2 Cefaleia

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CEFALEIA NA EMERGÊNCIA
· Nem toda cefaleia é enxaqueca e nem toda cefaleia precisa de TC
· 2-4% dos atendimentos na sala de emergência
CLASSIFICAÇÃO
1. Primária: não é associada a uma patologia. Pode ser tensional, enxaqueca, em salvas, em punhaladas idiopáticas, aos esforços
· Obs: primeiro descartar que não é secundária
2. Secundária: é associada a uma patologia, como infecção sistêmica, traumatismo, distúrbios vasculares, HSA, tumor cerebral
3. Neuralgia e outras cefaleias
DIAGNÓSTICO: anamnese detalhada + exame físico; localizar red flags 
· Não tem = é uma cefaleia primária? 
· Tem = cefaleia secundária = fazer exames
*Cefaleia primária pode ter características atípicas e
necessitar de exames
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
· Caracterizar a dor, duração, local e irradiação, fator de +/-, frequência e intensidade
· Início súbito ou gradual
· Fatores de melhora e piora
· Sintomas associados e periodicidade
· Fatores agravantes
· Mudança de padrão
· Resposta à medicação
· Exame geral/neurológico: sinais vitais, aparência toxêmica, RNC, anormalidades neurológicas, sinais meníngeos, achados oftalmológicos
SINAIS DE ALERTA
· Nova dor após 50 anos
· Histórico de neoplasia, DCV
· Imunossuprimidos
· Dor pós traumática
· Início súbito
· Déficits neurológicos
· Associada a esforço
· Associada a mudança de posição
· Piora com o aumento da pressão IC (manobra de valsalva, tosse, espirro)
· Uso de medicação, como anticoagulantes
· Febre
*Edema de papila: sinal de HIC
*Fazer diários da dor
O que fala mais a favor das secundárias? 
S: sinais e sintomas sistêmico (febre, taquicardia importante, náusea e vômito)
N: neurológico (verificar alterações) 
O: older > 50 anos
O: primeiro episódios ou início súbito
P: mudança de padrão (muito importante) 
· Se preencher um desses critérios, suspeitar de causa secundária e investigar!! 
· TC, punção lombar (cuidado se HIC)
· Alguns casos, pode pedir RNM
GREEN FLAGS
· Dor de cabeça presente desde infância
· Presença da dor por mais dias
· Relacionada ao ciclo menstrual
· Familiares têm o mesmo tipo de cefaleia
· Última dor ocorreu ou parou há + de 1 semana
INVESTIGAÇÃO
· Iniciar com TC sem contraste
· RNM pode ser considerada, mas demora mais, pode ser usada se TC e punção lombar não tiveram diagnóstico
· Individualizar conforme suspeita dx.
CASO: 
Paciente chega com cefaleia nova ou grave
· Perguntar se teve suspeita de intoxicação por monóxido de carbono (principalmente se pessoas próximas também estão com sintomas):
a. Tem suspeita faz oxigênio 100%
b. Não tem suspeita TC de crânio
TC de crânio mostra HSA ou lesão intracraniana encaminha para neurologista/ cx
Não tem TC ou não tem alteração → punção lombar com sangue é HSA, sem sangue pensar em outras causas.
c. Exames físicos têm sinais de meningismo ou encefalite:
· Sim: risco de lesão intracraniana? (paciente imunossuprimido, crise convulsiva, papiledema, RNC, déficit neurológico focal):
· Sim = TC de crânio e atb empírico e chamar neurologista/ cx
· Não = fazer cultura, punção lombar, atb e dexametasona o líquor confirma meningite? Se não confirmar, faz RNM de crânio.
· Não: baixa suspeita de HSA ou meningite, porém com sinais de gravidade
· Sim = RNM ou TC contrastada suspeita de arterite de grandes células, neurite óptica, neuralgia do trigêmeo
· Não = avaliar cefaléia, hx prévia, progressão, mudança de padrão, frequência, gravidade. Se suspeita, fazer RNM ou TC, caso contrário considerar que é uma cefaleia primária
CEFALEIA DE CAUSA SECUNDÁRIA (gravidade)
· MENINGITE
Cefaleia aguda + rigidez de nuca + febre
· Cefaleia: contínua, occipital, aumenta com manobras que aumentam a PIC (espirro, tosse) 
· Pode estar associada a náusea, vômito (principalmente em jato) e fotofobia 
· Queda do nível de consciência em + 75% dos casos
Meningite bacteriana:
· Principal agente etiológico: S.pneumoniae (50%)
Outros: N.meningitidis (25%) principalmente em jovens e sempre acompanhada de petéquias. Streptococos do grupo B (15%) principalmente em recém nascidos
· Diagnóstico: punção lombar e hemocultura 
· Solicitar TC antes da punção se suspeita de HIC (papiledema, queda do nível de consciência, déficits focais)
· LCR apresentará leucograma com aumento de polimorfonucleares (>100), baixa glicose (<40), aumento de proteínas (>45)
· Tratamento: atb empírico em até 60 minutos
· Ceftriaxona 2g + vancomicina + dexametasona + aciclovir 
· Para Listeria associar ampicilina
Encefalite viral (paciente tem alteração mental e no líquor há glicose): aciclovir (encefalite
herpética).
