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FARMACOTÉ CNICA HOSPITALAR BL1 1. SISTEMAS DE DISTRIBUIÇÃO: São o conjunto de processos que garantem que os produtos solicitados estejam disponíveis no lugar certo em quantidade e especificação correta. Dependendo de como os medicamentos são enviados para a enfermagem é possível a ocorrência de interferência na terapia e na organização, uma vez que se não é sabido o que foi enviado e em qual quantidade há alteração no estoque, o que apresenta influência financeira, além de poder comprometer a terapia de outros pacientes. Portanto, os sistemas de distribuição de medicamentos garantem adequada terapia ao paciente. Os sistemas de distribuição apresentam como maior objetivo a qualidade e segurança na terapia, devendo se adequar aos recursos financeiros e ao perfil do hospital. Em geral, na UTI as doses são unitárias, nas enfermarias as doses são individualizadas e na emergência coletiva. No sistema centralizado a farmácia é o único dispensário de medicamentos, já no descentralizado há várias farmácias satélites. O sistema mais comum é o descentralizado, em função de necessidades assistenciais especiais como como na emergência e na central de quimioterapia, além de pontos com medicamentos de alta rotatividade. Não é permitida a utilização de amostras grátis no hospital, a menos que seja inserido no estoque e sob responsabilidade do farmacêutico, já que todos os medicamentos, em todos os dispensários são subordinados à farmácia e sob responsabilidade do farmacêutico. O sistema descentralizado favorece desvios e perdas por falta de controle de quanto foi dispensado, falta de controle de validade e isto interfere na programação. É importante que haja um controle remoto desses medicamentos que estão nos dispensários, uma vez que interferem na programação, no orçamento do hospital e na segurança do paciente, já que aumenta a probabilidade de erros de administração. Dose coletiva: Não envolve segurança e rastreabilidade. É um sistema que está caindo em desuso. Após a enfermagem realizar a transcrição das prescrições há a contabilização de quantos medicamentos são necessários para todas as administrações daquele dia de todos os pacientes. Tal quantidade é que chega ao farmacêutico para apenas ser distribuída, sem a prescrição não há o real controle da atualização diária. O Médico prescreve Trancrição das prescrições pela enfermagem Transmissão à farmácia das quantidades necessárias farmacêutico apenas dispensa, enquanto que a enfermagem separa por paciente, e organiza todos os medicamentos que chegam a enfermaria. Como vantagem há o baixo investimento em infraestrutura. Como desvantagens há os erros de administração, seja por troca de medicamento, omissão de dose, não há informação se os pacientes apresentam alergias, ou se os medicamentos apresentam incompatibilidades, uma vez que o farmacêutico não checou a prescrição. Tal sistema também atrapalha a rotina da enfermagem, comprometendo o cuidado do paciente. Outra dificuldade é o faturamento de quem usou o que, isso é realizado de forma indireta pela prescrição, mas é possível que os dados não coincidam. É necessário, EM TODOS OS SISTEMAS, que haja atualização das prescrições a cada 24 horas. A preocupação do farmacêutico é que todos os pacientes apresentem prescrição atualizada diariamente, pois os pacientes internados requerem visita médica diária. Dose individualizada: Os medicamentos são separados por paciente pelo período de 24 horas. Este sistema reduz a chance de troca, facilita a devolução para a farmácia, exige menos tempo da equipe de enfermagem, apresenta mais facilidade para realizar o faturamento por paciente. Como desvantagens há a necessidade de mais recursos humanos e infraestrutura, ainda assim a enfermagem ainda perde alguma parte de seu tempo para preparo de medicamentos administrados em sondas, acessos, e ainda é possível a presença de erros de medicação relacionados ao manuseio e conservação incorreta