oclusao ortopedia

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A Ortopedia Funcional na Prevenção 
de Oclusopatias
Patrícia Valério, Phd
Sergio Polizio Terçarolli
Marcos Nadler Gribel
Capítulo
As Bases Fisiológicas da 
Resposta Óssea à Estimulação 
Funcional
Na escala filogenética, o osso surgiu 
para proteger. Os organismos em desenvol-
vimento começaram a tomar um grau de 
complexidade que exigiu da natureza um 
mecanismo de enrijecimento dos envólucros 
cartilaginosos que já não ofereciam proteção 
suficiente. A solução foi a mineralização e, 
com isso, o surgimento do primeiro tecido 
rígido.1 No entanto, a evolução prossegue e 
esse tecido rígido assume também a função 
de sustentação e ancoragem, passando a 
compor com os tecidos com que se relaciona 
um sistema mecânico complexo. Esse siste-
ma torna-se extremamente dependente das 
cargas à que é submetido, e o processo de 
modelagem das estruturas rígidas passa a 
ser responsivo às estimulações funcionais 
que recebe. O binômio forma e função es-
tabelecido por Julius Wolff é a expressão 
máxima dessa inter-relação. Não existe for-
ma adequada se não houver a estimulação 
funcional correta.2 Mas se o crescimento 
ósseo é tão dependente da execução da 
função com geração de cargas, como são 
geradas essas cargas sobre o tecido ósseo? 
Podemos afirmar que o tônus muscular 
tanto no repouso quanto no movimento é o 
principal gerador, tendo como coadjuvante 
as pressões e tensões exercidas no tecido 
ósseo por outras estruturas (p. ex., o cérebro 
em crescimento, os seios paranasais inflados 
pelo ar, etc.).3,4 Precisamos compreender que, 
ao fazermos uma intervenção ortopédica 
funcional, estamos, entre outros mecanis-
mos, usando caminhos de estimulação 
neural que levarão a alterações no tônus 
muscular, que por sua vez gerará a estimu-
lação mecânica necessária para a indução 
do crescimento e desenvolvimento ósseos 
desejados.5 Quais são estes caminhos? Onde 
se processam estes estímulos neurais? No 
nosso organismo existem proprioceptores 
(especializações das terminações das fibras 
nervosas sensitivas) em todo o corpo e estes 
proprioceptores informam ao SNC (sistema 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
30
mervoso central) tudo o que ocorre na pe-
riferia (input ou aferência propioceptiva). 
Essas mensagens são decodificadas em áreas 
específicas do cérebro e geram uma resposta 
motora (output ou eferência motora).6,7 No 
sistema estomatognático, existem regiões 
muito importantes na geração desses inputs 
e efatizaremos aqui 4 delas.
Periodonto:•	 no ligamento periodontal, 
acoplados às fibras do ligamento, exis-
tem proprioceptores com uma refinada 
capacidade de percepção de estímulos. 
Esses proprioceptores são morfologica-
mente diferentes e apresentam limiar de 
excitabilidade e de adaptação diferencia-
dos.8-10 Esses proprioceptores são capazes 
de discriminar estímulos ínfimos, como, 
por exemplo, a quantidade que uma 
porção de arroz intrui um dente dentro 
do alvéolo. Devido a essa capacidade, os 
estímulos gerados pelo toque de acessó-
rios metálicos ou o contato do acrílico 
na coroa de um dente são percebidos 
de forma diferente, gerando aferências 
específicas, que por sua vez geram res-
postas motoras diferentes.11
Cápsula	da	ATM:•	 o segundo grupo de 
proprioceptores importantes são os me-
canoceptores de cápsula. Semelhante aos 
receptores do periodonto, a cápsula da 
articulação temporomandibular (ATM) 
possui mecanoceptores com limiar de ex-
citabilidade e adaptação diferentes e são 
capazes de perceber qualquer alteração 
de posição do côndilo dentro da arti-
culação, gerando respostas adaptativas 
motoras. A diferença é que no caso des-
ses receptores não existe uma diferença 
morfológica, e sim uma diferença fun-
cional. O “roçar” do côndilo nos tecidos 
capsulares é o estímulo necessário para 
excitar esses receptores, e a magnitude 
desse estímulo será percebida por um 
dos tipos de mecanoceptores, criando 
uma aferência proprioceptiva que desen-
cadeará no SNC as respostas adaptativas 
motoras.12 Portanto, novamente, preci-
samos compreender que ao intervimos 
modificando funcionalmente a boca de 
um indivíduo, criamos uma mudança de 
postura mandibular que será percebida 
também pelos mecanoceptores da cáp-
sula articular e isso gerará uma resposta 
adaptativa motora.
Mecanoceptores	da	 língua	 e	mucosa:	•	
igualmente relevantes, esses propriocep-
tores informam ao SNC volume, textura, 
dureza e outras características macros-
cópicas de qualquer corpo que for intro-
duzido na boca. Com alta discriminação 
e grande capacidade de adaptação são 
usados, por exemplo, pelos bebês, para 
reconhecer objetos e criar hábitos fun-
cionais. A estimulação desses receptores 
gera input que decodificado no SNC leva 
à alteração de posição dos músculos da 
língua, a uma resposta motora secretora 
das glândulas salivares maiores e meno-
res, e à alteração de postura no conjunto 
de músculos do sistema estomatognáti-
co.13-15 Portanto, quando fazemos uma 
intervenção ortopédica funcional (pista 
direta, degaste seletivo ou instalação de 
um aparelho na boca de um paciente), 
desencadeamos uma série de fenômenos 
motores autônomos, involuntários, que 
gerarão respostas adaptativas nesse sis-
tema estomatognático
Fusos	 neuromusculares:•	 esse quarto 
grupo de proprioceptores é também de 
enorme relevância na geração de inputs 
para o SNC que levará a alterações im-
portantíssimas no tônus muscular e no 
recrutamento das fibras musculares que 
serão acionadas após o processamento 
desse input. Os fusos musculares são es-
truturas presentes nos músculos esquelé-
ticos e que determinam os fenômenos de 
contração e relaxamento, além de estabe-
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
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lecerem o tônus muscular. A densidade 
desses fusos em cada músculo é diferen-
ciada e isso gera diferença no número de 
fibras solicitadas em resposta a um deter-
minado estímulo em cada músculo em 
particular. A força da gravidade puxando 
a mandíbula para baixo é o principal es-
timulador dos fusos musculares da mus-
culatura do sistema estomatognático. No 
entanto, qualquer alteração na dimensão 
vertical e na relação transversal ou sa-
gital mandíbula-maxila ativa os fusos 
musculares, levando à alteração na carga 
mecânica gerada por esses músculos na 
estrutura óssea.16-19 Quando, portanto, 
fazemos uma intervenção ortopédica 
funcional, geramos excitação de fusos 
neuromusculares de vários músculos e 
outputs de alteração da fisiologia desses 
músculos. Os mecanismos que levam 
a uma aferência proprioceptiva que 
culminará com uma resposta motora 
são claramente definidos. Fica então a 
pergunta: como essa carga gerada pelo 
tônus muscular é percebida pelo sistema 
ósseo e pode levar ao processo de remo-
delação, crescimento e desenvolvimento 
esperados?
