Prévia do material em texto
Protocolos e diretrizes clínicas Sepse Materna julho/2020 SEPSE MATERNA julho/2020 Esta é a última versão deste protocolo e é válida até ser atualizada SUMÁRIO ESCOPO E OBJETIVOS ............................................................................................................................................................................. 3 Objetivos gerais .......................................................................................................................................................................... 3 Objetivos específicos ................................................................................................................................................................... 3 A quem esse Protocolo se destina .............................................................................................................................................. 3 Profissionais/usuários do Protocolo ........................................................................................................................................... 3 METODOLOGIA DE ELABORAÇÃO ............................................................................................................................................................. 4 Quem elaborou este Protocolo ................................................................................................................................................... 4 Processo para elaboração deste Protocolo ................................................................................................................................. 4 FLUXOGRAMA DE AVALIAÇÃO E MANEJO DA SEPSE MATERNA ........................................................................................................................ 8 DEFINIÇÃO DE SEPSE MATERNA ............................................................................................................................................................... 9 RECOMENDAÇÕES ................................................................................................................................................................................ 9 Triagem e Diagnóstico da Sepse Materna .................................................................................................................................. 9 Triagem Inicial .............................................................................................................................................................................................. 9 Pontos importantes do processo de Triagem para Sepse: ........................................................................................................................ 10 Confirmação da Sepse ............................................................................................................................................................................... 11 Papel do lactato no período periparto ...................................................................................................................................................... 13 Avaliação e Tratamento da Sepse Materna: Pacotes de Cuidado ............................................................................................ 14 Avaliação e Monitoração ........................................................................................................................................................................... 14 Culturas ...................................................................................................................................................................................................... 15 Ressuscitação Volêmica ............................................................................................................................................................................. 15 Outras Intervenções .................................................................................................................................................................................. 16 Trabalho em equipe e comunicação .......................................................................................................................................................... 17 Organização, coordenação escalonamento do cuidado ............................................................................................................................ 17 Distinção entre Corioamnionite e Sepse ................................................................................................................................................ 18 Avaliação e Tratamento da Sepse Materna: Antibioticoterapia e Controle da Fonte .............................................................. 20 Antibióticos ............................................................................................................................................................................................. 20 Infecções pelo Estreptococo do Grupo A (EGA) ........................................................................................................................................ 24 Controle da Fonte ...................................................................................................................................................................................... 26 Considerações Obstétricas na Sepse Materna .......................................................................................................................... 28 Indicações para o Parto ............................................................................................................................................................................. 28 Considerações Anestésicas ........................................................................................................................................................................ 28 ELABORAÇÃO .................................................................................................................................................................................... 29 BIBLIOGRAFIA .................................................................................................................................................................................... 30 ANEXO I – TRABALHO EM EQUIPE E COMUNICAÇÃO .................................................................................................................................. 32 Reuniões de Planejamento (“Briefs”): ....................................................................................................................................... 32 Reuniões de Avaliação do Processo e Melhoria (“Debriefs”): .................................................................................................. 32 Técnicas de Comunicação que poderão ser utilizadas e que auxiliarão no reconhecimento e tratamento rápido da Sepse Materna .................................................................................................................................................................................... 32 “Pedir Tempo” e SCAR ............................................................................................................................................................................... 33 Uso do PDS para advogar em defesa da paciente: PDS (Preocupado, Desconfortável, questão de Segurança) ....................................... 34 Comunicação em Alça Fechada ................................................................................................................................................................. 34 Passagem ................................................................................................................................................................................................... 35 ANEXO II – SISTEMADE ALERTA PRECOCE PARA MORBIDADE MATERNA GRAVE – SISMOM ........................................................................... 37 ANEXO III – LISTA DE CHECAGEM SEPSE MATERNA ................................................................................................................................... 38 Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 3 Escopo e objetivos Objetivos gerais Este Protocolo tem como finalidades principais: Sintetizar, avaliar e sumarizar a informação científica disponível em relação às práticas mais comuns na assistência a mulheres com suspeita ou diagnóstico de sepse na gravidez, puerpério e pós- aborto, fornecendo subsídios e recomendações a todos os envolvidos no cuidado. Objetivos específicos • Uniformizar e padronizar as práticas mais comuns utilizadas na assistência a mulheres com suspeita ou diagnóstico de sepse na gravidez, puerpério e pós-aborto; A quem esse Protocolo se destina Esse Protocolo deverá servir de referência e orientação para a assistência a: • Mulheres com suspeita ou diagnóstico de sepse na gravidez, puerpério e pós-aborto; As seguintes situações não serão cobertas pelo Protocolo: • Diagnóstico e manejo de outras situações infecciosas onde não há suspeita ou diagnóstico de sepse. Os tópicos clínicos relacionados à assistência aparecem nas seções do Protocolo de acordo com a relevância definida pelo Grupo Elaborador e os achados da busca na literatura. Profissionais/usuários do Protocolo Audiência primária : • Todos os profissionais envolvidos diretamente na assistência às mulheres com suspeita ou diagnóstico de sepse na gravidez, puerpério e pós-aborto no Hospital Sofia Feldman, tais como médicos obstetras, pediatras, neonatologistas, anestesiologistas, enfermeiras obstétricas, obstetrizes, enfermeiras assistenciais, técnicos de enfermagem etc. • Todos os profissionais em processo de treinamento no Hospital Sofia Feldman, envolvidos diretamente na assistência, tais como especializandos e residentes de enfermagem obstétrica e neonatal e médicos residentes de obstetrícia, neonatologia e anestesiologia. 