Patologia e clinica cirurgica - Parte (1)

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Aula 1: Infecções cirúrgicas
1 - Introdução:
 Conceitos: Infecções fazem parte da prática cirúrgica mesmo com todos os cuidados, sendo um desafio tanto na prevenção, diagnóstico e tratamento delas - mesmo com um grande progresso na cirurgia/microbiologia, uma porcentagem bastante alta de pacientes cirúrgicos sofrem com algum tipo de infecção, variando de tipo e severidade. 
 PS1: grande parte dessas infecções adquiridas foram influenciadas pelo uso desordenado de antibióticos, levando a dificuldades na prevenção e controle das mesmas - o ideal seria dar ênfase na assepsia cirúrgica ao invés do uso desses fármacos que causam resistência bacteriana, sendo que o uso destes não deve substituir a assepsia cirúrgica. 
 Biologia das Infecções Cirúrgicas: o processo de infecção ocorre quando há uma alteração dos mecanismos homeostáticos do organismo e com isso há uma falha em eliminar o agente infeccioso - os mecanismos naturais de defesa são os fatores locais e sistêmicos que realizam a contenção e resolução da infecção:
(a) Resposta Inflamatória
 (b) Componentes humorais (imunoglobulinas)
	(c) Sistema fagocítico (neutrófilos e macrófagos)
(d) Imunidade celular mediata (linfócitos)
(e) Sistema complemento
 1ª - É necessário o conhecimento desses mecanismos naturais de defesa para identificar os possíveis defeitos que vão causar um desequilíbrio entre a bactéria e o hospedeiro, com consequente infecção.
 2ª - A resposta do hospedeiro ao agente invasor está relacionada com as condições ativas de porta de entrada, ou seja, condições onde se tem a primeira linha de defesa.
 (a) A pele e mucosas fazem parte dessa primeira linha: atua como uma cobertura flexível que amortece os traumas, além de proporcionar ressecamento pela queratina que diminui a proliferação microbiana // além disto as suas secreções cutâneas têm compostos bacteriostáticos // Staphylococcus aureus presente impede o crescimento de bactérias patogênicas.
 (b) No trato respiratório há a proteção por secreções bronquiais contendo IgA e pelos cílios que fazem a remoção de partículas.
 (c) No trato digestivo, o pH estomacal (ácido) não permite a proliferação bacteriana // no intestino o peristaltismo evita que subprodutos não aproveitáveis gerem proliferação bacteriana.
 (d) A saliva e as lágrimas possuem IgA (bactericida).
 (e) Vagina da cadela tem intensa leucocitose durante o estro para proteger durante a cópula (pênis do macho contaminado).
 3ª - Ou seja, passando a primeira linha de defesa as bactérias vão se encontrar no meio extracelular - com isso há o estímulo do processo inflamatório na tentativa de eliminar os agentes.
 4ª - Este se inicia com a ação de aminas vasoativas que promovem o aumento na permeabilidade vascular e promove a capacidade aderente de superfícies endoteliais venulares (não permitindo que o processo de expanda para o resto do organismo).
 5ª - A aderência leva a uma marginalização de plaquetas, leucócitos e hemácias (aumento de permeabilidade vascular) - além disto a vasodilatação vênular permite também uma transudação de plasma, proteínas, anticorpos, complemento, água, eletrólitos, substancias humorais circulantes no local.
 6ª - O processo inflamatório se mantem localizado (não vai para o sistema) devido aos coágulos de fibrina e edema, os quais previnem a disseminação de bactérias por capilares de drenagem regional.
 7ª - Ocorre também fagocitose (mecanismo de defesa celular) via reconhecimento bacteriano de elementos estranhos, via sistema imune humoral - ou seja, através de imunoglobulinas sintetizadas pelo sistema linfoide em resposta ao estimulo antigênico específico.
 8ª - Na presença de bactérias as IgAs e IgMs irão fazer reconhecimento da área antigênica especifica da parede celular bacteriana - as alteração causadas pelos anticorpos levam a quimiotaxia do sistema complemento (realiza aderência), com processo de opsonização do anticorpo: IgG e produtos da cascata do sistema complemento fixam na superfície bacteriana, sendo que esta opsonização gera maior sensibilização da fagocitose por neutrófilos e macrófagos.
 9ª - Dentro da célula fagocitaria o fagossoma com a bactéria libera grânulos lisossomais pela membrana do vacúolo, levando a fusão e liberação de enzimas que causam a morte e digestão bacteriana.
 10ª - Após a fagocitose ocorre a digestão pelos macrófagos, os antígenos bacterianos sensibilizam os linfócitos regionais/locais e em seguida, há a produção específica de anticorpos. 
 Células responsáveis: a interação entre antígeno/anticorpo/complemento libera substâncias quimiotáxicas que atraem outros leucócitos para o processo inflamatória - estes podendo ser:
 (a) Polimorfonucleares: são responsáveis pela fase inicial da inflamação - possuem vida curta (reposição constante na área inflamatória/ via circulação) // na morte são fagocitados por macrófagos.
 (b) Monócitos: quando chegam no processo inflamatório se tornam macrófagos, adquirindo propriedades fagocíticas, bactericida e de vida longa - requerem anticorpo e complemento para realizar a fagocitose. 
 PS: os macrófagos possuem estruturas lisossomais diferentes dos neutrófilos - quantidades pequenas de lisíssima e fagocitina e grupo de proteínas com propriedades bactericidas.
2 - Fatores sistêmicos que interferem com a resistência orgânica: estão relacionados a interferência com a homeostase.
 PS - Homeostase: são respostas fisiológicas do organismo de retorno do meio interno ao estado normal após alteração/infecção - existe um equilíbrio entre o MO infectante, o meio de estabelecimento da infecção e o mecanismo de defesa do hospedeiro: este equilíbrio leva ao um controle da invasão das bactérias.
 Predisposições - Fatores que interferem na resistência orgânica:
 (a) Idade:
 Idosos: diminuição da produção de anticorpos com consequente queda da imunidade.
 Jovens: capacidade fagocítica diminuída, e com isso menor capacidade de destruição de bactérias - além disso o movimento ameboide dos neutrófilos é reduzido, o que leva a diminuição da resistência orgânica. 
 (b) Estado de nutrição: afetado apenas pelos extremos - obesos/desnutridos - pacientes que ficaram alguns dias sem comer não são considerados.
 B.1 - Obesos: possuem volume e fluxo sanguíneo por unidade de peso irreal (o tecido adiposo é relativamente avascular o que prejudica a chegada de células de defesa quando há a instalação de alguma infecção) // além disto o volume sanguíneo não é suficiente para nutrir aquele organismo.
 B.2 - Animais desnutridos e hipoproteicos: há deficiência na síntese de anticorpos // a inanição gera dificuldade fagocítica. 
 (c) Diabetes mellito: leva ao favorecimento da infecção - esta parece ser decorrente das complicações do paciente diabético e não da glicose alta no sangue.
 I - Maior dificuldade de vascularização nas extremidades leva a uma menor permeabilidade vascular // além disto moléculas de glicose podem depositar nessas extremidades levando obstrução do fluxo, sendo que ambas estas condições geram predisposição a infecção.
 II - Alta taxa de glicose leva a defeito na mobilização de leucócitos - correção envolve controle do nível de glicose.
 III - Altos níveis de glicose (hiperosmolaridade plasmática) favorece o supercrescimento micótico e inibe a fagocitose. 
 PS: testes in vitro mostram porem que o plasma com altos níveis de glicose possui propriedade bactericida, com inibição de bactérias gram negativas.
 (d) Adrenocorticosteróides: 
 D.1 - Em níveis fisiológicos: são benéficos para a resposta inflamatória
 D.2 - Em níveis baixos: diminuem a síntese de enzimas lisossomais dos neutrófilos.
 D.3 - Em níveis elevados: inibição de mediadores que causam a permeabilidade vascular - impedem a marginalizaçãode células e contribui para a circulação dos MOS pela circulação, já que não ocorre edema // decrescem a liberação de células fagocítica no processo inflamatório // atrasam a cicatrização, o que favorece a infecção. 
 (e) Choque: leva a potencialização do risco de infecção (principalmente o choque hipovolêmico, porem ocorre em qualquer causa de redução de perfusão tecidual) - ocorre devido à dificuldade de as células imunes chegarem no local de infecção.
 (f) Irradiação: 
 Local: pode ocorrer fibrose, com diminuição da perfusão tecidual.
 Sistêmica: gera queda na contagem de leucócitos (recupera em torno de semanas).
 Sistêmica crônica: gera interferência metabolismo celular.
 PS: possui aplicação terapêutica.
 (g) Malignidade: alterações na imunidade celular mediada, humoral, função fagocitária, resposta inflamatória e barreiras anatômicas (resistência bacteriana reduzida) pelo uso de agentes quimioterápicos e antimetabólicos - levam a diminuição da contagem leucocitária e imunossupressão nas terapias antineoplásicas.
 (h) Esplenectomia: maior importância em pacientes jovens, onde esse órgão ainda tem maior função no sistema histiolinfoplasmocitário - em adultos a função é passado para o fígado (diluída) - em animais adultos com esplenectomia a manutenção da regulação de volemia fica prejudicada nos casos de hipotensão, o que atrasaria a cicatrização e leva a maior risco de descompensar.
 (i) Queimaduras: interfere na maioria dos sistemas de defesa:
 I - Pele com a lesão mecânica (destruição do epitélio) gera exposição de tecidos subdermais - ou seja, perda da barreira inicial.
 II - Gera desidratação - mucosas desidratadas possuem menor produção de saliva e lagrimas: a diminuição de IgA favorece ocorrência de estomatites e conjuntivites.
 III - A nível vascular ocorre estase vênular, microtrombose e retardo da marginalização leucocitária.
 (j) Anestesia geral: 
 I - Gera inibição da mobilidade leucocitária e replicação celular.
 II - Mecanismos quimiotáxico são adormecidos por agentes narcóticos, agentes voláteis de indução anestésica e relaxantes musculares - resulta em dificuldade de sinalização para que os agentes celulares cheguem no sitio inflamatório.
