar o paciente as habilidades 
interpessoais, como a assertividade e expressão de sentimentos apropriadas em 
relação a alguém, como também experimentar novos comportamentos. O 
estabelecimento de agenda, que tem como objetivo o foco nos problemas a 
serem trabalhados e suas soluções, evitando possíveis desculpas do paciente 
para não aderir ao processo; Cartão de enfrentamento é utilizado com intuito de 
o paciente lembrar o que foi feito e alcançado na sessão, ajudando o mesmo a 
lutar contra pensamentos disfuncionais no momento que for necessário, pois o 
cartão oferece uma visão funcional para lidar com os problemas. O treinamento 
de habilidades sociais também é utilizado, já que esses pacientes não possuem 
um repertório socialmente habilidoso para lidar com os problemas e com as 
pessoas (KLOSKO; YOUNG, 2009). 
Outro ponto importante é o empirismo colaborativo, ou melhor, a relação 
terapêutica, onde terapeuta e paciente trabalham juntos como uma equipe 
investigativa, desenvolvendo hipóteses sobre o valor de enfrentamento de uma 
série de cognições e comportamentos disfuncionais. Eles então colaboram no 
desenvolvimento de um estilo mais saudável de pensamento e de habilidades 
de enfrentamento e na reversão de padrões improdutivos de comportamento. 
Durante as fases finais, o terapeuta se concentra especificamente na prevenção 
da recaída ao ajudar o paciente a identificar problemas em potencial, os quais 
têm uma alta probabilidade de causar dificuldades. Depois, são utilizadas 
técnicas de treinamento para praticar maneiras eficazes de enfrentamento 
(KLOSKO; YOUNG, 2009). 
Embora pacientes com TPB apresentem grande instabilidade em seus 
aspectos de funcionamento, a intervenção realizada através da TCC, pode 
reduzir tais instabilidades, modificando crenças e comportamentos disfuncionais 
26 
 
 
(BECK; FREEMAN; DAVIS, 2005). 
As técnicas de terapia cognitiva comportamental são as que 
demonstraram cientificamente ter maior eficácia na psicologia clínica. Essas 
técnicas se centram na modificação de pensamentos e comportamentos através 
da aprendizagem de novas formas de pensar e agir mais adaptativas. As 
técnicas de terapia cognitivo-comportamental são focadas no presente, embora 
o seu objetivo seja a aquisição de hábitos e habilidades que proporcionem um 
bem-estar e uma qualidade de vida superiores que perdurem no tempo. 
 
Treino de habilidades sociais 
 
O treino de habilidades sociais se adere a um enfoque comportamental 
de aquisição da resposta, ou seja, concentra-se na aprendizagem de um novo 
repertório de respostas. Essa técnica pode ser definida como uma tentativa 
direta e sistemática de ensinar estratégias e habilidades interpessoais ao 
paciente, com a intenção de melhorar sua competência interpessoal e individual 
em tipos específicos de situações socais. 
Várias áreas podem ser abrangidas através dessa técnica. Por exemplo, 
formas de fazer amigos, iniciar e manter uma conversa, manejar a agressividade, 
lidar com provocações, dar e receber cumprimentos, pedir ajuda, entre outras. 
Primeiro, a habilidade específica é ensinada a criança ou adolescente mediante 
instrução direta. A seguir, inicia-se a prática gradual, pois o ensaio facilita a 
aplicação, o que frequentemente envolve uma representação de papel. Então, o 
paciente recebe feedback do terapeuta a fim de corrigir os erros ou manter a 
habilidade. Por último, o paciente experimenta a habilidade aprendida e treinada 
em contexto do mundo real, com ou sem acompanhamento do terapeuta. 
 