4 Sepse Materna Audiência secundária: • Todos os profissionais envolvidos indiretamente na assistência no Hospital Sofia Feldman como fisioterapeutas, psicólogos etc. • Estudantes de graduação na prática de estágio curricular ou extra-curricular no Hospital Sofia Feldman envolvidos no processo de assistência; • As mulheres, seus familiares ou representantes, usuários da assistência no Hospital Sofia Feldman; • Doulas, educadores perinatais, etc. em atividade no Hospital Sofia Feldman Metodologia de elaboração Quem elaborou este Protocolo Esse Protocolo foi elaborado por um médico obstetra, um médico intensivista, e uma enfermeira obstétrica da equipe do Hospital Sofia Feldman, os nomes dos mesmos se encotram ao final do documento. Processo para elaboração deste Protocolo Esse Protocolo foi elaborado a partir de diretrizes e/ou protocolos já elaborados por outros grupos ou instituições e adaptados ao contexto do HSF. Foi realizada uma busca por protoclos e diretrizes publicadas entre 2015 e 05/02/2020, em inglês, espanhol, francês e português, para análise e potencial adaptação para este protocolo. Outras publicações secundárias, cujas evidências tenham sido analisadas e sintetizadas através de metodologia padronizada, também foram incluídas na pesquisa. A combinação dos termos gerais utilizados para busca foram: sepse, sepsis, maternal, materna, puerpério, puerperium, puerperal, pregnant, pregnancy, gravidez, grossesse, embarazo, post-partum, septicémie. Esses termos foram adaptados para os diferentes idiomas e bases de dados eletrônicas. A busca foi realizada nas seguintes bases de dados eletrônicas e sítios da internet: Tripdatabase - http://www.tripdatabase.com GIN - http://www.g-i-n.net GPC Colômbia - http://gpc.minsalud.gov.co/gpc/SitePages/default_gpc.aspx NICE - http://www.nice.org.uk SIGN - http://www.sign.ac.uk Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 5 ICSI - https://www.icsi.org HAS (França) - http://www.has-sante.fr Collège National des Gynécologues et Obstétriciens Français - http://www.cngof.fr/pratiques- cliniques/recommandations-pour-la-pratique-clinique?folder=RPC%2BCOLLEGE Bilbioteca de Guías de Práctica Clínica del Sistema Nacional de Salud (Espanha) - http://portal.guiasalud.es/web/guest/catalogo-gpc Projeto Diretrizes/Brasil - http://www.projetodiretrizes.org.br BIGG – Base Internacional de Guías GRADE - http://sites.bvsalud.org/bigg/biblio/ CMQCC – California Maternal Quality Care Collaborative - https://www.cmqcc.org UpToDateâ – https://www.uptodate.com/contents/search O processo de busca identificou as seguintes publicações que são listadas em ordem alfabética: BEST PRACTICE ADVOCACY CENTRE NEW ZEALAND (New Zealand). Sepsis: recognition, diagnosis and early management. A bpacnz contextualisation of NICE Guideline NG51 © NICE 2016. Dunedin: Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018. 44 p. Disponível em: https://bpac.org.nz/guidelines/4/docs/Sepsis.pdf. Acesso em: 14 abr. 2020. BOWYER, Lucy; ROBINSON, Helen L.; BARRETT, Helen; CROZIER, Timothy M.; GILES, Michelle; IDEL, Irena; LOWE, Sandra; LUST, Karin; MARNOCH, Catherine A.; MORTON, Mark R.. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, [s.l.], v. 57, n. 5, p. 540-551, 3 jul. 2017. Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/ajo.12646. GIBBS, R et al. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative, 2020. 67 p. Disponível em: https://www.cmqcc.org/resource/improving-diagnosis-and-treatment-maternal- sepsis. Acesso em: 14 abr. 2020. INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (Brasil). IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO: Atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico: [São Paulo]: Instituto Latino Americano de Sepse, 2018. 14 p. Disponível em: https://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf. Acesso em: 6 Sepse Materna 14 abr. 2020. LEVY, Mitchell M.; EVANS, Laura E.; RHODES, Andrew. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Medicine, [s.l.], v. 44, n. 6, p. 925-928, 19 abr. 2018. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-018-5085-0. Acesso em: 14 abr. 2020. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (United Kingdom). Sepsis: recognition, assessment and early management: [London]: National Institute For Health And Care Excellence, 2016. 584 p. (NICE guideline 51). Atualizações menores em: setembro/2017, novembro/2017 e abril/2019. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51/evidence/full- guideline-pdf-2551523297. Acesso em: 14 abr. 2020. PERU. Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI. Guía de Práctica Clínica para el Reconocimiento y Manejo Inicial de Sepsis en Adultos: Guía en Versión Extensa: Lima: EsSalud, 2018. 63 p. (GPC N°15). Disponível em: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Sepsis_Version_extensa.pdf. Acesso em: 14 abr. 2020. PLANTE, Lauren A.; PACHECO, Luis D.; LOUIS, Judette M. SMFM Consult Series #47: sepsis during pregnancy and the puerperium: Sepsis during pregnancy and the puerperium. American Journal Of Obstetrics And Gynecology, [s.l.], v. 220, n. 4, p. 2-10, abr. 2019. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2019.01.216. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002- 9378(19)30246-7/fulltext. Acesso em: 14 abr. 2020. RHODES, Andrew et al. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine, [s.l.], v. 45, n. 3, p. 486-552, mar. 2017. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0000000000002255.Disponível em: https://sci- hub.tw/10.1097/CCM.0000000000002255 . Acesso em: 14 abr. 2020. SOUTH AUSTRALIA. SA Maternal Neonatal & Gynaecology Community of Practice. Department of Health, Government of South Australia. Sepsis in Pregnancy. [Adelaide]: Department of Health, Government of South Australia, 2017. 22 p. (South Australian Perinatal Practice Guidelines). Disponível em: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/31b0af004eeddd9eb4c6b76a7ac0d6e4/Sepsis+i n+Pregnancy_PPG_v3.0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE- 31b0af004eeddd9eb4c6b76a7ac0d6e4-n4L9yas. Acesso em: 14 abr. 2020. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Statement on maternal sepsis. Geneva: World Health Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 7 Organization, 2017. 4 p. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254608/WHO-RHR-17.02- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y. Acesso em: 14 abr. 2020. ZHANG, Zhongheng; SMISCHNEY, Nathan J.; ZHANG, Haibo; VAN POUCKE, Sven; TSIRIGOTIS, Panagiotis; RELLO, Jordi; HONORE, Patrick M.; KUAN, Win Sen; RAY, Juliet June; ZHOU, Jiancang. AME evidence series 001—The Society for Translational Medicine: clinical practice guidelines for diagnosis and early identification of sepsis in the hospital. Journal Of Thoracic Disease, [s.l.], v. 8, n. 9, p. 2654-2665, set. 2016. AME Publishing Company. http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2016.08.03. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5059246/. Acesso em: 14 abr. 2020. Após a avaliação das 12 diretrizes/protocolos encontrados, os desenvolvedores deste protocolo decidiram utilizar como fonte inicial de consulta 5 diretrizes/protocolos que tratam especificamente de sepse na gravidez e puerpério (BOWYER, 2017; GIBBS, 2020; PLANTE, 2019; SOUTH AUSTRALIA, 2017; WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2017.) Dessas 5, foi escolhida como fonte principal para adapatação ao contexto do Hospital Sofia Feldman, o pacote de ferramentas Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis. A CMQCC Quality Improvement Toolkit (GIBBS, 2020), devido à data da sua publicação e, principalmente às suas recomendações para a identificação de sepse na gravidez e puerpério, com dados vitais ajustados às adaptações fisiológicas do período grávido-puerperal. Outras recomendações das outras diretrizes e protocolos também foram consideradas. Neste protocolo, apenas as recomendações, com algumas modificações apropriadas ao contexto, sem no entanto contrariar as evidências das fontes, foram consideradas para adaptação. Os desenvolvedores deste protocolo recomendam aos usuários do mesmo a consulta às diretrizes e outras publicações fonte da adaptação para análise das evidências que embasaram as recomendações e para aprofundamento no tema. 8 Sepse Materna Fluxograma de avaliação e manejo da sepse materna Ação: Como para sepse; transferir para CTI; se hipotensão persiste após aporte hídrico, avaliar estado hemodinâmico e considerar vasopressores Suspeita de Infecção Passo 1 – Triagem inicial •Temp. Oral < 36 ou > 38º C •Frequência cardíaca > 110 bpm •Frequência respiratória > 24 ipm •Leucócitos > 15.000 OU < 4.000 OU > 