Diagnostico e conduta na osteoporose

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Diagnóstico e conduta na osteoporose 1
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Diagnóstico e conduta na 
osteoporose
o que e osteoporose?
Doença Osteometabòlica, caracterizada por perda de massa óssea e 
diminuição de força e aumento de risco de fratura e causando fragilidade 
óssea. 
Afeta 200 milhões de mulheres no mundo, não e uma doença feminina, 
apesar de estar associada a mulheres. 
Apresenta alto custo pessoal → redução da capacidade pulmonar, cifose e 
lombalgia limitante, compressão abdominal, diminuição auto-estima e do 
Score geral de saude. 
Ao que está relacionada o desenvolvimento da osteoporose?
Doença poligenica, caráter genético muito importante, hábitos de vida, 
nutrição (pico de massa óssea), grau de perda óssea na pós menopausa, 
doenças que podem levar a remodelação óssea. Diminuição da formação 
óssea e múltiplos fatores secundários. 
Qual a apresentação clinica da osteoporose?
� Dor 
� Perda da estatura
� Cifose
� Diminuição da performance motora.
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A osteoporose e assintomática ate que ocorra fraturas, sendo o objetivo 
principal do tratamento evitar a ocorrência de fraturas.
Quais os fatores de risco De osteoporose?
maiores → mulher, idade, asiática ou caucasiana, historia familiar, fratura 
previa, baixa DMO no colo do fêmur, IMC19KG/m2, uso de prednisona 
5mg/dia, por mais de 3 meses.
Menores → tabagismo, etilismo 3doses por dia, sedentarismo, baixa 
ingestão de cálcio e imobilização.
Como efeito o diagnostico De osteoporose?
Método quantitativo da medida da massa óssea, se paciente muito obeso, 
faz fêmur e nadega, ou radio e coluna em outras situações.
Quais os parâmetros da densitometria óssea?
Até 1 DPNORMAL
1 até 2.5  osteopenia
Abaixo de 2.5 DP osteoporose
Abaixo de 2.5DP  fxpor fragilidade = osteoporose severa.
Podemos fazer outras medidas de massa óssea, como QCT, MRI.
Quais as causas de osteoporose?
Principal causa e deficiência de estrogênio que e um importante anti-
reabsortivo, no homem a testosterona também e um anti-reabsortivo se cai a 
testosterona vai induzir a reabsorção óssea. Baixa ingesta de cálcio. 
doenças como hipogonadismo,hipertireoidismo, doenças intestinais, 
artrite reumatoide, mieloma múltiplo, hiperparatireoidismo, doença de 
cushing, importante perguntar a idade que entrou na menopausa e se 
realizou reposição hormonal, perguntar sobre gravidez e amamentação. 
Medicações → corticoide, análogos do LHRH, anticonvulsivante 
(metabolismo no fígado, acaba formando menos vitamina D, levotiroxina. 
Maioria das doenças se descarta a partir da anamnese.
Importante perguntar sobre história familiar, perguntar sobre fraturas previas.
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Quais exames pedir na osteoporose?
Hemograma completo, cálcio, fósforo, e fosfatase alcalina, vitamina d, 
creatinina, calciúria de 24 horas, DMO, RX lateral de coluna torácica e 
lombar, TSH. 
exames específicos de acordo com suspeita clinica.
Quando solicitar DMO?
Fratura por fragilidade após os 40 anos 
Uso de glicocorticoide → ativa osteoclasto, apoptose dos osteoblastos 
Outros medicamentos → inibidores de aromatase 
País com fratura de quadril
Fratura vertebral
Tabagismo atual
Consumo de alcool. → mais de 3 doses por dia, por estar relacionada a 
maior chance de queda. 
IMC19
Artrite reumatoide.
Quais as características da DMO pro diagnostico?
Importante que a DMO e operador dependente, coluna é importante ver se 
o paciente esta bem posicionado, temos que ter os processo espinhoso da 
coluna bem centralizado, parte do sacrum e vértebra com costela T12.