dos medicamentos. Dose unitária: Os medicamentos são separados por horário com identificação em cada um, é realizada reconstituição adequada, bem como transformação de forma farmacêutica. O ideal seria dispensar os medicamentos personalizados e Médico prescreve Enfermagem apraza Farmacêutico avalia a prescrição e dispensa por dia por paciente Médico prescreve Enfermagem apraza Farmacêutico avalia e dispensa por paciente por horário mais próximo do horário de administração. É importante balancear o que traz mais benefícios ao paciente em termos de segurança, ocupando o mínimo de tempo da enfermagem. Requer uma rotina e logística organizadas e com sistema informatizado bem montado. 2. FARMACOTÉCNICA DE MEDICAMENTOS ESTÉREIS E NÃO ESTÉREIS: A natureza dos produtos estéreis determina as diferenças na estrutura e na paramentação. A contaminação é a principal preocupação dos produtos de nutrição parenteral (NP), sendo o tipo de estéril mais propenso. Isso reflete em salas com pressão positiva em relação aos outros ambientes a fim de evitar a contaminação, além de paramentação especial. A contaminação é ponto muito importante, já que é uma formulação com bastante nutrientes, fácil meio de cultura e que é administrado endovenosamente. Não oferece risco ocupacional. A contaminação do manipulador é presente na manipulação de antineoplásicos, sendo necessária paramentação reforçada e especial, além de salas e fluxos laminares com pressão negativa em relação aos demais ambientes. Nesse caso o risco ocupacional é a principal preocupação, em função de se tratar de medicamentos citostáticos. Oferece baixo risco de contaminação da formulação. Os medicamentos injetáveis comuns estão na interface entre risco ocupacional e contaminação da formulação. Esta estrutura é preconizada nas farmácias hospitalares para a manipulação de estéreis. Portas duplas, visto que quando uma abre a outra deve estar fechada, minimizando as trocas de ar, presença de janelas duplas para a passagem dos materiais. Para a manipulação de antineoplásicos a pressão do fluxo laminar não pode ser negativa, pois o produto deve se manter estéril. Portanto, a pressão da sala é negativa, a fim de proteger o manipulador do risco ocupacional, mas a pressão do fluxo não é negativa, apresentando filtros HEPA, os quais são suficientes para a manutenção da esterilidade, já que os antineoplásicos apresenta baixo risco de contaminação. Uma alternativa é o uso de exaustor na sala de paramentação entre a sala de higienização e a de manipulação, fazendo com que a pressão final seja negativa e o ar contaminado da sala de higienização não chegue a manipulação, isso é o princípio do Air lock. Os fluxos laminares horizontais, bem como alguns verticais lançam ar em seu rosto, não sendo recomendados para manipulação de antineoplásicos, mas não tem problemas para manipulação de NP, já que tem baixo risco ocupacional. Já os fluxos B2 apresentam filtros HEPA na parte superior, impulsionando o ar para baixo e saindo pelos lados. A exaustão promove 100% de recirculação do ar, o qual não volta para o interior. É mais recomendado para a manipulação de antineoplásicos. É importante não obstruir as saídas de ar dos fluxos com excesso de material, pois isso prejudica a recirculação. Deve-se atentar que é errado julgar os fluxos horizontais como não protetores e os verticais como protetores, pois isso apenas se refere a posição do fluxo. Os filtros HEPA devem ser validados através de contadores de partículas, a fim de determinar a necessidade de troca. O cateter triplo lúmen apresenta 3 cateteres em seu interior, os quais contém ductos independentes, funcionando como diferentes punções, uma vez que os lúmens distal, médio e proximal desembocam em pontos diferentes. Podem ser administrados medicamentos com osmolaridadeconsiderável. A nutrição parenteral total (NPT) deve ser feita em acesso venoso profundo, uma vez que apresenta alta osmolaridade. A NE é vasopressora, atuando mais intensamente