Cuidados Paliativos e Luto

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29/04/2024
Cuidados Paliativos e Hospice
E N F E R M A G E M D A F A M Í L I A
https://youtu.be/Ohs8Ljxh_Is
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Contextos
Má 
qualidade 
da morte
Comunicação 
ruim
Mais de 50% 
dos pacientes 
morrem com 
dor
Recursos mal 
gerenciados
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Hospice = Hospitalidade
• 1960: fundação do St. Christopher’s Hospice – cuidados à pacientes com câncer no 
fim da vida, e havia já um alinhamento de comunicação entre os profissionais 
envolvidos, com controle de sintomas de forma rigorosa e impecável trabalho 
multiprofissional.
• 1975: uma reunião de especialistas no Canadá definiu adotar o termo “cuidado 
paliativo”, e “hospice” passou a significar a filosofia assistencial por detrás do 
atendimento. (HCFMUSP, 2018)
Hospice
Atualmente, tem sido utilizado para designar uma instituição de média complexidade, 
como um hospital especializado na prática dos Cuidados Paliativos e que tem por 
característica principal a excelência da prática clínica associada ao trabalho muito bem 
articulado de uma equipe multiprofissional. 
Princípios do movimento Hospice
• Atitude compassiva (empatia pela dor do outro, dignidade e importância do outro)
• Aptidão profissional (conhecimentos e habilidades)
• Organização e recursos
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Pallium - Paliativo
termo que diz respeito a capa, manto, o que 
protege, era usado para definir a capa dos 
cavaleiros medievais. É aquilo que protege 
do frio, das intempéries, das dificuldades. 
Por isso, o cuidado paliativo tem o senso de 
acolhimento com afeto, é o 
estabelecimento de uma relação entre duas 
pessoas sob o contexto de proteção.
História 
A partir de 1980, a Organização Mundial da Saúde (OMS) identificou no comitê de 
atenção ao câncer, o cuidado paliativo como um pilar essencial, englobando desde 
a prevenção até o diagnóstico precoce e tratamento. 
Tornou-se, então, obrigatório: para que fosse reconhecida como oncológica, 
determinada unidade deveria ter o serviço do cuidado paliativo.
Com o fim do século XX, ficou claro que a prática deveria estar ligada à outras 
áreas da saúde, e não apenas à oncologia.
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CUIDADOS PALIATIVOS
• Abordagem que promove a qualidade de vida de 
pacientes e seus familiares, que enfrentam 
doenças que ameacem a continuidade da vida, 
através da prevenção e alívio do sofrimento, que 
requer a identificação precoce, avaliação e 
tratamento da dor e outros problemas de 
natureza física, psicossocial e espiritual (OMS, 
1990; OMS, 2007).
Definições
• Cuidados paliativos precoces: propõe 
oferecer cuidados paliativos com o objetivo 
de aliviar o sofrimento em fases precoces, de 
preferência logo após o diagnóstico de uma 
doença incurável.
• Cuidados de fim de vida: são uma parte 
importante dos cuidados paliativos e, 
usualmente, se referem ao manejo dos 
pacientes que se aproximam do fim da vida, 
quando fica claro que o paciente está em 
estado de franco declínio (estado terminal
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CUIDADOS PALIATIVOS
As doenças ameaçadoras da vida, sejam agudas ou crônicas, com ou sem
possibilidade de reversão ou tratamentos curativos, trazem a necessidade
para o cuidadp amplo e complex, em que haja interesse pela totalidade da 
vida do paciente com respeito ao seu sofrimento e de seus familiars.
o cuidado paliativo deve ocorrer de maneira contínua a partir do 
diagnóstico e em paralelo ao tratamento modificador da doença
CUIDADOS PALIATIVOS
Afirmam a vida e 
encaram o morrer como 
um processo normal;
Não apressam nem 
adiam a morte;
Procuram aliviar a dor e 
outros sintomas 
desconfortáveis;
Integram os aspectos 
psicossociais e 
espirituais nos cuidados 
do paciente;
Oferecem um sistema 
de apoio e ajuda aos 
pacientes para viver da 
melhor maneira 
possível até a morte;
Disponibilizam um 
sistema de apoio para 
ajudar a família a lidar 
durante a doença do 
paciente e no processo 
do luto.