Pode dar o diagnostico da DMO tendo pelo menos duas vértebras viáveis.
Quais são os sítios avaliados na densitometria óssea?
Fêmur → osso cortical, compacto 80% do esqueleto
Coluna → osso esponjoso trabecular, 20% do esqueleto maior perda na 
pós menopausa e na OP induzida por corticoide.
Rádio  33% distal nao dominante, obesos, prótese de quadril bilateral
Como avaliar a DMO?
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Mulheres pós menopausa e homens 50 sao avaliados pelo T-score.
Vai ver quantos desvios padrão a mulher se encontra abaixo do pico de 
massa óssea. O que define a gravidade nao e o TStore e sim a presença de 
fratura.
Qual o uso do z-score quando usado comparado com t-score?
Mostra quanto a densidade mineral óssea da paciente e diferente do que e 
esperado para mulheres da mesma idade. Se for  2 esta atrelado a uma 
causa secundaria. 
O que usa em pacientes jovens?
Usa o z-score pra mulheres antes da menopausa e homens 50 anos. Se 
for  2 significa baixa massa óssea.
Quem escolhemos tratar a osteoporose?
Pacientes com osteoporose T-score 2.5
Pacientes com fratura por fragilidade independente de massa ossea
Paciente com osteopenia e múltiplos fatores de risco.
FRAX  OSTEOPENIA, quantifica risco de fratura em 10 anos
Qual o tratamento da osteoporose?
Medidas nao farmacológicas → aumento da ingesta de cálcio 1 copo de 
iogurte, 1 copo de leite ou 1 fatia de queijo), sol 10 as 3h da tarde de 10 a 
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15min) prevenção de quedas, mudança do estilo de vida (atividade física → 
exercícios de resistencia como musculação e pilates), parar tabagismo, 
redução da cafeina). Levantar devagar, tirar os tapetes do banheiro, barra de 
apoio, utensílios em altura adequada.
Qual a necessidade diária de cálcio?
Importante dividir nas refeições ao longo do dia, e perguntar 
especificamente na anamnese como que esta ingerindo.
Necessidade diária  1950 anos 1000mg/dia. 50 anos 1200 mg/dia
Cálcio associado a vitamina d reduziu em 15% as fraturas. 
Cálcio alimentar versus aquele de reposição ?
O cálcio alimentar associado a 0 risco de doença cardiovascular, e o 
suplementar associado a um aumento do risco cardiovascular, mas naqueles 
pacientes que já apresentavam um alto risco, por isso incentivar a reposição 
através da alimentação e nao e feito mais a suplementação de rotina.
Meios de reposição → carbonato de cálcio tribasico → maior 
biodisponibilidade, mais efeitos GI (constipação) administrado junto das 
refeições, almoço. Só absorve 500mg por refeição. 
citrato → menor biodisponibilidade, nao precisa de pH ácido pra absorção 
é preferível nos pacientes gastrectomizados, cirurgia bariátrica.
Qual a principal função da vitamina D?
Aumentar a absorção de cálcio no intestino, por isso nao adianta apenas 
repor o cálcio se a vitamina D esta baixa. A dosagem e através da forma de 
deposito (hepática) 25OH vitamina D.
melhora a forca muscular e prevenção de quedas.
O pai do cálcio é o PTH
Como tratar a vitamina D?
Alimentação adequada → peixe de água fria, gema do ovo.
Exposição ao sol. 
Nível desejado de vitamina D 30
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Deficiência  50000 unidades  8 semanas → tomar 1 comprimido por 
semana.
Doses de 1000 a 2000 unidades → manutenção 
Conclusões sobre osteoporose?
Doença silenciosa, investigar causas secundarias antes de iniciar o 
tratamento, avaliar maneira como foi realizada a densitometria 
(posicionamento e artefatos), usar calculadora de risco, ingestão de cálcio 
mais segura que suplementação, nao esquecer a prevenção de quedas, 
começar tratamento com níveis adequados de vitamina D.
