Caderno de APG V - OSTEOMIELITE APG 3

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Ieza Martins 
 5° Período- MedAfya 
 APG 03 - OSTEOMIELITE 
 Estudar osteomielite e seus principais agentes etiológicos 
 Entender etiologia, epidemiologia, manifestações clínicas, fisiopatologia (mecanismo de 
 infecção) e fator de risco dando ênfase à formação do biofilme na Osteomielite 
 Estudar métodos de diagnóstico e tratamento da Osteomielite 
 Definição: A osteomielite, uma infecção óssea, pode ser causada por vários microrganismos que 
 chegam até o osso por meio de diferentes vias 
 ● Casos de osteomielite podem ser classificados por vários critérios, incluindo a patogênese, 
 a duração da infecção, o local da infecção e a presença ou ausência de material estranho. 
 ● O sistema de estadiamento amplamente usado de Cierny-Mader classifica a osteomielite de 
 acordo com o local anatômico, as comorbidades e os achados radiográficos: 
 Mecanismos de transmissão: (HARRISON) 
 1) Disseminação hematogênica 
 - A osteomielite hematogênica em adultos envolve geralmente a coluna vertebral. 
 - Em apenas cerca de metade dos pacientes pode ser detectado um foco primário. Os 
 focos primários mais comuns de infecção são o trato urinário, pele/tecidos moles, 
 locais de cateterismo intravascular e o endocárdio. 
 2) Disseminação a partir de um local contíguo após uma cirurgia 
 - Ocorre após um trauma ósseo ou uma intervenção cirúrgica. A infecção do 
 ferimento levando à osteomielite ocorre geralmente após intervenção 
 cardiovascular envolvendo o esterno, reparo ortopédico após fratura aberta ou 
 inserção de prótese articular 
 3) Infecção secundária diante de uma insuficiência vascular ou neuropatia concomitante 
 - A osteomielite secundária à insuficiência vascular ou neuropatia periférica ocorre 
 mais frequentemente após infecção crônica e progressiva da pele e dos tecidos 
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 moles do pé. A condição subjacente mais comum é o diabetes. No diabetes mal 
 controlado, a síndrome do pé diabético é causada por isquemia de pele, tecidos 
 moles e osso combinada com neuropatia motora, sensitiva e autonômica. 
 Classificação da osteomielite quanto a duração da infecção: (HARRISON) 
 1) Osteomielite Aguda 
 - geralmente pode ser tratada apenas com ATB 
 - A osteomielite aguda hematogênica ou contígua evolui durante um curto período – 
 isto é, alguns dias ou semanas 
 - até 2 semanas de evolução 
 2) Osteomielite Subaguda: 
 - 2 semanas até 3 meses de evolução; 
 - Os exemplos típicos de um curso subagudo são a osteomielite vertebral por 
 tuberculose ou brucelose e infecções tardias associadas a implantes causadas 
 principalmente por microrganismos de baixa virulência (estafilococos 
 coagulase-negativos, Propionibacterium acnes). 
 3) Osteomielite Crônica 
 - o tratamento antibiótico para osteomielite crônica deve ser combinado com a 
 cirurgia de desbridamento 
 - mais de 3 meses de evolução 
 - A osteomielite crônica se desenvolve quando a terapia insuficiente leva à 
 persistência ou à recorrência, mais frequentemente após infecção do esterno, da 
 mandíbula ou do pé. 
 Classificação de acordo com o Tratado de Medicina da Família 
 Osteomielite aguda: 
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 ● pode ser hematogênica, na qual a via de contaminação se dá por disseminação sanguínea da 
 bactéria a partir de um foco de infecção à distância 
 ● Por contiguidade , na qual a invasão bacteriana se dá a partir de infecção presente em 
 estruturas vizinhas 
 ● E por inoculação direta , como ocorre, por exemplo, nas fraturas expostas (também 
 denominada osteomielite pós traumática). 