10% bastonetes Positivo se 2 presentes Ação: Iniciar ATB dirigido à fonte se ainda não realizado, amplo espectro se fonte desconhecida; fluidos a 30 mL/Kg; hemocultura se ainda não coletada, monitoração rigorosa, repetir lactato. Escalonar, sn. •Coletar exames (hemocultura, plaquetas, coagulação, bilirrubina, creatinina, lactato, gasometria) • Iniciar ATB direcionado à fonte • Iniciar 1-2 L de solução salina • Ir p/ fase de confirmação NOTA Uma PAM < 65 mmHg persistente após 30 mL/Kg de infusão rápida de fluidos na vigência de infecção define diretamente CHOQUE SÉPTICO Dados vitais de rotina/Leucograma Passo 2 – Confirmação de Sepse • Respiratório: necessidade de ventilação mecânica OU PaO2/FiO2 < 300 • Coagulação: Plaquetas < 100 x 109/L, OU RNI > 1.5, OU TTP > 60” • Fígado: Bilirrubina > 2 mg/dL • Cardiovascular: PAS < 85 mmHg OU PAM < 65 mmHg OU > 40 mm Hg de queda da PAS (após fluidos) • Rim: Creatinina > 1,2mg/dL OU dobro de medida anterior OU Oligúria = < 0.5 mL/kg/hr x 2 hs • Estado mental: Agitação, confusão mental ou não responsiva • Lactato: > 18 mg/dL na ausência de trabalho de parto Confirmado se 1 ou mais presentes ≥ 1 critério POSITIVO define SEPSE Lactato elevado APENAS no trabalho de parto PAM < 65 mmHg (confirmada) define CHOQUE SÉPTICO Ação: Esse grupo permanece de alto risco para sepse e requer supervisão rigorosa e reavaliação Ação: No mínimo manter supervisão rigorosa; considerar aumentar aporte hídrico para reduzir o lactato; repetir lactato; ver texto Todos NEGATIVOS Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 9 Definição de sepse materna Segundo a Organização Mundial de Saúde define-se a “Sepse Materna como uma condição ameaçadora à vida definida como disfunção orgânica resultante de infecção durante a gravidez, parto, pós-aborto ou período pós-parto”. Recomendações Triagem e Diagnóstico da Sepse Materna Triagem Inicial • A triagem inicial da sepse materna deve se basear nos critérios definidos na Caixa 1. Tabela 1 – Principais causas de Sepse Materna Anteparto Intraparto/Pós-parto imediato Puerpério Aborto infectado Corioamnionite/Infecção intra-amniótica Pneumonia/Influenza Corioamnionite/Infecção intra-amniótica Endometrite Pielonefrite Pneumonia/Influenza Pneumonia/Influenza Infecção de ferida cirúrgica/fasciíte necrotizante Pielonefrite Pielonefrite Mastite Apendicite Infecção de ferida cirúrgica/fasciíte necrotizante Colecistite Caixa 1 – Passo 1: Triagem Inicial para Sepse para Todas as Pacientes com Suspeita de Infecção (POSITIVO se dois (2) ou mais critérios estiverem presentes) • Temperatura oral < 36°C ou ≥ 38°C • Frequência Cardíaca > 110 bpm e mantida por 15 minutos • Frequência Respiratória > 24 ipm e mantida por 15 minutos • Leucócitos > 15.000/mm3 ou < 4.000/mm3 ou > 10% bastonetes 10 Sepse Materna Pontos importantes do processo de Triagem para Sepse: • Um leucograma deve ser solicitado em qualquer situação onde se suspeita de infecção; • Diante da suspeita de infecção, uma pressão arterial média (PAM) < 65 mm Hg é suficiente para iniciar o protocolo de sepse, mesmo se os outros critérios não estiverem presentes; • Se na triagem inicial um valor anormal dos critérios da Caixa 1 for detectado, realizar uma nova avaliação completa dos sinais vitais, incluindo saturação de O2, 15 minutos após; • A triagem é considerada positiva se dois ou mais valores anormais listados na Caixa 1 estiverem presentes. Uma contagem de leucócitos que tenha sido obtida dentro de 24 horas pode ser utilizada para a triagem inicial; • O limite superior da normalidade de 110 bpm para a frequência cardíaca é baseado em dois desvios padrão do normal; • A temperatura anormal e a frequência cardíaca elevada pode ser a combinação mais comum, mas notar que nem todas as mulheres com sepse terão febre ≥ 38,0°C. o Se houver suspeita de infecção (e.x. dor no ângulo costovertebral mais temperatura elevada em baixo grau ou ruptura prematura de membranas prolongada com taquicardia materna ou fetal), deve-se proceder a uma avaliação laboratorial complementar para descartar disfunção orgânica e uma avaliação direta da paciente na beira do leito, como no Passo 2; • O uso de corticóides pela mãe geralmente aumenta a contagem de leucócitos, mas a suspeita de infecção não pode ser descartada sem uma avaliação complementar. o A contagem de leucócitos atinge um pico 24 horas após administração de corticóides para maturação pulmonar fetal (dois desvios padrão da média = 20.800/mm3) e volta ao basal cerca de 96 horas após; • Os critérios de triagem devem ser avaliados continuamente em todos os estágios do trabalho de parto e no puerpério, até a alta da mulher. Todosos membros da equipe clínica têm que ter alto índice de suspeição e adotar maneiras de comunicação não hierárquica para detectar os casos de sepse iminente. Todos devem se sentir empoderados para expor suas preocupações e saber que as mesmas são valorizadas pelos outros. Uma comunicação efetiva entre os membros permite uma troca de informações relevantes de forma clara e compreensível. Por exemplo, se uma enfermeira suspeita de infecção em uma paciente que é positiva para dois ou mais critérios da triagem, é o suficiente para que a mesma proceda ao Passo 2 para avaliação complementar, comunicando de forma assertiva com o restante da equipe. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 11 o Os sinais vitais não devem ser aferidos durante as contrações para evitar a obtenção de valores aberrantes Confirmação da Sepse • Se a triagem inicial for positiva (dois ou mais elementos da Caixa 1 com suspeita ou evidência de infecção), proceder imediatamente à avaliação de disfunção orgânica (vide Caixa 2); • Um médico obstetra ou um médico residente de nível III com comunicação ao médico obstetra, deve avaliar prontamente a paciente e definir sobre o escalonamento do cuidado; • Enquanto aguarda pelos resultados de exames laboratoriais iniciar prontamente o manejo para infecção (dentro de 1 hora) com administração de antibióticos de acordo com o foco presumido e ressuscitação volêmica com 1-2L de cristaloides; • Os critérios para a confirmação da sepse se encontram na Tabela 2. Caixa 2 – Passo 2: Confirmação da Sepse – Avaliação de Disfunção Orgânica • Avaliação laboratorial • Hemograma completo (incluindo % bastonetes, plaquetas) • Coagulação (tempo de protrombina/RNI/tempo de tromboplastina parcial) • Bilirrubina • Creatinina • Lactato • Gasometria Avaliação à beira do leito • Diurese (cateter de Foley) • Oximetria de pulso • Nível de consciência 12 Sepse Materna Tabela 2 – Critérios de Disfunção Orgânica para o diagnóstico de Sepse Materna (apenas um critério é suficiente para o diagnóstico) Medidas de Disfunção Orgânica Critérios (um critério positivo é suficiente para o diagnóstico) Função Respiratória • Insuficiência respiratória aguda evidenciada por necessidade de ventilação mecânica invasiva ou não invasiva OU • PaO2/FiO2 < 300 Coagulação • Plaquetas < 100 x 109/L, OU • RNI > 1,5, OU • Tempo de Tromboplastina Parcial (TTP) > 60 segundos Função Hepática • Bilirrubina > 2 mg/dL Função Cardiovascular • Hipotensão persistente após ressuscitação volêmica: o PAS < 85 mm Hg, OU o PAM < 65 mm Hg, OU o > 40 mm Hg de queda na PAS Função Renal • Creatinina > 1,2 mg/dL, OU • Duplicação de valor anterior da creatinina, OU • Diurese < 0,5 mL/kg/hr (por 2 horas) Avaliação do Estado Mental • Agitação, confusão ou não responsiva Lactato • > 18 mg/dL na ausência de trabalho de parto (O aumento do lactato isolado no trabalho de parto não é usado para diagnóstico, mas permanece importante para o tratamento. Ver texto) Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 13 Papel do lactato no período periparto • O correto papel do lactato no diagnóstico de sepse, mesmo fora da gravidez, tem sido reavaliado; • A gravidez complica a interpretação dos nívies séricos de ácido lático; • O trabalho de parto está associado a altos níveis de lactato, devido ao metabolismo anaeróbio, na ausência de infecção; • Fora do trabalho de parto, os níveis de lactato em grávidas são similares à mulheres não grávidas; • Níveis elevados de lactato em mulheres grávidas com infecção, fora do trabalho de parto, são preocupantes; • O lactato pode ser um indicador importante para seguimento do tratamento da hipoperfusão tecidual em pacientes com sepse; • Em mulheres grávidas fora do trabalho de parto com triagem positiva inicial e suspeita de infecção, um nível de lactato > 18 mg/dL confirma o diagnóstico de sepse; • Mulheres em trabalho de parto, com suspeita de infecção e níveis elevados de lactato, isoladamente, i.e, sem outros critérios de disfunção orgânica, devem ser monitoradas rigorosamente, com infusão adicional de cristalóides e repetição do exame posteriormente; • Ver caixa 3 para recomendações em relação à coleta adequada de sangue para análise do lactato. Caixa 3 – Recomendações para uma coleta adequada de sangue para análise do lactato • Evitar dificuldade na coleta com escolha adequada do local de punção; • Evitar torniquete prolongado; • Minimizar hemólise durante a coleta; • Utilizar tubo de tampa cinza ou uma seringa para coleta de sangue para gasometria; • Em coletas múltiplas, coletar o sangue para o lactato primeiro; • A amostra deve ser colocada em gelo e encaminhada imediatamente ao laboratório; • A análise deve ser realizada dentro de 20-30 minutos. 