Aula 9- Icterícia obstrutiva

Prévia do material em texto

1 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
ICTERÍCIA OBSTRUTIVA 
 
• Doença biliar que leva à deterioração rápida com repercussão 
em vários sistemas, associada a processo obstrutivo mecânico. 
• Existe aumento da pressão dentro da veia biliar ou no fígado e 
ocorre migração de bactérias, podendo gerar um quadro 
infeccioso. 
• Necessária rápida intervenção (é uma urgência médica, 
devendo ser resolvida dentro de 24 a 48h. Devemos fazer a desobstrução de forma urgente.) 
 
Classificação: 
• Tipo I: obstrução completa da via biliar principal, constituindo icterícia severa. 
• Tipo II: obstrução intermitente com alterações enzimáticas evidentes, com ou sem icterícia 
clínica. 
• Tipo III: obstrução crônica incompleta, com ou sem alterações enzimáticas ou icterícia clínica, 
apresentando eventual alteração de histoarquitetura canalicular ou do parênquima hepático. 
• Tipo IV: obstrução segmentar intra-hepática de um ou mais segmentos anatômicos, podendo 
assumir a forma progressiva, intermitente ou incompleta 
 
Principais causas: 
• Coledocolitíase 
• Neoplasia maligna 
• Estenose benigna dos ductos biliares (colangite esclerosante primária e estenose pós-
operatória) 
• Compressões extrínsecas (Síndrome de Mirizzi e pancreatite) 
 
Métodos de imagem: 
Objetivo: 
• Individualizar o local 
• Individualizar graus de obstrução 
• Diagnosticar natureza da obstrução biliar 
• "Visando facilitar planejamento terapêutico." 
 
Causas de icterícia extra-hepáticas: 
 
1- Coledocolitíase: 
• Migração de cálculo da vesícula para o 
colédoco. 
• 15-24% dos casos da colecistolitíase 
• Aumenta com a idade 
• Mais comum na colecistite aguda 
• Pode ser assintomática por anos ou ter 
icterícia de rápido aparecimento com 
colangite supurativa e choque séptico. 
• Cálculo encravado na papila acarreta 
pancreatite aguda, que é muito grave. 
• A maioria são cálculos secundários 
 
2 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
(emigrado). 
• Outros casos são primários. 
 
Sintomas: 
• Dor, icterícia, vômitos e, se infecção, febre com calafrios. 
• Dor: intensidade variada, que pode ser insuportável na obstrução total, no hipocôndrio direito 
e epigástrio com irradiação ao dorso. 
• Febre e calafrios: expressão de bacteremia resultante da colangite 
• Vômitos: comuns, sendo abundantes na pancreatite. 
• Icterícia: geralmente flutuante. 
 
Diagnóstico: 
• USG: suspeita devido à dilatação da via biliar. Considerado método que nos dá sinais indiretos. 
• Tomografia: pode ser importante, mas também só demonstra dilatação de via biliar. Em alguns 
casos, uma TC contrastada pode mostrar cálculos. 
• CPRE, PTC, MRC: padrão ouro. São exames de maior sensibilidade. 
 
Tratamento: 
• Cirurgia convencional 
• Cirurgia videolaparoscópica 
• CPRE e Cirurgia videolaparoscópica (simultâneas ou em outro ambiente). Às vezes, se o 
paciente for um paciente de risco, é recomendado fazer o procedimento em duas etapas. 
• Colecistite e coledocolitíase: primeiro desobstrui via hepática. Depois, resolve o resto. 
 
 
2- Tumor maligno das vias biliares: 
• Colangiocarcinoma é o mais agressivo. 
• Frequência é a mesma em ambos os sexos. 
• Comum na 6° e 7° década de vida. 
• Litíase presente em 18-30% dos casos. 
• Maior risco: colite ulcerativa, colangite esclerosante, cisto coledociano (diagnóstico de cisto de 
colédoco é indicação cirúrgica absoluta), hepatolitíase 
• 93% dos casos são adenocarcinomas produtores de mucina. 
• Outros: sarcomas, tumores papilares, escamosos, hemangioendoteliomas, metastáticos, 
colangiocarcinomas. 
 
Sintomas clínicos: 
• Icterícia flutuante ou não 
• Dor abdominal 
• Emagrecimento 
• Náuseas e vômitos 
• Febre 
• Prurido 
• Fadiga 
• Hepatomegalia 
• Massa Palpável 
 
 
3 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
Diagnóstico laboratorial: 
• Aumento de bilirrubinas e aminotransferases 
• Aumento de fosfatase alcalina e gamaGT 
• Aumento do colesterol 
• Baixa albumina 
• Leucocitose se colangite 
 
Diagnóstico por imagem: 
• USG/TC: dilatação ductal, metástases, segmento hepático atrofiado. 
• PTC: identifica o local, causa e extensão proximal em 90%. 
• CPRE: coleta de material (vantagem), localiza obstrução. Escolha quando existe ascite e 
coagulopatia. 
 