 Osteomielite subaguda: 
 ● Caracterizada por uma evolução mais atípica e lentificada do processo infeccioso (quadro 
 clínico mais arrastado do que a osteomielite aguda). O curso insidioso da osteomielite 
 subaguda ocorre em função de hospedeiros com resistência imunológica relativamente 
 preservada, bactérias com virulência diminuída ou administração de antibióticos antes do 
 início dos sintomas. Nela é característica a formação de um abscesso circunscrito: o 
 abscesso de Brodie 
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 Osteomielite crônica: 
 ● Ocorre em decorrência da manutenção do processo infeccioso, que leva à formação do 
 sequestro ósseo (fragmento ósseo responsável pela cronificação da infecção, constituído 
 de osso desvitalizado, com baixo potencial biológico de defesa imunológica, onde se alojam 
 os microrganismos infectantes) 
 Classificação da osteomielite quanto ao local da infecção: (HARRISON) 
 - Ossos longos: geralmente são envolvidos após disseminação hematogênica em crianças ou 
 disseminação contígua após trauma ou cirurgia 
 - Coluna Vertebral: risco de osteomielite vertebral em adultos aumenta com a idade 
 - Periarticular: que complica a artrite séptica que não foi tratada adequadamente, é 
 especialmente comum em infecções articulares periprotéticas. 
 Classificação da osteomielite quanto a extensão anatômica: 
 - Tipo 1: apenas medular (hematogênica aguda) 
 - caracteristicamente medular e epifisário 
 - Tipo 2: cortical superficial (por contiguidade) 
 - ex: escara trocantérica com lesão de partes moles e exposição femoral que produz 
 acometimento osteomielínico superficialmente no osso adjacente 
 - Tipo 3: localizada (cortical e medular com estabilidade mecânica) 
 - ex: fratura com implante infectada 
 - Tipo 4: difusa (cortical e medular com instabilidade hemodinâmica) 
 - sinônimo de pseudoartrose infectada 
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA AGUDA (OHA) 
 Principal agente etiológico: Staphylococcus aureus é o germe mais frequentemente causador da 
 doença e pode responder por até 90% dos casos independentemente da faixa etária. 
 Neonatos: pode haver maior frequência dos estreptococos do grupo B e de Gram-negativos como 
 E. coli. 
 Lactentes: devem-se considerar os estreptococos do grupo A e os hemófilos. 
 Portadores de anemia falciforme: considerar a infecção por Salmonella. 
 Conceitos: 
 ● A osteomielite hematogênica aguda (OHA) é uma das mais graves infecções do sistema 
 musculoesque!ético que acomete o osso e a medular óssea em crianças. 
 ● É uma doença principalmente dos ossos em crescimento. 
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 ● A porta de entrada do germe geralmente são ferimentos e abrasões cu1ãneas, piodermites, 
 amigdalites e otites 
 ● O diagnóstico diferencial deve incluir abscessos, dermatites, celulites, trauma e mesmo 
 tumores do tipo Ewing e leucemia. 
 Epidemiologia: 
 ● Cerca de 85% dos casos ocorrem em idades inferiores a 17 anos. 
 ● O acometimento é quatro vezes maior no sexo masculino 
 Quadro clínico: 
 ● Em geral mostra uma criança febril, anoréxica, prostrada, queixando-se de dor 
 incapacitante na extremidade de um osso longo 
 ● Se o acometimento é dos membros superiores a criança assume uma postura de proteção 
 do membro junto ao corpo, recusando-se a utilizá-lo; nos membros inferiores, a criança não 
 consegue deambular 
 ● No local da dor há edema, rubor e calor; a dor é intensa à palpação e a mobilização articular 
 adjacente. 