14 Sepse Materna Avaliação e Tratamento da Sepse Materna: Pacotes de Cuidado Avaliação e Monitoração Tabela 3 – Recomendações para Avaliação e Monitoração Após uma Triagem Inicial Positiva para Sepse no Passo 1 Essas recomendações de avaliação e monitoração são baseadas no ‘Tempo Zero’. Assim que um gatilho for disparado na triagem inicial, o ‘Tempo Zero’ começa. Monitoração Intervalo de Tempo Outras Considerações Monitoração Fetal Contínua Anteparto/intraparto Oximetria de Pulso Contínua Até normalização dos dados vitais Pressão Arterial (PAM) Cada 30 minutos a partir do ‘Tempo Zero’ Até lactato < 18 mg/dL, depois a cada 2 h para pacientes fora do trabalho de parto Temperatura Cada 30 minutos a partir do ‘Tempo Zero’ Até lactato < 18 mg/dL, depois a cada 2 h para pacientes fora do trabalho de parto Diurese Cada 1 hora a partir do ‘Tempo Zero’ Cateter de Foley Estado Mental Contínuo Atenção para agitação, confusão ou ausência de resposta ao estímulo PRINCÍPIOS CHAVE: 1 2 3 4 Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 15 Culturas • Não há necessidade de hemocultura para infecções não complicadas; • Diante da suspeita de Sepse, a hemocultura deve ser coletada, de preferência antes de iniciar a antibioticoterapia; • O início rápido da antibioticoterapia (dentro de 1 hora) não deve ser atrasado para obtenção da hemocultura; • Para a maioria das causas de sepse materna, a cultura do sítio de infecção pode não ser possível ou não tem valor clínico (ex. corioamnionite, endometrite, aborto séptico, pneumonia); • Sempre que possível, material para cultura também deve ser coletado dos sítios prováveis e possíveis tais como, urina e infecção de ferida operatória/fasciíte necrotizante; • Caso a hemocultura não tenha sido obtida no momento da suspeita, a mesma deve ser coletada diante da confirmação de sepse/choque séptico dentro de 3 horas, mesmo que a antibioticoterapia já tenha sido iniciada até 24 horas antes; • Dois frascos para hemocultura devem ser utilizados. Se o mesmo organismo for identificado em ambos, a probabilidade de ser o agente causador aumenta. Ressuscitação Volêmica • A ressuscitação volêmica objetiva otimizar o volume circulante, melhorar o débito cardíaco e a perfusão tecidual; • Um volume de 30 mL/kg de cristaloides (solução salina ou ringer lactato) deve ser administrado dentro de 3 horas do reconhecimento da sepse; • Após a ressuscitação volêmica inicial, a necessidade de volume adicional dependerá do estado hemodinâmico da paciente; • Avaliar a resposta à ressuscitação hídrica através da PAM, frequência cardíaca, diurese, pressão venosa central (PVC), saturação venosa central de oxigênio (ScvO2) e clareamento/normalização do lactato o Um acesso venoso central deve ser providenciado para uma monitoração adequada; A hemocultura, se possível, deve ser obtida antes da antibioticoterapia ser iniciada, mas também pode ser coletada depois, diante da confirmação de sepse/choque séptico. 16 Sepse Materna o A medida de lactato deve serrealizada 2 a 3 horas após o início da ressuscitação tendo como meta uma redução de ≥ 10% da medida inicial. Outras Intervenções Tabela 4 – Intervenções Complementares para Sepse Materna Intervenção Comentários Vasopressores A norepinefrina deve ser iniciada se PAM < 65 mm Hg não responsiva à ressuscitação inicial1 Inotrópicos A dobutamina é recomendada para disfunção miocárdica ou hipoperfusão apesar do aporte hídrico e vasopressores2 Controle glicêmico Evitar hiperglicemia > 180 mg/dl. Controle da temperatura Reduzir o consumo de oxigênio e a taquicardia fetal com paracetamol/dipirona e compressas frias. A hipertermia materna está associada a comprometimento neurológico fetal Maturidade pulmonar fetal Considerar corticóide se idade gestacional = 23-36 semanas Profilaxia de TVP Compressão sequencial de membros inferiores Notas 1. Dose de norepinefrina: Choque Séptico (dose baseada no peso): Inicial: 0,6 a 9 mcg/kg/hora; manutenção usual: 1,5 a 18 mcg/kg/hora; choque refratário: 30 a 198 mcg/kg/hora. Pode ser usada em acesso periférico. Preparação prática para uma paciente de 70 Kg: Diluir 2 ampolas de 4 mL (1 mg de norepinefrina/mL, total 8 mg) + 242 mL de SF (concentração: 32 mcg/mL) e iniciar a infusão a 3 ml/h e aumentar gradativamente de acordo com a resposta, tendo como meta PAM ≥ 65 mmHg. Infusão de manutenção: 7 a 40 mL/h. Choque refratário: 65 a 430 mL/h (nesses casos aumentar a concentração da droga para permitir menos volume). Ao anotar as doses no prontuário, registrar sempre em mcg/Kg/hora e nunca em mL/h. 2. Dose de dobutamina: Dose inicial usual: 60 a 300 mcg/kg/hora aumentada a intervalos de 5- 10 minutos, dependendo da resposta (máximo: 3.000 mcg/kg/hora; entretanto, doses >1.200 mcg/kg/hora podem não ter efeito benéfico na pressão arterial e aumentar o risco de taqui- arritmias). Preparação prática para uma paciente de 70 Kg: Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 17 Trabalho em equipe e comunicação • Uma comunicação clara, direta e assertiva é essencial para um cuidado efetivo a pacientes com sepse suspeita ou confirmada; • Técnicas padronizadas de comunicação contribuem efetivamente para a melhoria dos resultados; • Um plano de tratamento deve ser estabelecido precocemente e todos devem participar da sua elaboração de maneira não hierárquica, além de ter conhecimento claro e preciso do mesmo; • Ver Anexo I para técnicas e exemplos de comunicação. Organização, coordenação escalonamento do cuidado • O cuidado de pacientes com sepse suspeita ou confirmada deve ficar a cargo da equipe médica de obstetrícia lideradas por médico obstetra plantonista com suporte da equipe de anestesiologia, além da equipe de enfermagem da UGAR, liderada por uma enfermeira intensivista ou enfermeira obstétrica com treinamento adequado para cuidados de pacientes graves; o Caso a paciente com suspeita inicial de sepse for descartada no Passo 2, o cuidado poderá ser de-escalonado e a mesma poderá ser assistida em outro local, dependendo do seu estado (grávida fora do trabalho de parto, em trabalho de parto, pós-parto e pós-aborto); o A equipe de anestesiologia deve ficar a cargo principalmente do manejo de drogas vasopressoras e inotrópicas, vias aéreas e acesso vascular profundo; o Pode ser necessário também o suporte da fisioterapia respiratória da UTI neonatal em caso de necessidade de via aérea avançada; o O médico intensivista consultor deve ser consultado em caso de sepse confirmada; o O cirurgião geral consultor deve ser consultado em casos de infecção intra-abdominal com possibilidade de intervenção cirúrgica; o O Serviço de Controle de Infecção Hospitalar deve ser consultado em algumas situações para orientar na antibioticoterapia. • Essa equipe, após ter uma liderança designada, deve: o Avaliar continuamente a paciente; o Detectar e comunicar precocemente sinais de deterioração (utilizar SISMOM – Anexo II); o Realizar intervenções precoces; o Fazer recomendações para os exames laboratoriais e tratamento; • Utilizar lista de checagem do Anexo III para orientação do cuidado; Diluir 2 ampolas de 20 mL (2,5 mg de dopamina/mL, total 100 mg) + 210 mL de SF (concentração: 400 mcg/mL) iniciar a infusão a 10-50 mL/h e aumentar gradualmente, a cada 5-10 minutos de acordo com a resposta (máximo: 210 mL/h, excepcionalmente 525 mL/h). Ao anotar as doses no prontuário, registrar sempre em mcg/Kg/hora e nunca em mL/h. 18 Sepse Materna • Pacientes clinicamente instáveis com alto risco de deterioração rápida devem ser transferidas para CTI, a critério da equipe assistencial. Ver Caixa 4 para critérios de transferência; • Antes da transferência, a mulher deve ser estabilizada e, todas as intervenções recomendadas nesse protocolo devem ser implementadas, de acordo com a necessidade, até o momento do transporte; • Se a mulher estiver em trabalho de parto e o parto for iminente, implementar todas as intervenções necessárias antes, assistir o parto e transferir após; • Em caso de gravidez, a interrupção pode ser considerada para melhorar o quadro clínico materno ou por estado fetal não tranquilizador, devendo ser realizada antes mesmo da transferência, a critério da equipe assistencial; • O transporte deve ser realizado de forma segura, seja através do SAMU ou ambulância do Hospital, com monitoração adequada da mulher e acompanhada de pessoal capaz de oferecer o suporte necessário (pelo menos 1 enfermeira e 1 médico); Distinção entre Corioamnionite e Sepse • A corioamnionite é uma causa importante de sepse materna e pode acontecer em cerca de 4% dos partos; • Cerca de 20 a 25% dos casos de sepse materna são atribuídos à corioamnionite; • A distinção entre ambas é fundamental e, na tabela 5, as recomendações do ACOG (The American College of Obstetricians and Gynecologists) para o diagnóstico de corioamnionite são confrontadas com os critérios para diagnóstico de sepse do CMQCC, recomendados neste protocolo; • Os desafios para a diferenciação são: o Os sintomas típicos de sepse presentes na população em geral, nem sempre estão presentes na vigência de sepse materna. A febre pode não estar presente e nunca se desenvolverá; o No trabalho de parto pode haver um aumento nos níveis de lactato na ausência de infecção; Caixa 4 - Critérios de transferência para CTI • Hipotensão (PAM < 65mm Hg) após ressuscitação volêmica; • Necessidade de vasopressores; • Hipóxia persistente (SpO2 < 92% em ar ambiente); • Estado mental alterado (agitação, confusão, desorientação); • Outras situações a critério da equipe. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 19 o Uma mulher com corioamnionite pode estar febril e taquicárdica, pode ter um lactato elevado devido ao trabalho de parto e não ter outros critérios para disfunção orgânica, portanto não séptica; o Entretanto, os passos iniciais para o tratamento da corioamnionite e da sepse são similares (início de antibióticos de amplo espectro e ressuscitação volêmica); • Diante de Corioamnionite Suspeita, se a triagem inicial (Passo 1) for positiva, deve-se partir para a avaliação de disfunção orgânica (Passo 2) Tabela 5 – Critérios para Reconhecer Corioamnionite e Sepse Febre Materna Isolada Corioamnionite Suspeita Corioamnionite Confirmada Critérios do CMQCC p/ Sepse Medida única de temperatura oral ≥ 39,0°C OU 38,0-38,9°C que persiste após 30 minutos Febre ≥ 39, 0°C OU 38-38,9°C, mais qualquer 1 destes: • Leucocitose • Descarga cervical purulenta • Taquicardia fetal Resultado positivo de pesquisa do líquido amniótico (gram, nível de glicose ou cultura consistente com infecção) OU Exame patológico da placenta com evidência de infecção ou inflamação 2 dos seguintes: • Temp ≥ 38,0°C • Pulso > 110 • FR > 24 • Leucócitos > 15,000 MAIS disfunção orgânica: • Respiratória • Coagulação • Hepática • Cardiovascular • Renal • EstadoMental 20 Sepse Materna Avaliação e Tratamento da Sepse Materna: Antibioticoterapia e Controle da Fonte Antibióticos • Os antibióticos devem ser iniciados dentro de 1 hora do diagnóstico de sepse materna; • A cobertura inicial deve ser empírica (direcionados à fonte mais provável) com o uso de antibióticos de amplo espectro; • Após 48-72 horas do início da antibioticoterapia, estreitar o espectro de ação antibacteriana, se possível, de acordo com os resultados das culturas, se disponíveis, considerando os seguintes aspectos: o Usualmente, as infecções pélvicas são polimicrobianas, envolvendo bactérias aeróbias (que podem ser identificadas em 24-72 horas) e anaeróbias (difíceis de crescer em uma cultura e levar vários dias, mesmo em meios específicos, além de não serem coletadas com frequência); o Fontes urinárias (pielonefrite) e respiratórias (pneumonia) usualmente são causadas por um único micro-organismo; o Organismos isolados no sangue podem representar apenas parte da flora polimicrobiana envolvida na infecção (ex. Streptococcus do Grupo A ou E. coli); • Ver tabela 6 com as recomendações para terapia antibiótica de acordo com as fontes mais prováveis. PRINCÍPIOS CHAVE: O início precoce de antibióticos, idealmente dentro de uma hora, é um ponto crítico no manejo da Sepse A escolha inicial dos antibióticos em pacientes criticamente doentes é geralmente empírica e um espectro amplo de ação cobre a maioria ou todos os patógenos prováveis O controle da fonte (drenagem cirúrgica/percutânea, debridamento, histerectomia, curetagem etc.) deve ser em tempo hábil e utilizando a técnica menos invasiva possível 1 2 3 Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 21 Tabela 6 – Recomendações para terapia antibiótica empírica na sepse materna de acordo com as fontes mais prováveis1 Situação clínica Tratamento empírico inicial Duração/ observações Corioamnionite/infecção intra-amniótica Ampicilina 2 g IV q6h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h Alergia leve à penicilina (exantema maculopapular isolado sem urticária ou prurido): Cefazolina 2 g IV q8h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h Alergia grave à penicilina (anafilaxia, angioedema, insuficiência respiratória, urticaria): Clindamicina 900 mg IV q8h ou Vancomicina 1 g IV q12h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h Alternativas: Ampicilina-sulbactam 3 g IV q6h OU Piperacilina-tazobactam 3,375 g IV q6h OU Cefoxitina 2 g IV q8h OU Ertapenem 1 g IV q24h Se o parto for por via vaginal, considerar manter o mesmo regime no pós-parto até 48 horas afebril; Se cesariana, manter esquema e acrescentar Clindamicina 900 mg IV cada 8 horas até 48 horas afebril. Se colonização prévia ou infecção por MDRO2, usar um carbapenémico. Consultar Serviço de Controle de Infecção. A Cefoxitina tem atividade menor contra estreptococo do Grupo B do que Cefazolina, Ampicilina ou Vancomicina Não inibir trabalho de parto e considerar acelerar o mesmo sob cobertura antibiótica. Avaliar a via de parto (vaginal ou cesariana) de acordo com a duração estimada até o nascimento. Sempre enviar a placenta para exame anatomopatológico. Endomiometrite Clindamicina 900 mg IV q8h ou Metronidazol 500 mg IV q8h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h MAIS Ampicilina 2 g IV q6h Alternativas: Ampicilina-sulbactam 3 g IV q6h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h Manter tratamento até 48 horas afebril; Esperar melhora em 2-3 dias; Se não houver melhora após 3 dias: rever diagnóstico, investigar e controlar foco mantido (abscesso pélvico/abdominal); Diagnóstico diferencial: tromboflebite séptica pélvica, trombose de veia ovariana. Considerar cobertura para MARSA3 se infecção concomitante recente do sítio cirúrgico 22 Sepse Materna Tabela 6 – Recomendações para terapia antibiótica empírica na sepse materna de acordo com as fontes mais prováveis1 Situação clínica Tratamento empírico inicial Duração/ observações Aborto Séptico/retenção de produtos da concepção Clindamicina 900 mg IV q8h MAIS Gentamicina 5 mg/kg IV q24h OU Cefoxitina 2 g IV q6h ou Cefotetan 2 g IV q12h MAIS Doxiciclina 100 mg VO q12h Os antibióticos por via IV devem ser mantidos até a paciente estiver afebril por 48h, seguido por terapia oral: Doxiciclina 100 mg VO q12h por 14 dias OU Azitromicina 500 mg dose única seguido por 250 mg uma vez ao dia por 7 dias Se abscesso pélvico: Acrescentar Metronidazol 500 mg VO q12h ou Clindamicina 450 mg VO q6h por 14 dias A biodisponibilidade da Doxiciclina oral é de 100%. Infecção hospitalar intra- abdominal complicada Estende-se além da víscera oca de origem (útero ou alça intestinal perfurada) ao espaço peritoneal, com abscesso ou peritonite Piperacilina/tazobactam 3,375 g IV q8h (infusão estendida) ou 4,5 g IV q6h (infusão tradicional)4 OU Ertapenem 1 g IV q24h OU Meropenem 1 g IV q8h Manter por 4-7 dias se controle adequado da fonte. Providenciar drenagem percutânea ou cirúrgica em tempo oportuno. Consultar cirurgião geral. Cobertura empírica para MARSA3 não é recomendada de rotina. Considerar em pacientes colonizadas ou com risco elevado devido a falha de tratamento e exposição significativa a outros antibióticos previamente. Terapia antifúngica é recomendada se houver crescimento de Candida sp em culturas intra-abdominais. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 23 Tabela 6 – Recomendações para terapia antibiótica empírica na sepse materna de acordo com as fontes mais prováveis1 Situação clínica Tratamento empírico inicial Duração/ observações Abscesso pélvico Pode ter a sua origem em processos cirúrgicos (e.x., histerectomia, cesariana, aborto induzido) ou outros processos infecciosos não cirúrgicos (e.x., doença inflamatória pélvica, doença inflamatória intestinal, diverticulite). A fonte pode ser gastrointestinal (ex. perfuração de alça) ou geniturinária (ex. doença inflamatória pélvica). Para origem de cirurgia obstétrica (cesariana, histerectomia) usar regime para endomiometrite Para fonte GI: usar regime para infecção intra-abdominal complicada Para fonte GU ou pós aborto: usar regime para aborto séptico/produtos retidos da concepção Exames de imagem e avaliação precoce para controle cirúrgico da fonte são fundamentais. Pielonefrite aguda Ceftriaxona 2 g IV q24h OU Cefepime 2 g IV q12h OU Para alergia grave à penicilina: Aztreonam 1 g IV q8h Manter terapia IV até melhora clínica significativa seguida por tratamento oral apropriado por 10-14 dias Se preocupação com MDRO2 Meropenem 1 g IV q8h OU Ertapenem 1 g IV q24h Como acima, embora não exista alternativa oral para MDRO2 Infecção necrotizante de pele e tecidos moles (grave, com suspeita de fasciíte necrotizante) sem patógeno conhecido Piperacilina/tazobactam 3,375 g IV q8h (infusão estendida) ou 4,5 g IV q6h (infusão tradicional)4 MAIS Terapia empírica: Vancomicina 1 g IV q12h MAIS Clindamicina 900 mg IV q8h Manter por 10-14 dias O controle precoce da fonte é fundamental quando há suspeita de infecção necrotizante de pele e tecidos moles, com drenagem e debridamento amplo. Infecção necrotizante de pele e tecidos moles não grave, com patógeno conhecido Estreptococo do Grupo A (S. pyogenes) OU Espécies Clostridium (incluindo C. perfringens e C. sordellii) Penicilina 4 milhões IV q4h MAIS Clindamicina 900 mg IV q8h 24 Sepse Materna Tabela 6 – Recomendações para terapia antibiótica empírica na sepse materna de acordo com as fontes mais prováveis1 Situação clínica Tratamento empírico inicial Duração/ observações Pneumonia comunitária Ceftriaxona 2 g IV q24h ou Ampicilina- sulbactam 3 g IV q6h MAIS Azitromicina 500 mg IV/VO q24h MAIS Manter 5-7 dias. Interromper após 48-72 horas afebril ou sem necessidade de oxigênioOseltamivir 75 mg VO q12h (durante a estação de Influenza) Manter por 5 dias Notas 1. As recomendações dessa tabela diferem um pouco das recomendações do pacote de ferramentas do CMQCC, tendo em vista o protocolo de antibióticos do Hospital Sofia Feldman. Outras fontes também foram utilizadas para a sua elaboração; 2. MDRO: Micro-organismos resistentes a múltiplos antimicrobianos 3. MARSA: Estafilococos Aureus Resistente à Meticilina 4. Infusão estendida: 3,375 g infundidos em 4 horas q8h. Uma dose de ataque de 3,375 a 4,5 g em 30 minutos pode ser realizada no caso da sepse. Infusão tradicional: 4,5 g infundidos em 30 minutos q6h. Infecções pelo Estreptococo do Grupo A (EGA) • A infecção pelo estreptococo do Grupo A (Streptococcus pyogenes) tem sido responsável por sepse materna fatal; • Pode causar endomiometrite, endomionecrose fulminante, fasciíte necrotizante e síndrome do choque tóxico estreptocócica; • Diante do diagnóstico de sepse materna, deve-se sempre pensar na presença da infecção pelo EGA como fator causal já que o regime de tratamento difere daqueles de outras fontes. o Qualquer quadro de sepse materna cuja fonte for uterina ou sítio cirúrgico, a probabilidade de infecção pelo EGA deve ser considerada com cobertura antibiótica adequada; • Ver Caixa 5 para os critérios diagnósticos para a Síndrome do Choque Tóxico Estreptocócico. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 25 • Em uma paciente que apresentar os critérios clínicos com isolamento do EGA em um sítio estéril (e.x., sangue ou sítio cirúrgico) confirma-se o diagnóstico de Síndrome do choque tóxico estreptocócico; • Um diagnóstico provável pode ser realizado em pacientes que apresentem os critérios clínicos (sem outra explicação para a doença) com isolamento do EGA em sítio não estéril (e.x. orofaringe ou vagina); • Realizar diagnóstico diferencial com infecção pelo C. perfringens e Clostridium sordellii, também associados a alta morbidade e mortalidade; • A terapia antibiótica para infecções graves pelo EGA e a Síndrome do choque tóxico estreptocócico inclui uma combinação de altas doses de penicilina e clindamicina. o Se a paciente for alérgica à penicilina, deve receber vancomicina mais clindamicina; Caixa 5 - Critérios clínicos para a definição de Síndrome do Choque Tóxico em Adultos • Hipotensão • Envolvimento de múltiplos órgãos caracterizado por dois ou mais dos seguintes: o Insuficiência Renal – creatinina ≥ 2mg/dL ou em pacientes com doença renal prévia ≥ 2 vezes elevação acima do basal; o Coagulopatia – Plaquetas ≤ 100,000/mm ou coagulaçao intravascular disseminada, definida por prolongamento dos tempos de coagulação, níveis baixos de fibrinogênio e presença de produtos de degradação da fibrina; o Envolvimento Hepático – Alanina aminotransferase, aspartato aminotransferase ou níveis de bilirrubina ≥ 2 vezes acima do limite normal ou pacientes com hepatopatia prévia, ≥ vezes acima do basal o Síndrome de Angústia Respiratória o “Rash” macular eritematoso, pode descamar; o Necrose de tecidos moles (ex. fasciíte necrotizante, miosite ou gangrena). Diagnosticar fasciíte necrotizante clinicamente na presença de febre, dor além da proporção ao exame, crepitação, bolhas e progressão rápida dos achados clínicos. Manejo cirúrgico rápido (com patologia de tecido) confirma o diagnóstico. Debridamento precoce é crucial. 26 Sepse Materna • A intervenção cirúrgica precoce (debridamento de ferida, debridamento vulvar, histerectomia ou a combinação destes) para o controle da fonte é criticamente importante para a fasciíte necrotizante. o A cultura deve ser obtida no momento do debridamento. Controle da Fonte • A fonte deve ser identificada ou através do exame clínico/laboratorial ou exame de imagem o mais rápido possível. Ver tabela 7 para modalidades de exame de imagem de acordo com a fonte presumida; o Em relação aos exames de imagem, a sua realização no Hospital Sofia Feldman dependerá da disponibilidade do mesmo e, caso tenha que ser realizado em serviços externos, o tempo para sua execução e o tempo esperado para a transferência da mulher. • Se a paciente não melhora com a ressuscitação inicial com antibióticos/volume: 1) Identificar possibilidade de drenagem percutânea da fonte (ex. abscesso subaponeurótico, abscesso em fundo de saco, abscesso tubo-ovariano etc.) que deve ser realizada em tempo oportuno. 2) Considerar consultar cirurgião geral. 3) Pacientes com fontes identificadas de infecção passíveis de intervenção cirúrgica: a) Médico obstetra líder deverá realizar, no tempo mais hábil possível, dilatação e curetagem, histerectomia (principalmente se suspeita de infecção uterina por EGA necrotizante) e drenagem de abscessos de origem geniturinária não passíveis de drenagem percutânea; b) Cirurgião geral deverá ser consultado em caso de infecção intra- abdominal complicada (abscesso ou peritonite) com indicação de intervenção cirúrgica e debridamento de fasciíte necrotizante, além de qualquer preocupação com outras infecções necrotizantes de pele e tecidos moles. c) Na suspeita de apendicite, colecistite ou outras infecções gastrintestinais a paciente deverá ser transferida para hospital com recursos de cirurgia geral. O cirurgião geral deverá ser consultado antes da transferência. 4) Pacientes com fontes identificadas de infecção muito pequenas ou não passíveis de drenagem percutânea ou de intervenção cirúrgica ou com fontes não detectadas, com febre refratária, apesar de antibioticoterapia e medidas de suporte: a) Consultar com Serviço de Controle de Infecção Hospitalar b) Considerar exames de imagem (TC, RMI) para detectar abscessos ocultos ou outras infecções. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 27 Tabela 7 – Modalidades de exame de imagem1 de acordo com a fonte suspeita de infecção Fonte Suspeita de Infecção Imagem Anteparto Imagem Pós-parto Apendicite Ultrassonografia com compressão gradual – 1ª escolha. RMI ou TC se US inconclusivo. TC Infecção de sítio cirúrgico após cesariana N/A Infecção incisional superficial: Nenhum exame de imagem necessário. Diagnóstico realizado ao exame direto, com abertura da ferida e coleta de material para cultura. Considerar ultrassom em alguns casos para avaliar possibilidade de infecção profunda. Infecção incisional profunda: realizar US e considerar TC se inconclusivo. Infecção de sítio cirúrgico em órgão/espaço: realizar US e considerar TC se inconclusivo, exceto endomiometrite, cujo diagnóstico e tratamento é clínico. Colecistite US de quadrante superior direito (QSD) – 1ª escolha. Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) se US inconclusivo. US de quadrante superior direito (QSD) – 1ª escolha. Colangiopancreatografia por ressonância magnética (CPRM) se US inconclusivo. Corioamnionite/Infecção intra- amniótica Endomiometrite Diagnóstico clínico Diagnóstico clínico Mastite/abscesso mamário Ultrassom para drenagem guiada de abscesso. Ultrassom para drenagem guiada de abscesso. Notas 1 – Algumas modalidades de imagem não estão disponíveis no Hospital Sofia Feldman, sendo descritas com objetivo de informação que podem ser providenciadas para realização em serviços externos ou a paciente deverá ser transferida, dependendo do diagnóstico provável da fonte. 28 Sepse Materna Considerações Obstétricas na Sepse Materna Indicações para o Parto • A sepse por si só não é uma indicação para o parto, exceto nos casos de corioamnionite; • O momento para o parto deve ser individualizado, levando-se em consideração a idade gestacional e o estado maternofetal; • A cesariana deve ser reservada para indicações obstétricas usuais que possam surgir, após estabilização da mulher, através das medidas de suporte e antibioticoterapia; • Se a fonte da infecção for corioamnionite/infecção intra-amniótica,o parto deve ser realizado; o A via de parto (cesariana versus vaginal) e o momento exato deve ser determinado pelas condições maternofetais e o tempo esperado para o parto. Considerar que o trabalho de parto em ambiente intrauterino infeccioso pode ser deletério para o feto; o O uso de corticóides para maturação pulmonar não é contraindicado. Considerações Anestésicas • Em pacientes com bacteremia há um risco teórico aumentado de meningite ou abscesso peridural após realização de procedimentos neuroaxiais; • Entretanto, em pacientes com risco de bacteremia (ex. corioamnionite), mas sem sinais e/ou sintomas de sepse/choque séptico, procedimentos neuroaxiais podem ser realizados, a critério do anestesiologista; o Antes da realização do procedimento, a antibioticoterapia deve ser realizada e as infusões completadas; • Se houver sinais e/ou sintomas de sepse/choque séptico deve-se evitar procedimentos neuroaxiais. PRINCÍPIOS CHAVE: O momento do parto em uma gestante séptica deve ser individualizado, levando-se em consideração a idade gestacional e o estado maternofetal. Em uma paciente com sinais clínicos e/ou sintomas consistentes com o diagnóstico de sepse ou choque séptico, deve-se considerar fortemente evitar procedimentos neuro-axiais na avaliação de risco. 1 2 Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 29 Elaboração João Batista Marinho de Castro Lima Médico ginecologista/obstetra Diretor Clínico e Coordenador da Linha Perinatal do Hospital Sofia Feldman; Marco Aurélio Reis Médico Intensivista Coordenador Clínico do CTI do Hospital Risoleta Neves Intensivista Consultor do Hospital Sofia Feldman; Débora Lucas Viana Gonçalves Enfermeira Obstétrica Mestre em Enfermagem Especialista em Trauma, Emergências e Terapia Intensiva Coordenadora do Programa de Residência em Enfermagem Obstétrica do Hospital Sofia Feldman Coordenadora da Unidade de Gestação de Alto Risco do Hospital Sofia Feldman 30 Sepse Materna Bibliografia BEST PRACTICE ADVOCACY CENTRE NEW ZEALAND (New Zealand). Sepsis: recognition, diagnosis and early management. A bpacnz contextualisation of NICE Guideline NG51 © NICE 2016. Dunedin: Best Practice Advocacy Centre New Zealand, 2018. 