Qual o tratamento farmacológico da osteoporose?
98% do Ca se encontra no esqueleto e 2% circulante  50% livre 
(ionizado), 90% ligado a albumina e 10% ligado a globulina, bicarbonato, 
citrato e fosfato.
Medicamentos disponíveis para osteoporose → antirreabsortivas, 
anabolicas, dupla-ação e ação desconhecida.
No esqueleto temos 2 timos de ossos → trabecular (vértebras) e o cortical 
(ossos longos)
Do que a integridade do esqueleto depende?
Atividade e regulação altamente coordenada dos osteoblastos e 
osteoclasto lembrando que a reabsorção ocorre em semanas e modelacão 
ocorre em meses. 
Osteoprotegerina e WNT. 
Qual o principal objetivo do tratamento da osteoporose?#
Prevenir fraturas por fragilidade.
osteoporose, osteopenia e fraturapor fragilidade.
Terapia de reposição hormonal na osteoporose?
Queda. Dos estrogênios  1 a 2 anos antes da menopausa ate 2 anos 
após última menstruação → uma das indicações de terapia de reposição 
hormonal e a osteoporose, estimula a reabsorção ossea, preocupação com 
câncer e DCV.
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mulheres 60 anos e ate 10 anos após o inicio da menopausa.
Modulador seletivo do receptor do estrogênio na osteoporose?
Não hormonal → se liga no receptor de estrogênio, agonista estrogênio em 
alguns tecidos, antagonista do estrogênio em alguns tecidos.
Raloxifeno disponível no sus 60mg/dia. Basedoxifeno 20mg/dia. 
Previne a fratura vertebral e raloxifeno nao.
Aumento o risco de tromboembolismo e piora afogachos.
Qual a ação dos bisfosfonatos?
Alendronato, Risedronato e ibandronato
alendronato vai se depositar no osso, e o osteoclasto vai reabsorver o 
alendronato junto do osso, isso faz inibição enzimática no osteoclasto 
levanto sua apoptose e a única classe que age se depositando no osso, 
sendo absorvido 0,51%. Tem que tomar em jejum prolongado, com água 
pura, e tem que ficar em pé, por isso seus efeitos colaterais são 
gastrointestinais o que compromete a aderência da medicação. Tomar 1 
comprimido por semana em jejum, seguido de copo de água, evitar deitar 
por 30 min
Tem que saber a função renal se tiver 35 a TFG NÃO PODE. 
Pode interferir com o metabolismo normal no osso, pode levar a fratura 
atípica do fêmur (transversal), isso devido ao uso crônico, não é pra usar 
pelo resto da vida. Aqui para se uso maior que 5 anos, se ainda manter a 
DMO de osteoporose considera reavaliar e trocar a medicação. 
Zoledronato →
Aplicação EV 1 vez ao ano, 30% dos sintomas semelhantes a gripe  24 
horas após aplicação, contraindicado se clearance de creatinina 35.
efeitos colaterais → tem relação com o mecanismo de ação, osteonecrose 
de mandíbula (associado ao tratamento de malignidade e 6% pro tto da 
osteoporose), fibrilação atrais maior risco durante a infusão da 
medicação. 
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Fraturas atípicas sub-trocantericas → evento raro, associado ao uso 
crônico de bifosfonados, mínimo trauma, transversa.
Por mais de 3 anos tem que ver se no período teve fratura, se não avaliar a 
DMO, se não estiver com osteoporose para por um ano.
Quanto tempo usa os Bifosfonatos?
Pra parar o tratamento tem que ver se no período que usou o 
medicamento se não apresentou fratura ou risco de fratura.
Qual a ação do denosumab?
Anticorpo monoclonal contra RANKL nao deixa ele sensibilizar os 
osteoclasto.
Não é metabolizado no rim, aumento de 6,7% DMO em coluna lombar. 