O processo pelo qual uma carga gerada 
na periferia é percebida pelo tecido ósseo 
é chamado mecanotransdução. Isso significa 
a transformação de um sinal mecânico em 
sinal bioquímico ou elétrico.5 Mas qual é a 
base fisiológica desse processo? 
As células que compõem o elenco celular 
do tecido ósseo possuem vários mecanismos 
para detectar um sinal mecânico. Alguns 
não são ainda muito bem compreendidos, 
mas outros já estão perfeitamente descritos 
e baseiam-se na capacidade da membrana 
celular de ser estimulada. Toda vez que ela 
sofre uma distensão, uma proteína dessa 
membrana, que constitui um canal de cálcio 
sensitivo à distensão (SSCC – stretch sensi-
tive calcium channel), é ativada e esse canal 
se abre permitindo a entrada de cálcio para 
o meio intracelular. Esse afluxo de cálcio, 
que é um cátion, altera a polaridade dessa 
membrana e ativa outra proteína, que é um 
canal de cálcio sensitivo à voltagem (VGCC 
– voltage gated calcium channel), fazendocom 
que ele também se abra e aumente mais 
ainda a concentração de cálcio intracelular. 
Essa alta concentração desencadeia uma 
série de cascatas bioquímicas nessa célula 
e promove a transcrição de genes relacio-
nados à diferenciação e proliferação ósseas 
(Fig. 2.1).20 
Também já é conhecido um mecanismo 
de percepção, mediado por outra proteína 
de membrana. Nesse caso, essa proteína 
tem uma âncora extracelular que capta o 
sinal mecânico, e outra âncora intracelular 
que altera a conformação do citoesqueleto, 
levando à liberação de cálcio de comparti-
mentos internos e consequente ativação de 
transcrição gênica (Fig. 2.2).21-23 
Esse processo de diferenciação e prolife-
ração ósseas ocorre tanto no organismo em 
formação, indicando para as células-tronco 
que elas devem se transformar em osteoblas-
tos, quanto no organismo pronto, agindo no 
constante processo de remodelação óssea a 
que estamos sujeitos frente às estimulações 
funcionais.24 Várias citocinas e fatores estão 
envolvidos nesse processo. Dentre tantas, 
podemos ressaltar o papel das BMP e pros-
traglandina, que muito precocemente na 
embriologia são expressas e determinam o 
de diferenciação osteoblástica (Fig. 2.3).24,25 
É importante ressaltar que, num tecido 
ósseo já formado, o estímulo mecânico se 
propaga através da rede de conexão celular 
de diversas maneiras e induz a diferenciação 
de células-tronco em células osteogênicas 
mesmo a distância do local onde a carga foi 
aplicada.26,27 Um dos mecanismos descritos 
envolve a participação de estímulos hidráu-
licos no fluido extracelular percebidos pelos 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
32
Fig. 2.1 – Representação esquemática do mecanismo de percepção de estímulo mecânico numa célula óssea 
ou célula-tronco pluripotente.
Fig. 2.2 – Mecanismo de percepção do sinal mecânico envolvendo alteração no citoesqueleto.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
33
osteócitos.28 O papel das junções gap, que 
são proteínas que ligam uma célula à outra, 
permitindo a passagem de sinais entre elas 
e permitindo a amplificação de um sinal 
de uma carga aplicada num determinado 
ponto, gerando um enorme campo respon-
sivo a esse pequeno estímulo, também já foi 
extensamente descrito.26-32
Recentemente, um mecanismo que par-
tilha fina similaridade com a transmissão 
sináptica do SNC abriu um novo cenário 
para a compreensão da importância da 
estimulação funcional adequada na reenge-
nharia de um tecido ósseo.33 Células ósseas 
(osteoblastos e osteócitos) comportam-se 
como neurônios, captando, transduzindo 
e transmitindo sinais através de estruturas 
semelhantes a sinapses. Existem prolon-
gamentos na rede de conexão celular que 
apresentam solução de continuidade (Fig. 
2.5), gerando uma fenda semelhante a uma 
fenda sináptica onde são liberados neuro-
transmissores que se ligam a receptores na 
outra extremidade.
Células ósseas possuem maquinaria ne-
cessária para produzir e armazenar neuro-
transmissores, e suas membranas possuem 
receptores específicos para esses neurotrans-
missores.34 Dessa forma, a despolarização 
gerada na membrana por um sinal mecânico 
gera liberação de neurotransmissores na 
fenda entre dois prolongamentos celulares, 
e esses neurotransmissores são captados 
pela célula seguinte gerando aumento de 
cálcio intracelular e propagação desse sinal 
ao longo da rede de conexão celular óssea. 
O principal neurotransmissor já descrito é 
o glutamato (Fig. 2.6).35-37
Fig. 2.3 – A estimulação funcional libera hormônios e citocinas, que induzem as células-tronco pluripotentes 
a se diferenciarem em osteoblastos.
Condrócito
Adipócito
Fibroblasto
Osteoblasto
Função
Hormônios,
citocinas
Célula-tronco pluripotente
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
34
Fig. 2.4 – Uma carga mecânica (raio amarelo) imposta a uma membrana gera um sinal que será transmitido 
pela rede de osteoblastos e osteócitos, passando através das junções GAP e gerando um grande campo res-
ponsivo a essa carga.
Fig. 2.5 – Microscopia eletrônica mostrando prolongamentos osteoblásticos com e sem solução de continui-
dade. 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
35
No entanto, a serotonina também tem 
um papel relevante nos mecanismos de 
transdução de sinal mecânico pela rede de 
conexão celular, funcionando, muitas vezes, 
como um potencializador da reposta gluta-
matérgica.38,39
Com base no que está descrito na lite-
ratura, é possível compreender melhor as 
respostas osteogênicas frente à estimula-
ção funcional observada na prática clínica 
diária.
Com relação aos mecanismos descritos •	
de percepção do sinal mecânico pela 
membrana celular, já foi demonstrado 
que quando os dois são ativados, há 
maior efetividade da resposta. Portan-
to, um estímulo que gere perturbação 
elétrica da membrana e distensão da 
mesma gerará mais efetividade na oste-
ogênese.40
Osteoblastos respondem diferentemente •	
à tensão e compressão, e quanto mais 
próximo da força fisiológica for um 
estímulo aplicado, mais efetiva será a 
resposta. Além disso, a alternância de es-
tímulos induz a diferenciação celular.41
A estimulação mecânica é fundamental •	
para a liberação de fatores de crescimento 
e diferenciação no tecido conjuntivo, que 
levarão a uma resposta remodeladora do 
tecido ósseo.42
Seis horas após a aplicação de uma carga •	
num determinado local, já existe no te-
cido liberação de fatores de crescimento 
capazes de gerar uma resposta remode-
ladora frente a essa estimulação.43
Bebês prematuros submetidos à estimu-•	
lação funcional que simula estimulação 
fisiológica tem ganho de peso diário 4% 
maior e índice de mineralização óssea 
16% maior que os não estimulados.44
Forças leves induzem crescimento trans-•	
versal na maxila, sem ruptura da sutura 
palatina.45
Fig. 2.6 – Prolongamentos das células ósseas funcionam como neurônios transmitindo sinal por despolarização 
de membrana, gerando potencial de ação.