 ● Em recém-nascido e lactente as manifestações sistêmicas são quase inexistentes 
 Patogenia: 
 ● A OHA ocorre em aproximadamente 3% das bacteremias em crianças que são 
 desencadeadas principalmente por piodermites provocadas por estafilococos e também 
 pelas infecções febris das vias aéreas superiores ocasionadas principalmente pelos 
 pneumococos ou hemófilos 
 ● A metáfise dos ossoslongos nas crianças possui rica trama de capilares sinusoidais 
 calibrosos, nos quais existe uma lentificação e estase do fluxo sanguíneo que facilita a 
 obstrução por êmbolos sépticos 
 ● Além disso, nessa região há uma característica diminuição no número e na atividade das 
 células fagocitárias devido à baixa pressão do oxigênio que propicia a instalação de agentes 
 infecciosos 
 ● Na fase inicial ocorre um processo supurativo com predomínio de leucócitos e obstrução 
 dos capilares sinusóides que leva a aumento da pressão intra-óssea, em que se observam 
 áreas de isquemia e necrose óssea. 
 ● O processo supurativo destrói e rompe a cortical formando um abscesso subperiosteal, que 
 pode atravessar os tecidos moles formando uma fístula de drenagem. 
 ● A cartilagem epifisária e a cápsula articular formam uma barreira natural à disseminação 
 do pus, quando a metáfise é extra-articular. O joelho tem a metáfise tibial extra-articular; 
 dessa maneira a OHA não evolui com artrite séptica. Já no quadril, que possui metáfise 
 intra-articular, a OHA evolui com artrite séptica associada 
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 Diagnóstico: 
 ● Os exames imediatos são essenciais para o diagnóstico 
 ● Devem incluir: 
 ➔ Hemograma 
 ➔ Proteína C-reativa (PCR) 
 ➔ Velocidade de Hemossedimentação (VHS) 
 ➔ Hemocultura: pode ser positiva cm até 50% dos casos 
 ➔ Leucograma em geral mostra leucocitose com desvio para a esquerda 
 ATENÇÃO: O controle de cura durante do tratamento deve ser realizado periodicamente com 
 dosagens de PCR e VHS, a normalização desses exames assegura que o tratamento evolui 
 corretamente 
 RADIOGRAFIA: 
 ● Na fase inicial da doença apresentam apenas sinais inespecíficos em partes moles 
 adjacentes 
 ● Não se devem esperar alterações radiográficas para o início do tratamento, pois as 
 alterações características iniciam-se tardiamente após 2 semanas e evolução com 
 rarefação óssea e periostite. 
 CINTILOGRAFIA ÓSSEA: 
 ● Pode mostrar alterações de captação muito antes das alterações radiológica 
 ● Essas alterações podem ser detectadas com apenas 24 a 48h de evolução da doença 
 ● Apresenta sensibilidade e especificidade em torno de 90% em casos de infecções ósseas 
 RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
 ● Por sua capacidade de detectar precocemente alterações na medula óssea é eficiente na 
 detecção da osteomielite. 
 ● Sua indicação deve ser considerada apenas nos casos em que o diagnóstico não pode ser 
 feito pelos métodos usuais 
 ATENÇÃO: A aspiração diagnóstica ou terapêutica do osso pode permitir a coleta de material 
 purulento e a realização de culturas diagnósticas. Essas culturas detectam o germe causador em 
 aproximadamente 70% dos casos. 
 Tratamento: 
 ● Os princípios que norteiam o tratamento são a identificação do agente etiológico, a seleção 
 e introdução da antibioticoterapia correta bem corno a diminuição da destruição tecidual. 
 PUNÇÃO ÓSSEA: 
 ● Pode confirmar o diagnóstico, possibilita o isolamento do agente e determina se há ou não a 
 necessidade de drenagem cirúrgica 
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 ● A região mais dolorosa da metáfise deve ser puncionada com uma agulha de grosso calibre, 
 devendo-se realizar primeiro a aspiração subperiosteal 
 ● Na ausência de secreção purulenta nessa região, introduz-se a agulha no osso, normalmente 
 sem grande resistência, pois ali a cortical é delgada. 