 III - No caso do proporfol a sua composição com emulsão lipídica pode levar ao crescimento bacteriano e infecções cirúrgicas - se não acondicionado adequadamente.
 PS: antibióticos como ampicilina, cefalotina e cefoxitina não interferem na pressão sistêmica e frequência cardíaca na anestesia geral (testado com halotano) - podem ser utilizados como fármacos profiláticos.
 Pacientes com alguma dessas disfunções devem ser tratados (estabilizados antes do procedimento cirúrgico) - apenas em casos de emergências que é indicado a cirurgia mesmo com chances de desenvolvimento da afecção. 
 Predisposições - Fatores locais: determinam a maior chance de infecção. 
 (a) Interação bactéria-hospedeiro: influência sistêmica/local causando essa determinação.
 (b) Cirurgia ou trauma: gera quebra de barreira de proteção, com acesso a tecidos assépticos.
 (c) Estado anatomo-fisiológico do tecido (fator de resistência orgânica).
 (d) Técnica adequada e dedicação cirurgião: evita a criação de ferida inadequada e preserva as defesas fisiológicas/mecanismos reparadores. 
 (e) Presença/número de bactérias: presença de bactéria (contaminação) só evolui a infecção quando existe em um número suficiente que seja capaz de quebrar as barreiras de proteção do organismo.
 Nível crítico: a partir do nível crítico - 10⁵ 10⁶ mo/g tecido ou ml líquido biológico - a exceção sendo com a bactéria Streptococcus beta-hemoliticus (consegue levar a uma infecção com níveis menores)
 Período crítico: considerado como entre 5 a 6 horas - tempo decorrido da penetração inóculo até número de bactérias suficientes para a infecção - pode variar ainda de acordo com o sistema imune do paciente e o quanto ele é eficiente em combater essas bactérias.
 (f) Diminuição da perfusão da ferida: é vital a preservação da vascularização local durante o procedimento cirúrgico - evitar a ocorrência de tecidos desvitalizados, fio inadequado, suturas sob tensão/apertadas, corpos estranhos e esmagamento tecidual (causam lesão e diminuem a perfusão da ferida).
 (h) Hematomas e coágulos: podem servir como meio de cultura // por ação mecânica atrasam a atuação dos mecanismos de defesa (prejudica a chegada de células do sistema imune).
 (e) Espaço morto anatômico: deve ser evitado, uma vez que este será preenchido por plasma levando ao seroma - o seroma pode se contaminar e levar a infecção cirúrgica.
 (f) Tipo de ferida: ferimentos realizados por força compressiva tem 100x mais chance de infecção - a ruptura de vasos da pele e de tecidos adjacentes diminui a perfusão da ferida.
 PS: de forma similar os tecidos desvascularizados por esmagamento (pela força compressiva) têm redução de liberação de imunoglobulinas e células leucocitárias (se torna avascular), o que prejudica a defesa local.
3 - Fontes bacterianas: grau de contaminação da intervenção tem efeito significativos sobre o procedimento:
 Fontes exógenas (de fora do organismo): ar, pessoal, instrumental, superfície externa do paciente.
 Fontes endógenas (presentes no paciente): penetram ativamente pelas bordas de feridas/focos a distância via sangue/linfática devido a uma a queda resistência orgânica - também podem ser endógenas da flora cutânea (principalmente nas infecções cirúrgicas limpas), contaminando e infectando o animal devido à falta de assepsia cirúrgica.
 PS1: em humanos o índice de infecção em áreas distantes é de até 300% - as taxas de infecção são muito alta nas infecção retardadas de próteses (principalmente por infecção distante).
 PS2: nas bactérias endógenas/exógenas da flora cutânea a infecção é favorecida pela diminuição da defesa local tecidual devido a isquemia e ressecamento do procedimento.
 PS3: a contaminação exógena pelo procedimento pode ser controlada por uso de técnica asséptica/disciplina rigorosa (elimina praticamente todas essas bactérias) - as que conseguem entrar são detidas pelo sistema imune.
 Índices de bactérias endógenas/exógenas: 
 35.000 a 60.000 bactérias por hora (campo operatório)
 5.000 a 55.000 bactérias por minuto (individuo exala dependendo da veste/banho)
 Risco infecção dobra a cada 1 hora.
 Origem da contaminação:
 (a) Trauma: ferimento; necrose e ruptura de alça intestinal (paciente).
 (b) Paciente: pele, intestinos, vias aéreas // instrumental, mãos e secreções do cirurgião.
 (c) Ambiente: devido ao decúbito e interferência do animal.
4 - Infecções Cirúrgicas - Classificação:
 (a) Infecção cirúrgica local: pela perda de solução de continuidade.
 PS - Infecções Cirúrgicas Nosocomiais (hospitalares): principais agentes sendo Staphylococcus aureus, Streptococcus betahemoliticus, klebsiella, Escherichia coli, Pseudomonas e Proteus - pode ocorrer por infecção cruzada (entre pacientes) ou por auto-infecção (entre tecidos) - muito relacionada ao prolongamento do período de internação (seja pré ou pôs cirúrgico).
 Porta de entrada varia: vias aéreas superiores, fômites, instrumental, partículas potencialmente infectantes (comum no ambiente hospitalar).
 Diagnóstico
 I. Sinal clinico de hipertermia - pacientes que passaram por cirurgia cruenta, podem sofrer hipertermia de 1ª 2 graus até 3 dias de pós-operatório (normal se dentro deste tempo).
 II. Sinais de prostração, polidipsia, anorexia, icterícia, uremia, disfunção cardiocirculatória (quando é sistêmica).
 III. Sinais locais são de edema de bordas, pontos apertados, eritema, sensibilidade exagerada, secreçãode serosa a purulenta, seroma (acumulo de líq. no subcutâneo), massas musculares endurecidas e supuração.
 IV. Leucometria indica se há a presença e progressão da infecção cirúrgica sistêmica - leucocitose com desvio a esquerda presente em infecções // leucometria seriada avaliam progressão da infecção.
 V. Colheita de secreções, exame microbiológico, sensibilidade microbiana: fica pronto em 72 horas, até lá faz antibiótico de amplo espectro (trocar se não for sensível).
 (b) Infecção com caráter de enfermidade: relacionado ao quadro geral do animal
 (c) Infecção Metastática: com foco secundário (levado de outro local)
 (d) Infecção Septicêmica: ocorre por septicemia.
4 - Infecções Cirúrgicas - Classificação conforme o grau de contaminação bacteriana:
	Tipos de feridas
	Características
	Cirurgia limpa
	Procedimentos eletivos onde a cicatrização ocorre por 1ª intenção - com ausência de dreno, trauma, infecção ou quebra de assepsia // não há invasão dos tratos respiratório, gastrintestinal, genito-urinário e orofaringe. 
Exemplos: cirurgia estética de orelhas, ooforectomia (ovarioectomia) e orquiectomia eletiva em animal sadio.
	Cirurgia de baixa contaminação
	Há invasão dos tratos respiratório, gênito-urinário, gastrintestestinal sob condições controladas e sem contaminação - incomum como extravasamento de conteúdo nos tecidos adjacentes (evitar com uso de compressas). 
Exemplos: ovariohisterectomia, lobectomia pulmonar, gastrostomia, cirurgias nos tratos biliar ou urinário, na presença de bile ou urina não infectadas.
	Cirurgia contaminada
	Intervenção em ferida aberta recente (menos de 6h) ou incisão em tecido com inflamação não purulenta. 
Operações com extravasamento de conteúdo digestivo; maior quebra na assepsia (massagem cardíaca externa) ou penetração do trato biliar ou urinário em presença de bile ou urina infectadas.
	Cirurgia infectada ou suja
	Envolve feridas traumáticas, com tecidos desvitalizados, corpos estranhos, contaminação fecal; feridas com mais de 6h de evolução e cirurgia onde são encontradas vísceras perfuradas ou inflamação bacteriana aguda - ocorre presença de supuração.
5 - Antibioticoterapia ou antibiótico-profilaxia: se deve (1) saber a indicação dos fármacos e bactérias nos quais atuam, (2) as bactérias típicas do tecido em questão, (3) dose e frequência adequada, (4) possíveis toxidades a tecidos e (5) classificação do tipo de cirurgia.
 5.1 - Quimioprofilaxia antimicrobiana: prevenção da aquisição/estabelecimento da infecção - leva a diminuição de morbidade/
mortalidade, tempo de internação, custo e quantidade antibiótico, além da chance de resistência - feito por via venosa 30 min antes da cirurgia para alcance nível tecidual adequado no transoperatório.
 PS: nível mantido é transoperatório, podendo se repetir a até 3 ou 6 horas de terapia (não passando de 24h, onde passa a ser terapêutico).
 PS2: usar bactericida ativo para as principais bactérias prováveis do tecido em questão // não deve ser toxico // de preferência de amplo espectro.
 Exemplos: cefazolina (dura cerca de 2,5 h) e ampicilina (dura 2h - se deve repetir a dose caso a cirurgia dure mais) - já a gentamicina não consegue manter a proteção no transoperatório.
(fármacos e indicações)
 Exemplo de protocolo de profilaxia para infecção cirúrgica - esôfago, estômago, intestino delgado:
 I - Ampicilina sódica: usar 30 min antes e repetir a cada 2 h - oral, 20mg kg.
 II - Sulfa junto a trimetropim: usar 2 horas antes - subcutânea, 30mg/kg.
 Exemplo de protocolo de profilaxia para infecção cirúrgica - íleo, ceco e colón: cefazolina 30m antes do momento de indução - dose de 20mg/kg. 
 Mesmo protocolo ou metronidazol (24 horas antes) - jejum de alimentação e enema (12/24h antes).
 Exemplo de protocolo de profilaxia para infecção cirúrgica - Vírus: evitar o uso de profilático - caso ocorra infecção secundaria por bactérias se faz o uso terapêutico.
