1 Psicopatologia

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PSICOPATOLOGIA
Forma de avaliar o paciente (semiologia da psiquiatria)
Avaliar o conjunto de fenômenos humanos especiais, vivências subjetivas, cognição, comportamentos e experiência anormal, para avaliar o funcionamento mental
É dividia em:
Explicativa → mais próxima do campo da psicologia
· Psicodinâmica
· Comportamental
Descritiva → mais especificamente da patologia (área mais desenvolvida na psiquiatria) 
· Observação: sinais
· Manifestações subjetiva: sintomas
· Considera os sinais, sintomas e comportamentos alterados como manifestação de uma “doença”
· Através de uma abordagem descritiva classifica os sinais e sintomas apresentados
Psicopatologia fenomenológica
· Envolve a observação e categorização de eventos psíquicos anormais, as experiências internas do paciente e seu comportamento consequente 
· Observação do comportamento 
· Avaliação empática da experiência objetiva 
Sintomas e sinais:
· Pode ser uma queixa (sentimento de infelicidade) ou um item de descrição fenomenológica que pode representar ou não uma queixa (ouvir vozes que discutem baixinho)
· Há também sintomas ou sinais comportamentais (agressividade)
Sintomas: 
· Forma: estrutura básica que se manifesta plasticamente
· Conteúdo: aquilo que preenche e dá significado para a alteração estrutural
Formas de avaliação:
Aparência, postura e atitudes globais 
· A primeira avaliação feita no paciente é a aparência 
Aspecto global do paciente 
· Postura geral
· Ativa: observando pela fala postura
· Passiva: paciente apático, largado e indiferente 
Atitudes globais:
· Arrogante, irônica, confusa, deprimida, desconfiada, desinibida, indiferente, queixosa, manipuladora, cooperante 
· Dissimulada, teatral, evasiva, excitada, expansiva, hostil, querelante, sedutora, submissa
· Roupas e acessórios:
· Descrição detalhada de como o paciente está vestido
· Cuidados com a higiene, odor 
· Cabelo
· Acessórios, incluindo piercing, tatuagens 
· Aspecto corporal
· Movimentos, posturas e gestos 
· Corpo (global): magro, caquético, frágil, acima do peso, robusto 
· Idade cronológica e idade que aparenta 
Alterações da consciência
· Nível de alerta e vigília, dentro da consciência neurológica, em nível de estado de Glasgow 
· Capacidade do indivíduo de estar ciente em relação a si próprio e ao meio que o rodeia
· Capacidade de entrar em contato com a realidade, perceber e conhecer os seus objetos 
· Quantitativas e qualitativos
Quantitativas: rebaixamento
· Sonolência
· Obnubilação
· Torpor (estupor)
· Coma
Alterações normais do nível de consciência: SONO
· Sono é um estado especial da consciência, que ocorre de forma recorrente e cíclica nos organismos superiores
· Fases do sono:
Sono sincronizado: sono não-REM
Sono dessincronizado: sono REM
Patológicos: 
Obnubilação/turvação:
· É o rebaixamento em grau leve a moderado
· Pode estar claramente sonolento ou parecer desperto
· Dificuldade de compreensão, pensamento ligeiramente confuso, mas, ao olhar, parece desperto
· Pode apresentar-se perplexo 
· Há diminuição leve da claridade da consciência: diminuição da atenção/concentração e da percepção (senso-percepção alterada)
· Perturbação da fixação da memória (não consegue memorizar) 
· Diminuição das respostas a estímulos
· Quando ocorre: início dos quadros orgânicos cerebrais, traumatismo cranianos, processos infecciosos agudos e efeito de álcool e drogas 
Estupor
· Estado mais marcante da turvação da consciência
· Já não consegue mais confundir se a pessoa está ou não alterada
· Paciente está sonolento e só pode ser despertado por grande estímulo, sobretudo de natureza dolorosa
· É incapaz de qualquer ação espontânea
Qualitativas: 
· Estados crepusculares
· Estados dissociativos 
· Transe 
Há mudança parcial ou focal do campo de consciência 
Há um grau de rebaixamento do nível de consciência, mesmo no mínimo
Como não lembrar como chegou no lugar por causa do caminho rotineiro
Estado crepusculares 
· Curso breve e início súbito e final abruptos 
· Pode ocorrer amnésia lacunar do episódio inteiro, podendo lembrar de alguns fragmentos isolados 
· Paciente apresenta-se: pouco confuso, perplexo; afetivamente indiferente às circunstâncias atuais 