Tratamento: 
• Extirpação radical é rara (diagnóstico é tardio) 
• Radioterapia e quimioterapia estão em evolução 
• Cirurgia paliativa é possível de ser realizada 
• Endoscopia e radiologia intervencionista 
 
Fatores de risco: 
• Idade avançada 
• Sepse 
• Leucocitose 
• Colangite 
• Doenças concomitantes 
 
Prognóstico: 
• Associada ao estadiamento. 
• Sobrevida média de 11-14 meses. 
• OBS: Carcinoma de vesícula. Maior relação entre cálculo e câncer de vesícula. 
 
Clínica: 
• Dor 
• Massa palpável em hipocôndrio 
• Icterícia 
• Perda de peso acentuado 
• Náuseas 
• Vômitos 
• Anorexia 
 
Diagnóstico: 
• USG/TC/PTC/MRC 
 
Tratamento: 
• Drenagem biliar urgente (difícil de ser realizada, pois ocorre invasão do parênquima hepático) 
• Cirurgia 
• Procedimentos não cirúrgicos 
 
4 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
3- Neoplasias periampulares 
• Grupo heterogêneo de neoplasias oriundas de: mucosa do colédoco, mucosa do ducto e ácinos 
pancreáticos, mucosa da papila ou duodeno. 
• Pancreáticos (60-80%) 
• Papila (5-20%) 
• Duodeno (5%) 
• Colédoco (10%) 
 
Sintomas: 
• Icterícia obstrutiva 
• Perda de peso 
• Dor abdominal 
• Anemia 
• Pancreatite 
• Hemorragia 
• Emagrecimento 
 
Diagnóstico: 
• USE (Ultrassonografia 
endoscópica: melhor 
estadiamento) 
• TC 
• MRC 
• CPRE 
 
Conduta: 
• Descomprimir via biliar com urgência 
• Bom estado geral: cirurgia radical 
• Mal estado geral: terapêutica não cirúrgica 
 
Prognóstico: 
• Bom: neoplasia de papila ou de colédoco distal 
• Ruim: neoplasia de cabeça de pâncreas 
 
 
4- Estenoses benignas dos ductos: 
• Estenoses pós-operatórias. 
• A maior parte delas são por acidentes e iatrogenia nas cirurgias de vias biliares (85% das lesões, 
em pacientes jovens). 
• Outras: sequelas da síndrome de Mirizzi, pancreatites, colangite esclerosante. 
 
Classificação: 
• Grau I: 2cm da confluência dos hepáticos 
• Grau II: menos de 2cm da confluência 
• Grau III: nível da confluência 
• Grau IV: envolvendo ambos os ductos. A única chance é fazer uma anastomose de um ducto 
intra-hepático. 
 
5 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
 
Clínica: 
• Fístula biliar 
• Icterícia 
• Dor em HD 
• Colangite 
• Febre 
• Náuseas 
• Anorexia 
• Perda de peso 
• Abscesso sub-frênico e sub-hepático 
• Fadiga 
 
Diagnóstico: 
• MRC (colangioressonância magnética) é o melhor 
método, se possível 
• USG/TC/CPRE 
 
Tratamento: 
• Cirúrgico 
• Endoscópico 
• Radiológico intervencionista 
 
Prognóstico: 
• Morbidade: 20-30% 
• Mortalidade: 15% 
• Não tratado: crises de colangite, cirrose biliar, 
insuficiência hepática e óbito. 
 
 
5- Colangite esclerosante primária 
• Inflamação e fibrose das paredes dos ductos biliares sem trauma, cirurgia prévia, 
coledocolitíase ou carcinoma esclerosante. 
• Processo de natureza progressiva, evoluindo para obstrução biliar, cirrose biliar secundária, 
hipertensão porta e insuficiência hepática. 
 
Sintomas: 
• Icterícia 
• Prurido 
• Fadiga 
• Hepatoesplanomegalia 
• Colangites em surtos 
• Cálculos 
• Anictéricos com FA 
aumentada 
 
Diagnóstico: 
• CPRE/PTC/MRC 
 
6 Ariane Krawczak Wilde Rodrigues Pinto e Nicoly Ricardo Lourenço – ATM26 
Evolução: 
• Progressão rápida 
• 10% progridem para colangiocarcinomas 
 
Tratamento: 
• Descompressão cirúrgica ou endoscópica (quase impossível) 
• Transplante quando intra-hepático 
 
 
6- Síndrome de Mirizzi: 
• Cálculo impactado no cístico causando obstruçãoda 
via biliar principal. 
• Dois tipos baseados na CPRE e progressão da 
Inflamação: 
Tipo 1: Cálculo no cístico ou na bolsa de Hartmann 
comprimindo a via biliar principal. 
Tipo 2: Presença de Fístula entre vesícula e via biliar 
principal. 
 
Clínica: 
• Icterícia obstrutiva 
• Dor abdominal 
• Colangite 
 
Laboratório: 
• Colestase 
 
Diagnóstico: 
• USG/ CPRE/ PTC/ CT/ CRM 
 
 
7- Pacreatite: 
• Fenômeno inflamatório na região cefálica do 
pâncreas. Ocorre compressão do colédoco distal. 
• Passagem de microcálculos ou barro biliar. 
• Outras causas de pancreatite menos frequentes, 
pseudocistos pós-pancreatites. 
• Forma pseudo-tumoral da cefálica mimetiza uma 
neoplasia maligna, inclusive com Sinal Courvoiser-
Terrier. 
• Pode necessitar cirurgia como se fosse uma 
Neoplasia Periampular.