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CUIDADOS PALIATIVOSCUIDADOS PALIATIVOS
CUIDADO 
PALIATIVO
LUTO
MORTE6 meses
DIAGNÓSTICO
São ações que precisam estar presentes desde o momento da 
revelação do diagnóstico e do tratamento...
TEMPO
HOSPICE
Dimensões dos 
CP
Físicas
Psicológicas
Sociais 
Espirituais
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Resolução nº 1.805/06 do Conselho Federal de 
Medicina (CFM)
“Na fase terminal de enfermidades graves e 
incuráveis, é permitido ao médico limitar ou 
suspender procedimentos e tratamentos que 
prolonguem a vida do doente, garantindo-lhe 
os cuidados necessários para aliviar os 
sintomas que levam ao sofrimento, na 
perspectiva de uma assistência integral, 
respeitada a vontade do paciente ou seu 
representante legal.” 
Distanásia:
prolongamento exagerado da
morte de um paciente sem
possibilidades terapêuticas.
• Obstinação terapêutica: Tecnologias 
são utilizadas para prolongar 
penosamente e inutilmente a vida
• Lei dos Direitos dos Usuários dos 
Serviços de Saúde do Estado de São 
Paulo (n. 10.241/99), conhecida hoje 
como Lei Mário Covas, que assegura em 
seu art. 2º: “são direitos dos usuários 
dos serviços de saúde no Estado de 
São Paulo: recusar tratamentos 
dolorosos ou extraordinários para 
tentar prolongar a vida”.
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Código de ética 
médica, 2009
• Capi ́tulo I - PRINCI ́PIOS FUNDAMENTAIS XXII 
• Nas situac ̧o ̃es clínicas irreversíveis e terminais, 
o médico evitara ́ a realizac ̧a ̃o de 
procedimentos diagno ́sticos e terape ̂uticos 
desnecessa ́rios e propiciara ́ aos pacientes sob 
sua atenc ̧a ̃o todos os cuidados paliativos 
apropriados.
• E ́ vedado ao médico: 
• Art. 36 Abandonar paciente sob seus cuidados.
• Art. 41 Abreviar a vida do paciente, ainda que a 
pedido deste ou de seu representante legal.
Eutanásia: Trata-se de oferecer medicamentos ou 
procedimentos para induzir a morte rápida e indolor do 
paciente terminal. Não é legalizada no Brasil
Ortotanásia: Consiste em deixar de oferecer tratamentos 
invasivos (como entubação) para a doença que afeta o 
paciente terminal. Ele morrerá devido à evolução natural 
desta doença
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• Genebra, 5 de outubro de 2021 (OMS) – Em todo o mundo, estima-se que apenas uma em cada 10 pessoas 
que precisam de cuidados paliativos estão recebendo o serviço e que a demanda global por cuidados para 
pessoas com doenças terminais continuará crescendo à medida que a população envelhece e a carga de 
doenças crônicas não transmissíveis aumenta. Em 2060, a necessidade de cuidados paliativos deverá 
quase dobrar.
• O mundo, portanto, precisa de ação urgente e concertada para aumentar o acesso a serviços de cuidados 
paliativos de qualidade. Para atender a essa necessidade, a OMS está divulgando dois novos recursos para 
apoiar os países na avaliação do desenvolvimento dos cuidados paliativos e na melhoria da qualidade 
desses serviços.
Resolução MS n°41/18
31/10/2018
Art. 1º Dispor sobre as diretrizes para a organização dos 
cuidados paliativos, à luz dos cuidados continuados 
integrados, no âmbito Sistema Único de Saúde (SUS).