 ● Um erro frequente é a introdução da agulha na diáfise por temer a proximidade com a fise, 
 neste caso encontra-se maior dificuldade para a punção devido às características locais da 
 cortical. Qualquer material aspirado deve ser enviado para o Oram e para a cultura e 
 antibiograma 
 ● Caso a punção seja positiva, isto é, pus seja aspirado deve-se proceder à drenagem 
 cirúrgica imediata. 
 ANTIBIOTICOTERAPIA: 
 ● Deve ser iniciada de forma empírica para amplo espectro com base na probabilidade de 
 acordo com a faixa etária tão logo o material para a coloração pelo método de Gram e 
 cultura tenha sido colhido. 
 ● Uma vez obtido o resultado da cultura e do antibiograma deve-se adequar o tratamento de 
 acordo com a sensibilidade do germe. 
 ● A droga de escolha deve ser bactericida e preferencialmente de administração parenteral. 
 ● O tratamento deve ter duração mínima de 4 a 6 semanas 
 ATENÇÃO: Considera-se apropriada a antibioticoterapia parenteral até melhora clínica e 
 laboratorial (normalização da proteína C-reativa e de VHS) continuada de forma oral até 
 completadas 6 semanas de tratamento 
 DRENAGEM CIRÚRGICA: 
 ● Intervenção cirúrgica está indicada quando os sintomas não regridem após 48h do início da 
 antibioticoterapia 
 ● A persistência de febre alta. processos inflamatórios persistentes e o estado toxêmico da 
 criança são indicações para a descompressão, a fim de evitar destruição cortical e 
 expansão da infecção para toda a medular óssea 
 ● Primeiro, realiza-se a abertura do periósteo para a drenagem do abscesso, em seguida a 
 cortical é perfurada com broca e, posteriormente, o orifício é alargado o suficiente para 
 permitir a curetagem da área afetada. A drenagem de sucção deve ser mantida por 24 a 
 48h. 
 OSTEOMIELITE POR CONTIGUIDADE 
 Principal agente etiológico: 
 ● Os estafilococos e estreptococos ainda são comumente implicados, mas em 25% das 
 infecções pós operatórias são detectados organismos gram negativos. 
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 Conceitos: 
 ● As bactérias podem ser introduzidas diretamente no osso por um ferimento penetrante, 
 uma fratura exposta ou cirurgia. A irrigação ou desbridamento inadequados, a introdução 
 de material estranho dentro da ferida e uma lesão tecidual vasta aumentam a 
 suscetibilidade do osso à infecção. 
 Epidemiologia: 
 ● A penetração direta ou extensão de bactérias provenientes de uma fonte externa 
 (exógena) atualmente é a causa mais comum de osteomielite nos EUA. 
 Quadro clínico: 
 ● A osteomielite após um trauma ou cirurgia óssea geralmente está associada a febre 
 persistente ou recorrente, aumento da dor no local da cirurgia ou trauma e má cicatrização 
 da incisão, que muitas vezes é acompanhada por drenagem contínua da ferida e separação 
 de suas bordas. 
 ● As infecções de próteses articulares geralmente se manifestam com dor nas articulações, 
 febre e drenagem cutânea 
 Patogenia: 
 ● A patogênese da osteomielite resultante da penetração direta ou disseminação contígua 
 difere da infecção hematogênica em que virtualmente qualquer osso traumatizado pode 
 estar envolvido. Embora o osso saudável seja altamente resistente à infecção, a lesão pela 
 inflamação local e trauma pode desvitalizar o osso e tecido circundante, fornecendo uma 
 matriz inerte na qual crescem os microrganismos introduzidos durante o trauma. 
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 Diagnóstico: 
 ● A avaliação radiográfica e por imagem deve preceder qualquer tratamento cirúrgico em 
 osteomielites 
 RADIOGRAFIA: 
 ● A radiografia simples pode determinar a presença de seqüestros, invólucro e lacunas 
 ósseas. 