 Exemplo de protocolo de profilaxia para infecção cirúrgica - Diabetes, Cushing: depende do procedimento - caso o risco de infecção seja grande usar o terapêutico // caso não, não usar.
 PS: dispositivo intravenoso, urinário, drenos - avaliar o uso do terapêutico // ou não usar.
 Exemplo de protocolo de profilaxia para infecção cirúrgica - Lacerações simples (cirurgias limpas): não há necessidade nas com menos de 6 horas (limpas).
 5.2 - Terapia antimicrobiana terapêutica: se deve manter os níveis sanguíneos por 3 a 5 dias pelo menos (ou até que os sinais clínicos desapareçam) - usar leucograma seriado e avaliar sinais clínicos para avaliar se o animal está respondendo e associar aos sinais clínicos // e também usar antibiograma e cultura para determinar fármaco, frequência e dose adequadas para o tecido.
 Dose em septicemia ou choque séptico: usar dose inicial de ataque (a normal do fármaco) e calcular a de manutenção conforme a constante de eliminação
 Formula:
 1ª - Usar a formula: (peso) x (mg/kg antibiótico) x constante de eliminação x 24h = dose por tempo (mg por dia).
(constante de eliminação em diferentes fármacos)
 2ª - Diluir a dose de acordo o requerimento hídrico basal do animal.
 50ml/kg/dia // 500ml/dia (requerimento hídrico basal).
 2217,6mg diluída em 500ml solução
 500 divido por 24 horas = 20,83ml por hora = 0,35ml por min = 7 gotas por min = 1,2 gotas por segundo em infusão continua.
 
6 - Critérios de uso de antibióticos:
 (a) Ferida cirúrgica limpa: não há necessidade de antibiótico
 (b) Ferida limpa-contaminada: não há necessidade de antibiótico geralmente, apenas em casos com cirurgias com mais de 90 minutos de duração e pacientes sob alto risco infecção (condições que favoreçam infecção como neoplasias ou fonte bacteriana presente em outro loca).
 (c) Ferida contaminada: profilático.
 (d) Ferida suja ou infectada: terapêutico.
7 - Outras considerações:
 Cuidados indicados infecções cirúrgicas locais antes do procedimento: tratar ferida infectada antes da cirurgia:
 I - Tricotomia ampla e limpeza mecânica (não escovar).
 II - Antisséptico forte 3 a 4x: clorexidine ou pvpi 1:1000.
 III - Açúcar
 IV - Antibiótico profilático: 3 a 5 dias de controle antes da cirurgia // nos de caráter emergencial (parto distócico enfisematoso, ruptura de alça, peritonite) se inicia no transoperatório com amplo espectro*.
 Infecções Cirúrgicas - Princípios de Halsted:
 I - Manuseio atraumático dos tecidos (diminui perfusão com trauma).
 II - Hemostasia cuidadosa: sangue meio de cultura, obstrução mecânica formação de coágulos // preservação da vascularização perfusão.
 III - Assepsia rigorosa: grau de contaminação está relacionado ao desenvolvimento de infecção.
 IV - Ausência de tensão nos tecidos: promove a diminuição da perfusão.
 V - Redução adequada dos planos teciduais durante a síntese e obliteração do espaço morto atômico: manter o mais perto do que era antes para que a barreira se refaça e não cause seroma.
 Considerações Finais:
 . Tratamento de infecção localizada não precisa de tratamento sistêmico.
 . Não se deve substituir medidas de assepsia.
 . “O exercício da consciência cirúrgica ainda é fundamental na prevenção da infecção” - infecção é sinônimo de insucesso cirúrgico
Aula 2: Distrofias Cirúrgicas
1 - Introdução: 
 Definição - Distúrbio/metabolismo ou nutrição: alterações teciduais que tem como causa de irritação a inflamação e infecção, secundarias a alteração metabólicas dificultando a cicatrização - geralmente cursam com resolução cirúrgica.
 
 Principais distrofias:
 (a) Abscesso: infecção encapsulada por processo circunscrito de capsula fibrosa - ocorre na tentativa de localizar processo.(b) Flegmão: presença de infecção disseminada no subcutâneo.
 (c) Fistula.
 (d) Sínus.
 (e) Gangrena.
 (f) Furúnculo: infecção do folículo piloso com morte do folículo e deposição de tecido necrótico.
 PS - Flegmão: conjunto de furúnculos ocorrendo pelo mesmo motivo.
2.1 - Abscesso: processo inflamatório infeccioso (98% das vezes) circunscrito por tecido fibroso que contém pus, em uma cavidade neoformada. 
 Etiologia: agente que penetra na pele ou por uma solução de continuidade ou que é inoculado - ocorre principalmente por mordedura, arranhadura, corpo estranho (injeções de conteúdo oleosos e proteolíticos) e picadas de insetos // pode ocorrer por cirurgia.
 Agentes: principalmente por bactérias piogênicas - Staphylococcus spp, Streptococcus spp, Corynebacterium spp, Pseudomonas spp, Escherichia coli, Proteus sp.
 Evolução: possui causa séptica - tem tempo de formação entre 3 a 5 dias:
 1ª - Bactérias são semeadas levando a formação de processo inflamatório
 2ª - Ocorre organização de fibras colágenos e delimitação por capsula fibrosa
 3ª - Com o tempo tabiques conjuntivos são formados - dividem interior do abscesso para melhor atuação do SI.
 4ª - Bactérias proliferam e formam ambiente ácido.
 5ª - Ocorre engrossamento da capsula externa para manter foco (formação do abscesso delimitado pela membrana piogênica, em torno do foco de inflamação) - dentro ocorre destruição de células e tecidos, com liquefação de todo o material (formação pus, com células mortas e água): este liquido é denominado de exsudato.
 6ª - Pressões no interior de um abscesso tende a estar aumentada e desigual - a tendencia é de se forme uma área mais macia, que eventualmente se rompe para eliminar conteúdo.
 PS1: consistência varia com o estágio de organização (firme ou flutuante).
 PS2: caso a cavidade neoformada se rompa para dentro do organismo pode causar septicemia. 
 A infecção bacteriana pode ocorrer por lesão direta da pele ou por outra vias - no caso de ocorrência com mucosa intestinal debilitada pode ocorre translocação bacteriana por via hematógena a partir do abcesso.
 Classificação: pode ser feita de acordo com o tempo de crescimento em agudo (em alguns dias - 3 a 5) ou crônico (até semanas). 
 Fase de evolução: abscesso pode estar maduro ou imaturo
 (a) Imaturo: quando não há tecido fibroso totalmente formado - na periferia ocorre dor, hiperemia e consistência flutuante, enquanto no centro a consistência é firme.
 (a) Maduros: a periferia tem uma consistência firme (pela capsula fibrosa), sem dor, congestão ou aumento de temperatura // já no centro a consistência é flutuante devido a liquefação do material, mas não há aumento de temperatura, nem dor e hiperemia. 
 PS: estagio é necessário para a eliminação do conteúdo (quando drena, fura, perfura - não usar o termo fistular).
 Tipos de origem: 
 (s) Sintomático: quando é sintoma de alguma afecção – ex. garrotilho.
 (i) Idiopático: quando não tem causa aparente e a inoculação não é visível. 
 Classificação pela localização:
 (s) Superficial: na pele e SC.
 (p) Profundo: entremeado em massa muscular ou no interior das cavidades.
 Locais mais frequentes em cães: patas, faces e região costal.
 Locais mais frequentes em gatos: região cervical e submandibular. 
 Locais mais frequentes em grandes animais: região cervical, glúteos e membros (varia mais).
 Sinais clínicos:
 Locais: edema, sensibilidade, temperatura e coloração mais hiperêmica - bastante variáveis com o desenvolvimento.
 Sinais gerais (na configuração sistêmica): além dos já citados - febre, apatia, inapetência.
 PS: sinais variam com o tamanho e a localização do abscesso (profundos ou superficiais)
 Diagnostico:
 (a) Inspecionar na palpação: quanto a aumento de volume, inflamação (nos imaturos), tratos drenantes (forma na pele devido a estar mais friável e pelo aumento de pressão - eventualmente se fura) - sinais de tumorações imaturas ou maturas.
 (b) Analisar a hematologia: permite avaliar se é local ou sistêmico, profundo ou superficial // órgão envolvido - ocorre leucocitose com desvio a esquerda (por neutrofilia, acima de18,000) nos casos de acometimento sistêmico. 
 (c) Verificar órgãos vizinhos (deslocamentos por massas)
 (d) Analisar o histórico do animal.
 (e) Avaliar por US: importante para diferenciar de hernias, cistos, hematomas e tumores - pode ser feita com punção também (de preferência guiada pelo US).
 PS: nos maduros é mais difícil de confundir.
 (f) Centese: somente em abscesso maduro (os imaturos têm consistência mais firme, mesmo que puncionasse não seria possível coletar material algum).
 Tratamento: cursa com
 I. Acelerar a maturação do abscesso imaturo: realizar tricotomia da área e usar compressas quentes ou pomadas rubefacientes/
hiperemiantes (caminex e gelol como exemplos) - as pomadas geram vasodilatação e aumentam o número de células inflamatórias, acelerando o processo.
 II. Evitar a disseminação dos microrganismos e combater a infecção local
 III. Remover o conteúdo (no maduro).
 IV. Evitar recidivas: se necessário drenos, remoção de corpos estranhos que estejam causando esse abscesso e fechamento precoce (antes de remover a causa).
 V. Cirurgia: em abscessos grandes faz-se a remoção e o fechamento cirúrgico (com adaptação de drenos quando não é possível a remoção completa do abscesso - se a área não pode ser removida): 
 1ª - Realizar tricotomia e antissepsia da região.
 2ª - Se a área estiver muito inflamada o BL não pega (usar anestesia geral - proporfol por exemplo).
 3ª - Realizar a centese no lugar de maior flutuação e na região mais central do abscesso (gravidade facilita a drenagem) - caso necessário fazer a ampliar da área para remoção de todo conteúdo: a fibrose atrapalha drenagem de cada área, sendo assim em casos muito fibrosos vale a pena abrir bastante o abscesso.