Parágrafo único. Os cuidados paliativos deverão fazer 
parte dos cuidados continuados integrados ofertados no 
âmbito da RAS. (redes de atenção a saúde)
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Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados em qualquer 
ponto da rede de atenção à saúde, notadamente:
• Atenção Básica: será responsável por acompanhar os usuários com doenças 
ameaçadoras de vida em seu território, prevalecendo o cuidado longitudinal, ofertado 
pelas equipes de atenção básica, conjuntamente com o Núcleo Ampliado de Saúde da 
Família (NASF-AB), com a retaguarda dos demais pontos da rede de atenção sempre que 
necessária;
• Atenção Domiciliar: as equipes de atenção domiciliar, cuja modalidade será definida a partir 
da intensidade do cuidado, observando-se o plano terapêutico singular, deverão contribuir 
para que o domicílio esteja preparado e seja o principal locus de cuidado no período de 
terminalidade de vida, sempre que desejado e possível.Será indicada para pessoas que 
necessitarem de cuidados paliativos em situação de restrição ao leito ou ao domicílio, 
sempre que esta for considerada a oferta de cuidado mais oportuna.
Art. 5º Os cuidados paliativos deverão ser ofertados em 
qualquer ponto da rede de atenção à saúde, 
notadamente:
• III - Atenção Ambulatorial: deverá ser estruturada para atender as demandas em 
cuidados paliativos proveniente de outros pontos de atenção da rede;
• IV - Urgência e Emergência: os serviços prestarão cuidados no alívio dos sintomas 
agudizados, focados no conforto e na dignidade da pessoa, de acordo com as melhores 
práticas e evidências disponíveis; e
• V - Atenção Hospitalar: voltada para o controle de sintomas que não sejam passíveis de 
controle em outro nível de assistência.
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Resolução MS n°41/18
31/10/2018
Art. 2º Cuidados paliativos consistem na assistência promovida por uma equipe 
multidisciplinar, que objetiva a melhoria da qualidade de vida do paciente e seus 
familiares, diante de uma doença que ameace a vida, por meio da prevenção e alívio do 
sofrimento, da identificação precoce, avaliação impecável e tratamento de dor e demais 
sintomas físicos, sociais, psicológicos e espirituais.
Parágrafo único: Será elegível para cuidados paliativos toda pessoa afetada por uma doença 
que ameace a vida, seja aguda ou crônica, a partir do diagnóstico desta condição.
Art. 3º A organização dos cuidados paliativos deverá 
ter como objetivos:
INTEGRAR OS 
CUIDADOS 
PALIATIVOS NA 
REDE DE 
ATENÇÃO À 
SAÚDE;
01
PROMOVER A 
MELHORIA DA 
QUALIDADE DE 
VIDA DOS 
PACIENTES;
02
INCENTIVAR O 
TRABALHO EM 
EQUIPE 
MULTIDISCIPLINAR;
03
FOMENTAR A 
INSTITUIÇÃO DE 
DISCIPLINAS E 
CONTEÚDOS 
PROGRAMÁTICOS 
DE CUIDADOS 
PALIATIVOS
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Art. 3º A 
organização 
dos cuidados 
paliativos 
deverá ter 
como objetivos
5 - ofertar educação permanente em cuidados 
paliativos para os trabalhadores da saúde no SUS;
6 - promover a disseminação de informação sobre os 
cuidados paliativos na sociedade;
7 - ofertar medicamentos que promovam o controle 
dos sintomas dos pacientes em cuidados paliativos; e
8 - pugnar pelo desenvolvimento de uma atenção à saúde 
humanizada, baseada em evidências, com acesso equitativo e 
custo efetivo, abrangendo toda a linha de cuidado e todos os níveis 
de atenção, com ênfase na atenção básica, domiciliar e integração 
com os serviços especializados.
Elegibilidade
Doenças que ameaçam a vida (life-threatening 
conditions): enfermidades que representam uma grave 
ameaça de morte, para as quais a terapêutica pode resultar 
em cura, mas pode falhar.
Doenças que limitam a vida (life-shortening conditions): 
enfermidades sem possibilidade curativa e que a 
probabilidade de morte.
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Associação para Cuidados Paliativos Pediátricos (ACT) e o Royal College of 
Paediatrics and Child Health ( RCPCH) – SMP/2017
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Família em cuidados paliativos
• É unidade de cuidados tanto quanto o doente.
• Comunicação e o relacionamento humano são 
essenciais ao cuidado. Atuar de acordo com as 
necessidades do paciente.