Mecanismos similares aos que ocorrem no SNC
ocorrem na RCC do tecido ósseo e estão
envolvidos na transmissão do sinal mecânico
Receptores
Glut
ama
to
Maquinaria para fabricar e 
empacotar glutamato e ou-
tros neurotransmissores
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
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Considerando que o glutamato é o neu-
rotransmissor mais bem estudado na fisio-
logia óssea e tendo em vista que no SNC o 
glutamato tem um papel fundamental em 
mecanismos de memória e aprendizado, 
também é possível extrair da literatura 
e transpor para a prática clínica o que se 
segue.
Células ósseas mantêm memória fun-
cional do estímulo mecânico a que foram 
submetidas. Células derivadas de uma 
área pouco estimulada (p. ex., calvária) têm 
índice mitótico menor do que o das células 
derivadas de áreas de área funcionalmente 
ativa (p. ex., tíbia).
A acomodação é outro fenômeno pre-
sente no SNC e verificado no tecido ósseo. 
Áreas excitadas por estímulos não contínuos 
exibem resposta osteogênica muito maior 
que áreas submetidas a estímulos contí-
nuos, pois possibilita-se a reorganização do 
sistema após uma estimulação. Portanto, 
forças intermitentes ou dinâmicas são infi-
nitamente melhores em termos fisiológicos 
que forças contínuas ou estáticas.31-37
A resposta do tecido ósseo à estimulação 
hormonal é potenciada pela estimulação 
funcional.38-41
Recentes estudos indicam que o controle 
genético do desenvolvimento ósseo é com-
pletamente afetado pela estimulação funcio-
nal, e as mudanças induzidas precocemente 
previnem deficiências futuras.42-47
Concluindo, pode-se afirmar que cargas 
mecânicas agindo sobre o tecido ósseo são 
convertidas em reações bioquímicas que po-
dem levar à expressão diferenciada de genesrelacionados à osteogênese. Também está 
bem descrito que células ósseas comporta-
mse como neurônios, exibindo capacidade 
de memória e respondendo de forma dife-
renciada à ação hormonal, dependendo da 
história mecânica a que foram submetidas. 
Portanto, prover a um tecido ósseo uma 
história mecânica adequada propiciará o de-
senvolvimento adequado daquela estrutura. 
Esse seria então o nível nobre de prevenção 
onde se busca prover o indivíduo de toda 
estimulação funcional necessária para que 
ele expresse crescimento e desenvolvimento 
adequados, mesmo que geneticamente es-
teja determinado um crescimento e desen-
volvimento indesejáveis.
Parte 2 
Sergio Polizio Terçarolli
A Ortopedia Funcional dos Maxilares 
(OFM) é a especialidade que diagnostica, 
previne, controla e trata os problemas de 
crescimento e desenvolvimento que afetam 
as arcadas dentárias e suas bases. Tem por 
objetivo remover as interferências indese-
jáveis durante o crescimento e desenvol-
vimento, atuando diretamente no sistema 
neuromuscular.48
A prevenção das oclusopatias é desejo 
unânime de quem trabalha com Ortodontia 
e/ou Ortopedia Funcional. Para prevenir, 
é necessário conhecimento, é necessário 
antecipar-se. Quem sabe previne, quem sabe 
menos trata e cura, quem não sabe, corta e 
retira.48,50 
Quando se fala em prevenir, sabe-se que 
quanto mais cedo for o diagnóstico, melhor 
será o prognóstico.50 O período de dentição 
decídua, apesar de curto (entre os 3 e 6 
anos), tem um papel muito importante no 
desenvolvimento da oclusão e a ela deveria 
ser dada mais importância no que tange ao 
crescimento e desenvolvimento dos ma-
xilares. Atuando precocemente, podemos 
evitar que alterações nas estruturas ósseas, 
musculares e nervosas se perpetuem nas 
dentições mista e permanente.
Em 1993, Snodell e cols.51 publicaram um 
artigo demonstrando a importância do cres-
cimento craniofacial até os 6 anos de idade. 
Em suas conclusões, afirmam que várias 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
37
regiões da face de uma criança, apresentam 
aos 6 anos de idade, cerca de 80% de suas 
dimensões transversais de adulto. 
Segundo Nanda,52 o padrão de cresci-
mento em cada forma facial é estabelecido 
em idade muito precoce, bem antes da 
erupção dos primeiros molares permanen-
tes e muito antes do surto de crescimento 
pré-puberal.
Petrovic53 mostra o comparador periférico 
como um determinante importante da quan-
tidade e direção de crescimento da mandíbu-
la e maxila, sendo essa tão eficiente entre os 5 
e 7 anos de idade quanto na fase de aceleração 
do surto pré-puberal de crescimento.
Ricketts in Gribel54 afirma que “entre 
os 3 e os 6 anos de idade” há um surto de 
crescimento na face, quase linear, maior do 
que aquele que acontece no “estirão” pré-
puberal. 
O crescimento craniofacial em crianças 
até os 6 anos de idade, do ponto de vista 
qualitativo, é explicado por Gribel54 pela 
grande capacidade plástica e flexível das 
suturas, além da alta capacidade de remo-
delação óssea nessa idade. Isso pode resultar 
em um crescimento desarmonioso (quando 
o estímulo for epigenético – mastigação 
viciosa, mau uso da mamadeira, mau uso 
da chupeta, deglutição “atípica”, imatura 
ou adaptada, respiração bucal, alterações 
posturais, etc.), mas também pode orientar 
ou reorientar o crescimento de uma forma 
harmoniosa se o estímulo for fisiológico. Se-
gundo Gribel,54 “a mesma plasticidade que 
permite a deformação pela ação dos fatores 
etiológicos epigenéticos, pode permitir que 
se “deforme uma deformação”, normalizan-
do forma e função”.
Do ponto de vista quantitativo, Gribel54 
afirma que o crescimento facial sagital é 
muito importante até os 6 anos de idade, 
estando cerca de 80% estabelecido já nesta 
idade, quando comparado com dimensões e 
parâmetros específicos, em adultos.	Ainda,	
no primeiro ano de vida, já há percentual 
significativo do crescimento facial presen-
te, entre 61 e 75%, para os parâmetros que 
foram avaliados.
Devemos pensar que, quando desco-
brimos uma má posição dentária aos 6 ou 
12 anos de idade, faltaram estímulos de 
desenvolvimento há 6 ou 12 anos e que 
deveríamos ter aplicado uma terapêutica 
profilática bem antes.
