3 DRGE

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DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO
· Quando o refluxo do conteúdo do estômago provoca sintomas e/ou complicação
· Pirose e regurgitação são os sintomas típicos
· É de alta prevalência, maioria de curso benigno 
· Afecção crônica decorrente do fluxo retrógrado de conteúdo gastroduodenal para o esôfago e/ou órgãos adjacentes, acarretando um espectro variável de sintomas, sinais esofagianos e extra-esofagianos, associados ou não a lesões teciduais 
· 40% pode desenvolver esofagite e 20% grave 
· Complicações: estenose (8-20%), ulcerações (5%), sangramento e Barrett (0,2%/ano)
· Preocupações: evolução para adenocarcinoma 
Fisiopatologia:
· Mecanismos anatômicos e funcionais que impedem o refluxo
· Depuração ácida esofágica ineficiente “clearance”: ajudam a limpar o estômago 
· Os principais são o relaxamento transitório do esfíncter esofagiano inferior e hipotensão na manometria 
· Defeitos anatômicos antirrefluxo: hérnia hiatal
· Defeito na resistência epitelial esofágica: muco/ mecanismos celulares 
· Agressividade do refluído: H+, pepsina, sais biliares, tripsina → refluxo ácido, fracamente ácido e não ácido (biliar)
· Diminuição do esvaziamento gástrico: dispepsia
· Aumento da pressão abdominal: obesidade, gravidez e plastica abdominal 
· Mecanismos anatômicos que ajudam a prevenir o refluxo: ângulo de His (ângulo agudo entre o esôfago e fundo gástrico, que forma a prega de gubaroff)
· Na hérnia, ângulo de His fica dentro do diafragma aberto e perde função de conter o refluxo
· Cx bariátrica também prejudica esse mecanismo, pois retira o fundo gástrico 
· Outros mecanismos: membrana frenoesofágica (na hérnia ela fica totalmente tracionada e deslocada para cima, perdendo a função) e o pilar direito do diafragma, esfíncter esofágico e piloro (evitando estase gástrica)
· Na hérnia também ocorre alargamento do hiato diafragmático, favorecendo refluxo
· Quem tem hérnia, tem mais refluxo do que quem não tem 
Diagnóstico:
EDA: DRGE não-erosiva - “NERD”
· Presença de sintomas associados ao refluxo com ausência de erosões ao exame endoscópico
· Forma mais frequente: 60-70 % Acurácia da EDA: 53%
· Sintomas atípicos: 20%.
** maioria dos pacientes que tem refluxo não tem lesão, mas fica na dúvida na endoscopia se tem ou não refluxo 
· Precisa pedir pHmetria para confirmar
DRGE erosiva:
· Presença de sintomas associados ao Refluxo Gastroesofágico com presença de erosões ao exame endoscópico. Forma menos frequente: 30-40 %
** nessa condição não precisa pedir pHmetria, pq só pela EDA dá para saber com certeza do que o paciente tem refluxo
pHMETRIA
· Por muitos considerada “padrão” para o diagnóstico da DRGE, está sujeita a críticas devido à importante variação em sua sensibilidade
• Indicada em não-respondedores ao IBP
• DRGE não erosiva sintomática
• Portadores de manifestações atípicas sem esofagite
** atualmente o dx padrão outro é pela impedancio pHmetria, antes era a pHmetria
** 80% das vezes consegue resolver com a pHmetria convencional
(normal) - poucos episódios 
(patológico)
IMPEDANCIOPHMETRIA:
· Impedância é a resistência à passagem de corrente elétrica - água tem menos resistência, porque conduz melhor
· Impedância: gás > sólido > líquido → exame consegue diferenciar o tipo de refluxo
· Além disso, tem sensor de pH que consegue distinguir um refluxo ácido de não ácido
· Paciente não precisa parar de tomar IBP
· Episódios de RGE são caracterizados como ácidos e não-ácidos
· RGE não-ácidos: refluxos com pH > 4 (não é necessariamente biliar)
· Fracamente ácidos: pH 4-7
Indicações/ função do exame:
· Diagnóstico de pacientes com sintomas persistentes durante uso de IBPs
· Avaliação da DRGE atípica
· Correlaciona episódios de refluxo ácidos e não-ácidos com sintomas
· Quantifica episódios de refluxo proximal
· Avalia RGE pós prandial
· pH é cego durante período pós prandial inicial
· Pós prandial é fase inicial dos refluxos e sintoma
SEED:
· Estudo radiológico contrastado - esofagograma - seriografia
· Baixa sensibilidade e especificidade para o diagnóstico da DRGE
· Sintomas de disfagia e ou odinofagia