Role play 
 
O Role play ou Ensaio Comportamental é uma técnica utilizada em 
27 
 
 
diferentes situações para ensinar comportamentos por meio de treinamentos. 
Através dessa técnica, instalam-se novos comportamentos ou aperfeiçoam-se 
habilidades interpessoais que ajudamo paciente a melhorar sua qualidade de 
vida e suas limitações devidas aos déficits em seus repertórios 
comportamentais. É uma das principais técnicas utilizadas para o 
desenvolvimento da assertividade. É um tipo de representação teatral na qual se 
simulam situações da vida do paciente em que ele apresenta algum grau de 
dificuldade. 
Trata-se de uma técnica que facilita o treino de habilidades sociais e 
evoca pensamentos e sentimentos importantes. Deve-se tentar que as 
representações sejam as mais realistas possíveis e, a fim de obtermos 
informações sobre os personagens que serão representados, deve-se fazer 
perguntas específicas a criança e ao adolescente. O terapeuta deve pedir 
exemplos de coisas que as pessoas em determinada situação poderiam dizer as 
formas como reagem, jeitos de agir etc.. O terapeuta pode desempenhar o papel 
do paciente ou de outra pessoa significativa no contexto, realizando assim, uma 
modelagem. Esse procedimento pode ser repetido diversas vezes com 
alternância dos papéis representados por cada um. 
 
 
 
Questionamento socrático 
 
Por meio do processo socrático, a criança ou adolescente é encorajado a 
explorar seu conhecimento anterior e capacitado a descobrir novas informações 
que podem ajudá-lo a reavaliar seus pensamentos. Durante esse processo, o 
terapeuta incentiva o paciente a suspender suas ideias pré-concebidas e a 
manter uma mente aberta, conforme eles testam e avaliam a exatidão de suas 
crenças e suposições. As cognições do paciente, portanto, são vistas como 
hipóteses que estão abertas à validação empírica, e não como fatos 
28 
 
 
estabelecidos. Perguntas são cuidadosamente enunciadas, guiando o paciente 
e mantendo a discussão focada, até que ele avalie e reaprecie seus 
pensamentos e chegue às próprias conclusões. 
 
Treinamento na solução de problemas 
 
O primeiro componente da solução de problemas reflete um conjunto 
geral de respostas envolvido em compreender e reagir a situações estressantes 
reais ou percebidas. Esta orientação funciona como um processo motivacional, 
que pode ter um efeito facilitador ou inibidor generalizado sobre as quatro tarefas 
restantes de solução de problemas. O treinamento deste componente ajuda os 
indivíduos com problemas em: 
 
Uma orientação positiva para o problema compreenderia uma aceitação 
pessoal da crença de que os problemas são normais e inevitáveis e que podem 
ser enfrentados de forma eficaz. Percebemos que a estratégia de representação 
de papéis defendendo a posição oposta é útil para “plantar a semente”, em um 
primeiro momento, de uma orientação positiva (Nezu, Nezu e Perri, 1989). De 
acordo com esta técnica, o terapeuta simula adotar uma determinada crença 
sobre os problemas e pede ao paciente que lhe dê razões pelas quais essa 
crença é irracional, ilógica, incorreta e/ou desadaptativa. 
Essas crenças poderiam incluir as seguintes afirmações: “Nem todo 
mundo tem problemas; se tenho um, quer dizer que estou louco!”; “Eu mesmo 
causo todos os meus problemas”; “Sempre existe uma solução perfeita para 
todos os problemas”; ou “A gente não muda; eu serei sempre assim”. Às vezes, 
quando o paciente tem dificuldades para gerar argumentos contra a posição do 
29 
 
 
terapeuta, este adota então uma forma mais extrema da crença (p. ex., “Não 
importa o tempo que leve, continuarei tentando e encontrarei a solução perfeita 
para meu problema”). 
Se avaliações prévias indicaram que o paciente caracteriza-se por 
deficiências e distorções consistentes e generalizadas do processamento da 
informação (isto é, um estilo atribucional negativo, avaliações negativas, 
distorções cognitivas, crenças irracionais), então a terapia deve também tentar 
melhorá-las e retificá-las. 
Basicamente, é importante ensinar os pacientes a reconhecer certas 
situações como problemas e classificá-las como tais. Classificar com precisão 
um problema como problema, serve para ajudar a pessoa a inibir a tendência de 
agir de forma impulsiva ou automática, como reação à situação. Também facilita 
a motivação para encará-lo, em contraste com o comportamento de evitação, 
dada a importância de entender o problema para enfrentá-lo de forma eficaz. 
Como parte deste treinamento, ajuda-se os pacientes a identificar as 
formas específicas em que experimentam as emoções em geral. Isto incluiria a 
ativação fisiológica e as mudanças somáticas (p. ex., sensações de cansaço), 
mudanças afetivas ou do estado de ânimo (p. ex., estado de ânimo triste ou 
ansioso) e os pensamentos (p. ex., “Sinto que não vai mudar nada”). 
Ensina-se aos pacientes que voltem a focalizar estas reações, passando 
de um “estado emocional angustiante” a um sinal de que “algo vai mal” (isto é, a 
luz vermelha do semáforo lhes alertam que “parem e pensem”). Então, volta a 
dirigir a atenção ao(s) problema(s) que o indivíduo está experimentando, com o 
objetivo imediato de continuar envolvendo-se nas tarefas restantes de solução 
de problemas. 
O propósito deste processo de solução de problemas consiste em avaliar 
a natureza da situação-problema e identificar um conjunto de objetivos ou metas 
realistas. O treinamento deste componente centra-se nas cinco tarefas 
seguintes: 
30 
 