· Pode apresentar: atos explosivos violentos, episódios de descontrole e pavor irracional
· Falsa aparência de que está compreendendo a situação, mas a percepção do mundo exterior é imperfeita ou de todo inexistente
· Ocorre: histeria dissociativa, epilepsia e intoxicação por álcool ou outras substâncias → mas é diferente de estresse pós-traumático 
Alterações da atenção
É a focalização consciente e específica sobre alguns aspectos ou algumas partes da realidade 
É integrada com outras funções psíquicas: consciência, orientação e memória 
· Ativa ou voluntária (tenacidade: capacidade de manter a atenção) → escolhemos
· Espontânea (vigilância) → do que acontece ao redor
· Dificuldade para concentrar a atenção sobre um estímulo mais significativo 
· Distração por excesso de concentração 
· Distraibilidade há falta de concentração 
Alterações da orientação
Capacidade de situar-se quanto a si mesmo e ao mundo, no tempo e no espaço
Tipos de orientação:
· Autopsíquica: orientação quanto a si mesmo e ao grupo em que pertence
· Alopsíquica: dividida em orientação temporal e orientação espacial
Tipos de desorientação:
· Primeiro perde do tempo, depois do espaço e depois da pessoa 
· Desorientação por redução do nível de consciência → frequente nos quadros orgânicos, tóxicos e TCEs
Obs: orientação, consciência e memória estão interligadas e influenciam uma na outra 
· Desorientação por déficit de memória de fixação (desorientação amnéstica). Ex: sind. de Korsakoff
· Desorientação por apatia/desinteresse. Ex: depressões graves 
Alterações de memória:
Capacidade de registrar, manter e evocar os fatos já ocorridos 
A capacidade de memorizar relaciona-se intimamente com o nível de consciência, com a atenção e com o interesse afetivo 
Conceitos básicos:
· Evocação: capacidade de recuperar e atualizar os dados fixados
· Esquecimento: impossibilidade de evocar e recordar
· Reconhecimento: capacidade de identificar o conteúdo mnêmico como lembrança e diferenciá-la da imaginação e de representação atuais 
Fases da memória:
· Fase de percepção/fixação/registro; fase de retenção/conservação e fase de reprodução/evocação
· Fase de fixação da memória depende de:
· Nível de consciência
· Atenção e sua manutenção
· Senso-percepção preservada
· Interesse e empenho do indivíduo em aprender
· Conhecimento anterior
· Capacidade de compreensão do conteúdo a ser fixado
· Organização temporal das repetições
· Canais senso-perceptivos envolvidos na percepção
· Fase de conservação da memória
· Repetição
· Associação com outros elementos
Tipos de memória:
Cognitiva: depende do caráter consciente ou não consciente 
· Memória explícita ou declarativa:
· Relacionada ao conhecimento consciente
· Há consciência da utilização da memória
· Memória implícita ou de procedimento:
· Memórias são obtidas automaticamente e utilizadas de forma inconsciente: andar de bicicleta, dirigir, escovar os dentes 
Alterações patológicas da memória
Quantitativas:
· Hipermnésia: associada com aceleração psíquica, lembrando de muita coisa em detalhes
· Amnésias: 
· Amnésias dissociativa ou psicogênicas: perda de elementos mnêmicos focais → apaga um fato por um trauma, ficando uma lacuna
· Amnésia orgânica: menos seletiva; não lembra de muita coisa de forma geral, não apenas um fato
· Amnésia anterógrada: não lembra do depois
· Amnésia retrógrada: não lembra do antes
Obs: as duas últimas estão associadas a elementos orgânicos, não lembrando de fatos de antes ou depois do momento do trauma ou de uso de substâncias. Muitas vezes podem estar associadas. A mais comum é a anterógrada
Qualitativas: (paramnésias)
· Deformação dos processos de evocação que não correspondem à realidade
· Ilusões mnêmicas: deturpa um fato que ocorreu 
· Alucinações mnêmicas: cria uma informação da cabeça, mesmo sem ter ocorrido nenhum fato, mas acredita fielmente que ocorreu
· Fabulações:muito comum em casos orgânicos, em que não se lembra exatamente o que ocorreu e preenche com algo imaginativo, sendo induzido por uma outra pessoa
· Lembrança obsessiva: uma memória que não sai da cabeça, ficando martelando, mesmo sem querer, podendo ser música ou um acontecimento
Transtornos do reconhecimento:
· Falsos reconhecimentos (Síndrome de Fregoli): identifica um desconhecido como uma pessoa de sua família ou um velho conhecido
· Falsos desconhecidos: há o não-reconhecimento de pessoas muito familiares
· Síndrome de Capgras: falsas cópias; tendo certeza que uma pessoa está se passando por algum familiar, usando de máscaras, cirurgias e estéticas no geral, para fazer o mal
Alterações da sensopercepção:
Imagem e representação
É a percepção dos órgãos sensoriais 
· Percepção: imagem real (externa)
· Representação: imagem representativa ou subjetiva (interna)
Alterações quantitativas ou qualitativas
Quantitativas: 
· Intensidade: hiperestesia, hipoestesia
· Qualidade: macropsia, micropsia
Qualitativas: (mais usada na psiquiatria)
· Ilusões: deturpação de um objetivo presente no ambiente
· É uma percepção deformada de um objeto real e presente
· Existem visuais (mais comum) e auditivas
· Ocorre em rebaixamento do nível de consciência ou fadiga grave e estresse
· Alucinações: 
· Percepção clara e definida de um objeto inexistente 
· São criadas pela mente, mas permanecem com todas as características das percepções verdadeiras
· É um sintomas psicótico 
Alucinações auditivas:
· Alucinações auditivas simples: sons inespecíficos, como chiados, zumbidos, sinos, assobios, etc
· Alucinações auditivas complexas: tipo mais comum de alucinações nos transtornos psiquiátricos, como vozes que ameaçam ou insultam, que comandam, que dialogam entre si e comentam as ações do paciente e acusatórias 
Obs: o paciente realmente escuta essa voz
Alucinações visuais:
· Alucinações visuais simples: fotopsias → vê-se cores, bolas, pontos brilhantes
· Alucinações visuais complexas: figuras, imagens de pessoas, de partes do corpo, de objetos
· Alucinações cenográficas: visões de cenas completas
· Alucinações liliputianas: vê personagens diminutos, minúsculos
· Zoopsias: alucinações com répteis e animais peçonhentos 
Alucinações táteis:
· Sensações de espetadas, choques, insetos ou pequenos animais correndo sobre sua pele
· Ocorre com frequências: delirium tremens
Alucinações gustativas e olfativas:
· São pouco frequentes, cheiro de coisas podres, cadáver, fezes e gostos desagradáveis
· Ocorre em: crises epilépticas parciais complexas, quadros histéricos, esquizofrenia, depressão psicótica
Alucinações cenestésicas:
· Percepção falseada dos órgãos internos (“fígado revirado”, “intestino rasgando”)
Alucinações cinestésicas:
· Paciente tem sensações alteradas de movimentos do corpo, como sentir o corpo afundando, pernas encolhendo e braço levitando 
Alterações afetivas:
Tipos básicos de vivências afetivas
· Emoção: resposta a curto prazo, desencadeada por uma percepção e que evoca mudanças fisiológicas
· Sentimentos: experiência subjetiva da emoção, apresentam uma maior duração e estabilidade, associados a conteúdos intelectuais e não apresentam correlação somática
· Afeto: padrão de comportamentos observáveis que resultam da expressão das emoções, resposta emocional
· Humor: estado afetivo basal, estado de ânimo, tônus afetivo
Reações afetivas:
· Sintonização afetiva: capacidade de ser influenciado afetivamente por estímulos externos
· Irradiação afetiva: capacidade de influenciar, contaminar os outros com seu estado afetivo momentâneo
Alterações psicopatológicas da afetividade:
Do HUMOR:
· Humor depressivo: tristeza profunda, com esvaziamento afetivo
· Disforia: tonalidade desagradável, mal-humorada; reclama de tudo, podendo estar acompanhado de humor depressivo ou de mania/euforia
· Irritabilidade: hiper-reatividade desagradável e hostil a estímulos do meio externo; pode ficar só no afeto ou no comportamento/ação da pessoa
Obs: ambas podem ser pontual e linear 
· Puerilidade: humor infantil, vida afetiva superficial, ausência de afetos profundos e duradouros 
· Euforia: “alegria patológica”; estado de alegria intensa e desproporcional às circunstâncias; do nada a pessoa fica eufórica 
· Ansiedade: estado afetivo desconfortável, apreensão negativa em relação ao futuro, inquietação interna desagradável; expectativa muito grande do que pode vir acontecer
· Angústia: sensação de aperto no peito e na garganta. Relacionada ao passado
· Medo: de um objeto preciso e conhecido 
Alterações das EMOÇÕES e dos SENTIMENTOS - da expressão afetiva e emocional:
· Apatia: não expressa emoções, é indiferente
· Hipomodulação do afeto: não há mudança das expressões/tom, independente se é algo feliz ou triste, pois não há mudança nas emoções e nos sentimentos
· Embotamento afetivo: não cria ligações afetivas
· Anedonia: perde o prazer em coisas que eram prazerosas antes
· Distanciamento afetivo: pessoa tinha afetividade, mas, geralmente por quadros demenciais, perde o afeto, se distanciando mesmo
· Inadequação do afeto: o afeto demonstrado é incompatível com a situação em que a pessoa está
· Ambivalência afetiva: tem, ao mesmo tempo, duas emoções sobre a mesma pessoa/fato
· Labilidade afetiva: mudança de emoção brusca em um curto espaço de tempo 
· Incontinência afetiva: não consegue conter as emoções para tomar uma decisão 
· Fobias: não consegue nem ver uma imagem representativa
· Pânico: ataque agudo de ansiedade intensa, podendo ou não tem uma causa 
Alterações do comportamento e da vontade:
Desejo: visa algo que busca sua satisfação. São móveis, moldados ou transformados social e historicamente 
Necessidades: são fixas e inatas, independente da cultura e da história do individual
Inclinação: é a tendência de desejar, de gostar. Relacionada com a personalidade do indivíduo duradoura ou estável
Processo volitivo: 
· Fase de intenção ou propósito: tendência básica do indivíduo - inclinações e interesses 
· Fase de deliberação: ponderação consciente
· Fase de decisão propriamente dita: momento em que demarca o começo da ação
· Fase de execução: ação para realizar o que foi decidido pelo indivíduo
Alterações patológicas da vontade:
Quantitativas:
· Abulia: perda da vontade, pode existir o desejo de fazer algo, mas não existe energia ou iniciativa
· Hipobulia ou diminuição da energia volitiva: redução da vontade. Geralmente encontra-se associada a apatia, a fadiga e a dificuldade de decisão
· Negativismo: pessoa não reage e não faz nada do que é pedido
· Obediência automática: pessoa obedece sem questionar/pensar 
Atos impulsivos:
· Resposta rápida do comportamento, frente a um estímulo, sem planejamento
· Abole a fase de intenção, deliberação e decisão
· Não há preocupação com as consequências destes atos, incapacidade de tolerância à frustração
· Impulso pode ser patológico
Atos compulsivos:
· Geralmente uma ação motora complexa
· Comportamento repetitivo (lavar as mãos, organizar, verificar)
· Atos mentais (rezar, contar, repetir palavras em silêncio)
· Para que não ocorra algo ou para neutralizar consequências
· Pessoa é impelida a executar em resposta a uma obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas rigidamente
· Pode estar associado a pensamento obsessivos 
· Atos ou rituais compulsivos: 
· Desconforto subjetivo
· Egodistônico
· Tentativa de resistir
· Alívio ao realizar o ato compulsivo
· Associação de ideias obsessivas 
Alterações da psicomotricidade:
· Agitação psicomotora: aceleração e exaltação de toda atividade motora
· Lentificação psicomotora: movimento lentos
· Inibição psicomotora: acentuada e profunda lentificação psicomotora, chegando a nem se movimentar
· Flexibilidade cérea: muda-se a posição da pessoa e ela fica daquela forma, como se não existisse fadiga muscular
· Cataplexia: perde o tônus muscular frente a uma emoção intensa
· Tiques: contrações musculares involuntárias de pequenos grupos de músculos, movimentos coordenados repetitivos 
· Estereotipias motoras: movimentos não direcionados,sem finalidade. Repetições automáticas e uniformes do mesmo gesto, indica perda do controle voluntário sobre a esfera motora
· Maneirismo: tipo de estereotipia motora, com movimento bizarros e repetitivos, geralmente complexos
· Conversão: surgimento abrupto de sintomas físicos de origem psicogênica
Alterações do pensamento:
É o conjunto de funções integrativas capazes de:
· Associar conhecimentos novos e antigos 
· Integrar estímulos externos e internos 
· Analisar, abstrair, julgar e criar 
Alterações patológicas do pensamento:
· Pensamento mágico: ideias imaginativas de como é a realidade
· Pensamento concreto ou concretismo: leva tudo no literal; não consegue levar “na brincadeira”
· Pensamento inibido: não consegue desenvolver 
· Pensamento vago: não responde ao que foi perguntado, falando muitas outras coisas