 ● Em presença de fístulas, a injeção de contrastes radiopacos iodados permite determinar 
 mais eficientemente a localização do processo infeccioso facilitando o procedimento 
 cirúrgico 
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 5° Período- MedAfyaTC: 
 ● A tomografia computadorizada, além de demonstrar a extensão do processo infeccioso, 
 pode ser utilizada na monitorização de procedimentos invasivos como aspiração percutânea 
 de abscessos e biópsias ósseas. 
 ● Os achados característicos da osteomielite à tomografia computadorizada (TC) são: 
 ➔ destruição da cortical óssea, 
 ➔ neoformação óssea 
 ➔ aumento de partes moles. 
 ● A detecção de gás no interior do canal medular à TC representa um sinal diagnóstico 
 confiável de osteomielite, que pode passar despercebido ao raio X. 
 ● Outra aplicação importante do método é na procura de sequestros no seio de um foco 
 osteomielítico crônico, além do diagnóstico de abscesso de partes·mole 
 RNM: 
 ● A ressonância nuclear magnética na osteomielite subaguda e crônica detecta erosões 
 intracorticais, perioslite e avalia a verdadeira extensão de um abscesso de Brodie. 
 Tratamento: 
 ● O tratamento inclui a utilização de antibióticos e o uso seletivo de intervenções cirúrgicas. 
 OSTEOMIELITE HEMATOGÊNICA SUBAGUDA E CRÔNICA 
 Principal agente etiológico: os mesmos da aguda, pois aqui é uma cronificação do processo 
 inicial 
 Conceitos: 
 ● Quando diagnosticadas precocemente e tratadas corretamente podem evoluir para a 
 resolução clínica 
 ● Clinicamente, esse tipo de osteomielite pode manter-se ativa com secreção purulenta 
 persistente ou permanecer latente por tempo indefinido com recorrências ocasionais. 
 ● Tanto a osteomielite crônica ativa quanto a recorrente são processos infecciosos 
 extremamente difíceis de ser erradicados 
 ATENÇÃO: Pessoas com quadro um pouco mais arrastado e sem sinais francos de uma infecção 
 aguda também devem ser investigadas com rigor, porque os principais diagnósticos diferenciais 
 das osteomielites subagudas são os tumores ósseos. Entre eles, destacam-se o osteossarcoma e o 
 sarcoma de Ewing. 
 Epidemiologia: 
 ● Sua incidência diminuiu no século passado por causa da melhora nas técnicas cirúrgicas e do 
 advento da antibioticoterapia de amplo espectro. 
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 Quadro clínico: 
 ● Pode ocorrer fístulas em decorrência do sequestro 
 ● abscesso de Brodie 
 Patogenia: 
 ● O osso infectado apresenta sua vascularização prejudicada e segmentos podem tomar-se 
 desvitalizados sendo conhecidos como sequestros. 
 ● Esse fragmento de osso desvitalizado é isolado do resto do organismo em lacunas 
 preenchidas com pus que não permitem a revascularização do mesmo. Forma-se então um 
 local em que as bactérias se multiplicam sem o combate dos leucócitos perpetuando a 
 infecção ou estimulando recorrências. 
 ● Frequentemente, o sequestro pode comunicar-se com exterior por uma fístula secretante 
 e, em alguns casos, pode ser naturalmente eliminado. 
 ● Outro tipo de reação do organismo ao osso desvitalizado é o seu envolvimento com osso 
 neoformado que se denomina invólucro (bainha de osso novo). 
 ● O abscesso de Brodie é uma infecção latente e persistente na região metafisária do osso 
 envolvida por tecido fibroso e osso esclerótico. 
 ● A infecção é localizada, encapsulada e avascular e frequentemente apresenta 
 sintomatologia mínima. 