Quando se opta por um tratamento pre-
coce, deve-se ter conhecimento suficiente 
para identificar o menor desvio da norma-
lidade, agindo através de uma terapêutica 
que procure reestabelecer a correção de todo 
conjunto dos elementos constituintes da 
oclusão, e não apenas dos dentes.
Sabe-se que, a partir do nascimento, estí-
mulos fisiológicos normais provenientes da 
respiração nasal, amamentação no seio e da 
mastigação de alimentos com mais consistên-
cia (mais duros, secos e fibrosos) propiciam o 
desenvolvimento adequado da boca.
Em contrapartida, estímulos não fisio-
lógicos, também chamados de paratípicos, 
como mamadeiras usadas de forma inade-
quada, uso prolongado de chupeta, sucção 
digital, respiração bucal e etc.55-60 poderão 
propiciar o desenvolvimento inadequado 
das arcadas dentárias.
Conhecendo-se os Estágios de Desen-
volvimento,48 respeitando-se os Níveis de 
Prevenção1 e aplicando-se os princípios da 
Reabilitação Neuro-oclusal (RNO),61 pode-se 
diagnosticar e intervir muito precocemente.
Planas61 preconiza a intervenção na 
dentição decídua como prevenção de pro-
blemas na dentição permanente e o faz, 
basicamente, de duas maneiras: através 
de aparatologia (para o que ele chama de 
atrofia de terceiro grau) ou através de ajuste 
oclusal, seja por remoção (desgastes seleti-
vos segundo a sua RNO) ou por acréscimo 
(pistas diretas Planas), seguidos de orien-
tação mastigatória. Ambas as intervenções 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
38
priorizam maior esfregamento oclusal e a 
mastigação bilateral e alternada, que resul-
tará em crescimento de ambas as arcadas, 
tão necessário, segundo Van der Linden,62 
para abrigar os dentes decíduos e os germes 
dos dentes permanentes, já que eles serão 
distribuídos, no futuro, conforme o espaço 
disponível. O entendimento disso é baseado 
nas Leis Planas de Desenvolvimento.
As más oclusões podem se desenvolver 
cedo e raramente se autocorrigem, portanto, 
a dentição decídua, como já foi dito, é um 
excelente período para promover medidas 
preventivas e/ou intercepctadoras.
O objetivo dos desgastes seletivos e das 
pistas diretas, quando se atua na denti-
ção decídua, além de conseguir um plano 
oclusal63 paralelo ao plano de Camper, é 
reorientar o crescimento e desenvolvimento 
das arcadas de forma equilibrada, prepa-
rando a boca para a substituição natural 
dos dentes.
As pistas diretas são porções de resi-
na fotopolimerizável, colocadas sobre os 
dentes decíduos (exclusivamente), devem 
ser “construídas” com inclinação, altura e 
abrangência específicas, definidas através de 
diagnóstico, de tal maneira que provoquem 
mudanças no posicionamento e na dinâmi-
ca mandibulares, devolvendo as condições 
fisiológicas necessárias para que haja uma 
retomada no desenvolvimento do sistema 
estomatognático, podem tanto ser confeccio-
nadas em laboratório, usando uma técnica 
indireta para posteriormente ser cimentada 
às superfícies oclusais, como também feitas 
diretamente na boca.64,65 Sendo que a última 
opção requer mais habilidade e experiência 
do cirurgião-dentista.
O tratamento com pistas diretas é princi-
palmente indicada para os casos de mordida 
cruzada funcional posterior unilateral, pela 
sua alta eficiência e índice de sucesso, mas 
também são muito úteis no tratamento de 
outros tipos de más oclusões.64,66
Oliveira,67 estudando as mordidas cru-
zadas funcionais em crianças e o uso de 
pistas diretas planas, afirmou que ajustes 
oclusais que estimulam a normalização dos 
movimentos mandibulares chegamaté a 
impedir a instalação de mordidas cruzadas 
unilaterais. Quando apenas o ajuste não é 
suficiente, a aplicação de pistas diretas pla-
nas facilita a obtenção de estímulos corretos 
para o desenvolvimento das arcadas.
A mordida cruzada é uma das atrofias 
mais fáceis de serem tratadas, se diagnosti-
cada precocemente e, quando não corrigida 
precocemente, é a que mais dificuldade pode 
acarretar, pelo risco das distrofias ósseas de 
base que serão irreversíveis.61
Sabe-se que uma criança com mordida 
cruzada unilateral, na maioria das vezes, 
mastiga apenas do lado cruzado48,61 (estí-
mulo paratípico anormal). Sabe-se, também, 
que as curvas de erupção68 dos dentes per-
manentes sofrem influência da mastigação 
e do desenvolvimento dos maxilares. Logo, 
se a mastigação for unilateral, alterações de 
desenvolvimento do andar médio e inferior 
da face com desvios na forma e consequen-
temente na função poderão ocorrer, se não 
houver correção precoce.
Com o auxílio dos desgastes seletivos se-
gundo a RNO e das Pistas Diretas, podemos 
anular esse estímulo paratípico anormal, 
causado pela mastigação unilateral, inverten-
do o lado mastigatório, se assim convier, ou 
transformando a mastigação unilateral em bi-
lateral e alternada, evitando, assim, a criação 
de assimetrias morfológicas e de posição em 
crianças pequenas e permitindo um desen-
volvimento craniofacial mais simétrico.
“O tratamento de uma mordida cruzada 
unilateral funcional não envolve apenas a 
correção do posicionamento dos dentes. 
Muitos aspectos como ATM (Fig. 2.7), mús-
culos (Fig. 2.8), crescimento e desenvolvi-
mento, mastigação e outras funções do siste-
ma estomatognático devem ser tratadas”.66 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
39
Fig. 2.8 – Esquema da situação da cabeça da mandíbula (côndilo) e do disco articular, no plano sagital, numa 
mordida cruzada.
Fig. 2.7 – Esquema da ação muscular em um paciente sem (à esquerda) e com mordida cruzada (à direita).
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
40
Ramirez69 explica e justifica assim o 
mecanismo de fechamento da boca num 
paciente com mordida cruzada: quando a 
mandíbula está em fechamento e o contato 
é quase alcançado entre os dentes opostos, 
a atividade muscular é ajustada para posi-
cionar os dois côndilos (cabeça da mandí-
bula) concentricamente na fossa glenoide. 
A mordida cruzada não permite uma po-
sição adequada do côndilo no lado oposto, 
forçando o músculo temporal posterior 
a se tornar mais ativo.70 Como resultado 
do desequilíbrio muscular, a mandíbula 
torna-se maior do lado não cruzado em 
relação ao lado cruzado.61,71 Além disso, o 
côndilo está posicionado mais para supe-
rior e para posterior no lado cruzado, com 
um côndilo mais estreito e mais curto.72 
Em outras palavras, o côndilo no lado 
não cruzado está localizado para a frente 
e para baixo na fossa glenoide, enquanto 
o côndilo no lado cruzado é posicionado 
para trás e para cima.