• Evitar falar terminalidade e morte pode acabar 
gerando isolamento social entre o paciente e a 
família.
Família em cuidados paliativos
• Processo de luto: pode gerar sentimentos 
ambíguos, gerados pelo cansaço, dor e 
dúvidas.
• A comunicação é fundamental no que se 
refere aos documentos e a outros fluxos entre 
serviços
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A família frente a morte de um dos seus membros
A expressão do luto terá 
peculiaridades de acordo com os 
ritos familiares e a cultura.
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A perda de um ente querido é uma das experiências mais dolorosas para um 
ser humano, para quem está próximo e nada no momento do luto iria 
causar o conforto e a paz do que a volta da pessoa perdida. 
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Várias faces da morte
Morte em vida (Kovács, 96): mortes 
simbólicas ocorrem durante toda 
existência e não são definitivas isso 
(doenças, separação, 
desenvolvimento humano. Mas do 
que sobreviver, o ser humano 
consegue ressignificar.
Morte física: marca a finitude da 
existência do ser. 
Processo de morrer
“O intervalo entre o momento em que uma doença 
se torna irreversível e aquele em que o indivíduo 
deixa de responder a qualquer medida terapêutica, 
progredindo sem retorno para a morte”
A morte: a cessação definitiva da vida.
É uma experiência que é vivida de várias formas, inevitável a 
todos e não deve ser excluída do projeto de vida.
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• A morte de uma criança é 
impactante para toda uma família. 
A sensação de injustiça e os 
sentimentos de raiva e culpa são 
misturados com a sensação dos pais 
de auto-reprovação e inabilidade 
para ter impedido a morte. Isto 
causa um misto de sentimentos, 
pois quebra um padrão 
estabelecido.
• No caso dos pais diante de um 
diagnóstico de enfermidade fatal 
de seu filho, têm a partir da 
informação o início ao processo de 
enlutamento e no caso, a negação 
do diagnóstico e prognóstico é 
substituída pela necessidade de 
manter a criança viva. 
Luto
O luto é um conjunto de sentimentos que vem após uma perda 
significativa. 
O processo de luto é uma adaptação à perda e se organiza quando a 
morte é tomada como algo real. 
O comportamento frente a morte é determinado por diversos fatores. E, 
como qualquer outro comportamento, ele é selecionado pelas suas 
consequências e pelo repertório que a pessoa possui para lidar com o 
rompimento de vínculos.
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Luto
• O processo de luto também pode ser classificado como toda 
adaptação à perda, independente do que se trata. 
• Sentimentos de raiva, culpa, impotência, perda, ansiedade, 
depressão, tristeza e desamparo fazem parte desse conjunto 
e do rompimento do vínculo.
Fases do Processo de Morte
Kluber Ross:
São 05 fases:
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Negação ou Isolamento
É mais freqüente no inicio da doença. A família nega a 
doença e a gravidade. Recusa-se a falar sobre a doença. 
Tende ao isolamento
Raiva
Costuma reclamar, criticar o atendimento, solicita atenção 
contínua. 
É importante haver compreensão dos demais próximos 
sobre a angústia transformada em raiva na pessoa que 
sente interrompida as suas atividades de vida pela doença 
ou pela morte.
Barganha
Havendo deixado de lado a NEGAÇÃO..., Percebendo
que a RAIVA também não resolveu... A família tenta
negociar, geralmente com quem possui mais poder.
As barganhas parecem mais com súplicas.
Depressão
Percebendo que negar não adiantou, agredir e se
revoltar também não, fazer barganhas não
resolveu...surge então um sentimento de grande
perda. A depressão assume um quadro clínico de
apatia, desânimo, desinteresse, tristeza e choro.
