11 Manejo da dor aguda

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MANEJO DA DOR AGUDA
Caso clínico: paciente 37 anos vítima de atropelamento com fratura de costelas e amputação traumática de MIE. Vem para o centro cirúrgico com plano de amputação supra genicular
Anestesia:
· Não pode raquianestesia em paciente chocado, pois vai piorar o choque (seria bom se o paciente tivesse estável)
· Geral: etomidato – boa escolha e manter com anestesia inalatória
INTRODUÇÃO
· Metade dos pacientes em pós-operatório tem dor de moderada a forte
· Dor aguda: duração menor de 3 meses, associada a um processo traumático/ inflamatório e melhora quando esse quadro que levou a dor melhora. Além disso, é um critério para alta hospitalar! → não dar alta pro paciente se a dor não estiver resolvida e controlada
Vias de transmissão da dor:
· Dor gerada no dano tecidual → transdução da dor → mediadores inflamatórios (hipersensibilização do tecido)
· Dor é captada e transmitida na medula modulada transmitida no cérebro, onde a dor é percebida
· Vias descendente de dor: fazem a modulação da dor (noradrenalina e serotonina)
· Ação em vários pontos da cascata: transdução (antiinflamatórios, analgésicos, infiltração local da ferida), age na transmissão da dor (raqui/peridural, bloqueios de nervos periféricos), medicações que agem na modulação (opióides, alfa-2 agonistas, ketamina, antiinflamatórios)
DOR: escada de analgesia da OMS
· Analgesia multimodal: pegar mais vias de dores possíveis!
· Não é porque está no degrau de cima que vai deixar de fazer o degrau de baixo → são terapias adjuvantes e devem fazer juntas (com exceção de opioide forte que não precisa mais usar o fraco)
Fraca: analgésicos simples e AINES
· Analgésicos simples (dipirona, paracetamol): são drogas maravilhosas, excelente perfil de segurança (CI: paciente alérgico), agem no ICOX 2 e COX 3
· AINES:
· CI: pacientes com risco elevado de insuficiência renal aguda, ruim para idosos e risco de HDA (hemorragia digestiva)
· Seguro por tempos curtos e pacientes jovens, pós-operatórios
· Boa droga analgésica
Moderada: opioide fraco (tramadol e codeína)
· Como analgésicos não são tão bons
· Indicações específicas: principalmente em dor crônica (tramadol inibe a recaptação de serotonina) → para dor aguda não é bom!
· Melhor fazer um opioide forte em dose mais baixa, por risco de vômitos!
· Tramadol: paciente tem náusea e vômitos
Forte: opioide forte (dose máxima de opióide quando o paciente começa a ter efeitos colaterais não desejados, como sonolência e depressão respiratória)
· Qual opioide?
RUINS
Codeína e tramadol: seguro, mas capacidade analgésica ruim)
Meperidina: droga ruim, pois tem um metabólito chamado normeperidina que é altamente neurotóxica, dura 36 horas e tem fraca capacidade analgésica)
Nalbufina: grupo agonista/antagonista do opioide, com menos efeito colateral grave tipo depressão respiratória, MAS se não der certo não tem como fazer outros tipos de opióides porque ele é antagonista dos opioides
BONS 
Morfina: bom perfil de segurança e alta capacidade analgésica
Metadona: bom para dor forte, pega receptor NMDA, mesma via de dor da ketamina, funciona bem para dor e desmame de paciente dependente de opióide
Fentanil: mais usada no intraoperatório e pode ser usado na emergência, começa a fazer efeito muito rápido, menos de 5 min
Oxicodona: cuidar porque é um opioide forte com alto poder aditivo, muito usada nos EUA e dá pra fazer VO
· Qual a melhor via de administração do opióide? VO, via mais segura quando possível para o paciente, tem menos efeito colateral como náusea e vômito, apneia ou outros, mas não adianta VO para analgesia de resgate
· Problemas dos opióides:
· Efeitos clínicos: constipação e depressão respiratória (deveriam ser monitorizado, pois pode fazer apneia com FR normal - paciente saturando bem não significa que está bem)
· Dependência
· Alterações imunes (pacientes oncológicos)
· Hiperalgesia induzida por opioides
· Atraso no desmame de ventilação
Dor intratável: procedimento invasivo
· Outras drogas – adjuvantes:
· Ketamina (bom analgésico) e dexmedetomidina: os dois juntos é bom porque um ‘’balanceia’’ o efeito colateral do outro
· Outras drogas → receptores GABA:
· Propofol: cefaleia 10-30 mg em 10 min
· Canais de sódio: lidocaína com dose teste 1,5mg/kg (dose alta para ter efeito analgésico), analgesia da VA, cuidados com infusões, >48 horas, opção: ½ ou 4/4 horas
· NMDA: sulfato de magnésio (50 mg/kg, 2 a 4 g): otimiza relaxamento muscular
· Canais de cálcio centrais - gabapentinoides: para dor neuropática, latência 2h
A analgesia no repouso é suficiente?
Não. Ficar imóvel também pode doer. 
Escada de analgesia multimodal: 
· Começar com dipirona 1g 6/6 horas (analgésico simples)
· Próximo passo: fazer opioide
· Considerar ketamina ou dexmedetomidina
· Ketamina: 0,1-0,3 mg/kg/hora
· Dexmedetomidina: 0,2-0,7 mcg/kg/min
· Opioide ACM
Se não resolver:
· Lidocaína 1-2mg/kg/h
· Gabapentina
Se não resolver:
· Opioide em infusão contínua → evitar ao máximo essa opção
Outras opções não medicamentosas:
· Acupuntura e psicoterapia (TCC) podem funcionar
· Apoio familiar que reduz de forma significativa a dor do paciente
· Mobilização precoce do paciente, fisioterapia
Como avaliar a dor: escalas de graduação de dor:
*É o mais importante é que seja avaliado, mas é subjetivo, mesmo que seja no mesmo paciente 
Slide de resumo:
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