 
 
Ao definir e formular problemas ensina-se os pacientes, além disso, a 
planejar objetivos específicos que gostariam de alcançar. Estes objetivos se 
especificam em termos concretos e sem ambiguidade, a fim de minimizar, 
novamente, a confusão. Orienta-se também os pacientes para que 
estabeleçam objetivos realistas que sejam realmente alcançáveis. 
Frequentemente, ocorre a identificação de uma série de sub-objetivos que 
proporcionam os passos para alcançar o objetivo geral da solução de 
problemas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
31 
 
 
REFERÊNCIAS 
AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION. Transtornos de 
Personalidade. In: ____. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais 
DSM-5. Porto Alegre: Artmed, 2014 
APA. (1995). Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 
DSM-IV. Porto Alegre: Artes Médicas. 
BECK, A. T., FREEMAN, A.; DAVIS, D. D. (2005). Terapia Cognitiva dos 
Transtornos da Personalidade. Porto Alegre: Artmed. 
BECK, A. T.; ALFORD, B. A. O poder integrador da terapia cognitiva. 
Porto Alegre: Artes Médicas Sul. 2000. Disponível em: 
<http://www.docfoc.com/aaron-beck-o-poder- integrador-da-terapia-cognitiva>. 
Acessado em: 18 set. 2016. 
BECK, A. T.; FREEMAN, A. DAVIS, DENISE D. Terapia cognitiva dos 
transtornos da personalidade. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. p. 167-188. 
BLENNERHASSETT, R. C. & O’RAGHALLAIGH, J. W. (2005). Dialectical 
behaviour therapy in the treatment of Borderline Personality Disorder. British 
Journal of Psychiatry, 186, 278-280. Recuperado a partir de 
http://bjp.rcpsych.org/ content/bjprcpsych/186/4/278.full.pdf 
COLE, P. M., LLERA, S. J. & PEMBERTON, C. K. (2009). Emotional 
instability, poor emotional awareness, and the development of borderline 
personality. Development and Psychopathology, 21(4), 1293–1310. Recuperado 
a partir de https://doi.org/10.1017/S0954579409990162 
CONTE, F. C. S.; BRANDÃO, M. Z. S. (2001) “Psicoterapia Funcional-
Analítica: o potencial de análise da relação terapêutica no tratamento de 
transtornos de ansiedade e personalidade”. In: RAMGÉ, B. (2001). Psicoterapias 
Cognitivo-Comportamentais: um diálogo com a Psiquiatria. São Paulo: Artmed. 
CROWELL, S. E., BEAUCHAINE, T. P. & LINEHAN, M. M. (2009). A 
biosocial developmental model of borderline personality: elaborating and 
extending Linehan’s Theory. Psychol Bull. 135(3), 495–510. Recuperado a 
partir de https://doi.org/10.1037/a0015616 
DALGALARRONDO P. (2000). Psicopatologia e Semiologia dos 
Transtornos Mentais. Porto Alegre: Artmed. 
FÄHNDRICH, E. & LINDEN, M. (1982). Zur reliabilität und validität der 
stimmungsmessung mit der visuellen analog-skala (VAS). Pharmacopsychiatria, 
15,90–94. 
HEGENBERG, M. (2007). Borderline. São Paulo: Casa do Psicólogo. 
HOWARD, I., TURNER, R., OLKIN, R. & MOHR, D. C. (2006). Therapeutic 
alliance mediates the relationship between interpersonal problems and 
depression outcome in a cohort of multiple sclerosis patients. Journal of Clinical 
Psychology, 62(9), 1197–1204. Recuperado a partir de 
https://doi.org/10.1002/jclp.20274 
HUGHES, A. A. & KENDALL, P. C. (2007). Prediction of cognitive behavior 
treatment outcome for children with anxiety disorders: therapeutic relationship 
and homework compliance. Behavioural and Cognitive Psychotherapy, 35, 487–
494. Recuperado a partir de https://doi.org/10.1017/S1352465807003761 
JAMES, A. C., TAYLOR, A., WINMILL, L. & ALFOADARI, K. (2008). A 
preliminary community study of dialectical behaviour therapy (DBT) with 
adolescent females demonstrating persistent, deliberate self-harm (DSH). Child 
32 
 