 4ª - Após aberto lavar a cavidade com solução antisséptica: fisiológica, ringer lactato, PVPI (diluído 1 para 1000), clorexidina diluída, líquido de dakin, etc - ajuda na drenagem de todo o exsudato.
 5ª - Usar ou não o dreno de acordo com cada caso: drenos são recomendados em cirurgias em região de movimentação (ceromas formam com facilidade) ou nos casos de rompimento do abcesso na remoção.
 6ª - Seguir com fechamento ou adaptar drenos ou associar os 2 - sutura feita com walking suture.
 7ª - Usar unguento e repelente na ferida, trocando as bandagens 1x ao dia (ou 3x se possível) até a total cicatrização (5 a 7 dias).
 PS: 3x ao dia é inviável em grandes animais, porem fazer o máximo possível.
 PS2: no caso de uso de ferida aberta ou dreno lavar a região.
 PS1: caso se deseje deixa fechar por segunda intenção se deve fixar uma gaze estéril em cima da região com pontos frouxos e fita umbilical // dependendo do caso se faz o fechamento por terceira intenção (enxerto) após a formação do tecido de granulação. 
 PS2: em abscessos pequenos e isolados geralmente se recomenda a remoção cirúrgica (feita com incisão elíptica ao redor do abscesso, com fechamento por 1ª intensão) // em abscessos pequenos múltiplos pode se fazer a punção (na direção da gravidade para facilitar drenagem) e deixa cicatrizar por segunda intenção (mais comum em grandes animais).
 Dreno: realizar uma sonda (fazer furinhos nela para a drenagem) - inserir um pino intramedular de sion dentro da sonda para facilitar a passagem pelo abscesso: em seguida fixar com ponto chines na entrada e saída do dreno // montar gaze com iodo povidine e enfaixar a região.
 
 Antibioticoterapia: somente em casos de multiabscessos,abscessos em órgão (próstata, fígado, renais) ou infecção sistêmica. 
 PS: muitas vezes não é indicado pois a capsula fibrosa impede que o antibiótico entre. 
 Fármacos usados: Ampicilina, Amoxicilina, Cefalosporina, Quinolonas (principalmente enrofloxaxina) - geralmente por 7 a 10 dias.
 
 Prognóstico: depende de
 (a) Localização do abscesso - nos externos e superficiais tem prognóstico melhor // os internos tem prognostico reservado.
 (b) Tamanho: menores são mais fáceis de serem removíveis (quanto maior, pior o prognostico).
 (c) Facilidade de remoção: externos são mais fáceis.
 (d) Eficiência da drenagem
 PS: pode evoluir para cicatrização ou flegmao ou sepctemia.
2.2 - Flegmão: pode ocorrer como consequência do abscesso ou ser independente dele - se trata de um processo infeccioso sem tendência a circunscrição por tecido fibroso (fica difuso, principalmente no subcutâneo e entre massas musculares).
 Fator predisponente: imunossupressão - animais não imunossuprimidos tendem a desenvolver o abscesso.
 Fator determinante: bactérias em solução de continuidade
 Evolução: cerca de 5 dias.
 Patogenia: 
 1ª - Conteúdo purulento fica depositado em cavidade neoformada e tecido conjuntivo, mas sem formação completa de capsula fibrosa (membrana piogênica)
 2ª - Ocorre disseminação do processo infeccioso para áreas vizinhas do local da inoculação das bactérias.
 3ª - Pus é entremeado por áreas de fibrose/flutuação, e pode penetrar a corrente sanguínea - pode gerar uma bacteremia (presença de bactérias na corrente sanguínea) ou septicemia (proliferação e liberação de toxinas).
 Sinais clínicos:
 Manifestações locais: aumento de volume disseminado, com consistência firme, hiperemia e dor local.
 Manifestações sistêmicas - síndrome febre: hipertermia, anorexia, apatia, mucosa congesta, taquipnéia, taquicardia, taquisfigmia (pulso acelerado).
 Diagnostico: 
 (a) Anamnese:
 I. Fator inoculante (histórico de mordedura, briga, objeto perfurante, etc).
 II. Sinais clínicos de aumento de volume disseminado, especialmente na região dorsal/costal (em membros também, porém menos comum).
 (b) Palpação: consistência firme ou flutuante, com aumento de temperatura local e dor - afeta áreas de forma entremeada.
 (c) Hemograma: tende a leucocitose por neutrofilia (acima de18.000) e desvio a esquerda - 90% de neutrófilos.
 (d) Centese: pode ser feita apenas somente na região “flutuante” - apesar de não ser circunscrito pode apresentar algumas áreas de fibrose.
 Tratamento: 
 (a) Drenagem: só é possível em áreas de flutuação - geralmente o material não fica liquefeito e o procedimento é complicado (necessita de punçoes em vários locais para retirada).
 (b) Antibioticoterapia sistêmica.
(protocolo - feito por 15 dias)
 (c) Tratar desidratação e anorexia.
 Possíveis evoluções: o flegmão pode evoluir para
 I. Abcesso
 II. Sofrer reabsorção.
 III. Causar bacteremia/septicemia, com risco de óbito.
2.3 - Fistula e sínus: 
 Conceitos: 
 Fístula: conduto acidental que une 2 superfícies epiteliais - internas (mucosas) ou externas (pele).
 Sínus: conduto acidental com um fundo de saco no qual se aloja um corpo estranho ou glândula alterada.
 
 Estrutura - Fistula: possui
 I. Um conduto e duas aberturas: comunicam-se com uma estrutura cavitária ou visceral
 II. Revestimento epitelial (principalmente) ou de granulação.
 III. Conteúdo: este variando de acordo com o órgão que está sendo ligado (fezes, urina, etc)
 Estrutura - Sínus: 
 I. Abertura, conduto e fundo
 II. Revestimento de granulação (por que é de um tecido cicatricial)
 III. Conteúdo infeccioso/inflamatório (serosanguinolento a purulento) // ou de uma glândula.
 Sinais clínicos: similares nos 2 casos.
 Manifestações locais
 I. Orifício de borda circular/oval, tende a ser firme (engrossado na periferia).
 II. Lambedura da região frequente - saída do conteúdo causa desconforto e prurido.
 III. Drenagem de secreção (sanguinolenta, serosanguinolenta, purulenta, serosa // ou do órgão).
 IV. Pêlo molhado com secreção
 
 Manifestações sistêmicas: relacionado a febre - geralmente ocorre apenas nas fístula interna apenas (com comunicação com parte sanguínea).
 Diagnostico:
 (a) Anamnese: perguntar tempo decorrido e tratamentos já realizados.
 PS: as vezes ocorre devido ao uso de fios inertes nas pele (?) - pelos absorvíveis ?
 (b) Exame físico: fazer inspeção cuidadosa do trajeto - avaliar profundidade com sonda uretral ou estilete ponta romba.
 (c) Radiologia - Fistulograma: feita com a injeção de contraste para localização exata do trajeto do conduto - pode identificar qualquer que seja a víscera originando o canal.
 Tratamento - Fistula: com a reconstituição anatômica, remoção do conduto e fechamento das comunicações.
 1ª - Iniciar exploração cirúrgica.
 2ª - Realizar a curetagem do trajeto
 3ª - Fechamento: pode ser por segunda intenção (na comunicação com pele) ou por primeira intenção (principalmente quando entre 2 vísceras).
 Tratamento - Sínus: se baseia na remoção do fator irritante (glândula ou corpo estranho)
 1ª - Exploração cirúrgica com incisão elíptica para a retirada do corpo estranho/glândula
 2ª - Fazer a curetagem ou debridamento (lavagem).
 3ª - Fechamento por primeira intenção: fechar com fio inabsorvível inerte, já que a região pode estar contaminada.
 2.3.1 - Sínus mais comuns - Sínus Abdominal: ocorre pelo uso inadequado de fios de sutura não-absorvíveis em suturas internas (evitar os de algodão, linho e seda devido a deposição de bactéria // nylon também pode causar ser usado no SC.
 PS: idealmente usar fios absorvíveis em suturas internas.
 PS2: ocorre pela reação inflamatória no conduto da pele ao local do corpo estranho.
 Tratamento - Cefalexina: se pequenos pode ser controlado com 7 a 10 dias (interrompe reação mesmo quando o fio não foi retirado) - nos casos de recidiva pode ser fazer reintervecao para retirada do fio e trocar por absorvível sintético.
 2.3.2 - Sínus mais comuns - Sínus Perianal: alteração inflamatória/infecciosa da glândula perianal com formação de conduto ligando a pele a glândula alterada - geralmente tem início com uma saculite que leva a impactacão da glândula, que passa a crescer e rompe a pele em algum ponto para drenagem: tratamento envolve remoção e lavagem.
 PS - Fistula perineal: não confundir - se trata de uma afecção multifatorial, muito conhecida no pastor alemão - caracterizada pelo aparecimento de várias ulceras com dificuldade de cicatrização, sem motivo conhecido.
 2.3.3 - Fistulas mais comuns - Fístula infraorbitária ou maxilar: afecção dentária, geralmente no 4º pré-molar superior (em cães) ou canino superior *(em gatos) - forma micro abscesso periapical, com ambiente ácido que dissolve alvéolo e parte óssea maxilar ou infraorbritaria, causando sinusite (digere o osso alveolar formando fistula até o sínus).
 PS: mais comum em cão que em gato.
 PS2: geralmente causada por doença periodontal.
 Sinais clínicos: aumento de volume, dor, drenagem de secreção purulenta
 Diagnostico: raio-x evidencia a reabsorção de raiz e osso, conteúdo purulento e reação periosteal
 Tratamento - Tratamento de canal: geralmente é necessário a extração dentária e curetagem (física ou com iodo) da área, seguido da lavagem do seio maxilar (diminuir a quantidade de antibiótico necessária) - o fechamento da lesão externa é feita por 1ª intensão e a interna deve ficar aberta para drenagem.