· Úlceras, divertículos, estenoses, hérnia hiatal, encurtamento do esôfago Dismotilidade importante
Foto 1 – hérnia de hiato
Foto 2 – fundopicatura
Foto 3 – acalasia
Foto 4 – imagem distal do esôfago em saca rolha → comum em espasmo difuso ou estômago em quebra nozes (180-200 mmHg)
MANOMETRIA DE ALTA RESOLUÇÃO
· Quando o paciente engole = faz aumento de pressão - quando chega lá em baixo, a pressão cai, porque chegou no esfíncter e o esfíncter abriu
· Verde = contração fraca/ nenhuma
· Vermelho = contração boa 100mmHg
Acalasia tipo 1: sem contração do esôfago, conteúdo fica parado no esôfago, paciente acaba vomitando, pode confundir com o refluxo, mas não é, é acalasia por perda de motilidade/ contração do esôfago
Tipo 2: contrai tudo junto, não consegue mandar o alimento para baixo = sem peristaltismo
Tipo 3: condição espástica
A: normal
B: quebra nozes
C: onda mais maligna (Jackhammer)
TRATAMENTO:
Medidas comportamentais:
· Elevação da cabeceira da cama (≈15 cm)
· Moderação na ingestão de certos alimentos: gordurosos, cítricos, café, bebida alcoólica, refrigerantes, chocolate
· Evitar refeições copiosas
· Evitar deitar-se nas 2 horas após as refeições
· Redução / suspensão do tabagismo
· Redução do peso: sobrepeso / obesidade
· Cuidados especiais para medicamentos: Anticolinérgicos, teofilina, antidepressivos tricíclicos, bloqueadores de canais de cálcio, agonistas adrenérgicos ou β bloqueadores, alendronato
Tratamento farmacológico - IBP:
· Omeprazol 40 mg
· Lansoprazol 30 mg
· Rabeprazol 20 mg
· Pantoprazol 40 mg
· Esomeprazol 40 mg
· Pantoprazol Magnésico 40 mg
· Dexlanzoprazol 60 mg
Medicamento novo – Inzelm:
· Princípio: fumarato de vonoprazana
· P-CAB: Bloqueador ácido competidor do potássio
· 350 x a inibição ácida que IBP
· Inibição ácida mais rápida, sustentada e mais potente
· Tem ligação com célula parietal instável → ação mais rápida e prolongada que o IBP = bloqueia várias células por vez, que tem uma ligação permanente (só bloqueia uma célula)
TRATAMENTO CIRÚRGICO:
Indicação de cirurgia:
· Intratabilidade clínica: necessidade tto. ininterrupto e intolerantes ao tratamento clínico → ou paciente não quer tomar a medicação e prefere tto cx
· Complicações esofágicas: estenoses, úlcera, sangramento, anemia, Esôfago de Barrett
· Manifestações extra-esofágicas: laringite posterior, tosse crônica, disfonia, pneumonia de repetição, asma
· Jovem: paciente idoso é menos indicado Boa resposta com IBP Disfunção do EEI. Esofagite erosiva sintomática Resposta pobre ao tratamento clínico → investigar melhor, porque não respondeu bem ao tto 
· Hérnia hiatal → tem mais refluxo
· Ausência de distúrbio motor → precisa fazer manometria para descartar essa alteração
· Opção do paciente de interromper o tratamento medicamentoso devido a custo ou conveniência
(Primeiro passo: hiatoplastia, com aproximação dos pilares diafragmáticos)
(depois, faz fundoplicatura → passar estômago por trás do esôfago e depois fechar isso na frente = isso faz um mecanismo valvular)
(Faz um ‘rap’: envolve o esôfago com o estômago. Nesse caso = válvula tota)
Técnica de NISSEN:
· Envolvimento 360 graus, mais continente
· Efeitos colaterais: disfagia persistente (2%), distensão pós-prandial (35 a 40%), incapacidade de arrotar e vomitar
· Esforços para desenvolver técnicas para aumentar a pressão do EEI, sem os efeitos colaterais indesejáveis
Técnica de TOUPET-LIND
· Menos continente, maior índice de recidiva
1. Nissen 2. Toupet
Outras técnicas:
· Marcapasso: não é mais usado
· Stretta: diminui sensibilidade do esôfago, mas não melhora a DRGE
· EsophyX: recria esfíncter por meio de técnica endoscópica, grampeando a mucosa gástrica
CONCLUSÕES:
· A DRGE apresenta prevalência elevada
· A Fisiopatologia é complexa
· Papel importante do esfíncter esofagiano inferior e do HCl (ácido)
· Impacto negativo na qualidade vida relacionada à saúde, reversível pelo tratamento
· O tratamento clínico se baseia em medidascomportamentais e uso de anti secretores (IBP e P-CABs) 
· Tratamento cirúrgico é indicado na Intratabilidade clínica e complicações
· Tratamento endoscópico é uma das opções
Prova: indicações de tratamento cirúrgico para DRGE
Consenso de Lyon 2023:
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