· Pensamento prolixo: fala muito com detalhes, mas ao final chega na resposta 
· Tangencialidade
· Circunstancialidade
· Pensamento obsessivo: muitas vezes leva ao ato compulsivo; pensa de maneira constante e preocupada sobre algo de forma exagerada, o que gera muita ansiedade
Obsessões:
· Ideias recorrentes que se introduzem de forma repetitiva e incômoda
· O indivíduo, apesar de sofrer com elas, sabe que são falsas e absurda, tenta brigar com esses pensamentos, mas não consegue dissociar
Alterações no processo de pensar: 
Avaliado em três aspectos: 1. curso, 2. produção (ou forma) e 3. conteúdo
· Curso do pensamento:
· Modo como o pensamento flui. Velocidade. Ritmo ao longo do tempo
Alterações do CURSO do pensamento:
· Aceleração
· Fuga de ideias
· Lentificação 
· Bloqueio 
· Forma do pensamento:
· Refere-se a como o paciente estrutura as ideias, em que sequência, se segue ou não as leis da sintaxe e da lógica
· Como a pessoa está falando 
Alterações da FORMA:
· Dissociação do pensamento (incoerência, desorganização): 
· Pensamentos passam a não seguir uma sequência lógica e bem organizada
· Os juízos não se articulam de forma coerente
· Associação entre as ideias é frouxa
· Sem preocupação com a coerência
· Desagregação:
· Perda profunda das associações
· As ideias não têm articulação nenhuma
· Restam apenas fragmentos de pensamento, frases soltas, sem sentido
· Pensamento não faz sentido
· Conteúdo do pensamento:
· Constitui o tema dominante, o assunto do pensamento
· É o que está sendo falado
Alterações do pensamento: 
· Ideias supervalorizada:
· Ideias que são afetivamente importantes para o indivíduo e adquirem uma predominância enorme sobre os demais pensamentos e se conservam obstinadamente na mente dessa pessoa
· Delírios (ideias delirantes):
· Ideias delirantes são juízos patologicamente falseados, levando a uma visão distorcida da realidade, com três componentes fundamentais:
1. Convicção extraordinária, certeza absoluta. Nada coloca em dúvida a veracidade do delírio
2. Conteúdo é impossível
3. Não é modificável pela experiência objetiva, por argumentos lógicos ou por provas factuais da realidade
Obs: pode ser o julgamento errado 
Tipos de delírio:
· Delírio de perseguição: acha que estão “tramando” para ela
· Delírio de referência: acha que os olhares e as conversas de terceiros são sempre em relação à pessoa
· Delírio de influência: acredita que outras pessoas estão a controlando, que estão a influenciando 
· Delírio de grandeza: muito comum nas manias; acredita-se que tem poder, muito dinheiro, etc
· Delírio místico ou religioso: acredita-se que tenha um papel religioso importante, de ser o escolhido
· Delírio de reivindicação: de forma desproporcional em relação o indivíduo afirma a ser vítima de injustiças e discriminações 
· Delírio de relação: constrói conexões significativas (delirantes) entre os fatos normalmente percebidos. Ocorre em geral com colorido persecutório
· Delírio de ciúmes e delírio de infidelidade: tem a ser certeza que está sendo traída e, mesmo com provas, fala que são falsas
· Delírio erótico (erotomania): acredita que alguém famoso/influente/importante está apaixonada por ela
· Delírio de ruína: muito comum em casos de depressão; acredita que tudo está arruinado
· Delírio de culpa e de auto-acusação: fica se culpando por algo que claramente não é culpa dela
· Delírio hipocondríaco/somático: tem certeza que está doente, mas, mesmo com exames normais, acredita que tem algo sério, passado por tratamentos agressivos
Julgamento/ juízo crítico: insight
· Conhecimento da doença: saber o que é, como se designa ou como se origina
· Compreensão das consequência da doença: nas suas capacidades e perspectivas futuras
· Atitude perante a doença: como reage à mesma depois de conhecer e compreender; como adere ao tratamento
· Pode ser um insight ausente ou insight parcial
Descrição do Exame do Estado Mental (EEM):
· Soma total das observações e impressões obtidas em entrevistas médias para se chegar a um dx coerente 
· Faz parte do processo de avaliação do paciente
 
Processo de avaliação psiquiátrico:
Entrevista ←→ exame do estado mental → exame físico e avaliações de rotina → investigação especializada