nos receptores α1 periféricos do que nos β1 cardíacos, sendo administrados em pacientes com caso de hipotensão, mas sem causar bradicardia. Muito comum na UTI. Para casos de hipotensão há 4 abordagens: Midazolam (BZD) em associação com fentanil (opioide) são utilizados juntos para indução de sedação. São fármacos de curta meia vida e rápido início de ação, o que é importante para trazer o paciente de volta com mais facilidade. São infundidos juntos, uma vez que se conhece a ausência de interações. A NE também apresenta meia vida curta, uma vez que é metabolizada pela MAO e esta se encontra em toda parte. É muito vaso constritora, não podendo ser utilizada em acesso periférico, pois irá colapsar facilmente. As bombas infusoras promovem a infusão de líquidos com controle de fluxo, uma vez que a velocidade de infusão afeta diversos parâmetros. Uma alternativa antiga é a contagem de gotejamento no equipo, o que é menos preciso, sendo realizado o controle da infusão através da frequência de gotejamento. 3. MANIPULAÇÃO DE INJETÁVEIS: Depende de fatores inerentes ao paciente e ao fármaco: A. Fatores inerentes ao paciente: Para pacientes diabéticos descompensados não se recomenda diluição com soro glicosado. NaCl 0,9% não apresenta restrição para hipertenso por conta do sódio, isso está relacionado com o grande volume que venha ser administrado e não com o sódio. NaCl 0,9% não é recomendado em casos de hipernatremia, mas se for outro eletrólito ajuda a reduzir. Se o paciente tem diabetes e hipernatremia se escolhe o soro glicosado ao NaCl 0,9%, pois a glicemia é mais fácil controlar que a hipernatremia. Pacientes com IR ou IC devem receber soluções mais concentradas. Deve-se considerar qual é o acesso venoso (de preferência o profundo), por conta da osmolaridade. B. Fatores inerentes ao fármaco: Cuidado quanto a escolha do diluente, em função das incompatibilidades, como por exemplo, o soro glicosado que apresenta incompatibilidades e instabilidades mais frequentes. Solução salina muito concentrada pode não contribuir para a solubilidade do medicamento. Formulações muito diluídas aumentam a proporção moléculas de água por molécula de fármaco, favorecendo a degradação do fármaco por hidrólise. Se adicionar grande volume de água ou solução hipotônica para infusão há hemólise. Não há problema de infundir com água destilada em pequenos volumes, além do mais a osmolaridade do fármaco contribui. A velocidade de infusão é dada em mL/hora. Quanto mais devagar, ou seja, quanto maior o tempo de infusão menor dor e efeitos irritantes, o que é bastante observado para antineoplásicos que lesionam e colabam as veias. Portanto, quanto mais lenta for a infusão menor será a agressão ao vaso periférico. A velocidade de infusão influencia no perfil farmacocinético das seguintes formas: Bolus: Volumes pequenos infundidos por seringas em contato com o acesso. Apresenta pico de concentração plasmática em curto tempo, portanto, pico alto em curo espaço de tempo. É recomendada em parada cardiorrespiratória, quando há dor intensa, dentre outros casos. Os efeitos adversos associados são mais frequentes, principalmente se são dose dependente. Infusão lenta: Administração gradual com velocidade controlada em diluições maiores. Pico mais largo e em tempo maior. Recomendado para fármacos com efeitos adversos mais perigosos como os opióides, os quais não perdem o efeito analgésico e não ultrapassam a janela terapêutica, como ultrapassariam em bolus. Outra classe para qual se recomenda a infusão lenta é a de antimicrobianos, em função de serem fármacos vesicantes, a fim de serem melhor tolerados em acesso venoso periférico. Os antimicrobianos que são tempo dependente (quanto mais tempo acima do MIC melhor o efeito) são mais recomendados por infusão lenta que os concentração dependente (quanto maior o pico melhor o efeito). Infusão contínua: Administração ininterrupta em velocidade contínua. A velocidade de administração = velocidade de eliminação, a