 PS - Antibioticoterapia: geralmente mantida por 3 semanas (dependendo da sinusite, porem no mínimo 1semana) - verificar a duração de acordo com os sinais clínicos e hematologia.
 PS2 - Anti-inflamatório e analgésicos: são utilizados no pós-operatório.
 2.3.4 - Fistulas mais comuns - Fistula oronasal adquirida: conduto que liga cavidade oral e nasal - pode ser causada por odontopatias, traumatismo e complicações cirúrgicas (remoção de tumores por exemplo).
 Sinais clínicos: espirros e descarga nasais - alimento entra na cavidade nasal e irrita mucosa // pode causar pneumonia por aspiração.
 Diagnostico: identificação de comunicação anormal entre a cavidade oral e nasal.
 Tratamento cirúrgico: 
 1ª - Remoção do dente alterado (se presente)
 2ª - Realizar incisão ao redor da fistula - usar cureta ou broca pneumática ou bisturi para curetagem da fibrose na região
 3ª - Criar um flap de avanço com incisão na mucosa labial - soltar pele com elevador de periósteo.
 PS: o flap gengival pode usar tecido do palato ou de lábio para o fechamento.
 PS2: as vezes é possível fazer aproximação direta apenas (sem flap).
 PS3: fazer a cerclagem de sínfise caso necessário (unindo os 2 lados da maxila - em traumas por exemplo).
 4ª - Usar o flap para fechar a fistula - usar fio abs. sintético em PIS (wolff, pis, jaquetão). 
 PS: pode-se usar esponja de gelatina para controlar sangramento.
 PS2: região cicatriza rápido // apesar de contaminado as IGGs na saliva controlam infecção com eficácia.
 PS3: tecido é duro e friável, cuidado.
 PS4: suturas isoladas são recomendadas devido a tensão na região.
 Cuidados no pôs:
 I. Usar colar elisabetano 
 II. Ingerir alimento pastoso por 2 a 3 semanas - ao mastigar pode romper o flap.
 III. Evitar brinquedos (flap frágil)
 IV. Antibioticoterapia (dependendo da situação) por 5 a 7 dias: recomendado nos casos de risco de pneumonia associado.
 2.3.5 - Fistulas mais comuns - Fístula palatina (fístula oronasal congênita): 
 Tipos: pode ser 
 (a) Primaria (lábio leporino): com comprometimento da região da pré-maxila cranial a fistula.
 (b) Secundária: fenda palatina do palato mole ou duro. 
 Sinais clínicos: pode ter outros problemas congênitos junto (atenção).
 I. Dificuldade de pressão negativa pra mamar (leva a um menor desenvolvimento).
 II. Dificuldade respiratória e espirros.
 Tratamento: caso não for possível de se aproximar as bordas da fissura (maioria dos casos nas fendas palatinas congênitas) se deve fazer duas incisões próximas a arcada dentaria e a fenda, bilateralmente - em seguida aproximar as 2 camadas internas para formar a camada de fechamento da cavidade nasal // suturar as partes externas para fechamento da cavidade oral.
 PS1: em filhotes se faz a sondagem para alimentação e espera até o animal crescer antes de operar - a fenda tende a se fechar sozinha com o desenvolvimento // caso não feche o animal já tem tamanho para operar quando entre 2 a 3 meses.
 PS2: em alguns casos são necessários mais de uma cirurgia.
 PS3: área aberta fecha por segunda intensão (?).
 2.3.6 - Fistulas mais comuns - Fistula retovaginal: comunicação anormal do reto com a vagina (vulva passa a funcionar como orifício comum para urina e fezes) - ocorre de forma congênita e associada a atresia anal.
 PS: pode ocorrer em vários graus - quando ocorre geralmente está associado a animais com anus imperfurado.
 PS2: indicado a castração.
 PS3: mais comum em cães e ovelhas // raro em gatos.
 Sinais clínicos: fezes na vagina // anus imperfurado // reto pode ter malformação.
 Diagnóstico:
 (a) Visualização direta
 (b) Raio-x junto a enema com sulfato de bário na vagina (se imperfurado): permite a localização da fistula.
 (c) Exame de urina: avaliar quanto a infecção urinaria.
 Tratamento cirúrgico: indicado fazer episiotomia para localizar a fistula/comunicação e em seguida fazer a reconstrução - realizar incisão em crus do anus imperfurado e a espatulação.
2.4 - Úlcera: solução de continuidade presente na pele ou mucosa que apresenta dificuldade de cicatrização com perda de substância e inflamação - tem tendencia a persistir ou progredir (não cicatriza ou piora).
 Componentes: divido em fundo, bordo e secreção.
 Exemplos: habronemose cutânea, ulcera de sola, ulcera gástrica, duodenal ou de cólon e ulcera de decúbito
 Causa predisponentes: condições que levam à debilidade dos tecidos - anemia, deficiência nutricional, infecção (coexistência de enfermidades infeciosas).
 Fatores determinantes: variados
 I. Infecção persistente: polimorfonucleares não vencem a remoção de bactérias no desbridamento - processo estaciona na fase de debridamento, então a infecção se torna persistente (cicatrização ocorre após limpeza).
 II. Lesões nervosas indiretas: a distância do foco de origem - relacionado a posição inadequada do membro e traumatismo constante, levando a ulcera.
 III. Lesões nervosas diretas: nas terminações vasomotoras do local, levando ao prejuízo aporte sanguíneo com isquemia, cianose e necrose 
 IV. Neoplasias (ulceras neoplásicas): podem formar uma ferida que não cicatriza (indicação a remoção).
 V. Radiação: pode causar tanto ulceras quanto neoplasias em gatos (CCEs) - lesões cutâneas ocorrem pela deposição de excesso de energia intracelular, levando a morte celular.
 PS: especialmente em animais claros e brancos.
 
 VI. Trauma contínuo: por lambedura ou coçar - ocorre formação de fase inflamatória, onde o sangue seca e forma crosta/desbridamento, porem a autolesão do animal reinicia a lesão antes de cicatrizar - se repete até a formação da ulcera.
 VII. Agente químicos: uso excessivo de produtos de limpeza - podem se acumular entre os dígitos causando dermatite interdigital por contato, a qual não cicatriza devido a reexposição.
 VIII. Circulação deficiente: prejuízo ao aporte sanguíneo levam a isquemia, cianose e necrose.
 IX - Decúbito prolongado: pp se o animal for magro e imunossuprimido.
 Fases da ulcera:
 (a) Fase de persistência ou progressão: tem fundo vermelho, pus, bordas ásperas e irregulares e exsudação profusa.
 (b) Fase de cicatrização ou regressão: tem fundo rosado (tecido de granulação), bordas inclinadas (tentando epitelizar) e exsudato seroso.
 Grau de apresentação:
 Grau 1: com perda da pele
 Grau 2: ainda mais exposição do tecido subcutâneo
 Grau 3: ++ exposição da camada adiposa
 Grau 4: com perda de todas as camadas - exposição das fáscias musculares, aponeuroses e ossos (tem formação de periostite).
 Diagnostico: pelo exame clinico
 (a) Histórico de dificuldade de cicatrização
 (c) Apresentação da ferida: pelas características de fundo, borda e secreção - secreção mínima com exsudato, hemorrágica ou purulenta com odor, consistência e coloração variável // local atingido.
 Tratamento clinico:
 (a) Tratamento geral: remoção da causa, tricotomia e limpeza da ferida
 (b) Reavivar a lesão: feito com iodo 6% - feito uma única vez para recomeçar o processo // seguir com tratamento de ferida aberta básico.
 Tratamento cirúrgico - Excisão cirúrgica: depende da extensão e elasticidade da ulcera - nas feridas de grau 3 ou 4 é recomendado a excisão cirúrgica e fechamento // nas ulceras tumorais é recomendado com remoção de margem de segurança 
 Procedimento: incisão ao redor da úlcera > lavagem > fechamento.
 Tratamento especifico - Ulcera de córnea: associar flap palpebral, antimicrobianos tópicos, AINEs (geralmente colírios - AIEs não podem ser utilizados por que pioram as úlceras) e atropina (gera relaxamento da pupila e musculatura ao redor, diminuindo a dor).1ª - Realizar o debridamento da ulcera para estimular pra cicatrizar (tecido se encontra estabilizado)
 2ª - Passar fio inabsorvível na pele com 3ª pálpebra - passar a agulha na borda palpebral/conjuntival (sem tocar na córnea)
 3ª - Voltar para pálpebra superior e dar o ponto.
 Tratamento especifico - Ulcera gástrica: feito com uso de espasmolíticos (buscopam por exemplo), antibióticos (dependendo do caso), protetores de mucosa (sulcrafalto - forma película), antiácidos, inibidores da secreção gástrica (omeprazol e cinetidina) e reidratantes // realizar ultrassom para verificar por perfuração e peritonite (dependendo do caso é feito cirurgia pra remoção da ulcera).
 Complicações
 Progressão das lesões (peritonite e miíases).
 Perfuração de órgãos ocos (gera peritonite)
 PS - Úlcera de decúbito: ocorre no decúbito prolongado devido a alterações sistêmicas (em animais debilitados) - até 30 minutos não há lesões (animal troca de posição sozinho) // de 30 minutos a 2 horas ocorre eritema local reversível // com mais de 2 horas sempre ocorre isquemia e pode ocorrer necrose.
 Locais mais afetados: estado nutricional aliado ao decúbito prolongado leva ao aparecimento de úlceras, principalmente em parte óssea desprotegida: tuberosidade isquiática; asa do íleo; trocanter maior do fêmur; côndilo lateral do fêmur; maléolo lateral da tíbia; face lateral dos dígitos; acrômio da escápula e côndilo lateral do úmero.
 Fatores predisponentes:
 I. Internação hospitalar: especialmente se aliado a má limpeza do local (deposição de fezes e urina)
 II. Uso de agentes de limpeza fortes (geram debilidade tecidual).
 III. Superfícies duras: sempre fazer acolchoamento do local (colchões) // com maravalha, casca de arroz ou palha em grandes.