· HEMORRAGIA SUBARACNÓIDEA
· Cursa com cefaleia aguda e rigidez de nuca no início. Súbita, pior dor da vida
· Pode ter náusea e vômito, fotofobia, RNC 
· Complicações: duas precoces (hidrocefalia e ressangramento) e tardia (vasoespasmo)
· Causas: trauma, aneurisma, malformação arteriovenosa
· Diagnóstico TC
· Sangue em espaço aracnoide
· Se suspeita alta, mas TC normal punção lombar com sangue
· Coletar 3 frascos diferentes 
· Mostrará sangue ou cor amarelada
· Tratamento controle da PA
· TUMOR CEREBRAL
· Os sintomas são: dor surda (presente, mas não tão irritante), profunda, intermitente, intensidade moderada, piora aos esforços ou com mudança de posição, podendo estar associada a náuseas e vômitos
· Associação com déficit neurológico focal
· Diagnóstico TC ou RNM
· ARTERITE TEMPORAL
· É mais comum em mulheres acima de 50 anos
· Cursa com cefaleia unilateral, claudicação mandibular, febre e hemossedimentação elevada 
· Sinais sistêmicos, como mal estar geral, perda ponderal, artralgia, febre, hipersensibilidade à palpação das artérias temporais
· A principal complicação é a cegueira.
· Diagnóstico: biópsia 2-3 dias após início dos corticoides
· Tratamento prednisona 40-60 mg/dia
· OUTRAS CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
· Pós concussão cefaleia, tontura, vertigem, distúrbios de memória 
· AVEi: pode mimetizar enxaqueca com aura
· Glaucoma: dor ocular, náuseas, olho eritematoso
· Dissecção carotídea ou vertebral: nova cefaleia, com ou sem sintomas neurológicos, dor do mesmo lado da dissecção, demonstrada no exame de imagem. Desaparece em um mês
· Trombose venosa cerebral: cefaléia difusa e progressiva, com sinais de HIC, se resolve após 1 mês de tratamento com anticoagulantes.
CAUSAS PRIMÁRIAS
· MIGRÂNEA/ENXAQUECA
· É mais comum em mulheres
· Duas ou mais características: unilateral, pulsátil, de intensidade moderada e forte, agravada por esforço físico
· Duração 4-72h
· Geralmente é acompanhada de foto/fonofobia e/ou náuseas e vômitos
· Pode ser acompanhada de aura, que são sintomas visuais/ sensoriais/ disfasia reversíveis 5-60 minutos antes
· Atenção mulheres com mais de 60 anos com migrânea com aura têm alto risco de AVE
· Tratamento em ambiente silencioso, repousar sob penumbra
Se dor por menos de 72h:
· Antiemético: dimenidrinato 30 mg EV (evitar metoclopramida por sintomas extrapiramidais)
· Jejum e hidratação
· Analgésicos: dipirona 1g, cetoprofeno 100mg
· Sem resolução em 1h hora usar sumatriptano 6 mg SC, repetir em 2h se necessário
Se dor por mais de 72h (estado migranoso)
· Se for crise refratária, associar dexametasona 10 mg EV lento
· Jejum e hidratação
· Tratamento da crise
· Sem melhora, administrar clorpromazina EV 0,1-25 mg/kg EV - via de administração dependa da náusea do paciente
*Evitar opióides por risco de adição e dependência
Triptanos: são agonistas seletivos vasculares do receptor 5-HT1. Encontrado nos vasos cranianos, regula a vasoconstrição. O fármaco faz uma vasoconstrição e inibição da liberação de neuropeptídeos trigeminais, prevenindo inflamação neurogênica. Tem ação 10 a 15 minutos após aplicação SC
Ergotamínicos: são agonistas parciais dos receptores
triptaminérgicos e alfa-adrenérgicos, fazendo vasoconstrição
*Diferenciar migrânea de outras condições clínicas:
· Sintomas positivos: casos leves e enxaqueca
· Sintomas negativos: casos mais graves
· TENSIONAL
· É bilateral (holocraniana) com duração de 30 min a 7 dias de intensidade moderada do tipo pressão, não pulsátil
· Melhora com exercício
· Semnáusea e vômito
· Pode ter foto ou fonofobia, não é atribuída a outra enfermidade
· Tratamento: analgésico comuns, AAS, AINE e educação do paciente para identificação de fatores de gatilhos 
· CEFALEIA EM SALVAS
· Mais comum em jovens do sexo masculino
· É uma cefaléia com dor retro-orbitária, noturna (despertam após 2-4h), associada a lacrimejamento unilateral e congestão nasal. Se apresenta “em thunderclap”
· Sintomas autonômicos 
· Red flags: acordar pela dor, piora no padrão, sintomas sistêmicos
· Duração de 15min a 3h
· Não melhora com analgésicos comuns
· Relação com abuso de álcool
· Tratamento: oxigenação a 100% (10-12L com máscara não reinalante) em 15-20 min (oxigênio em grande quantidade faz vasoconstrição) + sumatriptano 6 mg subcutânea + orientações dos fatores desencadeantes (como o álcool, cheiros)
· Se for recorrente pode fazer profilaxia com bloqueadores de canal de cálcio
DICA: sempre pedir ECG, mesmo que aparentemente não seja causa cardíaca 
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