 
and Adolescent Mental Health, 13(3), 148–152. Recuperado a partir de http:// 
onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1475-3588.2007.00470.x/abstract 
KERNBERG, O. F. (1996). “A Psychoanalitic Theory of Personality 
Disorders”. In: CLARKIN, J. F.; LENZEWEGER, M. F. (1996) Major Theories of 
Personality Disorder. New York: Guilford Press. 
KLOSKO, J. YOUNG, J. A terapia cognitiva do transtorno da 
personalidade borderline. In: LEAHY, R. L. et al. Terapia cognitiva 
contemporânea: teoria, pesquisa e prática. Porto Alegre: Artmed, 2009. p. 243-
268. 
KRÖGER, C., SCHWEIGER, U., SIPOS, V., KLIEM, S., ARNOLD, R., 
SCHUNERT, T. & REINECKER, H. (2010). Dialectical behaviour therapy and an 
added cognitive behavioural treatment module for eating disorders in women with 
borderline personality disorder and anorexia nervosa or bulimia nervosa who 
failed to respond to previous treatments: an open trial with a 15-month follow- 
up. Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry, 41, 381-388. 
Recuperado a partir de https://doi.org/10.1016/j.jbtep.2010.04.001 
LA RIE, S., NOORDENBOS, G., DONKER, M. & FURTH, E. V. (2008). 
The quality of treatment of Eating Disorders: A comparison of the therapists’ 
and the patients’ perspective. International Journal of Eating Disorders, 41(4), 
307–317. Recuperado a partir de https://doi.org/10.1002/eat.20494 
LANGHOFF, C., BAER, T., ZUBRAEGEL, D. & LINDEN, M. (2008). 
Therapist–patient alliance, patient–therapist alliance, mutual therapeutic alliance, 
therapist– patient concordance, and outcome of CBT in GAD. Journal of 
Cognitive Psychotherapy: An International Quarterly, 22(1), 68-79. Recuperado 
a partir de https://doi.org/10.1891/0889.8391.22.1.68 
LEAHY, R. L. (2008). The therapeutic relationship in cognitive-behavioral 
therapy. behavioural and cognitive psychotherapy, 36, 769–777. Recuperado a 
partir de https://doi.org/10.1017/S1352465808004852 
LIEB, K., ZANARINI, M. C., SCHMAHL, C., LINEHAN, M. M. & BOHUS, 
M. (2004). Borderline personality disorder. Lancet, 364, 453-461. 
LINEHAN, M. (2010). Terapia cognitivo-comportamental para transtorno 
da personalidade borderline. Porto Alegre: Artmed. 
LYNCH, T. R. TROST, W. T., SALSMAN, N., LINEHAN, M. M. (2007). 
Dialectical behavior therapy for borderline personality disorder. Clinical 
Psychology, 3, 181-205. Recuperado a partir de https://doi.org/10.1146/annurev. 
clinpsy.2.022305.095229 
LYNCH, T. R., CHAPMAN, A. L., ROSENTHAL, KUO, J. R. & LINEHAN, 
M. M. (2006). Mechanisms of change in dialectical behavior therapy: theoretical 
and empirical observations. Journal of Clinical Psychology, 62(4), 459-480. 
Recuperado a partir de https://doi.org/10.1002/jclp.20243 
MCMAIN, S., KORMAN, L. M & DIMEFF, L. (2001). Dialectical behavior 
therapy and the treatment of emotion dysregulation. Journal of Clinical 
Psychology, 57(2), 183–196. 
MCQUILLAN, A., NICASTRO, R., GUENOT, F., GIRARD, M., LISSNER, 
C. & FERRERO, F. (2005). Intensive dialectical behavior therapy for outpatients 
with borderline personality disorder who are in crisis. Psychiatric Services, 56(2), 
193-197. 
MELO, W. V. & FAVA, D. C. (2012). Oito ou oitenta? In C. B. Neufeld 
(Org.). Protagonistas em psicoterapia cognitivo-comportamental: histórias de 
vida e de psicoterapia. (pp. 165-188). Porto Alegre: Sinopsys. 
33 
 