44 p. Disponível em: https://bpac.org.nz/guidelines/4/docs/Sepsis.pdf. Acesso em: 14 abr. 2020. BOWYER, Lucy; ROBINSON, Helen L.; BARRETT, Helen; CROZIER, Timothy M.; GILES, Michelle; IDEL, Irena; LOWE, Sandra; LUST, Karin; MARNOCH, Catherine A.; MORTON, Mark R.. SOMANZ guidelines for the investigation and management sepsis in pregnancy. Australian And New Zealand Journal Of Obstetrics And Gynaecology, [s.l.], v. 57, n. 5, p. 540-551, 3 jul. 2017. Wiley. http://dx.doi.org/10.1111/ajo.12646. GIBBS, R et al. Improving Diagnosis and Treatment of Maternal Sepsis: A Quality Improvement Toolkit. Stanford, CA: California Maternal Quality Care Collaborative, 2020. 67 p. Disponível em: https://www.cmqcc.org/resource/improving-diagnosis-and-treatment-maternal- sepsis . Acesso em: 14 abr. 2020. INSTITUTO LATINO AMERICANO DE SEPSE (Brasil). IMPLEMENTAÇÃO DE PROTOCOLO GERENCIADO DE SEPSE PROTOCOLO CLÍNICO: Atendimento ao paciente adulto com sepse / choque séptico: [São Paulo]: Instituto Latino Americano de Sepse, 2018. 14 p. Disponível em: https://www.ilas.org.br/assets/arquivos/ferramentas/protocolo-de-tratamento.pdf . Acesso em: 14 abr. 2020. LEVY, Mitchell M.; EVANS, Laura E.; RHODES, Andrew. The Surviving Sepsis Campaign Bundle: 2018 update. Intensive Care Medicine, [s.l.], v. 44, n. 6, p. 925-928, 19 abr. 2018. Springer Science and Business Media LLC. http://dx.doi.org/10.1007/s00134-018-5085-0. Disponível em: https://link.springer.com/article/10.1007/s00134-018-5085-0 . Acesso em: 14 abr. 2020. NATIONAL INSTITUTE FOR HEALTH AND CARE EXCELLENCE (United Kingdom). Sepsis: recognition, assessment and early management: [London]: National Institute For Health And Care Excellence, 2016. 584 p. (NICE guideline 51). Atualizações menores em: setembro/2017, novembro/2017 e abril/2019. Disponível em: https://www.nice.org.uk/guidance/ng51/evidence/full- guideline-pdf-2551523297 . Acesso em: 14 abr. 2020. PERU. Instituto de Evaluación de Tecnologías en Salud e Investigación – IETSI. Guía de Práctica Clínica para el Reconocimiento y Manejo Inicial de Sepsis en Adultos: Guía en Versión Extensa: Lima: EsSalud, 2018. 63 p. (GPC N°15). Disponível em: http://www.essalud.gob.pe/ietsi/pdfs/guias/GPC_Sepsis_Version_extensa.pdf . Acesso em: 14 abr. Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 31 2020. PLANTE, Lauren A.; PACHECO, Luis D.; LOUIS, Judette M. SMFM Consult Series #47: sepsis during pregnancy and the puerperium: Sepsis during pregnancy and the puerperium. American Journal Of Obstetrics And Gynecology, [s.l.], v. 220, n. 4, p. 2-10, abr. 2019. Elsevier BV. http://dx.doi.org/10.1016/j.ajog.2019.01.216. Disponível em: https://www.ajog.org/article/S0002- 9378(19)30246-7/fulltext . Acesso em: 14 abr. 2020. RHODES, Andrew et al. Surviving Sepsis Campaign. Critical Care Medicine, [s.l.], v. 45, n. 3, p. 486-552, mar. 2017. Ovid Technologies (Wolters Kluwer Health). http://dx.doi.org/10.1097/ccm.0000000000002255. Disponível em: https://sci- hub.tw/10.1097/CCM.0000000000002255 . Acesso em: 14 abr. 2020. SOUTH AUSTRALIA. SA Maternal Neonatal & Gynaecology Community of Practice. Department of Health, Government of South Australia. Sepsis in Pregnancy. [Adelaide]: Department of Health, Government of South Australia, 2017. 22 p. (South Australian Perinatal Practice Guidelines). Disponível em: https://www.sahealth.sa.gov.au/wps/wcm/connect/31b0af004eeddd9eb4c6b76a7ac0d6e4/Sepsis+i n+Pregnancy_PPG_v3.0.pdf?MOD=AJPERES&CACHEID=ROOTWORKSPACE- 31b0af004eeddd9eb4c6b76a7ac0d6e4-n4L9yas . Acesso em: 14 abr. 2020. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Statement on maternal sepsis. Geneva: World Health Organization, 2017. 4 p. Disponível em: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/254608/WHO-RHR-17.02- eng.pdf?sequence=1&isAllowed=y . Acesso em: 14 abr. 2020. ZHANG, Zhongheng; SMISCHNEY, Nathan J.; ZHANG, Haibo; VAN POUCKE, Sven; TSIRIGOTIS, Panagiotis; RELLO, Jordi; HONORE, Patrick M.; KUAN, Win Sen; RAY, Juliet June; ZHOU, Jiancang. AME evidence series 001—The Society for Translational Medicine: clinical practice guidelines for diagnosis and early identification of sepsis in the hospital. Journal Of Thoracic Disease, [s.l.], v. 8, n. 9, p. 2654-2665, set. 2016. AME Publishing Company. http://dx.doi.org/10.21037/jtd.2016.08.03. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5059246/ . Acesso em: 14 abr. 2020. 32 Sepse Materna Anexo I – Trabalho em equipe e comunicação A comunicação é um fator chave no reconhecimento e tratamento precoce da sepse. O objetivo de uma boa prática de comunicação entre os diversos membros da equipe de trabalho é garantir que a sepse seja reconhecida e tratada de forma rápida e eficiente e com isso obter os melhores resultados. Algumas recomendações gerais para um bom trabalho em equipe e comunicação são: • Todos devem atuar no sentido de advogar pelas pacientes, agindo assertivamente para a correção de uma ação de maneira firme e respeitosa; • Um padrão adequado de comunicação significa que tem que ser: Completa, Rápida e em Tempo hábil; • Todos devem agir de forma Proativa e não Reativa, através de reuniões rápidas de planejamento (“briefs”) e avaliação (“debriefs”) Reuniões de Planejamento (“Briefs”): Todos devem compartilhar as informações entre si, estabelecendo um modelo mental compartilhado, com plena compreensão do que deve ser feito e como. Os principais componentes da reunião de planejamento são: • Conhecer o Plano • Compartilhar o Plano • Revisar os Riscos • Encorajar a contribuição de todos Reuniões de Avaliação do Processo e Melhoria (“Debriefs”): Sempre após um evento desfavorável e também após situações de emergência, aequipe deve se reunir de forma rápida e informal para trocar informações e avaliar a própria performance no sentido de melhorar o processo de trabalho e as habilidades no futuro, objetivando melhores resultados para as pacientes. Nessas reuniões deve-se: • Reconstruir os principais eventos; • Analisar por que o evento ocorreu; • Refletir o que pode ser feito diferente no futuro. Técnicas de Comunicação que poderão ser utilizadas e que auxiliarão no reconhecimento e tratamento rápido da Sepse Materna • “Pedir Tempo” • SCAR (situação, contexto, avaliação, recomendação) Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 33 • PDS (preocupado, desconfortável, questão de segurança) • Comunicação em Alça Fechada • Passagem “Pedir Tempo1” e SCAR Qualquer membro da equipe que desejar obter ou transmitir informações atualizadas da situação da paciente ou expressar qualquer preocupação sobre a mesma pode “Pedir um Tempo”, reunindo a equipe e fazer um relatório utilizando o SCAR, para garantir que todos estejam informados ao mesmo tempo sobre o plano de tratamento. Na fase inicial de reconhecimento da sepse “Pedir um Tempo” é fundamental. Pode ser realizado de acordo com a necessidade para auxiliar a equipe, “na base do toque2”, e garantir que todos estejam cientes da situação. Deve ser utilizado para discutir aspectos críticos e eventos emergentes assim como para antecipar resultados esperados e as contingências. Também pode ser usado para avaliar e mobilizar recursos e expressar preocupações. Um SCAR pode ser usado para comunicar as seguintes informações: • Situação – O que está acontecendo com a paciente? • Contexto – Qual é o contexto clínico ou história da paciente? • Avaliação – Qual problema eu acho que é? • Recomendação – O que eu recomendo ou está recomendado? Exemplo de SCAR • Situação – “A paciente Janaína tem critérios para sepse.” • Contexto – “Janaína é uma G3PN2 39:6 semanas admitida com RPM. Está em uso de ocitocina para indução do parto, o trabalho de parto está evoluindo bem e no momento está com 25 hs de bolsa rota. Pesquisa para EGB negativa e não possui nenhum outro fator de risco.” • Avaliação – “Os sinais vitais da Janaína são: Temp 38,4°C, Pulso 120/min, PA 110/68 mmHg, SpO2 96% em ar ambiente, CTG Categoria 2 por taquicardia. Ela apresenta os critérios iniciais de triagem para sepse.” • Recomendação – “Minha recomendação é solicitar os testes para confirmação de sepse, incluindo os exames laboratoriais, iniciar 1 L de SF e intensificar a monitoração. Você gostaria de iniciar antibióticos? Eu informarei os resultados da monitoração e dos exames para novas orientações.” 