fim de chegar em platô de concentração. Um exemplo é a associação de Piperacilina e Tazobactam que parece ser mais eficaz em infusão contínua. Na infusão contínua cada medicamento ocupa 1 lúmen do cateter triplo lúmen, ou pode ser em 1 único acesso, devendo-se ter cuidado com as interações. A maioria dos medicamentos de UTI como fentanil, midazolam, NE, dobutamina, dentre outros são realizados em infusão contínua, apresentando baixo tempo de meia vida a fim de facilitar a eliminação. A rotulagem deve conter o nome/leito do paciente, o nome do medicamento, a dose, o volume de diluição (auxilía no controle do balanço hídrico), vias de acesso, a data/hora/nome do manipulador, a velocidade de infusão, as condições de conservação e nome e CRF do farmacêutico. 4. CÁLCULOS FARMACÊUTICOS: Reconstituição é diferente de diluição. Na reconstituição há o medicamento em pó liófilo que formar uma solução, que nem sempre pode ser administrada. Já na diluição o reconstituído é acondicionado em um solução compatível com a administração. Em ambos os casos a manipulação deve ser asséptica. a. Caso 1: Cefazolina 600 mg IV 8/8 horas. Disponível em frasco ampola de 1 g com água de reconstituição de 10 mL diluir em 50 mL de NaCl 0,9% 1000 mg --------10 mL X --------1 mL X = 100 mg/ mL→ CONCENTRAÇÃO ESTOQUE 100 mg -----1 mL 600 mg -----y Y = 6 mL a ser adicionado aos 50 mL, portanto, serão 6 mL de medicamento e 50 mL de NaCl 0,9%, num volume total de 56 mL. b. Caso 2: Hidrocortizona 25 mg em 50 mL de NaCl 0,9%, 6/6 horas infusão em 30 minutos. Disponível frasco ampola de 100 mg, água de reconstituição 4 mL. 100 mg ---- 4 mL X ------------1 mL X = 25 mg/ mL→ CONCENTRAÇÃO ESTOQUE Como o desejado é 25 mg, basta retirar 1 mL e adicionar aos 50 mL 51 mL-------0,5H Y-------------1H Y = 102 mL/hora c. Caso 3: Fenitoína 2,4 mg em 2 mL de água destilada, 8/8 horas, infundir em 40 minutos. Ampola de 50 mg/mL, ampola de água de 10 mL. 50 mg -------1 mL 2,4 mg ------ x X = 0,048 mL → a menor seringa é de 1 mL. Realizar uma diluição intermediária 1:10 = 5 mg/mL de fenitoína. 5 mg --------- 1 mL 2,4 mg -------- y mL Y = 0,48 mL→possível retirar na seringa de 1 mL com relativa precisão. Neste caso realizar o q.s.p para 2 mL, adicionando aproximadamente 0,5mL em 1,5 mL de água destilada. 2 mL------- 40 minutos Z------------60 minutos Z = 3 mL/hora d. Caso 4: Polimixina B 10.000 UI/ Kg/dia dividido em 2 doses. Disponível ampola de 500.000 UI/ 10 mL. Infusão de 2000 UI/mL. Tempo de infusão de 3 horas. Peso do paciente 75 Kg. Compatibilidade soro glicosado. 10.000 UI -------- 1Kg x-----------------75 kg x= 750.000 UI/ dia → dividido em duas doses de 375.000 UI 500.000 UI ------10 mL 375.000 UI --------Y Y = 7,5 mL→ a ser retirado do estoque 2000 UI ---------- 1 mL 375.000 UI -------z Z = 187, 5 mL→ volume final, 7,5 mL de Polimixina estoque e 180 mL de soro glicosado. Só tem frasco de 250 mL, então retira 70 mL e adiciona os 7,5 mL. 187,5 mL-------3 horas W----------------1 hora W = 62,5 mL/hora e. Caso 5: Ceftazidina 8 g/dia infusão contínua. Frasco ampola de 2 g com água de reconstituição de 10 mL. Soro fisiológicos 100 mL. Estabilidade 18 horas. Concentração para administração 20 mg/mL. Como a estabilidade é de 18 horas o ideal são 2 etapas de 12 horas. 2 g ----10 mL 4 g-----x X = 20 mL→x2, pois são duas etapas. 20 mg -----1 mL 4000 mg-----y Y = 200 mL→volume final, então subtrai desse valor os 20 mL a ser retirado da solução estoque e adiciona 180 mL de NaCl 0,9%. Como só tem frascosde 250 mL, retira 70 mL e adiciona os 20 mL de Ceftazidina. 