2.5 - Gangrena: processo de mortificação tecidual, necrose e perda de substância, envolvendo uma região, órgão ou parte de um órgão - envolve falta de vitalidade dos tecidos, infecção e putrefação.
 PS: também definido como um processo patológico e desordenado de morte celular em um organismo vivo.
 
 Etiologias: pode ser seca (asséptica), úmida ou gasosa
 (a) Causas sépticas: os agentes biológicos (fungos, bactéria, vírus) geram dano direto ou desencadear resposta imunológica danosa, causando edema da região e presença de gases (no caso dos clostridiuns).
 PS: pode acontecer primeiro a mortificação dos tecidos e depois a infecção.
 PS2: gangrena gasosa é causada por infecção específica.
 (b) Causas assépticas:
 B.1 - Diretas: pela ação direta sobre os tecidos e separação de suas relações vasculares - mortificação é causada por traumatismos físicos ou químicos.
 I. Físicos: traumatismo grave direto - ferimento de pressão, arreio, sela, calor ou frio excessivo, contusões. 
 II. Químicos: pro agentes cáusticos - coagulantes, necrosantes, ácido clorídrico e veneno de animais.
 
 B.2 - Indiretas (a distância): agem sobre a corrente circulatória, gerando alterações na passagem do sangue
 I. Nervosas: lesões em nervos que acarretam lesões vasculares (em terminações vasomotoras), comprometendo o suprimento sanguíneo.
 II. Vasculares: por lesões dos vasos sanguíneos - como exemplos na imobilização inadequada (tala e gesso causando garroteamento por exemplo) // tromboses e tromboembolismo // e patológicas (prolapsos de reto, útero, bexiga, hernias estranguladas, intuscepções, torções de alças e órgãos).
 PS - Tromboembolismo aórtico felino: formação de coágulos que interrompem o fluxo na trifurcação da aorta, causando paralisia aguda dos membros pélvicos, ausência do pulso femoral, extremidades frias, coxins plantares cianóticos e muita dor - tratamento é feito com anticoagulantes e cirurgia para remoção dos coágulos.,
 III. Endócrinas: transtornos de glândulas de secreção interna - por exemplo a gangrena dos diabéticos em humanos (em animais é pouco comum): demanda de glicose leva a lipólise e cetogenese, podendo ocorrer infiltração gordurosa na parede endotelial e placas de ateroma, reduzindo o calibre vascular.
 Agentes etiológicos mais comuns: contusão grave, ferimentos com ruptura de vasos, trombose venosa/arterial, garroteamento, torção de órgãos, gessos, talas, curativos, agentes bacterianos...
 Patogenia - Gangrena seca: ocorre por alteração arterial, na qual os tecidos deixam de receber gradativamente o sangue - perde a drenagem correta do sangue venoso.
 PS1: adquire cor e aspecto de pergaminho - frio, duro, insensível (similar a mumificado).
 PS2: fica seca e dura, chegando a produzir som à percussão
 PS3: tende a ser cutânea e superficial // tende a se manter asséptica devido ao ressecamento.
 Patogenia - Gangrena úmida: ocorre alteração na circulação venosa (sangue chega adequadamente, mas não é drenado corretamente) - 
coloração varia do marrom escuro ao azulado, possuindo aspecto pastoso e amolecido // na fase de desenvolvimento é muito sensível e quente, porem passando à ser insensível, frio e mole.
 PS: possui odor característico devido à contaminação e putrefação do tecido (degradação de proteínas com exposição do enxofre).
 PS2: pode ser asséptica, porem acaba contaminado no processo.
 Evolução:
 (a) Fase de mortificação: tecido morrendo, com evidente mudança de coloração - na seca tem aspecto de pergaminho, coloração marrom // na úmida aspecto pastoso, coloração roxo-azulada com aumento de volume e odor característico.
 (b) Fase de eliminação: ocorre como tentativa do organismo de separar tecidos saudáveis e alterados - ocorre marginação de bordas e separação tecido sadio e tecido morto pela formação de um sulco de eliminação (mais evidente na gangrena seca que na úmida): na úmida a eliminação é mais difícil, pois a morte celular com sangue faz com que ela se torne séptica e evolua, tomando tecidos mais saudáveis ao invés de formar um sulco de eliminação.
 (c) Fase de reparação: momento que ocorre deposição de tecido de granulação e cicatrização do tecido
 Diagnóstico: via sinais clínicos de coloração, resfriamento das extremidades e insensibilidade (pela morte tecidual).
 Tratamento: cursa com
 I. Impedir extensão do processo
 II. Facilitar desprendimento parte mortificada (lesão irreversível)
 III. Facilitar cicatrização
 (a) Tricotomia e limpeza do local para melhoria das condições locais: feita com liquido de Daki (eliminar odores) e água oxigenada (para combater anaerobiose).
 PS: pomadas e pós podem aumentam a anaerobiose - não são indicadas.
 (b) Acelerar eliminação das partes mortificadas (amputação com margem de segurança, se necessário/possível).
 Locais de amputação do membro toráxico: a remoção e recomentado nas gangrenas de extremidade.
 I. Remoção a partir da escapula: muito traumatiza e diminui proteção do tórax - é feita apenas em casos que a gangrena se estende até a região ou nos casos de neoplasias (especialmente osteosarcomas).
 II. Secção do primeiro terço proximal do úmero: deixa um coto (problema) - ao levantar o animal tende a usar o coto, formando ulceras na região.
 III. Desarticulação escapulo-umeral: uma das mais usadas - importante fazer curetagem da cavidade glenoide para não formar cisto sinovial (produz liquido).
 IV. Secção do colo da escapula: também muito usada - precisa de aceso maior, porém não tem risco de cisto.
 PS: se deve amputar além da margem de segurança (nos locais citados) para que o animal não se apoie no coto do membro (a não ser que se pretenda fazer uma prótese).
 Locais de amputação do membro pélvico:
 I. Desarticulação coxofemoral: na cabeça do fêmur do acetábulo - curetar cavidade também.
 II. Secção do terçoproximal do fêmur: como desvantagem também tem coto para apoiar.
 PS: animais adaptam bem a amputação, principalmente no caso dos membros pélvicos - existe maior distribuição de peso nos toráxicos, então a adaptação é mais complicada.
 Outras considerações: 
 1ª - A secção da pele e musculo deve conter margem para o fechamento do coto (fechar com acolchoamento da musculatura e pele sobre região óssea).
 2ª - Artérias e veias devem ser ligadas individualmente (evita formação de shunts).
 3ª - Nervos devem ser divulsionados, tracionados e seccionados o mais rente possível (com tesoura curva): empurrar o tecido ao redor e seccionar o mais tracionado possível (ao soltar vai pra dentro) - de tal forma a evitar ou diminuir a ocorrência de membros fantasmas.
 (c) Remover a causa base, caso presente.
 
 (d) Promover melhorias das condições gerais:
 I. Agentes detoxiantes (glicose 5%): facilita o fígado a ter energia para desintoxicar.
 II. Evitar choque: com fluidoterapia com ringer lactato // ingestão de água // anti-inflamatórios.
 PS - Fluidoterapia: com 40, 50 ou 60 ml/kg/dia por 24 horas - idosos, adultos e filhotes - em gotejamento continuo.
 III. Antibiótico: fazer cultura e antibiograma ao enviar a terapia - tratar com antibióticos contra anaeróbicos até ficar pronto.
 IV. Anti-inflamatórios e analgésicos.
 Complicações: 
 I. Progressão da necrose - tratamento deve ser adequado e rápido.
 II. Septicemia
 III. Hemorragia do sulco delimitador: na úmida é melhor não esperar formação - promover eliminação com a amputação e remoção de tecidos necrosados.
 IV. Choque toxêmico
 V. Miíase
 Prognóstico: varia bastante.
 Bom: gangrena restrita a uma pequena área e limitada a pele e subcutâneo.
 Ruim: com mortificação de uma extremidade (em área mais profunda).
Aula 3: Regeneração Tecidual
1 - Introdução: tratamento de feridas deve levar em consideração as particularidades (tipo, localização, tecido envolvido) - levar em conta também os mecanismo de regeneração dos diferentes tecidos e as medidas gerais indicadas para favorecer a cicatrização.
 PS1: objetivo principal é de acelerar o processo de regeneração
 PS2: a interrupção da solução de continuidade da pele ou mucosa pode ser de profundidade variável - pode atingir subcutâneo, fáscias, aponeuroses, músculo, serosas ou órgãos internos: sendo que normalmente a impermeabilidade da pele impede crescimento bacteriano.
2 - Classificação das feridas:
 Atraumática ou Traumática:
 (A) Feita pelo bisturi do cirurgião.
 (T) Ocorre em acidentes, brigas, lacerações e etc.
 Conforme a densidade bacteriana:
 (a) Limpa: feita pelo cirurgião - com o bisturi e assepsia previa, em ambiente controlado - onde não ocorre envolvimento dos sistemas respiratório, geniturinário e gastrointestinal.
 (b) Limpa-contaminada (ou de baixa contaminação): ferida que ocorreu de forma traumática em menos de 6 horas (pouca contaminação) - sem sujidades ou envolve o sistema respiratório, geniturinário, gastrointestinal em procedimento cirúrgico em ambiente controlada.
 (c) Contaminada: trauma recente com mais de 6h - possui presença de inflamação não purulenta porem com grandes sujidades ou urina infectada
 (d) Suja: por ferida traumática, com inflamação bacteriana aguda e mais de 12 horas de evolução - apresenta supuração.
 Conforme a progressão da infecção: 
 Classe 1: entre 0 a 6 horas de evolução e pouca multiplicação bacteriana.
 PS: após 5 horas é considerado como período crítico - bactérias aproximam-se do índice acima de 10⁵ bactérias/g (capaz de causar infecção).
 Classe 2: com 6 a 12 horas de evolução - possui multiplicação bacteriana, porém ainda não invasiva (não conseguiu passar as barreiras do organismo).
 Classe 3: acima de 12 horas de evolução - considerada infectada.