1 “Pedir Tempo” – Tradução do Inglês “Time Out”. Como no esporte (ex. basquetebol, vôlei etc.) quando o técnico da equipe solicita uma pausa para atualizar informações e dar instruções à equipe sobre o andamento do jogo. Nota do GEPD 2 “Na base do toque” – Também como no esporte, o líder estimula o contato (um abraço, um toque no ombro, no braço etc.) entre os membros para fortalecer a coesão da equipe. Nota do GEPD 34 Sepse Materna Uso do PDS para advogar em defesa da paciente: PDS (Preocupado, Desconfortável, questão de Segurança) Utilizar o PDS se houver resistência para a triagem de sepse caso receba respostas similares aos exemplos seguintes: • “Isso não é sepse é apenas corioamnionite. Vamos solicitar um hemograma e iniciar tratamento para Cório”; • “Vamos continuar monitorando; exames confirmatórios para sepse são desnecessários agora”; • “A taquicardia é devido à febre. Vamos dar dipirona para ela e reavaliaremos após a febre abaixar”. Exemplos de PDS • Enfermeira: “Eu estou Preocupada pois a paciente pode estar séptica devido à corioamnionite. Reconhecimento e tratamento precoce são importantes e eu gostaria que iniciássemos o processo de triagem para sepse.” • Médico: “Já disse, não precisamos nos preocupar. Isso é só corioamnionite.” • Enfermeira: “Eu me sinto Desconfortável em esperar para iniciar a triagem para sepse e gostaria de coletar logo o material e ativar o protocolo de suspeita, assim podemos iniciar o tratamento mais precocemente caso se confirme.” • Médico: “Essa taquicardia é devido à febre. Vamos abaixar a febre dela que ela sai dos critérios.” • Enfermeira: “Concordo que a taquicardia pode ser apenas devido à febre, mas os seus dados vitais atuais atingem os critérios de triagem inicial para sepse. Agora já é uma questão de Segurança que nós não podemos deixar de considerar e pode ser tarde demais.” • Médico: “É, então vamos acionar o protocolo e continuar com o processo de triagem. É melhor assim mesmo.” Comunicação em Alça Fechada Ao iniciar o tratamento para sepse é fundamental que todos os membros da equipe utilizem uma comunicação clara e precisa em relação às tarefas a serem executadas e àquelas que ainda estão pendentes. Na beira do leito, uma comunicação em alça fechada é fundamental para assegurar que a mensagem seja claramente ouvida e recebida. Exemplo 1 de comunicação em alça fechada • Técnica de Enfermagem para Enfermeira: “A Janaína tem 2 sinais vitais que atingem os critérios iniciais de triagem para sepse. Podemos coletar o material para os exames de laboratório e notificar o médico?” Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 35 • Enfermeira para Técnica de Enfermagem: “Sim. Pode pegar o kit de coleta do material para triagem que eu vou comunicar o médico obstetra de plantão e solicitar a sua presença no setor para passarmos o caso.” • Técnica de Enfermagem para Enfermeira: “Ok. Já estou providenciando o kit para a coleta do material.” Exemplo 2 de comunicação em alça fechada • Enfermeira para médico: “Os resultados dos exames da Janaína já chegaram. O lactato é 42 mg/dL, a creatinina é 1,3 mg/dL, diurese 50 mL em 1h. Os outros exames estão todos normais, já foram infundidos 1000 mL de SF, está saturando 97% em ar ambiente e a PA 108/64 mmHg. Solicitamos a sua presença aqui prontamente para avalia-la. O que você gostaria que fizéssemos agora?” • Médico para enfermeira: “Eu estou muito ocupado agora, mas assim que terminar vou avalia- la, acredito que em no máximo 10 minutos. Continuem com a infusão de SF, agora pelo menos 30 mL/Kg nas próximas 2 horas, faça nova coleta de lactato daqui a 1 h. Vamos manter a ampicilina e a gentamicina e quando eu chegar vou avaliar o progresso do parto para decidirmos a via. Por favor, comunique a equipe de anestesiologia e o médico intensivista.” • Enfermeira para médico: “OK. Vamos continuar com a infusão de SF e os antibióticos como já foram prescritos e programaremos a coleta do lactato para daqui 1 h, comunicaremos a equipe de anestesiologia, o médico intensivista e aguardamos você aqui na beira do leito em no máximo 10 minutos. Algo mais?” Passagem A “passagem” define o processo de transferência de informações durante as transições de cuidado no continuum da assistência. Inclui uma oportunidade para fazer questionamentos, clarificar e confirmar. Através de uma bordagem padronizada de comunicação, por exemplo o SCAR, pode-se assegurar que as tarefas que tenham sido executadas sejam adequadamente relatadas assim como os próximos passos e tarefas pendentes. Exemplo de uma passagem Enfermeira para Enfermeira • Situação – “A paciente Janaína atingiu critérios para confirmação de sepse.” • Contexto – Ela é uma G3PN2 39:6 semanas admitida com RPM. Está em uso de ocitocina para indução do parto. Apresentou febre e taquicardia intraparto. Há cerca de 1 hora coletamos o material para os exames do Passo 2 da sepse, iniciamos ampicilina/gentamicina e infusão de 1 L de SF. Há cerca de 5 minutos os resultados dos exames ficaram prontos. Lactato 42 mg/dL e 36 Sepse Materna creatinina 1,3 mg/dL. Notificamos o Dr. Carlos e ele já virá avalia-la, esperamos que dentro de no máximo 5 minutos. • Avaliação – “Os sinais vitais dela são: Temp 37,4°C,Pulso 108/min, PA 108/64 mmHg, SpO2 97% em ar ambiente, CTG Categoria 1. Ela apresenta critérios de sepse confirmada com foco intrauterino (corioamnionite). • Recomendação – “Dr. Carlos orientou aumentar a infusão de SF para 30 mL/Kg nas próximas 2 horas o qual já fizemos, manter ampicilina e gentamicina e disse que irá avaliar a via de parto assim que chegar. Ele nos solicitou também para comunicar a equipe de anestesiologia e o médico intensivista, o qual já fizemos. Janaína está sob monitoração contínua com oximetria de pulso, PA e temperatura de 30 em 30 min até lactato abaixo de 18 mg/dL. O lactato deverá ser repetido daqui a 1 h. Você tem alguma pergunta?” Hospital Sofia Feldman Protocolos e Diretrizes Clínicas 37 Anexo II – Sistema de Alerta Precoce para Morbidade Materna Grave – SISMOM Parâmetros de avaliação e escores correspondentes Escore 3 2 1 0 1 2 3 FR (Freq Resp.) ≥30 25-29 18-24 10-17 <10 SpO2 % (ar amb.)* <85 85-89 90-95 ≥96 PAS (mmHg)$ ≥160 150-159 140-149 90-139 80-89 <80 PAD (mmHg)$ ≥110 100-109 90-99 <90 PULSO ≥150 111-149 60-110 <60 Temp. (0C) ≥39 38-38,9 35,1-37,9 34,0-35,0 <34 Nível de Consciência Não Alerta& Alertad *Se não houver sinais de alterações no padrão respiratório, considerar SpO2 ≥ 96%. Se houver sinais de alteração no padrão respiratório, conectar monitor de SpO2 e realizar a leitura e o registro $ Considerar apenas um escore e o que for maior. Ex. Se PAS = 140 e PAD = 110, considerar a PAD para o escore. & Não Alerta = Glasgow 3-14; d Alerta = Glasgow 15 Fluxograma de reconhecimento e resposta escalonada a situações de comprometimento agudo Escore Manejo Escalonamento 0 • Documentar dados vitais na admissão na unidade • Monitoração de rotina: * Frequência respiratória * Pressão arterial * Saturação de O2 * Pulso * Temperatura * Estado de consciência Se escore > 0 • Reavaliar • Seguir fluxos seguintes 1-3 e/ou preocupação clínica • Aumentar frequência da monitoração para 2 em 2 horas • Chamar Enfermeira Obstetra ou Intensivista responsável • EO ou EI: chamar médico residente de nível II ou III, se necessário – avaliação clínica/plano de manejo Se escore < 1 após 4 horas retornar ao anterior Se escore > 3 após 2 horas • Reavaliar paciente • Aumentar frequência de observações • Seguir fluxos seguintes 4-5 ou um parâmetro = 3 • Aumentar frequência da monitoração para 1 em 1 hora • Chamar médico residente de nível II ou III – avaliação clínica/iniciar monitoração e investigação adicional (laboratório, gasometria, imagem etc.) • Alertar Médico obstetra/anestesiologista responsáveis Se escore < 4 após 4 horas retornar ao anterior Se escore > 5 após 1 hora • Reavaliar a paciente • Monitoração contínua de dados vitais • Seguir fluxo de Alto Escore (Vermelho) ≥ 6 Emergência clínica e/ou deterioração clínica • PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA SE NECESSÁRIO - SAV • Monitoração contínua de dados vitais • Avaliação imediata por Médico obstetra/anestesiologista responsáveis • Contatar Médico Intensivista consultor • Implementar plano de manejo e resposta • Se escore < 6 após 4 horas retornar ao anterior • Se escore permanece ≥ 6 • Avaliação por médico obstetra/anestesiologista responsáveis p/ definir manejo • Considerar transferência para CTI 38 Sepse Materna Anexo III – Lista de Checagem Sepse Materna Nome completo da Paciente: ___________________________________________________________ Data e hora do início da triagem inicial de Sepse (Passo 1): ____/____/_____ às ____:____ Médico Responsável Enfermeiro Responsável ________________________ __________________________ Assinatura e Carimbo Assinatura e Carimbo o Aferir dados vitais e manter monitorização conforme SISMOM. o Solicitar Leucograma de urgência. o Avaliar achados (Passo 1 Fluxograma) se 2 ou mais alterações continuar lista. o Instalar: o oximetria de pulso o ECG. o Avaliar vias aéreas e necessidade de oxigenação. o Puncionar 2 acessos venosos calibrosos (jelco 16 ou 14). oColher Exames: oPlaquetas oCoagulograma oBilirrubina oCreatinina oLactato oGasometria oHemocultura oCultura dos sítios relacionados ao foco o Gram de urina (se foco urinário suspeito) o Administrar 1-2 L de solução salina. o Administrar antibiótico conforme prescrição médica (iniciar dentro de 1h). o Avaliar estado mental (escala de Glasgow): _____ (escore) o Realizar cateterismo vesical de demora. o Monitorar diurese a cada duas horas. o Avaliar os achados (Passo 2 Fluxograma) se 1 ou mais alterações presentes à Sepse confirmada. o Administrar fluidos 30ml/kg. o Avaliar PAM, se < 65mmHg após infusão rápida de fluidos à Choque Séptico. Seguir lista. o Iniciar norepinefrina se manutenção de PAM < 65 mmHg não responsiva à infusão de fluidos. o Manter na beira do leito carrinho de emergência. o Preparar e deixar disponível material para intubação orotraqueal. o Preparar e deixar disponível material para punção Intra-arterial (PIA) e Acesso Venoso Central (AVC). o Realizar balanço hídrico. o Avaliar critérios de transferência para CTI Etiqueta Suspeita de Infecção