As ATM adaptam-se aos deslocamen-
tos da mandíbula através de crescimento 
condilar e remodelação da superfície da 
fossa.73,74
Um método muito interessante para 
avaliar a oclusão em crianças na fase de 
dentições decídua e mista foi proposto por 
Azevedo e cols.75 O objetivo desse trabalho 
foi avaliar a prevalência de alterações oclu-
sofuncionais em crianças entre 2 e 9 anos 
de idade, e direcionado a ações em Saúde 
Pública e em clínicas de formação acadê-
mica. Como resultado, 95% das crianças 
apresentaram algum tipo de oclusopatia, 
sendo que 49,7% possuíam atrofia grau 3, 
segundo os conceitos da RNO.61
A mordida cruzada está relacionada a 
diversas causas como: hereditariedade, 
defeitos de desenvolvimento de origem des-
conhecida, traumatismos, agentes físicos, 
tais como extração prematura ou retenção 
prolongada de dentes decíduos, hábitos de 
sucção, doenças sistêmicas, distúrbios endó-
crinos, enfermidades nasofaríngeas e função 
respiratória perturbada, tumores na região 
articular, interferências dentárias, migração 
dental e má nutrição.76-82
“Parece existir uma relação entre res-
piração deficiente, hábitos e atresias com 
mordidas cruzadas, além de doenças sub-
sequentes no nível de côndilo, de músculos 
e crescimento assimétrico.”65
De acordo com Silva Filho et al.,83 cerca 
de 73,26% das crianças em fase de dentição 
decídua possuem algum tipo de má oclusão. 
A prevalência de mordida cruzada posterior 
é apontada como significante por diversos 
autores: Carcerere84 (14,72%), Kutin,85 (7,7%), 
Järvinen86 (14,3%), Thilander87 (9,6%).
Para Myers e Cheney,88,89 com relação à 
ATM frente à presença de mordida cruzada 
posterior, mostram que há assimetria condi-
lar antes da correção da mordida cruzada e 
simetria condilar após o tratamento. 
Vis90 em seu estudo encontra um resulta-
do de apenas de 3,5% das crianças que apre-
sentam disfunção temporomandibular.
Baseado no exposto, este capítulo tem 
como objetivo demonstrar, através da 
apresentação de casos clínicos, a correção 
da mordida cruzada anterior e unilateral 
funcional, utilizando o ajuste oclusal por 
acréscimo (pistas diretas) como uma das 
armas do arsenal ortopédico funcional na 
prevenção das oclusopatias.
A paciente L.N., 3 anos e 8 meses de 
idade, foi tratada em clínica particular. Na 
anamnese, constatou-se otites repetitivas, 
amamentação no peito por 4 meses, sem 
histórico de quedas ou traumatismo. Nos 
exames físico e físico intrabucal, notou-se a 
presença dos lábios entreabertos, respiração 
bucal, dentição decídua, ausência de lesões 
cariosas e mordida cruzada unilateral fun-
cional direita, com desvio da linha média 
desviada para o lado esquerdo (Figs. 2.9 e 
2.10). 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
41
No exame físico funcional, constatou-se 
que o Ângulo Funcional Mastigatório Pla-
nas14 (AFMP) do lado esquerdo era menor 
que do lado direito, com predominância 
do lado esquerdo para mastigação. Após 
o exame clínico funcional e a manipulação 
mandibular, constatou-se que a mordida 
cruzada era do tipo funcional.
O conjunto de dados obtidos no exame 
clínico (anamnese + exame físico + exame 
físico funcional), exames radiográfico e 
tomográfico, e fotografias intra e extrabu-
cais serviram de base para o diagnóstico 
diferencial e posterior tratamento da pa-
ciente através de pistas diretas, associadas 
ao ajuste oclusal por desgaste, segundo os 
conceitos da RNO.
Alguns desses ajustes oclusais foram 
feitos previamente nos dentes 53 (vertente 
mesial) e 73 (face mesiolingual) com uma 
ponta diamantada no 3053 Sorensen em for-
mato de roda, com o intuito de melhorar o 
movimento de lateralidade do lado direito, 
assim como diminuir um pouco o AFMP 
desse lado.
O material restaurador selecionado para 
a confecção das pistas foi a resina composta 
Z 250 (3M), cor A3, do tipo micro-híbrida, 
que na época da confecção das pistas era o 
material que oferecia a melhor resistência 
à compressão e à fratura, além de permitir 
bom acabamento de superfície e polimento. 
Usou-se o protocolo utilizado na época para 
pistas confeccionadas diretamente, ou seja:
ácido fosfórico a 37% por 45 s (dentes •	
decíduos);
aplicação de 1 camada do adesivo;•	
Fig. 2.10 – Oclusão da paciente no início do trata-
mento aos 3 anos e 8 meses de idade. Observar a 
mordida cruzada e o desvio da linha média para o 
lado esquerdo. 
Fig. 2.9 – Rosto da paciente no início do tratamento 
aos 3 anos e 8 meses de idade.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
42
fotopolimerização por 10 s;•	
aplicação de camadas da resina Z 250;•	
fotopolimerização por 20 s cada camada 
(2,5 mm);
acabamento e polimento.•	
O acabamento inicial das pistas reali-
zadas sobre os dentes 63 e 73 foi realizado 
com pontasdiamantadas, para acabamento 
de resina no 1192F e 3118F em alta rotação 
e, em seguida, com discos de lixa Sof-lex 
Pop-On 3M de granulações diversas, da 
mais abrasiva (3931 G) até a de polimento 
(4931 SF).
A checagem das pistas foi feita com papel 
carbono Baush BK 01 200 µ, e o resultado 
na mesma sessão pode ser visto nas figuras 
2.11 e 2.12.
A paciente foi orientada a mastigar ali-
mentos mais duros, secos e fibrosos do lado 
direito, com retornos previstos, inicialmente, 
uma vez ao mês e, depois, a cada 3 meses. 
Ajustes nas pistas (acréscimo ou remoção) 
foram feitos conforme a necessidade, com o 
intuito de manter inicialmente a mastigação 
mais à direita, mas com o passar do tempo, 
bilateralmente equilibrada. 
As figuras 2.13 e 2.14 mostram a tomogra-
fia inicial, com a cabeça da mandíbula fora de 
sua posição adequada, caracterizando uma 
mordida cruzada unilateral funcional. As 
figuras 2.15 e 2.16 referem-se à tomografia 9 
meses depois, já com a cabeça da mandíbula 
reposicionada por meio da ação das pistas 
diretas. As figuras 2.17 e 2.18 são do caso após 
2 anos e 6 meses de acompanhamento.
Fig. 2.12 – Oclusão da paciente logo após a instala-
ção das pista diretas.
Fig. 2.11 – Rosto da paciente logo após a instalação 
das pistas diretas.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
43
Fig. 2.13 – Tomografia cone beam antes da confecção das pistas diretas (corte axial). Observar que a cabeça 
da mandíbula direita (em amarelo) está mais anteriorizada que a esquerda, confirmando uma mordida cruzada 
unilateral esquerda funcional.
Fig. 2.14 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição anteriorizada da mandíbula.