 
MELO, W. V. (2014). Terapia comportamental dialética. In W. V. Melo 
(Org.). Estratégias psicoterápicas e a terceira onda em terapia cognitiva. (pp. 
314-343). Novo Hamburgo: Sinopsys. 
MELO, W. V., SARDINHA, A. & LEVITAN, M. (2014). O desenvolvimento 
das terapias cognitivo-comportamentais e a terceira onda. In C. B. Rangé, E. M. 
O. Falcone & C. B. Neufeld, (Org.). Programa de atualização em terapia 
cognitivo-comportamental: Procognitiva. (pp. 9-44). Porto Alegre: Artmed. 
NEACSIU, A. D., RIZVI, S. L & LINEHAN, M. M. (2010). Dialectical 
behavior therapy skills use as a mediator and outcome of treatment for borderline 
personality disorder. Behaviour Research and Therapy, 48(9), 832-839. 
Recuperado a partir de https://doi.org/10.1016/j.brat.2010.05.017 
NEZU, A. M. NEZU, C. M. Y PERRI, M. G., Problem-solving therapy for 
depression: Theory, research, and clinical guidelines, Nueva York, Wiley, 1989 
OMS. (1993). Classificação de Transtornos Mentais e de 
Comportamentos da CID-10: descrições clínicas e diretrizes diagnósticas. Porto 
Alegre: Artes Médicas. 
Organização Mundial da Saúde. CID-10 Classificação Estatística 
Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde. 10a rev. São 
Paulo: Universidade de São Paulo; 1997. vol.2. p. 339-360. 
SCATURO, D. J. (2002). Technical skill and the therapeutic relationship: 
a fundamental dilemma in cognitive-behavioral and insight-oriented therapy. 
Family Therapy, 29(1), 1-22. 
THWAITES, R. & LEVY, J. B. (2007). Conceptualizing empathy in 
cognitive behaviour therapy: making the implicit explicit. Behavioural and 
Cognitive Psychotherapy, 35, 591–612. Recuperado a partir de 
https://doi.org/10.1017/ S1352465807003785 
TRUPIN, E. W., STEWARD, D. G., BEACH, B. & BOESKY, L. (2002). 
Effectiveness of a dialectical behaviour therapy program for incarcerated female 
juvenile offenders. Child and Adolescent Mental Health, 7(3), 121-127. 
TURNER, R. (1998). M. “Distúrbio da Personalidade Limítrofe”. In: 
FREEMAN, A.; DATTILIO, F. M. (1998). Compreendendo a Terapia Cognitiva. 
Campinas: Editorial Psy. 
VENTURA, P. R. (2001). “Transtorno de Personalidade Limítrofe 
(Borderline)”. In: RANGÉ, B. (2001). Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: 
um diálogo com a Psiquiatria. São Paulo: Artmed. 
WAINER, R.; PERGHER, G. K.; & PICCOLOTO, N. M. (2003). 
“Personalidade e Transtornos de Personalidade”. In: CAMINHA, R. M.; WAINER, 
R.; OLIVEIRA, M.; PICCOLOTO, N. M. (2003). Psicoterapias Cognitivo-
Comportamentais: teoria e prática. São Paulo: Casa do Psicólogo.