Tuts - incompatibilidade Rh

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ICTERÍCIA NEONATAL
CASO 1: termo precoce, peso elevado, GIG. Mãe A + e RN A +. Bilirrubina transcutânea: 8,3 
DM gestacional: bebê recebe sangue hiperglicêmico, o que estimula mais a produção de INSULINA, gerando um efeito ergogênico
· O que aumenta o bebê é a HIPERINSULINEMIA 
· Problemas: dificuldade na progressão do parto (distocia), período expulsivo prolongado, tocotraumatismo (traumatismo no parto, podendo gerar bossa serossanguinolenta), risco de hipoglicemia ao nascer
IDADE GESTACIONAL: 
Termo: 37 a 41 semanas + 6 dias
· Precoce: menos 
· Pleno: 39 a 41 sem + 6 dias
Pós termo: depois desse período
Pré termo: 
· Tardio: 34 a 36 sem + 6 dias 
· Moderado: 32 a 33 sem + 6 dias
· Muito prematuro: 28 a 31 sem + 6 dias
· Extremo: < 28 semanas 
Acima de 42 semanas aumenta o risco de descolamento de placenta, etc
PESO DE NASCIMENTO:
· Elevado: > 4 kg 
· Normal: 2,5 a 4 kg 
· Baixo peso: < 2,5 kg
· Muito baixo peso: < 1,5 kg
· Extremo: < 1kg
RELAÇÃO PESO/IDADE GESTACIONAL (percentil):
· 10-90: AIG (adequado para idade gestacional)
· > 90: GIG (grande para idade gestacional)
· < 10: PIG (pequeno para idade gestacional) 
Caso da aula → hipóteses dx da icterícia: causa fisiológica incompatibilidade Rh, TORCHs, infecção, RNMB, hipotireoidismo congênito, doença hemolítica, pelo leite materno (mais tarde e prolongada, por uma deficiência de enzimas e de albumina, intensificando a bilirrubina) ou pelo aleitamento materno (falta de leite)
**Não pode ser anemia falciforme, porque ao nascer usa a hemoglobina F, só usando a A (que está relacionada a falciforme) a partir 90 dias de vida
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA: 
· Início tardio (mais de 24 horas) e bilirrubina não tão elevada, sem fatores de incompatibilidade sanguínea 
· Mecanismo dominante: sobrecarga de bilirrubina no hepatócito (quantidade maior de glóbulos vermelhos e começa a eliminar esse excesso, gerando bilirrubina)
· Normal até o 5° dia de vida, que pode aumentar e regressão em 2-3 semanas
· Sinais de alarme: aumento excessivo da icterícia
· É um dx de exclusão 
· Ocorre em 60% dos bebês a termo e 80% dos prematuros 
Fatores envolvidos na fisiológica: 
· Sobrecarga de bilirrubina no hepatócito (principal mecanismo)
· Transporte prejudicado (pouca albumina)
· Conjugação reduzida por falta de glicuroniltransferase (deficiência de conjugação)
· Excreção prejudicada, com gradiente de concentração desequilibrado 
· Intestino prematuro
· Betaglicuronidase desconjugando a bilirrubina e transformando novamente em bilirrubina indireta
NOMOGRAMA DE BHUTANI: 
*36h de vida → BT: 8 mg/dL
CASO 2: RN com 10h de vida, visivelmente ictérico até tornozelo e punho. Termo de 40s, sem intercorrências, ativo, reativo, sugando bem. Hx familiar positiva para icterícia do RN que precisou de fototerapia, clinicamente bem
ZONAS DE KRAMER: 
Solicitar e resultados:
· Hemograma completo
· Bilirrubina total e frações: BT 14 e BI 13,7
· Tipagem sanguínea da mãe e do bebê: mãe O- e bebê A+
· Teste de Coombs indireto (mãe) e direto (RN)
· Não é específico
· Indireto: geralmente é feito no pré-natal, verifica a produção aguda e elevada de anticorpos pela mãe, vendo aglutinação no plasma. Teria que ser anti-Rh, pois anti-A e anti-B ela tem a vida toda, não teria como ser aguda
· Direto: bebê está com títulos aumentados de anticorpos circulantes, que não são deles, são passados pela mãe 
· Importante: Coombs indireto negativo → afasta incompatibilidade Rh 
· Coombs direto positivo: RN tem aumento de Rh, então é uma provável INCOMPATIBILIDADE ABO
· Após o diagnóstico: RETICULÓCITOS 
· Até 5%: hemólise leve 
· Entre 5 e 10%: hemólise moderada
· Acima de 10%: hemólise grave
Tratamento: fototerapia - ver indicação
Tabela para Indicação de Fototerapia - AAP:
PEGAR NO SLIDE QUE O PROF VAI COLOCAR NO CANVAS 
CASO 3: RN com icterícia intensa e aguda, com sinais de palidez, hepatomegalia, em uma mãe O - e história de DM gestacional. RN a termo de 40 semanas e peso de 2,1kg (PIG)
DM gestacional bem controlada pode fazer uma vasculopatia placentária e ter todos os níveis 
Exames: tipagem sanguínea, BT e frações, hemograma com reticulócitos, Coombs D e I, sorologia para TORCHS
TORCHS: 
· Maioria nasce assintomático
· RCIU (restrição de crescimento intra-uterino): geralmente PIG
· Anemia, plaquetopenia que pode ter púrpura
· Hepatoesplenomegalia
· Alteração de SNC (microcefalia, hidrocefalia e calcificações intracranianas)
Mãe -, bebê +, coombs indireto + e direto + é INCOMPATIBILIDADE RH
Reticulócitos: 19% → hemólise grave 
Hepatomegalia: eritropoiese extramedular → anemia que começou no intrauterino
Tratamento inicial: fototerapia (colocar na tabela)
Se, apesar da fototerapia intensiva, mantém níveis de bilirrubina e reticulócitos aumentando. Apresenta hipotonia, choro estridente, crises convulsivas de difícil controle → pensar em ENCEFALOPATIA BILIRRUBÍNICA AGUDA de bilirrubina indireta 
Tem indicação de exsanguineotransfusão com troca de 2 volemias (volemia de 80-85 mL/kg)
· Substitui cerca de 90% do plasma, reduz em 80% os anticorpos circulantes e diminui os níveis de bilirrubina em 50%
PROVA: caso clínico + fisiopatologia
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