 Este tipo de classificação é arbitrária - influenciado pela natureza da ferida, suprimento sanguíneo local (chegada das células de defesa), circunstâncias de ocorrência e experiência do cirurgião.
 Conforme a apresentação clinico cirúrgica: 
 (a) Fechada/Contusão: lesão de pele e mucosas com integridade aparente - nela o alcance não é visível, e se leva um tempo para que o tecido entre em necrose e seja possível visualizar as lesões (deve-se explicar ao tutor sobre esse tempo).
 (b) Abrasão: resultantes da fricção ou esmagamento.
 (b) Aberta: feridas que estabelecem contato ambiental de estruturas ou tecidos anatomicamente localizados abaixo da pele - produzidas por diferentes tipos de objetos
 B.1 - Ferida lacerada: produzida por objeto pontiagudo, rasgando o tecido em bordas irregulares - podem ou não ocorrer com avulsão (quando levanta um pedículo do tecido que fica preso por uma parte, como se fosse um flap) e/ou arrancamento (tecido não existe mais).
 B.2 - Ferida incisa: solução de continuidade lineares produzidas por objetos cortantes (afiados) - possuem bordas regulares e uniformes, além de hemorragia abundante (sangramento mais frequente devido a secção dos vasos em torno de seu maior diâmetro) // animal tende a ter menos dor no início, porem aumenta com o tempo pela reação inflamatória.
 B.3 - Ferida puctória: produzidas por objetos pontiagudos (cravos, pregos, estiletes, espetos) - são profundas e com pequena abertura superficial (dividida em abertura, trajeto e fundo) - no caso a hemorragia é insignificante e não atingem cavidade anatômica // possui mínimo afastamento das bordas.
 B.4 - Ferida penetrante: produzidas por objetos pontiagudos, alcançando uma cavidade anatômica - possui abertura superficial externa, trajeto e abertura profunda interna - pode ocorrer junto a perfuração de víscera, empiema e evisceração.
 B.5 - Ferida por mordedura: apresenta combinação de feridas (prensão, laceração, perfuração) - ocorre pela ação dos dentes caninos e incisivos e prensa pela mandíbula.
 PS: sempre considerada contaminada - classe 2 (usar antibioticoprofilaxia) ou classe 3 (antibioticoterapia).
 B.6 - Ferida por acidente ofídico: ferida punctória resultante da ação de agentes peçonhentos inoculados por serpentes - veneno causa vasodilatação e pode causar hipotensão.
 B.7 - Ferida por arma de fogo: ferida punctória ou penetrante causada por diferentes tipos de projéteis - gravidade varia com o calibre da arma (orifício maior gera lesão maior) // distância entre arma e animal (se de perto a profundidade da ferida é maior) // e o tipo de arma (de explosão ou de pressão).
 PS: nas armas de pressão a inoculação ocorre de forma não estéril - munição geralmente armazenada na boca do caçador // podem ser encontradas ao acaso emcapsuladas no corpo do animal.
 PS2: armas de explosão geral balas estéreis devido ao aquecimento do projetil - porém não deixa de poder ocorrer contaminação no orifício de entrada pelo vácuo produzido, carreando sujidades e pelo momento do impacto.
 PS3: orifício de entrada tem diâmetro menor que o de saída.
 PS4: balas não precisam ser removidas, apenas em caso de fratura (bala estéril é encapsulada pelo organismo).
 Conforme a causa:
 (A) Atraumática: resultante da ação de um objeto cortante, não agressor - bisturi em condições assépticas.
 (T) Traumática: resultante da ação de um objeto agressor que atinge o animal ou a região com impacto.
 Conforme as estruturas comprometidas: 
 (S) Superficial: somente a pele sendo atingida, com exposição do tecido subcutâneo.
 (P) Profunda: em traumas mais intensos, podendo ter profundidade variável - com exposição de camada muscular, fáscias, aponeuroses e ossos.
3 - Processo de cicatrização:envolve uma série de alterações bioquímicas e fisiológicas inter-relacionadas envolvendo 4 fases (inflamação, debridamento, proliferação e maturação).
 Fase de inflamação (duração de 0 a 3 dias): 
 1ª - Reparação inicia após a injúria, junto a vasoconstrição reflexa para a oclusão dos pequenos vasos (dura 5 a 10 min.).
 2ª - A lesão celular promove liberação de aminovasoativas, tais como histaminas, cininas, prostaglandinas e enzimas proteolíticas - estas atuam como agentes quimiotáxicos e mediadores macromoleculares: de forma geral a lesão celular promove a marginação e diapedese leucocitária (migração de células inflamatórias a partir dos vasos) // saída de líquidos dos vasos para o sitio inflamatório (diluem toxinas e controlam o sitio pelo edema),
 3ª - A redução do fluxo facilita o acúmulo de plaquetas e deposição de coágulo de fibrina - forma emaranhado de hemácias e leucócitos: o coágulo formado estabiliza bordas da ferida.
 3ª - Na superfície da lesão as proteínas e fibrinas formam crostas por desidratação
 Fase de debridamento (duração de 1 a 6 dias, dependendo da condição da ferida): 
 1ª - Inicia ao redor de seis horas pós lesão, com a proliferação de polimorfonucleares - neutrófilos (limpeza) e monócitos (transformam-se em macrófagos) - tem função de fagocitar tecidos necróticos e fragmentos celulares, além da ativação de linfócitos para a resposta imune a corpos estranhos.
 2ª - Líquido dos vasos combina-se com leucócitos em migração e tecido morto - exsudato inflamatório que se acumula se transforma em pus.
 PS: a fase de fragmentação pode ser prolongada pela ocorrência de grande quantidade de tecido morto, corpo estranho, excesso de material de sutura.
 Fase de proliferação (de 3 a 14 dias): 
 1ª - Ocorre proliferação de fibroblastos e angioblastos, além de aumento de mucopolissacarídeos e proteínas percussoras do colágeno.
 2ª - Ocorre também aparecimento de finas fibrilas de colágeno, as quais contribuem com aumento da resistência elástica da ferida - com o tempo está fibrila desaparece em substituição por colágeno 
(novo colágeno 2 dia, 5-7 dia).
 3ª - Colágeno vai se acumulando durante as 3 semanas de cicatrização – gel
 3ª - Ocorre também o brotamento/crescimento neovascular da periferia para o centro da ferida (que é geralmente hipóxica) - oxigênio é vital para a movimentação, migração celular e síntese protéica.
 4ª - Também ocorre migração epitelial a partir do epitélio íntegro nas margens (sob coágulo sanguíneo ou escara).
 Fase de remodelamento (dura de 14 dias a até 1 ano): maturação inicia após proliferação celular decrescer:
 I - Ocorre do número e tamanho de fibroblastos e histiócitos no tecido de granulação
Resistência elástica
 II - Incremento total de colágeno ( espessura e compactação)
 PS1: inicialmente tecido cicatricial é rosado e hipertrófico, porem se torna esbranquiçado e retraído
 PS2: migração epitelial cessa por inibição de contato.
4 - Tipos de cicatrização: 
 (a) De primeira intensão: ocorre nos casos de união imediata das bordas da ferida - tem evolução asséptica e formação de cicatriz linear
 Condição: exige coaptação das bordas e planos anatômicos - evolui em 4 a 10 dias.
 (b) De segunda intensão: bordas das feridas não contatam entre si devido perda de tecido - a ferida se fecha pela produção de tecido de granulação, podendo durar de dias a meses.
 Tecido de granulação: é extremamente resistente a infecção e o epitélio é capaz de migrar sobre sua superfície - supre os fibroblastos que produzirão colágeno para regeneração e processo de contração com redução do tamanho de uma ferida aberta // leva a redução em movimento centrípeto da pele que circunscreve a lesão em função da fibroplasia no tecido de granulação (da periferia para o centro, já que no meio é hipoxico).
 (c) De terceira intensão: iniciada com cicatrização por 2ª intenção (para redução microbiana e formação de tecido de granulação), porem após alguns dias é aberta novamente para debridamento e fechamento por 1ª intenção.
5 - Particularidades de cada tecido - Cicatrização: 
 (a) Tecido muscular: diferenciado e resistente ao traumatismo.
 . Regenera no sentido das fibras
 . Regeneração é melhor/maior quanto não totalmente rompido - na ruptura ou secção com afastamento tende a ocorrer extensa fibrose (compromete movimentação)
 Correção cirúrgica: remover todo tecido alterado ou fibrótico prontamente
 Fios: inabsorvível ou absorvível sintético de longa duração na porção secionada - sutura tipo wolff (0/2-0 nos pequenos e 3/4 nos grandes) em toda sua continuidade e em seguida suturar a bainha com contínua simples ou isolada (3-0/4-0 nos pequenos e 0 e 2-0 nos grandes)
 (b) Fáscia e aponeurose: tem vascularização pobre, porem altamente resistente a tensão, infecção e contração - cicatriz completa ao redor de 4 meses (vascularização).
 Fios: com inabsorvível ou absorvível sintético de longa duração - na sutura ou fio incorreto a deiscência tende a ocorre entre o 5º e 8º dia pós-operatório.
 (c) Tendão: cuidado especifico devido ao comportamento cicatricial, vascularização deficiente e baixa sustentação das suturas - cirurgia requer os seguintes cuidados:
 I. Evitar pinçamento do tendão para diminuir o trauma.
 II. Reparar com agulha reta
 III. Aparar extremidades rompidas e irregulares para aposição adequada na correção cirúrgica. 
 IV. Cuidado especial com a redução de espaço morto.
 V. Realizar lavagem a região com soro fisiológico sobre pressão antes de fechar demais tecidos moles.
 VI. Hemostasia deve ser cuidadosa (hematoma pode atrasar/infeccionar a cirurgia).
 Fio usado: com inabsorvível 2-0 ou 3-0 (PA) e 2/3 (GA) no epi e endotendão - tem boa sustentação e inerte evita fibrose.
 . Para tendão se usa pontos simples isolados com fios menos calibrosos - de 3-0 ou 4-0 (em pequenos) e 0/1-0 (em grandes).