Fig. 2.15 – Tomografia cone beam (corte axial), 9 meses depois de instalada as pistas diretas. Observar que a 
cabeça da mandíbula (em amarelo) do lado direito está devidamente posicionada.
Fig. 2.16 – Tomografia cone beam (corte sagital) evidenciando a posição normalizada da cabeça da mandíbula 
direita.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
44
Já a mordida cruzada anterior, na den-
tição decídua, ocorre em 4 a 5% da popu-
lação.91,92 Existem relatos de autocorreção 
desta má oclusão na literatura,93,74 mas se 
isso não ocorrer espontaneamente, a discre-
pência maxilomandibular poderá se tornar 
pior com o crescimento.94 Na maioria das 
vezes, os tratamentos para a correção da 
mordida cruzada anterior (aparelho de 
Hawley, Quad-helix, etc.) são aplicados nas 
dentições mista e permanente, e não na den-
tição decídua. Mordida cruzada anterior é 
de grande preocupação estética e funcional, 
por isso é facilmente detectada pelos pais, o 
que facilitaria ou propiciaria uma interven-
ção bem precoce, ao menos em teoria.
A intervenção na dentição decídua po-
de e deve ser feita com as pistas diretas, 
assim que diagnosticada, evitando, dessa 
maneira, futuros problemas estéticos e/
ou esqueléticos.95 Pouquíssimos trabalhos 
científicos mostram a intervenção desse 
tipo de má oclusão com as pistas diretas, 
apesar de clinicamente os resultados serem 
muito satisfatórios. Alguns trabalhos fazem 
colagem de compósitos com inclinação de 
45° em relação ao longo eixo dos incisivos, 
relatando o procedimento como um método 
simples e eficaz para o tratamento da mor-
dida cruzada dentária anterior.96-98
A maneira como podemos utilizar as 
pistas diretas, para o tratamento da mordi-
da cruzada anterior, será descrita no caso 
clínico que se segue.
O paciente G.S. foi tratado em clínica 
particular aos 2 anos e 6 meses de idade, 
anamnese sem histórico de otites e/ou ton-
silites repetitivas, sem histórico de quedas 
ou traumatismos e a amamentação no peito 
foi mantida por 8 meses. Nos exames físico 
e físico intrabucal, notou-se a presença dos 
lábios fechados, respiração nasal, dentição 
decídua, ausência de lesões cariosas, mordi-
da cruzada anterior que englobava os dois 
Fig. 2.18 – Oclusão da paciente, 2,5 anos após a 
confecção das pistas diretas.
Fig. 2.17 – Rosto da paciente, 2,5 anos após a con-
fecção das pistas diretas.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
45
incisivos centrais superiores e o incisivo 
lateral superior esquerdo, uma mordida 
cruzada de Brodie no segundo molar supe-
rior direito, desvio da linha média inferior 
para a esquerda, e um perfil prognata (Figs. 
2.19 a 2.21).
Após algumas sessões de condiciona-
mento da criança, foram feitas pistas diretas 
nos dois incisivos superiores com as devidas 
orientações de inclinação (Figs. 2.22 e 2.23). 
As pistas foram construídas por meio da 
técnica direta (já descrita no caso anterior), 
pois a cooperação do paciente, apesar da 
pouca idade, foi excelente.
As pistas foram ajustadas com papel 
articular Baush BK 01 200 µ. O acabamento 
inicial das pistas foi realizado com pontas 
diamantadas para acabamento de resina nos 
1192F e 3118F em alta rotação e, em seguida, 
com discos de lixa Sof-lex Pop-On 3M de 
granulações diversas, da mais abrasiva (3931 
G) até a de polimento (4931 SF).
Fig. 2.21 – Foto evidenciando a mor-
dida cruzada de Brodie no segundo 
molar superior direito.
Fig. 2.19 – Oclusão do paciente no início do tratamento aos 2 anos e 
6 meses de idade. Observar a mordida cruzada anterior, cruzada de 
Brodie e desvio da linha média inferior para a esquerda.
Fig. 2.20 – Perfil prognata do pacien-
te no início do tratamento. 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
46
O paciente foi orientado a voltar a cada 7 
dias para a checagem das pistas nos primei-
ros 30 dias. O resultado após o período de 
30 dias pode ser observado nas figuras 2.24 
e 2.25, tanto no perfil do paciente quanto na 
oclusão. A partir daí foram marcadas sessões 
mensais nas quais as pistas foram gradativa-
mente removidas durante os 4 meses que se 
sucederam. O resultado após 3 anos e 2 meses 
pode ser visto nas figuras 2.26 e 2.27.
No link de internet,99 é possível ver os 
filmes de abertura e fechamento, antes e de-
pois de 30 dias de instaladas as pista diretas 
no paciente. 
As pistas diretas têm se mostrado uma 
excelente opção de tratamento quando se 
pensa em prevenção de oclusopatias, já 
que através delas é possível reorientar o 
crescimento, normalizar a dinâmica man-
dibular e, portanto, reorganizar o sistema 
estomatognático. Sempre realizadas a 
partir de um conhecimento teórico-prático 
científico adequado e baseado num bom 
diagnóstico. 
Fig. 2.23 – Pistas diretas colocadas nos incisivos superiores (vista 
frontal).
Fig. 2.22 – Pistas diretas colocadas 
nos incisivos centrais superiores 
(vista lateral).
Fig. 2.24 – Perfil do paciente, 
30 dias após a confecção das 
pistas diretas.
Fig. 2.25 – Oclusão do paciente, 30 dias após a confecção das pistas 
diretas.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
47
Fig. 2.26 – Perfil do paciente 
aos 5 anos e 8 meses de idade.
Fig. 2.27 – Oclusão do paciente aos 5 anos e 8 meses de idade.
Parte 3 
Marcos Nadler Gribel
Fraturas condilares ocorrem em qualquer 
idade, em geral associadas a traumatismo 
no terço inferior da face. No entanto, o 
diagnóstico pode ser difícil, caso não sejam 
utilizados os métodos apropriados. Segundo 
Jung,100 apenas 10% das fraturas condilares 
são diagnosticadas na infância. A Ortopedia 
Funcional dos Maxilares (OFM) parece ser 
uma excelente alternativa para o tratamento 
das fraturas condilares, em especial na infân-
cia.100-103 O tratamento oportuno e imediato 
parece prevenir as chances de instalação de 
assimetrias mandibulares e faciais severas. 
A grande quantidade de crescimento na 
infância54 somado à grande plasticidade de 
todos os tecidos moles e duros fornece um 
substrato excepcional para as correções das 
fraturas condilares.
As pistas diretas planas,associadas ou 
não a outros recursos terapêuticos, podem 
ser recursos importantes no tratamento de 
fraturas condilares. As pistas diretas planas 
Modificadas por Gribel (PDPMG)66,67,105 tam-
bém podem contribuir para o tratamento e a 
correção das fraturas condilares, utilizando 
estímulos e forças mastigatórias, prevenindo 
assimetrias faciais.