 Diagnóstico: 
 CARACTERÍSTICAS DO ASPECTO RADIOGRÁFICO 
 ● Deposição óssea laminar progressiva formando um colar esclerótico circundando o osso 
 chamado invólucro (Fig. 79.10). Nesse invólucro pode-se observar segmento ósseo denso, 
 bem demarcado, caracterizando o sequestro (Fig. 79.11 ) 
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 ● Osteocondensação com trabeculação espessa e anárquica, cavidades intra-ósseas 
 lacunares, espessamentos periosteais grosseiros e alargamento e deformidade do osso (Fig. 
 79. 12). 
 ● Presença de gases em decorrência de germes anaeróbios ou fístulas cutâneas. 
 ● Osso extremamente esclerosado, com corticais espessas caracterizando a osteomielite 
 esclerosante de Garré (Fig. 79.13). 
 Tratamento: 
 ● O tratamento das infecções ósseas crônicas começa com culturas da ferida para 
 identificar o microrganismo e sua sensibilidade à antibioticoterapia. O objetivo ao escolher 
 o tratamento antimicrobiano para a osteomielite é utilizar o fármaco com a mais alta 
 atividade bactericida e a menor toxicidade, bem como com o menor custo 
 ● O tratamento é cirúrgico quando houver dor, incapacidade ou fenômenos flogísticos. 
 ● Deve-se definir o grau e extensão do acometimento ósseo para a escolha adequada do 
 tratamento cirúrgico, que deve remover todo o tecido desvitalizado e promover cobertura 
 cutânea adequada. 
 ● A terapia intravenosa normalmente é necessária por até 6 semanas 
 ● A antibioticoterapia inicial é seguida pela cirurgia para remover corpos estranhos (p. ex., 
 placas e parafusos metálicos) ou sequestro e pela antibioticoterapia a longo prazo 
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 ● Geralmente é necessária a imobilização da parte afetada, com restrição da descarga de 
 peso sobre o membro inferior. Às vezes utilizam-se aparelhos de fixação externa. 
 ● Tratamentos adjuvantes, como a oxigenoterapia hiperbárica, podem ser utilizados. 
 ● O tratamento cirúrgico da osteomielite crônica, seja sequela de osteomielite hematogênica 
 ou de osteomielite por contiguidade, consiste na retirada de todo tecido necrótico e 
 infectado. 
 OSTEOMIELITE COM INSUFICIÊNCIA VASCULAR (Porth) 
 Conceitos: 
 ● Em pessoas com insuficiência vascular, a osteomielite pode se desenvolver a partir de uma 
 lesão cutânea. 
 ● Esta lesão está mais comumente associada a úlceras crônicas ou isquêmicas nos pés em 
 pessoas com diabetes de longa data. 
 ● A neuropatia provoca a perda de reflexos protetores, e a circulação arterial prejudicada e 
 o trauma repetitivo são os principais fatores que contribuem para a fissura da pele e a 
 formação da úlcera. 
 Quadro clínico: 
 ● As pessoas com osteomielite com insuficiência vascular frequentemente apresentam 
 problemas aparentemente não relacionados, como unhas encravadas, celulite ou uma úlcera 
 perfurante no pé, dificultando o diagnóstico. 
 ● Além disso, a dor muitas vezes é silenciada pela neuropatia periférica. 
 Diagnóstico: 
 ● A osteomielite é confirmada quando o osso é exposto no leito da úlcera ou após o 
 desbridamento. 
 ● A evidência radiológica é um sinal tardio. 
 Tratamento: 
 ● O tratamento depende da tensão de oxigênio dos tecidos envolvidos. 
 ● O desbridamento e a antibioticoterapia podem beneficiar as pessoas que têm boa tensão 
 de oxigênio no local infectado. O tratamento com oxigênio hiperbárico pode ser usado como 
 terapia adjuvante. 
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 SEMIOLOGIA DA OSTEOMIELITE 
 Anamnese: 
 ● A anamnese deve buscar fatores que baixam a imunidade do indivíduo. Entre eles, 
 destacam-se desnutrição, anemia falciforme, diabetes, alcoolismo, pacientes em 
 quimioterapia e Aids. 
