4 Hemorragia digestiva

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HEMORRAGIA DIGESTIVA
· HDA: local do sangramento localizado da boca ao ângulo de Treitz, dividida em varicosa e não varicosa 
· HDB
· HDM: precisa de outros métodos dx
Epidemiologia:
· Hemorragia digestiva é o dx de gastro mais comum entre pacientes que necessitam de hospitalização
· Maioria por HDA
HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA
Formas de apresentação: 
· Hematêmese (exclusivo dessa forma)
· Melena
· Hematoquezia
· Enterorragia
· Oculto: anemia ferropriva e sangue oculto positivo - perda constante, pensar em ver o delgado
Causas:
· Doenças ulcerosa péptica
· Varizes esofagogástricas
· Lesões agudas da mucosa gástrica
· Síndrome de Mallory-Weiss: laceração após vômitos
· Neoplasias
· Esofagites
· Lesão de Dieulafoy
· Angiodisplasia: vasos da submucosa que podem sangrar 
· Outras: fístula aorto-entérica, hemobilia (sangramento do fígado que sai na segunda porção do duodeno) 
· Gastrite hemorrágica
 
Presença de hematinas (pontos pretos) 
· Mallory-Weiss
Laceração com coágulo (já sangrou), fazer hemostasia, IBM e anti-emético
· Varizes esofágicas e gástricas
Sinais vermelhos na primeira imagem: sinal iminente de sangramento, pelos vasos dilatados na parede das varizes calibrosas 
Segunda imagem: de fundo gástrico com sangramento ativo 
· Úlcera péptica 
Presença de hematina, mas sem pontos de sangramento. Forrest 2 
Abordagem inicial:
· História: idade, apresentação do sangramento, sangramento anterior (e qual a causa), uso de AINE, AAS, álcool, doenças pregressas e coagulopatias, cirurgia GI anterior, ingestão de cáusticos, perda de peso, mudança de hábito intestinal
· Exame físico:
· Estigmas de doença hepática, como ascite, aranhas vasculares (principalmente em hemitórax superior), circulação colateral, icterícia, leuconíquia (unha esbranquiçada), eritema palmar
· Massa abdominal palpável: pode mostrar local de sangramento
· Dor à palpação abdominal (úlceras pépticas)
· Emagrecimento
· Estigmas de doenças vasculares
· Sinais de falência cardíaca e/ou pulmonar (paciente mais grave; fazem mais ulceração → doença ulcerosa péptica) 
· Avaliação de gravidade
Fatores de risco:
* Precisam de uma monitorização mais cuidadosa 
Gravidade:
· Ressuscitação 
Estabilização:
· Avaliação hemodinâmica
· Veia profunda ou calibrosa
· Reposição volêmica (cristalóide)
· Inibidor de bomba de prótons em dose alta em boulos de 12/12h (que eu não tenho certeza que é uma hemorragia digestiva alta varicosa)
**IBP na varicosa aumenta risco de infecção
· Monitorização
· Endoscopia digestiva alta: diagnóstica e terapêutica
· Tratamento clínico-farmacológico:
Efeitos do pH ácido gástrico: reduz a formação de coágulos, promove a desagregação plaquetária e favorece a fibrinólise
Bloqueadores H2: pode ser feito, mas não é a melhor opção 
IBPs: reduz risco de ressangramento, de cirurgia de urgência e da mortalidade
· Tratamento endoscópico das lesões esôfago-gástricas nas primeiras 24h
Métodos de injeção: vasoconstritores, agentes esclerosantes ou adesivos tissulares (gástricas)
Métodos térmicos
· De contato: eletrocoagulação multipolar e heater probe
· Sem contato: laser
Métodos mecânicos: hemoclips (alto custo) e ligaduras (grande tto para varizes esofágicas é a ligadura) 
*Plasma de argônio: serve para lesões superficiais 
· Tratamento cirúrgico
· Terapia de urgência em caso de falha ou impossibilidade de tratamento endoscópico 
· Indicações: sangramento incontrolável, falha terapêutica, pacientes sem reserva funcional, úlceras gigantes e localização de risco 
HEMORRAGIA DIGESTIVA VARICOSA
· Hipertensão portal: varizes esofágicas e gástrica, gastropatia hipertensiva
· Cirrose: fígado cheio de cicatrizes que podem sangrar, cheio de circulação colateral pelo aumento da pressão portal
· Sangramento volumoso em hepatopata 
· Alta mortalidade
· Prevenção:
Prevenção da formação de varizes ou aumento do tamanho, com tratamento da etiologia
Profilaxia primária: BB (carvedilol e propranolol) OU ligadura elástica
Profilaxia secundária (varizes que já sangraram, precisa fazer dupla profilaxia): BB para o resto da vida e ligadura elástica enquanto tiver varizes 
· Tratamento do sangramento agudo
Uso de medicamentos que reduzem hipertensão portal e o sangramento
Estabilização hemodinâmica (UTI)
Octreotide ou terlipressina 
Tratamento endoscópio precoce: ligadura elástica, escleroterapia ou cianoacrilato
ATB sistêmica (infecção faz sangrar mais): no BR, usa ceftriaxona → apenas nesse caso que faz ATB
Procedimentos: balão gastro-esofágico (usado em casos que não tem EDA para fazer uma ligadura; pode usar só até 24h, porque pode gerar necrose), TIPS (para desviar a hipertensão portal, fazendo um “curto-circuito” com stent) 
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
· Menos frequente que a HDA
· Mais comum em idosos
· Cessa espontaneamente em 905 dos casos
· Pacientes com hemorragia importante - hospitalização é imperativa
Causas e frequência:
· Origem alta: 10% das hemorragias baixas
· Origem anal: hemoróidas, fissura anal, câncer de canal anal, trauma
· Origem colorretal: divertículos (40%), angiodisplasia de cólon (10%), pólipos, câncer colorretal, úlcera solitária de reto, colite isquêmica, DII, colites infecciosas, actínicas ou medicamentosas
· Origem de delgado: tumores (leiomiomas, hamartomas, hemangiomas, carcinóides, leiomiossarcomas), angiodisplasia, DII, divertículo de Meckel (é de delgado, por má formação do embrião, com mucosa gástrica dentro do divertículo, com possibilidade de ulceração. Ocorre em jovens)
· Divertículos do cólon
Pseudodivertículo. Vasos ficam mais friáveis 
· Angiodisplasia de ceco
Há uma má formação de vasos, pacientes podem apresentar anemia
· Pólipo de cólon
Sangramentos geralmente pequenos
· RCUI
· Doença de Crohn
· Câncer colônico
Diagnóstico:
· Retossigmoidoscopia
· Colonoscopia (sucesso em 77-92%) – possibilidade de diagnóstico e terapia no mesmo procedimento. Bastante usado em jovens 
· Angiotomografia: sangramento intenso. Uso de contraste para ver se sangra no intestino → localização do sangramento ativo
· Vídeo-cápsula
· Enteroscopia: ver intestino delgado
· Arteriografía mesentérica (mínimo de 0,5ml/min)
· Cintilografia com hemácias marcadas (entre 0,02 e 0,1ml /min)
Tratamento:
· Estabilização do paciente
· Colonoscopia: ressecção de pólipos, tratamento de ectasias vasculares
· Arteriografia: injeção de vasopressina, embolização do vaso sangrante (atenção no cólon, risco de isquemia segmentar)
· Tratamento das outras causas: neoplasia, DII, doença orificial, isquemia..
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