O diagnóstico é a etapa fundamental. Si-
nais como desvio ou deflexão mandibular e 
da linha média dentária inferior na abertura, 
em geral para o lado da fratura, limitação de 
abertura de boca, dor à palpação da região 
da ATM podem indicar uma avaliação mais 
detalhada através de imagens radiográficas. 
A radiografia panorâmica se presta a este 
tipo de diagnóstico, sendo bem superior 
quando comparada com as radiografias 
de seios da face ou submentovértex. No 
entanto, tomografias computadorizadas 
(TC) podem fornecer muito mais informa-
ção, quanto ao tipo de fratura e possíveis 
deslocamentos dos cotos ósseos.106 Espe-
cialmente as TC de feixe cônico (TCFC), 
por serem rápidas, confortáveis, precisas e 
seguras, mostram-se como padrão-ouro no 
diagnóstico das fraturas condilares, entre 
outras aplicações.106
No caso clínico, uma menina, no início de 
dentição mista, sofreu uma queda na escola 
e um traumatismo no terço inferior da face. 
Encaminhada a um Pronto Atendimento 
Hospitalar, foram tomadas radiografias de 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
48
face (para seios faciais e submentovértex). O 
diagnóstico da equipe médica foi a de ausên-
cia de danos ou fraturas mandibulares. Os 
responsáveis pela criança decidiram enca-
minhá-la a um cirurgião-dentista, no mesmo 
dia do acidente. Ao exame clínico, a menina 
demonstrou dificuldade mastigatória, li-
mitação de abertura de boca, com deflexão 
mandibular à esquerda, dor à palpação na 
região da ATM esquerda. Imediatamente, foi 
solicitada uma TCFC da face, com FOV es-
tendido e Voxel 0,3 mm dentro do protocolo 
recomendado para esta situação.106 Apesar 
do encaminhamento feito para TCFC, os res-
ponsáveis optaram por submeter a paciente 
a uma TC Multi-slice (TCMS) em virtude 
do plano de saúde cobrir este (TCMS) e 
não aquele (TCFC) tipo de exame. Ambos 
os tipos de tomografia oferecem imagens 
adequadas para o diagnóstico de fraturas 
dos ossos da face. No entanto, a rapidez da 
TCFC (10 a 20 segundos para a aquisição 
de face completa), o conforto do exame 
(paciente sentado confortavelmente), baixo 
nível de radiação ionizante (equivalente a 
duas radiografias panorâmicas, dez vezes 
menos do que as TCMS) não foram levados 
em conta pelos responsáveis, apesar de toda 
a orientação fornecida aos mesmos. Como 
o exame TCMS é mais demorado – cerca de 
6 a 8 minutos de duração –, a paciente se 
moveu durante a aquisição e se observa na 
região anterior da mandíbula uma descon-
tinuidade dos contornos, que a princípio 
poderia ser confundida com uma fratura nos 
corpos mandibulares. Apesar deste artefato, 
o exame mostrou claramente uma fratura 
condilar na região do colo, tipo “galho ver-
de”, com deslocamento anteroinferomedial 
da cabeça da mandíbula esquerda (Figs. 2.28 
a 2.38). Isto em geral acontece em virtude do 
espasmo do feixe inferior do músculo pteri-
góideo lateral. Este deslocamento da cabeça 
da mandíbula produziu uma diminuição de 
cerca de 10,5 mm na diagonal mandibular 
esquerda (condílio esquerdo ao Gnátio = 
88,89 mm) quando comparada com a dia-
gonal mandibular direita (condílio direito 
ao Gnátio = 99,38). Os ramos mandibulares 
também se apresentaram assimétricos (con-
dílio esquerdo ao gônio esquerdo = 30,97 
e condílio direito ao gônio direito = 42,76 
mm). Os corpos mandibulares apresenta-
vam, entretanto, simetria (gônio esquerdo a 
gnátio = 69,82 mm e gônio direito a gnátio = 
69,06 mm). Estes dados, entre outros, foram 
obtidos a partir das medições realizadas 
(Protocolo COMPASS 3D)106 na TC de 20 
de setembro de 2009.
As figuras 2.39 e 2.40 mostram em 
maior detalhe as regiões das ATM. Além 
da fratura em “galho verde”, observam-se 
os espaços articulares muito alterados na 
ATM esquerda.
Uma vez diagnosticada a presença da 
fratura condilar, partimos para o planeja-
mento e a execução do tratamento. Medi-
camento analgésico e relaxante muscular 
são necessários para diminuir a sintoma-
tologia e o espasmo muscular associado à 
fratura condilar. Dieta branda também está 
indicada nestes primeiros dias. O espasmo 
muscular afeta também os músculos man-
dibulares verticais. A limitação da abertura 
e consequentemente a impossibilidade de 
moldagens das arcadas dentárias dificul-
ta as ações iniciais. No entanto, três dias 
depois, o medicamento surtiu efeito e foi 
possível proceder às moldagens. 
Um aparelho funcional modelo SN1107 
foi planejado e instalado três dias depois, 
avançando o lado esquerdo – lado da fratura 
– 3 mm mais do que o lado direito, que foi 
mantido em relação de Classe I de Angle. O 
objetivo desta mudança de postura é manter 
a hemi-mandíbula esquerda mais adianta-
da e estimulada. No entanto, os aparelhos 
funcionais são geralmente removíveis, e são 
retirados em momentos importantíssimos: 
durante a função mastigatória.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
49
Fig. 2.28 – Reconstrução volumétrica frontal a partir de tomografia computadorizada helicoidal/multislice 
(TCMS). Podem ser observados os planos de referência para as medições do protocolo COMPASS 3D. Os pon-
tos medianos da mandíbula ligeiramente desviados à esquerda do plano sagital mediano sugerem um ligeiro 
desvio mandibular à esquerda.
Fig. 2.29 – Reconstrução volumétrica lateral direita a partir de tomografia computadorizada helicoidal/mul-
tislice. 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
50
Figs. 2.31 a 2.35 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada mostram de diferentes ângulos a fratura 
condilar em “galho verde”, na região do colo da cabeça da mandíbula.
Fig. 2.30 – Reconstrução volumétrica lateral esquerda a partir de tomografia computadorizada helicoidal/
multislice. Pode ser observada a fratura do côndilo esquerdo.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
51
Fig. 2.32
Fig. 2.33
Fig. 2.34
Fig. 2.35
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
52
Fig. 2.36 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reformatação da TCMS em uma 
hemitelerradiografia esquerda.
Fig. 2.37 – Reconstrução de superfície da mandíbula fraturada sobreposta à reconstrução volumétrica lateral 
esquerda do crânio e face.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
53
Fig. 2.38 – Reformatação da TCMS em vista panorâmica da face.
Fig. 2.39 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra. O espaço articular 
posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo ligeiro desvio mandibular à esquerda.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
54
Fig. 2.40 – Avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a cabeça da mandíbula deslocada anteroin-
feromedialmente e o aspecto de “galho verde” da fratura.