Aumento de 3,6% DMO quadril, redução de 69% nas fraturas vertebrais e 40 
das de quadril. 
60mg SC a cada 6 meses, pode ser usado na insuficiência renal.
Agentes anabolicos na osteoporose?
Disponibilidade do PTH e suas acoes opostas sobre o esqueleto. 
se doses pequenas → pós cura do HPT, estimula o crescimento cortical + 
espessura trabecular. Se doses altas leva a perda ossea. 
Não faz mais do que 24 meses (janela anabólica e chance de aumento de 
osteossarcoma). Previnir fraturas vertebrais e nao vertebrais e o 
tratamento mais caro disponível. Indicado em osteoporose severa. 
Medicação com dupla acao?
ROMOSOZUMAB  anticorpo monoclonal que se liga a esclerostina → 
temos formação de osteoprotegerina, inibe osteoclasto e estimula 
osteoblasto. 
210mg por mês SC, uma vez por mês. Janela anabolica de 12 meses. 48% 
redução de fratura vertebral e 38% de quadril, aumenta RCV. 
Medicação ainda nao aprovada, raloxifeno?
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ranelato de estroncio, reduziu o risco de fratura, tanto vertebral como nao 
vertebral, evidencia de risco de tromboembolismo e infarto de miocárdio, 
clearence menor que30 nao e usado, não reduziu risco de fratura de 
quadril.
Tratar o paciente pela estratificação de risco?
Muito alto → um ou mais fatores FX nos últimos 12 meses, múltiplas 
fraturas, fraturas durante o tto, fratura em uso de glicocorticoide. TScore 3 
+ 3 fatores de risco, fraturas com alto risco. Denosumab, zoledronato, 
romosozumab.
Alto risco → qualquer fator (idade 65  Fx previa ou T-score 2.5 ou T 1 
e 2.5 e fraturas com alto risco.
Baixo risco → todos os fatores (pós menopausa, sem fraturas previas, T
score > 1.0, paciente mais jovem que nunca fraturou. 
Como monitorar o tratamento da osteoporose?
DMO 1 ou 2 anos
marcadores ósseos  CT-x sérico - reabsorção, P1NP formação 
Grande variabilidade inter-individuos
Ciclo circadiano
Diminuição com alimentação 
Variação com idade e sexo
Quais conclusões sobre o tratamento da osteoporose?
Osteoblastos e osteoclastos são as células que governam o metabolismo 
ósseo. 
sempre começar o tratamento medicamentoso com níveis de cálcio e vit D 
normal 
Varias classes terapêuticas para o tratamento da osteoporose → 
individualizar sempre 
Aula 02 
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Quais os fatores de risco principais da osteoporose ? 
Maiores ⇒ sexo feminino, idade, raça asiática ou caucasiana, historia 
familiar, fratura pélvica, baixa DMO no colo de fêmur, IMC19, uso de 
prednisona 5mg/dia por 3 meses.
Menores ⇒ tabagismo, etilismo, sedentarismo, baixa ingestão de cálcio, 
imobilização. 
Qual o DX se cálcio baixo, fósforo normal, PTH alto, vitamina D baixa, 
creatinina baixa?
Hiperparatireoidismo. 
se for primário esta relacionado a própria glândula → paratireoide, 
aumenta PTH e cálcio sérico aumentado. 
Secundário, quando cálcio baixo, vitamina D baixa, resposta fisiológica 
Terciário é raro autonomia das paratireoide, vemos isso na insuficiência 
renal crônica de longa evolução. 
Homens acima de 70 anos DMO de rotina.
Como quantificar o risco de fratura?
Para quantificar o risco de fratura usamos o FRAX. 
Risco de fratura em 10 anos, fratura de quadril 3%
Fratura + frequente é a vertebral, mais grave de fêmur. 
Hidroginástica não é um exercício tão indicado, mas se o paciente faz não 
precisa pedir pra parar.