 ● A identificação desses fatores de risco é importante não só para fins diagnósticos, uma 
 vez que reforçam a hipótese de osteomielite, mas também para fins de prevenção, uma vez 
 que, com sua eliminação ou controle, diminui-se a chance de recrudescência e de novas 
 infecções. 
 ● Um interrogatório sobre os diversos aparelhos (ISDA) deve ser feito sistematicamente em 
 busca de possíveis “portas de entrada” da bactéria que atingiu a corrente sanguínea e 
 chegou até o osso. Infecções de pele (celulites), IVAS, pneumonias einfecções urinárias 
 estão entre os focos mais comuns. Mas, como mencionado, em grande parte dos casos não 
 se identificam tais focos. 
 ● Quanto aos antecedentes pessoais, sempre se deve perguntar sobre história de trauma na 
 região, em especial fraturas expostas. Antecedentes de cirurgias no local da infecção 
 podem indicar uma infecção pós-operatória. Uma história de infecção óssea antiga pode 
 sugerir uma osteomielite crônica. 
 ● Nos quadros subagudos, devem ser buscados sinais e sintomas que apontem para uma 
 síndrome consumptiva (como o emagrecimento), pensando nos diagnósticos diferenciais de 
 tumores ortopédicos. 
 Exame físico 
 ● Primeiramente, deve ser avaliado o estado geral da pessoa à procura de sinais sistêmicos 
 de infecção. Em infecções osteoarticulares, indivíduos com extremos de idades (RNs e 
 idosos) apresentam mais queda do estado geral em relação a adultos jovens. É comum a 
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 presença precoce de um estado confusional (delirium) em idosos. A febre é mais comum em 
 crianças com osteomielite aguda e menos frequente em adultos e nas osteomielites 
 crônicas 
 ● A coloração de mucosas deve ser avaliada, pois a anemia é fator de risco para 
 osteomielites, em especial a anemia falciforme. 
 ● Deve-se avaliar também a qualidade da pele, dos cabelos, das unhas, dos dentes e das 
 mucosas, bem como procurar sinais de raquitismo carencial (como deformidades angulares 
 dos membros) com o objetivo de avaliar o estado nutricional da pessoa, uma vez que a 
 desnutrição é um fator de risco clássico. 
 ● Deve ser feito um exame físico sumário nos diversos aparelhos (pele, vias aéreas 
 superiores [VAS], pulmão, trato gastrintestinal [TGI] e trato geniturinário) à procura de 
 possíveis focos primários e/ou concomitantes de infecção. 
 ● No segmento acometido, devem ser avaliadas a presença e a intensidade dos sinais 
 flogísticos (dor, hiperemia, temperatura e edema). A dor típica da osteomielite ocorre à 
 palpação sobre a região metafisária de ossos longos. A região acometida deve ser palpada 
 em busca de possíveis pontos de flutuação que sugiram abscessos e coleções locais. Deve 
 ser dada atenção à presença de fístulas características das osteomielites crônicas e das 
 infecções pós-operatórias. A Tumoração local também deve ser notada, sendo importante 
 lembrar-se dos temíveis diagnósticos diferenciais, em especial nos casos subagudos. 
 ● Deve ser dada atenção especial às articulações próximas ao local de infecção. A presença 
 de derrame articular, restrição da amplitude de movimento e posição antálgica da 
 articulação (flexão de 30 graus, no caso, p. ex., do joelho) indicam a presença de uma 
 pioartrite, sendo necessária punção articular (artrocentese) para o diagnóstico e drenagem 
 articular como tratamento, além de antibioticoterapia e reabilitação intensa e precoce para 
 evitar a rigidez articular e alterações degenerativas (artrose) futuras. Em outras palavras, 
 a presença de pioartrite, seja concomitante ou isolada, mudaria a condução e o tratamento 
 do caso, com prognóstico evidentemente diferente. 