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5ª fase
aceitação
Não experimenta o desespero e nem nega a sua 
realidade.
encontra paz e aceita o que está acontecendo...
terminar o trabalho de toda uma vida
colocar em ordem os assuntos familiares e os 
amigos.
https://youtu.be/1PFQWRv7hGo
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Respostas 
de pesar
Dificuldades na retomada das 
atividades
Dificuldades na tomada de 
decisões
Angústia, mal-estar, medo e 
insegurança
Intenso sofrimento emocional
Depressão
• Segundo Bowlby
(2004), a perda é 
uma das 
experiências mais 
intensamente 
dolorosas que o ser 
humano pode 
sofrer, pois ela é 
penosa não só para 
quem a 
experimenta como 
também para quem 
a observa, devido 
ao sentimento de 
impotência para 
ajudar.
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Pesar/Luto
Bowlby (1985)
Choque e 
Entorpecimento
Anseio e 
busca da
pessoa
perdida
Desorganização e 
desespero Termino
Reação imediata: 
(pode durar horas ou
semanas) 
Choque/Desespero
Não aceita a 
noticia - negação
Sonhos
Raiva por não 
conseguir 
restabelecer o 
elo
Por não
reviver o 
morto
Depressão
apatia
“a presença da pessoa 
perdida internamente 
em paz“.
Há um espaço 
disponível para outras 
relações
Luto patológico
Luto patológico é a impossibilidadede 
vivenciar adequadamente a situação. Seria 
a negação da realidade. 
Quando o processo de luto impede a vida. 
Há um bloqueio, mais que uma ruptura. 
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Pesar/luto 
Esperadas
Normais
Necessárias
> 1 ano
Atendimento 
especializado
Reações
Escutar a voz da pessoa 
morta
Sentir-se distante
Buscar certeza de que 
fizeram tudo
Reações de pesar 
complicado
Perda de interesse em 
atividades
Nostalgia/transtorno de sono
POLES, Kátia; BOUSSO, Regina Szylit. Compartilhando o 
processo de morte com a família: a experiência da 
enfermeira na UTI pediátrica. Rev. Latino-Am. 
Enfermagem, Ribeirão Preto , v14, n. 2, Apr. 2006
• DEPARANDO-SE COM A MORTE DA CRIANÇA,
– Eu comecei a trabalhar em UTI e ver uma porção de criança 
morrer (enfermeira 5).
– Na UTI, morre um, daqui a pouco morre outro (enfermeira 2). 
• PROJETANDO-SE NO PAPEL DE MÃE 
– Eu me colocava muito no lugar da mãe, como eu me sentiria se 
eu tivesse uma criança naquela situação, embora eu não tivesse 
filhos, eu era solteira, nem pensava nisso ainda... (enfermeira 7). 
• PROMOVENDO A DESPEDIDA. 
– A única coisa que eu consegui fazer foi abraçar e chorar junto, 
porque não tinha muito o que eu pudesse fazer naquele 
momento (enfermeira 6). 
– Eu fico pensando que fica mais fácil enfrentar quando ele 
(familiar) fica mais presente, quando depois da morte 
constatada, ele pegue esta criança, abrace, vista, faça o que tem 
que fazer, é a questão da despedida (enfermeira 1).
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• A comunicação é essencial
• As vezes os enfermeiros sentem-se impotentes.
• Escutar....
• Acolhimento, compreensão e respeito ao seu pesar;
• Atenção aos rituais de despedidas;
INTERVENÇÕES
Referências Bibliográficas
•Kluber-Ross E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes, 2005.
•POLES, Kátia; BOUSSO, Regina Szylit. Compartilhando o processo de morte 
com a família: a experiência da enfermeira na UTI pediátrica. Rev. Latino-Am. 
Enfermagem, Ribeirão Preto , v. 14, n. 2, Apr. 2006
•Bousso RS, Angelo M. Buscando preservar a integridade da unidade familiar: a 
família vivendo a experiência de ter um filho na UTI pediátrica. Rev Esc 
Enfermagem USP 2001; 35(2):172-9.
•Poles K, Bousso RS. A enfermeira e a família no processo de morte da criança: 
evidências do conhecimento. Rev Soc Bras Enferm Ped 2004; 4(1):11-8. 15.
• Rolland JS. Ajudando famílias com perda antecipadas. In: Walsh F, McGoldrick 
M. Morte na família: sobrevivendo às perdas. Porto Alegre: Artmed; 1998. p.166-
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