200 mL-----12 horas z-------------1 hora z = 16,7 mL/hora 5. TRANSFORMAÇÃO DE FORMAS FARMACÊUTICAS: Não é privativo das farmácias hospitalares a realização de transformação de formas farmacêuticas, podendo ser realizada por farmácias como de manipulação, desde que prestem assistência médica. É importante que seja mantida a qualidade e a rastreabilidade, em função da possibilidade do paciente apresentar algum evento adverso, ou o medicamento apresentar algum problema de estabilidade. Como não há estudos de estabilidade para as transformações de forma farmacêutica, a validade é dada como uma preparação extratemporânea ( para uso imediato), o que é conveniente para pacientes hospitalizados, mas não muito para farmácias comerciais/manipulação. Após o período de validade há declínio de fato da estabilidade? Há alguma incompatibilidade? Como o descarte deve ser realizado? São perguntas muito pertinentes e que não possuem estudos para serem esclarecidas. Por que transformar as formas farmacêuticas? • Dificuldade de deglutição; • Sonda nasogástrica, gastrectomia e jejunostomia; • Pacientes pediátricos; • Doses diferenciadas para pacientes obesos, com HIV+ ( baixo peso); • Pacientes idosos. Apenas triturar as formas farmacêuticas sólidas (FFS) e dissolver em água não é o mais recomendado, uma vez que podem surgir outros produtos derivados de reações como hidrólise, os quais podem promover a ocorrência de efeitos adversos, piorar o quadro do paciente e gerar outros problemas de saúde. Quando se transforma uma FFS em FFL é importante pensar na associação de excipientes, já que a FFL pode ser uma solução ou uma suspensão, devendo existir a preocupação com a garantia da segurança, eficácia e qualidade, garantindo também a estabilidade. É importante avaliar quais serão as características do produto final e se, de fato, irá resolver o problema de saúde do paciente. Nem todas as FFS podem ser alteradas, por exemplo, cápsulas com revestimento gastrorresistente, ao serem modificadas irão expor o fármaco e alterar a liberação e, consequentemente a absorção, uma vez que a FFS original foi planejada para uma liberação modificada e com a transformação haverá a liberação de toda a dose de modo imediato e fora da janela de absorção, ocorrendo o fenômeno de dumping (aumenta a concentração plasmática acima da janela terapêutica), apresentando como consequências toxicidade e efeitos adversos. Com a tranformação de drágeas é possível perder a palatabilidade, o que reduz a adesão, já que a função da drágea é mascarar o sabor, além de poder reduzir a eficácia. É de fundamental importância que na transformação de FFS para FFL a manipulação seja realizada com solução tampão, a fim de evitar as reações de hidrólise, as quais ocorrem em determinado pH. É importante entender como se determina as doses diferenciadas, uma vez que a dose convencional foi determinada em ensaio clínicos para adultos de 70 Kg. Quando se pensa em doses para pacientes pediátricos não se deve cometer o erro de considerá-los adultos em miniatura, uma vez que a função hepática não está madura para a metabolização, nem a renal para a excreção, portanto, muito cuidado deve ser tomado ao extrapolar a dose de adultos para crianças, já que é possível que a dose se acumule nos tecidos e promova efeitos tóxicos. O ideal seria a realização de ensaios clínicos em crianças e outros pacientes especiais. Antes de manipular a transformação é necessário ver os compêndios oficiais a fim de verificar se há algum estudo de estabilidade, a fim de manipular conforme está descrito. Se os compêndios não contiverem informações, busca-se em artigos que apresentem ensaios de estabilidade. Se não há informação inclusive nos artigos, a recomendação é triturar e dispensar em doses unitárias ou em papel, a fim de que próximo o horário de administração a enfermagem disperse em soro ou água destilada. Um problema que se deve atentar é a granulometria a fim de não promover entupimento da sonda ou do cateter. A estabilidade não é tão crítica, pois a administração é extermporânea. O maior problema são os erros no momento do preparo, devendo – se atentar para solubilidade, interações com o veículo, a presença de qual conservante, de agente de suspensão, doador de viscosidade, a embalagem mais adequada. A biodisponibilidade pode estar alterada, o fármaco pode ser perdido na sonda, dentre outros problemas.