 Exames complementares: 
 ● O leucograma característico é uma leucocitose com desvio para a esquerda. No entanto, em 
 grande parte das vezes, ele é normal. Por serem exames altamente sensíveis, há aumento 
 dos títulos na VHS e proteína C-reativa. A VHS, porém, é pouco específica e demora para 
 normalizar (cerca de 3 semanas após iniciado o tratamento). A proteína C-reativa é melhor 
 para monitorar ocurso do tratamento da osteomielite aguda porque volta ao normal muito 
 mais cedo (1 semana). 
 ● É fundamental coletar amostras para hemocultura, uma vez que sua positividade chega a 
 50% dos casos. Isso permite isolar o agente e testar sua sensibilidade aos antimicrobianos, 
 podendo-se, assim, direcionar a antibioticoterapia. 
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 Tratamento de Osteomielites 
 ● Assim que o diagnóstico de osteomielite aguda for estabelecido, deve ser feita reposição 
 volêmica com cristaloides, analgesia adequada, posicionamento confortável do membro 
 afetado e início da antibioticoterapia 
 ● Se um abscesso não for encontrado por aspiração subperiosteal nem intramedular, inicia-se 
 a antibioticoterapia intravenosa empírica para os organismos infectantes mais prováveis. 
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 ATENÇÃO: Em geral, cada serviço de infectologia ou Comissão de Controle de Infecções 
 Hospitalares (CCIH) tem seu protocolo próprio de antibioticoterapia, conforme a prevalência local 
 dos germes isolados. 
 Esquema de tratamento livro do Gusso: 
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 Esquema de tratamento livro Cecil 
 ● Proteína C-reativa deve ser coletada a cada 2 a 3 dias. Se nenhuma melhora clínica for 
 observada em 48 horas, a drenagem cirúrgica deve ser considerada: 
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 FORMAÇÃO DO BIOFILME 
 ● As bactérias formadoras de biofilme 
 existem em duas formas: planctônica e 
 fixa. Na forma planctônica (livre), as 
 bactérias encontram-se livres fora da 
 matriz extracelular, e estão isoladas e 
 vulneráveis aos mecanismos de defesa 
 do hospedeiro. 
 ● Entretanto, quando há um volume 
 elevado de bactérias planctônicas, é 
 possível ocorrer a migração para a 
 corrente sanguínea, o que resulta em 
 septicemia. A bactéria planctônica pode 
 se aderir a uma superfície como tecido 
 necrosado ou corpo estranho (implante 
 cirúrgico), e torna-se fixa. Já na forma 
 fixa (séssil), as bactérias sésseis 
 tendem a formar um biofilme de 
 polissacarídeo sobre a superfície 
 tecidual ou o implante. 
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 ● Após a colonização e a formação do biofilme, as bactérias podem permanecer inertes ou se 
 manifestar por meio de infecção. 
 ● A infecção instaurada na presença de biofilme é mais resistente aos antibióticos. Isso 
 ocorre pelo fato de o antibiótico presente não ultrapassar o glicocálix (camada mais 
 externa) do biofilme de forma efetiva (com gradiente de concentração baixa na região em 
 que as bactérias estão alojadas). 
 ● No centro das colônias, as bactérias se 
 encontram em estado de baixo metabolismo, e 
 dificultam a ação de determinados 
 antibióticos. Tal fato pode explicar a maior 
 resistência aos antibióticos nas infecções 
 crônicas (com mais bactérias latentes) do que 
 nas infecções agudas 
 ● A interação da colônia com o tecido hospedeiro 
 e a ação imunológica podem levar à formação 
 de osso necrosado encapsulado, que pode 
 também ser colonizado, e dá origem ao 
 sequestro ósseo.7 Essa coleção pode se 
 estender para fora, com a formação de um 
 trajeto sinusal até a pele, e dá origem a 
 fístulas