Dois meses após o inicio do tratamento 
– que envolveu também fisioterapia oral 
com movimentos isocinéticos de abertura 
e fechamento da boca, mantendo a ponta 
da língua na papila incisiva, seis vezes ao 
dia, por três minutos –, os sinais e sintomas 
diminuíram de maneira acentuada. Foi so-
licitada uma TCFC para avaliar a redução 
da fratura e a situação das ATM.
As figuras 2.41 a 2.47 mostram as ATM 
depois de dois meses de tratamento. Ob-
servou-se a redução da fratura, bem como 
o início de um processo de crescimento e 
remodelamento muito rápido na cabeça da 
mandíbula esquerda. 
A melhora acelerada e o processo de 
consolidação da fraturapermitiu que a de-
ficiência importante do aparelho funcional 
– ser retirado para mastigar – pudesse ser 
contornada. Isto foi possível a partir da ins-
talação de uma Pista Direta Planas Modifica-
da por Gribel no dente 63 (canino superior 
esquerdo decíduo). A PDPMG66,67,105 dificulta 
os movimentos mandibulares para o lado 
ipsilateral, favorecendo a mastigação para 
o lado contralateral (Fig. 2.48). Ou seja, ins-
talada a PDPMG no dente 63, a mastigação 
passou a ser exercida, predominantemente, 
do lado direito. Os movimentos mandibula-
res predominarão à direita, o que implica em 
maior translação da cabeça da mandíbula do 
lado esquerdo, maior atividade do músculo 
pterigóideo lateral esquerdo, maior fluxo 
sanguíneo no coxim retrodiscal esquerdo e, 
por isto, velocidade maior de crescimento e 
remodelamento na região.108-10
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
55
Figs. 2.41 a 2.45 – As imagens obtidas a partir de nova TC mostram a evolução 2 meses após o início do 
tratamento. Observa-se a mudança significativa da cabeça da mandíbula esquerda por crescimento e remo-
delamento a curto prazo.
Fig. 2.41
Fig. 2.42
Fig. 2.43
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
56
Fig. 2.44
Fig. 2.45
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
57
Fig. 2.46 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 meses após 
o início do tratamento. O espaço articular posterior à cabeça da mandíbula mostra-se aumentado, sugerindo 
ligeiro desvio mandibular à esquerda.
Fig. 2.47 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra uma mudança significativa da cabeça da 
mandíbula esquerda por crescimento e remodelamento após 2 meses do início do tratamento.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
58
Fig. 2.48 – Pista direta planas modificada por Gribel instalada no dente 63.
Com o objetivo de aumentar ainda 
mais a estimulação da ATM esquerda, foi 
substituído o aparelho funcional modelo 
SN1 por um modelo SN11.48 Esta modifi-
cação do aparelho funcional Pistas Indire-
tas Planas Simples (PIPS) bloqueia o mo-
vimento mandibular para o lado oposto 
àquele onde está posicionada a flange na 
porção superior do aparelho. Portanto, o 
SN11 foi construído com flange do lado 
direito da PIPS. Vale realçar que este dis-
positivo é também removido durante a 
atividade mastigatória. A figura 2.49 mos-
tra a paciente com ótima abertura de boca, 
sem desvios ou deflexões após estes 60 
dias de tratamento.
As figuras 2.50 a 2.54 mostram as so-
breposições das TC realizadas até maio de 
2011.
Aqui apenas as mandíbulas foram seg-
mentadas e renderizadas. Cada cor repre-
senta um dos exames realizados. À TC ini-
cial em – mandíbula laranja – se sobrepõem a 
mandíbula azul (dois meses de tratamento), 
mandíbula amarela (um ano de tratamento) 
e mandíbula verde (18 meses de tratamento).
As tabelas 2.1 e 2.2 mostram as medições 
realizadas em novembro de 2009 e março de 
2012. A assimetria entre as diagonais man-
dibulares detectada no exame inicial de 10,5 
mm está reduzida agora a apenas 2,3 mm. 
A simetria entre os planos oclusais à direita 
e esquerda, nos aspectos vertical, sagital e 
transversal foram mantidos, diminuindo as 
chances de se estabelecer um crescimento 
assimétrico nos próximos anos. 
As figuras 2.55 a 2.63 mostram a situação 
em marco de 2012. 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
59
Figs. 2.50 a 2.54 – Sobreposições das reconstruções de superfície da mandíbula em 4 momentos do trata-
mento.
Fig. 2.49 – Abertura máxima de boca, 2 meses depois do início de tratamento, sem desvio ou deflexão.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
60
Fig. 2.51
Fig. 2.52
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
61
Fig. 2.53
Fig. 2.54
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
62
Fig. 2.56
Figs. 2.55 a 2.58 – Reconstruções volumétricas a partir de TC obtida em março de 2012. Observa-se a norma-
lização das dimensões mandibulares. 
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
63
Fig. 2.57
Fig. 2.58
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
64
Fig. 2.59 – A avaliação em 3D da região da ATM direita mostra a cabeça da mandíbula íntegra, 2 anos e 5 meses 
após o início do tratamento. Os espaços articulares estão normalizados.
Fig. 2.60 – A avaliação em 3D da região da ATM esquerda mostra a normalização da forma e contornos do 
tubérculo articular e da fossa mandibular do osso temporal.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
65
Figs. 2.62 e 2.63 – Reformatação da TC em forma de hemitelerradiografias direita e esquerda, 2 anos e 5 meses 
após o início do tratamento.
Fig. 2.61 – Reformatação da TC em vista panorâmica, 2 anos e 5 meses após o início do tratamento.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
66
Fig. 2.63
A PDPMG será mantida até o final da 
erupção dos incisivos permanentes e tam-
bém dos primeiros molares permanentes. 
Com o final da erupção destes, dentes a 
simetria dos planos oclusais será mantida 
com mais facilidade até a adolescência.
Numa época onde cerca de ¾ da po-
pulação infantil apresenta oclusopatias, as 
mais variadas, o tratamento e a prevenção 
se justificam cada vez mais, visando a cor-
reção ou diminuição da intensidade das 
más oclusões. As pistas diretas planas, des-
gastes seletivos, aparelhos funcionais e as 
pistas diretas planas modificadas por Gri-
bel podem contribuir de maneira importan-
te nestes objetivos.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
67
Tabela 2.1 – As medições tridimensionais (Protocolo COMPASS 3D) obtidas a partir da TC de novembro de 
2009 mostram assimetria entre as hemimandíbulas. As diagonais mandibulares e os ramos mandibulares são 
assimétricos em virtude do deslocamento da cabeça da mandíbula fraturada. Os planos oclusais são simétricos, 
assim como os corpos mandibulares.
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
68
Tabela 2.1 – Continuação.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
69
Tabela 2.2 – As medições tridimensionais obtidas a partir da TC de março de 2012 mostram a redução signi-
ficativa da assimetria entre as hemimandíbulas, sendo mantida a simetria dos planos oclusais. 
Nova Visão em Ortodontia e Ortopedia Funcional dos Maxilares
70
Tabela 2.2 – Continuação.
A Ortopedia Funcional na Prevenção de Oclusopatias
71
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