 . Suturas podem ser do tipo bunell (com 2 agulhas, trançando) e a de kestler - ambas suturas para diminuir a tensão.
 Possíveis suturas: 
 1ª - Um fio com 2 agulhas na bunell // kessler - as duas sendo suturas de tensão.
 2ª - Continuar com PIS para o tendão.
 Pós-operatório: 
 a. Membro imobilizado por 3 a 4 semanas: sutura não deve segurar sozinho o tendão até cicatrizar, geralmente sendo feito com fixadores externos em artrodese temporária - animal pode se apoiar e massageia musculatura ao redor do tendão, acelerando a cicatrização.
 b. Externamente se utiliza bandagens - deve ser bem feita (se mecher pode se romper).
 c. Após remoção da imobilização se inicia movimentos passivos - exercício ativo só depois de 45 dias em pequenos // após 120 dias em equinos.
 (d) Peritônio: cicatrização em 4 a 5 dias.
 PS: lembrando que o peritônio não é suturado em pequenos pois ele fica aderido à linha alba // em equinos se faz a sutura junto com a aponeurose ou por plano separado na linha media (ou suturado no m. transverso no acesso pelo flanco).
 
 Principais complicações: aderências, as quais dificultam as intervenções futuras - pode ser causada por peritonite, hemorragia, isquemia tecidual, corpo estranho, trauma, deposição de fibrina - para evitar faz-se limpeza com soluções isotônicas, evitar antibiótico dentro da cavidade (especialmente em pó) e evitar trauma.
 (e) Osso: cicatrização geralmente cursa com formação de calo, vascularização do calo, ossificação do calo e remodelação do calo.
 Cicatrização indireta: demora de 30 a 60 dias (depende da idade do animal - mais demorada em idosos) - ocorre formação de calo e vascularização, que segura a parte óssea.
 Cicatrização direta: com uso de placas (de compressão geralmente?) - demora de 4 a 6 meses com implante - após formação do calo se pode remover oimplante, com o calo exuberante sendo remodelado dentro de 1 a 2 anos.
6 - Fatores que afetam a cicatrização:
 Fatores locais:
 I - Suprimento sanguíneo: afetado por lesão de vasos, pressão, bandagens, imobilização e nós muito apertados - fluxo sanguíneo importante para cicatrização.
 II - Corpo estranho: gera irritação.
 III - Movimento e trauma adicional: prolonga os primeiros estágios de cicatrização (inflamação e desbridamento).
 IV - Oxigenação.
 V - Metabolismo carboidrato e proteico.
 VI - Antisséptico: ajudam no desbridamento, porem alguns são tóxicos aos tecidos (povidine 10% é contraindicado por causar cauterização de tecidos - 0,1% pode).
 VII - Formação de seroma e hematoma: promovem separação mecânica (espaço morto) dos tecidos e são meio para crescimento bacteriano
 VIII - Edema: se moderado tem pouco efeito // se acentuado gera efeito mecânico que atrapalha a chegada das células inflamatórias e separa bordas da ferida.
 IX - Bandagens: não aderentes podem ser interessante, dependo do caso - mantem as bordas úmidas, o que ajuda na cicatrização em feridas abertas // aderentes atrasam a cicatrização, porem pode ser utilizado quando se deseja fazer um debridamento e limpeza da ferida (ao ser colocada de forma úmida as células migram para a bandagem, sendo retiradas na remoção da bandagem por estarem aderidas).
 X - Infecção: atrasa pela separação mecânica das bordas das feridas por exsudação // também por meio de produção toxinas (liberam enzimas que atrasam a cicatrização, tais como hialuronidase e colagenase).
 XI - Radiação: interfere com o metabolismo celular e proliferação de fibroblastos.
 PS: algumas radiações especificas podem acelerar a cicatrização (arseneto de galio por exemplo) // outras (como a radioterapia) atrasam.
 Fatores sistêmicos: 
 (a) Idade: cicatrização é mais lenta em idosos (menor fibroplasia), mais rápida em jovens (porem podem ter dificuldade na resistência da sutura, devido o tecido ser mais friável)
 (b) Estado nutricional: em obesos há uma menor resistência nas suturas, o que atrasa ou compromete cicatriz.
 (c) Anemia: importante se acompanhada de hipovolemia - oxigênio e nutrientes não chegam adequadamente nos tecidos.
 (d) Hipoproteinemia: muito importante que se tenha nível proteico adequado - são necessário níveis adequados ou até maiores para cicatrização para que não se gaste proteínas como energia.
 (e) Glicemia: também importante para impedir catabolismo, além de ser necessário para a cicatrização.
 (f) Desidratação: causa hipovolemia, que retarda a regeneração pelo aporte deficitário de nutrientes.
 (g) Anti-inflamatório: benéfico em níveis pequenos apenas - os esteróides causam atraso na cicatrização, inibição nos processos de inflamação, supressão da fibroplasia, diminuição da proliferação capilar, inibição da regeneração epidermal, retardam a contração e resistência elástica.
 PS: os não esteroidais são interessantes para a cicatrização, principalmente os COX-2 seletivos
 (h) Antibiótico: cuidado no uso de antibióticos com veículo tópico - ação citotóxica se sem veículo adequado.
 PS: neomicina funciona bem para tais fins.
 (i) Temperatura: ambiente morno favorece cicatrização // frio retarda (afeta suprimento sanguíneo)
 (j) Nutrientes - vitaminas A // do complexo B, C,E,K: relacionadas a integridade epitelial, funções celular e enzimática, regeneração epitelial, formação da parece dos vasos, estabilização das membranas e formação do coágulo.
7 - Princípios gerais para tratamento de feridas:
 (a) Anestesiar o paciente e proporcionar ventilação adequada: avaliar o paciente quanto a necessidade de anestesia - se em feridas recentes e com muita dor, em áreas muito inervadas // avaliação sistêmica quanto a hipoxemia, desidratação e hipertensão.
 PS: verificar se a hipertensão é causada pela dor (liberação de cortisol) ou tem alguma causa concomitante // hipotensão é relacionada a desidratação ou perda sanguínea.
 (b) Remoção de pelos e sujidades na ferida e adjacências: realizar tricotomia ampla (com proteção na perda de tecido - via gaze, pomada, gel) para prevenir presença de pelos na ferida // limpar sujidades, tecidos necrosados e crostas com gaze umedecida delicadamente - facilitam a cirurgia ou tratamento a longo prazo facilita, podendo ser feita com água e sabão ou com solução fisiológica.
 PS: evitar escovação direta da área da ferida (ao redor apenas) - fricção diminui resistência bacteriana da pele.
 PS2: pode se fazer também lavagem abundante da ferida com solução salina isotônica pura ou adicionada de 0,1% de iodo povidine (sob pressão com seringa de 20 ou 60ml acoplada a uma agulha 30-10; 25x8 ou 40x12).
 (c) Desbridamento da ferida: remoção de tecido desvitalizado para prevenção e/ou combate da infecção - iniciar com irrigação exaustiva com solução salina isotônica com jatos sob pressão (diminui até 75% das bactérias contaminantes - PSI entre 4 e 15).
 C.1 - Método cirúrgico: sob anestesia
 C.2 - Método autolítico: feita por bandagens, onde o próprio organismo leva a esse debridamento.
 C.3 - Mecânico: com uso de bandagens úmidas-secas ou secas-secas (para caso de presença de exsudato) - se adere e remove o material ao secar com o exsudato.
 C.4 - Enzimático.
 C.5 - Biocirúrgico.
8 - Fechamento da ferida: é recomendado ou não dependendo da condição do ferimento 
 Ferida recente: com menos de 6 horas pode ser suturada por 1ª intensão - se faz incisão ao redor para borda linear (se irregular) para facilitar o contato entre bordas e se realiza limpeza da ferida para facilitar o processo plano a plano: ajudam pela redução do espaço morto.
 Ferida traumática: superior a 6 horas e/ ou com 6 horas porem já exsudativa - podem ser fechadas, porem suturada com adaptação de dreno (caso não seja feito o exsudato pode abrir a ferida).
 PS: o dreno não deve ficar interposto com o fechamento da ferida - entrada e saída são diferentes do fechamento da ferida.
 PS2: drenos podem ser de saída única ou dupla, passivos ou ativos (para aplicação de solução pelo dreno).
 Ferida suja ou infectada: não podem ser fechadas (tende a abrir novamente de qualquer forma) - se superficial primeiro se deve combater a infecção via tricotomia e limpeza, aplicação tópica de antibacteriano (ou antisséptico ou açúcar granulado) - após combatida infecção e ocorre a presença de tecido de granulação se deve debridar e lavar o local para fazer o fechamento por terceira intenção, com sutura plano a plano após reavivar as bordas.
 PS1: açúcar granulado não gera resistência, além de não ser toxico e possuir excelente ação bactericida e estimular a cicatrização - é de fácil aquisição e barato, podendo ser usado na casa do proprietário.
 PS2: no açúcar granulado se deve preencher toda a ferida a cada 6 horas nos primeiros dias, em seguida a cada 12 horas até se formar o tecido de granulação (com bandagem junto se possível) // caso o animal esteja internado e não há possibilidade da troca do açúcar por vários dias pode-se fazer o procedimento duas ou três vezes no dia e esperar até que ocorra hidroscopia para fazer a lavagem (serve como meio de cultura se mantido após já ter ocorrido resposta do organismo), aplicando pomada para umedecer o local e fecha-lo em seguida.
 PS3: outros antissépticos tópicos não superam o açúcar quanto a rapidez de evolução e sensibilidade bacteriana
 PS4: nas primeiras aplicações do açúcar é notada intensa exsudação devido a ação higroscópica do açúcar (morte bacteriana dá-se por plasmólise).
9 - Uso de antibiótico parenteral: uso é baseado na classificação conforme o grau de contaminação
 (a) Ferida limpa: dispensável
 (b) Ferida limpa-contaminada ou de baixa contaminação (6 horas de evolução): profilático